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EXAMEN DE PREPARTICIPACIÓN ATLÉTICO
ARTÍCULO VII 36.14 (1) Examen Físico
Cada año, cada estudiante (grados 7-12) presentará al superintendente del
estudiante un certificado firmado por un médico y cirujano, médico osteópata y cirujano, osteópata, enfermero de práctica avanzada (ARNP),
ayudante de médico o médico calificado de la quiropráctica, a el efecto de que el estudiante ha sido examinado y puede participar de forma
segura en la competencia atlética.
Este certificado de examen físico es válido para los efectos de esta regla por un (1) año calendario. Un período de gracia, que no
exceda de treinta (30) días, es permitido para certificaciones expiradas de examen físico.
CUESTIONARIO PARA LA PARTICIPACIÓN DE ATLETISMO (Escriba a máquina o imprimir esta información)
Nombre ________________________________________________ _ Hombre ___ Mujer ___ Fecha de Nacimiento _________
Grado _____ Dirección _____________________________________________________ Teléfono________________________
Nombre del Padre __________________________________________________
Fecha ________________________
Médico de Familia ______________________________________________________ _ Teléf ono
____________________
HISTORIA DE SALUD (Las siguientes preguntas deben ser completadas por el estudiante-atleta con la ayuda de un padre o tutor. Se requiere un
padre o tutor para firmar en el reverso de este formulario una vez completado el examen físico.)
Si
1. _____
2. _____
3. _____
4. _____
5. _____
6. _____
7. _____
8. _____
9. _____
10._____
11._____
12._____
13._____
14._____
15._____
No
Ha tenido alguno de estos este estudiante?
SI
_____ crónica o enfermedad o lesión recurrente?
_____ Cualquier enfermedad más de una semana de duración?
_____ La fiebre reumática, la mononucleosis
_____ Hospitalizaciones (una noche o más)
_____ cirugía, aparte de la amigdalectomía?
_____ órganos Desaparecidos (ojo, riñón, testículo)
_____ La alergia a los medicamentos, los insectos, los alimentos?
_____ Las alergias estacionales (fiebre del heno)
_____ Problemas con el corazón, presión arterial, el cholesterol?
_____ latidos cardíacos rápidos o salta latidos del corazón?
_____Dolor en el pecho con el ejercicio?
_____Frecuentes dolor de cabeza, convulsiones, mareos, desmayos
_____mareo o desmayo con ejercicio?
_____ conmoción cerebral, pérdida del conocimiento?
_____ El agotamiento por calor, otro tipo relacionados con el calor
16._____
17._____
18._____
19._____
20._____
Si
21._____
22._____
23._____
24._____
25._____
26._____
27._____
28._____
No
_____ Asma?
_____ Epilepsia u otros ataques?
_____ Diabetes?
_____ Los anteojos o lentes de contacto
_____ Aparatos dentales, puentes, placas?
No
¿Hay antecedentes de?
_____ Lesiones que requieren tratamiento medico?
_____ lesión de cuello?
_____Lesión de rodilla?
_____ Cirugía de rodilla
_____Lesión en el tobillo?
_____ Huesos rotos (fracturas?
_____ Otras lesiones articulares graves?
_____ uso de equipos de protección?
Si
No
Más Historia:
29. _____ _____ ¿Hay una historia de familia o enfermedad genética?
30. _____ _____¿Algún miembro de la familia murió repentinamente en menos de 40 años de edad por causas distintas de un accidente?
31. _____ _____¿Algún miembro de la familia tuvo un ataque al corazón en menos de 55 años de edad?
32. _____ _____¿Estás incómodo con falta de aliento después de correr media milla (2 veces alrededor de una pista) sin parar?
33. _____ _____ Lista todos los medicamentos que está tomando actualmente, incluyendo inhala dores de asma, y la condición
de que el medicamento es para: A.
B.
C.
