AP denerativa muñeca NUEVO - unidad de cirugia de la mano y del

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología (2ª edición). Sociedad Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Madrid: Panamericana, 2010; p.978-85.
Capítulo 86
Tratamiento quirúrgico de la artropatía
degenerativa de muñeca
Pedro J. Delgado Serrano
Unidad de Miembro Superior
Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid)
Introducción
La mano es un órgano de movilidad y
sensibilidad. A diferencia de la extremidad
inferior, no precisa un desarrollo de potencia
para desarrollar sus funciones, sino una
correcta estabilidad (1,2).
La artrosis radiocarpiana es la principal
causa de dolor e incapacidad funcional a
nivel de la muñeca. Las secuelas de las
fracturas y las fracturas-luxaciones del radio
distal y el carpo son las causas más
frecuentes de artrosis de muñeca. El 20% de
las fracturas ocasionan artrosis (3) y esta
cifra aumenta hasta un 65% cuando se trata
de fracturas intraarticulares (4). Igualmente,
fracturas del radio distal que presentan más
de 30º de angulación dorsal o más de 5 mm
de acortamiento radial residual ocasionan
una desalineación carpiana que puede
originar a largo plazo una artrosis
radiocarpiana (5).
Otras causas son la pseudoartrosis y la
inestabilidad en flexión del escafoides,
conocidas por las siglas SNAC (Scaphoid
Nonunion Advanced Collapse) y SLAC
(Scaphoid-Lunate
Advanced
Collapse)
respectivamente, artrosis escafo-trapeciotrapezoidea,
necrosis
del
semilunar
(Kienböck) y del escafoides (Preiser), la
artritis reumatoide, lesiones tumorales,
enfermedades por depósito y artritis séptica
(figura 1).
En las fases avanzadas o resistentes al
tratamiento conservador, la única solución
posible es la cirugía. Las técnicas actuales
de tratamiento pueden ser artrodesis (parcial
o total), carpectomía proximal, artroplastia de
sustitución y la denervación de muñeca
(figura 2).
Excluimos, por su extensión de este capítulo,
a las referidas a la articulación radio-cubital
distal.
Figura 1. Causas de artropatía degenerativa de la muñeca:
colapso avanzado tras ausencia de consolidación del escafoides ó
muñeca SNAC (A), artropatía inflamatoria (B), secuela de fracturas
del radio distal (C) o artritis séptica (D).
Capítulo 86. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
Figura 2. Posibles técnicas de salvamento de la muñeca para el tratamiento de la artropatía degenerativa de muñeca en fases avanzadas.
Biomecánica y necesidades funcionales
de la hueso grande-escafoides y el 33% de
la escafo-trapecio-trapezoide (7). De esta
forma, si mantenemos un eje radial estable e
indoloro podemos conservar hasta un
máximo del 80% de las fuerzas que se
transmiten en la articulación radiocarpiana.
Si bien la muñeca tiene un amplio rango de
movilidad activo, la mayor parte de las
actividades de la vida diaria se realizan con
porcentaje menor. Brumfield y Champoux (8)
observaron que al realizar 15 actividades de
la vida diaria se utilizaban 10º de flexión y
35º de extensión de la muñeca. Palmer et al
(9) evaluaron 52 actividades de la vida diaria
y laboral, encontrando un arco funcional
normal de 5º de flexión, 30º de extensión,
10º de desviación radial y 15º de desviación
cubital.
En el eje sagital puro (flexo-extensión) en la
articulación radiocarpiana se origina el 62%
de la flexión y el 50% de la extensión,
mientras que en la mediocarpiana el 38% de
la flexión y el 50% de la extensión. Cuando
se analiza en el plano oblícuo que lleva la
muñeca desde extensión-desviación radial a
flexión-desviación cubital, que es el
verdadero eje funcional de la muñeca, la
mayor parte del movimiento se realiza a nivel
de la mediocarpiana. Este efecto justifica
que
artrosis
radiocarpianas
muy
evolucionadas pueden ser indoloras, cuando
la movilidad se traslada a nivel de la
mediocarpiana (6).
Las articulaciones metacarpofalángicas de
los 2-3 radios son inmóviles y estables.
Recogen la mayoría de las presiones
generadas durante la acción de agarre que
transmiten hacia la columna radial del carpo
formada por trapecio, trapezoide y hueso
grande y, a su vez a escafoides y semilunar.
Los 4-5 radios son móviles, inestables y
tienen como función aumentar la movilidad y
la superficie de agarre.En la articulación
radiocarpiana se localizan el 83% de las
cargas axiales que actuan sobre la muñeca,
de las que el 22% proceden de la
articulación hueso grande-semilunar, el 33%
Denervación de muñeca
La primera denervación de muñeca fue
descrita por Wilhem en 1958 (10) con el
objetivo de eliminar el dolor de origen
articular. Puede ser parcial o total y consiste
en la sección de los diferentes nervios
sensitivos y propioceptivos de la muñeca,
especialmente
las
ramas
articulares
radiocarpianas dorsales, nervio interóseo
posterior, ramas perforantes del cubital en
2
Capítulo 86. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
espacios intermetacarpianos 2º-3º y ramas
articulares de musculocutáneo y de
interóseo anterior.
