Características Clínico Epidemiológicas de la CBP en una Unidad

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Departamento de Postgrado
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO
EPIDEMIOLÓGICAS DE LA CBP EN UNA
UNIDAD DE HEPATOLOGÍA
Carrera de Especialización en Gastroenterología
Director: Prof. Dr. Alejandro Jmelnitzky
Autor: María del Carmen PUENTE
1
INTRODUCCION
La Cirrosis Biliar Primaria (CBP), es una enfermedad autoinmune de afectación
hepática, lentamente progresiva que se observa mayoritariamente en mujeres. Su pico
de incidencia ocurre en la quinta década de la vida y es muy poco común antes de los 25
años de edad.
Histopatológicamente, la CBP se caracteriza por la presencia de inflamación portal y
destrucción inmunomediada de los ductos biliares intrahepáticos. Estos cambios ocurren
a diferentes tasas y con grados variables de severidad en los diferentes pacientes. La
pérdida de los ductos biliares, lleva a una disminución de la secreción biliar y la
retención de sustancias tóxicas en el hígado, lo que resulta en mayor daño hepático,
fibrosis, cirrosis y eventualmente falla hepática.
Serológicamente, la CBP se caracteriza por la presencia de anticuerpos
antimitocondriales (AMA), los cuales resultan positivos en un 90-95% de los pacientes
y son detectables generalmente años previos a la aparición de signos y síntomas
clínicos.
El paciente sintomático puede presentarse con fatiga, prurito generalizado, hipertensión
portal, osteoporosis, xantomas cutáneos, déficit de vitaminas liposolubles y/ó
infecciones urinarias en forma recurrente.
Muchas enfermedades no hepáticas autoinmunes se encuentran en asociación con la
CBP y pueden disparar su inicio.
La utilización del ácido ursodesoxicólico (UDCA), administrado en dosis adecuadas por
un período mayor a cuatro años, retardaría la necesidad de transplante hepático. Esta
terapéutica también ha mostrado mejoría en los marcadores de colestasis, no siendo así
en los síntomas asociados o en desórdenes relacionados.
Se requieren además para completar el tratamiento de la CBP, aquellas terapéuticas
relacionadas con la malabsorción, la hipertensión portal y la osteoporosis.
En la Argentina, según la bibliografía consultada se encuentran pocas series estadísticas
con respecto a esta patología, de ahí que se presenta esta serie con datos clínico
epidemiológicos referentes a los pacientes diagnosticados y tratados en una Unidad de
Hepatología.
OBJETIVOS
Determinar las características epidemiológicas, presentación clínica, comorbilidades
relacionadas, patrón inmunológico, grado de injuria al momento de la biopsia hepática,
evolución clínica y tratamiento de los pacientes con CBP y compararlos con los datos
expresados en otras publicaciones
MATERIALES Y METODOS
Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes afectados con CBP (n=60 ) del
Comité de Hígado del HIGA San Martín en el período 1988-2007.
Estudio de tipo no experimental, descriptivo.
Tipo de muestra: no probabilística
Técnica: análisis de contenidos escritos.
Para la medición de las variables nominales (sexo, procedencia, resultado de la
serología viral) se utilizarán medidas de tendencia central (modo).
2
Para la medición de las variables de tipo intervalar (edad, grado de inflamación y
fibrosis al momento de la biopsia hepática, resultado del estudio inmunológico), se
utilizarán también medidas de tendencia central (modo, mediana, media aritmética).
Los datos se dispondrán en una tabla de contingencia
RESULTADOS
Se analizaron 60 historias clínicas comprendidas en el período 1988-2007de manera
retrospectiva obteniéndose los datos clínico epidemiológicos correspondientes a fechas
de consulta, datos filiatorios, edad, sexo, motivo de consulta, comorbilidades, resultado
de la biopsia hepática, resultado del estudio inmunológico, estudio oftalmológico,
serologías virales, evolución clínica y tratamiento.
3
1- INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE LA CBP
De acuerdo a la bibliografía consultada, la CBP se ha descripto virtualmente en
prácticamente todas las partes del mundo, con una incidencia muy variable, que puede
reflejar la intensidad del screening y la evaluación así como también las diferencias en
los sistemas de atención de salud, más que verdaderas diferencias geográficas de la
prevalencia. Esta difiere considerablemente según las áreas geográficas, en un rango de
40 a 400 por millón de habitantes
La mayor parte de la información al respecto es descriptiva y no uniforme. La
definición de casos de CBP es heterogénea en las diversas series, de allí las diferencias
de un trabajo a otro. No se dispone de un marcador con una sensibilidad del 100%; los
AMA son negativos en el 5% al 15% de los pacientes con CBP.
Se considera que la CBP es más prevalente en Inglaterra y en los países escandinavos.
Un estudio realizado en Sheffield en 1980 fue de gran importancia porque fue el
primero en sugerir cierta conexión entre CBP y factores ambientales. Los criterios
diagnósticos incluían la presencia de AMA en combinación con histología típica o
elevación de las enzimas hepáticas. Los autores identificaron 34 casos con una
prevalencia calculada del 54 por millón y una incidencia anual de 5.8 por millón.
Además, el estudio describió un conjunto de casos que compartían el mismo reservorio
de agua con lo cual surgió la idea de un agente ambiental en la patogenia de la CBP. Las
investigaciones realizadas en el área de Newcastle-upon-Tyne refirieron la prevalencia
más elevada de CBP. El primer trabajo de 1983 mostró incidencia y prevalencia aun
mayores que las observadas en Sheffield, a pesar de la consideración de criterios
diagnósticos más estrictos. La incidencia fue cercana a 10 por millón mientras que la
prevalencia estuvo entre 37 y 144 por millón en diferentes áreas geográficas. La
prevalencia fue incluso mayor en ciertos grupos como mujeres mayores de 65 años.
El primer estudio escocés se realizó en Dundee con 21 casos, con una incidencia
calculada de 10.6 por millón y una prevalencia de 40.2 por millón. Una segunda
investigación en Glasgow mostró una incidencia parecida pero una prevalencia más alta.
En Suecia, trabajos realizados entre 1973 y 1982 revelaron 33 casos con una incidencia
de 4 a 24 por millón y una prevalencia de 28 por millón a 92 por millón. Un estudio en
Umea entre 1973 y 1982 con más de 100 casos encontró la mayor prevalencia en
Suecia.
