Autotransfusión postoperatoria en cirugía ortopédica. Un

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 131-140)
REVISIÓN
Autotransfusión postoperatoria en cirugía ortopédica.
Un análisis de la calidad, seguridad y eficacia de la sangre
recuperada de los drenajes postoperatorios
M. Muñoz Gómez*, J.J. García Vallejo*, A. López-Andrade Jurado**, A. Gómez Luque***,
M.D. Ruiz Romero de la Cruz**** y J. Maldonado Eloy-García****
GIEMSA (Grupo de Estudios Multidisciplinarios sobre Autotransfusión). Facultad de Medicina. Málaga.
Resumen
En los procesos quirúrgicos pueden evidenciarse una
serie de mecanismos de inmunosupresión, mediados tanto por las células del sistema inmunitario como por factores humorales, a los que se les pueden sumar los efectos inmunosupresores de la anestesia y las transfusiones
sanguíneas, que pueden deteriorar aún más el estado inmunológico del paciente, lo que puede tener importantes
repercusiones clínicas como aumento de infecciones postoperatorias o de recidivas tumorales.
La autotransfusión, en sus distintas modalidades, se
presenta como una alternativa eficaz a las transfusiones
de sangre homóloga al evitar los efectos inmunosupresores de las mismas. La autotransfusión preoperatoria
(donación preoperatoria de sangre autóloga) ha demostrado ser una de las técnicas transfusionales más seguras
y eficaces y constituye el “patrón oro” en autotransfusión. Los problemas de sobrecolección, anemización y
sobretransfusión que a veces presenta la donación preoperatoria de sangre autóloga pueden solucionarse con
una mejor selección de los pacientes.
Mediante la autotransfusión intra y postoperatoria se
obvian por completo estos problemas. No obstante, la
autotransfusión intraoperatoria sólo es coste-efectiva en
determinadas intervenciones (hemorragia > 1.000-1.500
ml) y no es aplicable en otras, como la cirugía protésica
de rodilla. Por su parte, la autotransfusión postoperatoria, además de ser un buen complemento del resto de
técnicas de autotransfusión, en determinadas intervenciones quirúrgicas, como la de prótesis de rodilla, puede
ser la técnica de elección, máxime si la donación preoperatoria de sangre autóloga está contraindicada en
el paciente o es logísticamente difícil de implantar en el
centro.
Sin embargo, a pesar de haber demostrado su eficacia,
la autotransfusión postoperatoria en forma de sangre filtrada cuenta aún con un gran número de detractores, los
cuales advierten sobre una serie de posibles efectos
adversos y preconizan el uso de sangre lavada, lo que encarecería enormemente el procedimiento, salvo que se realice con el mismo equipo utilizado para la autotransfusión intraoperatoria durante la intervención. Por ello, en
la presente revisión se lleva a cabo un análisis detallado
de las características hematológicas de la sangre filtrada,
el estado metabólico y la supervivencia de sus hematíes,
el contenido en componentes del sistema hemostásico y
de mediadores inflamatorios, el contenido de partículas
grasas y las posibilidades de eliminación y la incidencia
de complicaciones infecciosas y de diseminación de células tumorales. De este análisis se puede llegar a la conclusión de que la sangre total filtrada y no lavada es una
fuente de eritrocitos de calidad suficiente para ser reinfundidos sin problemas, y que su reinfusión contribuye
significativamente a una reducción de las necesidades de
sangre homóloga.
Palabras clave:
Cirugía ortopédica. Autotransfusión postoperatoria. Calidad de la sangre
recuperada. Mediadores inflamatorios. Coste-efectividad.
Autotransfusion after orthopedic surgery. Analysis
of quality, safety and efficacy of salvaged shed blood
*
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Medicina.
Universidad de Málaga. **Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia
del Dolor. Centro de Traumatología y Rehabilitación. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada. ***Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Terapia del Dolor. Hospital Universitario Virgen de la Victoria y Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga.
****
Servicio de Hematología. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Correspondencia: Dr. M. Muñoz Gómez.
Coordinador GIEMSA.
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular.
Facultad de Medicina. Campus de Teatinos, s/n. 29071 Málaga.
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado para su publicación en enero del 2001.
Summary
A series of immunosuppressant mechanisms can manifest during surgical procedures, mediated by immune
system cells or by humoral factors, to which the immunosuppressant effects of anesthesia or blood transfusion
may be added, possibly further prejudicing the patient’s
immunological status, having important clinical repercussions such as increased incidence of postoperative infection or tumor reappearance.
131
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 3, 2001
Autotransfusion of various types is an effective alternative to homologous transfusion as the former avoids
immunodepressant effects. Preoperative autotransfusion
[preoperative donation of autologous blood (PTAB)] has
been shown to be one of the safest and most effective
techniques and is the gold standard for autotransfusion.
Problems of over collection, anemia and over transfusion that sometimes occur with PTAB can be solved with
better screening procedures. Intraoperative autotransfusion (IAT) and postoperative autotransfusion (PAT)
avoid such problems completely. However, IAT is only
cost-effective in certain procedures (bleeding > 1,0001,500 mL) and is not applicable in others, such as knee
arthroplasty. PAT, on the other hand, in addition to
being a good complement to other autotransfusion methods, may be the technique of choice in some procedures, such as knee arthroplasty, particularly if PTAB is
contraindicated or if it is logistically difficult for a hospital to provide.
However, in spite of its demonstrated efficacy, PAT of
filtered blood has many critics, who warn of possible
side effects and recommend the use of washed blood,
which would make the procedure enormously more expensive unless it is performed with the same equipment
used for IAT. Therefore, this review will analyze the hematologic characteristics of filtered blood, including metabolic status and survival of red blood cells, the components of the hemostatic system and inflammatory
mediators, the content of fat particles and the possibility
of their clearance, the incidence of infections and the dissemination of tumor cells. This analysis can reach the
conclusion that salvaged filtered blood is a source of red
blood cells of sufficient quality to be safely reinfused and
that their reinfusion contributes significantly to reduce
the need for homologous blood.
Key words:
Orthopedic surgery. Postoperative autotransfusion. Salvaged blood, quality. Inflammatory mediators. Cost-effectiveness.
Introducción
Los mecanismos defensivos que proporciona el sistema
inmunitario pueden verse alterados por lesiones traumáticas,
intervenciones quirúrgicas y transfusiones. El interés del
anestesiólogo y el cirujano en la inmunosupresión inducida
por el procedimiento anestésico-quirúrgico radica en que
ésta aumenta la susceptibilidad a la infección postoperatoria
y a la recidiva tumoral tras cirugía curativa. A pesar de las
técnicas operatorias actuales, de los avances de la anestesiología y de la gran variedad de agentes antimicrobianos, la
infección general y local sigue siendo una de las principales
causas de morbimortalidad asociada a lesiones traumáticas,
intervenciones quirúrgicas y transfusiones1.
Dado que en las intervenciones de cirugía ortopédica es
frecuente la utilización de transfusiones de sangre homóloga
(TSH), se han realizado diversos estudios, tanto prospectivos como retrospectivos, en los que se trataba de comprobar
132
si existía una correlación entre las TSH perioperatorias y la
incidencia de infecciones postoperatorias en este tipo de pacientes2-5.
Muy recientemente se han publicado dos amplios estudios
que han incluido casi 20.000 pacientes, en los que se ha
constatado que la TSH perioperatoria en cirugía ortopédica
se asocia a un incremento del riesgo de infección postoperatoria6,7. En el primero de ellos se realiza un estudio retrospectivo sobre 9.598 pacientes consecutivos con fractura de
cadera y mayores de 60 años, cuyo objetivo primario era estudiar la incidencia de infección bacteriana severa y el secundario la incidencia de neumonía e infecciones del tracto
urinario. El 58% de los pacientes recibieron al menos una
TSH y el análisis de los datos reveló que la TSH se asoció a
un 35% de aumento en el riesgo de padecer una infección
postoperatoria grave y un 52% de aumento en el riesgo de
padecer neumonía, siendo además este aumento dependiente de la dosis6.
