disfuncion endotelial

DISFUNCION ENDOTELIA
DISFUNCION ENDOTELIAL
Prof. Dr. Miguel H Ramos
Facultad de Medicina
UNNE
Alteraciones funcionales del endotelio que identifican la disfunción:
Permeabilidad incrementada a lipoproteínas plasmáticas con su consiguiente modificaçión oxidativa.
Hiperadherencia de los leucocitos sanguíneos.
Desequilibrio funcionales de factores locales pro y antitrombóticos.
Estimuladores e inhibidores del crecimiento.
Estimulación e inhibición de sustancias vasoactivas (dilatadoras, constrictoras)
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DISFUNCION ENDOTELIAL
MARCADOR DE ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
SUBCLINICA
La disfunción endotelial se puede presentar antes que la aparición de la
lesión aterosclerótica y se la interpreta como un marcador incipiente de enfermedad cardiovascular subclínica.
MARCADORES DE ECV
SUBCLINICA
1) Indice maléolo braquial =/< 0.9 mmHg
2) Engrosamiento medio-intimal
3) Estenosis carotídea > 25 %
4) Anomalías ECG
5) Baja FE por Eco-cardio
6) Alteración de la motilidad parietal regional del VI
7) Aumento de la masa VI
8) Cuestionario positivo de Rose para angina o claudicacion MI
9) Aneurisma de AO abdominal por eco
10) Calcificación de coronaria y/o Ao por TAC o Rx
11) Infarto cerebral >3 mm en la RNM
11) Aumento de la velocidad de la onda de pulso
12) Disfuncion endotelial
Si bien hay otros marcadores de enfermedad cardiovascular subclínica
estos son los más frecuentementes usados en la clínica habitual.
ECG: electrocardiograma; FE: fracción de eyección; VI: ventrículo izquierdo; MI: miembro inferior; AO: aorta; TAC: tomografía axial computada;
Rx: radiografía; RNM: resonancia nuclear magnética
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ECVS (CHS)
Prevalencia de ECVS en H > de 65 años es de 38.7 %
Prevalencia de ECVS en M > de 65 años es de 36 %
RR de EC en el H 1.5 en tres años.
RR de EC en la M 2.5 en tres años.
Kuller LH Cln.Cardiol.N. 1999
ECVS: enfermedad cardiovascular subclínica; CHS: The cardiovascular
Health Study; H: hombres; M: mujeres; RR: riesgo relativo; EC: enfermedad
cardiovascular
CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LA
LESION ARTERIOSCLEROTICA
1) Engrosamiento adaptativo
2) Estrías grasas
3) Preateroma
4) Ateroma
5) Fibroateroma
6) Complicación trombótica
7) Calcificación
8) Fibrosis
Stary HC. Arteriosclerosis 1989:9(suppl 1)
Esta clasificación histológica de la lesión arteriosclerótica se halla ordenada de acuerdo la una secuencia evolutiva del daño vascular.
349
Arteriosclerosis en A Humeral
Considerada “subrogante” de A
Coronarias
Sorensen K, Celermajer P. J Am Coll Cardiol 1997;29:318-22
A: arteria
Sorensen y Celermajer demostraron que las lesiones arterioscleróticas
encontradas en las coronarias eran similares a las de la arteria humeral en
el mismo sujeto
PREDICTOR DE ENFERMEDAD ARTERIAL
CORONARIA
Disfunción endotelial (= o < 4.5%)
Sensibilidad 71 %
Especificidad 81 %
El engrosamiento intimal se relaciona más con la
extensión de la EC.
Enderle MD. Am Heart J 1998 Oct;80(4):349-354
La disfunción endotelial se puede diagnosticar en forma incruenta por
eco-doppler de la arteria humeral, midiendo la dilatación, mediada por el
flujo, luego de comprimir la arteria por espacio de 5 minutos. Cuando la dilatación es igual o menor al 4.5 % se diagnostica disfunción endotelial y se
comporta como un predictor de enfermedad cardiovascular.
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LA DISF. END. SE CORRELACIONA
SIGNIFICATIVAMENTE CON LA ATEROGENESIS.
EXISTE UNA CORRELACION NEGATIVA ENTRE EL PORCENTAGE
DE DISF. ENDOT. Y EL ENGROSAMIENTO MEDIO-INTIMAL
CAROTIDEO
Disf. Endot: 2.8 % en arterosclerosis versus 5.1 % en sanos
Engrosamiento M-I: 1.02 mm versus 0.91 mm P<0.05
Hashimoto M. Arterioscler Tromb Vasc Biol 1999
Nov;19:2795-800
A mayor engrosamiento medio-intimal carotídeo menor dilatación mediada por el flujo de la arterial humeral. En pacientes con aterosclerosis la dilatación promedio de la arteria humeral fue del 2.8 +/-0.4 % versus 5.1 +/0.6 % en sujetos sin aterosclerosis y el engrosamineto medio-intimal fue de
1.02 mm versus 0.91 mm respectivamente.