La información en otros países de Europa es escasa y se han registrado grandes
variaciones de un país a otro. La frecuencia de CBP en otras regiones del mundo como
Asia y Africa se desconoce. Un estudio realizado en 1987 en Norteamérica en 225 casos
de Ontario, Canadá, reveló una incidencia baja en relación con la registrada en
Inglaterra y Suecia.
Tabla 1. Número de pacientes discriminados por año y casos por millón de
habitantes
4
Año
N°Pacientes
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total
1
0
1
0
3
0
2
2
6
2
8
1
6
5
5
5
5
4
3
1
60
Casos/año/mill
habitantes
1.81
0
1.81
0
5.45
0
3.63
3.63
10.9
3.63
14.54
1.81
10.9
9.09
9.09
9.09
9.09
7.27
5.45
1.81
6.41
Total de pacientes período 1988-2007: 60
Promedio general de casos por millón de habitantes en 20 años: 6.41
Rango de incidencia: 1.81-14.54
2- SEXO Y EDAD DE PRESENTACION
Tal como ocurre con la mayoría de las patologías autoinmunes, las mujeres se ven
afectadas más frecuentemente que los hombres. Aunque en el caso de la CBP la relación
mujer:hombre ha sido muy variable de un estudio epidemiológico a otro, puede
calcularse un promedio de 10:1. Existen indicios de que la historia natural de la CBP es
diferente en hombres y mujeres. La enfermedad asintomática precoz parece ser más
común en hombres. Se ha sugerido que las hormonas sexuales influyen en el inicio y en
la gravedad de las patologías autoinmunes.
5
Tabla 2. Pacientes discriminados por sexo y por año y edades promedio de
presentación
Año
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total
F
1
0
1
0
2
0
2
2
6
2
7
1
6
5
3
5
4
3
2
1
53
M
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
0
1
1
1
0
7
Total
1
0
1
0
2
0
2
2
6
2
8
1
6
5
5
5
5
4
3
1
60
Promedio (años)
38
0
33
0
50.6
0
45
53
50.8
61.5
56.3
54
52.3
51.6
60.2
60.6
51.6
41.6
44.3
33
49.84
Promedio general de edad: 49.8 años
Rango: 28-76 años
Porcentaje de mujeres: 88.3%
Porcentaje de hombres: 11.6 %
Relación Mujer-Hombre: 7,6:1
CBP Familiar y Factores Genéticos
La CBP parece ser más frecuente en individuos con historia familiar positiva. Se ha
visto que aproximadamente el 70% de los parientes de pacientes con CBP muestran
algún tipo de alteración inmunológica. Más aún, en Inglaterra, 1% a 3% de los casos de
CBP tiene un miembro de la familia con la patología. Las combinaciones madre-hija,
hermana-hermana son las más comunes. Sin embargo, los estudios genéticos no han
podido mostrar la participación de un gen específico en la susceptibilidad o en la
progresión de la enfermedad.
6
Se han comunicado anormalidades de la inmunoregulación en familiares de pacientes
con CBP, y una variedad de fenotipos del antígeno leucocitario humano (HLA) se han
asociado con esta enfermedad, si bien no parece haber mucha consistencia de los
fenotipos del HLA a través de las áreas geográficas. Algunos de estos alelos del HLA se
han asociado con un curso que progresa con mayor rapidez. La tasa de concordancia de
la CBP en gemelos monozigóticos es del 63%.
Datos recientes sugieren que el predominio de mujeres de la enfermedad está
relacionado con una alta incidencia de monosomía de los cromosomas-X en las células
linfoides.
3- FACTORES DE RIESGO Y AMBIENTALES
Además de la predisposición hereditaria existen otros posibles factores de riesgo de
CBP. El grupo de investigación de Newcastle-upon-Tyne llevó a cabo un estudio de
casos y controles y no encontró asociaciones significativas con eventos relacionados
con la gestación ni con infecciones pero sí con tabaquismo en el pasado. Investigadores
de los Estados Unidos observaron una asociación sustancial entre CBP y otras
patologías autoinmunes, tonsilectomía anterior y antecedente de infecciones urinarias o
vaginales. Se han sugerido muchos candidatos como agentes causales, incluyendo
bacterias, virus y químicos ambientales.
Bacterias como la E. Coli han atraído la mayor parte de la atención debido a la elevada
tasa de infecciones urinarias reportadas en pacientes con CBP. Los anticuerpos contra el
complejo de la piruvato deshidrogenasa son generalmente más bajos en título y más
frecuentes en los pacientes en estadíos avanzados de CBP, más que en los estadíos
iniciales de la enfermedad.
Estudios recientes se han concentrado en una bacteria Gram negativa llamada
Novosphingobium aromaticivorans. Esta bacteria ha resultado llamativa por varios
motivos: es ampliamente encontrada en el ambiente, presenta cuatro dominios
liposolubles con una llamativa homología con autoantígenos humanos, puede ser
detectada por PCR en la mayoría de los humanos (aproximadamente un 20%), tanto en
aquellos con CBP como en individuos sanos. De hecho, los pacientes afectados por
CBP, presentan títulos 1000 veces más elevados contra dominios liposubles de esta
bacteria, que contra los de E. Coli. Estas diferencias pueden ser encontradas tanto en
pacientes asintomáticos como en aquellos en estadíos tempranos de la enfermedad.
Otras bacterias también han sido implicadas como agentes causales incluyendo
Lactobacillus y Chlamydia; estas bacterias presentan algunas homologías estructurales
con el autoantígeno, pero su reactividad contra él es mucho menor en comparación al
Novosphingobium aromaticivorans o E. Coli.
Otras potenciales causas incluyen la exposición a factores ambientales químicos.
Recientemente se ha demostrado que los químicos que imitan los autoepitopes del
complejo piruvato deshidrogenasa son reconocidos por los anticuerpos circulantes
aislados del suero de los pacientes con CBP y generalmente la afinidad de los
anticuerpos por estos químicos es mayor que su afinidad por antígenos mitocondriales
propios. Muchos de estos compuestos son hidrocarburos halogenados que son
7
ampliamente distribuídos en la naturaleza y que se utilizan para detergentes y pesticidas
que son de elevada utilización sobre todo en tareas rurales.
En el caso de los pacientes revisados en este trabajo, se dividieron los mismos según el
lugar de residencia en tres áreas principales: La Plata y Gran La Plata: ciudad de la
Plata, Melchor Romero, Berisso, Gonnet, City Bell y Villa Elisa.
Conurbano Bonaerense: Quilmes, Berazategui, Florencio Varela, San Francisco Solano
y Lavallol
Interior de la Provincia de Bunos Aires y áreas de afectación rural: Azul, Gral. Alvear,
Castelli, Navarro, 25 de Mayo, Luján, Chivilcoy, Bragado, Monte, Tandil, Gral.
