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Hospital Manuel Arriaran
Scccion Cirugia.
PERFCRACICNES
INTESTFNALES EN LA
DE LOS NIftOS
FIEBRE
TEFOIDEA
For el DA OLIVER BALAZS U.
Introduction.
Poccs problemas tienen mas urgencia y presentan, a
veces, mas dificultades de diagnostico, que el de las p^rforaciones tificas. La perforacion intestinal es una de las complicaciones mas graves de la fiebre tifoidea por -su • elevada
mcrtalidad.
Durante 5 ancs, en la Posta Infantil del Hospital Arriaran hcmos cb-ervado 14 casos, que nos permiten hacer algunas ccnsideracioncs. En cierto santido, la evolucion de la
perforacion tifica en el nine, difierc a la del adulto, en partc t
motivadc per no tener el peritoneo suficiente defensa contra la infeccion tifica, dificultandos^ asi el enqurstamier,to del proceso por medio de adherencias. Por otra parts' la
Iccalizacion de la perforacion es generalmente en la ultima
porcion del ilecn, donde la virulencia microbiana es mayor.
Se agreg-a a esto que, el mal estado general, el agotamiento
y c-\ descquilibrio mineral del organismc, hacen tan to mas
oscuro cl porvenir de cstos cnfermos.
Tcmando en cuenta lo dicho, se comprende la suma
importaccia del diagnostico precoz de la perforacion tifica, lo
que, digamoslo d;sde ya, nos permite una intervencion tambien precoz, qus es la que da la mayor garantia del exito en
el tratamiento de la afeccion que nos ocupa.
246
RLV1STA C 1 I I L E N A DU PIIDIATRIA
Frecuencia y edad.
Se da generalment* como frecuencia de la perforacion
tifica del 1 a 2 % , existiendo autores que dan percentages
hasta del 6 %. Dieulafoy dies que es rara en el nifio; Fevre,
en cambio, manifiesta, que en los ninos se ve con mas frecuencia esta complicacion. Vivaldi da 33 % de frecuencia en
los ninos. Nosotros, entre 360 hospitalizados durante 5 anos,
hemos observado 4 perforaciones, o sea, 1,1 %.
La edad de los 14 casos que hemos observado, varia entre 6 y 14 afios, siendo esta ultima, la edad maxima con que
se hospitalizan ninos en nuestro servicio.
CUADRO N» 1.
De
6 anos
7 "
...
8
"
.
9
"
10 "
11
"
12 "
13 "
14 "
Se puede decir, -en general, que la mitad, o
se prescntd entre los 8 y 9 anos.
1
0
4
3
1
2
1
1
1
sea, 7 casos,
Sexo y estacion.
De nuestros 14 casos, 10 fueron del sexo masculino
(71 %) y 4 del femenino (29 %).
La estacion del aiio en que se presenta, esta influida 16gicamente por la frecuencia misma de la fiebre tifoidea. Se
han producido en primavera, 4 casos; vetano, 5; otono, 3;
invierno, 2. o sea, 9 casos en primavera y verano, lo que
da el 65 c/c del total, lo que coincide tambien con la mayor
morbilidad en esta epoca, de la fiebre tifoidea. Respecto de
la mortalidad, de log 9 recibidos en primavera y verano, murieron 7 ( 7 7 %) y de los 5 de otono e invierno fallecieron
2 (40 y ) .
Feriodo clinico de la perforacion.
Es una observacion general que en la gran mayoria de
lo-s casos, la perforacion se produce a fines de la tercera semana. En nuestros casqs, de los 14, 10 se presentaron en
PERFCRACIONES INTESTINALES
247
la tercera semana, siendo el mas precoz a los 17 dias (Obs.
N9 13). En 3 casos aparedo en la cuarta semana (Obs.
Nos. 1, 6 y 14) y en 1 caso en la quinta semana (Obs. Ng 8).
Podemos entonoes decir que en el 70 % se presento en
la tercera semana, 20 % en la cuarta y 10 % postgriormente.
Esto no quiere decir que la perforacion no pueda aparecer en cualquier momento de la fiebre tifoidea. Esta frecuencia esta de acuerdo con el mecanismo patogenico de la
ulceracion de las placas de Peyer entre la segunda y tercera
semana, ya qug en la tefcera y cuarta las ulceras se transforman en escaras.
Causas de la perforacion.
Varias son las causas que se ban dado para provocar la
perforacion: movimientcs bruscos o grandes esfuerzos en periodos de excitacion; enemas o purgantes fuertes. En nuestros
enfermos no hemos encontrado ninguna de estas causas y nos
parece mas bien que ellas actuarian como simples factores
coadyudantes y otras veces serian factores de mera coincidencia.
Otros han estimado de importancia el regimen alimenticio que nosotros no hemos podido comprobar.
Localization, tamano y numero de las perforaciones.
La gran mayoria de las perforaciones se localizan en la
ultima porcion de ileon, entre 10 y 50 cmts. de la valvula
ilec-cecal. Las perforaciones del ciego, apendice o vesicula biliar. en ^1 nine, son excepcionales. En nuestras observaciones,
en 12 casos de 14, estaban situadas entre 15 y 30 cmts. de la
valvula ileo-cecal; 1 casa (Obs. N°' 9) a 10 cmts. y el otro
(Obs. N9 7) a 58 cmts. Este ultimo nos lleva a aconsejar
la revision del ileon en forma generosa, siempre mas alia de
los 50 cmts.
El tamano de la perforacion ha variado desde puntiforme
2 casos (Obs. N.os 5 y 13); del tamarlo de una lenteja, 9
(Obs. N.os 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 14); y del tamano de
un peso, 1 caso (Obs. N p 2).
Respecto del n,umerc de las perforaciones en nuestros 14
cases hemos encontrado 30 perforaciones. En 6 casos perforaciones unicas; en otros 6 casos, multiples, y en 2 casos, cu~
biertas.
Queremos hacer notar de paso que 2 de los casos de perforacicius multiples mejoraron (Obs. N.cs 2 y 3), y de las
'248
RHVISTA CHILENA Db PtDI ATRIA
pcrfcraciones cubiertas todos fallecieron; de las perforacionesunicas el 50 r/c mejoro.
Caracteristicas del cuadro tifico.
Ya es bien conocido el hecho que la perforacion pu^de
presentarse en cualquier tipo de fiebre tifoidea benigna, ambulatoria, de mediana gravedad o grave. Se comprende que el
diagnostico en los casos ambulatories se haga muy dificil por
no .existir antecedentes que orienten hacia una fiebre tifoidea
y el cuadro agudo prsstarse a confusion, con una apendicitis
aguda, por ejemplo.
Cuando la perf.cracion se prcsenta en una fiebre tifoidea
comprcbada, el diagnostico se hace mas smcillo, excepto en.
los casos graves de gran intoxication en que los sintomas no
se haoen tan evidentes dado el estado de ataxo-adinamia. Felizm^nte estas fiebres tifoideas gravisimas s.cn poco frecuentes
en el nino,
De 11 casos de fiebre tifoidea con perforacion, que hemos
podido seguir, 7 ban sido de 'curso benigno (Obs. 1, 2, '4,
5, 10, 11 y 1 3 ) ; 4 de mediana gravedad (Obs. 3, 8, 12
y 14},. Es de notar, • pues; que en- ninguna de nuestr'as observacicnes se trato de una f i y b r e tifoidea muy grave.
