NOTA CLÍNICA Hemorragias cerebrales pontinas: estudio de 14

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NOTA CLÍNICA
Hemorragias cerebrales pontinas:
estudio de 14 pacientes
221.757
Adrià Arboix
Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales. Servicio de Neurología. Hospital Universitari
del Sagrat Cor. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El propósito del presente estudio ha sido analizar las características clínicas y pronósticas de las hemorragias pontinas (HP) y compararlas con las hemorragias cerebrales subcorticales.
PACIENTES Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio descriptivo de 14 pacientes con HP incluidos en
el registo de ictus del Hospital del Sagrat Cor de Barcelona durante un período de 19 años. Se
efectuó una comparación con 133 hemorragias cerebrales subcorticales.
RESULTADOS: Las HP se observaron en 14 pacientes, y representaron el 0,36% del total de ictus
(n = 3.808) y el 3,4% de las hemorragias intracerebrales (n = 407). La hipertensión arterial
fue el principal factor de riesgo (78,6%), seguida de la diabetes mellitus (21,4%) y la dislipemia (21,4%). Dos pacientes (14,3%) presentaron un síndrome lacunar en forma de hemiparesia motora pura. La mortalidad hospitalaria fue del 50%. El perfil clínico significativamente
asociado con los HP fueron los síntomas vertiginosos (odds ratio = 27,38; intervalo de confianza del 95%, 2,43-218,7) y la afectación de los pares craneales (odds ratio = 26,28; intervalo
de confianza del 95%, 5,84-118,17).
CONCLUSIONES: Las hemorragias cerebrales pontinas son poco habituales, presentan una elevada
mortalidad hospitalaria y tienen un perfil clínico claramente diferenciado de las hemorragias
cerebrales clásicas de topografía subcortical.
Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular. Hemorragia cerebral. Hemorragia pontina. Factores
de riesgo.
Clinical study of 14 patients with pontine hemorrhage
BACKGROUND AND OBJECTIVE: To characterize the clinical features, etiology and prognosis of pontine hemorrhages (PH).
PATIENTS AND METHOD: Descriptive study of 14 patients with PH included in the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry over a 19-year period. The vascular risk factors and clinical
profiles in PH and subcortical hemorrhage group (n = 133) were compared.
RESULTS: PH accounted for 0.36% of all acute strokes (n = 3,808) and 3.4% of all intracerebral
hemorrhages. Hypertension was present in 78.6%, diabetes mellitus in 21.4% and hyperlipidemia in 21.4%. Pure motor hemiparesis was present in 2 patients (14.3%). The overall in-hospital mortality rate was 50%. Dizziness (odds ratio = 27.38; 95% confidence interval, 2.43218.7) and cranial nerve palsy (odds ratio = 26.28; 95% confidence interval, 5.84-118.17)
were independent predictors related to PH.
CONCLUSIONS: Hemorrhagic pontine stroke is infrequent, presents a high in-hospital mortality and
clinical profiles were identified in PH versus subcortical hemorrhages.
Key words: Cerebrovascular disease. Intracerebral hemorrage. Pontine hemorrhage. Risk factors.
La mayoría de los estudios sobre las hemorragias intracerebrales (HIC) suelen
analizar globalmente a todos los pacientes, agrupando conjuntamente las diferentes topografías lesionales1. En cambio,
no suelen analizar las características clínicas diferenciadas que presentan las
distintas topografías hemorrágicas cerebrales. Recientemente se ha demostrado
que el espectro de factores de riesgo cerebrovascular, los datos clínicos, el pronóstico y la gravedad en las HIC dependen razonablemente del lugar de la
hemorragia cerebral2. Sin embargo, dicha
constatación es reciente y, por tanto,
poco estudiada, y hay aspectos clínicos y
de historia natural que aún no están suficientemente establecidos. Asimismo, las
hemorragias pontinas (HP) representan
un grupo de HIC infrecuentes y su historia natural es poco conocida. Por su localización en el tronco encefálico, sería de
esperar que su perfil clínico, su pronóstico y la mortalidad fueran diferentes de
los de las clásicas HIC profundas o subcorticales3 de topografía talámica y/o gangliocapsular.