Belgrano, Las Flores, Necochea, Roque Pérez, Balcarce, Luján, Abasto, Magdalena,
Gorina, Verónica y Hudson.
Se excluyeron de la muestra 3 pacientes, dos de nacionalidad Peruana y una de
nacionalidad Paraguaya, por reciente residencia en el país (período inferior a dos años).
Tabla 3. Pacientes discriminados por lugar de procedencia y zona de influencia
rural
La Plata
N°Pctes.
Conurbano
N°Pctes.
La Plata
Berisso
M.Romero
Gonnet
City Bell
Villa Elisa
14
4
1
1
1
2
Quilmas
Berazategui
F. Varela
Lavallol
S.F.Solano
S.Vicente
1
1
1
1
1
1
Total
Porcentaje
23
40.3%
6
10.5%
Interior Pcia Bs AsAreas Rurales
Azul
Castelli
G.Alvear
Navarro
25 de Mayo
Luján
Chivilcoy
Bragado
Monte
Tandil
G.Belgrano
Las Flores
Necochea
R.Perez
Balcarce
Luján
Abasto
Magdalena
Gorina
Verónica
Hudson
C. de Patagones
N°Pctes.
3
1
1
1
1
1
3
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
28
49.2%
8
Pacientes de La Plata y Gran La Plata: 23 (40.3%)
Pacientes del Conurbano: 6 (10.5%)
Pacientes del Interior de la Pcia y Areas Rurales: 28 (49.2%)
4- MANIFESTACIONES CLINICAS
El inicio de la enfermedad es variable. La mayoría de los casos se descubren
casualmente por el hallazgo, en un examen médico sistemático, de un aumento
importante de la fosfatasa alcalina (formas asintomáticas). Menos frecuentemente el
comienzo es insidioso, similar al de otras enfermedades crónicas del hígado. En ciertos
pacientes la clínica inicial remeda al de la hepatitis autoinmune, y en otros al de la
cirrosis hepática. En ocasiones, la enfermedad se pone de manifiesto por prurito e
ictericia en el embarazo o tras la ingesta de anovulatorios.
El síntoma inicial más característico es el prurito, que puede preceder a la aparición de
la ictericia en meses o incluso años. Inicialmente suele localizarse en las palmas de las
manos y las plantas de los pies, para extenderse luego por todo el cuerpo. Este puede ser
desatado por estímulos tales como la lana, los sintéticos o el calor. Cuando el prurito es
intenso aparecen lesiones por rascado y un aumento de la pigmentación cutánea en las
zonas accesibles a la luz solar.
La astenia es otro de los síntomas relatados frecuentemente por los pacientes y en las
diferentes series se relata con una frecuencia que oscila entre el 35 y el 70%. Es
importante destacar que el grado de astenia no se correlaciona con el de enfermedad
hepática.
La ictericia suele estar ausente en las fases iniciales y en algunos casos falta durante
años. Se presenta en aproximadamente el 20% de los pacientes. Cuando hay una
colestasis muy intensa y duradera pueden aparecer xantomas y xantelasmas, que se
observan en aproximadamente un 15% de los casos.
La exploración física puede ser muy inespecífica en las fases iniciales de la enfermedad.
En caso contrario puede detectarse hepatomegalia y esplenomegalia. Puede haber
esteatorrea, incluso en ausencia de ictericia, aunque este trastorno solo se observa en los
casos con colestasis muy intensa y prolongada, y suele acompañarse de pérdida de peso.
En las fases más avanzadas hay signos de hipertensión portal y se detecta ascitis, y
episodios de hemorragia digestiva por rotura de várices esofágicas. De hecho la ascitis,
los edemas en extremidades inferiores y la encefalopatía hepática sólo aparecen en los
últimos estadíos de la enfermedad, cuando la cirrosis ya está establecida. También se ha
descripto hipertensión portal presinusoidal en pacientes con estadios iniciales de la
enfermedad .
Tabla 4. Síntomas relatados por los pacientes
9
Síntoma
Astenia
Prurito
Ictericia
Colestasis
FAL elevada
HDA
HTP
Anemia
Dolor Abdominal
Dermatitis
Artralgias
Epigastralgia
Diarrea
N° de Pctes
que lo relatan
32
16
9
11
22
6
6
1
1
1
1
1
1
%
53.3
26.6
15
18.3
36.6
10
10
1.6
1.6
1.6
1.6
1.6
1.6
Motivos de consulta más frecuentes: Astenia 53.3%;
FAL elevada 36.6%;
Prurito 26.6%
5- ENFERMEDADES ASOCIADAS
Se ha encontrado que en los pacientes con CBP, son comunes la existencia de trastornos
autoinmunes en forma aislada o acompañando otras patologías. Se halla enfermedad
tiroidea en el 10 al 15% de quienes presentan CBP. La tiroiditis linfocítica con el
hipotiroidismo consiguiente (Tiroiditis de Hashimoto) es muy común.
Con frecuencia se hallan anticuerpos antitiroideos en los pacientes con CBP, pero
pueden no asociarse con enfermedad clínica.
Es factible hallar esclerodermia o cualquiera de los componentes del síndrome CREST
(calcinosis, fenómeno de Raynaud, motilidad esofágica alterada, esclerodactilia y
telangiectasias) en hasta el 15% de los pacientes. Se halla artritis inflamatoria en hasta
el 10-20%, y puede hallarse Síndrome de Sjogren, definido por sequedad ocular y
xerostomía, en el 75% de los pacientes o más.
Es muy común hallar una litiasis biliar, pero son raras otras enfermedades asociadas,
como una enfermedad intestinal inflamatoria y una fibrosis intersticial pulmonar.
Se investigó la presencia de patologías asociadas ya sea en forma de enfermedades
comórbidas o como antecedentes personales del paciente.
