Gin-41 Enfoque de lesiones Intraepiteliales del cuello

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gin-41
Enfoque de las Lesiones Intraepiteliales de Cuello
Uterino
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Dra. Tinnirello
Introducción
El diagnóstico de la patología cervical se basa en la citología, la colposcopia y el estudio
histológico de las lesiones detectadas colposcópicamente. Las pruebas para el virus del
papiloma humano (HPV) se han incorporado recientemente en la evaluación de mujeres
con cambios citológicos menores (ASC-US), permitiendo seleccionar pacientes con
necesidad de colposcopia y evaluación histológica.
En nuestro país, como en otros países de América Latina y en algunas naciones de
Europa, se utiliza la colposcopia como examen ginecológico de rutina junto con el
Papanicolaou.
Los algoritmos aquí presentados fueron elaborados por la Sección Patología Cervical de
la Primera Cátedra de Ginecología del Hospital de Clínicas “José de San Martin” (UBA)
como normativa para el enfoque de las diferentes posibilidades diagnósticas y
terapéuticas de las lesiones intraepiteliales del cuello uterino.
Pacientes con Atipía de Células Escamosas
El sistema Bethesda 2001 subdivide la categoría Atipía de Células Escamosas (ASC) en:
Atipía de Células Escamosas de Significado Indeterminado (ASC-US) y Atipía de Células
Escamosas que no excluye HSIL (ASC-H).
Varias consideraciones sustentan un manejo diferente. En primer lugar, aún entre
patólogos expertos, la interpretación de una citología cervical de ASC es la menos
reproducible de todas las categorías citológicas. En segundo término, una mujer con un
resultado citológico de ASC-US tiene un 5% a 17% de probabilidad de tener un CIN 2-3
confirmado por biopsia, mientras que un CIN 2-3 se identifica en 24% a 94% de las
pacientes con ASC-H. Sin embargo, el riesgo de cáncer cervical invasor en mujeres con
ASC es bajo, aproximadamente 0.1% a 0.2%.
Melnikow y colaboradores revisaron datos publicados entre 1970 y 1996, siendo la
probabilidad de progresión de la citología ASC-US a cáncer invasor a 6 meses y a
lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) en 24 meses, de 0.06% y
0.25%, respectivamente.
Para el programa de pesquisa de Noruega, el riesgo relativo de CIN 2+ dentro de los 2
años posteriores a una citología positiva para ASC-US en comparación con mujeres con
citología negativa fue de 15 a 30.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Patricia Giraldez
Firma
Fecha
23/07
08/08
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En el ensayo ALTS (ASCUS-LSIL Triage Study) el diagnostico acumulativo de CIN 3 en
mujeres con ASC-US vario entre 8% a 9% en 24 meses. El porcentaje de CIN 2 ó 3 en la
población con ASC-US era de 15.4%, similar a la informada por otros estudios.
En un metanálisis conducido por Arbyn y colaboradores, se encontró que, en mujeres con
antecedentes de ASC-US, el riesgo de CIN 2+ era de 10% y el riesgo de CIN3+ de 6%,
indicando que estas pacientes requieren una mayor evaluación.
En el mencionado estudio ALTS, cuyo objetivo fue evaluar distintas estrategias de manejo
en pacientes con citología ASC-US y LSIL (1: inmediata colposcopia; 2: seguimiento
citológico con intervalos de 6 meses; 3: prueba de captura híbrida [CH2] para HPV de alto
riesgo), se observó que una simple prueba de CH2 detectó al 92% de mujeres a quienes
finalmente se les diagnostico un CIN 3, refiriendo a colposcopia al 53% del total de la
población con ASC-US. Sólo un 1.4% de las mujeres que eran HPV negativas al
comienzo del estudio evolucionaron con un CIN 3 en los 2 años de seguimiento. La sola
estrategia de seguimiento citológico era igualmente sensible (95%) para detectar mujeres
con CIN 3, pero requiere al menos 2 pruebas repetidas de citología a un umbral de ASCUS, refiriendo a colposcopia al 67% de mujeres. El triage con HPV parece al menos tan
sensible como la colposcopia inmediata para detectar CIN 3 entre mujeres con ASC-US.
