Expediente 075/14 - Agencia Estatal de Seguridad Aérea

AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA
TÉCNICA INTERNA
COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS
DE NOTIFICACIONES DE
INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO
Expediente ……. 075/14
Fecha del Incidente …… 21.05.2014
Iniciado ….… 03.07.2014
Terminado …… 02.10.2014
AVISO LEGAL:
“La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de
seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro
fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así
como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de
la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)”
AESA
AVDA. GENERAL PERON, 40
28020 MADRID
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FAX: 91 770 54 60
INFRACCIÓN ESPACIO AÉREO
1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE
Fecha :
21/05/2014
Hora (UTC) :
15:08
Notificado por : PRENSA / CIAIAC / AERONAVE 1 / AERONAVE 2 / TWR LEPA
Condiciones Meteorológicas :
VMC
IMC
Espacio Aéreo : CTR de LEPA
Posición :
Clase :
Aproximación final a la RWY 24L de LEPA
2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS
Aeronave
TRÁFICO 1
Vehículo
Indicativo : AERONAVE 1
Tipo de Avión :
Procedencia :
A319
Tipo de Operación :
Persona
EGPF
Destino :
Reglas de Vuelo :
GAT
Otro
LEPA
IFR
Tipo de Vuelo :
CA
Fase de Vuelo : Llegada / Aproximación
Altitud :
800
ACAS :
ft
Nivel de Vuelo : FL
TA
RA
TIPO :
Aeronave
TRÁFICO 2
Vehículo
Indicativo : AERONAVE 2
Tipo de Avión :
Procedencia :
C150
Tipo de Operación :
--
Persona
LESB
Reglas de Vuelo :
GAT
Tipo de Vuelo :
Fase de Vuelo : En-Ruta / Crucero
Altitud :
ACAS :
¿?
TA
ft
Nivel de Vuelo : FL
RA
TIPO :
075_14 – Pág. 2
Destino :
VFR
GA
--
Otro
LESB
D
3. CAUSAS
3.1. Causas de nivel 1:

Causas relativas a Piloto – Aeronave; Incumplimiento de la Normativa ATM
Aplicable.
 Deficiente familiarización con los Procedimientos / el Área de Vuelo.

Causas relativas a Piloto – Aeronave; La Aeronave no cumple con las
Autorizaciones / Instrucciones de ATC.
 Invasión No Autorizada de Espacio Aéreo Clasificado (A, B, C, D, E): Hubo
Acción Evasiva.

Causas relativas a Piloto – Aeronave; Otras: Error en el ajuste del giro direccional.

Causas relativas a ATM – Procedimientos ATC.
 Detección y Resolución de Conflictos: Resolución de conflictos no hubo.
3.2. Causas de nivel 2:
No hay causas de nivel 2.
4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA

INCIDENTE :

Contribución de ATM :

Contribución de Piloto :

OTRAS CARACTERÍSTICAS :
Procedimiento
Directa
Severidad :
Directa
.- Penetración en espacio aéreo clasificado sin autorización.
075_14 – Pág. 3
A
5. DESCRIPCIÓN
5.1. Generalidades
Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la Prensa, CIAIAC, la
aeronave 1, la aeronave 2 y TWR LEPA han notificado el cruce de ambos LOC de
LEPA por parte de la aeronave 2 cuando la aeronave 1 se encontraba en final de la
RWY 24L. Las aeronaves se encontraban en aproximación final a la RWY 24L de
LEPA, en el CTR de LEPA, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas
eran VMC.
5.2. Situación Inicial
La aeronave 2 se encontraba realizando un vuelo local LESB-LESB
La aeronave 1 se encontraba establecida en el LOC de la RWY 24L de LEPA en
descenso a través de 3000 ft.
Aeronave 1
Fig. 1 –Posición inicial de las aeronaves a las 15:02:21
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5.3. Comunicaciones y trazas radar
 15:06:10.- La imagen muestra a la aeronave 2 cruzando el LOC de la RWY 24R
de LEPA en rumbo SW mientras la aeronave 1 se encuentra establecida en el
LOC de la RWY 24L de LEPA en descenso a través de 2600 ft. La distancia
entre ambas aeronaves es de 3,1 NM.
Aeronave 1
Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 15:06:10
 15:07:21.- La imagen muestra a la aeronave 2 cruzando el LOC de la RWY 24R
de LEPA en rumbo SW mientras la aeronave 1 se encuentra establecida en el
LOC de la RWY 24L de LEPA en descenso a través de 1700 ft. La distancia
entre ambas aeronaves es de 1,5 NM.
Aeronave 1
Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 15:07:21