34. ¿ Q u é e s l o m á s y l o m e n o s q u e h a y a i n t e r v e n i d o e n e l ú l t i m o a ñ o ? L a m a y o r í a _____________________
Menos______________________
35. Fecha de la última conocida: El tétanos (trismo):_________
Vacuna contra la hepatitis B :___________
vacunación del meningitis:_________
SÓLO PARA MUJERES:
1.¿Qué edad tenía cuando tuvo su primer período menstrual? ________________________________________________________
2. En el último año, ¿cuál es el tiempo más largo que ha pasado entre los períodos menstruales ?
_____________________________________ Utilice este espacio para explicar alguna de las anteriormente numeradas respuestas
sí o para proporcionar información adicional:
_____________________ _____________________________________________________________________________________
___________________________________ _______________________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________
REGISTRO EXAMEN FISICO (Para ser completado por un profesional autorizado según lo señalado en el artículo VII 36.14 (1). Esta
evaluación es sólo para determinar la preparación para la participación en los deportes. No debe ser utilizado como un sustituto para
los exámenes de mantenimiento de salud regulares.
Nombre Del Atleta______________________________________________________________ _______________________________
Altura _________ Peso ___________ Pulso ____________ Presión Sanguínea ______________ Vision Derecho 20/
Izquierda 20/
NORMAL
HALLAZGOS ANORMALES
INICIALES
1. Apariencia (de esp. Marfan) _____________ ____________________________________________________________________
2.Ojos/Oídos/Nariz/Garganta
3. Boca y Dientes
__________________________________ _______________________________________________
_______________________________________________________
4. Cuello
_________________________________________________________________________________
5. Ganglios Linfáticos
________________ _________________________________________________________________
6. Corazón De pie y acostado
_____________________________________ ____________________________________________
7. Los pulsos de corazón (esp. Femoral)
__________________________________________________________
8. Pecho y pulmones
_________________________________________________________________________________
9. Abdomen
___________________ ______________________________________________________________
10. Piel
_______________________________________ _ _________________________________________
11. Genitales - Hernia
___________________________________________
12. Musculoesqueléticas - ROM,
fuerza, etc. (Ver preguntas 21-28) ___________ ____________________________________________________________________
13. Neurológico
___________________________________ _ _____________________________________________
Los comentarios sobre los resultados anormales: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________ _ ________________________________________
___________________________________________________________________ _
RECOMENDACIONES DEPORTIVAS :
_____ Completa y Participación
_____ Participación Limitada - no puede participar en la siguiente (comprobado):
_____ Bếisbol _____ Baloncesto
_____ Campo Traviesa _____ Fútbol Americano _____ Golf _____ Fútbol
_____ Bếisbol Femenino _____ Swimming _____ Tennis
_____ Atletismo
_____ Voleibol
_____ Lucha Libre
_____ Pendiente Documention Seguimiento de ___________________________________ _________________________
_____ NO AUTORIZADO PARA LA PARTICIPACIÓN DE ATLETISMO
_______________________________________________________________________ _
Nombre del Profesional
__________________________
Fecha
_______________________________________________________________________ _
__________________________
Firma del profesional
Teléfono
Permiso de los Padres y Liberación (Firma después del examen físico se ha completado.)
Yo doy mi consentimiento para que el estudiante arriba mencionado para participar en actividades atléticas aprobadas como representante de su
/ su escuela, salvo aquellas actividades antes indicadas por el profesional autorizado. También doy mi permiso para que el médico del equipo,
entrenador deportivo, u otro personal calificado para dar los primeros auxilios a mi hijo o hija en un evento atlético en caso de lesión.
________________________________________________ _
Nombre del Padre
__________________________ _ _________________________
Firma del Padre
________________________________________________________________________ _
Dirección (Calle / apartado postal, ciudad, estado, código postal)
_________________________
Número de Teléfono
Este formulario ha sido elaborado con la asistencia de la Comisión de Medicina Deportiva de la Sociedad Médica de Iowa y ha sido aprobado para su uso por el
Departamento de Educación, la Asociación Atlética de Iowa Escuela Secundaria Iowa y Iowa Girls High School Atlético Unión. 7/05
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