Dado que el estudio antes comentado cubre un período de
10 años pueden haberse producido cambios en las prácticas
médicas durante este período que interfieran en los resultados y, además, en él sólo se incluyen pacientes con fractura
de cadera lo que, obviamente, impide la entrada de los enfermos en un programa de donación preoperatoria de sangre
autóloga. Por el contrario, en el segundo de estos trabajos7
se estudian prospectivamente 9.482 pacientes sometidos a
cirugía programada de rodilla o cadera entre septiembre de
1996 y junio de 1997. El 46% (4.409) de los enfermos fueron transfundidos y, de ellos, el 66% (2.890) recibieron sangre autóloga y el 34% (1.519) sangre homóloga. Un total de
5.741 pacientes realizaron donación preoperatoria de sangre
autóloga (DPSA) (media, 1,7 U/paciente), de los cuales el
9% (503) recibieron además TSH, mientras que un 45% de
las unidades predepositadas no se utilizaron. La incidencia
global de infecciones postoperatorias en el estudio fue del
4,2%. Sin embargo, cuando se analiza la incidencia de infecciones en función de las transfusiones recibidas se observa que es del 7% en los que recibieron TSH, del 4% en los
que recibieron sangre autóloga y del 3% en los que no fueron transfundidos. Por tanto, los pacientes que recibieron
TSH (1.519) tuvieron un 47% más de infecciones postoperatorias que los que no la recibieron (7.963) (7 frente a
3,68%, respectivamente; p < 0,001), mientras que no hubo
diferencias entre los que recibieron sangre autolóloga
(2.890) y los que no fueron transfundidos (5.073) (4 frente a
3%, respectivamente).
Esta mayor incidencia de infecciones por la inducción de
un estado de inmunosupresión, junto a otros efectos adversos, agudos o crónicos, como la transmisión de enfermedades virales, las reacciones transfusionales o la enfermedad
del injerto contra el huésped8-10, han hecho que en la actualidad se reconsidere el uso de las TSH y se desarrollen una
serie de medidas cuyo objetivo final es el de reducirlas al
mínimo indispensable11-16.
Podemos agrupar estas medidas en tres grandes bloques.
Así, tendríamos un primer bloque de medidas no farmacológicas, como el cálculo preoperatorio de las necesidades
transfusionales, la planificación detallada de la intervención,
M. MUÑOZ GÓMEZ ET AL.– Autotransfusión postoperatoria en cirugía ortopédica. Un análisis de la calidad,
seguridad y eficacia de la sangre recuperada de los drenajes postoperatorios
TABLA I
Autotransfusión preoperatoria en cirugía ortopédica. Estudios realizados en España
DPSA (U/paciente)
Autores
Miralles et al17
Villar et al18
Busquets et al19
Furundarena et al20
Rubio et al21
Marchal et al22
Alegre et al23
Cervan et al24
Andreu et al25
Díaz y Moral26
Muñoz et al27
Total de pacientes
Año
1989
1992
1993
1995
1999
1999
1999
1999
1999
1999
2000
Pacientes
43
157
77
38
84
129
106
34
739
90
75
1.572
PTC
PTR
AV
2-3
2-3
–
3-5
3-4
3-4
3-4
2
2-4
2
–
2-4
2-3
2-3
–
3-4
2-3
2-3
1-3
2
1-3
2
–
1-3
2-3
–
3-4
–
3-4
3-4
1-2
–
2-5
–
2
2-4
Efectividad (%)
Rendimiento (%)
95
90
88
89
48
87
92
67
89
88
89
87
88
48
90
82
78
89
83
54
72
73
93
74
DPSA: donación preoperatoria de sangre autóloga; PTC: prótesis total de cadera; PTR: prótesis total de rodilla; AV: artrodesis vertebral.
TABLA II
Autotransfusión preoperatoria en cirugía ortopédica. Estudios fuera de España
DPSA (U/paciente)
Autores
Pinkerton et al17
Anders et al29
Borghi et al30
Adams et al31
Berstein et al32
Bierbaum et al7
Total de pacientes
Año
1995
1996
1997
1997
1997
1999
Pacientes
256
161
1.785
655
341
5.741
8.939
PTC
PTR
AV
3
2-3
2-3
2-4
2-3
2-3
2-4
2
2-3
2
2
2-3
1-3
1-3
3
–
–
–
2-3
–
2-3
Efectividad (%)
Rendimiento (%)
87
88
93
88
97
91
91
77
94
–
81
71
55
60
DPSA: donación preoperatoria de sangre autóloga; PTC: prótesis total de cadera; PTR: prótesis total de rodilla; AV: artrodesis vertebral.
el acortamiento del tiempo quirúrgico, el adecuado posicionamiento del paciente o la revisión de los criterios de transfusión y del momento idóneo para realizar la misma. Un segundo bloque lo constituirían las medidas farmacológicas
encaminadas a aumentar la masa sanguínea circulante (hierro, vitaminas, eritropoyetina), a incrementar la capacidad
de oxigenación (transportadores artificiales de oxígeno) o a
disminuir las pérdidas sanguíneas durante la intervención o
en el postoperatorio inmediato (antifibrinolíticos). El tercer
bloque englobaría todas aquellas acciones y decisiones que
estimulen el uso de sangre autóloga (autotransfusión) en sus
distintas modalidades.
Autotransfusión en cirugía ortopédica
Uno de los grandes campos de aplicación de la autotransfusión es la cirugía ortopédica programada (COP), en la que
la autotransfusión ha demostrado su capacidad para reducir
de forma drástica las necesidades de sangre homóloga. En la
COP podemos aplicar todas las modalidades de autotransfusión, además de las medidas farmacológicas y no farmacológicas antes mencionadas.
La autotransfusión preoperatoria o donación preoperatoria
de sangre autóloga (DPSA), modalidad en la cual al donante-paciente se le extraen una o varias unidades de sangre en
las semanas previas a la intervención para ser utilizadas du-
rante o después de la misma, es una de las terapias transfusionales más seguras y efectivas, y es considerada el “patrón
oro” en autotransfusión. Así, el análisis de los resultados
obtenidos en 11 estudios realizados en España, con un total
de 1.572 pacientes sometidos a COP, demuestra que la
DPSA tiene una efectividad media, medida como el porcentaje de pacientes que evitan la TSH, del 87%, y un rendimiento medio, medido como el porcentaje de la unidades
extraídas que se transfunden, del 74% (tabla I)17-27. En cambio, los resultados de 6 estudios realizados en el extranjero,
con un total de 8.939 pacientes, indican una efectividad media del 91%, pero a costa de disminuir el rendimiento al
60% (tabla II)7,28-32.
De los resultados de estos estudios puede deducirse que,
en general, se recolecta un excesivo número de unidades, lo
que puede llevar a: a) desecho de unidades, haciendo que el
procedimiento no sea coste-efectivo; b) sobretransfusión, al
administrar sangre porque “está ahí y es suya”, y c) anemización del paciente, conduciendo a una peor hemostasia y/o
a un aumento de la necesidades transfusionales que pueden
exceder al volumen del DPSA33. Presenta, además, algunas
limitaciones, como la absoluta necesidad de una adecuada
programación quirúrgica y de la coordinación entre diversos
servicios hospitalarios para, por una parte, disponer de tiempo suficiente para realizarla y, por otra, evitar que la sangre
caduque antes de la intervención33.
