Estenosis carotídea asintomática grave

rEVISIÓN
Estenosis carotídea asintomática grave:
una perspectiva neurológica
Carlos de la Cruz-Cosme, Tomás Segura
Resumen. La estenosis carotídea asintomática es una patología relativamente frecuente sobre la que sigue existiendo
una importante disparidad de criterios cuando se plantea la posibilidad de su manejo quirúrgico. En el presente trabajo se
realiza un amplio recorrido por esta entidad, que viaja desde su concepto y epidemiología hasta los estudios que propiciaron el auge del tratamiento quirúrgico en los años noventa. Se revisan, además, aquellas herramientas disponibles para
una mejor selección de los casos con potencial mayor beneficio quirúrgico, la presencia de lesiones cerebrales silentes, la
gravedad de la estenosis, su progresión, las características de la placa, los estudios de colateralidad y vasorreactividad,
la detección de microembolias, la presencia de factores de riesgo independientemente asociados a la conversión sintomática de la estenosis, y otros elementos de reciente descripción clínica o experimental. Finalmente, el artículo expone el
estado actual de la técnica quirúrgica y los avances del tratamiento farmacológico. Esta revisión no pretende desempeñar
el papel de una guía de práctica clínica, sino ofrecer una panorámica integradora global sobre el manejo de la estenosis
carotídea asintomática de alto grado.
Palabras clave. Arterias carótidas. Ecografía Doppler transcraneal. Endarterectomía. Enfermedades asintomáticas. Estenosis carotídea. Placa carotídea.
Introducción
La estenosis carotídea es una de las principales causas de ictus isquémico en nuestro ámbito sanitario.
A comienzos de los años noventa, el North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) [1] demostró el beneficio de abordar quirúrgicamente las estenosis carotídeas sintomáticas
(ECS) graves (> 70%), ya que la tromboendarterectomía (TEA) se mostró superior al tratamiento médico, reduciendo dramáticamente el riesgo de infarto cerebral en los años posteriores al procedimiento quirúrgico –número de pacientes a tratar
(NNT) = 6 para evitar ictus ipsilateral y NNT = 14
para evitar ictus fatal–. Es preciso destacar que estos resultados se consiguieron utilizando cirujanos
de gran experiencia, con muy baja frecuencia de
complicaciones quirúrgicas.
Tras ratificarse el beneficio de la cirugía en la
ECS, se realizaron estudios en la estenosis carotídea asintomática (ECA), que resultaron igualmente
favorables a la intervención, aunque con menor
margen. Esto motivó un auge enorme en la frecuencia de la cirugía sobre la ECA, hasta el punto de que
el porcentaje de TEA para ECA pasó de ser un tercio del total en los años ochenta a tres cuartas partes a finales de los noventa [2]. Sin embargo, los li-
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mitados márgenes de riesgo-beneficio han generado controversia sobre la idoneidad de la cirugía en
la ECA, fundamentalmente en los últimos años, coincidiendo con la aparición de tratamientos médicos cada vez más eficaces. Por este motivo, conviene investigar si existen subgrupos de alto riesgo
entre los pacientes con ECA y revisar las herramientas que están a nuestra disposición para su
identificación. No cabe duda de que es en este proceso de diagnóstico y gradación de riesgo donde el
neurólogo vascular adquiere un papel más importante en el paciente con ECA y, en nuestra opinión,
es este profesional el que debería liderar el proceso
de selección terapéutica (cirugía frente a farmacoterapia) una vez finalizado el estudio dirigido.
Este artículo pretende revisar los conocimientos
clinicorradiológicos y las herramientas diagnósticas
y de pronóstico disponibles actualmente para la selección de pacientes con ECA candidatos a cirugía
de revascularización.
Servicio de Neurología; Hospital
Universitario Virgen de la Victoria
(C. de la Cruz-Cosme). Servicio
de Neurología; Hospital Quirón
Málaga (C. de la Cruz-Cosme);
Málaga. Servicio de Neurología;
Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete (T. Segura); Albacete,
España.
Correspondencia:
Dr. Carlos de la Cruz Cosme.
Servicio de Neurología. Hospital
Universitario Virgen de la Victoria.
Campus Universitario de Teatinos,
s/n. E-29010 Málaga.
E-mail:
[email protected]
Agradecimientos:
A. Rodríguez Morata, cirujano
vascular, y M. Márquez Martínez,
neurólogo.
Aceptado tras revisión externa:
07.05.12.
Cómo citar este artículo:
De la Cruz-Cosme C, Segura T.
Estenosis carotídea asintomática
grave: una perspectiva neurológica.
Rev Neurol 2012; 55: 283-96.
© 2012 Revista de Neurología
Conceptos
Aunque la estenosis carotídea puede tener muy diferentes orígenes, congénitos o adquiridos, este trabajo se ocupa de evaluar la ECA de causa ateroma-
283
C. de la Cruz-Cosme, et al
tosa, que supone la etiología más frecuente y domina los estudios que se considerarán para la presente
revisión, sin perjuicio de que en ellos se haya incluido algún caso de otro origen, ya que la naturaleza
de la lesión no suele especificarse en ninguno.
Pese a que existe alguna controversia en la literatura, puede entenderse por asintomática aquella estenosis carotídea a la que no son atribuibles síntomas clínicos de isquemia cerebral focal u ocular,
establecidos o transitorios, en ningún momento de
su historia. Algunos trabajos aceptan como ECA las
que no produjeron tal clínica en el último año de
evolución [3] o incluso en los últimos seis meses
[4]. Las lesiones isquémicas cerebrales silentes ipsilaterales de data indeterminada tampoco son criterio de exclusión para el diagnóstico de ECA.
El presente trabajo se focaliza sobre la ECA grave, entendiendo como tal, de acuerdo con otros trabajos [5-8], la estenosis que reduce la luz arterial en
más de un 60-70% según los criterios del NASCET
–equivalente a un 80% según los criterios del Euro­
pean Carotid Surgery Trial (ECST)–, ya que, si la
controversia es manifiesta en este grado, poco sentido tiene plantearla sobre los menores, en los que
ni siquiera la ECS suele generar dudas acerca de la
predilección por el tratamiento médico.
Epidemiología
La prevalencia de ECA aumenta de forma significativa en función de la edad y el sexo [7,8]. Un metaanálisis publicado en 2009 [7] a partir de los datos de
40 trabajos publicados hasta 2007 y aglutinando un
total de 22.636 sujetos, cifró la prevalencia de ECA
moderada en el 4,2% (intervalo de confianza al 95%,
IC 95% = 3,1-5,7%), y registró un mayor índice en
varones (4,8% por debajo de los 70 años y 12,5% sobre esa edad, frente al 2,2% y 6,9% en mujeres, respectivamente). Sin embargo, la menor prevalencia
de la ECA grave y el menor número de estudios al
respecto (n = 6.518) no permitieron un subanálisis
por género ni edad, aportando sólo una prevalencia
conjunta del 1,7%. La principal limitación de este
metaanálisis fue la heterogeneidad, considerándose
menos trascendente la influencia del tamaño, año
de publicación, región geográfica, método de cuantificación o calidad del estudio. Sin embargo, un
nuevo estudio publicado en 2010 [8], aglutinando
cuatro trabajos poblacionales y un total de 23.706
sujetos, y salvando las anteriores limitaciones, arrojó cifras menores para la ECA moderada (del 0,2% y
próximas al 0% para hombres y mujeres menores
de 50 años, respectivamente, frente al 7,5% y al 3,1%
284
sobre esa franja de edad) y permitió obtener datos
fiables sobre la prevalencia de ECA grave, que se
estimó en un 0,1% y prácticamente un 0% en hombres y mujeres por debajo de los 50 años, respectivamente, frente a un 3,1% y un 0,9% en ambos sexos
sobre dicha franja.