El t^tado pre-oper,Ttoi'ic de nuestros enferrnos, de las 11
cbr.ervacicnes,1 fue cl figuicnt^: satisfactorio, 1 caso (Obs.
1 0 ) ; regular estadc general, 3 ca.so? (Obs. 1, 3 y 13);
mal ectado general, 7 cases,
Tiempo Iranscurrirto de los primeros siniomas de la perforacion
hasta la
mencs de 12 hrs. ".. 0
entre 12 y 24 hrs. .. 3 fobs. 1, 2 y 3) Mejoraron 2. Mortalidad 33 r/< .
1
d: 24 a 36 hrs
fobs. 10). Mejoro,
de 36 a 48 hrs
1 (cbs. 14)- Fallecio.
d e 4 8 a 60 hrs
5 (cbs. 5, 8, 11. 12 y 13); Mejorarcn 2.
al 6Q dia
1 fob?. 4 ) . Fallecio.
Llamara la atencion que el mayor numero de los casos
sc cpero tardiamente, 6 car.os. mas de 48 horas. lo qu? se ha
debido que estos enfermos han sido traidos- tarde al servicio,
lo que trae como consecu^ncia una alta mortalidad.
PERFORACIONES INTEST1NALJES
El pcrcentaje de mortalidad ba sido en las
primeras 24 boras
33 %
de 24 a 48
"
50 %
mas de 48
" .
67 7c
Sintomatologia de la perforacion tifica.
Sintomas iniciales. — Son los que traduce la irritacion
peritoneal. Es indiscutible que el primer sintoma es el dolor
abdominal. Sin embargo hay discrepancia en su intensidad.
Para algunos es insidioso, sordo, como un colico pasajero, sin
embargo, para la mayoria es violento, en forma de golpe de
puno, brusco. Deb^mos recordar; si, que cuando mas grave
es la fiebre tifoidea menos apredable es la intensidad del dolor
de la perforacion.
En nuestras obs^rvaciones todcs pre&entaron un dolor abdominal intense de aparicion brusca y con tendencia progresiva.
La lo'calizacion del dolor es variable. Predomina, si, en
el bajo vientre, al recUdor del ombligc. Puede ser difuso, pero
en la mayoria de los cares, como bemos podido constatarlo, en
el comienzo se Iccaliza en la f. i. d. Hemcs podido observar,
que este dolor localizado en pocas boras se hace mas difuso,
pero casi siempre en la region infraumbilical.
Consideramos al dolor abdominal, que aparece bruscamente en Ics tificos de sum a importancia y como sintoma primordial de la perforacion.
El sintoma que sigue >en importancia al dolor es la resistencia muscular. Acompana casi siempre al dolor y aparece
generalmente pocas hcras d^spues de el. Puede variar tanto
en intensidad ccmo en localizacion, segun la caracteristica de
la perfcracion y el tiempo transcurrido.
Puede localizars? en la f. i. d., en el bajo vientre, o ser
una defensa difusa, "vientre en tabla". Al igual que el dolor
a menudo la resistencia comienza por ser localizada y luego
s? bace difusa. Esta defensa es de gran importancia ya que por
j;i sola puede aUtonzar una intervencion y sobre todo, bacerse
evidente aun en los enfermcs graves e intoxicados.
De nuestrcs casos, 4 presentaron la defensa localizada en
la f. i. d.. en los 7 restantes, fue difusa.
Otro sintoma, que debe tenerse presente es el neumopcritoneo, Reconocemos todo su valor, sin embargo, por difificultades faciles de comprender, no lo hemos buscado sistc-
250
REV1STA CHILEN'A DE PEDIATRIA
maticamente a Rayos X. Con cierta experientia radiologica el
ncumo-pentcneo es facil dc ver. Clinicamente tambien puede
ser tomprobado por la disminucion o desaparicion de la matidez hepatica, adquiriendo mayor valor este sintoma, cuando
pudo antes comprobarse la existencia de la matidez y en ausencu de un meteorismo intense, que puede inducir a error
per interposition de una asa dilatada, que puede hater desaparecer en parte la matidez hepatica.
Este sintoma es de menos importancia que los anteriores,
debido a que a veces es tardio, cuando ya hay sintomas mamfiestos de peritonitis generalizada.
Otro sintoma de perforation es el cambic brusco de u*mperatura. Algunos autorcs dan impertancia al descenso brusco,
ctros a la alza y aun otros a la caida con ascenso inmediatc.
Ncsotros hemos observado las 3 variedades: caida bru,sca i hasta 2") en las observaciones 1 y 9; caida y vuelta a
subir en la observation Nt? 3 ; alza c mantencion alta de la
tomper'atura en las otras observationes. De ahi que d?duztjmcs. en cuanto a la temperatura se refiere. que es digno de
ccnsiderarse un cambio brusco en cualquier senlido, pero que
un los nines no es e^ta la modalidad mas frecucnte.
Hay quienes dan impertancia a la aceleracion del pulso:
H. Krasso. A, Povlovsky, A1. J n v a l d i . F. Lejahrs y Dunkerley.
Ncsotros siempre hemos enccntrado un pulso f r e t n e r i t e
y debil, prcferentemente por sobre 130. Debemos rccordar
que en el nino, sobre tcdc en el menor. la bradicardia es.excepcicnal y por !o tanto la fiebre tifoidea cvqluciona corrient^mente con pulso frecuente.
Generalmente la taquitardia de la perforation se acompana de caida de la presion arterial.
Pod^mos mencicnar ccmo sintomas de segunda importancia: el vomito, el decaimiento general,.el tenesmc y el resultado del tacto rectal y hemograma. Resptcto al vomitc, lo hemos cncontrado en 5 tasos de
perforation y es mas bien un sintoma tardic y que puede
faltar, per lo que no le dames un excestvo valor diagnostico.
El decaimiento general, cs tambien un sintoma tardio diipendiente de la peritonitis g^neraiizada.
El trttc rectal puede ser de gran ayuda. El fondo del
sato del Douglas, se pone, a veces. intensamente doloroso, tenso
v abcmbado. Eevre, Laghero-Ibarz, Invaldi, Ccrachan y
Domenc-cb dan suma importancia a este signo y cuando existc.
'251
diagnostican una perforadon que debe operarse inmediatamente. Nosotros consideramos mas bien este sintoma, como dependiendc de la peritonitis consecutiva a la perloracion.
En 3 de nuestros casos el Douglas se presento intensamente dolcroso y en 4, estaba, ademas, tenso y abombado.
Gushing da importancia a la existencia de tenesmo, debido a la irritacion del periton^o pelviano. Nosotros lo hemos
observado en un solo caso.
Rcspecto a la formula sanguinea, Dunkerley, on 22 casos
de perforacion, encontro Icucocitos entre 2,400 y 1 2,000, siempre con anccsinofilia, Corachan habla que existe siempre leucccitosis. Invaldi encuentra formula leucocitaria normal. Ncsotrcs, en 6 casos, en que sc practice el hemograma dcspues d'."
la intervencion, el numero d^ los leucocitos vario entre 3.000
y 9,000, siempre con aiieosinofilia.
Los ctrcs. sintomas quo s^ ban mencionado, como ser:
la lengua ?eca y saburral, el hipo, facies peritoneal, etc.. son.
ccmo ,sc comprende, sintomas de la peritonitis p r o p i a m c n tt Ml.
