SOLICITUD DE SEGURO OPTATIVO

OFICINA PRINCIPAL
Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú
t (511) 213 3333, f (511) 243 3131
www.mapfreperu.com
Solicitud de Seguro Optativo N°
Banco Financiero
1.- DATOS DEL CONTRATANTE (TITULAR)
Nombres
Apellidos
DNI
CIP Nº
Fecha de Nacimiento
/
/
Dirección
Sexo F
Edad
M
Distrito
Teléfono
e-mail
País de Residencia
Nacionalidad
Estado Civil
Prov./Dpto.
Profesión/Ocupación
Centro de Labores
COBERTURA
PRIMA ÚNICA
Indemnización por Diagnóstico de Cáncer
S/. 120.00
Pago Diario por Hospitalización por Accidentes
SUMAS ASEGURADAS
Coberturas Principales
Límite de Suma Asegurada
Indemnización por Diagnóstico de Cáncer (*)
S/. 5,000.00
Pago Diario por Hospitalización por Accidentes
S/. 100.00 diarios máximo por 90 días*
* En el caso de la Hospitalización, se cubrirá solo 3 eventos hasta por 90 días continuos
(*) Para el caso de la Indemnización por Diagnóstico de Cáncer el Periodo de Carencia es de treinta (30) días.
Edad Máxima de ingreso: hasta 72 años cumplidos
Edad Máxima de Permanencia: hasta los 75 años cumplidos
DECLARACIÓN JURADA DEL CONTRATANTE
Si
¿Ha sido diagnosticado y/o ha requerido atención médica por: tumores o cáncer?
No
1.- Titular
Declaro que las respuestas dadas en la presente solicitud son veridicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier
omisión, simulacro o falsedad, anula el contrato de seguro.
Queda expresamente convenido que la responsabilidad de la aseguradora tiene efecto después de la aceptación expresa del
mismo, mediante la emisión del la póliza de seguro. La Compañía está obligada a entregar la póliza de seguro al Contratante y/o
asegurado dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber solicitado el seguro, caso contrario media rechazo previo de la
solicitud.
Fecha de Desembolso ................./................/................
* La fecha de Desembolso da inicio a la vigencia del seguro
AUTORIZACIÓN DE CARGO
/
F.I. 05-2011
Autorizo al Banco Financiero a cargar la prima de seguro en la cuenta donde se desembolsa el crédito.
/
Fecha
Firma del Contratante
Cod. Vendedor
MAPFRE
OFICINA PRINCIPAL
Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú
t (511) 213 3333, f (511) 243 3131
www.mapfreperu.com
Solicitud de Seguro Optativo N°
Banco Financiero
1.- DATOS DEL CONTRATANTE (TITULAR)
Nombres
Apellidos
DNI
CIP Nº
Fecha de Nacimiento
/
/
Dirección
Sexo F
Edad
M
Distrito
Teléfono
e-mail
País de Residencia
Nacionalidad
Estado Civil
Prov./Dpto.
Profesión/Ocupación
Centro de Labores
COBERTURA
PRIMA ÚNICA
Indemnización por Diagnóstico de Cáncer
S/. 120.00
Pago Diario por Hospitalización por Accidentes
SUMAS ASEGURADAS
Coberturas Principales
Límite de Suma Asegurada
Indemnización por Diagnóstico de Cáncer (*)
S/. 5,000.00
Pago Diario por Hospitalización por Accidentes
S/. 100.00 diarios máximo por 90 días*
* En el caso de la Hospitalización, se cubrirá solo 3 eventos hasta por 90 días continuos
(*) Para el caso de la Indemnización por Diagnóstico de Cáncer el Periodo de Carencia es de treinta (30) días.
Edad Máxima de ingreso: hasta 72 años cumplidos
Edad Máxima de Permanencia: hasta los 75 años cumplidos
DECLARACIÓN JURADA DEL CONTRATANTE
Si
¿Ha sido diagnosticado y/o ha requerido atención médica por: tumores o cáncer?
No
1.- Titular
Declaro que las respuestas dadas en la presente solicitud son veridicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier
omisión, simulacro o falsedad, anula el contrato de seguro.
Queda expresamente convenido que la responsabilidad de la aseguradora tiene efecto después de la aceptación expresa del
mismo, mediante la emisión del la póliza de seguro. La Compañía está obligada a entregar la póliza de seguro al Contratante y/o
asegurado dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber solicitado el seguro, caso contrario media rechazo previo de la
solicitud.
Fecha de Desembolso ................./................/................
