Ataques de tos

atención urgente
Ataques de tos
Vicente Pino Rivero y Federico del Castillo Beneyto
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Campo Arañuelo. Navalmoral de la Mata. Cáceres. España.
Actuación inmediata
La tos es un mecanismo voluntario
producido por la estimulación mecánica,
inflamatoria o termicoquímica. Los
ataques de tos pueden tener una etiología
multifactorial y suponen una de las causas
principales de consulta.
otra parte, el nervio laríngeo recurrente ocasiona el cierre de las cuerdas vocales y los nervios espinales producen la contracción de la musculatura toracoabdominal.
Tras una inspiración profunda secundaria a un estímulo apropiado tiene lugar el cierre glótico, la relajación
del diafragma y una contracción muscular que favorece
una presión positiva máxima intratorácica y en las vías
respiratorias. Posteriormente, tras la apertura de la glotis, se produce una combinación entre la diferencia de
presiones y el estrechamiento traqueal, con lo que se
produce la tos.
¿Cuáles son sus causas más frecuentes?
L
a tos es un mecanismo voluntario o reflejo producido por la estimulación mecánica, inflamatoria o termicoquímica de determinados receptores. Los ataques de tos pueden tener una etiología
multifactorial, suponen una de las causas principales
de consulta médica y pueden dar lugar a tos crónica y
convertirse en un síntoma realmente molesto o preocupante. El diagnóstico debe basarse en la realización de
una buena historia clínica en busca de la causa o las
causas desencadenantes, apoyado en la solicitud de
determinadas pruebas y exploraciones complementarias con objeto de poder ofrecer un tratamiento etiológico lo más eficaz y específico posible. Entre las posibles complicaciones de los ataques de tos se citan el
síncope tusígeno, las roturas de bullas enfisematosas,
costocondritis y fracturas costales. Cualquier tos que
se cronifique en el tiempo o cambie de características,
especialmente en pacientes fumadores, debe ponernos
en alerta y descartar la posible presencia de un carcinoma laríngeo o pulmonar.
¿Qué es la tos y cuál es su mecanismo
de producción?
La tos es un síntoma que se produce por la contracción
espasmódica de la cavidad torácica que da lugar a una
expulsión violenta del aire pulmonar. Aunque se puede
iniciar de forma voluntaria, en general es consecuencia
de un mecanismo reflejo defensivo que posee receptores dentro del territorio de distribución sensorial del
V par craneal (trigémino), el IX par, o glosofaríngeo, el
nervio laríngeo superior y el X par, o nervio vago. Por
Patología inflamatoria-infecciosa
El resfriado común, las traqueobronquitis virales o bacterianas (como la tuberculosis y la tos ferina) y los procesos laríngeos o rinosinusales pueden provocar edema
de la mucosa respiratoria, con el consiguiente estímulo
desencadenante de la tos. En determinadas profesiones o ambientes laborales en contacto con productos
químicos puede producirse una tos “laboral”.
La presencia de goteo o drenaje posnasal es un síntoma compatible con afecciones como rinitis alérgica,
rinitis vasomotora y poliposis nasosinusal.
Reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico (RGE) es una de las causas
más comunes de tos por diferentes mecanismos: alteraciones de la motilidad, estimulación de receptores
esofágicos inervados por el X par o aspiración del contenido del RGE.
Asma bronquial y bronquitis eosinofílica
El asma es una enfermedad cuya incidencia ha aumentado en los últimos años. Debe sospecharse en pacientes con tos crónica no fumadores, especialmente si se
asocia a sibilancias y/o disnea.
Hábitos tóxicos
El tabaquismo y la cantidad de cigarrillos consumidos
ejercen una influencia directa demostrada en la producción de la tos.
Fármacos
La tos puede ser secundaria a la toma de ciertos medicamentos entre los que destacan los inhibidores de la
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Este diagnóstico puede establecerse por exclusión una
vez descartadas otras posibles etiologías potenciales.
En la tabla 1 se resumen las principales etiologías
causantes de la tos.
como el tabaquismo, la drogadicción, la toma de IECA,
la exposición ambiental laboral, etc.