El objetivo del presente estudio es doble:
en primer lugar, analizar el perfil de factores de riesgo, la evolución clínica y el
pronóstico durante el ingreso hospitalario
de las HP, y en segundo lugar, comparar
el perfil clínico entre las HP y las HIC
subcorticales. Para ello, analizamos una
muestra de 14 pacientes consecutivos
con HP, procedentes de un registro prospectivo hospitalario de 3.808 pacientes
con ictus asistidos durante un período de
19 años.
Pacientes y método
Correspondencia: Dr. A. Arboix.
Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales. Servicio de Neurología.
Hospital Universitari del Sagrat Cor.
Viladomat, 288. 08029 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 12-9-2007; aceptado para su publicación el 25-10-2007.
Presentamos un estudio clínico efectuado a partir del
análisis de 3.808 pacientes consecutivos ingresados
en el Servicio de Neurología del Hospital Universitari
del Sagrat Cor de Barcelona durante 19 años (19862004, ambos inclusive) e incluidos en el registro
prospectivo de enfermedades cerebrovasculares de
dicho centro. Este registro se ha publicado y validado
recientemente, y la base de datos consta para cada
paciente de 161 ítems relacionados con aspectos demográficos, factores de riesgo, datos clínicos, de
neuroimagen, de exámenes complementarios, de
diagnóstico topográfico parenquimatoso, cerebrovascular, nosológico y etiológico, y datos evolutivos, pro-
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ARBOIX A. HEMORRAGIAS CEREBRALES PONTINAS: ESTUDIO DE 14 PACIENTES
nósticos y de focalidad neurológica al alta hospitalaria. El Servicio de Neurología dispone de 25 camas y
una unidad de enfermedades cerebrovasculares. Los
subtipos de ictus se clasificaron de acuerdo con las
recomendaciones del Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española
de Neurología, y son los utilizados por nuestro grupo
en otros trabajos2,4, es decir: ataques isquémicos
transitorios (n = 612; 16%), infartos cerebrales (n =
2.703; 71%), HIC (n = 407; 10,5%), hemorragia subaracnoidea (n = 47; 1,25%), hematomas subdurales espontáneos (n = 38; 1,20%) y hematomas epidurales espontáneos (n = 1; 0,05%). Los subtipos de
infarto cerebral incluían: 770 infartos trombóticos
(28,2%), 763 infartos cardioembólicos (28,2%), 733
infartos lacunares (27,1%), 323 infartos esenciales
(12%) y 114 infartos de etiología inusual (4,5%).
Las definiciones de los factores de riesgo cerebrovascular y de los rasgos clínicos y evolutivos son las utilizadas por nuestro grupo en estudios previos2,4.
Para responder al objetivo de nuestro estudio se analizó, en primer lugar, la muestra del registro que incluía a los 407 pacientes con HIC. En relación con la
localización de la hemorragia y a partir de los resultados de las técnicas de neuroimagen, las HIC se seleccionaron en 7 topografías: tálamo (n = 50), capsuloganglionar (n = 83), lobular (n = 165), cerebelo (n
= 28), tronco cerebral (n = 18 –pontina: 14; mesencefálico: 3; bulbo raquídeo: 1 –), topografía múltiple
(n = 51; cuando la hemorragia cerebral afectaba a
más de una de las topografías antes mencionadas) y
hemorragia intraventricular primaria (n = 12). Finalmente se seleccionaron las 14 HIC pontinas. Dichas
HP se compararon con las clásicas hemorragias cerebrales subcorticales (talámicas y capsuloganglionares)3, caracterizadas por su localización profunda en
los hemisferios cerebrales (n = 133).
