Seguro Integral de Salud

Seguro Integral de Salud
10 años financiando la salud
de los peruanos
SIS
Seguro
Integral
de Salud
¿Qué es el Seguro
Integral de Salud?
El Seguro Integral de Salud es un Organismo Público Ejecutor (OPE)
del Ministerio de Salud, que tiene como finalidad proteger la salud de
los peruanos que no cuentan con un seguro de salud
Prioriza aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en
situación de pobreza y pobreza extrema.
Es también una Institución Administradora de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS) y su objetivo es captar y gestionar
fondos para el aseguramiento de prestaciones de salud y la cobertura
de riesgos de salud de los asegurados bajo el Aseguramiento
Universal en Salud (AUS).
Tiene, entre otras funciones:
• Promover la afiliación de grupos poblacionales no cubiertos actualmente por alguno de los sistemas de
aseguramiento público, privado o mixto.
• Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus derechohabientes puedan acceder a
los servicios de salud en todo el territorio nacional.
Como IAFAS tiene la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla los requisitos de ley y
demás normas pertinentes.
Regímenes de
Financiamiento
del SIS
A partir de la vigencia de Ley
Marco
de
Aseguramiento
Universal en Salud, todos los
peruanos son beneficiarios del
Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) en su condición
de afiliados al régimen que les
corresponda.
El SIS en el escenario
del Aseguramiento
Universal en Salud
Bajo la rectoría del Ministerio de Salud (MINSA) y supervisión de la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), el
SIS administra fondos para el pago de las prestaciones que reciben sus
asegurados en los distintos regímenes de financiamiento.
MINSA
Regulación
Registro IAFAS
Registro IPRESS
El Seguro Integral de Salud tiene
a su cargo dos regímenes de
financiamiento:
SUNASA
Subsidiado:
Orientado principalmente a las
poblaciones más vulnerables y de
menores recursos económicos. Es
conocido como el “SIS Gratuito”.
Semicontributivo:
En el cual existe un financiamiento
público parcial y aportes de
los asegurados y empleadores,
según corresponda. Se le conoce
como el “SIS Independiente” y
“SIS Microempresas”.
• Rectoría • Normas Técnicas
Supervisión
Garantías
Financieras
SISFOH
Quejas y
reclamos
Supervisión
Garantías de
oportunidad
ASEGURADO
Focalización
Plan de cobertura
Afiliación
Satisfacción de usuario
IAFAS - SIS
Forma de pago
Gestión de riesgo
Atención
de Salud
IPRESS
10 años financiando la salud de los peruanos
¿Qué incluye el Plan de
Beneficios SIS?
Como parte de su plan de beneficios, el SIS ofrece:
a) Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
b) Plan Complementario
c) Cobertura Extraordinaria
Estos planes brindan la posibilidad a toda la población pobre y
extremadamente pobre de recuperar su salud,a pesar de la complejidad
y costos de las atenciones, lo que genera equidad en el sistema sanitario
nacional.
El Aseguramiento Universal
en Salud (AUS) surge como
respuesta a la necesidad de
reducir las brechas existentes
en el acceso a los servicios
de salud y de mejorar la
rentabilidad social de los
recursos que se asignan al
sector salud vía cambios en
el financiamiento, regulación
y gestión.
Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS)
El PEAS está constituido por un conjunto de prestaciones prioritarias con la calidad que todo afiliado a un seguro
público o privado tiene derecho a recibir.
Contiene las garantías explícitas de oportunidad y calidad para que las prestaciones que se brinden a los beneficiarios
cuenten con un mismo estándar, a fin de mantener un estado de salud sano, o recuperarlo, en caso de encontrarse
enfermo.
El PEAS prioriza intervenciones de carácter promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación.
Plan Complementario
Están comprendidas las condiciones asegurables complementarias al PEAS que son financiadas por el SIS a sus
asegurados al Régimen Subsidiado (gratuito) hasta por un tope de 1.5 UIT por evento.
Cobertura Extraordinaria
La Cobertura Extraordinaria permite a la población asegurada por el SIS
solicitar este esquema para aquellas condiciones asociadas a diagnósticos
establecidos en el PEAS que excedan los topes máximos o se encuentren
fuera de los planes de beneficios.
Exclusiones
Eliseo Arrieta Águila (22)
Como todo seguro, el SIS tiene exclusiones, y estas son: la cirugía profiláctica o estética, así como procedimientos
para otros propósitos que no sean mejorar el estado de salud; intervenciones financiadas por otras cuentes como el
SOAT, EsSalud, Estrategias, Programas, etc.; así como atención fuera del país.