Pronostico.
El prono^ticc csta subcrdmado a varies factores, siendo
el mas imp.",ran.U- cl d.iagnostico preccz, que permite un c i intervencion inmediatn. Todas las crtadi?:ticas dcmue.siran que
cuanto maj prccox es la intervencion tan to mcjor es •;! pronortico. La r cperacicncs despues dc las 24 hcrar. dan una
m c r t a l i d a d p^r «cbre un ^0 ''• . ( P a v l c v r k y , Vligai, I n v a l d i
y Guellettc) .
Otro f a c t r r que i n f l u y e en el prono^tico e: d pericdo
clinicc en que sc produce la perforacion, c i e n d o mas grave
en el periodo de estado. en que la d^fenra del organi.'-'mo esta
mas agctada. que en el de la convalecencia.
Otro factor de imoortancia es la prsencia de alguna
ccmplic3cion: brcncopulmonar, cardiaca, hep^fca. et-:. Cc
nucftrcc 14 cases, 12 se presentaron con peritonitis p u r u l e n ta generalizada y 4 con rcaccion apendicular,
Diagiiostico diferencia),
En algunos cases cl diagnoslico r-.o ofiec-: mayor d i f i cultad. ccmo ya lo hemos dicho, perc otras veces es muy
ccmplicado, ya ninguno de los sintcmas descritos cs patognomonico de la perforacion tifica.
252
REVISTA CHILENA DH PKDIATR1A
Entre nuestras cbservaciones, en 2 (Obs. N.os 10 y 13,1,
per falta dc datos anamnesicos, EC penso en apsndicitis aguda,
ya que presentaban los, sintomas de esta enfermedad.
Durante la evolucion dc la fiebre tifoidea, la pres.ncia
de un cuadro dcloroso de la fosa iliaca derecha nos debe hacer
precisar el diagnosticc de -pena'dcitis tifica o perforacion jntestinal, lo que a veces es muy dificil, p:ro que, felizmente,
requieren ambas un tratamiento quirurgico dz urgencia.
Debemcs recordar que ambas afecciones puedan existir
concomitantemente, lo que si es mas rare.
Otro diagnostico diferencial, aunque de e&casa impoi—
tancia practica, por ser de igual urgencia operatoria, es la
peritonitis tifica per difusion, es decir, sin p^rforacion. Algunos autores niegan su existencia, otros la ban confirmado
y nosotros tambien en un case, en que enccntramos una peritonitis difusa, sin perforacion, tanto a la exploracion quirurgica como en la necropsia efectuada 3 dias despues.
Solo mencionaremos el diagnostico diferencial con la
adtnitk supurada del mc^enteric, que puede aun perforarse a
la cavidad peritoneal. El absceso del bazo, y el diverticulitis
que ban sido considerado por otros autores.
S^gun algunos, se puede prever la perforacion tifica, lo
que no significa que se pucda evitar esta complicacion. A u n que no de una manera abscluta, debe temerse la perforacion
en los enfermos-que evolucionan con fuertes dolores abdominales, o que presenter! diarreas y en lo que se insinua la
enterorragia.
Se estima que se podria prevenit' est'a complicacion, extremando los cuidados medicos, con un regimen el mas adecuado y abundancia en vitaminas. Otros dan valor al genio
epidemico, ya que durante ciertas epidemias la perforacion
se presentaria con mayor frecuencia (Invaldi).
Ttatamiento.
Hoy dia es opinion unanime, la importancia de la intervencion inmediata quedando en discusion solo las pertoraciones enquistadas, a las que nos referiremos mas adelante.
La presencia en una fiebre tifoidea comprobada, de 2
y aun, a veces, de un solo sintoma de importancia, obligan
a una intervencion inmediata. El tratamiento preoperatorio
sera breve, para no retardar la intervencion. Nosotros bemos
usado para estimular el estado general, tonicos cardiacos, to-
PBRI-CRACIOMIS INTHSTLNALKS
233
nicos vasculares, suercs hidratantcs y iransfusiones de plasma,
nunca transfusion de sangre completa.
Varias son las incisiones que se han recomendado; la
de Jalaguier, la pararrectal derecha, la paramediana derecha y
la mayoria la mediana mfraumtnlical, que es la incision que
hemos usado de preferencia.
i-a sucura de la pertoracion la hemos hecho en L pianos,
prelerentemente con mlo, procediendo siempre a suturar las
placas de Peyer, que por su aspecto se tema puedan llegar
a perforarse. El drenaje usado iia sido casi siempre el tubo
^Penrose) y sistematicamente hemos vaciado de 3 a 5 gramos de sulta en la cavidad abdominal.
Nunca hemcs tenido que recurrir al abccamiento de la
perforacion a la pared ni a la exteriorizacion del asa intestinal, intervenciones que en el nino son de malos resultados.
En lo que no podemos dejar de insistir es que, encontrada una perforacion no hay que considerarla como unica
respcnsable del cuadro; hay que explorar el ileon mas alia
del medio metre, el ciego f el apendice y la vesicula biliar, que
pusden ser sitio de ksiones concomitantes y pasar peligrosamente desapercibidas.
La anestesia debe ser de pteferencia local, pero en los
nines, con cierta frecuencia, hay que recurrir a la anestesia
general (eter).
De nuestros 14 casos, 4 fueron operados con anestesia
local (Obs. 4, 9, 11 y 12), practicandose en 3 de ellos
una laparatomia minima. En los 10 rsstantes hemos usado
la anestesia general con eter puro, o mezclas de doro-eter al
] x 3 6 al 1 x 4, segun la edad, no habiendo tenidc cchtratiempo con esta anestesia general bien suministrada por
anestesista.s con gran experiencia en los ninos.
En resumen, la intervencion tiene que ser inmsdiata, lo
mencs chocante posible y con anestesia local o general muy
bien administrada.
Con?iderandc- este principle d? efectuar una intervencion
util al cnfermo con el minimc de riesgo para el, es quz tenemos el criterio, que en aqucllos casos en que la perforacion
muestra clinicamente signcs de enquistamiento. no deben operarse a menos que sobrevenga una generalizacion del procefo rn la cavidad abdominal. Tencmos una desagradable experiencia de 3 casos (Obs. 4, 11 y 12), en que ex'istiendc una perfcracion enquistada, la intervencion se hizo extrcmadamente dificultosa, la anestesia local no basto y hubo
254
R i - ' V I S T A Oil LENA Dl:
que recurrir una vez a la general; la intervencion fue llena
de peligros desde la apertura del peritoneo, que se presentaba
engrosado y fuertemente adherido a las asas intestinales, co~
rriendose el riesgo d; abrir una de ellas. Cuando se logra
1 legar al plastron hay que ser muy cauteloso y dificilmente
se evita -a difusion del prccesc en la cavidad peritoneal. En
nuestros cases eslas dificultades ban obligado a entreabr-ir parcialmente cl plastron y colocar alll un drenaje al exterior.
Debemos manifestar que en nuestros 3 casos la intervencion
no apcrto ningun beneficio a la evolucion de la enferrruclad
y, al contrario, todos se agravaron, falleciendo uno a las
48 boras, otro a las 24 horas y el tercero a las 2 horas despucs de la intervencion.
