259-262 Masa hiliar.qxd

Masa hiliar izquierda en paciente con estenosis
valvular pulmonar
Enlargement left hilar in a man with pulmonary valvular stenosis
Bartolomé Villar A. 1 , García Méndez P. 2 ,
Moral Pascual J. M. 3 , Delgado Lacosta A. 2 ,
Llamas Cascón E. 2 , de la Gala Sánchez F. 1 ,
Rey Naya J. 4
1
2
3
4
Servicio de Diagnóstico por Imagen. Centro de
Rehabilitación FREMAP. Majadahonda.
Madrid
Servicio Medicina Interna. Centro de
Rehabilitación FREMAP. Majadahonda.
Madrid
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de
Salud Fronteras. Torrejón de Ardoz. Madrid
Servicio de Cardiología. Clínica Santa Elena.
Madrid
RESUMEN
ABSTRACT
Se presenta el caso de un paciente varón de 38 años de
edad con antecedente de estenosis pulmonar como hallazgo, asintomática y sin tratamiento, que se confirmó en
la exploración física. Se muestran Rx Tórax, TAC torácica y
ecodoppler cardiológico.
Se analizan las características radiológicas de la estenosis
pulmonar y la habitual asociación de ésta con crecimiento
de las ramas principales de la arteria pulmonar.
Se establece diagnóstico diferencial entre las diversas entidades responsables de agrandamiento hiliar izquierdo.
A case of 38 years old man with pulmonary stenosis finding,without traitment and no symtomatology we present.Chest Radiographs, Thoracic TAC and echocardiography has shown.
The radiologic features to the pulmonary stenosis and the
asociation with enlargement of the main branches pulmonary artery were analysed.
We reviewed the different entities responsible of enlargement left hilar.
Palabras clave:
Masa hiliar izquierda, agrandamiento hiliar izquierdo, estenosis valvular pulmonar congénita, dilatación arterial pulmonar.
Key words:
Left hilar mass, enlargement left hilar,pulmonary congenital valvular stenosis.
MAPFRE MEDICINA, 2007; 18 (4): 259-262
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Y
EXPLORACIONES
Paciente varón de 38 años de edad, apenas fumador y bebedor moderado, atendido en estudio
preoperatorio para cobertura por necrosis cutánea de falange distal del 3º dedo de mano izquierda tras aplastamiento de la misma. Refiere
Correspondencia:
P. García Méndez
Servicio de Diagnóstico por Imagen. Centro de Rehabilitación FREMAP
Ctra. Majadahonda a Pozuelo de Alarcón 61.
28220 Majadahonda. Madrid
antecedentes de estenosis válvular pulmonar como hallazgo 10 años antes, en el curso de neumonía adquirida en la comunidad, asintomática,
sin tratamiento ni seguimiento; anamnesis por
aparatos sin interés.
De la exploración física tan solo fueron valorables leve obesidad con 90 Kg de peso y 185 cm
de talla (IMC 26.3) y soplo sistólico III/VI en foco pulmonar no irradiado.
Analítica y ECG sin anomalías.
En la Rx de tórax (Figura 1, A y B) se aprecia
gran aumento de tamaño del hilio pulmonar izquierdo, probablemente vascular.
El ecodoppler cardiológico (Figura 3) objetiva
estenosis valvular pulmonar de grado ligero a moderado con gradiente de pico de 31 mm. Hg y dilatación de la rama pulmonar izquierda, del mismo calibre que el tronco de la arteria pulmonar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A
La presencia de un hilio grande obedece, generalmente, a crecimiento de la arteria pulmonar, a
la presencia de masas de origen bronquial o a incremento de los ganglios de la región hiliar, pudiéndose esquematizar como causas de crecimiento hiliar unilateral las siguientes entidades:
A) inflamatorias: fundamentalmente primoinfección tuberculosa, tosferina, tularemia, micoplasA
B
B
Fig. 1. A) Rx torax PA. B) Rx tórax lateral: gran aumento de
tamaño de hilio pulmonar izquierdo.
En la TAC torácica (Figura 2, A y B) se observa
dilatación del tronco de la arteria pulmonar (4.8
cm.), de la arteria pulmonar izquierda (3 cm.) y
de la rama lobar inferior izquierda con opacificación homogénea del árbol vascular, tras administración del contraste endovenoso.
Fig. 2. A) TAC axial con contraste IV: dilatación del tronco
de la A. pulmonar (4,8 cm.) y de la arteria pulmonar
izquierda (3 cm.). B) TAC axial con contraste IV: dilatación
de la arteria lobar inferior izquierda.
B
Fig. 3. Ecodoppler cardiológico: estenosis valvular pulmonar
de grado ligero a moderado con gradiente de 31 mm. de Hg
junto a dilatación de la arteria pulmonar izquierda.
ma, psitacosis, mucoviscidosis, sarcoidosis e hiperplasia linfática (Enfermedad de Castleman),
B) micosis (histoplasmosis), C) neoplasias: carcinoma broncógeno, linfoma Hodgkin, carcinoma
broncoalveolar, adenoma bronquial, metástasis,
D) vasculares: dilatación del tronco de la arteria
pulmonar izquierda, fístula arterio-venosa pulmonar, coartación de arteria pulmonar y tromboembolismo pulmonar y E) espúreas como masas
mediastínicas o neumonía (1-3).