10
Tabla 5.1
Reumatológicos/Autoinmunes
Artritis Reumatoidea
Lupus Eritematoso Sistémico
CREST
Esclerodermia
Psoriasis
Osteoporosis
Ojo Seco
Si. Sjögren
Hepatitis Autoinmune
Total
N° Pctes
2
1
1
1
1
1
10
1
1
19
%
3.3
1.6
1.6
1.6
1.6
1.6
16.6
1.6
1.6
31.1%
Porcentaje de pacientes con antecedentes Reumatológicos/Autoinmunes: 31.1%
Antecedente Reumatológico/Autoinmune más frecuente: Ojo seco: 16.6%
Tabla 5.2
Metabólicos
Hipotiroidismo
DBT 2
Total
N° Pctes
9
7
16
%
15
11.6
26.6%
Porcentaje de pacientes con antecedentes Metabólicos: 26.6%
Antecedente metabólico más frecuente: Hipotiroidismo: 15%
Tabla 5.3
Quirúrgicos
Colecistectomía
Apendicectomía
Hernioplastía
Histerectomía
Total
N° Pctes
24
4
1
5
34
%
40
6.6
1.6
8.3
56.5%
11
Porcentaje de pacientes con antecedentes quirúrgicos: 56.5%
Antecedente Quirúrgico más frecuente: Colecistectomía 40%
Tabla 5.4
Digestivos
Colitis Ulcerosa
Colangitis Infecciosa
Hemorragia Digestiva Alta
Hepatitis A
Pancreatitis Aguda Biliar
Síndrome Ascítico Edematoso
Total
N° Pctes
2
1
5
3
1
4
16
%
3.3
1.6
8.4
5
1.6
6.6
26.5%
Porcentaje de pacientes con antecedentes digestivos: 26.5%
Antecedente Digestivo más frecuente: Hemorragia digestiva alta: 8.4%
Tabla 5.5
Otros Antecedentes
Infecciones urinarias a repetición
Hipertesión Arterial
Tuberculosis
Abortos Espontáneos
Artritis Séptica
Angioplastia Coronaria
N° Pctes
2
5
3
1
1
1
%
3.3
8.3
5
1.6
1.6
1.6
6- EXAMENES DE LABORATORIO
Las alteraciones bioquímicas más comunes de la cirrosis biliar primaria consisten en la
elevación sérica de todas las sustancias que normalmente son eliminadas por la bilis.
Hay un aumento de bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa, lípidos totales, colesterol y ácidos biliares. Sin embargo, no hay
correlación entre los valores de bilirrubina y de fosfatasa alcalina. Existe además
hipergammaglobulinemia, una discreta elevación de las transaminasas y una velocidad
12
de sedimentación globular muy acelerada. En el 75% de los casos, la
hipergammaglobulinemia es consecuencia de un aumento de la IgM.
La IgG suele estar también aumentada, mientras que la IgA permanece normal.
Anticuerpos en la CBP
Una de las pruebas más importantes para el diagnóstico es la determinación de los
anticuerpos antimitocondriales (AMA), dirigidos frente al complejo de la
piruvatoquinasa mitocondrial (fracción M2). Estos se encuentran en el 90-95% de los
casos de cirrosis biliar primaria, y son patognomónicos de la enfermedad.
La forma más económica y simple de testeo, es a través de la inmunofluorescencia,
utilizando estómago y riñón de rata. En los pacientes con CBP los títulos de AMA en
general son elevados. Bajos títulos de AMA, (<1:40), pueden no ser específicos y
desaparecer en el re testeo. Además, los tests falsos positivos pueden producirse por una
falla en la localización de la lectura del patrón de fluorescencia ó una falla en la dilución
del suero, previo al testeo.
La sensibilidad y la especificidad del AMA para la CBP son ambas mayores al 95% si
bien existe un reporte que comenta que si todas las fracciones de inmunoglobulina son
examinadas para anticuerpos de los diferentes miembros de la familia 2-oxo ácido
deshidrogenasa de las enzimas mitocondriales, todas las muestras resultan positivas.
Diferentes investigaciones han reportado pacientes quienes clínica, bioquímica e
histológicamente presentan todos los rasgos de CBP pero con muestras séricas
repetidamente negativas mediante técnicas de inmunofluorescencia e inmunoblot. Estos
pacientes han sido denominados como portadores de “colangitis autoinmune”. La
mayor parte de los casos, corresponden a CBP, excepto aquellos que presentan rasgos
serológicos de una Hepatitis Autoinmune (HAI) con la positividad de anticuerpos anti
músculo liso (ASMA), o los relacionados al hígado o al riñón (Anti LKM).
La historia natural y las condiciones autoinmunes asociadas en la CBP AMA-positiva ó
en la CBP AMA-negativa, parecerían ser exactamente iguales. Sin embargo, debido a
que el perfil de anticuerpos de una CBP AMA-negativa es muy similar al de una HAI,
puede generarse confusión al momento de arribar a un diagnóstico definitivo, por lo que
una revisión cuidadosa del patrón bioquímico (FAL y GammaGT) y la histología
(injuria de los ductos biliares) es necesaria para tal fin.
Además de los anticuerpos antimitocondriales, se pueden encontrar anticuerpos
antinucleares y antitiroideos . Los anticuerpos antinucleares con patrón en anillo y con
punteado nuclear múltiple son característicos de la enfermedad y se detectan en
aproximadamente un tercio de los pacientes.
Tabla 6.1.1 Pacientes a los que se les realizó serología para AMA
13
AMA (+)
AMA (-)
Total
N° Pctes testeados
con serología
49
2
51
%
96.07
3.93
100%
Total de pacientes a los que se les realizó serología para investigación de AMA: 51
Porcentaje de pacientes con serología positiva para AMA: 96.07%
Tabla 6.1.2
Dilución AMA
1:80
1:100
1:320
1:500
1:1000
1:5000
Total
N° Pctes
1
14
3
27
3
1
49
%
2.1
28.5
6.1
55.1
6.1
2.1
100%
Dilución de AMA que se presentó con mayor frecuencia al momento del
diagnóstico de la CBP: (1:500)
Porcentaje de pacientes con dilución de AMA (1:500): 55.1%
Tabla 6.2.1 Pacientes a los que se les realizó serología para ANA
ANA (+)
ANA (-)
Total
N°Pctes c/ serología
21
30
51
%
41.17
58.83
100%
14
Tabla 6.2.2
Dilución de ANA
1:50
1:100
1:500
1:1000
Total
N° Pctes
3
15
2
1
21
%
5.8
29.4
3.9
1.9
41%
Dilución de ANA que se presentó con mayor frecuencia al momento del
diagnóstico de la CBP: (1:100)
Porcentaje de pacientes con dilución de ANA (1:100): 29.4%
Tabla 6.3
Dilución de ASMA
1:50
1:160
1:500
Total
N° Pctes
2
3
2
7
%
3.9
5.8
3.9
13.7%
Total de pacientes con serología positiva para ASMA: 7 (13.7%)
Dilución de ASMA que se presentó con mayor frecuencia al momento del
diagnóstico de la CBP: (1:160)
Porcentaje de pacientes con dilución de ASMA (1:160): 5.8%
Serologías Virales
Se realizó el screening serológico de todos los pacientes, solicitándose serologías de
fase crónica para hepatitis Virales (AgHBs; AcHBc; Anti HCV)
No se conoce ninguna relación descripta entre infección crónica por hepatitis virales y
CBP. Hasta la fecha los estudios realizados no contemplan algún tipo de evento causa
efecto, en relación a la presencia de una hepatitis crónica y el inicio de la CBP
15
Tabla 6.4
Serologías
(+)
(- )
Total
AgHBs;AcHBc
1
59
60
AntiHCV
0
60
60
Total de pacientes con serología de fase crónica para hepatitis virales positiva: 1
Total de pacientes con serología de fase crónica para hepatitis virales negativa: 59
7- BIOPSIA HEPATICA
Los rasgos histológicos de la CBP, particularmente en los pacientes no cirróticos son
muy específicos. Si bien los diferentes estadíos histológicos de la enfermedad han sido
bien descriptos, no es inusual encontrar rasgos típicos de diferentes estadíos de la
enfermedad en un mismo especímen de la biopsia.
