Manifestaciones clínicas del SIDA

sumario
ABRIL-2001
Sarcoma de Kaposi, linfomas no hodgkinianos, úlceras oroesofágicas, afectaciones
neurológicas, dolor, alteraciones endocrinas, perturbaciones dermatológicas y hasta el
síndrome de desgaste son algunas de las principales enfermedades que se han relacionado
directamente con la infección VIH.
Manifestaciones clínicas del SIDA
Sarcoma de Kaposi
Es el tumor más frecuente en
este tipo de pacientes y afecta,
fundamentalmente, a varones homosexuales seropositivos, aunque también se presenta en mujeres y heterosexuales, tengan o
no anticuerpos frente al VIH.
Se caracteriza por la aparición
de manchas, placas o nódulos
violáceos de distintos tamaños,
principalmente cutáneos. Dichas
manchas se encuentran en la
cabeza, cuello y parte alta del
tórax y también pueden aparecer
en la mucosa de la boca, sobre
todo del paladar. Este tumor
también puede producir afectación de hígado, pulmón, ganglios linfáticos, cerebro y corazón.
Su tratamiento depende de si
el sarcoma se localiza sólo en la
piel, o si se ha diseminado a
otras partes del cuerpo. Si aparecen sólo unas pocas lesiones,
puede no ser necesario tratarlas.
Tradicionalmente, el tratamiento
local de las mismas consiste en
emplear métodos quirúrgicos,
radioterapia, crioterapia con
nitrógeno líquido, escleroterapia
con tretradecyl-sulfato de sodio
e inyecciones intralesionales de
diferentes compuestos. Como
tratamiento sistémico se han utilizado distintos agentes antineoplásicos solos, combinados, o
asociados a antirretrovirales. Si
bien estas terapias solo tienen
efecto a corto plazo, en el caso
de la quimioterapia los efectos
secundarios son considerables, e
incluso con las terapias locales,
que causan ulceración, irritación
de la piel, dolor y alteraciones de
la pigmentación cutánea.
No obstante, el conocimiento
cada vez más preciso de la patogénesis viral e inmunológica y la
aparición de terapias antirretrovirales más supresivas ha provocado una menor incidencia del
sarcoma de Kaposi en la población infectada por el VIH. En
general, en todos los pacientes
con esta patología se recomienda
tratamiento. Actualmente, las
líneas terapéuticas se dibujan en
torno a la quimioterapia liposomial (doxorubicina y daunorubicina), el agente quimioterapéutico praclitaxel, como terapia de
segunda línea del sarcoma de
Kaposi avanzado, el interferón
alfa, como terapia sistémica en
aquellos pacientes sin infecciones oportunistas previas y con un
recuento de células CD4 superior a 200 y en combinación con
otros antirretrovirales, el ácido
El
conocimiento
cada vez más
preciso de la
patogénesis viral e
inmunológica y la
aparición de
terapias
antirretrovirales
más supresivas ha
provocado una
menor incidencia
del sarcoma de
Kaposi en la
población con VIH
9-cis-retinoico o alitretinoína, las
nuevas terapias antirretrovirales máximamente supresivas (HAART),
o los antivirales, como fármacos
que podrían limitar una mayor
expansión de los tumores o prevenir la enfermedad antes de que
ésta aparezca.
Linfomas no hodgkinianos
Los linfomas no hodgkinianos
representan, tras el sarcoma de
Kaposi, el tumor más frecuente
en los pacientes con infección
por VIH. Suelen aparecer cuando el estado inmunitario se halla
muy deteriorado, y se observan
en todas las categorías de transmisión.
Se manifiesta de muy diferentes maneras, pero, en general,
deberían sospecharse cuando
existen adenopatías de crecimiento rápido, masas tumorales
de cualquier localización, trastornos de la conducta y hemorragias gastrointestinales. Los linfomas pueden aparecer también
junto con otras infecciones o
neoplasias.
Afecta a la médula ósea, sistema nervioso central, tubo digestivo e hígado, observándose
letargia, confusión y trastornos
de la conducta, principalmente.
El tratamiento de estos tumores se basa en diferentes combinaciones de quimioterapia antineoplásica, con dosis más o
menos agresivas en base a los
datos clínicos del paciente.
Neumonitis intersticial
Es un cuadro característico
del SIDA pediátrico, que se
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acompaña en la mayoría de los
casos de hipertrofia parotídea e
infiltración linfoidea en hígado y
médula ósea. Se han descrito
cuadros de este tipo tanto en
pacientes con inmunodeficiencia
avanzada como en sujetos con
una cifra de linfocitos CD4+
todavía no muy reducida.