133
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 3, 2001
La hemodilución normovolémica es un proceso en el que
se disminuye la concentración de hematíes sin reducir el volumen intravascular. Esta técnica se realiza en el quirófano
con el paciente anestesiado y correctamente monitorizado,
al que se extraen de 2 a 4 unidades de sangre, con reemplazo del volumen extraído por soluciones coloides y cristaloides, hasta obtener un hematócrito del 20-30%, realizándose
su reinfusión en orden inverso al de su extracción11. Aunque
esta técnica no se emplea especialmente en la COP, está indicada en aquellas intervenciones en las que se prevé un
sangrado perioperatorio mayor de 1.000 ml, pudiendo beneficiarse de ella las artroplastias de rodilla y cadera y las instrumentaciones vertebrales extensas, en especial en individuos jóvenes y relativamente sanos en los que se realiza de
una forma agresiva (hematócrito final menor del 20%) o si
se combina con recuperación intraoperatoria de sangre o hipotensión controlada12.
La hemodilución normovolémica también puede realizarse el día previo a la cirugía. Así, Maestro et al (1995) obtuvieron en un grupo de 105 pacientes de COP una media de
2,6 unidades de concentrados de hematíes y evitaron la
transfusión homóloga en 83 de ellos (79%), mientras los 22
pacientes restantes recibieron, además, una media de 2,6
unidades de sangre homóloga34.
Una variante de esta técnica es la hemodilución hipervolémica en la que la reducción del hematócrito se realiza mediante la infusión de coloides, como el hidroxietil almidón,
sin retirar sangre y se induce una relativa vasodilatación en
el paciente para evitar una excesiva sobrecarga de volumen.
Aunque no es un técnica de autotransfusión, en intervenciones con una pérdida hemática estimada mayor de 1.000 ml,
la hemodilución hipervolémica puede ser una alternativa
más simple, rápida y económica que la normovolémica35.
La autotransfusión intraoperatoria (ATI) en la COP se
realiza con el concurso de los denominados recuperadores
celulares. Básicamente, la sangre vertida al campo quirúrgico se aspira y anticoagula, pasando a un reservorio dotado
de filtro. Cuando se alcanza un volumen suficiente en dicho
reservorio, la sangre es centrifugada y lavada, eliminándose
los detritos tisulares, leucocitos, plaquetas y plasma. Los hematíes se suspenden en ClNa (hematócrito del 55-60%) y se
transfieren a la bolsa de reinfusión, desde la que se administran al paciente11. Este procedimiento presenta muy pocas
complicaciones, siendo la más habitual la coagulopatía dilucional, cuando se recuperan y procesan grandes volúmenes
de sangre, que puede ser fácilmente revertida con la administración de plasma fresco congelado y concentrados de
plaquetas11. Sin embargo, estos sistemas sólo recuperan el
50-60% de la sangre perdida durante el acto quirúrgico lo
que, junto al elevado coste del material fungible, hace que
sólo se indique su utilización en los procedimientos en los
que se prevé una hemorragia intraoperatoria superior a
1.000-1.500 ml12,13,34,36.
La autotransfusión postoperatoria (ATP) es, cronológicamente al acto quirúrgico, la última modalidad de utilización
de sangre autóloga, y consiste en la recuperación y reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios,
siendo la prótesis total de rodilla (PTR) la intervención en la
134
que más se ha utilizado. El principio básico de la recogida
de sangre se basa en la siguiente secuencia: aspiración de la
sangre, almacenamiento, procesamiento ocasional, filtración
y retransfusión. Existen múltiples dispositivos de recogida
de sangre postoperatoria, siendo la característica principal
que los diferencia la existencia o no de un lavado de la sangre recogida. Los sistemas que recuperan la sangre de los
drenajes y la retransfunden tras sufrir un procesamiento por
lavado son los utilizados en la ATI y, por tanto, obtienen un
concentrado de hematíes en una suspensión de suero fisiológico37. En cirugía protésica de cadera y columna, la mayor
parte de las veces se emplea el mismo cell saver utilizado
durante la intervención38-40, mientras que en la de rodilla algunos autores lo utilizan intra y postoperatoriamente38,39 y
otros sólo en el postoperatorio41.
Cuando no se utiliza la ATI, para la ATP se suelen emplear
sistemas que recuperan la sangre y la retransfunden al paciente en forma de sangre total filtrada y no lavada (SDF).
Son sistemas más simples, de muy fácil utilización y todos
ellos con unas características comunes37: a) la conexión del
sistema a los drenajes profundos es realizada en el quirófano por el cirujano o la enfermera en condiciones de máxima esterilidad; b) la presión de aspiración debe ser moderada y no sobrepasar los –100 mmHg, con el fin de evitar la
hemólisis de los hematíes; c) la sangre aspirada atraviesa
un primer filtro de 170-260 µ, donde quedan atrapadas las
partículas superiores a ese tamaño, antes de llegar a la bolsa de recogida; d) no suele añadirse solución anticoagulante
en el interior de la bolsa, ya que la sangre recogida es incoagulable; e) la retransfusión se debe realizar a través de un
filtro de 20-40 µ o de un filtro desleucocitador, y f) el tiempo de recogida de la sangre no debe sobrepasar las 6 h y
el máximo volumen a retransfundir no debe superar los
1.500 ml.
Aunque se han publicado series en contra42-44, la ATP ha
resultado ser efectiva en la reducción de los requerimientos de sangre homóloga, como lo demuestran los resultados acumulados de 11 estudios con más de 800 pacientes
intervenidos de prótesis total de cadera (PTC) o de rodilla26,45-54, en los que se realizó la reinfusión de una media
de 620 ml de SDF sin que se produjesen complicaciones
clínicas significativas. En los pacientes reinfundidos (n =
579) se evita la transfusión homóloga en el 80% de los casos, frente al 45% del grupo control (n = 450) (tabla III).
Sin embargo, cuando los pacientes han sido incluidos en
un programa de DPSA26,42,51,55 el beneficio añadido que se
obtiene de la ATP es menor (tabla IV).
Puntos de controversia en torno
a la autotransfusión postoperatoria
A pesar de estos buenos resultados, la reinfusión de SDF
en cirugía ortopédica aún está rodeada de cierta controversia, no tanto en cuanto a su eficacia como a su seguridad,
que se refiere a las alteraciones hematológicas y bioquímicas de la sangre recuperada, el nivel de hemoglobina plasmática libre de la misma, la presencia de factores de coagulación y fibrinólisis activados, mediadores inflamatorios y
M. MUÑOZ GÓMEZ ET AL.– Autotransfusión postoperatoria en cirugía ortopédica. Un análisis de la calidad,
seguridad y eficacia de la sangre recuperada de los drenajes postoperatorios
TABLA III
Autotransfusión postoperatoria (ATP) en artroplastias de rodilla y cadera
Autores
45
Groh et al
Majkowski et al46
Gannon et al47
Kristensen et al48
Heddle et al49
Dalen et al50
Ayers et al51
Kristiansson et al52
Han y Shin53
Newman et al17
Díaz y Moral26
Total de pacientes
Año
Grupo control
+TSH
–TSH
Grupo ATP
1990
1991
1991
1992
1992
1996
1995
1997
1997
1997
1999
25
20
115
25
40
59
30
10
–
35
91
450
10
19
45
20
27
46
22
4
–
7
50
250 (55%)
15
1
70
5
13
13
8
6
–
28
41
200 (45%)
25
20
124
31
39
58
15
12
123
35
97
579
Reinfusión (ml)
600
300/600
920/650
600
700
475
250
880/450
680
–
620
+TSH
2
7
16
9
10
20
4
5
24
3
15
115 (20%)
– TSH
23
13
108
22
29
38
11
7
99
32
82
464 (80%)
+TSH: pacientes que recibieron sangre homóloga; –TSH: pacientes que no recibieron sangre homóloga.