Dado que la enfermedad afecta predominantemente los ductos biliares, es necesario que
la muestra tenga un número adecuado de tractos portales para que el patrón de daño de
los tractos portales, sea adecuadamente evaluado.
La enfermedad hepática se caracteriza por una colangitis destructiva no supurativa
crónica que progresa mediante cambios que han sido agrupados por diversos autores en
cuatro estadíos. Los dos sistemas de estadificación más difundidos son los presentados
por Ludwig y col. y Scheuer y col.. Ambos describen cambios patológicos progresivos
que comienzan en las áreas portales que rodean a los conductos biliares, con el eventual
desarrollo de una cirrosis.
El estadío 1 de la enfermedad se caracteriza por hepatitis portal con destrucción
granulomatosa de los ductos biliares, si bien los granulomas no son siempre vistos.
El estadío 2 está caracterizado por hepatitis periportal y proliferación ductal.
El estadío 3 se caracteriza por la presencia de cambios histológicos similares, asociado a
la presencia de septos fibrosos y puentes de necrosis.
El estadío 4 muestra predominantemente áreas de cirrosis
Las dos clasificaciones parecen ser importantes en la comprensión de la evolución
natural de la enfermedad hepática, pero pueden no proporcionar una información
pronóstica importante.
Si el paciente presenta AMA a bajos títulos (<1.40) ó negativos, ó si el paciente
presenta un cuadro clínico con elevación prominente de los niveles de transaminasas ó
ha estado consumiendo drogas potencialmente hepatotóxicas la biopsia hepática es
esencial para confirmar o descartar el diagnóstico de CBP.
En estadíos avanzados de cirrosis puede resultar imposible realizar un diagnóstico
histopatológico de CBP.
16
Se biopsiaron 38 de los 60 pacientes comprendidos en este trabajo. De éstos, 11 fueron
re biopsiados en un período posterior a dos años, con el objetivo de evaluar progresión
de la enfermedad.
De los 38 pacientes biopsiados se excluyeron 4, 2 por presentar hepatitis crónica
inespecífica y otros 2 por presentar diagnóstico histopatológico de hepatitis crónica
reactiva
Tabla 7.1
Biopsia
Estadío I
Estadío II
Estadío III
Estadío IV
Total
N° Pctes
9
12
5
8
34
%
26.4
35.3
14.7
23.6
100%
Total de pacientes biopsiados: 38
Estadío histopatológico de CBP observado con mayor frecuencia al momento de la
primera biopsia hepática: Estadío II
Tabla 7.2
Biopsia
Estadío I
Estadío II
Estadío III
Estadío IV
Total
N°Pctes
3
2
4
2
11
%
27.2
18.1
36.6
18.1
100%
Total de pacientes re biopsiados: 11
Estadío histopatológico de CBP observado con mayor frecuencia al momento de la
segunda biopsia hepática: Estadío III
17
8- EVOLUCION CLINICA
La evolución de la CBP es progresiva pero variable. Puede en algunos casos no afectar
la calidad de vida durante muchos años. Los pacientes que están asintomáticos en el
momento de la presentación tienden a desarrollar síntomas a lo largo de 2 a 7 años. Este
grupo de pacientes, presentan una expectativa de vida mayor que los pacientes
sintomáticos, pero la sobrevida es sin embargo menor, que la observada en los pacientes
sanos apareados por sexo y edad. La progresión lenta sugiere una supervivencia
prolongada. La media de sobrevida en pacientes asintomáticos fue de 10 y 17 años en 2
amplias cohortes seguidas por un tiempo de 24 años. La media de sobrevida para
pacientes sintomáticos fue de aproximadamente 7 años. Algunos pacientes tienen
síntomas mínimos durante 10 a 15 años. Otros empeoran en 3 a 5 años. Sin embargo, un
tercio de los pacientes permanece sin síntomas por muchos años. Una bilirrubina sérica
en aumento, asociada a trastornos autoinmunitarios y alteraciones histológicas
avanzadas, indica un mal pronóstico. Con una bilirrubina mayor a 6 mg/dl , la
supervivencia estimada es menor a 2 años. El pronóstico es desafortunado si desaparece
el prurito, los xantomas regresan y cae el colesterol sérico. Los acontecimientos
terminales son similares a los de otras formas de cirrosis: hipertensión portal y várices
esofágicas, ascitis, insuficiencia hepatorenal e insuficiencia hepática.
El pronóstico y las decisiones terapéuticas varían considerablemente dependiendo del
estado clínico del paciente. El hecho de tratar o no a un paciente asintomático es una
pregunta difícil. No existe una forma confiable de predecir cuáles de estos pacientes
tendrán síntomas o si existe alguna terapéutica aceptada como efectiva. Si un paciente
asintomático presenta otras enfermedades como síndrome de Sicca, tiroiditis o
esclerodermia, la sobrevida tiene posibilidades de estar disminuída y aumentan las
posibilidades para el paciente de estar en estadío cirrótico.
Los únicos parámetros de laboratorio con valor pronóstico (la bilirrubina sérica, la
albúmina y la concentración de protrombina), son generalmente normales en los
pacientes asintomáticos. Se necesita un test cuantitativo de función hepática que pueda
identificar a los pacientes asintomáticos en riesgo de tener una reserva hepática
disminuída.