Los corticoides pueden mejorar la sintomatología (fiebre, tos
irritativa y disnea).
Gastroenterocolitis y úlceras
oroesofágicas
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Las complicaciones gastrointestinales en los pacientes que
desarrollan SIDA son frecuentes
(30-70%). En muchos de los
casos se identifica el agente causal, aunque el motivo no siempre
tiene por qué ser infeccioso.
Entre las gastroenteritis bacterianas, las más frecuentes son
las ocasionadas por Salmonella
sp, Shigella sp y Campylobacter
sp.
La infección por Salmonella,
que se asocia a defectos de los
linfocitos T, se manifiesta como
síndrome febril aislado o como
enteritis. Los tratamientos antirretrovíricos, como profilaxis,
pueden haber disminuido la incidencia de salmonelosis.
La infección por Shigella sp y
Campylobacter sp se asocia
sobre todo a defectos de los linfocitos B. En algunas ocasiones
es necesario recurrir al empleo
de algún antibiótico, de forma
empírica, que sea eficaz como
las quinolonas. El tratamiento,
de 10-14 días, debería continuar
durante 2-3 meses si existen
recurrencias.
Menos frecuentes son las
infecciones por Mycobacterium
avium-intracellulare, C. difficile,
C. trachomatis, Treponema pallidum y Neisseria gonorrhoeae.
Entre las gastroenteritis parasitarias, los protozoos Cryptosporidium e Isospora belli son los
microorganismos que en más
ocasiones desencadenan diarrea
crónica en pacientes con SIDA.
Provocan enteritis cuya clínica
es, en muchos casos, grave, per-
sistente y recurrente. Se puede
producir deshidratación, malnutrición y pérdida de peso importante. Con el Cryptosporidium
han aparecido alteraciones de las
vías biliares y con I. belli puede
existir un síndrome diarreico
crónico con malabsorción.
Se han identificado también
microorganismos del género
Cyclospora, Giardia lamblia y
Entamoeba histolytica.
Entre las víricas aparecen el
Cytomegalovirus, que puede
provocar con frecuencia lesiones ulceradas en el colon; el
Herpes simple, que suele acompañarse con dificultad urinaria,
molestias del sacro, impotencia
y neuralgia; y Candida albicans, que produce sobre todo
infecciones digestivas y, raras
veces, diarrea.
Las úlceras orales pueden ser
secundarias a infección por el
virus herpes simple y aunque
pueden aparecer en cualquier
estadio de la infección por VIH,
son más frecuentes coincidiendo
con la primoinfección por el
virus y en estadios avanzados de
la enfermedad.
Las úlceras también pueden
aparecer en la mucosa esofágica
y el tratamiento con talidomida o
corticoides suele ser eficaz.
La diarrea es una complicación frecuente en los individuos
seropositivos. Cuando es de cur-
En el curso
evolutivo de la
infección
VIH/SIDA,
numerosos
procesos dan lugar
a manifestaciones
que involucran a
la piel, de modo
que su alteración
es frecuente en los
pacientes VIH+
so prolongado, a menudo conduce a un síndrome de malabsorción.
Manifestaciones
cutáneomucosas
En el curso evolutivo de la
infección VIH/SIDA, numerosos
procesos dan lugar a manifestaciones que involucran a la piel,
de modo que su alteración es frecuente en los pacientes VIH+.
La mayoría de las perturbaciones
cutáneomucosas que aparecen
son reflejo de las enfermedades
oportunistas que surgen como
consecuencia de la profunda
alteración inmunológica que
ocasiona el VIH. Otras son consecuencia de los medicamentos
que se emplean en la profilaxis o
tratamiento de estas enfermedades oportunistas o de la propia
infección VIH.
Este cuadro se caracteriza por
la aparición de placas cutáneas
pruriginosas que, en ocasiones,
están precedidas o se acompañan
de un eritema generalizado. El
cuadro suele mejorar con la
administración de corticoides,
sin embargo, si se suspende la
medicación, las recidivas son
frecuentes.
Las principales manifestaciones mucocutáneas de las infecciones bacterianas en los pacientes VIH+ son foliculitis y
angiomatosis bacilar. En la primera, suelen ser más frecuentes
en el tronco, ingles y cara; suelen estar asociadas a estafilococos; y por lo general, responden bien al tratamiento local,
basado en jabones antisépticos.