Todos los pacientes ingresaron en las 48 h posteriores al inicio de los síntomas. Se anotaron las características demográficas, los factores de riesgo vascular
cerebral, los antecedentes patológicos y los rasgos
clínicos generales y neurológicos. En todos los casos
se efectuaron los siguientes exámenes complementarios: hemograma, bioquímica en sangre, estudio básico de hemostasia, electrocardiograma, radiografía
de tórax y tomografía computarizada cerebral. Asimismo, se estudió mediante resonancia magnética
cerebral y/o angiografía por resonancia magnética al
35,7% de los pacientes.
Se analizaron la frecuencia y las características clínicas de los pacientes con HP y se identificaron las diferentes etiologías. Se cuantificó la limitación funcional en el momento del alta hospitalaria mediante la
escala de Rankin modificada. Se analizaron la mortalidad intrahospitalaria y las causas de muerte.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional de nuestro centro hospitalario.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo utilizando porcentajes, la media (con la desviación estándar) y la mediana (con el intervalo intercuartílico). Finalmente se
compararon los datos clínicos de los pacientes con
HP y los de los pacientes con HIC subcorticales mediante un análisis univariante utilizando el test de la
␹2, con la corrección de Yates si era preciso, para las
variables categóricas, y mediante la prueba de la t de
Student y la U de Mann-Whitney, para las variables
continuas. La significación estadística se fijó en un
valor de p de 0,05. Posteriormente las variables se
sometieron a un análisis multivariante mediante el
procedimiento de regresión logística con una selección paso a paso, cuando p era igual a 0,10 en el
análisis univariante. El valor predictor de cada variable para la presencia de HP se analizó en un modelo
predictivo a partir de datos demográficos, factores de
riesgo vascular y datos clínicos y pronósticos, a partir
de 5 variables. En el modelo predictivo, la ausencia o
presencia de HP (codificada como 0 o 1, respectivamente) constituía la variable dependiente. El nivel de
significación estadística para mantenerse en el modelo era de 0,15. El nivel de tolerancia se estableció
en 0,0001. Las estimaciones de peso de las variables
del modelo se basaron en el método de máxima verosimilitud. Las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% se calcularon a partir de los coeficientes beta y las desviaciones estándar. Se utilizó el test
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de la ␹2 para valorar la bondad de ajuste del modelo
de regresión logística. Para el análisis estadístico se
utilizaron los programas SPSS-PC+ y BMDP.
Resultados
Las HP se observaron en 14 de 3.808
pacientes consecutivos (0,36%) de nuestro registro de ictus y representan el
3,4% de las HIC (n = 407) de dicho registro. El 50% de los pacientes de la
muestra eran varones y la edad media
(desviación estándar) fue de 70,8 (11,6)
años. Dos pacientes tenían una edad
igual o superior a 85 años (14,3%). En
orden decreciente de frecuencia, se observaron los siguientes factores de riesgo
vascular cerebral: hipertensión arterial
(78,6%), diabetes mellitus y dislipemia
(10,3%). La instauración de la focalidad
neurológica fue súbita en el 92,9% de los
casos. Presentaron un déficit motor el
92,9%; déficit sensitivo y afectación de
los pares craneales, el 50% (principalmente debida a una alteración neurooftalmológica en el 42,9% con afectación
aislada o asociada de los pares craneales
V, VII u VIII); cefalea y disminución del
nivel de consciencia, el 42,9%; síntomas
vertiginosos, el 28,6% y náuseas y vómitos, el 21,4%. Asimismo, 2 pacientes
(14,3%) presentaron un síndrome lacunar en forma de hemiparesia motora
pura. En la neuroimagen se observó la
presencia de hemorragia intraventricular
en 2 pacientes (14,3%).