Aunque ha descendido el número de transplantes por esta afección, continúa siendo del
5 a 8% de las causas de transplante hepático en Estados Unidos y Europa. La historia
natural de la CBP está bien definida. Varios modelos pronósticos han sido diseñados y
el más comúnmente usado es el de la Clínica Mayo, éste permite predecir la sobrevida
de pacientes con CBP con o sin transplante. La bilirrubina debe de ser usada como
indicador para el transplante.
Los niveles de bilirrubina sérica de 7 mg/dl y 9 mg/dl dan una sobrevida de 24 y 17
meses, respectivamente. El tratamiento con ácido ursodesoxicólico ha permitido que
estos pacientes sean transplantados en menor número por los niveles de bilirrubina
sérica, pero más comúnmente por ascitis resistente y otras complicaciones de la
hipertensión portal o disminución en la función de síntesis. Ocasionalmente los
pacientes con CBP son trasplantados debido al prurito intratable o letargia severa. La
sobrevida de los pacientes con CBP después del trasplante es de 80 a 90% a 10 años,
con un riesgo bajo (10%) de recurrencia sintomática.
18
Tabla 8. Prevalencia de HTP y Cirrosis en el diagnóstico y durante el seguimiento
Sin HTP/Cirrosis
HTP al diagnóstico
Cirrosis al diagnóstico
HTP en el seguimiento
Cirrosis en el seguimiento
N° Pacientes
22
3
15
9
11
Porcentaje
36.6%
5%
25%
15%
18.3%
Total de pacientes libres de manifestaciones de HTP/Cirrosis: 22 (36.6%)
Total de pacientes con manifestaciones de HTP/Cirrosis al diagnóstico: 18 (30%)
Total de pacientes con manifestaciones de HTP/Cirrosis durante el seguimiento: 20
(33.3% )
9- TRATAMIENTO
Acido ursodesoxicólico
El tratamiento específico consiste en la administración de ácido ursodesoxicólico
(AUDC) a dosis de 14-16 mg/kg peso. Se postula que tiene efectos favorables sobre la
bioquímica hepática, impide la progresión histológica de la enfermedad y alarga la
supervivencia.
Los efectos favorables del AUDC en la CBP, básicamente la mejoría de las alteraciones
bioquímicas e inmunológicas con disminución de los niveles de IgM, se han señalado
en todos los estudios realizados. Estos ensayos, que incluyen un elevado número de
pacientes, demuestran que el tratamiento durante dos años produce un descenso
significativo de la bilirrubina, fosfatasa alcalina, GammaGT, colesterol y de la
concentración de IgM. El efecto sobre los síntomas, particularmente la mejoría del
prurito o evitar la aparición de manifestaciones propias de hipertensión portal no es tan
constante. El tratamiento con AUDC tiene menor eficacia en pacientes con enfermedad
más avanzada, es decir, pacientes con niveles elevados de bilirrubina, y con signos de
incipientes de insuficiencia hepática.
En los estudios que analizan el efecto del AUDC tras más de dos años de tratamiento,
los resultados son claramente favorables con un retraso en la progresión del estadío
histológico y mejoría de la necrosis parcelar periférica, inflamación portal y necrosis
lobulillar. En un estudio combinado sobre la progresión histológica de la enfermedad se
19
ha confirmado que la administración de AUDC durante dos años es suficiente para
impedir la progresión histológica en los pacientes con enfermedad inicial.
A pesar de estos esperanzadores resultados, otros estudios han señalado la progresión de
la lesión en los pacientes tratados con AUDC. Sin embargo, dos estudios recientes de
seguimiento a muy largo plazo de pacientes con CBP tratados con AUDC demuestran
una clara eficacia sobre la supervivencia cuando se compara con la de la población
general de la misma edad y sexo. En uno de estos estudios se demuestra que los
pacientes con una respuesta bioquímica excelente al tratamiento, evidenciada por una
normalización o una disminución del 40% de la fosfatasa alcalina al cabo de un año de
tratamiento, tienen una probabilidad de supervivencia comparable a la de la población
general.
Por otra parte, se constata que los pacientes con respuesta parcial tienen una
probabilidad de supervivencia superior a la estimada por el índice pronóstico de la
Clínica Mayo, aunque inferior a la población general. Además en este estudio se probó
que las variables relacionadas con mal pronóstico en términos de fallecimiento o
transplante fueron un estadío histológico avanzado, los niveles de albuminemia
inferiores a 38 g/l y ausencia de respuesta bioquímica al año de tratamiento con AUDC.
También se han publicado ensayos que han evaluado la combinación de AUDC con
metotrexato, colchicina o prednisona. Ninguno ha mostrado mayor eficacia que el
AUDC solo, aunque el tamaño de la muestra de estos estudios es muy pequeño para
poder concluir apropiadamente sobre la eficacia de la combinación.
No existen recomendaciones específicas sobre la utilización de AUDC en pacientes
embarazadas, aunque no se han descripto efectos teratogénicos. La Asociación
Americana para el Estudio del Hígado recomienda no administrar AUDC durante los
primeros tres meses del embarazo para evitar el riesgo desconocido de teratogenicidad.
Sin embargo, la información disponible sobre la ausencia de efectos adversos en
pacientes con colestasis gravídica tratadas con AUDC, pone en cuestión estos criterios
restrictivos.
Tabla 9. Tratamiento
AUDC 600 mg/día
AUDC 900 mg/día
Colestiramina 12 gr/día
No tratados
Total
N° Pacientes
20
18
3
19
60
Porcentaje
33.3%
30%
5%
32.7%
100%
Total de pacientes tratados: 41 (68.3%)
Total de pacientes no tratados: 19 (22.7%)
20
Otros tratamientos específicos
En dos ensayos publicados hace años se demostró que la administración de
corticosteroides tenía efectos favorables sobre variables clínicas y bioquímicas en los
pacientes con CBP. Sin embargo, el principal problema de los corticosteroides es la
propensión a inducir osteoporosis. Por este motivo, se ha propuesto la administración de
corticosteroides sintéticos de segunda generación, tales como la budesonida, agente que
supuestamente tendría menos efectos nocivos sobre el hueso. Así, se ha señalado que el
tratamiento combinado de budesonida y AUDC puede ser eficaz, aunque los resultados
de los dos estudios pilotos publicados son contradictorios. Además se ha advertido que
la budesonida podría tener efectos secundarios significativos. Sin embargo, estos
efectos adversos no se han comprobado en otro estudio comparativo que trató a los
pacientes con budesonida (6mg/día) y AUDC (15 mg/kg/día) o monoterapia con
AUDC. Los pacientes que recibieron tratamiento combinado mejoraron
significativamente los indicadores histológicos de fibrosis e inflamación, efecto menos
evidente en el grupo con monoterapia.