LA DISF. ENDOT. CON INFUSION DE ACETILCOLINA
PRECEDE A LA LESION INTIMAL DIAGNOSTICADA
POR ULTRASONIDO INTRAVASCULAR
Mano T. Am Heart J 1996 Feb;131(2):231-238
El patrón oro para el estudio de la disfunción endotelial, es la arteriografía con administración intraarterial de acetilcolina la que produce, en sujetos
normales, dilatación de la arteria estudiada y vasoconstricción, en caso de
arteriosclerosis o de factores que alteren la biología del endotelio (es la llamada respuesta paradojal a la acetilcolina). Este efecto paradojal puede
ocurrir antes que se evidencie por ultrasonografía intravascular algun tipo de
lesión.
351
Al disfunción endotelial periférica (DE) usada como screening test
predice la presencia de EC
La DE definida como una dilatación mediada por flujo =/< 4.5 %
Sensibilidad 71 % ; Especificidad 81 % ; VPPP 95 % ; VPNP 41 %
Schroeder S. Am Heart J 1999 Oct;138(4 Pt 1):731-739
Actualmente el estudio de la disfunción endotelial por eco-doppler de la
arteria humeral, se halla incluido en una serie de estudios multicéntricos para la detección precoz de ECVS.
TECNICAS PARA EVALUAR FUNCION ENDOTELIA
1) Con angiografía medir los diámetros coronarios luego de la
administración intracoronaria de acetilcolina.
2) Con ultrasonido medir los diámetros humerales luego de la
inducción de hiperemia reactiva por oclusión durante 5 min
de la circulación.
3) Con pletismografía venosa medir el f lujo sanguíneo del
antebrazo luego de la administración intraarterial de
metacolina
El estudio con ultrasonografía, de la disfunción endotelial mediada por
flujo, de la arteria humeral, es el más utilizado actualmente por ser un método incruento, con buena sensibilidad, especificidad y bajo costo..
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Estudio no invasivo de la función
endotelial
Estudio ultrasónico de la función endotelial midiendo el
diámetro de la art. humeral antes y después de
una isquemia transitoria.
La respuesta normal para vasos de 6 mm o menos, es
una dilatación del 10 %.
Celermajer DS, Sorensen KE. Lancet 1992;340:1111-15
Los trabajos originales de Celermajer y Sorensen fijaron como valor
normal, para una buena función endotelial, la presencia de una dilatación de
la arteria humeral igual o mayor al 10 %, posterior a una compresión externa, con un manguito inflable, que suprima la circulación durante 5 minutos.
Otras evaluaciones ultrasónicas
F Arteria
femoral. Arteria poplítea.
F Tronco de la coronaria izquierda.
F Sensibilización de la prueba con Handgrip.
F Stress mental.
F A. cerebral media derecha e infusión de
L-arginina (500mg/kg)en 30 min.
Otras arterias que fueron utilizadas para el estudio ultrasónico de la fun(1)
(2)
ción endotelial aparte de la humeral son la arteria femoral y la poplítea .
353
Cuando se utiliza la arteria humeral, a la prueba se la puede sensibilizar,
si durante la compresion externa agregamos un ejercicio isométrico (h an(3)
dgrip)del miembro en estudio .
Se puede estudiar los cambios en el diámetro del tronco de la arteria coronaria izquierda por ecografía cuando se somete al paciente a una prueba
(4)
de frío evidenciando el estado de la función endotelial
y modificaciones
en el flujo de la arteria cerebral media derecha luego de la infusión de argi(5)
nina . También se puede estudiar la función endotelial durante el estres
(6)
mental .
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Psychosom Med 1997 Jul-Aug;59(4):376-81
Psychosom Med 1999 May-Jun;61(3):365-70
Heart 1999 Jul;82(1):93-5
Clin Cardiol 2001 Apri;24(4):291-6
Gerontology 2001 May;47(3):131-135
Psychosom Med 1999 May-Jun;61(3):365-70
Función Endotelial
La vasodilatación posisquémica de la arteria humeral es
función del óxido nítrico que libera el endotelio por efecto de
la presión de rozamiento (shear stress) de la corriente
sanguínea, y su magnitud expresa el estado funcional
endotelial.
Vilariño J, Esper R. Rev Argent Cardiol 1998;66(5):523-532
354
Disfunción endotelial
F
F
F
F
F
F
F
Arteriosclerosis
Enfermedad arterial coronaria o antc. hered.
Hipertension arterial
Fumadores
Hipercolesterolemia.
Segunda mitad del embarazo.
Adultos jovenes con bajo peso al nacer (Small
Baby Syndrome)
Esta son algunas de las patologías donde de demostró disfunción endotelial
Reversibilidad de la D.E.
F
F
F
F
F
Hipercolesterolémicos.
Administración de Larginina.
Tratamiento con Quinapril ( IECA).
Terapia estrogenica en la postmenopausia.
Fumadores pasivos.
Estas son situaciones en la cual se demostró que la disfunción endotelial
puede ser reversible.
355
National Cholesterol Education
Program (Adul Treatm. Panel II)
s Sujetos
con < 2 F de R = o < 160 mg/dl.
s Sujetos con > 2 F de R = o < 130 mg/dl.
s Sujetos con MSC
= o < 100 mg/dl
F de R: factores de riesgo
MSC: marcadores de enfermedad cardiovascular subclínica
Estos son los valores sugeridos de Colesterol LDL en relación a los factores de riesgo y la presencia de marcadores de enfermedad cardiovascular
subclínica.
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