Está indicada en muñecas artrósicas con
dolor y arco de movilidad mantenido (al
menos un 50%). Es recomendable el
bloqueo con anestésico local previo, para
predecir el resultado y conocer la extensión
de la denervación y se recomienda asociarla
a una extirpación de cuerpos libres y
osteofitos.
Los resultados son buenos entre el 69-72%
de los casos, con un 77% de satisfacción a
los 7 años de seguimiento medio (11,12).
En general, es una técnica con escasas
complicaciones
(como
neuromas
o
trastornos sensitivos) pero no interrumpe la
evolución del proceso degenerativo, que se
agrava en el 50% de los casos (13).
Una vez localizada la hilera proximal, se
extrae la primera hilera del carpo (figura 3)
evitando la lesion del ligamento palmarradio-escafo-hueso
grande,
elemento
estabilizador esencial que se encargará de
mantener el hueso grande en la fosa del
semilunar.
Algunos autores recomiendan asociar una
estiloidectomía radial de unos 5-7 mm a
traves del segundo compartimento para
evitar el choque del trapecio contra el radio
en desviación radial, pero este gesto puede
lesionar el ligamento radio-escafo-hueso
grande.
Para dar mas estabilidad a la neoarticulación
creada se puede fijar el hueso grande al
radio con una aguja de Kirschner o colocar
un fijador externo por 3 semanas (16).
El arco de movimiento se mantiene en la
mayor parte de los casos y el máximo de
fuerza se adquiere entre los 3 y 6 meses,
hasta el 65-70% de la contralateral sana
(17,18). Pese a los buenos resultados, el
25% de los pacientes presentan dolor en
relación con alguna actividad.
Imbriglia et al revisó el resultado de la
carpectomía en pacientes con enfermedad
de Kienböck, observando una mejoría de la
movilidad y una conservación del 80% de la
fuerza respecto al lado sano. En el estudio
radiológico apreció que el radio de curvatura
del hueso grande de 2/3 del radio del
semilunar, lo que permite una combinación
de rotación y traslación del grande que
distribuyen las cargas sobre el radio y se
provoca una disminución del dolor, que se ve
potenciada con la denervación del interóseo
posterior realizada durante la cirugía.
Carpectomía proximal
Fue descrita originalmente por Stamm en
1944 y consiste en la resección de los tres
huesos que componen la fila proximal del
carpo: escafoides, semilunar y piramidal
(14).
El objetivo es aliviar el dolor e intentar
preservar el máximo posible de rango de
movilidad y la fuerza de agarre del puño,
especialmente en muñecas artrósicas
sintomáticas que mantienen un rango
funcional de movilidad y pérdida de fuerza.
Está indicada en la disociación escafolunar
crónica con muñeca SLAC, pseudoartrosis
crónica de escafoides con colapso del carpo
(SNAC II), enfermedad de Kienböck (estadio
IIIB), la enfermedad de Preiser y
contracturas en flexión como en parálisis
cerebrales o artrogriposis (14).
En casos de afectación grave de la
articulación hueso grande-semilunar (SNAC
III) o de la fosita semilunar del radio, artrosis
secundaria a artritis reumatoide y traslación
cubital del carpo, esta técnica se encuentra
contraindicada.
La elección entre la artrodesis de cuatro
esquinas y la carpectomía proximal se basa
en la experiencia y preferencia de cada
cirujano, pero la resección de la hilera
proximal está mas indicada en pacientes con
menor requerimiento mecánico y que
pretenden conservar más movilidad (15).
El
abordaje
es
dorsal
entre
los
compartimentos III-IV. El nervio interóseo
posterior se identifica en el suelo del cuarto
compartimento y se reseca.
Figura 3. Enfermedad de Kienböck estadio IIIB de
Litchman tratada mediante la resección de la primera
hilera del carpo.
3
Capítulo 86. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
Didonna (19) obtuvo un 18% de malos
resultados. No encontró correlación entre la
presencia de artrosis en el estudio
radiológico y dolor, pérdida de movilidad y
restricción de actividades.
Algunos autores, como Sarris (20) y
Watanabe (21), recomiendan realizar una
artroscopia para ver el estado del cartílago
antes de la intervención y así hacer una
indicación más adecuada, especialmente en
enfermedad de Kienböck. En éstos, la
carpectomia
proximal
ofrece
peores
resultados que el resto de patologías
degenerativas del carpo.
Cuando se compara con la fusión de 4
esquinas, la carpectomía ofrece mejores
resultados respecto a movilidad y fuerza de
agarre, con un menor tiempo de
recuperación
y
menor
número
de
complicaciones (22,23).