TABLA IV
Autotransfusión postoperatoria (ATP) en artroplastias con donación preoperatoria de sangre autóloga
Autores
Año
Tipo de cirugía
Pacientes
Grupo control
TSH (%)
Grupo ATP
Healy et al55
Ayers et al51
Marks et al42
Díaz y Moral26
Total de pacientes
1994
1995
1995
1999
PTC, PTR*
PTC**
PTR
PTC, PTR
118
187
122
83
510
43
99
76
45
263
35
7
0,3
9
13
75
88
46
38
247
TSH (%)
19
1
0
2,6
6
*46% revisión o bilateral; **35% revisión. TSH: pacientes que recibieron sangre homóloga; PTC: prótesis total de cadera; PTR: prótesis total de rodilla.
partículas de grasa, a la posibilidad de contaminación bacteriana o de diseminación de células tumorales13,41,56-59; estos
aspectos serán examinados con detalle a continuación.
ciones de hemoglobina mencionadas anteriormente sólo se
obtendrá beneficio de la ATP cuando se recupere, al menos,
un volumen de sangre equivalente a una unidad de sangre
completa (500 ml, aproximadamente).
Calidad de la sangre en autotransfusión postoperatoria
Los resultados de 2 estudios recientes realizados por
nuestro grupo60,61 demuestran que la SDF recuperada en las
primeras 6 h del postoperatorio presenta los siguientes valores hematológicos medios: hematíes 3,7 x 106/µl, hemoglobina 10,7 g/dl, hematócrito 28,4%, equinocitos 5%, plaquetas 125 × 103/µl y leucocitos 5,1 × 103/µl, valores que, en
general, coinciden con los obtenidos por otros grupos49,53,55.
En cuanto al metabolismo eritrocitario, las concentraciones
intraeritrocitarias de ATP (4,1 µmol/g Hb) y 2,3-BPG (13,3
µmol/g Hb) en SDF fueron normales. Puesto que la afinidad
de la hemoglobina por el oxígeno está regulada por la concentración de 2,3-BPG, a igualdad de concentración de hemoglobina la sangre recuperada posee una capacidad de
oxigenación mucho mayor que la sangre de banco60-64. Obviamente, la capacidad total de transporte y liberación de
oxígeno de la sangre recuperada dependerá no sólo de la afinidad de su hemoglobina por el oxígeno, sino también de la
concentración de la misma.
Por tanto, los eritrocitos recuperados de los drenajes postoperatorios en cirugía protésica de rodilla o cadera y en
cirugía de columna lumbar instrumentada constituyen un
volumen no despreciable (500-1.000 ml), no están significativamente dañados, mantienen su integridad morfológica,
funcional y metabólica y, por tanto, podría presumirse una
viabilidad adecuada de los mismos, como se ha demostrado
en estudios recientes65-67. Sin embargo, según las concentra-
Hemoglobina plasmática libre
La determinación de hemoglobina plasmática libre se utiliza como un índice de hemólisis y, ciertamente, sus concentraciones en la sangre de drenaje de la COP (101-236
mg/l) están por encima de los límites normales (< 50
mg/dl), al igual que las de sangre almacenada en banco a
partir de la segunda semana de almacenamiento, lo que denota la existencia de un cierto grado de hemólisis58,60,61,68.
No obstante, teniendo en cuenta las concentraciones de hemoglobina plasmática libre detectadas en la SDF de la COP,
hasta un volumen igual al 15% de la volemia58 o un máximo
de 1.000 ml51, en principio habría suficiente haptoglobina
sérica (una proteína cuyas concentraciones oscilan entre 100
y 300 mg/dl y aumentan en respuesta al traumatismo quirúrgico) para neutralizar la hemoglobina plasmática libre, evitando el posible daño renal45,68,69. De hecho, no se han encontrado diferencias en la evolución postoperatoria de las
concentraciones de HBPL y haptoglobina entre los pacientes transfundidos con sangre de banco y los transfundidos
con sangre de banco más SDF70.
Alteraciones de la hemostasia
La SDF contiene algunos factores de coagulación activados, así como productos de degradación del fibrinógeno, por
lo que su reinfusión podría producir una coagulopatía. Sin
135
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 3, 2001
TABLA V
Proteínas plasmáticas: estudio comparativo en paciente,
drenaje y banco
Fibrinógeno (mg/dl)
PDF (µg/ml)
D-dímeros (mg/dl)
AT-III (%)
Factor V (%)
Factor VIII (%)
Proteína C (%)
Proteína S (%)
Plasminógeno (%)
Control
Drenaje COT
Banco
287-293
0-20
9
129
42
81
60
98
91
30-40
320-640
2.050
40-56
1-10
17-39
52-66
84
48-54
42
0-20
–
19
–
26
22
–
26
Mediadores inflamatorios
Tomada de Blevins FT58, Faris PM68 y Blaylock RC71.
TABLA VI
Evolución de las proteínas plasmáticas tras la reinfusión
de sangre de drenaje
Fibrinógeno (mg/dl)
PDF (µg/ml)
D-dímeros (mg/dl)
AT-III (%)
Factor V (%)
Factor VIII (%)
Proteína C (%)
Plasminógeno (%)
Control
Drenaje
Post-ATP
(1 h)
Post-ATP
(24 h)
266
14
9
129
72
99
98
91
20
953
2.050
48
10
52
99
55
269
110
8
121
65
113
87
100
459
18
2
101
74
123
67
70
Tomada de Blevins FT58 y Faris PM68.
embargo, en 13 estudios con casi 700 pacientes sometidos a
PTR, PTC o cirugía del raquis en los que se reinfundió una
media de 560 ml, los autores refieren que no han encontrado
coagulopatías clínicamente significativas ni aumento del
sangrado45,46,48-50,52-55,58,68-70.
Con respecto a la sangre del paciente antes de la intervención, la SDF presenta concentraciones elevadas de PDF y Ddímeros, lo que indica un cierto grado de fibrinólisis,
y valores bajos de AT-III, factor V, factor VIII, proteína C y
plasminógeno (tabla V) 58,68,71. Además, si hacemos este análisis comparativo con respecto a la sangre de banco, encontramos que ésta presenta concentraciones similares de fibrinógeno y factor VIII, y un contenido mucho menor en PDF,
pero que los valores de las otras proteínas, como AT-III, proteína C y plasminógeno, son muy inferiores a los medidos en
SDF (tabla V). Además, cuando se analiza la evolución de
las concentraciones de estas proteínas en muestras obtenidas
del paciente 1 y 24 h después de la reinfusión se constata una
tendencia a la normalización de las mismas, excepto las de
fibrinógeno, que aumentan dada su condición de reactante de
fase aguda (tabla VI)58,68.
Más recientemente se ha realizado un estudio sobre la respuesta de la coagulación y la fibrinólisis, tanto local como
sistémica, en pacientes sometidos a PTC52. Los resultados
de este estudio indican que no hubo diferencias entre las
concentraciones plasmáticas de fibrina soluble (SF), D-dímeros y AT-III entre los pacientes a los que se reinfundió
SDF y aquellos que recibieron concentrados de hematíes de
banco. Por tanto, los cambios encontrados podrían estar
136
relacionados con la respuesta ante el traumatismo asociado
a la cirugía ortopédica; en cirugía protésica de cadera y rodilla se ha descrito la inducción de un estado de hipercoagulabilidad que persiste 45 días después de la cirugía72, estado
que puede verse agravado por el mayor aumento del inhibidor del activador del plasminógeno inducido por la TSH73.