El estudio ALTS sugirió que la selección con HPV de mujeres con citología ASC-US es la
estrategia mas efectiva, particularmente cuando la citología liquida permite realizar
pruebas de HPV réflex, utilizando la misma muestra que la de citología.
Enfoque de Pacientes con ASC-US
En mujeres con citología ASC-US y signos de atrofia se recomienda repetir un
Papanicolaou posterior al tratamiento con estrógenos locales. Las menopáusicas con
ASC parecen tener un menor riesgo de CIN 2-3 que las pacientes premenopáusicas.
Cuando la citología ASC-US se asocia a un extendido inflamatorio es aconsejable realizar
una terapia apropiada con antibióticos antes de repetirlo. Por otra parte, las embarazadas
con ASCUS deben ser manejadas como las mujeres no embarazadas.
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MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULAS ESCAMOSAS
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)
PAP (Ayre + Citobrush)
Y COLPOSCOPIA
PAPANICOLAOU: ASC-US
COLPOSCOPIA: Negativa
PAPANICOLAOU: ASC-US
COLPOSCOPIA:Positiva
Positivo
Reevaluación
Colposcópica
Negativa
Biopsia Bajo Control
Colposcópico
LSIL *
Negativa
SEGUIMIENTO CADA 6
MESES POR 2 AÑOS
SEGUIMIENTO CADA
6 MESES POR 1 AÑO
PERSISTENCIA
MAYOR DE 2 AÑOS
TRATAMIENTO
PROGRESION
DURANTE EL
SEGUIMIENTO
HSIL o Cáncer
Manejo Según
Resultados
Manejo Según
Resultados
* PAC. INMUNOSUPRIMIDAS: (LLETZ / PACIENTES > 25a: O TRAT PREVIOS POR HSIL: PEF
MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULAS ESCAMOSAS: NO EXCLUYE
LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (ASC-H)
PAP (Ayre + Citobrush)
Y COLPOSCOPIA
PAPANICOLAOU: ASC-H
COLPOSCOPIA: Negativa
PAPANICOLAOU: ASC-H
COLPOSCOPIA:Positiva
Positivo
Reevaluación
Colposcópica
Negativa
LEC
Biopsia Bajo Control
Colposcópico
Negativa ó
LSIL *
HSIL ó Cáncer
Manejo Según
Resultados
(-) ó LSIL
SEGUIMIENTO CADA
6 MESES POR 2 AÑOS
LSIL
PERSISTENCIA
> DE 2 AÑOS
TRATAMIENTO
HSIL ó Cáncer
LSIL PROGRESION
DURANTE EL
SEGUIMIENTO
Manejo Según
Resultados
* PAC. INMUNOSUPRIMIDAS: (LLETZ / PACIENTES > 25a: O TRAT PREVIOS POR HSIL: PEF
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Manejo de Pacientes con Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado (LSIL)
Durante la última década, la tasa de LSIL ha aumentado. En Estados Unidos, la
prevalencia de resultados de LSIL fue de 2.9% en los extendidos de citología liquida en
2003. Un resultado de LSIL es un buen indicador de infección por HPV.
En un metanálisis reciente se informó que la estimación de HPV de alto riesgo entre
mujeres con LSIL era de 76.6%. La prevalencia de CIN 2+ identificado por la colposcopia
inicial entre mujeres con LSIL es de 12% a 16%. Los datos del estudio ALTS indican que
el riesgo de CIN 2-3 es el mismo en mujeres con LSIL y con ASC-US que presentan HPV
de alto riesgo.
Historia Natural del LSIL
El metanálisis de Melnikow demuestra que la progresión del LSIL se incrementa
significativamente con la duración del seguimiento. Para el LSIL, el índice acumulativo de
progresión a HSIL fue de 6.6% (intervalo de confianza del 95% [IC95]: 1.1 a 12.1)
después de 6 meses y 20.8% (IC95: 6.1a 35.6) después de 24 meses. En el estudio de
historia natural de Holowaty y colaboradores se estimó para la regresión del CIN 1 en 24
meses una tasa de 44.3% (IC95: 43.0 a 45.5), para la progresión a CIN 3 del 0.6% (IC95:
0.5 a 0.7) y de 0.1% (IC95: 0.0 a 0.1) a cáncer invasor. Por otra parte, por encima de los
10 años, el 87.7% (IC95: 86.0 a 89.5) de las mujeres con CIN 1 presentaron regresión, el
2.8% (IC95: 2.5 a 3.1) progresaron a CIN3 y el 0.4% (IC95: 0.3 a 0.5) a cáncer invasor.