* La fecha de Desembolso da inicio a la vigencia del seguro
AUTORIZACIÓN DE CARGO
/
F.I. 05-2011
Autorizo al Banco Financiero a cargar la prima de seguro en la cuenta donde se desembolsa el crédito.
/
Fecha
Firma del Contratante
Cod. Vendedor
CLIENTE
EXCLUSIONES PRINCIPALES
Para el caso de la Indemnización de diagnóstico de Cáncer:
a) Radiación nuclear.
b) Cáncer de la piel, a excepción de melanomas malignos.
c) Cáncer “in situ”.
d) Condiciones preexistentes y sus secuelas.
e) VIH/SIDA
f) Cualquier diagnóstico que no sea realizado por un médico legalmente habilitado para ejercer la profesión.
Para el caso de la Indemnización de diagnóstico de Cáncer:
a) Guerra civil o internacional, declarada o no.
b) Radiación nuclear.
c) Participación activa en actos delictivos, subversivos o terroristas.
d) Accidentes que se produzcan mientras el Asegurándose encuentre en estado de ebriedad o bajo los efectos de
drogas, siempre que guarden relación causal con el accidente.
e) Fenómenos de la naturaleza.
PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTROS
Ocurrido el siniestro, el Beneficiario deberá presentar el reclamo a la Compañía, debiendo entregar los documentos
que se detallan a continuación. La omisión o el retraso sólo son excusables si medió fuerza mayor, caso fortuito o
imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia. Se deja expresa constancia que el consignado en el presente numeral,
en ningún caso limita el derecho del Asegurado de acudir a cualquier instancia judicial o administrativa, si así lo
considerara pertinente.
Para el caso del pago diario de hospitalización por accidente, el Beneficiario deberá presentar lo siguiente:
a) Comprobante de pago emitido por el Establecimiento de Salud donde se compruebe el nombre del paciente
hospitalizado y el periodo de hospitalización.
b) Certificado Médico con diagnóstico y donde se señale el requerimiento de hospitalización.
c) Fotocopia del Documento de Identidad del Asegurado.
Para el caso de indemnización por diagnóstico de cáncer, el Beneficiario deberá presentar lo siguiente:
a) Fotocopia del Documento de Identidad del Asegurado.
b) Los documentos, certificados, informes, y/o diagnósticos indicados en la descripción de las coberturas de la póliza, y
elaborados por médicos legalmente calificados para emitir dichos documentos.
c) Copia de la historia clínica del Asegurado.
Para hacer uso de los servicios
Para contactarse a la LINEA DE SALUD y a la LINEA MAPFRE HOGAR deberá comunicarse al SI24 al 213-3333.
Autorización para acceder a la historia clínica
El Asegurado autoriza expresamente a La Compañía, en los casos del fallecimiento a causa de accidente a causa de
accidente y/o enfermedad, a acceder a su historia clínica en cualquier centro de salud privado o público, en el momento
que lo requiera.
Importante: La información aquí proporcionada se encuentra a título informativo, prevalecen las Condiciones de la
Póliza Nº 61509 que obra en poder de EL BANCO. El asegurado tiene derecho a solicitar, copia de la póliza de seguro a la
COMPAÑÍA al teléfono (01) 2133333 (Lima) y si es de provincia al 0-801-11133, la cual será entregada en un plazo
máximo de 15 días.
Atención al cliente: Telf.: 213-3333
Defensoría del Asegurado: El asegurado también podrá realizar cualquier reclamo sobre los alcances de este seguro
en “La Defensoría del Asegurado”- Lima, llamando al (01) 446-9158 o en www.defaseg.com.pe, o en Arias Araguez 146,
San Antonio, Miraflores, Lima, Perú.
MARIA AMALIA DE LA JARA FERNANDEZ
Directora de la Unidad de Vida y Decesos
Gerente de Negocio
OFICINA PRINCIPAL
Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú
t (511) 213 3333, f (511) 243 3131
www.mapfreperu.com
Certificado de Seguro Optativo N°
Banco Financiero
1.- DATOS DEL CONTRATANTE
Nombres
Apellidos
DNI
CIP Nº
Fecha de Nacimiento
Dirección
/
/
Sexo F
Edad
M
Distrito
Teléfono
e-mail
País de Residencia
Nacionalidad
Estado Civil
Prov./Dpto.