Las complicacioncs post-operatorias. que hemos observado ban sido: un case de fistula estercoracea con obstruccion
parcial (Obs, 2 ) , uno con bronccneumonia fObs. 6) y ctro
ccn icterlcia (Obs. 51.
Tratamiento posl-operatorio.
El tratamiento post-operatorio es delicado. No hay que
escatimar los tonicos cardiacos, vasculares, la desintoxicacion
por medio de flcboclisis, transfusiones de plasma o sangre,
segun las necesidades, la sonda de Muller-Abbott, utilisima
en ciertas complicacicnes peritoneales, vacunas antitificas, sulfatiazol o sulfaguanidina y algunos casos penicilina o estreptomicina.
Como en todcs estos enfermos se cornprznde que la fiebre
tifoidca si^uc su evolucion, debe continuarse el tratamiemo
de clla.
Algunos dates estaclisticos.
En 5 anos, desdc 1 CH2 a 1946, inclusive, se bospitalizaron en el Hospital Manuel Arriaran 360 tifoicleas, fallcciendo 1 7, o sea. 4.8 [.'< .
De estos. 1 7. 3 fallecic-ron 'por perforacion in test in:,!.
o sea. 18 <% .
De Ics 360 hcspitalizados. 4 pre^entaron perforator*
tifica. o sea, 1 , 1 c/<..
Las otras 10 p:rf'oraciones. que completan nuestros 14
cases ingrefaron ccn la t>crfonici6n establecida, directamente
a la Posta Infantil del Hospital Manuel Arriaran.
PERfCKAClONkS INTEtSTINAk'h"^
2o5
De estos 14 cases, de perforaaon intestinal operados,
5 mejcraron, 7 fallecieron y los 2 casos restantes, aun cuando fallecieron, no atnbuimos su muerte a la interwncion,
per haber fallecido 7 y 10 dias. respectlvamente, despues de
Ja interv L ncion, en circunstancias que la aupuracion d,e la
herida em escasisima. el abdomen depresible y el transito intestinal rtrgularizado. For csto culpamos e) fallecimiento de
los ^ n f e r m i t o s a la prcpia fiebre tifoidea. que siguio su grave
evolucion.
Per lo ranto, si consideramcs el total de fallecidos de
Jos 14 operados, que fue 9, la mortalidad es< de: 66 */< .
Si excluimos los 2 cases que acabamos de comentar, h
mortalidad operatcria .rcr!a d* 50 f ' .
Observaciones.
X1-' !. - — A. \\. C. •-
'> anos. - - 5 7 5 1 9 / 4 ^ . — 4-1.
Antecedentes hcreditarios. — Sin i m p o r t a n c i a .
Antecednntes personales — V.irici'la, sar.impion, coc]Ut:luche.
Enfermcdac] actual. ----- Comicn/.i h.i:c 10 di.is. ran mak'sUr general. ^Jt.ilc.i, v6niiti')S. j n u r o x i a y diarrca.
Examen ffsico. —• Estado genera] rfgul.ii-, -cst.ido n ' u t r i t i v o sarisfactorio.
I'.irinflc: roj.i; I c n j ^ u a : scca. -saburr.il: 1'ulsti: dicroio. 1 0 6 : K m ] X ' r a L u r a : 40":
p n l m o n : n a d a i-'spocinl: c o r a x o n : n-ida cf pedal: .ihdomL'ii: dcfiri'sibL'. i n d o l o r o :
hig.ulf! : l i m i t e d n n r m i ' L - s : ba/o : SL" per c me. n o sJ pal pa.
Dugnostico ; H s t a d o in f ixcioso. I i foidr.i .
Ti j r a m i c n i o . •-- - ! fo.spita'r/.jcion . "T o n i a > s ^ene rales, vtrami-n.'.s, regimen.
Evr i u c i c n . - - - N.ul.t especial el c u a d r n se a^rav.i cl 1 2'-' di.i d;.spue<; d j !a
hoipnali/acic'ir, . con d ^ I o r a b d o - y n n a ] ( n e r i c en la fosa i l l .KM cierecha , ui.e
de-Tpues >c ^ e n c L M ' i / a v dccae miichn c, esiado y e n r r n l . Sc- bace el d ; j^nos-liro. ^-:
n-i-ri cracion m i e s i m a l . Su opera 1 4 bans despnes.
Cpcracion. — I . . i j i a r a i o m i a ntcdian.i nil r a c n i b i l i f a l . En I a eavid.id in n
cho I i < | u i d o \ crdoso olor a co!i. Mas o HILMIOS 2(1 ems. del :eeo en el ik-a.i
p e r 1 orr.cion ue l a m a f i o de i: na lenioj.i y ^ u l c c r a c . o n c , ^ p;T p e r t i i r a r . La p e r i o r a e i c n .se e i e r r a en 2 pbnos las u l e e v a c i o n ^ s .0-1 uiv, v;arel .1. O-cna j f .
E v r l u r i o n post-operatoria. P r i m e r o s dias g r a v e despues -e r 2 ^ u ] a n / a
c! t r a n < : k o i n u s r i n a k se a l i m c n i a . Abdom,o:i d e p r e i i b l - e . uibus drcn.in b i e n . d a n do s.i'ida .: l n u i i d o c i t r i n o . til c >'-' d i a se .i-irai'a el (_swdo general.
f a t l e c e el
I O' 1 d i a .
T r J t a m i c n i o post-operarorio. - — Ton! cos ;_;ene rales. "I'ra-isf u.siones. Tbio^cp'til. Hidralacion
E x a m e n de laboratorio — \Vida • IT.: 1 : 1 00 p o s h i v o : \Vas. : ( - - ) . Cop;\»c u l t i v o : ( - i . Rautoscop:.! p u l m o n a r : ( - ) . S u d i m e n t a c i o n : 1 5 - 7 0 .
Ncctopsia. -- - No se praclico.
256
REVISTA CHILLNA DE F'EDIATRIA
Comentario.
Tenemos aqui la observacion de un nino con una tifcidea de una sintomatologia benigna, con un abdomen depresible, esca&os dolores abdominales; por lo tanto, nada hacia
presagiar la perforacion. A'parece esta, a los 22 dias de iniciada la sintomatologia clinica. La perforacion presento,
ccmo unicc sintcma inicial, el dolor abdominal, sin aparecer
la baja de temperatura, ni el estado lipotimico. Como esta sintomatologia se agrava, en forma rapida, es operado a las 14
hcras de iniciado la sintomatologia de perforacion, encontrandose una perforacion y tres placas de Peyer en vias de
perforarse. El estado general se mantiene grave durante tres
dias, despues se logra obtener transito intestinal satisfactorio,
manteniendose si una intoxicacion, que agrava el cuadro tifico, falleciendo 10 dias despues de la intervencion-.
N* 2. — R. P. J. — 9 afros. — 63835/43. — 1L-V.
Antecedentes hereditarios. — Sin imiportancia.
Antecedentes personates. — Sin importancia.
Enferraedad actual. — Comienza hace 5 semanas, con cefalea, malestar general, anorexia y diarrea. Ultimamente fiebre. Hace 20 boras bruscamente dolor
abdominal difuso, temperatu.a alia ( 4 0 ° ) , -pulso debit frecuentc y vomitos.