En un metanálisis de estudios evaluando la selección de mujeres con LSIL, la sensibilidad
de la citología era de 92% (IC95: 84 a 98) con una especificidad de 42% (IC95: 27 a 56).
La prueba de CH2 presentó una sensibilidad para CIN2+ de 95% (IC95: 91 a 100) y una
especificidad de sólo 33% (IC95: 18 a 48). Ambos métodos de triage mostraban baja
especificidad. Los resultados positivos de las pruebas de CH2 para HPV de alto riesgo
variaban entre el 58% y 88% y su valor combinado era de 77% (IC95: 67 a 86). En
promedio, en las mujeres con LSIL, la prevalencia de CIN 2+ fue del 17% (IC95: 10 a 23)
y 12% (IC95: 5 a 19) de CIN3+. En el estudio ALTS, la incidencia acumulativa de CIN 3 en
los 2 años de seguimiento entre mujeres con LSIL varió entre 14% y 18%.
Se necesitan más estudios para identificar herramientas más específicas para distinguir
mujeres con LSIL con verdadero riesgo de progresión de sus lesiones. Las pruebas de
tipificación de ADN del HPV (carga viral específica para cada tipo, dirigida esencialmente
a HPV 16), la presencia de ARN de HPV de alto riesgo y otros marcadores de progresión
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son potenciales candidatos. Actualmente no existe información basada en la evidencia
que apoye alguno de estos métodos como óptimo.
Situaciones Especiales
En estudios prospectivos de seguimiento en pacientes adolescentes con LSIL se
demostró una regresión muy alta. Del mismo modo que con la citología ASC-US, la alta
prevalencia de ADN de HPV en adolescentes con LSIL hace que estos parámetros tengan
un valor escaso, por lo que no deben utilizarse en esta población. Algunos estudios han
encontrado que la prevalencia de ADN para HPV y CIN 2,3 disminuye con la edad en
mujeres con LSIL. Esto sugiere que las pacientes posmenopáusicas con LSIL pueden
enfocarse de forma menos agresiva que las premenopáusicas; el triage usando pruebas
para HPV resulta muy atractivo.
Las pacientes menores de 25 años sin posibilidad de seguimiento constituyen un grupo de
riesgo, por lo que se recomienda el tratamiento de estas pacientes.
MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO (L-SIL)
PAPANICOLAOU: L-SIL
COLPOSCOPIA: Negativa
Reevaluación
Colposcópica
PAP (Ayre + Citobrush)
Y COLPOSCOPIA
Positivo
PAPANICOLAOU: L-SIL
COLPOSCOPIA:Positiva
Biopsia Bajo Control
Colposcópico
Negativa
HSIL o Cáncer
Negativa
SEGUIMIENTO CADA
6 MESES POR 2 AÑOS
Citología reiterada positiva
para LSIL y Colposcopía
(-)
LSIL *
SEGUIMIENTO CADA 6
MESES POR 2 AÑOS
PERSISTENCIA
MAYOR DE 2 AÑOS
Legrado endocervical
Manejo Según
Resultados
Procedimiento de
electrofulguración o
¿Criocirugía?
Manejo Según
Resultados
PROGRESION
DURANTE EL
SEGUIMIENTO
Manejo Según
Resultados
* PAC. INMUNOSUPRIMIDAS: LLETZ / PACIENTES > 25a: O TRAT PREVIOS POR HSIL: PEF
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Manejo de Pacientes con HSIL
El promedio de informes citológicos con HSIL en Estados Unidos es de 0.7%. La
prevalencia de HSIL varia con la edad (mujeres de 20 a 29 años: 0.6%; de 40 a 49 años:
0.2%; 50 a 59 años: 0.1%).