Por tanto, aunque posiblemente se deban realizar estudios
más exhaustivos, los datos disponibles no aportan evidencias en favor de que la reinfusión de SDF produzca alteraciones de la hemostasia.
En un estudio en el que se midieron las concentraciones
séricas de IL-1β, IL-6 y TNF-α en SDF, con respecto al
control preoperatorio en pacientes sometidos a artrodesis
vertebral lumbar, tan sólo se detectaron aumentos en las
concentraciones de IL-1β (10,7 frente a 4,6 pg/m) e IL-6
(1.335 frente a 2,5 pg/ml), mientras que los de TNF-α no
fueron detectables70. Se obtuvieron resultados similares en
otro estudio realizado en este mismo tipo de pacientes en el
que, además, las concentraciones de IL-2, IL-4 e IFN-γ no
fueron detectables, y las de IL-5, IL-10 e IL-12 no se modificaron con respecto al control preoperatorio74. En la SDF
procedente de pacientes sometidos a PTC o PTR, mientras
en un estudio sólo se han observado valores elevados de IL6 (> 1.000 pg/ml)57, en otro se han encontrado, además, valores elevados de IL-1β (1,39 ± 0,33 pg/ml), TNF-α (31 ± 6
pg/ml) e IL-8 (3,736 ± 1,148 pg/ml)75. Sin embargo, a pesar
de la elevada concentración de algunas citocinas proinflamatorias en SDF, a las 12-18 h de la reinfusión no existieron diferencias en las concentraciones observadas en los pacientes reinfundidos con respecto a los no reinfundidos70.
Por otra parte, conviene recordar que se ha detectado la
presencia de TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8 en concentrados de
hematíes de banco, a veces en concentraciones superiores a
las registradas en SDF, aunque existe una gran variabilidad
en sus concentraciones entre distintas unidades y en función
del tiempo de almacenamiento, alcanzándose en algunas
unidades valores que pueden contribuir a la inflamación sistémica y a la sintomatología de las reacciones transfusionales agudas76.
En otros estudios se han encontrado en SDF concentraciones elevadas de otras sustancias biológicamente activas,
como anafilotoxinas (C3a y C5a), complejos terminales
del complemento (TCC), proteína catiónica de eosinófilos
(ECP), proteína X de esosinófilos (EPX) y mieloperoxidasa
(MPO), aunque, como en el caso de las citocinas, su reinfusión no modificó las concentraciones circulantes de estas
sustancias en los pacientes56,77.
Alteraciones bioquímicas
Aunque la sangre recuperada de los drenajes presenta menos alteraciones bioquímicas que la sangre de banco61, se
han detectado en ella concentraciones muy elevadas de las
enzimas GOT, GPT, LDH y CK70,74. La reinfusión induce
una elevación transitoria de las concentraciones de estas en-
M. MUÑOZ GÓMEZ ET AL.– Autotransfusión postoperatoria en cirugía ortopédica. Un análisis de la calidad,
seguridad y eficacia de la sangre recuperada de los drenajes postoperatorios
zimas en la sangre del paciente. Este aumento se mantiene a
las 48 h de la reinfusión, normalizándose a los 7 días, excepto las de LDH. No obstante, las concentraciones séricas
de estas enzimas también se elevan con el mismo curso temporal, aunque en menor medida (especialmente en lo que se
refiere a la CK), en los pacientes que no reciben sangre de
drenaje70.
Esto puede dar lugar a confusión cuando se utiliza la determinación de estas enzimas para el diagnóstico de infarto
de miocardio o alteración hepática en el postoperatorio de la
cirugía ortopédica, en especial si se ha reinfundido sangre
de drenaje, por lo que en estos casos debe realizarse la determinación de otras enzimas más específicas.
Contenido en partículas de grasa
Aunque el contenido en partículas grasas de la SDF en
teoría podría dar lugar a un síndrome de distrés respiratorio
por embolismo graso, son pocos los trabajos en los que se
ha estudiado este aspecto. Así, mediante la utilización de citometría de flujo en muestras teñidas con rojo nilo se ha
descrito la presencia de unas 23.000 partículas grasas/ml
con un diámetro inferior a 9 µm en SDF recogida mediante
un sistema Solcotrans58. Sin embargo, 1-2 h después de la
reinfusión, la concentración de estas partículas en sangre de
los pacientes fue de 142, aunque la concentración estimada
era de 1.523, y a las 12-18 h era tan sólo de 21, lo que denota una capacidad de aclaramiento de dichas partículas superior a la teórica58. Dado que este trabajo fue realizado en niños y adolescentes, no podemos extrapolar esta capacidad
de aclaramiento de partículas grasas al resto de la población,
máxime si tenemos en cuenta que los pacientes sometidos a
PTC o PTR tienen una edad media de 60 años. Por esta razón se recomienda utilizar sistemas de filtrado que eliminen
esas partículas de forma efectiva55,78.
En este sentido, diversos filtros (Pall RC100®, LeukoGuard®, Sepacell®, BioR®, Imugard IIRC®) que además desleucocitan la sangre evitando así el riesgo de reinfusión de
leucocitos activados, han demostrado ser altamente efectivos en la eliminación de grasa, tanto en nuestra experiencia
como en la de otros grupos55,74.
La utilización de sistemas en los que la recolección del
drenaje se realiza en un contenedor dotado de filtro y desde
el que se transfiere la sangre a una bolsa de reinfusión, manteniéndolo en posición vertical y descartando los últimos
80-100 ml, reduce en un 90% el contenido en grasa, siendo
el resto eliminable mediante filtrado. Además, tampoco se
han encontrado restos de cemento en la sangre recuperada
con estos sistemas78.
Contaminación bacteriana y diseminación
de células tumorales
La contaminación de la sangre recuperada de los drenajes
puede producirse durante el proceso de recuperación, en general por una utilización inadecuada del equipo, o por proceder de una infección presente en el campo quirúrgico, en
cuyo caso la recuperación estaría contraindicada. En el pri-
mer caso, en un estudio sobre 200 muestras obtenidas en cirugía de recambio de cadera sólo cinco tuvieron sobrecrecimiento bacteriano79. Los gérmenes encontrados fueron
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus coagulasa negativo, Propionibacterium acnes, Corynebacterium bovis,
Corynebacterium minutisimun y Moraxella species. Los autores concluyen que el crecimiento bacteriano, cuando ocurre, es tolerable para el paciente inmunocompetente que ha
recibido profilaxis antibiótica. En otro estudio en el que
se analizaron 223 equipos de recuperación postoperatoria
en este mismo tipo de cirugía se obtuvieron resultados similares80.
En lo que respecta a la diseminación de células cancerígenas, la utilización de sistemas de recuperación de sangre
está contraindicada en la exéresis quirúrgica de tumores. Sin
embargo, dada la importancia que puede tener la asociación
de TSH (o de banco en general) sobre la recidiva tumoral,
se están desarrollando procedimientos de irradiación o filtrado que permiten la total eliminación de células tumorales
con capacidad proliferativa en la sangre recuperada, ya que
el lavado de la misma no es suficiente81-83.
Complicaciones
Como se deriva del análisis realizado, la reinfusión de
SDF presenta muy pocos efectos adversos, siendo los más
frecuentes febrícula, escalofríos, taquicardia e hipotensión,
que se evitan rechazando los últimos 50-100 ml de sangre
drenada y/o resuelven deteniendo la renfusión47,51,66,84,
aunque también se han descrito un caso de edema de vías
aéreas, posiblemente debido a la presencia de leucocitos
activados85, y un caso de infarto de miocardio masivo, que
no pudo ser relacionado con la reinfusión86.