El riesgo anual de eventos cerebrovasculares en
pacientes con ECA se ha estimado, considerando
diversos estudios al respecto publicados en los últimos años, en 0-3,8%, 2-5% y 1,7-18% para grados de
estenosis < 50%, 50-80% y > 80%, respectivamente,
repartiéndose casi al 50% entre accidente isquémico transitorio (AIT)/amaurosis fugaz e infartos cerebrales [2].
La baja prevalencia de ECA permite concluir que
el cribado poblacional no dirigido, independientemente de la actitud que fuera a tomarse, no es coste-efectivo (se precisaría una prevalencia mínima
del 20%) [8].
Ensayos clínicos para el tratamiento
quirúrgico de la ECA: punto de partida
La eficacia de la TEA para los pacientes asintomáticos con alto grado de estenosis carotídea se evaluó
en tres ensayos de alta calidad controlados y aleatorizados: Veterans Affairs (VA) [9], Asymptomatic Ca­
rotid Stenosis Study (ACAS) [5] y Asymptomatic
Carotid Surgery Trial (ACST) [6].
Estos ensayos encontraron que la cirugía añadida al tratamiento médico limitaba la aparición de
ictus frente a la opción exclusivamente farmacológica en la ECA. La reducción de riesgo absoluta
(RRA) de ictus era muy pequeña en estos tres estudios: en el ensayo de VA, la RRA fue del 1% durante
un seguimiento medio de cuatro años; en el ACAS,
del 3% durante 2,7 años; y en el ACST, del 3,1% durante 3,4 años.
Por lo tanto, la RRA en los dos ensayos más
grandes (ACAS y ACST) fue de aproximadamente
un 3% en tres años para el resultado de cualquier
ictus, y, por tanto, el NNT para prevenir un ictus
durante tres años era en estos estudios aproximadamente 33.
El estudio VA, multicéntrico, asignó al azar a 444
hombres con ECA (grado de estenosis: 50-99%), evaluados por arteriografía, a tratamiento con aspirina
sola o aspirina más TEA. El end-point era la incidencia combinada de AIT, ceguera monocular transitoria y accidente cerebrovascular. Después de un
seguimiento promedio de casi 48 meses, el grupo
TEA más aspirina, en comparación con el de aspirina sola, mostró los siguientes resultados:
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– Una incidencia significativamente menor en el objetivo primario de ictus o AIT (8% frente a 20,6%)
para una reducción de riesgo relativa (RRR) de
0,38 (IC 95% = 0,22-0,67).
– Una incidencia más baja no significativa de ictus
ipsilateral (4,7% frente a 9,4%).
– No hubo diferencia en la tasa combinada de ictus y mortalidad a los 30 días o 48 meses (41%
frente a 44%); la mayoría de las muertes se debió
a enfermedad coronaria.
El ACAS aleatorizó 1.662 pacientes (edades: 40-79
años) con estenosis del 60-99%, diagnosticadas mediante ecografía o arteriografía, a TEA y aspirina
(325 mg/día) frente a aspirina sola. Se interrumpió
precozmente a la vista de los beneficios, privando
a algunos resultados de significación estadística. El
end-point primario era el infarto cerebral en el territorio de la arteria afectada, o cualquier ictus o
muerte ocurridos en el período perioperatorio. Tras
una mediana de seguimiento de 2,7 años, se encontraron los siguientes hallazgos principales:
– La incidencia de ictus ipsilateral y mortalidad
fue significativamente menor en el grupo quirúrgico que en el de aspirina sola (5,1% frente a
11%) para una RRR de 0,53 (IC 95% = 0,22-0,72)
y una RRA del 1,2% anual.
– La incidencia de ictus ipsilateral invalidante o letal, teniendo en cuenta los accidentes cerebrovasculares y la mortalidad perioperatorios, fue
menor en el grupo quirúrgico en comparación
con el de aspirina sola (3,4% frente a 6%), pero
sin alcanzar la significación.
– Se precisaba intervenir a 19 pacientes para evitar
un evento ipsilateral, y a 40 para evitar un evento
invalidante o fatal en los siguientes cinco años
(NNT = 19 y NNT = 40, respectivamente).
– El estudio no fue diseñado para determinar las
diferencias de sexo. Sin embargo, el análisis de
subgrupos sugirió que la TEA fue menos eficaz
en las mujeres. Mientras que los hombres tenían
una RRA del 8% y una RRR del 66%, ambos valores eran sólo del 1,4% y el 17% para las mujeres,
respectivamente, tal vez debido a una mayor incidencia de complicaciones perioperatorias en comparación con los hombres (3,6% frente a 1,7%).
– La selección de cirujanos expertos (el 40% de los
aspirantes a participar quedó fuera) y la exclusión en curso de los que no obtenían los resultados esperados explican el bajísimo riesgo perioperatorio (2,4% de eventos, 0,14% de mortalidad);
sin embargo, en un metaanálisis de estudios sin
selección de equipo quirúrgico, la mortalidad
quirúrgica se multiplicaba por ocho y el riesgo
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de ictus o muerte por tres [10], lo que insinúa la
selección de expertos como un sesgo importante.
El estudio ACST es el estudio multicéntrico más
grande de cirugía en ECA. Desde 1993 a 2003 (seguimiento medio 9 años), aleatorizó a 3.120 pacientes (de 40-91 años) con ≥ 60% de estenosis, determinada por dúplex, a TEA más antiagregación frente
a antiagregación aislada, con un seguimiento medio
de 3,4 años. El end-point principal era la mortalidad
y morbilidad perioperatorias (ictus e infarto de miocardio) e ictus no perioperatorio. Sus resultados principales fueron:
– El grupo de TEA obtenía beneficio en su tasa de
ictus fatal o incapacitante (3,5% frente a 6,1%) y
de ictus fatal aisladamente (2,1% frente a 4,2%). – Se obtuvo una RRR de ictus ipsilateral del 55% y
una RRA del 5,3% a cinco años, significativos,
para un riesgo absoluto del 11,8% sin intervención y del 6,4% con ella en dicho período. Introduciendo el riesgo de evento perioperatorio (3,1%
de ictus o muerte en los 30 días tras la cirugía),
inicialmente excluido del análisis, se obtuvo un
NNT de 20 para ictus y de 40 para ictus invalidante o fatal en los siguientes cinco años. Ampliando el seguimiento a 10 años, se mantenía el
efecto positivo de la cirugía: riesgo de ictus del
10,8% frente al 16,9% [11].
– El beneficio de la TEA para la prevención del ictus fue diferente en el análisis por sexos sólo después de incluir en el análisis el riesgo perioperatorio. La reducción del riesgo absoluto a más de
cinco años fue mayor para los hombres que para
las mujeres: 8,2% (IC 95% = 5,64-10,78) frente a
4,08% (IC 95% = 0,74-7,41). – El beneficio de la TEA seguía siendo estadísticamente significativo para los pacientes menores
de 75 años de edad. Sólo 650 pacientes en el ensayo tenían 75 años o más, y el beneficio resultó
incierto para ese grupo.
– El beneficio sucedió tanto para ictus ipsilaterales
a la ECA como para ictus del territorio de la carótida contralateral. Los investigadores especularon que el mejor flujo cerebral tras la cirugía
habría beneficiado a ambos hemisferios por colateralidad mediante el polígono de Willis.