La segunda es rara en pacientes
que no son seropositivos. Aunque se considera primariamente
una afectación cutánea, suele
existir fiebre y puede aparecer
afectación hepática, de médula
ósea, bazo, pulmón y ganglionar.
Los antibióticos son necesarios
para su tratamiento durante 3 ó 4
semanas y al menos durante 4
meses si existe afectación visceral.
Otras infecciones bacterianas
como la sífilis, primaria y secun-
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daria, pueden provocar lesiones
en la piel.
Las principales manifestaciones cutáneas en el curso de las
infecciones por virus se producen fundamentalmente en las
ocasionadas por el herpes simple
(vesículas sobre una zona eritematosa), varicela-zoster (erupción exantemática generalizada
de carácter benigno y lesiones
vesiculares o ampollas dolorosas), poxvirus (pápulas hemisféricas) y papilomavirus (lesiones
hiperqueratósicas).
Las infecciones de las mucosas
por especies de Candida incluyen
el muguet, esofagitis y vaginitis,
entre las principales, pero también tienen entidad propia la afectación del tubo digestivo no esofágica, foliculitis, onicomicosis,
candidiasis cutánea, etc.
Se sabe de casos excepcionales de afectación cutánea por P.
Carinii con lesiones del conducto auditivo externo.
Otras alteraciones dermatológicas
La dermatitis seborreica es
una de las manifestaciones cutáneas más frecuentes en la infección VIH. Se presentan placas
eritematosas en cara, pecho,
espalda, ingles y axilas. Es frecuente en la población no seropositiva y más en los portadores
del virus. En la mayoría de los
pacientes las lesiones responden
bien a la aplicación local de corticosteroides.
La dermatitis atópica, más frecuente en niños seropositivos, se
trata de una dermatosis que evoluciona generalmente a brotes,
donde el prurito y la sobreinfección son las principales consecuencias. Se suelen tratar con
esteroides locales.
En el curso de la infección
VIH, la psoriasis puede aparecer
como una nueva manifestación o
como una reactivación. Las placas
eritematosas se suelen extender
por axilas, ingles, codos, rodillas,
piernas y parte baja de la espalda.
Es también una afección crónica,
aunque en ciertos casos puede
existir un componente genético. El
tratamiento externo se suele hacer
a base de agentes queratolíticos.
Herpes zoster.
En los pacientes seropositivos, el riesgo de padecer reacciones alérgicas a los medicamentos se ve aumentado. Las
lesiones, que se suelen parecer a
una quemadura solar, consisten
en una erupción maculopapular
generalizada que se localiza en
pecho, espalda, brazos y piernas
aunque también afecta a la cara e
incluso las mucosas. Suelen ser
los antibióticos el grupo de
El dolor es
un síntoma y
una complicación
frecuente en los
pacientes con
SIDA, afectando en
las últimas fases
de la enfermedad a
más del 95%
medicamentos que ocasionan
estos fenómenos con más frecuencia. En algunos casos es
necesario interrumpir el tratamiento y las lesiones mejoran
con corticoides locales.
Finalmente, la foliculitis eosinofílica, que afecta a cara, cuello, tronco y extremidades, consiste en una erupción papulopustulosa que suele presentarse
en pacientes seropositivos con
recuento inferior a los 200
CD4/mm 3. El tratamiento, en
estos casos, puede ser difícil.
Afectaciones neurológicas
La afectación neurológica es
muy frecuente en el curso de la
infección por VIH, siendo entre
un 10-20% de los casos la primera manifestación del SIDA. El
principal trastorno neurológico
provocado por el VIH es la encefalitis subaguda, que cursa lentamente hacia la demencia. Los
hallazgos morfológicos específicos consisten en atrofia cerebral
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generalizada y cambios inespecíficos gliales junto con elementos
celulares típicos. Se presenta
habitualmente en fases avanzadas pero puede ser incluso la primera manifestación de la enfermedad, cuyos rasgos clínicos
más destacables son bradipsiquia, pérdida de la memoria para
los hechos recientes, apatía,
depresión y cambios de la personalidad.
Otros trastornos consisten en
cuadros de mielopatías progresivas. La afectación del SNC,
órgano diana del VIH, se produce muchas veces como consecuencia de infecciones oportunistas, con cuadros meníngeos,
lesiones neurológicas focales y
linfomas.
Neuropatía periférica: Cerca
de un 30-40% de los pacientes
con SIDA desarrollan esta enfermedad de los nervios periféricos.
Por lo general, se manifiesta un
dolor intenso en los dedos, en los
pies y en las piernas. En ocasiones se produce como consecuencia de los medicamentos que se
toman para combatir el VIH o las
infecciones asociadas. No existe
un tratamiento concreto frente al
dolor de la neuropatía periférica.