15:08:09.- TWR LEPA pregunta a la aeronave 1 si tiene a la vista un tráfico a las
3 de su posición. Seguidamente la autoriza a aterrizar en la RWY 24L de LEPA.
La aeronave responde que hay una aeronave 100 ft por encima de su posición.
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 15:08:21.- La imagen muestra a la aeronave 2 cruzando el LOC de la RWY 24R
de LEPA en rumbo SW mientras la aeronave 1 se encuentra establecida en el
LOC de la RWY 24L de LEPA en descenso a través de 1100 ft. La distancia de
separación entre ambas aeronaves es de 0,4 NM.
Aeronave 1
Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 15:08:21
 15:08:40.- La imagen muestra a la aeronave 2 cruzando el LOC de la RWY 24R
de LEPA en rumbo SW mientras la aeronave 1 se encuentra establecida en el
LOC de la RWY 24L de LEPA en descenso a través de 800 ft. En este momento
se producen la distancia mínima entre ambas aeronaves, siendo de 0,1 NM.
Aeronave 1
Fig. 5 –Posición de las aeronaves a las 15:08:40
075_14 – Pág. 6

15:14:14.- TWR LEPA pregunta a TACC Palma si sabe quién es la aeronave
que responde 0255. TACC Palma responde que se encuentra muy cerca de
LEPA pero que no sabe de quién se trata. TACC Palma contesta que lo ha
tenido a la vista en todo momento y que durante el relevo no le han dicho nada
al respecto.