Vanhove et al (24), en un reciente estudio
compararon el resultado de 30 casos de
muñecas
SLAC
tratados
mediante
carpectomía proximal (n=15) y artrodesis de
4 esquinas (n=15). A los 3 años y medio de
seguimiento no encontraron diferencias
estadísticamente significativas respecto a
rango de movilidad y pérdida de fuerza
postoperatorias.
Sin
embargo,
la
carpectomía proximal presentaba menor
tiempo de estancia hospitalaria (2.2 respecto
a 3.1 dias) y menor tiempo de incorporación
a su trabajo habitual (9.8 respecto a 38.6
semanas), por lo que era su técnica de
elección.
Si bien presenta buenos resultados
funcionales (74º de arco de flexo-extensión y
70%
de
fuerza
respecto
al
lado
contralateral), ha sido superado por otras
artrodesis parciales.
Figura 4. Imagen radiológica en dos proyecciones de una
artrodesis radiosemilunar realizada con injerto dorsal de cresta
iliaca atornillado, como tratamiento de una artrosis de la fosita
semilunar del radio secuela de una fractura antigua.
Radioescafosemilunar
Se encuentra indicada en afectación de
ambas fositas de la superficie articular del
radio.Está contraindicada en afectación
mediocarpiana. Son escasos los estudios,
pero en la mayoría se aprecian signos
degenerativos precoces en la articulación
mediocarpiana, que se convierte en una
prolongación de la extremidad distal del
radio y origina con posterioridad una artrosis
escafo-trapecio-trapezoide.
Bach et al (26) obtuvieron 40º de
flexoextensión, con 70% de fuerza y un 27%
de artrodesis totales en un segundo tiempo.
En la serie de Nagy y Büchler (25) el 33% de
los casos precisaron una conversión a
artrodesis total de muñeca.
Con posterioridad, McCombe et al (27)
demostraron en estudios sobre cadáver el
incremento de la flexoextensión (28%) al
quitar el polo proximal del escafoides en la
artrodesis triescafoidea, lo que mejora la
transmisión de cargas y aumenta la
movilidad de la artrodesis (figura 5). Este
gesto fue introducido por García-Elías y
Lluch con buenos resultados en la práctica
clínica (28). En 17 casos tratados mediante
artrodesis
radio-escafo-semilunar
con
resección del polo distal del escafoides a los
37 meses de seguimiento obtuvieron 67º de
flexoextensión, 33º de desviación lateral y en
10 casos se encontraban sin dolor (el resto
Artrodesis parciales
Radioescafoidea
Está indicada en secuelas de fracturas del
radio distal (fosita escafoidea) y muñecas
SNAC/SLAC I y II. Se encuentra
contraindicada en lesión del ligamento
escafolunar (anterior y posterior).
Origina una escasa movilidad (menos de
30º), con bloqueo de la articulación
mediocarpiana y alta incidencia de ausencia
de consolidación (25), por lo que es una
técnica poco utilizada.
Radiosemilunar
Indicada en lesiones de la fosita semilunar
secuelas de una fractura del radio distal
(figura 4). Está contraindicada en afectación
del semilunar y hueso grande.
4
Capítulo 86. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
con dolor leve o moderado). Además,
cuando se comparaba con un grupo son la
resección del escafoides, los resultados eran
peores, con menor movilidad y mayor dolor
postoperatorio.
La resección del escafoides incrementa la
movilidad y se utiliza como injerto autólogo
para incrementar la consolidación (30). En la
necrosis avascular del hueso grande, las
lesiones osteocondrales traumáticas de la
cabeza del hueso grande y la inestabilidad
mediocarpiana no siempre es necesario la
extirpación del escafoides carpiano (15).
La indicación es la muñeca SLAC/SNAC
tipos II y III así como otros procesos
degenerativos
mediocarpianos
que
mantengan
íntegra
la
articulación
radiosemilunar. Está contraindicada de
forma absoluta en la traslación cubital del
carpo, muñeca SLAC secundaria a una
enfermedad de Kienböck y afectación de la
articulación entre radio y semilunar.
La clave del éxito depende de la obtención
de una fusión solida entre los cuatro huesos
que se artrodesan. El mantenimiento del
máximo rango de movilidad se base en una
buena técnica quirúrgica, la corrección de la
deformidad en DISI y una adecuada
rehabilitación (figuras 6 y 7).
Figura 5. Aspecto radiológico de un paciente tratado mediante
artrodesis radioescafosemilunar mas resección del polo distal del
escafoides en un paciente con secuelas por fractura de la
extremidad distal del radio.
Fusion de las 4 esquinas
Fue descrita por Watson (29) para el
tratamiento
del
colapso
avanzado
escafolunar (muñeca SLAC).Consiste en la
fusión de los huesos grande, ganchoso,
semilunar y piramidal que convierte la
muñeca en una articulación simple tipo
cóndilo carpiano. De esta forma se evita la
disminución de altura del carpo y la pérdida
de fuerza asociada, manteniendo la
movilidad de la muñeca.