El dolor es un síntoma y una
complicación frecuente en los
pacientes con SIDA, afectando
en las últimas fases de la enfermedad a más del 95%.
El dolor puede ser un síntoma
predominante en las enfermedades reumatológicas asociadas
con la infección por VIH, como
artritis sépticas, miopatías, artritis de la psoriasis, etc., así mismo el dolor gastrointestinal es
frecuente en los procesos diarreicos, en las proctitis por virus,
etc. Psicológicamente, suele ser
motivo de depresión y ansiedad.
Alteraciones endocrinas
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La alteración del sistema endocrino puede deberse a diferentes
mecanismos: alteraciones que
causa específicamente el VIH,
alteración funcional por infecciones oportunistas, destrucción por
necrosis, hemorragia o infiltración neoplásica, y efectos de los
medicamentos utilizados u otras
moléculas activas.
Las principales alteraciones se
pueden presentar en tiroides,
hipotálamo-hipófisis y gónadas.
En el caso del tiroides, las
manifestaciones se asocian a las
infecciones oportunistas que
acompañan al SIDA. La infección
por CMV, Mycobacterias y Cryptococcus puede ocasionar la presencia de nódulos tiroideos y alteración funcional de la glándula.
En el transcurso de la infección VIH/SIDA, las alteraciones
de la función tiroidea pueden ser
frecuentes. La presencia de
infecciones agudas graves, la
desnutrición, el mal estado general, el estrés y el empleo de algunos medicamentos pueden ocasionar alteraciones en los niveles
de las hormonas tiroideas.
Se han detectado casos de
panhipopituitarismo; pueden ser
frecuentes las alteraciones de la
secreción de hormona antidiurética; la diabetes insípida central
es secundaria a infecciones o
neoplasias que se asocian al
SIDA, como toxoplasmosis,
tuberculosis, encefalitis por herpes simple y linfoma primitivo
del SNC.
La aparición de hipogonadismo es relativamente frecuente
La mayoría
de las personas
con SIDA
experimentan, en
mayor o menor
grado, una pérdida
de peso progresiva
e involuntaria,
acompañada a
menudo por fiebre,
debilidad física,
deficiencias
nutricionales y
diarrea
así como las alteraciones funcionales de las suprarrenales.
En líneas generales, los casos
de diabetes mellitus en el SIDA
tienen un tratamiento similar al
de la diabetes mellitus insulinodependiente, con la salvedad de
que las infecciones oportunistas
hacen variar los requerimientos
de insulina.
Igualmente, son frecuentes las
alteraciones de los lípidos y la
hipocalcemia.
Miocardiopatía y
enfermedad
tromboembólica
La función cardíaca en los
sujetos infectados por VIH se
puede ver comprometida por
diversos tipos de procesos. Algunos pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca secundaria a
una miocardiopatía dilatada.
Por otra parte, se han descrito
trombosis venosas profundas y
embolismos debido a que estos
sujetos tienen un déficit adquirido
de proteína S, que originaría un
estado de hipercoagulabilidad.
Alteraciones reumatológicas
La infección por VIH se ha
asociado a diferentes tipos de
artropatía, que se dividen en cinco categorías: artralgias transitorias, artritis reactivas y síndrome
de Reiter, artritis psoriásica,
artritis sépticas y monoartritis
asociadas al propio VIH.
En las artritis infecciosas se
afectan principalmente las articulaciones
intervertebrales,
sacrococcígeas y coxofemorales.
Por lo que se refiere a las miopatías, la afectación muscular en
los sujetos infectados por retrovirus puede relacionarse con la
propia infección, con la administración de fármacos con toxicidad muscular, con la administración de cocaína, septicemias o
deshidrataciones severas, o con
infecciones oportunistas.
Por último, se han descrito
diversos tipos de vasculitis en la
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infección por VIH. Se han relacionado con la presencia concomitante del virus de la hepatitis
B y también ha sido atribuida
directamente al VIH.
Síndrome de desgaste
La mayoría de las personas
con SIDA o infección por VIH
avanzada experimentan, en
mayor o menor grado, una pérdida de peso progresiva e involuntaria, acompañada a menudo por
fiebre, debilidad física, deficiencias nutricionales y diarrea.
Dicho síndrome puede disminuir la calidad de vida del
paciente, hacerle más vulnerable
a enfermedades y aumentar el
riesgo de muerte en personas con
SIDA. Puede ser consecuencia
de la propia infección por VIH y
estar asociado a infecciones
oportunistas y a cánceres.