– A pesar de la relativamente baja tasa de morbimortalidad perioperatoria en el ACST (3,1%), es
importante destacar que el beneficio neto de la
cirugía se retrasó casi dos años después de ésta
(durante los cuales la tasa de eventos era superior en el grupo intervenido, por el lastre estadístico de la morbilidad perioperatoria). Por el
contrario, en las estenosis sintomáticas, el estu-
285
C. de la Cruz-Cosme, et al
dio NASCET había mostrado un beneficio mucho
más precoz de la TEA.
– Este estudio estaba más cerca de la práctica clínica, ya que si bien es cierto que para participar
se exigió a cada cirujano una incidencia de eventos perioperatorios < 6% en los últimos 50 casos,
no se realizó ninguna exclusión una vez en marcha; quizás esto explique el mayor índice de muerte perioperatoria respecto al ACAS (1,11%).
Es interesante constatar que tanto en el estudio
ACAS como en el ACST, el grado de estenosis carotídea no afectó significativamente al beneficio de
la TEA: el beneficio para pacientes con ECA del
70% fue similar al de los pacientes con estenosis
del 80-90%. Por el contrario, los principales ensayos de cirugía carotídea en pacientes sintomáticos
siempre encontraron un mayor beneficio para los
pacientes con mayor grado de estenosis. La razón
de esta discrepancia no está clara, pero podría deberse a la pérdida de significación en la estratificación por subgrupos sobre unas diferencias estadísticas ya de por sí limitadas, puesto que trabajos
posteriores parecen confirmar el grado de estenosis
como factor de riesgo de evento ipsilateral bajo tratamiento médico, sin evidencia de que su magnitud
sea un factor de mal pronóstico quirúrgico, como
se tratará más adelante en la presente revisión.
Guías de práctica clínica
En 2005, la American Academy of Neurology recomendaba considerar la posibilidad de TEA en pacientes entre los 40 y 75 años de edad con ECA del
60-99%, si el paciente tenía una esperanza de vida
superior a cinco años y el escenario era un centro
documentado con riesgo de ictus o muerte perioperatoria menor del 3%, con un nivel de evidencia I
y un grado de recomendación A [12]. Las recomendaciones de la Guía para el diagnóstico y trata­
miento del ictus de la Sociedad Española de Neurología, publicadas en 2006, hacían referencia a la selección de casos para TEA, citando los resultados
de ACAS y ACST, así como las recomendaciones
de la American Heart Association, sin aportar criterios de cribado adicionales [13]. En la misma línea, las recomendaciones de la Guía de práctica
clínica sobre la prevención primaria y secundaria
del ictus del Sistema Nacional de Salud, publicadas
en 2009, consideran el grado de estenosis (> 70%) y
la tasa de complicaciones (< 3%), a la vez que mencionan la edad y las comorbilidades como factores
de selección, sin ahondar más [14]. Por último, en
286
2011, diversas sociedades americanas elaboraron una
guía donde se mencionan estos factores y se resalta
la necesidad de tener en cuenta otros individuales,
evitando también sugerencias al respecto [15].
Los factores de selección quirúrgica de pacientes
con ECA quedan, por tanto, a criterio de cada clínico y situación. La presente revisión propone una
lista de elementos a considerar, repasando la evidencia disponible al respecto.
Criterios de intervención quirúrgica
Se enumeran, a continuación, los criterios que se
han seguido hasta la fecha, los criterios que se han
propuesto en los últimos años (muchos de ellos actualmente sometidos a trabajos de validación) y
otros experimentales que podrían emerger en la
práctica clínica en un futuro próximo.
Criterio histórico, epidemiológico
o estadístico clásico
Hemos denominado de esta forma al criterio universal por el que se seleccionan para la cirugía a todos los pacientes epidemiológicamente compatibles
con el grupo de éxito de los estudios ACAS y ACST:
estenosis mayor al 60-70%, edad menor de 75 años,
sexo preferentemente masculino, riesgo quirúrgico
global del equipo implicado menor al 3%, esperanza de vida mayor a 5 años y un estado de comorbilidad que no afecte la seguridad de la intervención.
Se trata, pues, de un criterio poco restrictivo, basado en estudios que en realidad son ya antiguos,
pues se realizaron en los años ochenta y noventa,
cuando el tratamiento farmacológico estaba poco
evolucionado.
Criterios emergentes:
individualización del riesgo
Los resultados de diversos trabajos han aportado
pistas valiosas sobre otros datos que podrían ayudar en la selección pormenorizada de pacientes
subsidiarios de obtener beneficio neto de la intervención. La escasa potencia estadística ha sido un
lastre para la mayoría de ellos, si bien en conjunto
suministran elementos adicionales de valoración
que hay que tener en cuenta. Se enumeran a continuación, haciéndose referencia al apoyo estadístico
más relevante de cada uno de ellos.
Lesiones isquémicas silentes
Dos estudios publicados en 1994 ofrecen resultados
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muy diferentes. Mientras que Hougaku et al [16] encontraron que la incidencia de lesiones isquémicas
es mayor en el hemisferio ipsilateral a la estenosis
de forma significativa (p < 0,01), Brott et al [17] no
encontraron asociación entre el hemisferio afectado y el lado de la ECA. La diferencia entre ambos
estriba en que Hougaku et al consideraron únicamente las lesiones de más de 1 cm, mientras que
Brott et al incluyeron lesiones pequeñas y profundas sin límite de tamaño. Paradójicamente, varios
estudios posteriores incidieron en la asociación positiva entre la presencia de ECA y lesiones silentes
[18,19], o en su valor como factor de riesgo independiente para accidente cerebrovascular [19], pero
olvidaron perseverar en la relación de lateralidad y
obviaron establecer un filtro del tamaño lesional a
tal efecto. Esta carencia metodológica generaba la
duda razonable de si las lesiones de mayor tamaño,
aunque silentes, podían considerarse indicadoras de
actividad y, por lo tanto, de riesgo en la ECA, frente
a la tendencia de despojarlas de todo valor predic­
tivo del comportamiento de la placa. Afortunadamente, otros trabajos [20-22] tuvieron en cuenta los
distintos patrones de lesión isquémica, concluyendo
que, si se consideran únicamente los infartos corticales o subcorticales situados dentro o adyacentes a
los territorios de las arterias cerebral anterior o media, o en los ganglios basales o el tálamo, y se excluyen los infartos catalogables como lacunares y las
lesiones inespecíficas de la sustancia blanca, su presencia supone un riesgo 4,6 veces mayor de sufrir un
nuevo evento ipsilateral en sujetos con ECA > 60%
(seguimientos medios de 3,1-3,7 años).
Gradación de la estenosis
Este dato se considera en las guías el determinante
pronóstico más importante en sujetos con placas
de la bifurcación carotídea [23], aunque, paradójicamente, los estudios ACAS y ACST no desglosaron el riesgo en función de la gravedad de la estenosis dentro del rango 60-99%.
Grosso modo, Polak et al encontraron que un valor de estenosis > 50% incrementaba el riesgo de
evento en 2,32 veces respecto a los sujetos con un
valor < 50% [24]. Posteriormente, el estudio Asymp­
tomatic Carotid Stenosis and Risk of ipsilateral he­
mispheric ischaemic events [25] siguió a 1.115 pacientes con ECA > 50% durante 37 meses, demostrando la existencia de una relación lineal entre la
magnitud de la estenosis y el riesgo de ictus, cuando se utilizaba el método ECST de gradación, con
una tasa de eventos del 5,1% para estenosis del 5060%, del 9,1% para el intervalo 70-85%, y del 13,4%
para el de 90-99%.