Profesión/Ocupación
Centro de Labores
MAPFRE PERU VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS en adelante LA COMPAÑÍA con RUC 20418896915, teléfono 2137373
y domicilio en Av. 28 de Julio 873 Miraflores, Lima, certifica que de acuerdo a las condiciones generales y particulares de la póliza
grupo Nº 61509 brinda amparo a los clientes del Banco Financiero en adelante EL BANCO identificado con RUC 20100105862 y
domicilio en Av. Ricardo Palma Nº 278 - Miraflores - Lima, por los riesgos y sumas aseguradas materia del seguro, siempre y
cuando la cobertura se encuentre vigente a la fecha de producirse un eventual siniestro cubierto por la póliza.
Las comunicaciones cursadas por los asegurados al Banco por aspectos relacionados a los contratos de seguro tendrán los
mismos efectos como si hubieran sido presentadas a la Compañía de Seguros.
Los pagos efectuados por los asegurados al Banco se considerarán abonados a la empresa de seguros.
SUMAS ASEGURADAS
Coberturas Principales
Límite de Suma Asegurada
Indemnización por Diagnóstico de Cáncer (*)
S/. 5,000.00
Pago Diario por Hospitalización por Accidentes
S/. 100.00 diarios máximo por 90 días*
* En el caso de la Hospitalización, se cubrirá solo 3 eventos hasta por 90 días continuos
(*) Para el caso de la Indemnización por Diagnóstico de Cáncer el Periodo de Carencia es de treinta (30) días.
Coberturas Adicionales
LINEA DE SALUD (A nivel Nacional)
1. Orientación Médica: Asesoría médica las 24 horas, los 365 días del año con el objeto de proporcionar eficiencia y eficacia a nuestros
asegurados. Orientación Médica Telefónica con Profesionales. Este servicio brindará información preliminar a los Asegurados de forma
gratuita, para que en función de la información recibida y sin que se constituya un diagnóstico médico, se impartan recomendaciones,
orientaciones e instrucciones de autocuidado por parte de los médicos, ya que el servicio no pretende reemplazar la Consulta Médica.
2. Segunda Opinión Médica: Mediante este servicio se proporciona al Asegurado y a sus dependientes directos que vivan en el mismo
domicilio, el contacto con un staff de médicos locales para confirmar diagnósticos médicos y/o posibilidades terapéuticas. La Compañía
dará respuesta al Asegurado por escrito, una vez recibida la documentación completa y en un plazo de máximo siete (7) días útiles. Se
garantiza la confidencialidad de los casos y pacientes tratados. Para hacer uso del servicio el cliente deberá la Solicitud de Segunda
Opinión Médica, el mismo que se enviará al cliente vía e-mail o por fax. La entrega de la documentación solicitada se podrá realizar en
cualquier de las oficinas de La Compañía a nivel nacional.
LINEA MAPFRE HOGAR (Sólo Lima)*
1. Servicio de Gasfitería: Aparatos Sanitarios, Control y reparación de fugas, Tubos de abasto, Trampas, Válvulas flotadoras,
Reinstalación de Grifería, Reparación, Cambio de empaquetaduras, Sustitución de llaves, Reparación de tuberías visibles y Desatoros
en general.
2. Servicio de Electricidad: Tableros eléctricos, Sustitución o cambio de fusibles, Cambio de interruptores termo magnéticos, Salidas
eléctricas, Cambio de interruptores, Cambio de toma corrientes, Cambio de salidas de comunicaciones, Cambio de pulsadores de
timbre, Artefactos de iluminación, Cambio de fluorescentes, reflectores, lámparas, Reemplazo de focos dicroicos y Detección y
reparación de corto circuito.
3. Servicio de Cerrajería: Apertura de puertas (interiores y exteriores), cambio de combinación en cerraduras, sustitución de
cerraduras.
*Este servicio tiene un costo de S/. 15.00 incluido IGV (Lima Metropolitano) por evento, no incluye materiales . Las atenciones fuera de
Lima costarán S/. 60.00 incluido el IGV. El radio de acción para estos se limitan de la siguiente manera: Por el Sur hasta Cerro Azul Por el Norte hasta Ancón y por el Centro hasta Chosica.
VIGENCIA DEL SEGURO
Desde la fecha del desembolso del crédito hasta el término del mismo o su precancelación
MONEDA
Nuevos Soles
ASEGURADOS
Personas Naturales, mayores de edad y que gocen de buen estado de salud.
EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
Edad Máxima de ingreso: hasta 72 años cumplidos
Edad Máxima Permanencia: hasta 75 años cumplidos
/
/
Fecha de emisión
S/. 120.00
F.I. 05-2011
PRIMA TOTAL (PRIMA ÚNICA)
Firma del Asegurado
La validez del Certificado de Seguro solo se reconoce si el crédito llega a desembolsarse.
