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FONDOS EN ADMINISTRACION MINPROTECCION SOCIAL -ICETEX LEY 100 BORRADOR DEL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN NO ES VALIDO PARA PRESENTAR CON LOS DOCUMENTOS EN CASO DE SER PRESELECCIONADO Todos los campos del formulario son obligatorios y deben ser diligenciados en su totalidad en la pagina Web del icetex Datos Básicos del Estudiante Documento No llenar Confirme su número de Documento Escriba de nuevo su número de documento Tipo de Beneficiario Tipo de Documento CEDULA DE CIUDADANIA Apellidos Apellidos completos del solicitante del crédito Nombres Sexo Ciudad de Nacimiento Seleccione el tipo de documento Nombres completos del solicitante del crédito FEMENINO Depto Sexo del solicitante del crédito Ciudad Ciudad de nacimiento del solicitante del crédito Fecha de Nacimiento AAAA-MM-DD Fecha de nacimiento del solicitante del crédito Estado Civil Ciudad de Residencia Estado civil del solicitante del crédito Depto Ciudad Ciudad de residencia del solicitante del crédito Utilice las convenciones para la dirección Avenida = AV Dirección de la Residencia Dirección de residencia del solicitante del crédito Teléfono de Residencia Estrato Socioeconómico Celular Personal Teléfono de residencia del solicitante del crédito Seleccione… estrato del solicitante del crédito No. De celular del solicitante del crédito en caso de no poseer escribir 0 en número correo electrónico del solicitante del crédito es de carácter obligatorio pues por este medio de informara de los resultados de la convocatoria así como de los desembolsos realizados Correo Electrónico No. de Hijos : Número de hijos que tiene el solicitante del crédito Información de Pregrado INFORMACION ACADEMICA DEL ESTUDIANTE (En una escala de 1 a 5) : Promedio de notas de Pregrado Promedio de notas obtenido durante la carrera de pregrado Obtuvo un promedio durante su pregrado >=90% de la nota Merito Académico 1 Seleccione el merito académico obtenido durante el pregrado sino obtuvo ninguno seleccionar ninguno Obtuvo un promedio durante su pregrado >=90% de la nota Merito Académico 2 Seleccione el merito académico obtenido durante el pregrado sino obtuvo ninguno seleccionar ninguno INFORMACION DEL SERVICIO OBLIGATORIO Nombre del Centro Hospitalario DEPTO CIUDAD NOMBRE CENTRO HOSPITALARIO Informe del hospital o clínica donde realizo el servicio social obligatorio Fecha en que inicio el Rural AAAA-MM-DD Fecha inicial del servicio social obligatorio Fecha en que termino el Rural Carrera AAAA-MM-DD Fecha final del servicio social obligatorio Presencial Especifique depto, ciudad, nombre de la universidad y nombre de la especialización Valor Matricula Duración de la Especialización 3 años Año que se encuentra cursando de la Especialización 1 Tiempo total que dura la especialización Año que se encuentra cursando de la especialización Fecha en que inicio la Especialización AAAA-MM-DD Fecha en que inicio la especialización Fecha en que termina la Especialización AAAA-MM-DD Fecha en que termina la especialización Nombre del Hospital donde esta Rotando Actualmente 1 Depto Ciudad Nombre hospital Información de ubicación y nombre del hospital donde se encuentra rotando actualmente Tipo de Hospital 1 Publico / Privado Tiempo de Rotacion en meses que lleva rotando Nombre del Hospital donde esta Rotando Actualmente 2 0 Tiempo que lleva rotando en No. De Meses Depto Ciudad Nombre hospital Información de ubicación y nombre del hospital donde se encuentra rotando actualmente en caso de estar rotando en más de un hospital Tipo de Hospital 2 Publico / Privado Tiempo de 1 Rotacion en meses que lleva rotando hospital Tiempo que lleva rotando en No. De Meses en caso de estar rotando en más de un Información del Cónyuge Apellidos Apellidos del cónyuge Nombres Ciudad de Residencia Nombres del Cónyuge Depto Ciudad Indique la ciudad de residencia del cónyuge Dirección de Residencia Dirección de residencia del cónyuge Telefono residencia Teléfono de residencia del cónyuge Celular No. De Celular del Cónyuge si no posee escriba 0 en numero Email Correo electrónico del cónyuge en caso de no posee dejar en blanco Información Padre, Madre o Tutor (llenar en caso de ser soltero, separado) Apellidos Apellidos del padre o madre Nombres Ciudad de Residencia Nombres del padre o madre Depto Ciudad Informe la ciudad de residencia del padre o madre relacionado en el formulario Dirección de Residencia Teléfono residencia Informe la dirección de residencia del padre o madre relacionado en el formulario Informe el teléfono de residencia del padre o madre relacionado en el formulario Celular Email Trabaja en la Actualidad Informe el número de celular del padre o madre relacionado en el formulario en caso de no tener colocar 0 en número Correo electrónico del padre o madre relacionado en el formulario en caso de no tener dejar en blanco Si Ingreso Familiar Seleccionar si trabaja en la actualidad Ingreso del núcleo familiar Nombre de la Empresa Informe el nombre de la empresa donde trabaja padre o madre Dirección de la Empresa Informe la dirección de la empresa donde trabaja padre o madre Teléfono de la Empresa Extensión de la Empresa No Informe el teléfono de la empresa donde trabaja padre o madre Informe la extensión de la empresa donde trabaja padre o madre, en caso de no tener colocar 0 en número. Referencias Familiares Apellidos Referencia 1 Apellidos de la referencia familiar Nombres Referencia 1 Nombres de la referencia familiar Ciudad de Residencia Referencia Dpto. 1 Ciudad Informe la ciudad de residencia de la referencia familiar Teléfono Referencia 1 Informe el teléfono de residencia de la referencia familiar Apellidos Referencia 2 Apellidos de la referencia familiar Nombres Referencia 2 Ciudad de Residencia Referencia 2 Nombres de la referencia familiar Informe la ciudad de residencia de la referencia familiar Teléfono Referencia 2 Informe el teléfono de residencia de la referencia familiar Referencias Personales Apellidos Referencia 1 Apellidos de la referencia personal Nombres Referencia 1 Nombres de la referencia personal Ciudad de Residencia Referencia Dpto. 1: Ciudad Informe la ciudad de residencia de la referencia familiar Teléfono Referencia 1 Teléfono de la referencia personal Apellidos Referencia 2 Nombres Referencia 2 Apellidos de la referencia personal Nombres de la referencia personal Ciudad de Residencia Referencia Dpto. Ciudad 2 Informe la ciudad de residencia de la referencia familiar Teléfono Referencia 2 Teléfono de la referencia personal