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Progresión de la estenosis
La progresión de la estenosis ha resultado ser un
factor de predicción de riesgo más valioso que el
grado de estenosis como valor estático. En un estudio de 1.004 pacientes seguidos durante 2,7 años de
promedio con ecografía de control cada 15 meses,
se objetivó que la progresión suponía un aumento
del riesgo en 1,68 veces de sufrir un evento vascular
(1,78 si se excluían los AIT) por cada uno de los tres
escalones preestablecidos de progresión (ninguna o
ligera, moderada y grave); frente a ello, la presencia
de estenosis grave estática supuso un aumento del
riesgo en 1,29 veces [26]. Un subanálisis retrospectivo de los datos del estudios ACST encontró que sólo
las progresiones rápidas eran factor de riesgo independiente de evento ipsilateral (no las lentas ni las
regresiones); de este modo, los sujetos con estenosis
menores al 50% sufrían un incremento del riesgo relativo de ictus de 4,03 y 7,56 según progresaran en
un año al 70-89% o al 90-99%, respectivamente [27].
Caracterización de la placa
Las guías de práctica clínica consideran ciertas características de las placas de un individuo, determinables ecográficamente, como de mayor riesgo vascular: ulceración, hemorragia intraplaca, core lipídico, heterogeneidad de la placa, localización yuxtaluminal del área ecolucente, área y carga de placa
[23]. Hay una correlación entre estas características
y las referidas en la clasificación histológica de la
American Heart Association, considerándose la hipoecogenicidad (o ecolucencia) de la placa indi­
cadora de hemorragia o contenido lipídico. Así, un
estudio sobre 4.886 sujetos con ECA asintomática
seguidos durante 3,3 años demostró que la hipoecogenicidad de la placa es un factor de riesgo independiente de ictus, con un aumento de 1,72 veces el
riesgo para sufrir un evento [24]. Estudios posteriores, aunque con menor potencia estadística, han obtenido resultados coherentes con los anteriores [28],
considerándose la hipoecogenicidad un factor de
riesgo de evento independiente del grado de estenosis. Aunque no hay criterios homogéneos validados al respecto, se ha sugerido un valor < 25 de la
grey-scale median (GSM), obtenido por análisis asistido por ordenador sobre la imagen modo B, como
indicativo cuantificable del parámetro [23] relacionado con un mayor riesgo de eventos [29]. Destaca
el papel de las discrete white areas (DWA), zonas de
hiperecogenicidad intraplaca, que se han relacionado con un mayor riesgo y se consideran indicativas
de vascularización intraplaca [29].
Recientemente, se ha propuesto una puntuación
del riesgo de eventos de la placa carotídea asinto-
287
C. de la Cruz-Cosme, et al
mática –Total Plaque Risk Score (TPRS)–, basado,
además del grado de estenosis (1 punto si ≥ 40%),
en la irregularidad de su superficie (1 punto si es
irregular), la ecolucencia (entre 1, ecolucente, y 3,
hipoecogénica) y la textura (1 si es heterogénea),
sumando una puntuación entre 1 y 6; se establece el
punto de corte a partir de 5 para definir a los sujetos de mayor riesgo: entre 50 y 75 años, la incidencia anual de ictus sería del 1,8% si la TPRS es ≤ 4 y
del 2,9% si > 4, mientras que sobre los 75 años serían del 3,1% y 9,6%, respectivamente [30].
En los últimos años, el advenimiento de la resonancia magnética (RM) ha llevado a proponer clasificaciones alternativas adaptadas a las nuevas imágenes y con la obligada correlación histológica [31,32].
Un estudio reciente encontró que la hemorragia intraplaca detectada por RM incrementaba 5,2 veces
el riesgo de evento ipsilateral en la ECA, mientras
que la constatación de un core lipídico necrótico lo
hacía en 17 veces [33]. Se han considerado, además,
nuevos marcadores de actividad de la placa, como
la densidad de la microvasculatura intraplaca [34].
Todos estos elementos son aún más futuribles que
de uso diario, donde la ecografía, más accesible y
con mayor experiencia al respecto, sigue siendo el
método caracterizador más extendido; además, la
detección de úlceras por ecografía 3D [35] o el advenimiento del análisis computarizado de la textura
de la placa en estudios con ultrasonidos para la
identificación de placas inestables de riesgo de síntomas [36] son pruebas de que a la ecografía aún le
queda mucho por decir.
Colateralidad vascular
Es bien conocido que la colateralidad es determinante en el riesgo de sufrir un ictus, en su volumen
final y en su distribución territorial, ya que subyace
a los mecanismos de revascularización alternativa y
lavado de microémbolos; el polígono de Willis es su
principal exponente, si bien existen otras vías de
carácter secundario, como las leptomeníngeas, comunicaciones entre arterias carótidas extracraneales y extraintracraneales [37]. Se han utilizado diferentes métodos para su estudio, cada uno con sus
pros y sus contras:
– Arteriografía. Es el criterio de referencia, permitiendo el estudio de las suplencias leptomeníngeas y desde la arteria carótida externa, además
de las presentes en el polígono de Willis. Sin embargo, es cara, invasiva y arriesgada [37]. Por ello,
se recomienda reservarla para casos en los que el
resto de estudios sean no concluyentes, o cuando se programa la realización de abordaje endovascular de la estenosis [23].
288
– Ecografía transcraneal. Probablemente es el método más próximo al ideal, ya que es inocuo, asequible y, además de aportar datos sugerentes de
colateralidad en tiempo real, permite cumplimentar en el mismo acto estudios adicionales de
vasorreactividad y microembolias. Sus mayores
inconvenientes son la ausencia de ventana en algunos pacientes y la variabilidad interobservador [37]. Aunque se ha sugerido la posibilidad de
estudio de redirección del flujo intracraneal tras
el colapso de la carótida interna en estudio para
así prever los efectos de una eventual oclusión
evolutiva de una ECA grave [23,37], este método
no está validado, y, además, se presume que la
mayoría de eventos son secundarios a la embolización desde la placa y no a su oclusión, factores
todos que no animan a correr el riesgo inherente
a la oclusión temporal del flujo y la posible disrupción de la placa.
– Tomografía computarizada (TC) y RM, técnicas
de reconstrucción vascular y de difusión. Ofrecen
datos principalmente estáticos (reconstrucciones
del polígono) o indirectos (zonas de hipoperfusión). La angio-RM puede infraestimar la colateralidad, problema parcialmente solventado si se
utiliza contraste [37]. Los mapas ADC (apparent
diffusion coefficient) permiten detectar regiones
de hipoperfusión crónica en la ECA [38].
– Técnicas de perfusión (SPECT, PET, RM y TC con
secuencias de perfusión). Ofrecen datos indirectos de colateralidad y autorregulación, pero son
principalmente útiles en la fase aguda y su coste
es elevado [37].