Examtm fisico. —- Mai estado general. Pulso: 130. debit; fades: tifici;
tem.p^eratura: 39.5°; lengua: scca. saburral; corazon: nada especial; pulmon:
nada especial: abdomen: excursion respiratoria limitada, hiperestesia cutanea- defensa muscular mas marcada en la fosa iliaca d^recha; mjcidez hepatica subida;
baz.o; no se palpa, se percute nocmal.
Diagnostico. — Fiebre tifoidea. con perforacion intestinal.
Tratamicnto. — Leva^ntar el estado general y despues la inti-rvencion.
Opecacion. — Laparotomt'a mediana i n f r a u m b i l i c a l . Abi^rto el peritoneo
sale pus en abundan-te cantidad. con f i b r i n a . Se tncuentran 4 pcrforaciones d?l
ikon, mas o menos 15 cms. de la valvula ileo cecal. Dos m u y grandes. ocupando la media drcunferencia intestinal. Dos de tamano de una lenteja. Ascaridosis intestinal. Tubo v dos gasas en el Douglas. Aseptil en la cavidaJ.
La?: ptrforaciones se suturan con hilo en un piano.
Evolucion pcst-operatoria. — Sigue ;1 cuadro grave hasta el 5" di.i,
cnando se establccL* f i s t u l a e^rercoracea. El estado nutritive muy mal. Vomitos. E! 20'-' dia se recupera ] un poco. mejor apetito, se aliments bien. Despue.3 present a dos vsces crisis de .suboclusion. La fistula se cierra 5 meses dc^pues de ]a intervencion y sc le d,i de alta con buen csiado general. El control
•iin mes despues satisfactorio.
Tratamiento. -— Tonicos gencrak's, transfusiones, 'hidratacion, lavados
vastricos. sulfas.
PERFC/RACIONKS INTESTINALES
257
Lr.boratorio. —• Hemograma: 5.000.000 de globulos rojos; 7.000 globules blancos; aneosinofilia; pigmentacion patologica. Diccis'iele dias d;spuc3
de la intervencion nuevo hemograma: 3.500.000 globules, rojos; 6,300 globulos bUncos; nncosinofilia; anisociiosis; pigmentacion patologica.
Comentario.
Enfermo que hace la evolucion de una fiebre tifoidea
de caracter clinico benigno; a los 21 dias de iniciacion clinica
pre^ento una agravacion, caracterizada por dolor abdominal
intense, fiebre alta, hiperestesla y dcfensa muscular. La gravedad con que este nino llego al Servicio de Uiigencia, obligo a
un tratamiento pre-operatorio de mas o mencs 18 horas y se
intervino despues. enccntrandose una peritonitis fibrino-purulenta generalizada y 4 perforaciones. El curso post-operatorio muy grave hasta el 5g dia, en que la aparicion. de una fistula estercoracea inicia una lenta mejc-ria, que hace a los 20
dias que el nino entre en franca convalecencia. Posteriormenu, debido a las multiples adberencias, que fatalmente sc
prcdujercn, se presento en dos ocasiones un cuadro de obstruccion parcial, que cedieron con tratamiento conservador. A
los 5 meses, en buenas condiciones, se le da de alta y un control posterior indica que el enfermo sigue bien.
N< 3. -- R. P. N. — 6 anor. — 8 2 4 3 9 / 4 4 . — 14-IX.
Antecedentes hereditarios. — Sin impcrtancia.
Antecedentes pcrsooales. — Sin importancia.
Enfetniedad actual. — Hace 5 dias malestar general, fiebre, cefalea. dijrrea y nausea.
Examtn fisico. — Nino en regular estado general, dccaido. cara febril.
T e m p e r a t u r e : 40°: l e n g u a : seca, saburral. estomatitis; -pulmon: nada especial;
corazon : nada especial: a b d o m e n : aplanado, -poco doloroso a la palpacion, mas
marcado en \ti f. i. d - : h i y a d o : n o r m a l ; bazo: re palpa. su polo inferior a 2
travcscs de dedos.
Diagnoitico. — Estado infeccioso. ,;Tifoidea?
Ttatsmicnto. -—• Hospiuli/acion, esrimulantes, piramidon. Examenes de
laboratories.
Evolucion. — Nada especial hasta c1 13'-' dia. cuando ipre-senta brusjamenlc dolor abdominal muy intenso, mas marcado en la region infraumbiiio*!.
vomitos y decaimi-enro general, PuUo: 150 dt-bil. disnea. Mctcorismo. Abdomen: dolor a la palpacion, defl-nsa m u v u l a r , mas marcado en la region
imfraumbilical. Macidfz hcpAtica ascendida. Tacto rectal: Douglas abombado
y doloroso. Mas o mcnos 14 boras despues de la primcra sintomatologia de U
pcrforacion, se intervicnt.
253
RH VISTA CIHI.LNA DB PHDIATRIA
Cptracion. — - Laiparotomia paramcduna Jcrccba infra-umbilical. Abitrto al
feiiUHH'o intiy edcmaloso c i n f l a m a d o sale l i q u i d o p u r u l e n t o . Se e n c u e m i a
una pi'rforacion del ilcon mJs o mcnos 30 cms. de la v a l v u l a ileD-ccca, dc- L I mam> dc u n a Icnteja. Suuira en dos pianos v sv rJcubrc con epiplon. Mas o
incnos 25 tins, del coco i n t e s t i n e tapado ton c : piplon y jdherido Hrmt'mcnu.
J
Suit'a en la cjvidad, drfna ]c ci^arnllo. cicnv per planr-,
c f-\'rior t icion cubL'r' a
Evolucion posr-operaioria. B u e n a . ,-\l 1 ; '•' dia mcjor. al ' 8'-' di.i bi.-.,n
usfadc) genera!. La hcrida cicalrr/a I f n U i m c n i c , A l t a en b u c n a s condicior.^s,
ccn s.U'na, al 50'' dia. Control cr un mcs ma^,: hv'rida ccrrada, bucn cst.i'.lo
gCfL'riil,
Tr.itJmiento post-operatorio. — l - s U m u l a n t L ' s , h i d r a t j c i o n . iran^i nsiorK.s,
scnoa MiiHer-Abbott. Tonicos.
Laborarorio. -- - I f c m o g r a m a ( /'•' dia dt- la c n f t r m c d a d ) : 4.000 ; 0i)0 .1:
globules rojoi, J O , 100 globulos h i a n c c s , a n t o s m o f i l i a . anisocilosis. inii-n-ia ]ii^mentacion ivatoloj-ic.i. Q u i n t o dia dc opcrado: 3.880,000 dj globulos r o i - i - .
3..500 globules buncos, a n n o s i r o f i l i a . a n i h o c i t n s i s . UbcrtJi tO y M: [ :800, :vir a l i f u s A: 1 : 100.
O&mentarJo.
Nino de poca edad ( 6 anos). en que aparece una fiebre
tifoidea de mediana gravedad y que presenta desde el primer
momento un abdbrmn sensible a la palpacion, a los 18
dias de iniciado el cuadro clinico, aparece dolor abdominal
intense, vomitos, decaimiento general, alza de remperatura y
pulso frecuente ( 1 4 0 ) , disnea. A las 14 boras es intervenido,
encontrandcse una peritonitis en comienzo y una perforacion
libre y ctra enquistada. La evolucion post-operatoria fue regular los primeros dias, mejorando\ lentamente. por llegar a
estar en buenas ccndiciones a ios 18 dias, dandosele de aln
sano, con herida cicatrizada al 50" dias de operado; El
control posterior ccmprueba al n i n e en buenas condiciones.