La mortalidad hospitalaria fue del 50%. La
mediana de la estancia hospitalaria fue de
14,8 días. Entre los pacientes supervivientes, en sólo uno (7,1%) se observó
una recuperación completa de la focalidad neurológica en el momento del
alta hospitalaria. Al recibir el alta 2 pacientes presentaban una limitación moderada (Rankin modificada, 3), otros 2 una
limitación moderadamente grave (Rankin
modificada, 4) y 2 más una grave limitación funcional (Rankin modificada, 5).
En el análisis comparativo entre las HP y
las hemorragias profundas subcorticales
(tabla 1) se observó que en las HP eran
más frecuentes la instauración súbita de
la focalidad neurológica, los síntomas vertiginosos, la afectación de los pares craneales, la presencia de complicaciones
neurológicas y la mortalidad hospitalaria.
Al efectuar el análisis multivariante (tabla
2) en el primer análisis de regresión logística, las 2 variables que permanecieron significativamente asociadas con las
HP, con un poder predictor independiente, fueron los síntomas vertiginosos (OR =
27,38) y la afectación de pares craneales
(OR = 26,28). En el segundo análisis de
regresión logística las variables fueron los
síntomas vertiginosos (OR = 39,43), la
afectación de pares craneales (OR = 26,35)
y la mortalidad hospitalaria (OR = 7,84).
Discusión
Aunque son escasos los datos disponibles acerca de la frecuencia de las HP en
los diferentes registros de ictus, nuestros
resultados muestran que constituyen un
subgrupo de ictus hemorrágicos que representa el 0,36% del total de los ictus y
el 3,4% de las HIC, porcentaje semejante
al 3-6% señalado en los principales textos neurológicos académicos1,3.
Las HP son graves. En nuestro estudio
presentan una elevada mortalidad hospitalaria (50%), es excepcional la ausencia
de limitación funcional al alta (7,1%) y
conllevan una notable limitación funcional. Dicha situación clínica se situaría entre lo observado en las hemorragias cerebrales extensas de topografía cerebral
múltiple, que presentan una mortalidad
hospitalaria máxima, habitualmente superior al 50%, y las hemorragias capsulares, que suelen presentar un mejor pronóstico evolutivo y una menor focalidad
neurológica al alta hospitalaria1-3. La mortalidad del 50% de nuestra serie sería,
sin embargo, inferior a la observada en
las series de Wijdicks y Louis5 (55%) y de
Chung y Park6 (60%), y superior a la recogida por Wessels et al7 (31%), Rabinstein et al8 (33,3%) y Murata et al9
(47,5%).
Los resultados de nuestro estudio observan que el perfil clínico de las HP difiere
del de las hemorragias cerebrales clásicas subcorticales. En las HP son más frecuentes los síntomas vertiginosos (OR =
27,38) y la afectación de los pares craneales (OR = 26,28).
Los síntomas vertiginosos podrían explicarse por la afectación de los núcleos
vestibulares (superior y lateral) localizados en el tegmento pontino o de sus conexiones al nivel del tronco cerebral en el
territorio de distribución vascular vertebrobasilar1. En presencia de diplopía
–por la afectación neurooftalmológica
propia de las HP– asimismo es más frecuente la inestabilidad vertiginosa, por la
lesión de las conexiones anatómicas vestíbulo-oculares. La disfunción vestibular
también puede asociarse con náuseas y
vómitos, principalmente cuanto se afecta
el centro del vómito, localizado en el tegmento dorsal pontino del suelo del cuarto
ventrículo1,3.