Independientemente del método empleado, el conocimiento de la colateralidad es relevante, y ya
en el estudio NASCET se evaluó su efecto sobre
el riesgo de ictus en los pacientes con ECS que
siguieron tratamiento médico (una buena colateralidad reducía el riesgo de ictus invalidante
del 13,3% al 6,3%, y de ictus hemisférico del
27,8% al 11,3%) y quirúrgico (si era adecuada, el
riesgo de ictus hemisférico perioperatorio se reducía del 4,9% al 1,1%, y el de ictus a dos años del
8,4% al 5,9%) [39]. Desafortunadamente, no hay
datos específicos del efecto de la colateralidad
intracraneal sobre el riesgo de evento en ECA, y
su importancia sólo podemos otorgarla, de momento, por inferencia (desde estudios de riesgo
en pacientes con ECS o de vasorreactividad cerebral) y sentido común. Por el contrario, sí se
han publicado algunos datos aplicables sobre colateralidad extracraneal.
– Oclusión de la arteria carótida interna contrala­
teral a la ECA. Mientras que algunos trabajos no
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Estenosis carotídea asintomática grave: una perspectiva neurológica
encuentran beneficio de la cirugía en la prevención de eventos [40], otros advierten del mayor
porcentaje de sucesos en los casos ‘abandonados’
a su evolución natural [41,42]. En cualquier caso,
la validez de estos trabajos es limitada, pues su
potencia estadística es insuficiente y son anteriores al auge de la optimización del tratamiento
médico. Cabe mencionar, en recuerdo de la importancia de este último, el trabajo de Cao et al,
diseñado para comparar el riesgo periquirúrgico
para la ECA a corto y largo plazo en sujetos con
y sin oclusión contralateral, concluyendo que,
aunque la seguridad de la intervención fuera similar en ambos casos, la mortalidad vascular a
largo plazo se disparaba en el grupo de oclusión
contralateral, atribuyéndolo a la mayor carga de
patología vascular sistémica en dicho grupo [43].
– Relevancia de la arteria carótida externa como
colateral. Aunque el aporte colateral desde la arteria carótida externa no ha recibido demasiada
atención, cuando una carótida interna queda excluida puede ser una vía relevante para el mantenimiento de la irrigación hemisférica, e incluso
superar en este papel a la carótida interna contralateral; así, Dalainas et al observaron que en
pacientes con oclusión asintomática de una carótida interna y estenosis de la otra, el riesgo de
sufrir un ictus ipsilateral era mayor para los sujetos con estenosis grave de la carótida externa ipsilateral a la oclusión que para aquéllos que tenían una estenosis similar de la carótida interna
contralateral [44].
Vasorreactividad cerebral
Estudios preliminares demostraron que la vasorreactividad cerebral medida por test de apnea estaba
significativamente reducida en el hemisferio ipsilateral a la ECS frente al contralateral del mismo grupo, o frente a cualquiera del grupo de ECA, y que,
tras la TEA, dicha diferencia desaparecía [45]. Posteriormente, se estableció un punto de corte para la
vasorreactividad de 0,69 (índice de apnea) como
factor de riesgo independiente de ictus en sujetos
con oclusión carotídea consecutiva a ECS o ECA, con
un incremento de 1,3 veces el riesgo por cada 0,1 de
reducción en la vasorreactividad por test de apnea
[46]. Y, a su vez, en un estudio posterior, se determinó que una vasorreactividad exhausta (< 20%) era
predictora de eventos en pacientes con oclusión carotídea o estenosis con un riesgo relativo de 14,4 [47].
Teniendo en cuenta exclusivamente a pacientes
con ECA > 70%, Silvestrini et al estudiaron el riesgo
asociado a una mala vasorreactividad en 94 pacientes seguidos durante 28,5 meses, tomando como pun-
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to de corte el referido de 0,69, para acabar determinando que la vasorreactividad era mejor predictora
de riesgo que el grado de estenosis, con un 13,9% de
eventos en el grupo con valor por debajo de 0,69
frente al 4,1% de la muestra restante [48].
La vasorreactividad, que está íntimamente relacionada con la colateralidad, se ha asociado también con el volumen final de la lesión isquémica
consecutiva a una oclusión carotídea [37].
Un metaanálisis de los estudios prospectivos de
vasorreactividad en la estratificación del riesgo de
ECA realizados entre 1996 y 2010 concluyó que hay
una asociación entre el deterioro de la vasorreactividad y el riesgo de ictus: una vasorreactividad deteriorada supone una odds ratio de 6,14 (IC 95% =
1,27-29,50; p = 0,02) para ictus ipsilateral [49].
Detección de microembolias
En la mayoría de estudios, revisiones y metaanálisis
no se tiene en cuenta el número de microembolias,
ya que, en general, es reducido para el tiempo de
monitorización, sino su presencia (una o más) o ausencia. Un metaanálisis publicado en 2009 [50] teniendo en cuenta los diferentes estudios realizados
hasta la fecha sobre el valor pronóstico de las microembolias concluyó que éstas tenían un valor
predictor de evento (riesgo de 7,46 para ictus, o 12
si se incluían los AIT), si bien no gustaba la gran
heterogeneidad entre estudios, con resultados opuestos para los dos con mayor número de pacientes
[51,52]. El desempate aconteció en 2010, cuando el
Asymptomatic Carotid Emboli Study, de carácter
multicéntrico, prospectivo y observacional, sobre
467 pacientes con ECA > 70% a los que se realizó
registro de Doppler transcraneal durante una hora
cada seis meses durante dos años, concluyó (tras
ajustar por factores de riesgo, tratamiento y grado
de estenosis) que las microembolias eran predictoras de evento, con un riesgo a dos años 2,54 veces
mayor para AIT o ictus ipsilateral y 5,57 veces mayor para ictus ipsilateral cuando se detectaban en
alguno de los registros, lo que se traducía en un
bajo valor predictivo positivo (13%) pero alto valor
predictivo negativo (94,4%) en dicho período; en
valores absolutos, el riesgo a dos años para infarto o
AIT ipsilateral era del 7,13% y del 3,04% para sujetos con y sin microembolias, respectivamente, mientras que el de infarto ipsilateral era del 3,62% y 0,70%;
además, en el subgrupo con positividad para microembolias en los seis meses previos, el valor predictivo positivo aumentaba hasta el 94,2%, añadiendo un criterio de riesgo de carácter temporal [53].
Spence et al encontraron que el riesgo de ictus
en los sujetos que no presentaban microembolias
289
C. de la Cruz-Cosme, et al
era del 1,4% anual, menor al consecuente de la intervención quirúrgica [54].
Por último, una revisión de 2011 [55] consideró
58 trabajos, para concluir que el riesgo de infarto
cerebral o AIT en los sujetos con ECA y positividad
para microembolias era del 28% frente al 2% en los
que no las presentaban, mientras que el riesgo de
infarto era del 10% en el primer grupo frente al 1%
en el segundo, para un período de seguimiento que
osciló entre 9 y 34 meses.
El valor predictivo de las microembolias tiene,
pues, una evidencia de nivel 1 [20]. El principal problema de este método es que requiere una monitorización prolongada (por consenso, de una hora) y
en varias sesiones para aplicar los resultados de
riesgo mencionados. Hay estudios que sugieren la
posibilidad de reducir la duración de la monitorización en determinados casos (sujetos con bajo o alto
número de señales en la primera fracción) sin perder información relevante [55], pero su validación
es aún un asunto pendiente. Posiblemente, la aparición en el mercado de dispositivos que permitan la
monitorización ambulatoria de las microembolias
facilite en el futuro el uso de esta técnica como parte fundamental de la decisión quirúrgica en las ECA.