El tratamiento de este síndrome
iría enfocado al mantenimiento
del peso y de la masa muscular, al
mantenimiento y mejora de la
movilidad e independencia del
paciente, y al aumento de las
reservas de energía.
tes, si bien en un 30% de los casos
de hepatitis B en adultos no puede
determinarse la vía de contagio.
El virus de la hepatitis D (delta, VHD) es un virus ARN defectivo, que requiere del VHB para
su replicación. Si bien el VHD es
de distribución universal, es endémico en algunos lugares, como la
península balcánica, algunos territorios de la antigua Unión Soviética, partes de África, Oriente
Medio y el área amazónica. En
estas zonas, la vía de difusión es
con gran frecuencia familiar y por
contagio sexual. La infección por
VHD puede tener lugar como una
coinfección –simultáneamente–
con el VHB, o bien como una
sobreinfección en un paciente previamente portador de una hepatitis crónica por VHB.
A diferencia de la infección
aguda por VHB en adultos, la tendencia a la cronicidad tras la
infección aguda por VHC es
mucho mayor, situándose alrededor del 85%, lo que explica que la
infección por VHC sea la causa
más frecuente de hepatitis crónica
a nivel mundial.
La principal vía de contagio del
VHC es la parenteral, si bien puede existir un bajo porcentaje de
transmisión sexual y vertical.
Como en el caso de la hepatitis B,
Hepatitis vírica
Las hepatitis víricas son muy
frecuentes en los pacientes infectados por VIH. Los virus causantes de hepatitis que más se relacionan con el VIH son el virus de
la hepatitis B (VHB), C (VHC) y
delta.
Entre un 3% y un 5% de la
población mundial es portadora
del VHB. Este porcentaje se ve
incrementado en regiones como
África, zonas de Latinoamérica,
Europa Oriental, sudeste de Asia,
y las islas del Pacífico (a excepción de Australia, Nueva Zelanda
y Japón), en las cuales entre el
5%-15% de la población es portadora crónica del VHB.
Las vías de transmisión del
VHB son similares a las del VIH
(parenteral, sexual y vertical). En
los adultos y adolescentes, la vía
sexual y el uso de drogas por vía
parenteral son las vías más frecuen-
La
afectación del
SNC, órgano diana
del VIH, se
produce muchas
veces como
consecuencia de
infecciones
oportunistas, con
cuadros
meníngeos,
lesiones
neurológicas
focales y linfomas
en muchos casos no es posible
determinar la vía de contagio.
Con respecto al diagnóstico de
las hepatitis víricas, los pacientes
infectados por VIH muestran
algunas peculiaridades que los
diferencian de los individuos no
infectados. En los sujetos infectados por VIH con marcadores
serológicos compatibles con
exposición previa al VHB y resolución de la infección (HBsAg-,
anti-HBc+, anti-HBs+) se ha descrito la reaparición del HBsAg en
suero durante las fases avanzadas
de la inmunodeficiencia.
Por otra parte, se han descrito
casos de infección por VHB en
pacientes inmunodeprimidos que
se caracterizan por la presencia de
altas concentraciones de HBsAg,
HBeAg y ADN vírico en suero, en
ausencia de anti-HBc, de forma
similar a lo comunicado en algunos
niños infectados por vía vertical.
De acuerdo con las recomendaciones comunes para el tratamiento de la infección por VHC, los
pacientes candidatos son aquellos
menores de 55 años, con transaminasas elevadas de modo persistente, viremia VHC detectable
en suero, y signos de actividad
inflamatoria en la biopsia hepática. En el caso del VHB, asociado
o no al virus delta, la indicación
de tratamiento requiere que los
pacientes muestren una hepatitis
crónica en fase replicativa. Sin
embargo, en algunos casos puede
ser contraproducente el indicar un
determinado tratamiento.
El uso generalizado de la terapia anti-VIH altamente activa
(HAART) en los últimos años se
ha acompañado de un número
creciente de reacciones de hepatotoxicidad. Se piensa que la
hepatitis crónica C puede constituir un factor predisponente para
esta eventualidad. En este sentido,
sería conveniente pensar siempre
en la posibilidad de tratamiento de
las hepatitis víricas, eligiendo el
momento más oportuno. En los
pacientes con una aceptable situación inmunológica (por ejemplo,
con más de 500 linfocitos CD4+/
mm3) puede ser conveniente
intentar el tratamiento de la
hepatitis vírica antes de pautar
antirretrovíricos.
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