Debe buscarse la posible asociación de la tos a otros
síntomas, como la fiebre y la expectoración (tos productiva), con o sin expulsión de sangre, que se denomina
hemoptisis. Por otra parte, la sintomatología puede ser
aguda o crónica. Los ataques agudos de tos pueden asociarse a infecciones virales o bacterianas, y en estos casos
pueden acompañarse o no de fiebre y/o expectoración.
Si se acompaña de cambios en la voz (disfonía) puede
suponer la existencia de una laringotraqueobronquitis.
La denominada «tos perruna» puede aparecer en
forma de ataques de tos en algunos niños con tos ferina, una enfermedad infectocontagiosa causada por
Bordetella pertussis. En la tos ferina, los accesos de tos
pueden llegar a ser intensos pero, característicamente,
en los casos no complicados la auscultación pulmonar
suele ser normal.
La tos asociada a sibilancias puede producirse por
broncoespasmo o reagudización asmática. Si se produce en relación con la alimentación debe considerarse la
posibilidad de una fístula traqueoesofágica, una hernia
de hiato o un RGE. La aparición de hemoptisis obliga a
descartar un carcinoma laríngeo o broncopulmonar.
La exploración general puede permitir descartar etiología extrapulmonar, como enfermedad cardiovascular
y tumores de otras localizaciones. La auscultación pulmonar en busca de crepitantes, roncus u otros ruidos
añadidos pueden orientar el diagnóstico en enfermedades como las neumonías, la fibrosis pulmonar, las
bronquiectasias, los edemas, etc.
Entre las pruebas de imagen más solicitadas como
complemento de la anamnesis y exploración del paciente
destacan la radiografía de tórax posteroanterior y lateral,
aunque en los últimos años va siendo desplazada por la
tomografía computarizada y la resonancia magnética.
La broncoscopia puede revelar información importante
y, además, permite la toma de biopsia de lesiones intrabronquiales. El examen y el cultivo del esputo en la tos
productiva pueden determinar el germen causante de un
proceso infeccioso respiratorio, mientras que su citología
resulta de utilidad en el caso de tumores.
En toda tos de más de 2-3 semanas de evolución, especialmente en fumadores, o cualquier cambio de una
tos crónica, debe alertarnos y realizar una nueva valoración clínica del paciente para descartar la presencia de
una posible neoplasia oculta.
¿Cómo realizar su valoración para
intentar llegar al diagnóstico?
¿Qué medidas terapéuticas tenemos
a nuestro alcance?
Al tratarse la tos de un síntoma es imprescindible elaborar una buena historia clínica con una anamnesis
completa y una exploración general posterior. Cobra
especial importancia la presencia o no de factores de
riesgo comprobados y mencionados anteriormente,
Es primordial intentar un tratamiento específico etiológico de los ataques de tos y de la tos crónica en general, identificando para ello la causa subyacente. Por
otra parte, y en caso de no haber podido establecer
la etiología de la tos, hay que valorar un tratamiento
Tabla 1
Principales causas de ataques
de tos o tos crónica
Patología inflamatoria-infecciosa de las vías
respiratorias
Asma bronquial y bronquitis eosinofílica no asmática
Enfermedad por RGE
Tos en relación con IECA y otros fármacos
Tumores laríngeos y pulmonares
Malformaciones congénitas
Hábitos tóxicos o exposición laboral
Aspiración de cuerpo extraño traqueobronquial
Psicógena e idiopática
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina;
RGE: reflujo gastroesofágico.
enzima de conversión de la angiotensina (IECA) como
el captopril y el enalapril, ambos utilizados como hipotensores en el tratamiento de la hipertensión arterial.
Neoplasias o tumores laríngeos
y broncopulmonares
En la génesis de los carcinomas o tumores malignos
suele encontrarse, aunque no siempre, el antecedente
de tabaquismo. Los granulomas y adenomas bronquiales también pueden producir tos por compresión o irritación de las vías respiratorias.
Anomalías o malformaciones congénitas
Pueden presentarse aisladas o asociadas a otras malformaciones. Destacan la traqueomalacia, las fístulas
traqueoesofágicas, la estenosis por anillos vasculares y
las hendiduras laríngeas.
Aspiración de cuerpos extraños
Se dan con más frecuencia en niños menores de 4 años
y la tos suele ser crónica asociada o no a disnea. Puede
pasar inadvertida y puede poner en peligro la vida del
niño si no se sospecha y trata de forma urgente.