Figura 7. En la artrodesis de cuatro esquinas es importante la
resección de la superficie articular de hueso grande, semilunar y
piramidal (respetando el ligamento lunopiramidal) así como la
corrección de la posición del semilunar. Una vez fijado
temporalmente con agujas la artrodesis, se estabiliza con un
sistema de fijación estable. En este caso se realizó mediante la
placa dorsal circular Spider® (KMI, San Diego, CA, EEUU).
Para la fijación podemos utilizar agujas de
Kirschner,
tornillos
canulados,
placas
cuadrangulares,
grapas
(injertos
de
corticoesponjosa de cresta iliaca atornillados
(31) y más recientemente placas circulares
atornilladas (figura 8).
Los resultados obtenidos son variables en
función de las series consultadas. La
consolidación varía entre el 95% y el 35%,
con una pérdida de fuerza entre el 20-25%,
arco de flexoextensión del 47%, un 85% de
disminución del dolor y un 91% de
Figura 6. Técnica quirúrgica de la artrodesis de las
cuatro esquinas. Incisión longitudinal dorsal sobre III-IV
compatimentos extensores y denervación de la rama
distal del nervio interóseo posterior. Se realiza una
capsulotomía dorsal (preferiblemente en ventana), se
procede a la extracción del escafoides carpiano, que
una vez desmenuzado permite obtener una cantidad
suficiente de injerto que se interpondrá entre las
carillas articulares cureteadas.
5
Capítulo 86. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
Artrodesis total
satisfacción postoperatorios (32,33,34,35,
36). En el 13.5% aparecen complicaciones,
con un 4.4% de pinzamiento dorsal y un 3%
de distrofia simpatico refleja precisando el
2% una conversión a fusión total de la
muñeca (37).
El mayor porcentaje de complicaciones son
atribuidas a la fijación con placas circulares,
si bien se trata en general de series con un
número escaso de pacientes. Vance et al
(38) compararon los resultados obtenidos
con la artrodesis de 4 esquinas realizadas
con placa circular (n=27) respecto a la
fijación con agujas o tornillos (n=31). Si bien
los resultados fueron similares, obtuvieron
peores resultados con la placa circular
respecto a ausencia de consolidación (26%
frente a 3%), puntuación DASH (27 respecto
a 8) y grado de satisfacción (60% contra
100%).
La indicación más frecuente es la artrosis
radiocarpiana y mediocarpiana con dolor
incapacitante que no pueda ser controlado
mediante medios conservadores. Esta
técnica alivia el dolor, aporta estabilidad y
permite actividades de fuerza, permitiendo
el correcto desarrollo de la cadena
cinemática
del
miembro
superior
y
mejorando la función global de la muñeca.
Está contraindicada de forma absoluta ante
la presencia de fisis abiertas, la pérdida de
tejido de cobertura por lesión de partes
blandas y la infección activa de la muñeca.
Se consideran contraindicaciones relativas
los pacientes ancianos con baja demanda
funcional (que pueden beneficiarse de una
artroplastia de muñeca) o los tetrapléjicos
que tengan modificado el patrón de
movilidad y de pinza (40).
La artrodesis puede realizarse de forma
primaria o como rescate en el fracaso de
otras técnicas. Es importante evaluar la
muñeca contralateral y las articulaciones
vecinas proximales y distales, así como
descartar la presencia de síndrome del túnel
carpiano (25%) o lesiones de la articulación
radiocubital distal, que precisan tratamiento
adicional (13).
Puede ser proximal (radiocarpiana e
intermetacarpiana) o distal (incluye la
carpometacarpiana). En pacientes con edad
avanzada y baja demanda funcional la fusión
proximal es la más indicada, pudiéndose
realizar de una forma sencilla cureteando las
articulaciones y fijándolas con una aguja de
Kirschner de 2 mm o un clavo de Steinmann
de 2.5 mm entre los espacios de la segunda
y tercera comisuras hasta el radio, según la
técnica descrita por Mannerfelt y Malmsten
(41).
En pacientes jóvenes de media o alta
demanda functional es recomendable incluir
la articulación carpo-metacarpiana del III
radio (fusión distal), ya que se ve
incrementada su movilidad cuando se fija la
medio
y
radiocarpiana
(figura
9),
originándose un proceso degenerativo
precoz a nivel de esta articulación (42). Para
la fijación se utiliza una placa dorsal
adaptada de bajo perfil, con tornillos de 3.5
mm para el radio y de 2.7 mm para la fijación
del hueso grande y tercer metacarpiano, que
simplifica el acto quirúrgico, disminuye la
necesidad de injerto y permite una
movilización precoz (figura 10). Este
Figura 8. Imágenes radiológicas de diversas opciones de fijación
de la artrodesis de cuatro esquinas: (A) agujas de Kirschner, (B)
placa cuadrangular y tornillos de 2.3 mm (Stryker Leibinger,
Friburgo, Alemania, UE), (C) injerto de cresta iliaca dorsal
atornillado (cortesía del Dr. Antonio García López) y (D) placa
dorsal circular atornillada Spider® (KMI, San Diego, California,
EEUU).