15:16:31.- TWR LEPA llama en frecuencia de emergencia a la aeronave que
responde 0255 (aeronave 2), sin obtener respuesta.
5.4. Extracto de informes recibidos.
En el Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 1 se señala que una
aeronave ligera se le interpuso durante su aproximación final a la RWY 24L de LEPA.
Indica que aproximadamente a 1500 ft observó un tráfico en su TCAS delante de su
posición y sin indicación de altitud. En ese momento vio un tráfico ligero por encima, a
la 1 de su posición y aparentemente siguiendo su misma dirección. Inicialmente pensó
que la aeronave ligera se encontraba realizando una aproximación a la RWY 24R de
LEPA, pero pronto se dio cuenta de que se encontraba demasiado cerca. Añade que
no había opción de realizar una maniobra de aproximación frustrada debido a la
cercanía con la otra aeronave, por lo que cambió el TCAS a la opción de TA. Consideró
que lo más seguro era continuar la aproximación y mantener la otra aeronave a la vista.
Termina añadiendo que la aeronave ligera se encontraba por encima de su posición
cuando la sobrepasó.
En el Extracto Desidentificado de Notificación del controlador local de TWR LEPA
se señala que la aeronave 2 penetró en el CTR de LEPA sin autorización, sobrevoló las
pistas y pasando muy cerca de la aeronave 1 en aproximación final. Añade que esta
última tuvo un aviso TCAS TA.
El comandante de la aeronave 2 señala en su informe que por error entró en el CTR
de LEPA sin autorización. Indica que se encontraba realizando una ruta desde LESB y
que cuando se encontraba de vuelta al punto E de notificación para proceder a final de
la RWY 23 de LESB, se dio cuenta de que estaba siguiendo un rumbo de 237º que le
indicaba su girodireccional, pero que su rumbo real era casi de 180º de diferencia con
el indicado por su girodireccional. Este error se debió a su falta de atención durante el
ajuste del girodireccional con la brújula antes del despegue. Añade que transcurridos
unos minutos navegando con un rumbo erróneo, se encontró con 2 pistas de aterrizaje
a la vista y completamente dentro del CTR de LEPA. Cuando observó a la aeronave 1
en descenso, realizó un viraje por su derecha y ascendió para evitar a dicho tráfico.
Además dice que no seleccionó 7000 en su SSR porque no aparecía dicho paso en la
checklist de su aeronave por lo que mantuvo la selección del vuelo anterior.
En el informe del controlador ejecutivo de TACC Palma se indica que que no tuvo
en ningún momento comunicación con la aeronave que respondía 0255. Añade que los
procedimientos no contemplan que las aeronaves VFR en llamen en frecuencia de
final.
El resto de informes y notificaciones de los que se dispone no contienen ningún dato
relevante adicional para el análisis del expediente.
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6. CONCLUSIONES
Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen
un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y Severidad A.
La aeronave 2 invadió sin autorización el CTR de LEPA cruzando las 2 pistas de N a S
debido a, según el informe del piloto, una falta de atención en la preparación del vuelo
al no ajustar correctamente su instrumento girodireccional con la brújula. Debido a lo
anterior voló en un rumbo incorrecto durante su ruta que le llevó a cruzar las pistas de
LEPA mientras la aeronave 1 se encontraba establecida en el LOC de la RWY 24L de
LEPA.
Aun disponiendo de trazas radar de la aeronave 2 que muestran su posición con
respecto a la aeronave 1, no indican la altitud, por lo que no puede establecerse la
distancia vertical de cruce entre aeronaves.
TWR LEPA no actuó ante el desvío en la trayectoria de vuelo de la aeronave 2 en
ningún momento.
La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves según la percepción del
piloto de la aeronave 1 fue de 0,1 NM.
7. NORMATIVA APLICABLE
NORMATIVA RCA :
2.2.3.2
6.1.2
6.1.6
6.1.9
NORMATIVA RCAO : --
8. ORGANISMOS INTERESADOS
Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de ENAIRE.
El comandante de la aeronave 2
La oficina de seguridad en vuelo de la compañía implicada.
La Dirección del aeródromo de LESB.
La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA.
9. RECOMENDACIONES
Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por
esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente
desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo
perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio
que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a
través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.
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Rec075/14_01: Se recomienda al aeródromo de LESB que envíe el resultado del
presente expediente [075/14] a las escuelas que operen en su aeródromo [en particular
a PANAMEDIA] para que recuerden a sus alumnos la importancia de realizar una
exhaustiva preparación del vuelo con el fin de evitar invasiones de espacio aéreo.
Además, recordadles que en la navegación a estima en vuelos VFR en todo momento
el piloto debe realizar comprobaciones visuales que le aseguren el lugar sobre el que
está volando, especialmente cuando existen zonas conflictivas en las inmediaciones de
la ruta trazada, por ejemplo en este incidente [075/14] una zona en que se necesitaba
autorización ATC para volar en la misma como es el CTR de LEPA.
Rec075/14_02: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [075/14] a
la dependencia implicada [TWR LEPA] para que recuerde a su personal ATC que
deben proveer asistencia radar a aeronaves que se desvíen significativamente de sus
trayectorias de vuelo y de autorizaciones ATC y suministro de asistencia radar para la
navegación a vuelos VFR, según se recoge en el AIP AD 2 LEPA 18.
Rec075/14_03: Se recomienda a ENAIRE que estudie la posibilidad de establecer
pasillos visuales para el aeródromo LESB y/o una carta operacional ATS entre LESB y
TWR LEPA.
Rec075/14_04: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [075/14] a
la dependencia implicada [TWR LEPA] para que recuerde a su personal ATC que la
vigilancia visual sobre el tráfico está complementada con los datos proporcionados por
el sistema de presentación radar disponible.
Rec075/14_05: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [075/14] a
la dependencia implicada [TWR LEPA] para que recuerde a su personal ATC la
necesidad de proporcionar información de tráfico esencial.
10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS
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Extracto Desidentificado de Notificación de la Prensa.
Extracto Desidentificado de Notificación de la CIAIAC.
Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 1.
Extracto Desidentificado de Notificación de la escuela de pilotos PANAMEDIA.
Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEPA.
Informe de la aeronave 2.
Informe del Jefe / Supervisor de TWR LEPA.
Informe del controlador ejecutivo de TACC Palma.
Informe del controlador planificador de TACC Palma.
Informe del Supervisor de TACC Palma.
Informe del Jefe de Sala de TACC Palma.
Transcripción de comunicaciones orales.
Plan de vuelo e historial de la aeronave 1.
Informe meteorológico de LEPA.
Datos Radar.
Extracción del RCA.
Extracción del AIP.
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