Coste-efectividad de la autotransfusión postoperatoria
Son muy pocos los estudios realizados al respecto y los
resultados han sido diversos. En algunos estudios, el coste
de la reinfusión es menor que el de la sangre homóloga45,
mientras que en otros es igual48 o mayor53. En un estudio
publicado en nuestro país en 199926 se ha realizado el análisis de la relación coste-efectividad de un programa de autotransfusión en cirugía protésica primaria de rodilla y cadera,
incluyendo DPSA y ATP. En este trabajo, el análisis comparativo de los costes de la hemoterapia de una serie prospectiva con autotransfusión, frente a una serie retrospectiva
con transfusión homóloga, refleja un mayor coste de la hemoterapia autóloga. El coste se triplica cuando se utilizan
las dos técnicas de autotransfusión combinadas, se duplica
en PTR con una sola técnica y se incrementa mínimamente en PTC con una sola técnica. Sin embargo, hay que tener
en cuenta que un análisis coste-utilidad realizado mediante
la utilización del modelo de Markov de simulación de cohortes, concluye que el incremento de riesgo de infección
bacteriana postoperatoria por TSH puede ser con mucho el
principal determinante para que la autotransfusión, o cualquier otra medida que disminuya la exposición a sangre homóloga, sea coste-efectiva87.
137
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 3, 2001
Conclusiones
En la COP, la autotransfusión, en sus distintas modalidades, se presenta como una alternativa eficaz a las transfusiones de sangre homóloga, evitando los efectos inmunodepresores de las mismas. En este sentido, la DPSA ha
demostrado ser una de las técnicas transfusionales más seguras y eficaces, y constituye el “patrón oro” en autotransfusión. La ATI y la técnicas de hemodilución son útiles en
aquellas intervenciones en las que se produce un abundante
sangrado intraoperatorio y la ATP cuando se esperan pérdidas postoperatorias importantes. Esta última puede realizarse
mediante sistemas que recuperan la sangre de los drenajes y
la retransfunden tras sufrir un procesamiento por lavado,
aunque generalmente se suelen emplear sistemas simples y
de muy fácil utilización que recuperan la sangre y la retransfunden al paciente en forma SDF.
Por lo que respecta a la recuperación de la sangre de los
drenajes postoperatorios en la COP y su reinfusión en forma
SDF, del análisis realizado en la presente revisión pueden
extraerse las siguientes conclusiones:
– Los eritrocitos recuperados en la SDF no están significativamente dañados, mantienen su integridad morfológica,
funcional y metabólica y poseen una viabilidad adecuada.
No obstante, según las concentraciones de hemoglobina en
la SDF (aproximadamente 8-10 g/dl), sólo se obtendrá beneficio de su reinfusión cuando se recupere, al menos, un
volumen equivalente a una unidad de sangre completa
(aproximadamente 500 ml).
– La reinfusión de la SDF no origina alteraciones de la
hemostasia o de la función renal ni modifica la respuesta inflamatoria del paciente a la cirugía, aunque produce elevaciones transitorias de algunas enzimas séricas.
– La utilización de filtros adecuados evita los posibles
riesgos derivados de la presencia de partículas de grasa,
bacterias, células tumorales o linfocitos activados.
– Cuando se realiza correctamente, la reinfusión de SDF
es una técnica segura y presenta muy pocos efectos adversos, siendo los más frecuentes febrícula, escalofríos, taquicardia e hipotensión.
– Si se realiza una buena selección de los pacientes, la
ATP puede ser un técnica de autotransfusión coste-efectiva
con respecto a la TSH, sobre todo si se incluye en el análisis
el incremento de riesgo de infección bacteriana postoperatoria por TSH.
– Por ello, la ATP, además de ser buen complemento de
las otras técnicas de autotransfusión, en determinadas intervenciones como la prótesis total de rodilla puede ser la técnica de elección, máxime si la DPSA está contraindicada en el
paciente o es logísticamente difícil de implantar en el centro.
BIBLIOGRAFÍA
1. López-Andrade A, Almazán A, Martín JL, Samaniego F, López-Andrade MA, Del Campo A. Respuesta inmune en el paciente quirúrgico:
influencia de la anestesia y la transfusión sanguínea. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 67-80.
138
2. Fernández MC, Gottlieb M, Menitove JE. Blood transfusion and postoperative infection in orthopedic patients. Transfusion 1992; 32: 318322.
3. Murphy P, Heal JM, Blumberg N. Infection or supected infection after
hip replacement surgery with autologous or homologous blood transfusions. Transfusion 1991; 31: 212-217.
4. Triulzi DJ, Vanek K, Ryan DH, Blumberg N. A clinical and immunologic study of blood transfusion and postoperative infection in spinal
surgery. Transfusion 1992; 32: 517-524.
5. Vamvakas EC, Moore SB, Cabanela M. Blood transfusion and septic
complications after hip replacement surgery. Transfusion 1995; 35:
150-156.
6. Carson JL, Altman DG, Duff A, Noveck H, Weinstein MP, Sonnenberg FA et al. Risk of bacterial infection assocciated with allogenic
blood transfusion among patients undergoing hip fracture repair.
Transfusion 1999; 39: 694-700.
7. Bierbaum BE, Callaghan JJ, Galante JO, Rubash HE, Tooms RE,
Welch RB. An analysis of blood management in patients having a total
hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1999; 81-A: 2-10.
8. Klein HG. Allogenic transfusion risks in the surgical patient. Am J
Surg 1995; 170 (Supl): 21-26.
9. Nielsen HJ. Detrimental effects of perioperative blood transfusion. Br
J Surg 1995; 82: 582-587.
10. Fariñas F, Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruiz MD, Morell M. Inmunodepresión inducida por transfusiones de sangre homóloga. Sangre
1998; 43: 213-217.
11. Asuero MS, Rubial M. Métodos de ahorro de sangre en el paciente
quirúrgico. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42: 290-295.
12. Llau JV, Aguilar G, Mínguez MF, Reina C, Belda FJ, Gomar F. Técnicas de ahorro de sangre en cirugía ortopédica. Rev Esp Cir Osteoart
1998; 33: 39-53.
13. Keating EM. Current options and approaches for blood management in
orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg 1998; 80-A: 750-762.
14. Nelson CL, Fontenot HJ, Flahiff C, Stewart J. An algorithm to optimize perioperative blood management in surgery. Clin Orthop 1998; 357:
36-42.
15. Llau Pitarch JV, Sánchez de Meras AM. Política transfusional entre
los anestesiólogos de España. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45:
226-232.
16. García-Caballero M, García-Vallejo JJ, Muñoz M. Medidas no farmacológicas de ahorro de sangre en cirugía. Cir Esp 1999; 66: 250-255.
17. Miralles R, Velasco R, Ruiz A, Bofill C. Autotransfusión programada
en ortopedia. Rev Ortop Traumatol 1989; 33IB: 573-577.
18. Villar J, Fraga M, León R, Nieto E, Fernández H, Mosquera S et al.
Programa de autotransfusión autóloga en cirugía ortopédica. Rev Ortop Traumatol 1992; 36: 637-640.
19. Busquets R, Bago J, Aguirre M, Rodríguez S, Villanueva C, DuránSuárez JR. La autotransfusión preoperatoria en la cirugía de las deformidades del raquis. Rev Ortop Traumatol 1993; 37IB: 201-205.
20. Furundarena JR, Salsamendi MR, Flor V, Yáñez MJ, Apalategi M,
Atristaín J et al. Tranfusión autóloga predepósito en cirugía de cadera
y rodilla. Rev Ortop Traumatol 1995; 39: 417-420.
21. Rubio A, García JA, Solano VM, Lallana JJ, Osuna CS, Gimeno JJ.
Transfusión y autotransfusión predepósito en cirugía ortopédica y traumatológica. Sangre 1999; 44: 335-341.
