Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de

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ORIGINALES
Las malformaciones uterinas congénitas como
causa importante de esterilidad e infertilidad.
Papel de la histerosalpingografía
en su diagnóstico
Petra Braun • Francisco Vercher • José Pamies
Servicio de Radiodiagnóstico de Adultos. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
Congenital Uterine Malformations,
an Important Cause of Sterility
and Infertility: the Role of
Hysterosalpingography in Diagnosis
Objetivos: Valorar la importancia de las malformaciones uterinas
en pacientes infértiles y estériles y comprobar si la histerosalpingografía (HSG) es suficiente para diferenciar entre un útero septo y un útero
bicorne o si hacen falta exploraciones complementarias.
Objectives: To evaluate the importance of uterine malformations in
infertile and sterile patients and to determine whether hysterosalpingographies (HSG) alone can differentiate between septate uterus and bicornuate uterus or whether complementary procedures are necessary.
Material y métodos: Se valoraron las HSG realizadas en 622 mujeres infértiles o estériles.
Material and methods: Hysterosalpingograms performed in 622
infertile or sterile women were evaluated.
A 10 mujeres se las estudió además con laparoscopia e histeroscopia. En estos casos se comparó el resultado entre la HSG y las otras
técnicas comentadas.
Ten women also underwent laparoscopy and hysteroscopy; in these
cases, the results obtained with HSG were compared with those of the
other techniques.
Resultados: Se detectaron malformaciones uterinas en el 8,8% de
las pacientes exploradas.
Results: Uterine malformations were detected in 8.8% of those examined.
En estas pacientes, el útero arcuato (56,4%) constituía la malformación más frecuente, seguido del útero subsepto (16,4%), del bicorne
unicollis (12,7%), del bicorne bicollis (1,8%), del septado (7,3%) y del
unicorne (3,6%).
The most common malformation was arcuate uterus (56.4%), followed by subseptate uterus (16.4%), uterus bicornis unicollis (12.7%),
uterus bicornis bicollis (1.8%), septate uterus (7.3%), and uterus unicornis (3.6%).
En las 10 pacientes que se comparó el resultado de la HSG con la histeroscopia y la laparascopia, se vio que la HSG había emitido el diagnóstico correcto del tipo de malformación uterina en seis de los casos.
In the 10 patients in whom the HSG results were compared with
those of hysteroscopy and laparoscopy, HSG diagnosed the type of
malformation correctly in 6 cases.
Conclusiones: Según los datos obtenidos en la búsqueda bibliográfica, se confirma que el útero arcuato es la malformación más frecuente.
Conclusions: Our findings that arcuate uterus is the most common
malformation corroborate those reported in the literature.
Dado que el tratamiento del útero septo es muy distinto al del bicorne, se desprende la importancia que supone un diagnóstico correcto
entre estas dos patologías. El tratamiento del útero septo es la metroplastia y el del bicorne es la intervención abdominal. Si la HSG y la
ecografía transvaginal no son concluyentes en la diferenciación de estas dos malformaciones, recomendamos completar el estudio con una
resonancia magnética.
Given that the treatment for septate uterus is very different from that
for bicornuate uterus, we emphasize the importance of distinguishing
between these two malformations. The treatment for septate uterus is
metroplasty, whereas the treatment for bicornuate uterus is abdominal
surgery. If HSG and transvaginal ultrasound are not conclusive in differentiating these two malformations, we recommend magnetic resonance imaging to complete the study.
Palabras clave: Histerosalpingografía. Malformaciones uterinas. Embriología uterina.
Keywords: Hysterosalpingography. Uterine malformations. Uterine
embryology.
Correspondencia:
PETRA BRAUN. Servicio de Radiodiagnóstico de Adultos. Hospital Universitario La Fe. Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. España. [email protected]
Recibido: 27-II-2003.
Aceptado: 24-VIII-2004.
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L
as anomalías uterinas congénitas son poco frecuentes, pero
constituyen una de las causas de infertilidad. Son tratables.
Las pacientes con malformaciones uterinas presentan más frecuentemente esterilidad, abortos repetidos en el primer trimestre,
malposición fetal y retraso del crecimiento fetal intrauterino.
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Braun P, et al. Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografía en su diagnóstico
En la población general, la proporción de malformaciones uterinas diagnosticadas por medio de la histerosalpingografía
(HSG) alcanza entre el 0,5 y el 8,66%1-6. Utilizando la ecografía
convencional, las malformaciones se diagnosticaron en el
0,39%7 y en los casos en que se utilizó la ecografía tridimensional, se diagnosticaron en el 5,4%8.
Las pacientes estériles presentaron un porcentaje de anomalías
uterinas congénitas del 2,4%, y el porcentaje en pacientes con
abortos repetidos varía entre el 3,5 y el 15,8%1,3,5,9,10.
