B55

Nº Procedimiento
200004
Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales
Código SIACI
Dirección General de la Familia, Menores,
SJRK
Promoción Social y Voluntariado
SOLICITUD DE INFORME FAVORABLE PARA DESPLAZAMIENTO TEMPORAL DE
MENORES EXTRANJEROS
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
Si elige persona física son obligatorios los campos: tipo de documento, nombre y primer apellido
Persona física
NIE
Número
de documento
NIF
NIE

Número
de documento
Nombre:
1º Apellido:
2º Apellido:
Si elige persona jurídica son obligatorios los campos: número de documento y razón social
Persona jurídica
Número de documento:
Número de document
Razón social:
Domicilio:
Provincia:
C.P.:
Teléfono:
Teléfono móvil:
Población:
Correo electrónico:
Horario preferente para recibir llamada:
NIF
2. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
Númerodededocumento
documento:
Número
NIE
Nombre:
1º Apellido:
2º Apellido:
Domicilio:
Provincia:
C.P.:
Teléfono:
Horario preferente
llamada:
Teléfono móvil:
para
Población:
Correo electrónico:
recibir
Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante
designado por el interesado.
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Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales
Dirección General de la Familia, Menores,
Promoción Social y Voluntariado
MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA RESPUESTA
Correo postal
Teléfono
Correo electrónico
Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo
responsable es la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales <Dirección General de la Familia, Menores, Promoción
Social y Voluntariado> con la finalidad de obtener informe favorable al desplazamiento temporal de menores
extranjeros. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho
responsable, Avda. Francia nº 4 o para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas
de información y registro o al correo electrónico [email protected]
3. DATOS DE LA SOLICITUD
EXPONE: Que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 187 o 188 (según el motivo del desplazamiento:
vacaciones, escolarización, etc.) del Real Decreto 557/2011, de 20 de abril, por el que se acuerda el Reglamento de
la Ley Orgánica 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social (B.O.E. nº
103, de 30 de abril de 2011),
SOLICITA: Informe favorable de la Dirección General de la Familia, Menores, Promoción Social y Voluntariado,
competente en protección de menores en la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha, para la realización de un
programa de desplazamiento temporal de …… menores extranjeros, de nacionalidad…………………, con fines de
…………….(tratamiento médico, disfrute de vacaciones o escolarización) promovido por ……………………….,
durante el periodo comprendido entre …. de…………y el … de …………….
4. ACREDITACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS
Declaración responsable
La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación de persona interesada o entidad que se indica,
declara que todos los datos consignados son veraces, declarando expresamente que:
Son ciertos los datos consignados en la solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los
mismos, cuando se le requiera para ello.
Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la
documentación aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en
beneficio propio o ajeno, podrá ser excluida de este procedimiento, ser objeto de sanción y, en su caso, los hechos se
pondrán en conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.
Autorizaciones
AUTORIZA
SI
NO a la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales para que pueda proceder a la
comprobación y verificación de los datos acreditativos de identidad, domicilio o residencia, información de índole
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Promoción Social y Voluntariado
tributaria y sobre afiliación a la Seguridad Social y datos o documentos emitidos o que se encuentren en poder de la
Administración regional, en los términos establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por
el que se suprime la aportación de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la
Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos públicos vinculados o
dependientes, comprometiéndose, en caso de no autorización, a aportar la documentación pertinente.
Los documentos que se encuentran en poder de la Administración son los siguientes:
- Documento.........., presentado con fecha............ ante la unidad............ de la Consejería
de..............................
- Documento.........., presentado con fecha............ ante la unidad............ de la Consejería
de.............................
- Documento.........., presentado con fecha............. ante la unidad ........... de la Consejería de
........................
Documentación
Las Entidades o personas ajenas a quienes ejercen su patria potestad o tutela, solicitantes del desplazamiento
temporal de los menores, deberán presentar la siguiente documentación acreditativa:
a) Documentos acreditativos de la identidad, domicilio o residencia del representante de la Asociación o de la
persona o personas interesadas.
b) Estatutos de la Asociación.
c) Compromiso escrito de facilitar el regreso al país de origen de los menores.
d) Compromiso escrito de los interesados sobre el conocimiento de que el desplazamiento del menor no tiene por
objeto la adopción.
e) Autorización expresa de quienes ejerzan la patria potestad o tutela referida al desplazamiento temporal de los
menores.
f) Listado de los menores que llegarán a Castilla-La Mancha, así como todo lo relativo a los requisitos de los
pasaportes individuales o colectivos, salvoconductos u otra documentación de viaje de los menores.
g) Póliza de seguro de responsabilidad civil sobre cobertura expresa de los menores.
h) En los desplazamientos temporales de menores con fines de escolarización, deberá acreditarse, además,
que el menor ha sido admitido en un centro de enseñanza reconocido oficialmente en España.
Firma (DNI electrónico o certificado válido):
Excmo. Sr. CONSEJERO DE SANIDAD Y ASUNTOS SOCIALES.
Ilma. Sra. DIRECTORA GENERAL DE FAMILIA, MENORES, PROMOCIÓN SOCIAL Y
VOLUNTARIADO.
Ilmo/a. Sr./a. COORDINADOR/A PROVINCIAL DE LOS SERVICIOS PERIFÉRICOS DE LA
CONSEJERÍA DE SANIDAD Y ASUNTOS SOCIALES
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