22. Marchal JM, Nieto MM, Martínez MC, Valenzuela J, Córdoba R. Autotransfusión programada en cirugía ortopédica. Nuestra experiencia
de tres años. En: Muñoz M, coordinador. Autotransfusión y otras alternativas al uso de sangre homóloga en cirugía. Málaga: SPICUM, 1999;
546-549.
23. Alegre R, Canteli C, Braña A, Amigo A, Buelga JA. Resultados del
programa de autotransfusión preoperatoria en cirugía ortopédica. En:
Muñoz M, coordinador. Autotransfusión y otras alternativas al uso de
sangre homóloga en cirugía. Málaga: SPICUM, 1999; 550-554.
24. Cerván AM. Transfusión autóloga de predepósito en artroplastías de
rodilla y cadera. En: Muñoz M, coordinador. Autotransfusión y otras
alternativas al uso de sangre homóloga en cirugía. Málaga: SPICUM,
1999; 555-560.
25. Andreu MA, Menor MD, Somolinos N, Monteserín MC, García Alonso L, García Vela JA et al. Valoración del programa de autotransfusión
preoperatoria del Hospital Universitario de Getafe. En: Muñoz M, coordinador. Autotransfusión y otras alternativas al uso de sangre homóloga en cirugía. Málaga: SPICUM, 1999; 561-565.
26. Díaz-Espallardo C, Moral-García V. Análisis de la relación coste-efectividad de un programa de autotransfusión en cirugía protésica primaria de rodilla y cadera. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46: 396-403.
M. MUÑOZ GÓMEZ ET AL.– Autotransfusión postoperatoria en cirugía ortopédica. Un análisis de la calidad,
seguridad y eficacia de la sangre recuperada de los drenajes postoperatorios
27. Muñoz M, Sebastián C, Romero R, Olalla E, Ferrer C, García-Vallejo JJ. Effectivenes of preoperative autologous blood donation and postoperative blood salvage in spinal surgery. Barcelona: NATA Meeting
on Tranfusion Medicine and Alternatives, 2000; 14.
28. Pinkerton PH. Use of autologous blood in support of orthopaedic surgery using a hospital-based autologous programme. Transfus Med 1995;
5: 139-144.
29. Anders MJ, Lifeso RM, Landis M, Mikulsky J, Meinking C, McCracken K. Effect of preoperative donation of autologous blood on deepvein thrombosis following total joint arthroplasty of the hip or knee. J
Bone Joint Surg 1996; 78-A: 574-580.
30. Borghi B, Pignotti E, Montebugnoli M, Bassi A, Corbascio M, de-Simone N et al. Autotransfusion in major orthopaedic surgery: experience with 1785 patients. Br J Anesth 1997; 79: 662-664.
31. Adams HA, Wittschier G, Fuhr R, Baltes-Gotz B. Results of autologous blood donation in orthopedic hip and knee joint replacement.
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schemerzt 1997; 32: 283-290.
32. Bernstein LH, Coles M, Granata A. The Bridgeport Hospital experience
with autologous transfusion in orthopedic surgery. Orthopedics 1997;
20: 677-680.
33. Nofuentes G, Naveira E. Problemas de la autotransfusión. En: Muñoz
M, coordinador. Autotransfusión y otras alternativas al uso de sangre
homóloga en cirugía. Málaga: SPICUM, 1999; 365-384.
34. Maestro A, Prado L, Acebal G, Reyes I, Ricarte I, Rodríguez L et al. Autotransfusión en cirugía ortopédica. Rev Ortop Traumatol 1995; 39: 232-238.
35. Mielke LL, Entholzner EK, Kling M, Breinbauer BE, Burgkart R, Hargasser SR et al. Preoperative acute hypervolemic hemodilution with
hydroxyethilstarch: an alternative to acute normovolemic hemodilution? Anesth Analg 1997; 84: 26-30.
36. Siller TA, Dickson JH, Erwin WD. Efficacy and cost consideration of
intraoperative autologous transfusion in spinal fusion for idiopathic
scoliosis with predeposited blood. Spine 1996; 21: 848-852.
37. Vivó A. Autotransfusión postoperatoria: características y equipamiento. En: Muñoz M, coordinador. Autotransfusión y otras alternativas al
uso de sangre homóloga en cirugía. Málaga: SPICUM, 1999; 333-341.
38. Woolson ST, Watt JM. Use of autologous blood in total hip replacement. J Bone Joint Surg 1991; 73-A: 76-80.
39. Semkiw LB, Schurman DJ, Goodman SB, Woolson ST. Postoperative
blood salvage using the cell saver after total joint arthoplasty. J Bone
Joint Surg 1989; 71-A: 823-827.
40. Flynn JC, Price CT, Zink W. The third step of total autologous blood
transfusion in scolisis surgery. Harvesting blood from the postoperative wound. Spine 1991; 16 (Supl 8): 328-329.
41. Keeling MM, Schmidt-Clay P, Kotcamp WW, Lile JA, Watson AK.
Autotransfusion in the postoperative orthopedic patient. Clin Orthop
1993; 291: 251-258.
42. Marks RM, Vaccaro AR, Balderston RA, Hozack WJ, Booth RE,
Rothman RH. Postoperative blood salvage in total knee arthroplasty
using the Solcotrans autotransfusion systems. J Arthroplasty 1995; 10:
433-437.
43. Rizzi L, Bertacchi P, Ghezzi LM, Bellavista P, Scudeller G. Postoperative study on cost effectiveness in 161 patients. Acta Orthop Scand
1998; 69: 31-34.
44. Adalberth G, Bystrom S, Kolstad K, Mallmin H, Milbrik J. Postoperative drainage of knee arthroplasty is not necessary: a randomized study
of 90 patients. Acta Orthop Scand 1998; 69: 475-478.
45. Groh GI, Buchert PK, Allen WC. A comparison of transfusion requeriments after total hip arthroplasty using the Solcotrans autotransfusion
system. J Arthroplasty 1990; 5: 281-285.
46. Majkwoski RS, Currie IC, Newman JH. Postoperative collection and
reinfusión of autologous blood in total knee arthroplasty. Ann R Coll
Surg Engl 1991; 73: 381-384.
47. Gannon D, Lombardi AV, Mallory TH, Vaughn BK, Finney CR,
Niemcryk S. An evaluation of the efficay of postoperative blood salvage after total joint arthoplasty. A prospective ramdomized trial. J Arthroplasty 1991; 6: 109-114.
48. Kristensen PW, Sorensen LS, Thyregod HC. Autotransfusion of drainage blood in arthroplasty. A prospective controlled study of 31 operations. Acta Orthop Scand 1992; 63: 377-380.
49. Heddle NM, Brox WT, Klama LN, Dickson LL, Levine MN. A randomized trial on the efficacy of an autologous blood drainage and transfusion device in patients undergoing elective knee arthroplasty. Transfusion 1992; 32: 742-746.
50. Dalen T, Skak S, Thorsen K, Fredin H. The efficacy and safety of blood
reinfusion in avoiding homologous transfusion after total knee arthroplasty. Am J Knee Surg 1996; 9: 117-120.
51. Ayers TC, Murray DG, Duerr, DM. Blood salvage after total hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg 1995; 77-A: 1347-1351.
52. Kristiansson ME, Soop A, Keisu K, Soop M, Suontaka AM, Blomback
M. Local wound and systemic coagulation/fibrinolysis responses in hip
arthroplasty. Influence of allogenic and autologous blood transfusion.
Acta Orthop Scand 1997; 68: 221-224.
53. Han CD, Shin, DE. Postoperative blood salvage and reinfusion after
total joint arthroplasty. J Arthroplasty 1997; 12: 511-516.
54. Newman JH, Bowers M, Murphy J. The clinical advantages of autologous transfusion. A randomised, controlled study after knee replacement. J Bone Joint Surg 1997; 79-B: 630-632.