Factores de riesgo vascular sistémico
Padecer diabetes mellitus (riesgo relativo de 3,22
según Polak et al y de 1,15 según Hirt) [24,27], sumar una edad avanzada (riesgo relativo de 2,2 por
cada escalón de 10 años) [24], tener cifras séricas
altas de creatinina (> 85 μmol/L, hazard ratio de 1,28
por cada 20% sobre normalidad) [25,29], las cifras
de colesterol LDL elevadas (riesgo de 1,06 por cada
incremento de 10 mg/dL) [24], las de presión arterial altas (riesgo relativo de 1,12 por cada 10 mmHg
de incremento) [24], un recuento leucocitario mayor [28], una historia de tabaquismo de más de 10
paquetes/año [29] y el antecedente de evento cerebrovascular contralateral (riesgo relativo de 3 si hay
previo AIT contralateral según Nicolaides et al, de
1,5 si hay ictus contralateral según Hirt) [25,27,29]
incrementan el riesgo de eventos cerebrales de forma independiente en sujetos con ECA.
El riesgo de eventos vasculares de cualquier territorio es mayor en sujetos con estos factores. De hecho, los eventos vasculares fatales no tienen origen
cerebrovascular en muchas ocasiones; así, en el estudio SMART se evidenció que, entre pacientes diabéticos con afectación vascular sintomática no cerebral y con ECA > 50%, el riesgo de infarto de miocardio a cinco años (8%) cuadriplicaba el riesgo de
infarto cerebral (2,2%), diferencias que se mantenían
tras el ajuste por otros factores de riesgo vascular [56].
290
Trastornos neuropsicológicos atribuibles
Más allá de los síntomas cerebrales focales, de presentación ictal, considerados por consenso en la definición de ECA, no podemos dejar de reseñar que
diversos trabajos han sugerido una asociación entre
la ECA y la presencia de déficits neuropsicológicos.
Mathiesen et al, en el entorno del estudio Tromsø,
encontraron que los sujetos con ECA, comparados
con controles sin estenosis, puntuaban peor en las
pruebas de atención, velocidad psicomotora, memoria y función motora, de forma significativa e independiente a la carga lesional cerebral medida por
RM [57]. La repercusión neuropsicológica de la ECA
se refuerza al comprobar que la ECA izquierda, tras
un análisis multivariante que la desvincula de los
factores de riesgo vascular, confiere una peor situación cognitiva y un mayor declinar evolutivo, medido por el Minimental State Examination modifi­
cado, respecto a sujetos con ECA derecha [58].
La evaluación neuropsicológica, la carga lesional
de pequeño vaso y la hipoperfusión hemisférica ipsilateral a la ECA medida por SPECT se han sugerido como factores a tener en cuenta en la valoración
de la repercusión de la ECA sobre el estado cognitivo del paciente [59], que, de atribuirse a ésta, serían
potencialmente reversibles con la intervención, algo
que se ha constatado mediante estudios neuropsicológicos pre y posreperfusión [60].
Otros criterios
Los marcadores analíticos de estabilidad de la placa
(CXCR4) [61], los niveles de factor de crecimiento
endotelial [34], el espectro de expresión génica intraplaca [62], el cálculo del estrés mecánico de la placa
[63] o los indicadores de disfunción autonómica atribuible a la placa carotídea asintomática (apnea central del sueño) [64] son ejemplos de factores emergentes que en un futuro podrían ayudar a la categorización del riesgo en la ECA. Se trata todavía de
trabajos experimentales o preliminares que precisan
un mayor recorrido para aportar datos concretos.
Predicción del riesgo perioperatorio
Las recomendaciones de cirugía se basan en datos
específicos y estrictos de morbimortalidad asociada
a la intervención; diferentes trabajos, con muy distintas particularidades en su diseño, establecen un
riesgo perioperatorio de ictus del 1-10%, con una
desviación a la derecha en el caso de las estenosis
sintomáticas [65]. Por ello, además de prever el beneficio de la cirugía sobre la historia natural de la
ECA, es prioritario considerar el riesgo quirúrgico
de cada paciente y enfrentarlo al primero. Ya en los
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Estenosis carotídea asintomática grave: una perspectiva neurológica
ensayos ACAS y ECST se excluía a los pacientes
con riesgo anestésico elevado, si bien no se disponía de ningún instrumento específico de estratificación del riesgo. En 2010 se publicó el CEA-8-Risk
Score [3], que puede ayudar a predecir el riesgo perioperatorio de ictus y muerte en los pacientes con
ECA sometidos a TEA, y así permite aproximar si
el riesgo individual es menor del 3% a los 30 días,
tal y como se consideró en el ACAS y el ACST. Se
basa en un estudio retrospectivo sobre 6.553 pacientes con ECA que no hubieran tenido ningún
evento ipsilateral en los últimos 12 meses, considerándose un análisis multivariante sobre diferentes
variables demográficas y de comorbilidad para establecer que los factores sexo femenino, raza no
blanca, evento cerebrovascular remoto, estenosis de
la arteria carótida interna contralateral mayor que
el 50% (especialmente la oclusión), insuficiencia
cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, valvulopatía cardíaca y discapacidad secuelar constituían
un riesgo independiente para dichos end-point. La
presencia de cada uno de ellos sumaba un punto, excepto la discapacidad, que sumaba 2, para establecer
así estratos de bajo (0-2), medio (3) o alto (> 3) riesgo perioperatorio en este tipo de sujetos, correspondientes a una tasa de complicaciones (ictus o
muerte) de ≤ 3%, 4,7% o 7,5%, respectivamente.
Obviamente, dicho estudio deja fuera factores
que podrían influir en el riesgo, pero para los que
no encuentra diferencias significativas. Entre ellos
es obligado hacer referencia a la edad. Los grandes
estudios excluyeron de forma tajante a los sujetos
de más de 75-80 años; sin embargo, trabajos posteriores han recogido datos al respecto con resultados contrapuestos: mientras que para Rothwell la
edad avanzada empeora el pronóstico quirúrgico
en los pacientes con estenosis carotídea, siendo el
riesgo 1,36 veces mayor sobre los 75 años y 1,8 veces mayor sobre los 80 [65], Mozes defiende que la
edad por sí misma, desvinculada de otros factores,
no ha podido demostrarse como un factor de riesgo
para evento perioperatorio tras revisar los resultados de distintas series en este sentido [66].
De igual modo, también incluye como de riesgo
factores que otros estudios no han encontrado relevantes para el pronóstico operatorio. Es preciso
destacar en este sentido la presencia de oclusión de
la arteria carótida interna contralateral. Un análisis
post hoc del ACAS permitió comparar la incidencia
de eventos perioperatorios entre sujetos con ECA
sin y con oclusión contralateral, concluyendo que el
riesgo de ictus para ambos grupos era similar (2,3%
frente a 2,2%) [40]. Más aún, el análisis conjunto de
los estudios publicados no encuentra un mayor ries-
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go quirúrgico estadísticamente significativo en sujetos con oclusión contralateral, aunque se requiera
utilizar shunts intraoperatorios con mayor frecuencia, y aunque pueda intuirse una tendencia a la mayor proporción de eventos [66,67]. La escasa potencia estadística por el bajo número de sujetos en todos ellos se ha esgrimido como principal obstáculo
en la búsqueda de diferencias [66].