Tos psicógena, nerviosa e idiopática
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Tabla 2
Tratamiento farmacológico más
habitual para la tos
Codeína y derivados
Dextrometorfano
Bromhexina y expectorantes
N-acetilcisteína, ambroxol y otros mucolíticos
Bromuro de ipratropio
Glicerol yodado
Agonistas beta-adrenérgicos (efedrina, teofilina)
Guaifenesina
Protusígenos (suero salino hipertónico)
Eritromicina (tos ferina)
Bibliografía recomendada
Cimolai N, Trombley C, O’Neill D. Diagnosis of whooping cough:
A new era with rapid molecular diagnostics. Pediatr Emerg
Care. 1996;12:91-3.
Irwin RS, Rosen MJ, Braman SS. Cough: a comprehensive review.
Arch Intern Med. 1977;137:1186-91.
Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi M, Chung KF,
Widdicombe J, et al; ERS Task Force. The diagnosis and
management of chronic cough. Eur Respir J. 2004;24:481-92.
Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent
cough: experience in diagnosis and outcome using an anatomic
diagnostic protocol. Chest. 1989;95:723-8.
A tener en cuenta
sintomático (no específico) diferenciando la tos crónica
productiva de la que no lo es.
Se dispone de métodos terapéuticos basados en la
evidencia, como señalan algunos autores, que defienden un método basado en el diagnóstico y tratamiento
de las causas más frecuentes de tos: asma, síndrome
tusígeno de las vías respiratorias superiores (VRS) y enfermedad por RGE. Los corticoides por vía inhalatoria y
sistémica son el principal tratamiento empírico del asma
mientras que en el síndrome tusígeno de VRS de causa
no identificada se suelen utilizar corticoides, antihistamínicos o descongestionantes nasales. En el caso del
RGE, con los fármacos antirreflujo como el omeprazol y
lansoprazol suelen conseguirse buenos resultados.
La tos irritativa o improductiva puede tratarse con
antitusígenos, como la codeína o el dextrometorfano,
pero en casos de tos muy productiva su uso puede resultar contraproducente debido a que podrían quedarse retenidas grandes cantidades de esputo en el árbol
traqueobronquial que dificultarían un intercambio gaseoso correcto. Los expectorantes, los broncodilatadores, como el bromuro de ipratropio, los mucolíticos y los
aerosoles podrían mejorar, junto con una hidratación
adecuada, esta última circunstancia relativamente común en la práctica clínica. En ocasiones es útil favorecer
el mecanismo de la tos (tratamiento protusígeno) para
aumentar la efectividad de ésta, para lo que los aerosoles con suero salino hipertónico son útiles.
La tos ferina precisa también un tratamiento etiológico y sintomático. El antibiótico de elección sería la
eritromicina (40-50 mg/kg/día en 4 tomas con un máximo de 2 g/día). Como alternativas pueden emplearse
otros macrólidos y el trimetoprim-sulfametoxazol. Cabe
recordar que todos los contactos próximos o domiciliarios deben vigilarse y recibir eritromicina durante 14
días con independencia de la edad y el estado de vacunación.
En la tabla 2 se muestran los diferentes fármacos de
uso más frecuente que pueden resultar útiles en el tratamiento de la tos. J
l El
tratamiento de los ataques de tos depende
fundamentalmente de la determinación
de su etiología subyacente. Para ello, es
imprescindible una buena historia clínica.
l Toda
tos crónica de más de 2 o 3 semanas
de duración, especialmente en pacientes
fumadores, precisa descartar la posible
presencia de un carcinoma laríngeo o
broncopulmonar.
l En
la mayoría de los casos los síntomas son
tratables, y las causas más frecuentes son los
procesos inflamatorios-infecciosos rinosinusales,
el asma bronquial y el reflujo gastroesofágico.
Errores habituales
l Tratar
la tos sólo como un síntoma sin indagar la
causa subyacente.
l Instaurar
tratamiento antitusígeno en una tos
productiva que puede ser beneficiosa para la
fisiología broncopulmonar.
l No
descartar un carcinoma de vías respiratorias
como etiología de una tos crónica.
l No
tener en cuenta, sobre todo en niños,
la posible aspiración de cuerpo extraño
traqueobronquial como justificante de los
ataques de tos.
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