En nuestra experiencia, en 36 casos (de 32
años de edad media) tratados de forma
consecutiva con placa circular y seguimiento
prospectivo medio de 24 meses, hemos
obtenido una tasa de consolidación del 95%,
61º de flexoextensión, 69 puntos en la
escala de la Clínica Mayo, 1.92 de escala
visual analógica del dolor, 57% de fuerza y
una incorporación a su mismo puesto de
trabajo en el 88% de los casos a las 17
semanas de media (39).
6
Capítulo 86. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
La consolidación se produce en casi todos
los casos en un periodo de 8 a 10 semanas.
En un 20% de los casos pueden aparecer
complicaciones menores, como dehiscencia
de la herida, edema o hematomas. Está
descrito la lesión de la rama motora del
nervio cubital durante el brocado del tercer
metacarpiano (51), aunque no lo hemos
objetivado en nuestra experiencia.
La necesidad de retirar la placa ocurre en el
5-11% de los casos por prominencia
dolorosa, bursitis sintomática o aflojamiento
(2). Es importante que durante el cierre
quirúrgico
la
placa
quede
cubierta
completamente y el extensor pollicis longus
lo dejemos traspuesto. En ocasiones es
preciso un colgajo de avance con el extensor
carpi radialis brevis para cubrir el material de
osteosíntesis.
Moneim et al (52) recomiendan retirar
sistemáticamente todas las placas por la
elevada incidencia de complicaciones, si
bien en nuestra experiencia no lo creemos
necesario.
Figura 9. Aspecto radiológico de una artrodesis total de muñeca
con injerto dorsal de cresta iliaca y fijación con dos tornillos a los 8
años de evolución.
implante es una evolución de la placa de
acero recta originalmente descrita por
Richards et al en 1993 (43) que reduce la
incidencia de ausencia de consolidación que
ocurría con las técnicas clásicas con injertos
corticoesponjosos “in situ” (sin fijación) o las
tenosinovitis de otros implantes voluminosos
convencionales. Recientemente han sido
descritos nuevos métodos de fijación, como
los implantes biodegradables de acido poli-Lláctico (44) que han sido utilizados en
muñecas reumáticas con buenos resultados,
pero que precisan series más largas con
estudios más prolongados para comprobar
su utilidad.
La utilización del tipo de injerto óseo viene
condicionada por la pérdida de reserva ósea
originadas por el proceso degenerativo y la
coexistencia de cirugías previas. El injerto de
cresta iliaca debe utilizarse cuando sea
estrictamente necesario, ya que puede
incrementar de morbilidad de forma
innecesaria (45).
La posición más adecuada son 10-30º de
flexión dorsal y 10-15º de desviación cubital
en afectaciones unilaterales (46,47,48) que
ofrece la mayor fuerza de agarre para el uso
de herramientas, no origina disbalances
digitales distales y permite realizar la
mayoría de las actividades para la vida
diaria.
En el caso de afectación bilateral, no hay
consenso con respecto a la posición.
Brunfield y Champoux recomiendan 10º de
flexión dorsal para ambas extremidades (8),
Rayan et al (49) recomiendan 5-10º de
flexión palmar para la muñeca no dominante
y neutra para la dominante y Clayton et al
(50) sugieren la posición neutra para ambas
muñecas.
Figura 10. Artrosis radiocarpiana secuela de una fractura del radio
distal tratada con reducción abierta y fijación interna, tras retirada
del material de osteosíntesis (izquierda). Aspecto radiológico en
dos proyecciones tras artrodesis total de muñeca (incluyendo
articulación carpo-metacarpiana del tercer radio) con placa dorsal
adaptada AO (Synthes, Paoli, Pennsylvania, EEUU) al año de la
intervención.
El máximo rendimiento funcional se obtiene
al año. La mayoría de los pacientes pueden
realizar la mayoría de las actividades de la
vida diaria casi de forma normal, con
limitaciones variables para la higiene
perineal,
manipulación
en
espacios
reducidos, abrocharse los botones de la
camisa o abrir botes, que se acentúan
cuando la fusión es bilateral (40).
Comparativamente con la muñeca sana, la
fuerza de agarre oscila entre un 70-80% ,
porcentaje que puede igualarse en manos
dominantes (53). El incremento de fuerza es
7
Capítulo 86. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
mayor durante los 6 primeros meses que
alcanza el 70% de la mano contralateral. La
recuperación es más lenta y progresiva,
dependiendo de la actividad de cada
individuo, alcanzando el 80% a los 12 meses
(54).
El grado de satisfacción es variable.