El mejor tratamiento quirúrgico
La defensa de la actitud intervencionista en la ECA
se apoya en los resultados de los ensayos y estudios
programados con una selección rigurosa de centros y
cirujanos experimentados. Ya en los estudios ACAS
y ACST, su inclusión se basó en criterios de alta
exigencia, e incluso se realizaron exclusiones en
curso cuando las expectativas vertidas sobre un determinado equipo no eran satisfechas. Posteriores
estudios han seguido esta estela, destacando el realizado por Woo et al en el contexto del National
Surgery Quality Improvement Program, sobre 5.009
pacientes, en manos de equipos de excelencia quirúrgica en el campo, con unas tasas perioperatorias
(30 días) del 0,96% para ictus, el 0,56% para muerte
y el 0,22% para infarto de miocardio, lo que, combinado con el riesgo anual tras TEA del ACST, supone un riesgo del 1% al año para ictus durante los
cinco años siguientes a la intervención [68]. Los autores indican que sus resultados son comparables a
los del Second Manifestations of Arterial Disease
Study (0,8% anual), considerándolo el icono del
‘mejor tratamiento médico’, si bien sólo el 63% y el
45% de los sujetos recibían tratamiento antiplaquetario y hipolipemiante, respectivamente. Además,
estos resultados quirúrgicos no son extrapolables a
la mayoría de equipos que practican la técnica en
los diferentes centros: una revisión del riesgo quirúrgico indicado en diferentes series publicadas al
margen de los grandes ensayos arrojó cifras ocho
veces superiores para mortalidad y tres veces para
ictus en relación con las del ACAS [10].
En cuanto a la opción de intervencionismo vascular (angioplastia carotídea), aún se discute la no
inferioridad de esta técnica frente a la TEA en las
estenosis carotídeas sintomáticas, circunstancia sobre la que existen varios grandes estudios ya finalizados. La situación en casos de estenosis asintomáticas es todavía más polémica, ya que la información disponible es aún muy reducida. No obstante,
y para ayudar en esta cuestión, se amplió la inclusión de pacientes del Carotid Revascularization CEA
Versus Stenting Trial, englo­bando también casos de
291
C. de la Cruz-Cosme, et al
ECA, y hay tres estudios en marcha, el Stent-Pro­
tected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery
Stenosis Versus Endarterectomy-2 (SPACE-2), el
Trans-Atlantic Asymptomatic Carotid Intervention
Trial y el Carotid Stenting Versus Surgery of Severe
ICA Disease and Stroke Prevention in Asymptoma­
tic Patients, que aleatorizan miles de casos de ECA
entre TEA, stent o tratamiento médico; puesto que
aún carecemos de resultados, al considerar la posibilidad de intervención óptima en ECA, nos referimos a la TEA, salvo en sujetos jóvenes con riesgos
específicos, en los que quizá sería lógico plantear
stenting [69,70]. En este sentido, diversos trabajos
han planteado la indicación preferente de tratamiento endovascular en subgrupos de pacientes de
especial riesgo para TEA, como la comorbilidad
médica grave, la radioterapia cervical, el antecedente de cirugía local o la presencia de oclusión contralateral. Mientras que los puntos iniciales gozan de
cierto consenso, el último ha sido analizado con resultados dispares, desde la ausencia de beneficio del
cambio de técnica [10] a su idoneidad [66]. En cualquier caso, esta polémica queda fuera de los propósitos de la presente revisión.
El mejor tratamiento médico
Sin duda, este capítulo es el gran olvidado en las
guías de terapéutica sobre ECA. Mientras que hay
explicitud en los requisitos de morbimortalidad y
experiencia del equipo quirúrgico, la opción médica apenas se especifica. En la guía publicada en
2011 con el aval de la American Heart Association
[15], se hacen recomendaciones como mantener la
tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg o utilizar aspirina en dosis de 75-325 mg/día, pero no se
menciona la posibilidad de beneficio de fármacos
como clopidogrel [71], cilostazol [72], estatinas [7375], ecetimiba [76], niacina [77] o incluso determinados hipotensores (inhibidor de la enzima conversora de angiotensina [78], amlodipino [79]), o combinaciones de éstos [80], probablemente por la carencia de evidencia específica para pacientes con
ECA. Sin embargo, el sentido común invita a extrapolar los resultados obtenidos en grupos de pacientes afines, y así han surgido en los últimos años algunas iniciativas para apoyar su uso y demostrar su
efecto preventivo. Spence et al demostraron que la
introducción del concepto de terapia médica intensiva en sus pacientes influyó positivamente en la
desaparición de microembolias y en la menor progresión de la placa, aunque la exposición a ella se
encontraba aún lejos del ideal (el consumo de esta-
292
tinas no llegaba al 35%, el de bloqueantes de canales
de calcio quedaba por debajo del 10%, y el de clopidogrel por debajo del 30%) [54]. El único análisis
específico concluido hasta la fecha y con una tasa
de prescripción y cumplimiento sostenido de antiagregantes, estatinas e hipotensores lo bastante
alta como para hablar al menos de ‘tratamiento médico optimizado’ (todas > 80% a lo largo del estudio,
sin especificar el principio activo) es el realizado
por Marquardt et al en el contexto del Oxford Vas­
cular Study [81], que siguió a 1.153 pacientes con
ECA (y evento previo contralateral) durante tres
años de media, para concluir una tasa anual del
0,34% de eventos ipsilaterales (0% para ictus invalidante y 1,78% para AIT); la principal crítica es el
bajo tamaño muestral, pero el resto de estudios publicados hasta la fecha reclutaron pacientes en los
años noventa, cuando los porcentajes de prescripción profiláctica eran muy inferiores por el menor
conocimiento que se tenía en la materia. Habrá que
esperar a los próximos años para confirmar estos
resultados con los estudios en marcha o en proyecto.
Cabe mencionar también que la terapia médica
intensiva puede reducir la progresión (incluso inducir la regresión) de la placa y el índice de microembolias [54,82], influyendo, pues, positivamente en
algunos de los criterios propuestos como de riesgo
de eventos y, por lo tanto, de influencia en la indicación quirúrgica.
El estudio SPACE-2 incluye un brazo de pacientes con ECA aleatorizados a tratamiento médico
cuya evolución se comparará con los intervenidos
mediante CEA y stenting [83].
Conclusiones
Cuando nos aproximamos al manejo de la ECA, hay
que tener en cuenta, en primer lugar, que el beneficio de la TEA sobre una población sin seleccionar,
caso de los estudios VA, ACAS y ACST, es muy reducido. Gracias a sus resultados globales, estos trabajos fueron esgrimidos como estandarte de la
posición de cirugía indiscriminada, sin tener en
cuenta que dichos resultados, de por sí limitados,
se apoyaban en la selección de equipos quirúrgicos
de baja morbimortalidad (alrededor del 3%) y que
el tratamiento médico de los pacientes, en su mayoría subóptimo, no fue analizado con detalle. Si se
revisan otros trabajos donde la selección de equipos es más laxa, como el estudio ICA Stenosis with
Asymptomatic Narrowing: Operation Versus Aspirin
[84], o el Mayo Asymptomatic Carotid CEA [85], la
superioridad quirúrgica queda en entredicho ante
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Estenosis carotídea asintomática grave: una perspectiva neurológica
el mayor índice de complicaciones en el grupo intervenido [2]. Es probable que la mejora en los recursos médicos lograda en los últimos años reduzca
el beneficio quirúrgico aún más, seguramente hasta
límites muy marginales, cuando no inexistentes.
Casi todos los expertos están de acuerdo, no obstante, en que hay una subpoblación de sujetos con
ECA que se encuentra en especial riesgo y que podría beneficiarse de la reducción no diferida del
riesgo que aporta el tratamiento quirúrgico añadido al médico. En este sentido, y mientras recibimos
nuevos datos sobre la comparativa medicoquirúrgica, hay métodos válidos de estratificación del riesgo
en pacientes con ECA, que permiten una selección
dirigida de los pacientes potencialmente beneficiarios de TEA más allá de simples criterios demograficoepidemiológicos (Tabla). Entre estas herramientas destaca la neurosonología, tanto en lo referente
al estudio directo de la estabilidad arquitectónica
de la placa, como en el de la actividad y repercusión
hemodinámica sobre el encéfalo de la estenosis.