El metotrexato es otro fármaco con una ocasional utilidad en la CBP, ya que
administrado a dosis de 15 mg/semana durante un año se asocia a una mejoría de las
manifestaciones clínicas, de las alteraciones bioquímicas y de la inflamación hepática.
Sin embargo los efectos a largo plazo son poco claros debido a la potencialidad de
efectos secundarios graves como la mielosupresión, la toxicidad hepática y la
neumopatía intersticial. Un ensayo aleatorizado sugiere que la administración de
metotrexato, incluso a dosis bajas ( 2.5 mg tres veces a la semana), puede ser tóxica
durante un período de 6 años. En un reciente estudio se ha demostrado que el
metrotexato no previene la progresión de la enfermedad ni mejora la supervivencia. En
un estudio sobre el efecto a largo plazo del metotrexato mostró que la supervivencia fue
similar en los pacientes tratados con metotrexato y AUDC que los que recibieron
tratamiento combinado con AUDC y colchicina, aunque ninguno de los pacientes pre
cirróticos progresó a la cirrosis en el período de estudio.
Los resultados de la colchicina en la CBP son poco claros, si bien se ha demostrado un
cierto efecto sobre el prurito y una mejoría de las alteraciones histológicas. En un
reciente meta-análisis se ha sugerido que la administración de colchicina reduce la
incidencia de complicaciones importantes y retrasa la necesidad de transplante hepático.
Existen datos llamativos sobre el efecto del tamoxifeno en pacientes con cirrosis biliar
primaria, aunque en el momento actual sólo como observaciones puntuales. Las
pacientes que recibían este anti estrogénico como coadyuvante terapéutico de un
carcinoma de mama redujeron de forma notable la fosfatasa alcalina, pero todavía no
hay datos sobre efectos más claros, ni clínicos ni en términos de supervivencia o
progresión de la enfermedad.
Profilaxis y tratamiento de la hipertensión portal
La hipertensión portal es una complicación de los pacientes con CBP, incluso en los
estadíos iniciales ya que puede tener un componente presinusoidal. Como consecuencia
de esta hipertensión portal pueden aparecer várices con el consiguiente riesgo de
21
hemorragia digestiva. Por ello es conveniente comprobar la presencia de
manifestaciones clínicas o ecográficas de hipertensión portal, y en caso afirmativo
confirmar o no la existencia de várices. La eficacia de los beta-bloqueantes en los
pacientes con hipertensión portal presinusoidal no es categórica, pero parece razonable
su utilización. En caso de fallo de la profilaxis y en pacientes con enfermedad no
cirrótica y sin signos de insuficiencia hepática o de colestasis intensa puede ser prudente
la práctica de una anastomosis quirúrgica.
Transplante hepático
Cuando progresa la colestasis, el único tratamiento posible es el transplante hepático. La
cuestión es establecer el tiempo más adecuado para el transplante, aunque la mayoría de
los grupos están de acuerdo en que las variables que determinan la inclusión en la lista
de transplante son la hiperbilirrubinemia y las consecuencias de la hipertensión portal.
El transplante es un procedimiento seguro y eficaz en los casos con enfermedad
avanzada, cuando hay una desnutrición intratable o en los casos con prurito pertinaz u
osteoporosis, o bien cuando se llega a niveles de bilirrubina superior a 6 mg/dl. Otros
factores que deben tenerse en cuenta para el transplante son la presencia de ascitis,
hemorragia digestiva, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorenal,
encefalopatía hepática o el desarrollo de un carcinoma hepatocelular.
Los pacientes deben ser referidos a un centro de transplante hepático si su expectativa
de vida es menor a los dos años, pero antes de que presenten una descompensación
rápida o los síntomas subjetivos de prurito o letargia se vuelvan intolerables.
La supervivencia de los pacientes con CBP tras el transplante es muy buena, y más del
80% de los casos se reincorporan a sus actividades sociolaborales. Tras el transplante
los pacientes mejoraran rápidamente los síntomas y complicaciones de la enfermedad. A
pesar de tratarlos con calcio y vitamina D la osteoporosis progresa en los primeros
meses tras el transplante debido a la inmovilización y al tratamiento con corticosteroides
y otros fármacos inmunosupresores. La masa ósea se recupera con el tiempo,
alcanzando a los 3 años del transplante los valores basales.
La CBP puede reaparecer en el hígado transplantado. Esto ocurre en raras ocasiones, la
enfermedad progresa lentamente y no hay razones para no recomendar un re transplante.
DISCUSION
La investigación epidemiológica constituye el puntapié inicial en el estudio de una
patología. Permite conocer las características propias de la enfermedad, su aparición,
qué población se verá mayormente afectada, bajo cuáles circunstancias y cómo será su
evolución.
Es el recurso y la herramienta fundamental para evaluar políticas de salud, implementar
planes de acción y estrategias destinadas a mejorar la salud de la población.
22
En este trabajo científico se ha intentado realizar una proyección de lo que implica esta
enfermedad hepática en términos de estrategias para la implementación de posibles
terapéuticas.
Los resultados y estadísticas en la República Argentina son muy escasos, en parte
porque sólo los centros de derivación son capaces de recolectar un número significativo
de casos, dado que esta patología puede ser fácilmente pasada por alto debido a lo
proteiforme de su cuadro, y por otro lado ya que hasta hace algunos años no se
contemplaba al transplante hepático como tratamiento curativo para el grupo afectado
por esta enfermedad.
En esta serie de 60 pacientes, las características demográficas respetaron los patrones
observados en otras series encontrándose una neta predominancia femenina (88.3% vs
11.6%), con una relación de 7,6:1 a favor del género femenino, así como un promedio
de edad de 49.8 años en un rango de 28 a 76 años. Se observó una relación mujer –
hombre algo inferior a las publicados en otras series, lo cual podría corresponder al
hecho de que el lugar en donde se realizó la recopilación constituye un centro de
derivación, con la posibilidad de recibir más pacientes de sexo masculino.
Se constató además la procedencia de los pacientes, resultando llamativo que casi el
50% de los mismos eran procedentes de áreas de influencia rural, lo cual estaría de
acuerdo con lo relatado en otras publicaciones en cuanto a la hepatotoxicidad de
algunos productos del tipo de los pesticidas utilizados sobre todo en áreas rurales.