Rauhaniemi et al (55) en 115 pacientes
tratados con artrodesis total de muñeca con
enclavijado endomedular, encontraron un
40% de pacientes insatisfechos con el
resultado obtenido. Adey et al (56)obtuvo
una media de 25 puntos en el cuestionario
DASH (disabilities of the arm, shoulder and
hand) en pacientes con artrodesis total de
muñeca a los 6 años de la cirugía. Tambe et
al (57) compararon los resultados clínicos y
radiológicos de la artrodesis total respecto a
la parcial de muñeca en pacientes con
enfermedad de Kienböck avanzada. A los
5,4 años de seguimiento medio la artrodesis
total presentaba menor fallo quirúrgico,
mayor grado de satisfacción, menor dolor
postoperatorio y un menor potencial de
deterioro a largo plazo.
Los resultados laborales obtenidos son
satisfactorios, con una reincorporación
laboral del 97%. La mayoría de los pacientes
vuelven a su mismo puesto de trabajo,
incluidos mecánicos de automóviles(58).
Hastings et al (47), en una serie de 89
artrodesis de muñeca, 10 pacientes no
volvieron a su puesto de trabajo por razones
que no se relacionaban con la cirugía y de
los 79 pacientes restantes, 51 volvieron a su
mismo puesto de trabajo, 20 a una
ocupación de menor demanda y 8 no se
reincorporaron a su trabajo previo por
factores relacionados con la cirugía.
En nuestra experiencia, el 28% de los casos
tienen que cambiar de puesto de trabajo y el
resto se reincorporaron al mismo puesto de
trabajo, en algunos casos con restricciones
de hasta el 33% (53).
Figura 11. Artroplastia total de muñeca Universal 2 (KMI,
Carlsbad, California, EEUU) en paciente con artropatía
degenerativa de muñeca secundaria a artritis reumatoide.
precisen la necesidad de mantener un cierto
arco de movimiento. La principal indicación
tiene lugar en pacientes reumáticos que
tienen afectación de todas las articulaciones
del miembro superior (figura 11). Está
contraindicado
en
pacientes
jóvenes,
especialmente en el medio laboral, y
aquellos que precisen el uso de bastones.
En general el dolor se controla en un 80% de
los casos y se obtiene un arco de movilidad
de 55-65º de flexoextensión y 30º de
desviacion radiocubital. La tasa de fracasos
se produce por aflojamiento de los
componentes, especialmente el distal, en el
20% a los 5 años (13).
Figura 12. Prótesis total de muñeca biaxial (DePuy Orthopaedics,
Leeds, Reino Unido). Control radiológico en el postoperatorio
inmediato (A) e imagen radiológica al mes, donde se aprecia una
luxación del implante (B) (imagen cortesía del Dr. Luis Sanz
Ferrando).
Prótesis total de muñeca
El objetivo es reproducir la cinemática de la
muñeca normal. Swanson describió en 1960
los primeros implantes de silicona a modo de
espaciador (59). Los materiales utilizados en
la actualidad son similares a los empleados
en otras articulaciones y el sistema de
fijación puede ser cementado o de anclaje
biológico.
Está indicado en pacientes de baja demanda
funcional con afectación bilateral y que
Una complicación rara es la luxación de la
prótesis, que ocurre en aquellos casos en los
que no se ha realizado un ajuste suficiente
(figura 12).
Vicar y Burton (60) compararon el resultado
de prótesis respecto a la artrodesis en
pacientes con reumatimo de ambas manos y
8
Capítulo 86. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
constataron que los pacientes tratados con
artroplastia se encontraban más satisfechos
que con la artrodesis de muñeca, cuando se
realizan ambas de forma bilateral.
13. Bartolomé del Valle E, González del Pino
J. Cirugía de la artrosis de la muñeca.
En: Hernández-Vaquero D y Torre JC,
(Eds.). Monografías médico-quirúrgicas
del aparato locomotor. Mano y muñeca.
Masson: Barcelona, 1999. p97-112.
14. Stern PJ, Agabegi SS, Kiefhaber TR,
Didonna ML. Proximal row carpectomy:
surgical technique. J Bone Joint Surg.
2005;87:166-74.
15. García-López A, Delgado PJ. Artrodesis
parciales: fusión de las cuatro esquinas.
Rev Ap Locomot. 2007;5(supl II):97-104.
16. Rios A, Villanueva M, Fahandezh-Saddi
H. ¿Es útil la carpectomía proximal en la
enfermedad de Kienböck?. Rev Ap
Locomot. 2006;4(supl I):58-63.
17. Tomaino MM, Miller RJ, Cole I, Burton
RI. Scapholunate advanced collapse
wrist: proximal row carpectomy or limited
wrist arthrodesis with scaphoid excision?.
J Hand Surg. 1994;19-A:134-42.
18. Imbriglia JE, Broudy AS, Hagberg WC,
McKerman D. Proximal row carpectomy:
clinical evaluation. J Hand Surg. 1990;15A:426-30.
19. Didonna ML, Kiefhaber TR, Stern PJ.
Proximal row carpectomy: study with a
minimum of ten years follow up. J Bone
Joint Surg. 2004;86:2359-65.