X- -t. -— A. I.. — M csfws. - - H 5 7 8 ( ' / 4 4 . — 5 X M .
Anre^edenres bcrvditarios. -- Sni i m p o r u n c i a .
Ar ; tf:tcdcntes F-.Tronj!cs. - - Sc ij^nor.in.
Enfcrmcdad. actual. — Sc i n i c ; c bad.1 ?> icmanas, cointidii-ndo con 'a
rfacjio]] v a c u n a l ^ n n r i l i c , - . . con ceMkM. d e c a i m i e n t o . a n o K x i a , dc«piu-s diam\i.
v6mit05 y do'or a b d o m i n a l d i ! uso. hn los iiliinos 1 diai los dolorc.s abd.iminalcs, ;rtas marcades un la 1 i. d.. li.in a u n i e m a d o . y I'iclirc. Por es'.a s . i n i . j maiologia consujia medico, u u i c n la oivia al Si'rvicio do Urgtr.cia del Hospital
Manuel Arriaran.
Examsn ffetco. — E n f c r m a eni Kiquccida. en mal csiado g e n e r a l . n t i)id,'' r
Pulso: 1-40, blando, dicroto; umpcrarura: 40°; 5cngua: seca. saburral: pul-
ex.
. cr ' -n -u ^ - .
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260
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RLVISTA CH1LENA DI: FEDIATRIA
tirparlo. Siguio grave, con un cuadro abdominal, que no cedio
a los tratamientos medicos instituidos y fallecio al septimo
dia de operada. La necropsia comprueba una peritonitis purulenta generalizada. Ictericia.
N'-' 5. — O. J. M. — 8 anos. — 6060. — 6-'VI.
Antecedences hereditarios. -— Sin imjportanda
Antecedentes ptr:onales -— xSir importancia.
Enfermedad actual. —- Comierr/a mas a menos hace 6 stmanas, con decaimiento. estado febril y estilique?. Ha continuado con tales sintomas hai'<J
2 dias atras. en que se agrava notablemente con dolor abdominal y vomitos.
Consulto varios medicos, de los cuales el ultimo lo en'via al servicio con «1
diagnostico de fiebrc tifoidza con probabk perforacion.
Exjaraen fisico. —- Ma! estado general; fades: t i f i c a ; pulso: 160; tempi.'"
ratura: 40.5°: lengua: saburral, b u m c d a ; corazon: ( — ) ; pulmon: ( — ) ;
abdomen: globuloso, con persistencia generalizada. tinrpanismo.
Diagnostico. — Peritonitis tifica ipor perforacion intestinal.
Tratamicnto. —— Estimulante. plasma, indicacion operatoria.
Operation. — Laparotomia paramediana derecha infraumbilical. Peritonco
edematoso, abierto tl cual sale abundant^ liquido seroso primcro y purulento
d^spues, con mat-erias en suspension. Asas dilatadas, A mas o menos 20 cms.
de la valvula ileo-cecal, iperforacion del tamano d-e un grano de arroz. Sutura
en 3 pianos con catgut y seda. Aseo intraabdominal.
Evolucion post-operatoria. —- Durante 9 dias el c&tado general se mantiene satisfactorio. con temperatura casi normal, allmentindo^e bien, transito
intestinal regularizado. La herida operatoria su-pura siempre. Al 109 dia sc
agrava, apareciendo vomitos, fiebre. pulso a!to y tuvo que darsele alu con
grave estado general, a ipedido insistcnte de la (^mi'ia.
Tratamiento post-operatorio. -— Tonlcos generales. bidratacion. transfusiones.
Labcirat«rio. — Eberth H positivo al 1 x 800: los otros f — ) .
Comentario.
Nina con un cuadro tifico benigno durante 6 semanas y
que se agrava en los ultimcs dias, apareciendo dolor intense
abdominal, fiebre alta y vomitos, Llega al servicio con mal
estado general y el cuadro de un abdomen agudo. Se diagnostica una ulcera perforada. quc se opera. El resultadp inmediato de la intervencion es bueno, pero al decimo dia se reagrava la peritonitis y a insistencia de la familia debio dars>j
de alta.
FERFC'RACIOXES INTHSTINALES
261
N'-' 6. — G. F. C. — 8 anos. — 14446. — 12-1-46.
Antecedentes hereditajrios. — Sin importancia
Antecedences p«rsonales, — Sarampion y coqueluche.
E'nfermedad actual. —• Comienza hace una semana con rinofaringitis y
^Lar general. Desde ayer dolores abdominales, que se localizan en !a fosrt
il;aca derecha. Fiebre y hoy dia vomitos. Cuarenta y ocho horas sin obrar.
Examen fisico. — Estado general satlsfactorio; pulso: 138, algo debil:
Icngua: humeda. sucia: tcmpcratura: 38.3° axilar y .39" rectal: palmoncs:
nada ertpecial; faringe: nada especial: corazon: soplo suave sistolico en la p u n t a ;
abdomen: resiste-nda muscular generalizada, ma5 marcada en la f. i. der., don-Je
existc, advmas. intense dolor a la palpacion; Blumberg: (. + ) ; Psoas: ( + ) •
Diagnostico. — Estado infeccioso. c Apendicitis aguda?
Tratamiento. — Indicacion operatoria.
Operacion. — Incision de Roux. Perrtoneo edematoso hipcrcmico. abier
to el coal sale gran cantidad de liquido sero purulcnto y u-n poco de airc.
Ap^ndice libre engrosado. hiperemico. Apendiccctomia. Siguiendo la exploraci6n a mas o menos 1 5 cms. del ciego, se encuentra en el ileon una perforation del tamano dc una lentcja. Sutura en 2 pianos con catgut y seda. Sulfa local. Drenaje. Cierre por pianos.
Evplucion post-op«ncacoria, — Satisfactoria. Sigue su curso la fiebre tifoidea; U Kerida se cierra a las 3 semana^: de la operaci6n, dandose dc alta
a los 21 dias de op«rado, en buenas condiciones
Tratamiento post-operaOo-rio. — Sulfatiaxol (45 grs.). Hidratacidn. Tonicos generates. Sanibactyl Transfusiones.
Laboratorio. — Eberth H. y O. positive al 1 x 800, Hemograma:
•4,000,000 de globulos rojos, 5.200 globulos blancos. aneo-sinofilia,
resro
normal.
Comentario.
Tifcidea muy benigna, que presenta un cuadro agudo
abdominal, simulando una apendicitis aguda. Se opera, comprobandose una peritonitis generalizada con un apendicc congestivo, una perforacion del ileon. Evolucion post-operatoria
muy buena y pasado el cuadro tifico se le da de alta sano.
K" 7. — R. A. G. — 14 anos. — 17010. — 23411-46.
Antecedentes herediurios. —- Sin importancia.
Antecedentes personal^. — Sin importancia.
Enfermedad actual. — Comienza hace 19 dias con dolor de cabeza. decairaiento general. Se compruetia una tifoidea. iHace 2 dias presenta dolor abdominal intense, alza de temperatura. decaimiento general y pplso frecuente,
debil. Como la sintomatologia se agrava, acnde al Servicio.