Trabajos como los de Nicolaides et al [29] o Topakian et al [86] concluyen que la agrupación del grado de estenosis con factores de riesgo clínicos (en
este caso tabaquismo acumulado e historia de evento contralateral) reduce el margen de fallo en la predicción de riesgo de eventos respecto al primer dato
aislado, y la caracterización ecográfica de la placa
(GSM, presencia de DWA) incrementa en otro escalón dicha predictibilidad [29]. La coincidencia de
una placa de riesgo (determinada por criterios ultrasonográficos) con la presencia de microembolias
por Doppler transcraneal supone la casi duplicación del valor predictivo de cada dato por separado
[86]. En el mismo sentido, se ha publicado una puntuación de riesgo ultrasonográfico (TPRS) específico para el estudio de ECA, que conjuga el grado de
estenosis con las características de la placa [30]. Todos estos datos no hacen sino reforzar la opinión de
que es imprescindible individualizar el riesgo en
cada paciente, y que en este proceso el estudio neurosonológico resulta de especial utilidad. Las limitaciones fundamentales de esta técnica son el tiempo prolongado de exploración y la dependencia del
operador; la primera dificultad quizá presente una
solución asequible en los próximos años, con el advenimiento de las técnicas de monitorización continua ambulatoria [87,88].
Por último, no es posible obviar en los tiempos
actuales el punto de vista economicista. Los resultados de coste-efectividad publicados en la disyuntiva medicoquirúrgica revelan que la elección puramente médica en el manejo de la ECA supone una
reducción de entre 3 a 8 veces el gasto necesario
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Tabla. Criterios de intervención quirúrgica.
Riesgo de ictus ipsilateral atribuible
Criterios de
primer nivel a
Criterios
de segundo
nivel b
Detección de
microembolias [53]
×5,57 a dos años
Lesiones isquémicas
silentes [20-22]
×4,6 a 3,1-3,7 años, sólo si hay entidad de infarto (no
lesiones lacunares ni inespecíficas) y territorio carotídeo
Grado de la
estenosis [25]
Tasa de eventos (37 meses) del 5,1% para estenosis 50-60%,
del 9,1% para 70-85% y del 13,4% para 90-99%
Progresión de la
estenosis [26,27]
Aumento de riesgo ×1,78 por cada escalón progresado
(ligera-moderada-grave) a 2,7 años. En caso de progresión
rápida en un año de < 50 a 70-89%, riesgo ×4,03, y a 90-99%,
riesgo ×7,56
Caracterización
de la placa [24]
Hipoecogenicidad/ecolucencia ×1,72 a 3,3 años
Vasorreactividad
cerebral [48,49]
Si es < 0,69, el 13,9% de eventos; si es > 0,69, el 4,1%
(a 28,5 meses). Metaanálisis: deterioro-agotamiento
de vasorreactividad, ×6,14
Colateralidad: oclusión
de la arteria carótida
interna contralateral
[40,42]
Mientras un subanálisis del ACAS no encuentra diferencias,
otro estudio independiente refiere un drástico descenso del
porcentaje de pacientes libre de ictus ipsilateral a estenosis
carotídea asintomática a 1, 2, 3, 4 y 5 años (94, 90, 85, 80
y 73%, respectivamente)
Colateralidad:
estenosis > 70%
de la arteria carótida
externa ipsilateral [44]
Factor independiente (p = 0,013), riesgo no cuantificado,
retrospectivo, estudio único
Repercusión
cognitiva [57-60]
Valorar cirugía en caso de trastorno de cognición atribuible
(descartadas otras causas, hipoperfusión hemisférica
o carga lesional evolutivamente creciente demostradas).
Riesgo no cuantificable
Criterios de
tercer nivel c
Diabetes mellitus [24,27] ×3,22-1,15
Edad [24] ×2,2 por cada década más
Creatinina sérica elevada, ×1,28 por cada 20%
sobre lo normal [25,29]
Factores de riesgo
vascular sistémicos
Colesterol LDL [24] ×1,06 por 10 mg/dL de incremento
Hipertensión arterial [24] ×1,12 por 10 mmHg de incremento
Recuento leucocitario mayor [28]
Historia de tabaquismo >10 paquetes/año [29]
Evento cerebrovascular contralateral [25,27,29]
×3 si hay accidente isquémico transitorio, ×1,5 si hay ictus
ACAS: Asymptomatic Carotid Stenosis Study; LDL: lipoproteínas de baja densidad. a Avalados por estudios con diseño de ensayo clínico; b Basados en estudios observacionales o de casos y controles con significación estadística; c Cuando hay resultados no significativos o son significativos pero con contradicciones entre estudios de segundo nivel, el trabajo aporta información insuficiente o imprecisa para la catalogación de mayor nivel, o son
directamente modificables con hábitos o tratamiento médico. A cada uno de ellos se asocia el riesgo referido
por estudios del mismo nivel en la bibliografía (se descartan los de nivel inferior para el mismo ítem).
293
C. de la Cruz-Cosme, et al
Figura. Algoritmo propuesto para la selección de pacientes con estenosis carotídea asintomática que
podrían beneficiarse de cirugía carotídea. El tamaño de letra es proporcional a la relevancia de cada criterio según los datos revisados. El tratamiento médico óptimo se recomienda de forma inmediata, pudiendo replantear la cirugía si se produce la reversión de los criterios durante el intervalo de espera.
5.
6.
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8.
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11.
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13.
14.
para prevenir un ictus, y de 4 a 8 veces para prevenir un ictus o un AIT [89].
Es probable que, en la actualidad, la mejor estrategia terapéutica ante un paciente con ECA consista en optimizar su tratamiento farmacológico siguiendo los estándares emergentes, mientras que
habría que buscar en cada caso motivos particulares para indicar la cirugía (Figura). En la búsqueda
de muchos de estos motivos, la neurosonología de­
sempeña un papel fundamental, por lo que esta técnica debería ser considerada parte determinante e
imprescindible del estudio del paciente con ECA.
15.
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Severe asymptomatic carotid stenosis: a neurological perspective
Summary. Asymptomatic carotid stenosis is a relatively frequent pathology, although when considering the possibility of
managing it surgically, there is still an important amount of disagreement concerning the criteria to be taken into account.
This study conducts a broad examination of the condition, from its concept and epidemiology to the studies that triggered
the boom in its surgical treatment during the nineties. The research also reviews the tools available for a better selection of
cases that could potentially benefit most from surgery, the presence of silent brain lesions, the severity of the stenosis, its
progression, the characteristics of the plaque, colaterality and vasoreactivity studies, the detection of micro-emboli, the presence
of risk factors independently associated to the symptomatic conversion of the stenosis, and other elements that have recently
been reported either clinically or experimentally. Finally, the article outlines the current state of the surgical technique and
the advances being made in its pharmacological treatment. This review is not intended to be a set of clinical practice
guidelines, but to offer a global integrating overview of the management of high-grade asymptomatic carotid stenosis.
Key words. Asymptomatic diseases. Carotid arteries. Carotid artery plaque. Carotid stenosis. Endarterectomy. Transcranial
Doppler sonography.
296
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 283-296