El hilio grande es la manifestación característica del complejo primario en la tuberculosis de
la infancia; frecuentemenete coexisten adenopatías mediastínicas y los hallazgos radiológicos incluyen la lesión parenquimatosa, una serie de líneas finas que desde la lesión progresan hacia el
hilio y que son trayectos de linfangitis, crecimiento hiliar por los ganglios infartados; puede coexistir derrame pleural. Ocasionalmente, la lesión
parenquimatosa no es visible y solo se aprecian
las adenopatías hiliares, constituyendo la forma
ganglionar tuberculosa (4).
La sarcoidosis presenta adenopatías unilaterales en menos del 5% de los casos y en general,
hay lesiones pulmonares acompañantes que sugieren el diagnóstico.
La hiperplasia linfática inespecífica o enfermedad de Castleman produce adenopatía hiliar unilateral, habitualmente.
El carcinoma broncogénico se origina en el 40%
de los casos en los bronquios principales y por
tanto, es frecuente que aparezca como crecimiento
hiliar unilateral como primera manifestación radiográfica, no siendo raro que los bordes del hilio
aparezcan borrosos e irregulares, con tramos finos
que se irradian hacia el parénquima pulmonar vecino. En ocasiones, un tumor periférico se acompaña de crecimiento hiliar por la afectación de los
ganglios regionales que drenan la zona tumoral.
Las metástasis de un carcinoma extratorácico son
raramente unilaterales. En los linfomas puede verse afectación adenopática uni o bilateral, siendo
la forma primaria de linfoma la que puede presentar un cuadro radiológico de crecimiento hiliar
unilateral, muy similar al del carcinoma.
Las lesiones vasculares que provocan crecimiento hiliar incluyen la estenosis valvular pulmonar
congénita que se acompaña de dilatación del tronco de la arteria pulmonar, y por lo tanto puede hacer crecer el hilio izquierdo. También es frecuente
la dilatación idiopática de la arteria pulmonar,
siendo bastante común ver un tronco prominente,
en hembras adolescentes. La coartación de la arteria pulmonar que se acompaña de dilatación postestenótica, también puede causar crecimiento hiliar unilateral. El embolismo pulmonar puede
presentarse como una masa hiliar unilateral cuando existe un gran émbolo en una arteria principal
y generalmente se acompaña de disminución de
calibre o desaparición de las arterias periféricas,
siendo el defecto de replección en las ramas afectadas en TAC el diagnóstico definitivo.
Aneurismas aórticos, masas mediastínicas anteriores como timomas, quistes broncogénicos,
etc., pueden presentar imágenes que impresionan
como crecimiento hiliar, igual que sucede con la
ausencia congénita de pericardio, en que la herniación de la orejuela izquierda puede sugerir
crecimiento hiliar unilateral.
De las neumonias es frecuente la aparición de
adenopatías bilaterales, en la tularemia y en la
tosferina, habiéndose demostrado también en la
neumonía por micoplasmas y en los abscesos
bacterianos pulmonares (5).
Los estudios radiológicos deben investigar si el
crecimiento hiliar unilateral es de origen vascular
o adenopático; en este sentido, la TAC es de gran
utilidad (6).
El diagnóstico diferencial del crecimiento del
cono pulmonar, incluya las lesiones que por estar
situadas a nivel de hilio izquierdo pueden confundirse, como masas o adenopatías hiliares, tumores mediastínicos, especialmente teratomas y
timomas, defecto pericárdico parcial con herniación de la orejuela, así como la aorta ascendente
en transposición corregida (3,6).
COMENTARIO
Solo cuando la estenosis valvular pulmonar es
muy significativa, se produce cardiomegalia por
aumento del tamaño del ventrículo derecho, siendo habitual la dilatación postestenótica de la arteria pulmonar (7-9).
El crecimiento de los vasos pulmonares suele responder a cambios de volumen (aumento del flujo o
flujo turbulento), o de presión en la circulación
pulmonar (aumento de la presión intraluminal) o
asociación de ambos mecanismos (9,10).
En la proyección PA, el crecimiento del tronco de
la arteria pulmonar produce una rectificación o un
aumento de la convexidad del borde izquierdo entre la aorta y la aurícula izquierda; el arco aórtico
es menos prominente, por rotación del corazón
(11). En niños, el contorno es frecuentemente convexo, pero esta convexidad va desapareciendo al
paso de los años. En la proyección lateral, el tronco de la arteria pulmonar suele verse formando el
borde posterior del aire retrosternal; la rama derecha se ve de frente como una sombra redondeada
u oval por delante de la bifurcación traqueal,
mientras que la izquierda se identifica como una
especie de «coma» grande al pasar sobre el arco
del bronquio principal izquierdo, por delante y debajo de la parte posterior del arco aórtico (10).
En la estenosis pulmonar, el tronco de la arteria
pulmonar puede estar dilatado por turbulencias
postestenóticas, puede ser normal o incluso estar
disminuido de tamaño, siendo necesario descartar la existencia de enfermedad cardiaca con los
diferentes métodos de imagen en aquellos casos
que tengan aumento de hilio pulmonar (12).
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