55. Healy WL, Pfeifer BA, Kurtz SR, Johnson C, Johnson W, Johnston
R et al. Evaluation of autologous shed blood for autotranfusion after
orthopaedic surgery. Clin Orthop 1994; 299: 53-59.
56. Bengtsson A, Lisander B. Anaphylotoxin and terminal complement in
red cell salvage. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34: 339-341.
57. Clements DH, Sculco TP, Burke SW, Mayer K, Levine DB. Salvage
and reinfusion of postoperative sanguineous wound drainage. A preliminary report. J Bone Joint Surg 1992; 74-A: 646-651.
58. Blevins FT, Shaw B, Valeri CR, Kasser J, Hall J. Reinfusion of shed
blood after orthopaedic procedures in children and adolescents. J Bone
Joint Surg 1993; 75-A: 363-371.
59. Kristiansson M, Soop M, Saraste L, Sundqvist KG, Suontaka AM,
Blombäck M. Cytokine and coagulation characteristics of retrieved
blood after arthroplasty. Intens Care Med 1995; 21: 989-995.
60. Sebastián C, Ferrer C, Sánchez-Arrieta Y, García Vallejo JJ, Mérida
FJ, Morell M et al. Recuperación de sangre intra y postoperatoria en
cirugía ortopédica. Rev Ortop Traumatol 1999; 3: 175-180.
61. Muñoz M, Sánchez-Arrieta Y, García-Vallejo JJ, Mérida FJ, Ruiz MD,
Maldonado J. Autotransfusión pre y postoperatoria. Estudio comparativo de la hematología, bioquímica y metabolismo eritrocitario en sangre predonada y sangre de drenaje postoperatorio. Sangre 1999; 44:
433-450.
62. Bunn HF, May MH, Kocholaty WF, Shields CF. Hemoglobin function
of stored blood. J Clin Invest 1969; 48: 311-315.
63. Moore GL, Peck CC, Sohmer PR, Zuck TF. Some properties of blood
strored in anticoagulant CPDA-1 solution. A brief summary. Transfusion 1981; 21: 135-137.
64. Latham JT, Bove JR, Weirich FL. Chemical and hematologic changes
in stored CPDA-1 blood. Transfusion 1982; 22: 158-159.
65. Davis RJ, Agnew DK, Shealy CR, Friedman SE. Erythrocyte viability in postoperative autotransfusion. J Pediatr Orthop 1993; 13: 781783.
66. Wixson RL, Kwaan HC, Spies SM, Zimmer AM. Reinfusion of postoperative wound drainage in total joint arthroplasty. Red blood cell
survival and coagulopathy risk. J Arthroplasty 1994; 9: 351-358.
67. Gronborg H, Otte KS, Jenesen TT, Marving J, Solgaard S, Rechnagel
K. Survival of autotransfused red cells. 51Cr studies in 10 knee arthroplasty patients. Acta Orthop Scand 1996; 67: 439-442.
68. Faris PM, Ritter MA, Keating EM, Valeri CR. Unwashed filtered shed
blood collected after knee and hip arthroplasties. J Bone Joint Surg
1991; 73-A: 1169-1178.
69. Behrman MJ, Keim HA. Perioperative red blood cell salvage in spine
surgery. Clin Orthop 1992; 278: 51-57.
70. Sebastián C, Romero R, Olalla E, Ferrer C, García-Vallejo JJ, Muñoz
M. Postoperative blood salvage and reinfusion in spinal surgery. Blood
quality, effectiveness and impact on patient blood parameters. Eur Spine J 2000; 9: 458-465.
71. Blaylock RC, Carlson KS, Morgan JM, Tobin GO, Reeder GD, Anstall
HB. In vitro analysis of shed blood from patients undergoing total
knee replacement surgery. Am J Clin Pathol 1994; 101: 365-369.
72. Iturbe T, Cornudella R, de Miguel R, Azaceta G, Fuertes MA, Seral F
et al. Persistencia del estado de hipercoagulabilidad tras artroplastia de
cadera y rodilla: ¿cuál debe ser la duración óptima de las pautas antitrombóticas en esta cirugía? Rev Clin Esp 1999; 199: 511-516.
73. Hedstrom M, Alordal PA, Ahl T, Svenson J, Dalen N. Autologous blood transfusion in hip replacement. No effect on blood loss but less increase of plasminogen activator inhibitor in a randomized series of 80
patients. Acta Orthop Scand 1996; 67: 317-320.
74. Muñoz M, García-Vallejo JJ, Sánchez Arrieta Y, Morell M. Calidad de
la sangre de autotransfusión pre y postoperatoria. En: Muñoz M, coordinador. Autotransfusión y otras alternativas al uso de sangre homóloga en cirugía. Málaga: SPICUM, 1999; 343-363.
75. Southern EP, Huo MH, Mehta JR, Keggi KJ. Unwashed wound drainage blood. What are we giving our patients? Clin Orthop 1995; 320:
235-246.
139
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 3, 2001
76. Jensen CM, Pilegaard R, Hviid K, Nielsen JD, Nielsen HJ. Quality of
reinfused drainage blood after total knee arthroplasty. J Arthroplasty
1999; 14: 312-318.
77. Kristiansson M, Soop M, Saraste L, Sundqvist KG. Cytokines in stored red blood cell concentrates: promoters of systemic inflammation
and stimulators of acute transfusion reactions? Acta Anaesthesiol
Scand 1996; 40: 496-501.
78. Healy WL, Wasilewski SA, Pfeifer BA, Kurtz SR, Hallack GN, Valerio M et al. Methylmethacrylate monomer and fat content in shed
blood after total joint arthroplasty. Clin Orthop 1993; 296: 15-17.
79. Wollinsky KH, Orthinger M, Büchele M, Kluger P, Puhl W, Mehrkens
HH. Autotransfusion - bacterial contamination during hip arthroplasty
and efficcy of cefuroxime prophylaxis. Acta Orthop Scand 1997; 68:
225-230.
80. Xenakis TA, Malizos KN, Daillana Z, Koukoubis T, Zervous B, Golegou C et al. Blood salvage after total hip and total knee arthroplasty.
Acta Orthop Scand 1997; 68 (Supl 275): 135-138.
81. Hansen E, Wolf N, Knuechel R, Ruschoff, Hosftaedter F, Taeger K.
Tumor cells in blood shed from the surgical field. Arch Surg 1995;
130: 387-393.
140
82. Hansen E, Altmeppen J, Taeger K. Practicability and safety of intraoperative autotransfusion with irradiated blood. Anaesthesia 1998; 53
(Supl 2): 42-43.
83. Edelman MJ, Potter P, Mahaffey KG, Frink R, Leidich RB. The potential for reintroduction of tumor cells during intraoperative blood salvage: reduction of risk with use of the RC-400 leukocyte depletion filter.
Urology 1996; 47: 179-81.
84. Martin JW, Whiteside LA, Milliano MT, Reedy ME. Postoperative
blood retrieval and transfusion in cementless total knee arthroplasty. J
Arthroplasty 1992; 7: 205-210.
85. Woda R, Telzalff JE. Upper airwya oedema following autologous blood transfusion from a wound drainage system. Can J Anesth 1992; 39:
290-292.
86. Krohn CD, Bjerkrein I. Intraoperative and postoperative autologous
transfusion in orthopedic surgery. Tidsskr Nor Laegeforen 1995; 115:
2395-2397.
87. Sonnenberg FA, Gregory P, Yomtovian R, Russell LB, Tierney W,
Kosmin M et al. The cost-effectiveness of autologous transfusion revisited: implications of an increased risk of bacterial infection with allogenic transfusion. Transfusion 1999; 39: 808-817.