20. Sarris I, Sotereanos D. Proximal row
carpectomy. Comparative study of results
in Kienböck´s disease and scapholunate
advance collapse. J Bone Joint Surg.
2003;85-B(suppl 3):218.
21. Watanabe K, Nakamura R, Imaeda T.
Arthroscopic assessment of Kienböck´s
disease. Arthroscopy. 1995;11:257-62.
22. Wyrick JD, Stern PJ, Kiefhaber TR.
Motion-preserving procedures in the
treatment of scapholunate advanced
collapse wrist: proximal row carpectomy
versus four-corner arthrodesis. J Hand
Surg. 1995;20-A:965-70.
23. Steenweckx A, De Smet L, Zachee B,
Fabry G. Proximal row carpectomy: an
alternative to wrist fusion? Acta Orthop
Belg. 1997;63:1-7.
24. Vanhove W, De Vil J, Van Seymortier P,
Boone B, Verdonk R. Proximal row
carpectomy
versus
four-corner
arthrodesis as a treatment for SLAC
wrist. J Hand Surg. 2008;33-B:118-25.
25. Nagy L, Büchler U. Long-term results of
radioescapholunate
fusion
following
fractures of the distal radius. J Hand
Surg. 1997;22-B:705-10.
Referencias
1. Tubiana R, Thomine J-M. Manual de la
mano.Anatomía funcional y exploración
clínica. Masson, Barcelona 1992.
2. González del Pino J, Bartolomé del Valle
E. La muñeca SNAC: Tratamiento
mediante artrodesis totales y parciales.
Rev Ortop Traumatol 1998; 42 (supl 1):
51-68.
3. Cooney III W, Dobyns J, Linscheid R.
Complications of Colles´ Fractures. J
Bone Joint Surg 1980; 62-A: 613-9.
4. Knirk J, Jupiter JB. Intra-articular
fractures of the distal end of radius in
young adults. J Bone Joint Surg 1986;
68-A: 647-59.
5. Park M, Cooney III WP, Hahn M, Looi K,
An KN. The effects of dorsally angulated
distal radius fractures on carpal
kinematics. J Hand Surg 2002; 27-A:
223-32.
6. Garcia-Elias M, Cooney W, An K,
Linscheid RL, Chao EY. Wrist kinematics
after limited intercarpal arthrodesis, J
Hand Surg 1989; 14-A: 791-9.
7. Iwasaki N, Minami A, Miyazawa T,
Kaneda K. Force distribution through the
wrist joint in patients with different stages
of Kienböck disease: Using computed
tomography osteoabsorptiometry. J Hand
Surg Am 2000; 28: 870-876.
8. Brumfield RH, Champoux JA. A
Biomechanical study of normal functional
wrist motion. Clin Orthop. 1984;187:23-5.
9. Palmer AK, Werner FW, Murphy D,
Glisson R. Functional wrist motion: a
biomechanical study. J Hand Surg.
1985;10-A:39-46.
10. Wilhem A. Zur innervation der gelenke
der
oberen
extremität.
Z
Anat.
1958;120:331-71.
11. Buck-Gramcko D. Wrist denervation of
the wrist Joint. J Hand Surg. 1977;2:5461.
12. Foucher G, Da Silva JB, Ferreres A.
Total denervation of the wrist. A propos
of 50 cases. Rev Chir Orthop.
1992;78:186-190.
9
Capítulo 86. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
26. Bach AW, Almquist EE, Newman DM.
Proximal row fusion as a solution for
radiocarpal arthritis. J Hand Surg.
1991;16-A:424-31.
27. McCombe D, Ireland DC, MacNab I.
Distal
scaphoid
excision
after
radioscaphoid arthrodesis. J Hand Surg.
2001;26-A:877-82.
28. García-Elias M, Lluch A, Ferreres A,
Papini-Zorli I, Rahimtoola ZO. Treatment
of radiocarpal degenerative osteoartritis
by radioescapholunate arthrodesis and
distal scaphoidectomy. J Hand Surg.
2005;30-A:8-15.
29. Watson HK, Ballet FL. The SLAC whist:
scapholunate advanced collapse pattern
of degenerative artritis. J Hand Surg.
1984;9-A:358-65.
30. Kobza PE, Budof JE, Yeh ML, Luo ZP.
Management of the scaphoid during fourcorner fusion. A cadaveric study. J Hand
Surg Am 2003.
31. García-López A, Péres-Ubeda MJ, Marco
F, Molona M, López-Duran L. A modified
technique of four-bone fusion for
advanced carpal collapse (SLAC/SNAC
wrist). J Hand Surg. 2001;26-B:352-4.
32. De Francisco B, García-López A, López
Y, Otero J, López-Duran L. Artrodesis
mediocarpiana con placa Spider®. Rev
Ortop Traumatol. 2007;2:69-74.
33. Ashmed D, Watson HK, Damon C, et al.
SLAC wrist salvage. J Hand Surg.
1994;19-A:741-50.