262
KEVISTA CHIIXNA OK FHDIATRIA
Examen fisico. -—• IZnfermo en m u v mal eslado general; .lades fcbru; Km-
p e r a t u r a ; -40"; (pulso: 1 4 8 ; a b d o m e n : d o l o r d i l u s o a la paJpacion, con
m u s c u l a r diiusa; hiperestciia c u i a n t a ;
Diagnostico, -
J'icbrv
Operadon.
so,
•—
tiloidca-
G:,timul.i;m i .s;
Trataroiento. -
I.apa ro!.um;a
p e r i t o n i t i s por
plasma;
nediana
pL-rloracion
Cierrc por
intestinal.
indication, op^raioria.
im'raumbilkal.
Pcriionco
m f l a m a do, <il a b n u saU1 ^r.i:i c a n t t d a d d j H q u i d o c;l rico
p'urulcnto, olor a c o l i .
dcfensa
metcorismo,
P l a s i r o n en la L . i. d.
b u l t a local.
•claro
edtmatoy
dcspuCa
"I'ubo al Douybs,
pianos.
Evolution p o s L - o p t r j t c r i a . - - S'.yuc g r a \ ' C .
do general y .il t e r c t r d i a falli'ce
TraLa,r-.ienlo f-^sc-opctatorio.
pot
r.o c i l c a n / . a a m e j o r a r cl cs'a-
su ' p c r i i o n i t U g t n c r a l i / a d a .
-— Tonicos gcnuta'ies. .oLiima, p : n i c i U n a ,
Comentario.
Enfermc de 14 anos de edad, que ingresa con una fiebrc
tifoidea ccmprobada y de una evc-lucion de 21 dias. Durante los 19 dias la evclucion fue benigna, no requiriendo gran
tratarniento, sino mas bien. observation. La perforation se
instalo con dolor intenso abdominal, alza termica, pulso frecuente y decaimie'nto general, despues vomitos. Al ingresar al
Servicio con 48 horas de este cuadro, existia un estado de suma gravedad del paciente, ccn resistencia abdominal generalizada. La mtervencion efectuada de urgencia, demostro una
gran peritonitis generalizada, con plastron frcnte a la region
iliaca derecha, que se creyo prudente no explorar, considerando la ulcera enquistada. Fallece en el tercer dia despues de la
cperacion, per su peritonitis generalizada.
N <; 8. — V. N. C. --• 10 a-rros. — 1 5 6 7 4 . -- 1 0 - X 1 - 4 6 .
' Antece&ntes hcreditarios, — Sin importancia.
- Anteccdentcs pen.onalcs. - — Comicnza hacc 10 dias en forma mas o m,'-.
ncs ' b r a s r a . con f i e b r c a l i a ;eialca y m ale si a r general. S: !e diagnoscica t i f o i dea con la clinica y el l a b o r a t o r i o . 1:1 dia a n t e r i o r , a su in^rx'so, present a v6;
mi to y do!or abdominal. que h,i ido en an men to. ayrey.yadosi: ho^ f iebr: a;i i
y m a i L*31 a d o g e n e r a l ,
Eyamen f isico. — N i n o m u y e n f l a L j U L ' t i d o . pa1, ido. cara K'bril. t-n m;.l
es.ado g e n e r a l . Pu'.so: 140, debt!: l e m p c r a u u j : 40°: ! e n g u a : seca, s a b u r r a l .
corazon: u.^j u i c n r d i a ; p u l m o ' i : mda e s p e c i a l ; abdomen : :t'n.so, abom'bad.;.
cscai;a m o v i l i d a d rc'ipiraioria. hipei ;si~e.via c m a i u a : do!or a ]a ipalvafir-n.
mas marcado :>n la f. i. d o t . , c j n dcicnsa m u s c u l a r ,
Diagnostico. -"— Tifo d ^ a . (" P e r i o r a c i o n l i i icr.',
Tr^Umiento. •—- H i d r a l a c i o n . tonicos ^rncrales. trv.nslu Clones y <ibs»;i i vacion.
PERFCRACIONES INTESTINALES
S63
Evolucion. — Sigue grave, can ma! estado general. En el 2" dia sc decide im erven ir.
Operacion. —- Lap'arotoniia transreaal dctecha m i n i m a , infra umbilical.
Pert ton to edematoso con abundant*. 1 l i ^ u i d o c i t r i n o en cl interior. Asas ir.tesiinale,s congci'iionadas, d.' color alga oscuro. LA ex.ploracion d i g i t a l permite
apreciar masas de epiplcn c i n f i h r a c i o n marcada JL % ! Douglas. Sin dj-sha:er
Ins adhcr-nci.is. sc de-j'a dren.ijc Mnto ,il Doug Us conio a Ki 1. i. cL'r. Cierrc por
-pianos.
Evolucion post-operatoria. - - Sigue m u y grave y fallece j] 2'-' d i a .
Tratamiento po.it-operatorio. — EstimuLmics yeni'ralcs. tranifusioncs. pcn i c i l i n a . sonda de MiHL-r-Abbott.
Laboratorio. — Hcmoyrama p r t ' - o p j r a L o r i o : g i o b u i o j rojoi, "5.800,000;
globules blanco-s. V O O O : g r a n u l a c i o n loxic.i y desviacion n u c l e a r . Eberth K.
positivo ,il 1 x 800.
Necropsia. - - ]-icbrc lifoidoa en la "^ ,\ 4;-L s-.-rnanas. P e r i t o n i t i s fibriao
i p u r u l e n t a genernli/jd.i. por p c r l o r a c i o n dc una ulccr.i tific.i del ;l:cn a 20 cms.
de la \\ilvul.i ilco-ccc.il.
tomentario.
Nino de 10 aiio5 de edad, que presenu una fiebrc tifoidea de mediana gravedad y en que a los 19 dias apartce una
perforacion intestinal con gran dolor abdominal, fiebre alta
y vomitos. Se interviene a las 58 boras, encontrandose las
asas aglutinadas por adherencias firmes, que engloban la ultima pcrcion del ileon y un absceso del Douglas. Se precede
a drenar este ultimo sin tocar el plastron. Fallece a las 48
haras de intervenido.
N' 9. — -C. C. V. - - 8 anos. - 18876. - - 19-XH-46.
Antecedences ber*ditarios, — Sin importancLa.
Antecedences personales -— Sara nip ion.
Enfermedad actual. -•— La persona que la trac dice que solo hacir 24 horas
q.u'c comtcnza con fuertes dolo?es abdomi'ial^s. vomitos y fiebrc.
Examen fisko. — Decaida.- febril: Lempcratura: 3^.>° axibr y 39.6'°
rectal; lengua: seca. roja y saburral; faring rv)ja; cora/6n: nada especial;
ptilmoncs: crL>pitos tcrcio'.inferior dcrecho; abdomen: "tcnso. con resistencia y
dolor marcado en la f. i. dcr.
Diagnostico. —- jEstado infoccioso:1 ; Apendicilis aguda?
Tratamiento. -— Co mo el cuadro fuera en an men to, persist iendo los stntomas dc la f. i. der.. se interviene con cl diagnostico dc apendicuis aguda.
