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Este formulario debe ser firmado antes de que el cliente pueda iniciar el semestre.
Universidad del Estado de California, Long Beach Clínica del Habla, Lenguaje y Audición
Forma de Información y Di Fundación Audio-Visual
La Clínica del habla, lenguaje y de la audición en la Universidad del Estado de California
Long Beach es una clínica de enseñanza. Profesores y supervisores se dedican a la educación de los
patólogos del habla-lenguaje y la investigación. Por lo tanto, los registros de clientes, cintas de audio
y otros materiales utilizados en la clínica pueden ser utilizados para uso de la enseñanza,
presentaciones, e investigaciones con el mayor grado de privacidad y confidencialidad mantenida.
Yo doy permiso para que las imágenes de mi hijo/hija o yo mismo, su cónyuge o un pariente que
hayan sido adoptadas durante la evaluación y / o terapia a través de vídeo, foto, o una cámara digital,
sean utilizadas exclusivamente para fines de la educación de los instructores y estudiantes
universitarios y yo renuncio a cualquier derecho de propiedad de esas imágenes.
Ninguna imagen será utilizada con fines comerciales o de publicación.
HE LEÍDO Y ENTIENDO LA LIBERACIÓN DE IMÁGENES CON EL ÚNICO PROPÓSITO DE
LA EDUCACIÓN. ESTA EXONERACIÓN SERÁ VIGENTE A PARTIR DE ESTA
FECHA SIN UNA FECHA DE TERMINACIÓN. LAS IMÁGENES SE PUEDEN UTILIZAR
DESPUÉS DE QUE EL CLIENTE HAYA SIDO DADO DE ALTA DE LA TERAPIA.
NOMBRE DEL NIÑO/NIÑA O CLIENTE___________________________________________
NOMBRE IMPRENTO DE PERSONA QUE FIRMA__________________________________
RELACIÓN CON EL CLIENTE___________________________________________________
FIRMA_______________________________________________________________________
DIRECCIÓN__________________________________________________________________
NUMERO DE TELÉFONO_______________________________________________________
FECHA______________________________________________________________________
Tenga en Cuenta: Si hay información sobre usted o su hijo/hija que prefiere excluir del historial clínico, favor de
indicar su preferencia e solicitud al supervisor de la clínica.