34. Krakauer JK, Bishop AT, Coonet WP.
Surgical treatment of scapholunate
advanced collapse. J Hand Surg.
1994;19-A:751-9.
35. Kendall CB, Brown TR, Millon SJ,
Sanders JL, Tanner SL. Results of fourcorner arthrodesis using dorsal circular
plate fixation. J Hand Surg. 2005;30:9037.
36. Shindle MK, Burton KJ, Weiland AJ,
Domb BG, Wolfe SW. Complications of
circular plate fixation for four-corner
arthrodesis. J Hand Surg. 2007;32:50-3.
37. Shin AY. Four-corner arthrodesis. J Am
Soc Surg Hand 2001;1:93-111.
38. Vance MC, Hernandez JD, Didonna ML,
Stern PJ Complications and outcome of
four-corner arthrodesis: circular plate
fixation versus traditional techniques. J
Hand Surg. 2005;30-A:1122-7).
39. Delgado PJ, Garcia-Lopez A, De Felipe
J, Fuentes A, Lopez-Oliva F. The
relationship between 4-corner wrist
arthrodesis and heavy-labour workers. J
Bone Joint Surg. 2009;91-B(Supl 1):1545.
40. Hayden
RJ,
Jebson
PJL.
Wrist
arthrodesis. Hand Clin. 2005;21:631-40.
41. Mannerfelt L, Malmsten M. Arthrodesis of
the wrist in rheumatoid artritis; a
technique without external fixation. Scand
J Plastic Rec Surg. 1971;5:124-30.
42. Nagy L, Buchler U. AO wrist arthodesis:
with of without arthrodesis of the third
carpometacarpal joint. J Hand Surg.
2002;27-A:940-7.
43. Richards RR, Paterson SD, Hearn TC. A
special plate for arthrodesis of the wrist:
Design consideration and biomechanical
testing. J Hand Surg. 1993;18-A:476-83.
44. Voutilainen N, Juutilainen TJ, Patiala H,
et al. Arthrodesis of the wrist with
bioabsorbable fixation in patients with
rheumatoid arthritis. J Hand Surg.
2002;27-B:563-7.
45. Younger EM, Chapman MW. Morbidity al
bone graft donor sites. J Orthop Trauma.
1989;3:192-5.
46. Hadad RJ, Riordan DC. Arthrodesis of
the wrist. J Bone Joint Surg. 1967;49A:950-54.
47. Hastings H, Weiss A-PC, Quenzer D,
Wiedman G, Hanington KR, Strickland
JW. Arthrodesis of the wrist for posttraumatic disorders. J Bone Joint Surg.
1996;78-A:897-902.
48. Clayton ML, Smith CJ. Surgery for
rheumatoid artritis. New York, ChurchillLivingstone, 1992:155-85.
49. Rayan GM, Brentlinger A, Purnell D, et
al. Functional assessment of bilateral
wrist arthrodeses. J Hand Surg. 1987;12A:1020-4.
50. Clayton ML, Ferlic DC. Arthrodesis of the
arthritic wrist. Clin Orthop. 1984;187:8993.
51. Zachary SV, Stern PJ. Complications
following AO/ASIF wrist arthrodesis. J
Hand Surg. 1995;20-A:339-44.
52. Moneim MS, Pribyl CR, Garst JR. Wrist
arthrodesis. Technique and functional
evaluation. Clin Orthop. 1997;341:23-9.
53. Delgado PJ, Miranda M, Fuentes A, Abad
JM. Resultados clínicos y laborales de la
artrodesis total de muñeca en la
enfermedad de Kienböck. Rev Aparat
Locomot. 2006;4(supl I):64-73.
54. Delgado PJ, Miranda M, Fuentes A, Abad
JM. Artrodesis total de muñeca tras
fracturas del radio distal. Rev Aparat
10
Capítulo 86. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
Locomot. 2007;5(supl II):105-13.
55. Rauhaniemi J, Tiusanen H, Sipola E.
Total wrist fusion: a study of 115 patients.
J Hand Surg. 2005;30-B:217-9.
56. Adey L, Ring D, Jupiter JB. Health status
alter
total
whist
arthrodesis
for
posttraumatic artritis. J Hand Surg.
2005;30-A:932-6.
57. Tambe AD, Trail IA, Stanley JK. Wrist
fusion versus limited carpal fusion in
advances Kienböck´s disease. Int Orthop
2005;29:355-8.
58. Salenius P. Arthrodesis of the carpal
joint. Acta Orthop Scand 1966; 37: 28896.
59. Swanson
AB.
Flexible
implant
arthroplasty for artritic disabilities of the
radiocarpal joint. A silicone rubber
intramedullary stemmed flexible hinge
implant for the wrist joint. Orthop Clin
North Am. 1973;4:383-94.
60. Vicar
AJ,
Burton
RI.
Surgical
management of the rheumatoid wrist –
fusion or arthroplasty. J Hand Surg 1986;
11-A: 790-797.
11