Operacion. -—• Incision dc Mac-Bumcy. AlrX'rro el perlton-eo, sale liquido
purulento en abundancia. Apendice de aspecto norma]. La ex-ploracion revela
a mas o menos 20 cms. de la valvula ileo-cecal, iina ptrforacion puntiformc.
Sutura en garcta dob*1;. Dcenajc. Sutura por pianos.
264
"
REVISTA CHII.EXA DE FhiDIATRIA
Diagnostico post-operatoirio. — Perforation tifica del ileon.
EVolucion post-opfiraixma. — Su cuadro tifico evoluciona en buenas
condiciones y se da dt alta sana, a !o~. 28 dias de s.u ingreso.
Durante la hospitalizacion es visitada por su madre, qukn da datos mas
precisos d'e la tnfermedad, resultando quc el cuadro habia comenzado 17 dias
antes, con decaimiento, malestar general y fiebre.
Tratamiemo po;t-operatorio. — Tonicos generales, transfusion.es. •penicilina.
Lzboratorio. — Hbetth H.: 1 x 800: Eoerth C;.: 1 x 100- El exam<en
de pur; peritoneal muestra: globulos dc pus abundantes, no sc observan
germenes. Hemograma 3 dias de&pu^s dc operado: globulos rojos, 3.800,000;
globulos blancos, 9,000; ancosinofilia; granulacion toxica; anlsocitosis.
Comentario.
Nina de 8 anos de 'edad, que presenta un cuadro tifico,
que paso desapercibido, debido a que al 79 dia gran parte de
ICF sintomas se atenuaron, permaneciendo 10 dias con un
estado general satisfactorio. El decimo septimo dia presento
intense dolor abdominal con agravamiento del estado general,
alza termica y vomitos.
El dolor se localiza en la f. i. der. y se hace mas intense,
per lo que es llevada al Servicio de Urgencia, dcnde se interviene a las 18 horas despues; encontrandose una oequefia perforacion ilear con una peritonitis peneralizada. La evolucion
post-operatoria fue muy satisfactoria. siendo 'dada de alta a
los 28 dias despues de la intervencion.
Nv 10. — G. V. C. — 1 1 anos. — 20058. — 7-1-47.
Anittederites hdreditatios. — Sin importanda.
Antcccdentes personates. — Sin importancia.
Enfermedad anterior. — Comienza hace 23 dias con un cuadro infeccioro, febril, que se ha mantenido hasta la fecha. atendida por medicos con cl
diagnostico de fiebre tifoidea. Desdc hace 2 dias la paciente se agrava, comprometicndo el estado general, Presenta inteosos .dolores abdominales, fiebre
alta, n-auseas y deposiciones liq.uidas.
Examen fisico. — Enferraa graW, intoxicada, facies febril; tempcratura:
38.8° axilar y 40" rectal; pulso: 154, debil; corazon; taqukardia; .pulmon:
nada especial; abdomen: timipanizado. no hay movilidad respiratoria; macide?,
hepatica cast abolida; dolor difuso a la palpacion con resistenda muscular
"vientre en tabla"!
Diagnostico. -—- Fiebre tifoidea; perforation intestinal tifica.
Trataraiento. — Estimulantes; indicacion operatoria.
FERBORACIONES INTESTINALES
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Gperacion. — Laparotomia mediana infra-umbilical. Abierto cl peritoneo
sale gran cantidad de liquiro citrino fibrinoso. Mas o menos a 18 cms. de la
valvula ileo cecal, s;" encuentran numerosas placas de Peyer inflamadas y 3 de
cllas con perforacion del tamano de una lenteja. Sutura en 2 pianos, [bay
varias placas ulceradas. a las cuales se suturan con gareta. Dre.naje de "Penrose.
Sutura p-or pianos.
Evolucion post-opera toria. — Sigue grave. J-allece al 2'- dia de su peritonitis generalizada.
Necropsia. — Peritonitis fibrino-purulenta generalizada por perforadones,
tificas multiples. Fiebre tifoidea de 3 ? —-4& semana de evolution.
€omentario.
Nina de 11 anos de edad, que presenta una tifoidea de
23 dias de evolucion, de mediana gravedad, en que hace 48
horas se agrava, presentando dolor intense abdominal, manteniendose la temperatura alta y decaimiento.
N'-' 11. — C. M. Y. — 11 aiios. — 83483. — 27-X-44. t
Antecedences hereditarios. — Sin importancia.
Antecddentes pjersonales ~ Sin importancia,
Enfermedad actual. —• Comienza hace 20 dias con coriza y dolores abdominales, que pasaron sin 'mayor tratamiento. Hace 6 dias ba vuelto a tener intenso dolor abdominal, agregandose vomitos. fkbre y mal estado general.
Examen fisico. —• Nino intranquilo, incoherente; fades peritoneal; lengua: seca, saburral; pulso: incontable; pulmon: nada especial; corazon: taquicardia; abdomen: tenso, movilidad reapiratoria limitada, gran resisftncia muscular, abdomen en tabla; Blumberg: positivo,
,
Diagnostico. — Peritonitis generalizada. Origen ^apendicular?
Tratamiento. — Operatono.
Operacion. —- Laparotomi'a minima suprapubka, peritoneo edematoso,
inflamado. abrerto sale gran cantidad dc liquido citrino, despues pus en grumos. Tubo de drenaje.
Evolr/cjon -post-operatoria. — Fallece 2 "horas d-espues de la intervencion.
Necropsia. — Fiebre tifoidea en 3a—-4* semana. Perforacion intestina 1 .
Peritonitis p^neralizada.
Come tit ario.
Nino de 11 afios de edad, ingresa al Servicio con un cuadro abdominal agudo, de evolucion benigna durante los primercs 20 dias. A esta altura de su enfermedad se agrava bruscamente, apareciendo resistencia abdominal generalizada, abdomen en tabla. Se interviene con una laparatomia minima,
dada la gravedad del caso, encontrandose una peritonitis purulenta gencralizada. Se dejo drenaje. El enfermo fallece a
las 2 horas de la intervention.
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REV1STA CHILENA DE PEDIATRIA
Kesumen.
1. La perforacion intestinal durante la evolucion de
la fiebre tifoidea no es tan rara en los ninos, como mamfiestan algunos a^tores, siendo per lo menos tan frecuente como
en el adulto.
2. Queda la tercera semana como indiscutiblemente el
periodo en que con mas frecucncia se produce esta complicacion y el tipo clinico de ficbre tifoidea puede ser desde el mas
benigno hasta el mas grave.
3. Es la operacion precoz a base de una diagnostico
preccz la mas litil ayuda al tratamiento de la perforacion
intestinal tifica,
4. Cuando la perforacion se piresenta enquistada, creemos que no debe intervenirse, salvo, si se presentan sintomas
de gengralizadon.
5. A pesar de los progresos efectuados, queda la perforacion intestinal tifica 'como una gravi^ima complicacion
de alta mortalidad.
Summary.
The author reports, in a five year study, 14 cases of
intestinal perforation during typhoid fever in children.
The symptoms, differential diagnosis and treatment of
this complication are discussed. It was seen more frecuently
in the third week, whether if the clinical course of the ilness
was mild or severe.
All these cases were operated, with a mortality rate of
66 %. Five patients recovered and nine died.
Best results were obtained with an early diagnosis and
when an early operation was performed.
In spite of the new methods of treatments, intestinal
perforation in typhoid fever remains as the most severe complication with a high mortality rate.
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