FISSAL
El Estado ha creado el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), como un mecanismo para responder eficaz y
eficientemente, y de manera focalizada, a las necesidades actuales y reales de la población.
El FISSAL, que es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), apoya en el
financiamiento de tratamientos de enfermedades de alto costo en pobres y pobres extremos, en forma complementaria
a la atención prestada por el SIS.
SIS
Seguro
Integral
de Salud
Población Asegurada por el SIS
2006 - 2010 (%)
El
crecimiento
del
aseguramiento SIS a nivel
nacional entre el 2006 y
2010 fue de 20.9 % al pasar
de 15,4% al 36,3%. El mayor
impulso se registra a partir
del 2007, que coincide con
la aprobación del D.S. 0042007-SA, que amplia tanto la
cobertura como la población
beneficiaria. No obstante,
es preciso resaltar que en el
ámbito rural el aumento ha
sido más enérgico, puesto
que, de un 29%, pasó a
70,6%, lo que representa una
ampliación de 41.6%.
Elaborado por: MINSA- 2010
Fuente: INEI - Encuesta Nacional de Hogares.
SIS en cifras
a diciembre del 2011
12´838,452
Asegurados al SIS
Entre octubre del 2002 y
diciembre del 2011
S/.3,151´855,679
Transferidos a establecimientos
de salud de todo el país
206´005,581
Prestaciones financiadas
Línea de tiempo
Octubre 2000
Se fusionan el
Seguro Escolar
Gratuito y el
Seguro Materno
Infantil
Enero 2002
Se crea el
SIS como
Organismo
Público
Descentralizado
(Ley N° 27657)
Mayo 2002
Agosto 2002
Marzo 2007
Enero 2008
D.S. N° 004-2007-SA
Ley N° 278112
D.S. N° 003-2002-SA
D.S. N° 003-2008-SA
produce el
que determina
establece
aprueba el Listado
reordenamiento
las
fuentes
del
disposiciones
Priorizado de Intervenc
de
los
Planes
de
financiamiento
sobre prestaciones
Sanitarias garantiz
Beneficio y se propone
del SIS, incluye el
del SIS y se crean
para la reducción d
el
Listado
Priorizado
componente
de
los Planes de
Desnutrición Crónica In
de Intervenciones
Aseguramiento
Beneficios
y Salud Materno Neonat
Sanitarias (LPIS)
Semicontributivo
10 años financiando la salud de los peruanos
Asegurados SIS a diciembre 2011 por
grupos de edad y tipo de cobertura
Desde la implementación de la
Ley N° 29344, Ley Marco del
Aseguramiento Universal en Salud y
la Ley N° 29626, Ley de Presupuesto
del Sector Público para el Año Fiscal
2011, que incluyen como uno de
los requisitos para la afiliación a
cualquiera de los regímenes de
financiamiento o componentes de
aseguramiento del SIS contar con
DNI, se ha incrementado la población
afiliada con dicho documento.
Esto permite un mejor seguimiento,
tanto de las afiliaciones como de las
prestaciones de los asegurados SIS.
SIS: Población asegurada por grupos de edad, según tipo de cobertura,
aseguramiento y con DNI - Diciembre 2011
Grupos
de Edad
0 - 4 años
5 - 11 años
12 - 17 años
18 - 29 años
30 - 59 años
Total
General
FINANCIAMIENTO PÚBLICO
FINANCIAMIENTO PÚBLICO PARCIAL
Subsidiado
AUS
Subsidiado
LPIS
Mype
1,591,971
11,136,333
2,148
8,735
21,317
201,595
1,042,458
380,794
53
200
331
753
91
331
61
387
460
823
510
749
901
1,187
165
3,551
991
4,967
11,887
50
1,663
2,080
12,760,504
Total General
60 a más
Del total de asegurados SIS, el
60% cuenta con DNI, el 47% son
menores de 18 años y el 8% son
adultos mayores.
Tiene
DNI
No
Sí
1,042,789
583,395
No
Sí
No
Sí
1,642,930
840,376
1,287,544
661,207
No
Sí
752,974
1,722,326
No
Sí
No
Sí
188,969
2,954,458
132,401
951,135
177,350
1,642,470
597,601
1,287,034
482,660
311,084
752,809
1,405,603
241,530
503,234
157,178
Fuente: Base de Datos SIS - Central
Nota: Tener DNI significa, en este caso, que se registró el DNI en el contrato de afiliación del
asegurado.
Estadísticas actualizadas al 26.01.2012
En el 2011
23,520
Solicitudes de cobertura
extraordinaria y casos
especiales
8,901
Solicitudes de cobertura
extraordinaria y casos
especiales para atenciones
de diversos tipos de cáncer.