La afectación de los pares craneales estaría relacionada con la topografía peculiar de la hemorragia cerebral pontina,
puesto que la protuberancia es la localización topográfica en que se sitúan los
núcleos de los pares craneales V, VI, VII
y VIII, así como los haces de los fascículos longitudinales mediales y la formación reticular paramediana pontina, cuya
afectación ocasiona diferentes tipos de
oftalmoplejía (p. ej., oftalmoplejía internuclear, síndrome del uno y medio, pa-
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ARBOIX A. HEMORRAGIAS CEREBRALES PONTINAS: ESTUDIO DE 14 PACIENTES
TABLA 1
Resultados del análisis comparativo univariado entre los 14 pacientes con
hemorragia cerebral pontina y los 133 pacientes con hemorragia cerebral profunda
subcortical
Variable
Edad (años), media (DE)
Sexo masculino
ⱖ 85 años de edad
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Hiperlipemia
Fibrilación auricular
Cardiopatía isquémica
Enfermedad vascular periférica
Tabaquismo (> 20 cigarrillos/día)
Hepatopatía crónica
Inicio súbito (min)
Cefalea
Síntomas vertiginosos
Náuseas, vómitos
Disminución de la consciencia
Déficit motor
Déficit sensitivo
Trastorno del habla (disartria, afasia)
Ataxia
Afectación de pares craneales
Síndrome lacunar
Sangre intraventricular
Complicaciones neurológicas
Complicaciones respiratorias
Complicaciones infecciosas
Mortalidad hospitalaria
Ausencia de focalidad al alta
Hemorragia pontina
Hemorragia subcortical
p
70,8 (11,6)
7 (50)
2 (14,3)
11 (78,6)
3 (21,4)
3 (21,4)
1 (7,1)
1 (7,1)
1 (7,1)
72,2 (11,9)
51 (38,3)
19 (14,3)
94 (70,7)
19 (14,3)
18 (13,5)
16 (12)
9 (6,8)
9 (6,8)
11 (8,3)
5 (3,8)
85 (63,9)
33 (24,8)
2 (1,5)
23 (17,3)
39 (29,3)
112 (84,2)
74 (55,6)
49 (36,8)
5 (3,8)
5 (3,8)
28b (21,1)
32 (24,1)
16 (12)
17 (12,8)
34 (25,6)
22 (16,5)
11 (8,3)
0,876
0,284
0,680
0,392
0,350
0,320
0,498
0,645
0,645
0,319
0,457
0,022
0,129
0,001
0,466
0,225
0,345
0,449
0,199
0,134
0,000
0,550
0,623
0,031
0,568
0,512
0,007
0,680
1 (7,1)
13 (92,9)
6 (42,9)
4 (28,6)
3 (21,4)
6 (42,9)
13 (92,9)
7 (50)
3 (21,4)
2 (14,3)
7 (50)
2a (14,3)
2 (14,3)
5 (35,7)
2 (14,3)
3 (21,4)
7 (50)
1 (7,1)
DE: desviación estándar.
a
Hemiparesia motora pura.
b
Hemiparesia motora pura (n = 12), síndrome sensitivomotor (n = 12), síndrome sensitivo puro (n = 3) y síndrome lacunar atípico (n = 1).
Los datos se presentan como un (%), excepto donde se indica.
TABLA 2
Valor predictor independiente de las diferentes variables clínicas asociadas
a la hemorragia cerebral pontina
Modelo estadístico basado en variables demográficas, factores de riesgo cerebrovascular y datos clínicosa
Variable
Síntomas vertiginosos
Afectación de pares craneales
␤
␤)
EE (␤
OR (IC del 95%)
p
3,310
3,269
1,060
0,767
27,38 (3,43-218,7)
26,28 (5,84-118,17)
0,002
0,000
Modelo estadístico basado en variables demográficas, factores de riesgo cerebrovascular, datos clínicos y pronósticosb
Variable
Síntomas vertiginosos
Afectación de pares craneales
Mortalidad hospitalaria
␤
EE (␤)
OR (IC del 95%)
p
3,674
3,272
2,060
1,158
0,849
0,780
39,43 (4,07-381,44)
26,35 (4,99-139,11)
7,84 (1,70-36,18)
0,002
0,000
0,008
EE: error estándar; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
a
␤ = –3,241; EE (␤) = 0,456; área bajo la curva de eficacia diagnóstica = 0,799; sensibilidad: 64%; especificidad: 95%; valor
predictor positivo: 56%; valor predictor negativo: 96%; exactitud: 91,8%.