El objetivo de este estudio es, en primer lugar, ver la frecuencia de las malformaciones uterinas en pacientes infértiles y estériles; en segundo lugar, se quiere comprobar si la HSG es suficiente para diferenciar entre un útero septo y uno bicorne o si hacen falta exploraciones complementarias.
(7,3%) (fig. 4) y unicorne (3,6%) (fig. 5) (tabla 1). Una de las
ocho pacientes con útero bicorne mostró un útero bicollis.
Las pacientes con anomalías uterinas congénitas tenían una
edad media de 30,5 años.
En cinco de las nueve mujeres con útero subsepto, se completó el estudio con histeroscopia y laparoscopia. En cuatro de los
cinco casos se confirmó el diagnóstico, en uno no se encontró
ningún tabique.
En dos de las cuatro mujeres con útero septo, el diagnóstico se
confirmó con histeroscopia y laparascopia. Sólo en dos de las
ocho mujeres que presentaron útero bicorne se realizó histeroscopia y laparoscopia. En estos dos casos se visualizó un septo
central y no se pudo confirmar el diagnóstico inicial.
En un caso, la mujer fue diagnosticada de útero unicorne con
septo vaginal por medio de la HSG, siendo el diagnóstico de útero didelfo en la histeroscopia y laparoscopia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron retrospectivamente 665 HSG realizadas desde el
mes de enero de 2002 hasta septiembre de 2003 en la Sección de
Ginecología del Hospital Universitario La Fe, para determinar el
porcentaje de malformaciones uterinas congénitas en pacientes
estériles e infértiles. No se incluyeron en el estudio las HSG realizadas en 43 mujeres por otras patologías como por ejemplo
metrorragias, miomas, controles postoperatorios. Consecuentemente, en el estudio final se incluyeron 622 HSG.
Además, se intentó comparar el valor diagnóstico de la HSG
con el de la histeroscopia y el de la laparoscopia. Con este fin se
incluyeron 10 histeroscopias y laparoscopias.
RESULTADOS
De los 10 casos comprobados por histeroscopia y laparascopia
en los que la HSG había emitido el diagnóstico de malformación
uterina, en 6 incluso había diagnosticado el tipo de ésta.
DISCUSIÓN
Conocer la embriogénesis de los genitales femeninos es de
gran ayuda para comprender las malformaciones uterinas.
Los dos conductos de Müller, paramesonéfricos, van a formar
las trompas, el útero, el cérvix y los dos tercios superiores de la vagina. El desarrollo sigue tres pasos: formación de los tubos de Müller, fusión de éstos y reabsorción septal. Si durante la organogénesis uno de los dos conductos müllerianos no se desarrolla completamente, puede causar un útero unicorne o una agenesia uterina.
En el estudio se incluyeron 622 HSG realizadas durante los
dos últimos años. La frecuencia de las malformaciones en las pacientes infértiles o estériles era del 8,8%.
Durante el período de fusión se forman el útero, el cérvix y la
porción superior de la vagina. Si falla la fusión resultan anomalías como el útero bicorne y didelfo.
En las pacientes infértiles o estériles el útero arcuato (fig. 1)
constituía la malformación más frecuente (56,4%), seguida del
útero subsepto (16,4%) (fig. 2), bicorne (14,5%) (fig. 3), septo
Después de la fusión, el septo central se tiene que reabsorber
para formar una cavidad uterina única. Si esto no ocurre aparece
el útero septado11,12 (fig. 6).
Fig. 1.—Histerosalpingografía anteroposterior presentando un útero
arcuato.
Fig. 2.—Histerosalpingografía anteroposterior visualizando un útero
subsepto. El septo no llega hasta el cérvix.
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Fig. 3.—Histerosalpingografía anteroposterior de un útero bicorne unicollis.
Fig. 5.—Histerosalpingografía anteroposterior en paciente con útero
unicorne izquierdo.
formación uterina más frecuente el útero bicorne (39%) y el útero septo (34%)1. Ello se justifica cómodamente si pensamos que
la HSG sólo representa gráficamente la luz de las trompas y el
interior de la cavidad uterina, que fácilmente puede ser equiparable entre un útero septo y un útero bicorne si sólo nos guiamos
por el ángulo de bifurcación de las dos cavidades.
Fig. 4.—Histerosalpingografía anteroposterior mostrando un útero septo, visualizando además un hidrosalpinx derecho.
Las anomalías uterinas congénitas no suelen estar asociadas a
un aumento de mortalidad, pero sí suelen dar complicaciones como por ejemplo hematosalpinx, hematometra, hematocolpos,
etc. También algunas malformaciones uterinas se pueden asociar
con anomalías renales (p. ej., agenesia unilateral), por lo que hay
que ampliar el estudio una vez diagnosticada la malformación.