MAPFRE
OFICINA PRINCIPAL
Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú
t (511) 213 3333, f (511) 243 3131
www.mapfreperu.com
Certificado de Seguro Optativo N°
Banco Financiero
1.- DATOS DEL CONTRATANTE
Nombres
Apellidos
DNI
CIP Nº
Fecha de Nacimiento
Dirección
/
/
Sexo F
Edad
M
Distrito
Teléfono
e-mail
País de Residencia
Nacionalidad
Estado Civil
Prov./Dpto.
Profesión/Ocupación
Centro de Labores
MAPFRE PERU VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS en adelante LA COMPAÑÍA con RUC 20418896915, teléfono 2137373
y domicilio en Av. 28 de Julio 873 Miraflores, Lima, certifica que de acuerdo a las condiciones generales y particulares de la póliza
grupo Nº 61509 brinda amparo a los clientes del Banco Financiero en adelante EL BANCO identificado con RUC 20100105862 y
domicilio en Av. Ricardo Palma Nº 278 - Miraflores - Lima, por los riesgos y sumas aseguradas materia del seguro, siempre y
cuando la cobertura se encuentre vigente a la fecha de producirse un eventual siniestro cubierto por la póliza.
Las comunicaciones cursadas por los asegurados al Banco por aspectos relacionados a los contratos de seguro tendrán los
mismos efectos como si hubieran sido presentadas a la Compañía de Seguros.
Los pagos efectuados por los asegurados al Banco se considerarán abonados a la empresa de seguros.
SUMAS ASEGURADAS
Coberturas Principales
Límite de Suma Asegurada
Indemnización por Diagnóstico de Cáncer (*)
S/. 5,000.00
Pago Diario por Hospitalización por Accidentes
S/. 100.00 diarios máximo por 90 días*
* En el caso de la Hospitalización, se cubrirá solo 3 eventos hasta por 90 días continuos
(*) Para el caso de la Indemnización por Diagnóstico de Cáncer el Periodo de Carencia es de treinta (30) días.
Coberturas Adicionales
LINEA DE SALUD (A nivel Nacional)
1. Orientación Médica: Asesoría médica las 24 horas, los 365 días del año con el objeto de proporcionar eficiencia y eficacia a nuestros
asegurados. Orientación Médica Telefónica con Profesionales. Este servicio brindará información preliminar a los Asegurados de forma
gratuita, para que en función de la información recibida y sin que se constituya un diagnóstico médico, se impartan recomendaciones,
orientaciones e instrucciones de autocuidado por parte de los médicos, ya que el servicio no pretende reemplazar la Consulta Médica.
2. Segunda Opinión Médica: Mediante este servicio se proporciona al Asegurado y a sus dependientes directos que vivan en el mismo
domicilio, el contacto con un staff de médicos locales para confirmar diagnósticos médicos y/o posibilidades terapéuticas. La Compañía
dará respuesta al Asegurado por escrito, una vez recibida la documentación completa y en un plazo de máximo siete (7) días útiles. Se
garantiza la confidencialidad de los casos y pacientes tratados. Para hacer uso del servicio el cliente deberá la Solicitud de Segunda
Opinión Médica, el mismo que se enviará al cliente vía e-mail o por fax. La entrega de la documentación solicitada se podrá realizar en
cualquier de las oficinas de La Compañía a nivel nacional.
LINEA MAPFRE HOGAR (Sólo Lima)*
1. Servicio de Gasfitería: Aparatos Sanitarios, Control y reparación de fugas, Tubos de abasto, Trampas, Válvulas flotadoras,
Reinstalación de Grifería, Reparación, Cambio de empaquetaduras, Sustitución de llaves, Reparación de tuberías visibles y Desatoros
en general.
2. Servicio de Electricidad: Tableros eléctricos, Sustitución o cambio de fusibles, Cambio de interruptores termo magnéticos, Salidas
eléctricas, Cambio de interruptores, Cambio de toma corrientes, Cambio de salidas de comunicaciones, Cambio de pulsadores de
timbre, Artefactos de iluminación, Cambio de fluorescentes, reflectores, lámparas, Reemplazo de focos dicroicos y Detección y
reparación de corto circuito.
3. Servicio de Cerrajería: Apertura de puertas (interiores y exteriores), cambio de combinación en cerraduras, sustitución de
cerraduras.