Un resultado de HSIL conlleva un alto riesgo de enfermedad significativa (CIN 2+ en el
84% a 97%). Aproximadamente el 2% de las mujeres con HSIL tienen cáncer cervical
invasor. Según los datos del metanálisis de Melnikow, se demuestra una probabilidad de
progresión de HSIL a cáncer cervical invasor en 24 meses de 1.4% (IC95: 0 a 4.0). La
probabilidad de regresión era de 35%. Holowaty encontró una progresión acumulada al
cáncer luego de 2 años de 0.3% y 1.6% en mujeres con displasia moderada y grave,
respectivamente. Los índices en 10 años eran de 1.2% para displasia moderada y 3.9%
para displasia grave.
La tasa de positividad de las pruebas de HPV de alto riesgo en HSIL es, en general,
mayor a 90%, pudiendo llegar al 100% dependiendo del test utilizado.
MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (H-SIL)
PAP (Ayre + Citobrush)
Y COLPOSCOPIA
PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA: Negativa
PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA:Positiva
Positivo
Reevaluación
Colposcópica
Biopsia Bajo Control
Colposcópico
Negativa o
LSIL
Negativa
LEGRADO
ENDOCERVICAL
HSIL o Cáncer
Positivo
Negativo o LSIL
Manejo Según
Resultados
DISCORDANCIA CITOCOLPO-HISTOLOGICA
POSTMENOPAUSIA
Algoritmo en pacientes
postmenopausicas
SIN DESEO DE
FERTILIDAD
Procedimiento escisional
diagnóstico (Cono o LEEP)
CON DESEO DE
FERTILIDAD
Seguimiento cada 4 meses
por 2 años
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MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (H-SIL) DURANTE EL
EMBARAZO
PAPANICOLAOU
Y COLPOSCOPIA
PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA: Negativa
Reevaluación
Colposcópica
PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA:Positiva
Biopsia Bajo Control
Colposcópico
Positiva
Negativa
Negativa o
LSIL
CONTROL A LAS 28
SEM DE EMBARAZO
REEVALUACION 6-8
SEMANAS POSTPARTO
Cáncer
HSIL
CONTROLES CADA 2
MESES HASTA EL
TERMINO DEL
EMBARAZO
Manejo Según
Trimestre del
Embarazo
REEVALUACION 6-8
SEMANAS POST-PARTO
PARA DECISIÓN
TERAPÉUTICA
MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES
DE ALTO GRADO (H-SIL) EN PACIENTES POSTMENOPAUSICAS
PAP (Ayre + Citobrush)
Y COLPOSCOPIA
PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA: Negativa
Positiva
Reevaluación
Colposcópica
Negativa
Legrado
endocervical
Negativo ó LSIL
PAPANICOLAOU: H-SIL
COLPOSCOPIA:Positiva
Biopsia Bajo Control
Colposcópico
Negativa ó
LSIL
Positivo
HSIL ó Cáncer
Manejo Según
Resultados
Discordancia cito-colpohistológica
ESTROGENOTERAPIA
INTRAVAGINAL
Negativo
Positivo
Seguimiento cada 6 meses
Repetir Papanicolaou
por 2 años
Procedimiento escisional
diagnóstico (Cono o
LEEP)
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MANEJO TERAPEUTICO DE PACIENTES CON LESIONES
ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (H-SIL)
BIOPSIA BAJO CONTROL
COLPOSCOPICO: HSIL
CB + LEC
(+) para HSIL
(-) para HSIL
LEEP + LEC post-LEEP
Cono insuficiente por
mayor patología
Conización
cervical
Margenes
libres
AP Margen endocervical
comprometido con HSIL
1º Control al 4º mes post-tto
Seguimiento cada 6 meses
por 2 años
Manejo Según
Resultados
Control a los 2 meses con
CB + LEC
Estudios (-)
Seguimiento cada 6
meses por 2 años
Estudios (+) para HSIL
Conizacion Cervical / Reconización
cervical o ¿Histerectomía?
Manejo de Pacientes con Atipía de Células Glandulares
El sistema Bethesda 2001 clasifica la categoría Atipía de Células Glandulares menos
grave que Adenocarcinoma en 3 categorías: Atipia de células glandulares (ya sea
endocervical, endometrial, o células glandulares no especificado de otra manera: ACG
NOS); atipía de células glandulares (ya sea endocervical o glandular favorecedora de
neoplasia: ACG “favorece neoplasia”); y Adenocarcinoma Endocervical In Situ (AIS).