b
␤ = –4,008; EE (␤) = 0,651; bondad de ajuste (prueba de la ␹2) = 0,007; grados de libertad = 1; p = 0,933; área bajo la curva
de eficacia diagnóstica = 0,878; sensibilidad: 86%; especificidad: 79%; valor predictor positivo: 30%; valor predictor negativo:
98%; exactitud: 79,6%.
rálisis de la mirada conjugada horizontal
o afectación de la mirada conjugada vertical)3.
Cabe remarcar asimismo la forma de presentación infrecuente (14,3%) de la HP
como un síndrome lacunar tipo hemi-
paresia motora pura, indistinguible clínicamente de un infarto cerebral de tipo
lacunar10. Se trata de 2 HP unilaterales
localizadas en la región protuberancial de
la base o en su unión basotegmental. En
estos casos, la presencia de cefalea al
inicio de la focalidad neurológica es un
dato clínico de utilidad, puesto que es
más característico de la hemiparesia motora pura hemorrágica10, ya que la cefalea, los síntomas vertiginosos y la presencia de náuseas y vómitos son datos
sintomáticos infrecuentes en la hemiparesia motora pura clásica que es secundaria a los infartos cerebrales de tipo lacunar.
Agradecimiento
A los Dres. Núria Ros, Laura Martínez, Vanesa
Saviola, Johan Humberto Ayala, Carlos Menem, Sònia Fernández y Rebeca Segura por
su inestimable colaboración en la recogida de
datos a partir del registro de ictus de nuestro
hospital. A los Dres. J. Massons, M. Oliveres,
C. Targa, E. Comes y M. Balcells por su asistencia a muchos de los pacientes analizados.
Al Dr. Luis García-Eroles por su orientación en
el manejo estadístico de los datos del estudio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kase CS, Mohr JP, Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC,
Weir B, Wolf PA, editors. Stroke. Pathophysiology, diagnosis, and management. Philadelphia:
Churchill Livingstone; 2004. p. 327-76.
2. Arboix A, Comes E, García-Eroles L, Massons J,
Oliveres M, Balcells M, et al. Site of bleeding
and early outcome in primary intracerebral hemorrhage. Acta Neurol Scand. 2002;105:282-8.
3. Kase CS. Subcortical hemorrhages. En: Donnan
G, Norrving B, Bamford J, Bogousslavsky J, editors. Subcortical stroke. 2nd ed. Oxford: Oxford
Medical Publications; 2002. p. 347-7.
4. Arboix A. Hemorragias en lóbulos cerebrales: estudio de 97 pacientes. Med Clin (Barc). 2005;124:
730-2.
5. Wijdicks EFM, Louis ES. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology. 1997;49:1342-6.
6. Chung Ch-S, Park Ch-H. Primary pontine hemorrhage: a new CT classification. Neurology.
1992;42:830-4.
7. Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch
C. CT findings and clinical features as markers
for patient outcome in primary pontine hemorrhage. Am J Neuroradiol. 2004;25:257-60.
8. Rabinstein AA, Tisch SH, McClelland RL, Wijdicks EFM. Cause is the main predictor of outcome in patients with pontine hemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2004;17:66-71.
9. Murata Y, Yamaguchi S, Kajikawa H, Yamamura
K, Sumioka S, Nakamura S. Relationship between the clinical manifestations, computed tomographic findings and the outcome in 80 patients
with primary pontine hemorrhage. J Neurol Sci.
1999;167:107-11.
10. Arboix A, García-Eroles L, Massons J, Oliveres
M, Balcells M. Hemorrhagic pure motor stroke.
Eur J Neurol. 2007;14:219-23.
Med Clin (Barc). 2008;130(9):339-41
341