Abril 2009
Se promulga la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud
(Ley N° 29344) con el propósito
nciones
de garantizar el derecho de
zadas
la población al aseguramiento
de la
progresivo en salud mediante el
nfantil
Plan Esencial de Aseguramiento
tal
en Salud (PEAS)
188,960
2,433,379
132,401
790,164
Semi
Semi
Contributivo Subsidiado
S/.128´095,092.42
Monto de las atenciones
En el 2011 se
dio cobertura
extraordinaria para
realizar
19
Trasplantes
renales
Desde el 2007
se han realizado
60
Trasplantes de
riñón
S/.45´703,377.84
Monto de las atenciones
Noviembre 2009
Abril 2010
D.S. N° 008-2010D.S. N° 016-2009SA aprueba el
SA. Se aprueba
reglamento de
el Plan Esencial de
la Ley N° 29344,
Aseguramiento en
Ley Marco de
Salud -PEAS
Aseguramiento
Universal en Salud.
S/. 90,000.00
Monto promedio por
trasplante
Julio 2011
Ley N° 29761 de financiamiento público de
los regímenes subsidiado y semicontributivo
del Aseguramiento Universal en Salud.
Dispone la creación de la Unidad Ejecutora
FISSAL adscrita a SIS. Asimismo, declara la
intangibilidad de sus recursos y bienes, los
cuales no pueden ser usados para los fines
distintos de los establecidos en la Ley
SIS
Seguro
Integral
de Salud
El efecto SIS
Como ha sido una constante en la realidad peruana, los gastos de salud han sido financiados, en su mayor parte,
por los hogares, lo que se conoce como “gasto de bolsillo”.
Sin embargo, a partir del 2006, el Seguro Integral de Salud ha financiado los gastos en salud de los peruanos más
pobres, lo cual ha ido en incremento de manera sostenida.
Elaborado por:
Gerencia de Riesgos
y Evaluación de
Prestaciones-Seguro
Integral de Salud.
Fuente: INEI Encuesta Nacional de
Hogares.
Evolución del aseguramiento en el Perú
A partir del año 2007 se puede notar “el efecto
SIS” en la cobertura de aseguramiento en salud
en el país. Mientras EsSalud aumenta su volumen
de afiliación en 2%, del 19.6% al 21.6%, y otros
Elaboración: SIS
Fuente: INEI-ENAHO 2010
financiadores se mantienen en el mismo nivel, el
SIS registra un crecimiento a nivel nacional de
sus asegurados en 19.3%, al pasar del 17% el
2007 al 36.3% el 2010.
10 años financiando la salud de los peruanos
Otras evidencias
Otras evidencias del “efecto SIS” se muestran en el
cambio positivo de indicadores de Salud Pública.
cuadro A. Número de partos institucionales financiados
Entre el 2002 y 2010, se encuentra
una relación entre la tendencia
creciente de la cobertura de los
partos institucionales financiados
por el SIS y la reducción del
número de muertes maternas. (Ver
cuadro A)
por el SIS versus el número de muertes maternas por año.
Periodo (2002 - 2010)
Elaborado por: Gerencia de Operaciones – Seguro Integral de Salud.
Fuente: Base de datos SIASIS (SIS -Central)
cuadro B. Atenciones de niños de 0 a 4 años
financiadas por el SIS versus mortalidad infantil.
Periodo (2002 - 2010)
Del mismo modo, se observa que
mientras hay un aumento en las
atenciones de niñas y niños de
cero a cuatro años, se registra una
disminución de la Mortalidad Infantil.
(cuadro B)
Elaborado por: Gerencia de Operaciones – Seguro Integral de Salud.
Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática
Base de datos SIASIS (SIS -Central)
Canales de información SIS
A fin de implementar los procesos de orientación,
asistencia técnica al ciudadano y al asegurado, así
como la atención de los reclamos y quejas en el ámbito
de competencia del SIS, se han implementado diversos
canales a través de los cuales se absuelven las consultas
requeridas por el ciudadano y/o asegurado.
Canales
de
información
SIS
SIS Central
(Centro de
Atención al
Asegurado)
C.C. Plaza
Lima Norte
(Centro de
Mejor Atención
al Ciudadano –
MAC)
Línea
gratuita de
INFOSALUD
(0800-10828)
Unidades
Desconcentradas
Regionales del
SIS (UDR).
Av. Carlos Gonzáles 212, Urb Maranga - San Miguel Teléfonos 627.3800
PERÚ
Ministerio
de Salud
Seguro Integral de Salud