La prevalencia de citologías informadas como ACG son poco frecuentes, con un promedio
de solamente 0.4% en Estados Unidos en 2003. La categoría ACG se asocia con un
sustancial riesgo de neoplasia cervical comparada con la categoría ASC o LSIL. Si bien
los informes de ACG frecuentemente pueden relacionarse con condiciones benignas
(tales como cambios reactivos y pólipos), no es poco común que citologías informadas
como ACG se asocien con una neoplasia significativa subyacente, incluyendo
adenocarcinomas de cuello, endometrio, ovario y trompa de Falopio.
El sistema Bethesda 2001 separa ACG NOS de ACG “favorece neoplasia”, porque estas
2 categorías representan mujeres con riesgo diferente de tener una enfermedad
significativa, ya sea escamosa o glandular. Es mayor el riesgo entre mujeres con ACG
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“favorece neoplasia” que entre aquellas con ACG NOS. Las biopsias confirmatorias de
una lesión de alto grado (CIN 2-3, AIS, cáncer cervical invasor) se encontraron en 9% a
41% de las mujeres con AGC NOS, en comparación con 27% a 96% de mujeres con AGC
“favorece neoplasia.” Un resultado citológico interpretado como AIS se asocia con un
riesgo real muy alto de AIS (48% a 69%) y de adenocarcinoma cervical invasor (38%). En
estudios recientes se informó que el 9% a 38% de las mujeres con ACG tienen CIN 2-3,
AIS o cáncer, y un 3% a 17% padecen cáncer invasor.
La prevalencia y tipo de hallazgos significativos en mujeres con ACG varía con la edad.
Aunque la citología ACG se asocia con una variedad de lesiones glandulares, incluyendo
neoplasias, el CIN es el hallazgo más común que se reconoce en pacientes con ACG. La
enfermedad maligna es menos frecuente en pacientes menores de 35 años que en
mujeres mayores. Debido al espectro de neoplasias que se asocia con un resultado de
ACG, la evaluación inicial debe incluir colposcopia, evaluación endocervical con citobrush
y legrado endocervical, pruebas para HPV y evaluación endometrial. Debido a la alta
incidencia de neoplasia y la pobre sensibilidad de las herramientas diagnósticas en
mujeres con citología informada como ACG-favorece neoplasia, AIS o repetición de
citología por ACG, pueden ser necesarios procedimientos de exéresis a pesar de la
negatividad de las pruebas.
MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULAS
GLANDULARES NO ESPECIFICADO (AGC-NOS)
PAP (Ayre + Citobrush)
Y COLPOSCOPIA
PAPANICOLAOU: AGC-NOS
COLPOSCOPIA: Negativa
Reevaluación
Colposcópica
PAPANICOLAOU: AGC-NOS
COLPOSCOPIA:Positiva
ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL
Biopsia Bajo Control
Colposcópico + Legrado
endocervical
Positiva
1 ó ambos:
POSITIVOS
Negativa
Legrado
endocervical
Positivo
Manejo Según
Resultados
Negativos
Negativo
Seguimiento cada 6
meses por 2 años
Manejo Según
Resultados
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MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULAS
GLANDULARES FAVORECE NEOPLASIA ENDOCERVICAL O
ADENOCARCINOMA IN SITU (AGC-ACIS)
PAPANICOLAOU: AGC-ACIS
COLPOSCOPIA: Negativa
Reevaluación
Colposcópica
PAP (Ayre + Citobrush)
Y COLPOSCOPIA
ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL
POSITIVA
PAPANICOLAOU: AGC-ACIS
COLPOSCOPIA:Positiva
Biopsia Bajo Control
Colposcópico + Legrado
endocervical
NEGATIVA
NEGATIVOS
HSIL ó ACIS
Legrado
endocervical
CANCER
Manejo Según
Resultados
NEGATIVO
HSIL ó ACIS
1 ó ambos:
CANCER
Manejo Según
Resultados
Conización Cervical a
bisturí frío
Bibliografía
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