Cuestionario de Historial Médico Familiar

Kensington – Gaithersburg
Cuestionario de Historial Médico Familiar
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Persona que llenó el Formulario:
Fecha de Hoy:
Nombre del Hospital:
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Enfermedades durante el embarazo
No
Si
No
Problemas al Nacer
No
Abuso de Alcohol o drogas
No
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□
□
Si
Si
Si
¿Quién vive en el hogar? ____________________________________________
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¿Cuántas personas viven en el hogar?____
□ Alquilan
Peso al Nacer: _________________
Trabajan los Padres
El bebé recibió vacuna para Hepatitis B
□ Cesárea
Peso al darle de alta: _____________
No
□
Si
□
Fecha de la vacuna de Hepatitis B: ___________________________________
Examen Auditivo para recien nacidos
No
□
Si
HISTORIAL FAMILIAR
□
Hay alguien en la familia (padres, abuelos, tios/as, hermanos/as)
que haya tenido:
Alergias (a qué) _________________
______________________________
Asma
TB/Enfermedad del Pulmón
VIH/SIDA
Intentos Suicidas/Problemas Mentales
Enfermedad del Corazón
Presión alta/Derrrame
Colesterol Alto
Desordenes de la Sangre/”Sickle Cell”
Diabetes
Convulsiones
Alergias/Asma
Cáncer
Defectos de Nacimiento
Pérdida de Audición
Probemas de habla
Emfermedades Renales
Abuso de Alcohol/Droga
Hepatitis/Enfermedad del Hígado
Enfermedad de la Tiroide
Problemas de Aprendizaje/
Deficit de Atención (“ADD”)
Violencia Doméstica
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
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□ Casa propia
□ Refugio
¿Quién cuida el niño/a? ____________________________________________
Madre:
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Padre:
Fecha de Nacimiento?
□ Vaginal
hembra
HISTORIAL PSICOSOCIAL
Describa: ________________________________________________________
Tip de Parto
baron
Relación con el Paciente:
HISTORAL DURANTE EMBARAZO Y AL NACER
Medicamentos durante embarazo
Sexo: (circule)
Madre:
Padre:
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No
Si
No
Si
Fecha:
Hogar Sustituto ________________
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¿Qué otro idiomas se hablan en la casa? _______________________________
HISTORIAL DE SALUD
Alguna vez su niño/a ha tenido:
¿Quién?
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Otras: __________________________________________________________
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Revisado por:
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Alergias (a qué) _________________
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Asma
Varicela? (año): ______________
Infecciones frecuentes de oído
Problemas de Audición/Infecciones de la Vista
Problemas de las Piel/Eczema
TB/Enfermedad del Pulmón
Convulsiones/Epilepsia
Hipertensión/Presión Alta
Enfermedad del Corazón/Defectos
Hepatitis/Enfermedad del Hígado
Diabetes
Enfermedades del Riñón/Vejiga
Problemas Físicos o de Aprendizaje
Desordenes de la Sangre/Hemofilia
Enfermedades Transmitidas Sexualmente
Problemas Emocionales o de Comportamiento
Depresión/Pensamientos Suicidas
Hospitalizaciones/Cirugías
Abuso/Fisico/Emocional/o Sexual
Problemas en las Coyunturas/Huesos
Obesidad/Trastornos Alimenticios
Otras: _________________________
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
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Lista de Medicamentos/s que toma:___________________________________
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Fecha que fue Revisado: ________________