En nuestra serie se encontró un 8,8% de malformaciones uterinas en las pacientes infértiles y estériles. El útero arcuato se presentó en un 56,4%, y fue la malformación más frecuente. Al mismo resultado llegó un estudio con 805 pacientes infértiles
realizado con HSG10 que diagnosticó el útero arcuato en el 59,8%
de las malformaciones. Raga et al5 utilizaron la HSG y la laparoscopia como técnicas diagnósticas y observaron el útero septado
(33,6%) y el útero arcuato (32,8%) con mayor frecuencia.
En un estudio muy amplio realizado por Zanetti et al6, que incluía 13.470 HSG, las malformaciones uterinas más frecuentes
eran el útero arcuato y la hipoplasia uterina (unos dos tercios).
Salim et al13 mostraron también el útero arcuato como malformación más frecuente en un estudio con ecografía tridimensional
de 509 mujeres infértiles. Son estudios que coinciden ampliamente con nuestro trabajo. Sin embargo, hay una recopilación de
22 estudios, que incluyen 573.138 mujeres que revela como mal25
En este momento el gold standard para el diagnóstico de las
anomalías uterinas congénitas es la histeroscopia y la laparoscopia14. Sin embargo, hay publicaciones recientes en las cuales la
aplicación de la ecografía transvaginal o tridimensional parece
prometedora. Así, Wu et al15 estudiaron 12 mujeres con malformaciones uterinas con ecografía tridimensional y compararon
estos resultados con la histeroscopia y/o la laparoscopia. La ecografía tridimensional era capaz de visualizar todas las anomalías
uterinas congénitas. El útero septo se diagnosticó correctamente
en el 92% de los casos y el bicorne en el 100%. Estas dos malformaciones se distinguen difícilmente con la HSG.
Reuter et al16 publicaron un estudio de 63 pacientes con un
útero septo o bicorne en el cual la HSG llegó a un diagnóstico
correcto sólo en el 55%. Este resultado mejoró al 90% al incluir
la ecografía en el protocolo. En consecuencia, los autores concluyeron que la HSG no puede distinguir entre un útero septo y
uno bicorne cuando el ángulo de las dos cavidades es menor de
75º, indicando un útero septo.
Pellerito et al17 compararon el correcto diagnóstico de las malformaciones uterinas en 26 pacientes según la técnica utilizada:
resonancia magnética, ecografía vaginal y HSG. La resonancia
magnética llegó al diagnóstico correcto en el 100% de los casos,
la ecografía vaginal en el 92% y la HSG solamente en el 20%.
En nuestro estudio con HSG se percibió también una limitación entre el diagnóstico del útero septo y bicorne. Y en los pocos casos en que se había asociado una histeroscopia y una laparoscopia, la HSG mostró, en comparación con las otras dos técnicas, un diagnóstico correcto en el 60%.
La diferenciación entre estas dos patologías es tan importante
porque el tratamiento es distinto: en un útero septado se realiza
una metroplastia mientras que en uno bicorne hace falta una intervención abdominal.
La HSG es una exploración con una alta resolución de la imagen de la cavidad uterina y las trompas, pero está limitada por-
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Braun P, et al. Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografía en su diagnóstico
A
B
C
D
Fig. 6.—Desarrollo de los genitales internos femeninos. A) Desarrollo de los conductos de Müller y fusión de ambos. B) Reabsorción del septo de
fusión (S). C) Cavidad uterina tras reabsorción del septo . D) Genitales femeninos desarrollados (esquemas según Langman12, modificados por el
autor). MS: ductus mesonefrico; PMS: paramesonéfricos.
que visualiza solamente el contorno interno de la cavidad uterina. Por esta característica, puede ser difícil diferenciar entre el
útero septo, el bicorne y el didelfo, tres entidades que necesitan
un tratamiento completamente distinto11.
Con la ecografía transvaginal se llega a un diagnóstico correcto en un alto porcentaje de las exploraciones17 y parece especialmente útil la combinación de la HSG con la ecografía transvaginal16. Sin embargo, hay que tener en cuenta que es una exploración muy dependiente del explorador, cuya realización puede ser
imposible en pacientes con un septo vaginal y que además presenta una resolución de la imagen inferior a la de la HSG.
La resonancia magnética ha alcanzado en estos momentos una
alta resolución de la imagen, visualizando la cavidad uterina, su
configuración y los ovarios. Según el estudio de Pellerito et al17,
la resonancia magnética demuestra una especificidad y sensibilidad del 100% en el diagnóstico de las malformaciones uterinas.
No obstante, la exploración puede verse limitada por artefactos
de movimientos, prótesis metálicas, clips, filtros, etc., o incluso
no se puede realizar por claustrofobia del paciente o presencia de
un marcapasos.
Por todas estas ventajas e inconvenientes de las mencionadas
exploraciones, recomendamos en el caso de que la HSG y la
ecografía transvaginal no sean concluyentes, complementar el
estudio con una resonancia magnética, una técnica cada vez más
asequible en los centros hospitalarios.
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