*Este servicio tiene un costo de S/. 15.00 incluido IGV (Lima Metropolitano) por evento, no incluye materiales . Las atenciones fuera de
Lima costarán S/. 60.00 incluido el IGV. El radio de acción para estos se limitan de la siguiente manera: Por el Sur hasta Cerro Azul Por el Norte hasta Ancón y por el Centro hasta Chosica.
VIGENCIA DEL SEGURO
Desde la fecha del desembolso del crédito hasta el término del mismo o su precancelación
MONEDA
Nuevos Soles
ASEGURADOS
Personas Naturales, mayores de edad y que gocen de buen estado de salud.
EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
Edad Máxima de ingreso: hasta 72 años cumplidos
Edad Máxima Permanencia: hasta 75 años cumplidos
/
/
Fecha de emisión
S/. 120.00
F.I. 05-2011
PRIMA TOTAL (PRIMA ÚNICA)
Firma del Asegurado
La validez del Certificado de Seguro solo se reconoce si el crédito llega a desembolsarse.
CLIENTE
EXCLUSIONES PRINCIPALES
Para el caso de la Indemnización de diagnóstico de Cáncer:
a) Radiación nuclear.
b) Cáncer de la piel, a excepción de melanomas malignos.
c) Cáncer “in situ”.
d) Condiciones preexistentes y sus secuelas.
e) VIH/SIDA
f) Cualquier diagnóstico que no sea realizado por un médico legalmente habilitado para ejercer la profesión.
Para el caso de la Indemnización de diagnóstico de Cáncer:
a) Guerra civil o internacional, declarada o no.
b) Radiación nuclear.
c) Participación activa en actos delictivos, subversivos o terroristas.
d) Accidentes que se produzcan mientras el Asegurándose encuentre en estado de ebriedad o bajo los efectos de
drogas, siempre que guarden relación causal con el accidente.
e) Fenómenos de la naturaleza.
PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTROS
Ocurrido el siniestro, el Beneficiario deberá presentar el reclamo a la Compañía, debiendo entregar los documentos
que se detallan a continuación. La omisión o el retraso sólo son excusables si medió fuerza mayor, caso fortuito o
imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia. Se deja expresa constancia que el consignado en el presente numeral,
en ningún caso limita el derecho del Asegurado de acudir a cualquier instancia judicial o administrativa, si así lo
considerara pertinente.
Para el caso del pago diario de hospitalización por accidente, el Beneficiario deberá presentar lo siguiente:
a) Comprobante de pago emitido por el Establecimiento de Salud donde se compruebe el nombre del paciente
hospitalizado y el periodo de hospitalización.
b) Certificado Médico con diagnóstico y donde se señale el requerimiento de hospitalización.
c) Fotocopia del Documento de Identidad del Asegurado.
Para el caso de indemnización por diagnóstico de cáncer, el Beneficiario deberá presentar lo siguiente:
a) Fotocopia del Documento de Identidad del Asegurado.
b) Los documentos, certificados, informes, y/o diagnósticos indicados en la descripción de las coberturas de la póliza, y
elaborados por médicos legalmente calificados para emitir dichos documentos.
c) Copia de la historia clínica del Asegurado.
Para hacer uso de los servicios
Para contactarse a la LINEA DE SALUD y a la LINEA MAPFRE HOGAR deberá comunicarse al SI24 al 213-3333.
Autorización para acceder a la historia clínica
El Asegurado autoriza expresamente a La Compañía, en los casos del fallecimiento a causa de accidente a causa de
accidente y/o enfermedad, a acceder a su historia clínica en cualquier centro de salud privado o público, en el momento
que lo requiera.
Importante: La información aquí proporcionada se encuentra a título informativo, prevalecen las Condiciones de la
Póliza Nº 61509 que obra en poder de EL BANCO. El asegurado tiene derecho a solicitar, copia de la póliza de seguro a la
COMPAÑÍA al teléfono (01) 2133333 (Lima) y si es de provincia al 0-801-11133, la cual será entregada en un plazo
máximo de 15 días.
Atención al cliente: Telf.: 213-3333
Defensoría del Asegurado: El asegurado también podrá realizar cualquier reclamo sobre los alcances de este seguro
en “La Defensoría del Asegurado”- Lima, llamando al (01) 446-9158 o en www.defaseg.com.pe, o en Arias Araguez 146,
San Antonio, Miraflores, Lima, Perú.
MARIA AMALIA DE LA JARA FERNANDEZ
Directora de la Unidad de Vida y Decesos
Gerente de Negocio