En coincidencia con otras series, la astenia (53.3%), elevación de (FAL 36.6%), el
prurito (26.6%), la colestasis (18.3%) y la ictericia (15%) se presentaron como los
síntomas más frecuentemente relatados por los pacientes. Se analizaron además la
existencia de otras comorbilidades encontrándose que la patología autoinmune
relacionada a la CBP más frecuentemente hallada fue el Ojo Seco (16.6%) así como el
trastorno metabólico más frecuente fue el hipotiroidismo (15%). Se evaluaron los
pacientes con antecedentes quirúrgicos y si bien se relata en la bibliografía una alta
prevalencia de litiasis vesicular en estos grupos, resultó llamativa la elevada cifra de
pacientes sometidos a colecistectomía (40%), probablemente esto pueda interpretarse
como brotes de la enfermedad que no han sido tratados como tales, en el contexto del
hallazgo de patología litiásica. También se concluyó que del total de los pacientes que
se presentaron con manifestaciones digestivas, la más frecuentemente hallada fue la
hemorragia digestiva alta (8.4%), lo cual se relacionó estrechamente con el inicio de las
complicaciones vinculadas a la hipertensión portal.
Los resultados de los análisis inmunológicos en estos pacientes no difieren de los
comentados en otras series, hallándose que la gran mayoría de los pacientes fueron
AMA(+) (96.07%), mientras que una pequeña proporción fue AMA(-) (3.93%). Estos
resultados corresponden a 51 de los 60 pacientes de esta serie, dado que en algunos
casos no existió disponibilidad de reactivos en el laboratorio para la realización de dicho
estudio. En una gran parte de estos casos, se complementó el diagnóstico mediante
biopsia hepática. La dilución de AMA que se presentó con mayor frecuencia fue de
1:500 (55.1%) de los pacientes. Sólo el 21% de los pacientes presentaron ANA(+) con
una dilución predominante de 1:100 (29.4%). Se encontraron ASMA(+) en una baja
proporción de los pacientes (13.7%) con un valor de dilución predominante de 1:160.
Estos resultados, concuerdan con la literatura revisada.
23
Se testearon mediante serologías de fase crónica para hepatitis virales (AgHBs; AcHBc
y AntiHCV) a los 60 pacientes de la muestra, siendo sólo uno de ellos positivo para
AcHBc.
Se biopsiaron a 38 de los 60 pacientes, en al caso de los 22 restantes, en 15 de ellos las
características clínicas y los estudios complementarios demostraron que los pacientes se
encontraban cirróticos al momento del diagnóstico, en los 7 restantes ya sea por
alteraciones de la coagulación, negativa a la realización de la biopsia o ausentismo del
paciente.
De los 38 pacientes biopsiados, 4 no se incluyeron por presentar cuadros
histopatológicos iniciales no concluyentes, que posteriormente se ratificaron mediante el
cuadro clínico e inmunológico. De los 34 restantes, se halló que 9 (26.4%), se
encontraban en estadío I, 12 (35.3%) en estadío II; 5 (14.7%) en estadío III y 8 (23.6%)
en estadío IV. De estos 34 pacientes, 11 se rebiopsiaron con el objetivo de controlar su
evolución; en este caso, 23 no se biopsiaron por haber evolucionado en el curso del
tratamiento a la cirrosis o haber tenido manifestaciones de hipertensión portal, lo cual
transporta inmediatamente al paciente a otra esfera de control. En Chile, se presentó una
serie de 100 pacientes que mostró una distribución para el estadío I del 11%, estadío II
28%, estadío III 44% y en estadío IV 17%. En ambos trabajos se observa que la
mayoría de los pacientes corresponden a los estadíos III y IV.
La evolución clínica de los pacientes en términos de complicaciones registradas, se
dividió de la siguiente forma: 22 pacientes (36.6%) no presentaron manifestaciones de
HTP o cirrosis durante el seguimiento. Al momento del diagnóstico, 5 pacientes (15%)
presentaron manifestaciones de HTP y 15 pacientes (25%), se encontraban cirróticos.
Durante el seguimiento, 9 pacientes (15%) desarrollaron manifestaciones de HTP y 11
(18.3%) presentaron signos de cirrosis. Probablemente, los 22 pacientes que no
desarrollaron manifestaciones hayan sido diagnosticados en estadíos muy tempranos de
la enfermedad y su diagnóstico haya sido de los más recientes, ya que casi por norma
los pacientes más antiguos han mostrado alguna complicación.
Recibieron AUDC en dosis de 600 mg/día 20 pacientes (33.3%), AUDC en dosis de
900 mg/día 18 pacientes (30%) y 3 (5%) Colestiramina en dosis de 12 gr/día. En la
mayor parte de los casos que no recibieron tratamiento fue por falta de accesibilidad al
mismo (barreras de accesibilidad geográfica o económica). No obstante, una gran
proporción de los pacientes que recibieron el tratamiento con AUDC en dosis
adecuadas, mostraron una progresión similar a los que no lo recibieron.
Se realizaron 15 pedidos de evaluación pre-transplante. Ninguno de ellos fue
transplantado. Los motivos fueron principalmente la falta de accesibilidad o
cumplimiento del paciente para completar los estudios relacionados a la evaluación pretransplante, constatándose nuevamente las barrearas económicas, geográficas y sociales,
falta de disponibilidad de camas del hospital receptor y falta de donantes.
La CBP constituye una enfermedad silenciosa pero de evolución constante, por lo que el
seguimiento cercano y el conocimiento del estado actual del paciente, permite predecir
qué implicancias tendrá en el sistema de salud a nivel de prevención secundaria y
terciaria. Es importante que se difundan reportes estadísticos y clínico epidemiológicos
de esta patología para lograr un mayor conocimiento de la CBP y el paciente sea
oportunamente derivado para recibir los cuidados pertinentes al estadío de la
enfermedad.
24
En la era del transplante hepático, en donde éste se ha constituído como una herramienta
terapéutica de gran eficacia para el tratamiento de diferentes hepatopatías, resulta
fundamental conocer las características clínicas de las diferentes afecciones
relacionadas, entre ellas la CBP, para poder realizar un diagnóstico temprano, adecuado
seguimiento y oportuna derivación, con el objetivo de ofrecer al paciente una chance
curativa.
CONCLUSIONES
De acuerdo a la bibliografía revisada y los resultados obtenidos en esta serie, se
concluye que las características clínico epidemiológicas de los pacientes con CBP
revisados en la Unidad de Hepatología del HIGA San Martín de la ciudad de La Plata,
son similares a las de los pacientes presentadas en otras series.
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