Errores y Práctica Médica

Errores y Práctica Médica
Dra. Lola Ruiz Iglesias. Directora de la Cátedra Pfizer en Gestión Clínica. Directora Estrategia Sanidad Hewlett Packard
“La seguridad de los pacientes es una larga guerra de guerrillas
en la que no hay grandes victorias. No es una guerra
confortable para que los gestores la mantengan”
FUNDAMENTOS
La evidencia y el desafío
“Entre 44.000 y 98.000 muertes innecesarias al año en los EEUU / 29 billones de dólares malgastados en ese
mismo periodo...”
To Err is Human/Institute of Medicine
•Falta de seguimiento de tratamientos.
•Dosis elevada en medicamento con márgenes terapéuticos
estrechos.
•Falta de tratamiento preventivo.
•Dosis excesiva según características del paciente.
•Automedicación incorrecta.
•Interacción medicamentosa no contraindicada.
•Historia previa de alergia o efecto adverso similar.
“Es simplemente inaceptable
para los pacientes ser dañados
por el mismo sistema sanitario
que les ofrece alivio y
curación”
“Hasta 16.000 vidas podrían ser salvadas en el RU si el conocimiento sobre el cáncer se utiliza
adecuadamente.”
An Organization with a Memory / UK National Health Service
Fundamento 1: Visión Sistémica
Métrico
Estadística, información
financiera, gráficos...
Políticas
Públicas
Ciclo de Gestión
Gerencia
Plan de negocio,
presupuesto,
análisis
de
tendencias...
Planificar
Organizar
Controlar
Ejecutar
Políticas
de Gestión
Integración
Planes
estratégicos,
mapas
de
sistemas...
Operativo
Procedimientos,
estándares,
especificaciones,
regulaciones...
Ciclo del Acto Médico
Diagnosticar
Analizar
Tratar
Ciclo del Paciente
Acceso
Prioridad
Seguimiento
Intervención
Políticas
Sanitarias
Relación
Historial de paciente,
experiencias internas
y externas,
información de
proveedores...
Funcional
Mejores
prácticas,
lecciones
aprendidas...
Fundamento 2:
Entorno y personas impactan la calidad de la decisión clínica
Organización
Direc.
Admin.
Admin.
Entry
Expectativas
del profesional y del paciente
Oper
Oper
Admin
Evalu.
Treat.
Relea.
Cultura
Servicio Cirugía
Torácica
Direc.
Oper
Oper
Admin.
Direc.
Admin.
Gestión clínica
Servicios
Fundamento 3: El servicio es el conocimiento
Hacer las cosas adecuadas
en el momento justo, a las
personas
apropiadas,
y
hacerlas bien... A la primera
Capacidad
de ejecución
de tareas
Competencia
Motivación
Herramientas
Inteligencia
Habilidad
Conocimiento
Experiencia
Fundamento 5: La variabilidad es “dato”
Datos
Talante
Ética
Información
Conocimiento
Médico
Experiencia
Actitud
Prácticas médicas resultantes
Valores
Contextos y entornos
A partir de un conocimiento médico “disponible” para todos...
... Distintos contextos culturales crean distintas interpretaciones...
... Que en distintos contextos generan distintas prácticas.
Fundamento 6: La participación de los profesionales
Responsabilidad Estratégica
Profesionales
(Auto control)
Dirección
(Control
central)
Organización del
Conocimiento
Organización
Horizontal
GOBIERNO CLÍNICO
CLINICAL DIRECTORATE
Gestión de recursos
Presupuesto de gestión
Participación en la gestión de presupuesto
Jerarquía
Tradicional
Dirección
(Control central)
Modelo basado en jefaturas de servicio tradicional
Responsabilidad de Flujo de Trabajo
Decisiones y Acciones
Profesionales
(Auto control)
Fundamento 7: La buena gestión
Fiabilidad
Necesidades del Paciente
Costes
Sistemas de Calidad
Productividad
Sistemas de Información
Previsiones
INDICES DE
DESEMPEÑO
Mapping
PROCESOS
ENTRADAS
Registros
de Fallos
Pacientes
SALIDAS
Recursos
UNIDAD DE SERVICIOS
Pacientes
DOTACIÓN DE
RECURSOS
Métodos + Estándares
CAPACIDAD
Análisis de Capacidad +
Análisis de Colas +
Análisis de Fiabilidad
Servicios
Fundamento 8: Mérito y conocimiento
Cultura y conocimiento
¿Qué impide la mejora de I+D?
Información
Como lo:
Identifica
Reconoce
Diferencia
Facilita
Potencia
Extiende
Incorpora
Genera
Difunde
I+D
Evaluación
Cultura
Personas/Organizaciones
Toma decisión
Relación
sociedad/conocimiento
¿Cómo desplazar la
curva?
Evolución I+D
¿Cuáles serían las implicaciones individuales, económicas?
Fundamento 9: La calidad no es filosofía
Calidad
Estratégica
Calidad del Servicio
y del Proceso
Calidad del Servicio
Calidad del Producto y del Proceso
Calidad del Producto (Técnica)
1892
1924
1960
1980
Hoy
The Handbook for Managing Change in Health Care
SOBRE ERRORES, ORGANIZACIONES Y PROFESIONALES
Alguna definición previa
Error Médico:
 Fallo para completar una acción planificada en los términos
establecidos
 La selección de un plan equivocado para conseguir un
objetivo
Efecto adverso:
 Daño causado por la gestión del proceso clínico y no por la
enfermedad o condición del paciente
 Pueden no ser prevenibles porque están asociados al riesgo
propio del tratamiento, o ser claramente prevenibles
• Del 70% de los errores adversos encontrados en 1133
Historias clínicas, 6% eran evitables.
• En un estudio en Utah, Colorado, sobre 15.000 historias
clínicas, se encontró que el 54% de los errores en cirugía
podían evitarse
Alguna definición previa
Tipos de errores médicos:
• De diagnóstico, ligados a una selección erronéa
terapéutica, fallos en el uso de test diagnósticos,
inadecuada interpretación de las pruebas, fallo al actuar
sobre resultados anómalos
• Fallos de equipamientos
• Infecciones
• Fallos en el proceso de transfusión de sangre
• Fallos al interpretar las ordenes médicas
Sobre los errores en las organizaciones
Errores derivados de:
• Individuos: Proceso de conocimiento que crea lapsus,
equivocaciones, y errores
• Entornos de trabajo: Trabajo en equipo pobre, diseño
pobre de equipamiento, mal entorno laboral
• Organización donde se establecen políticas,
procedimientos, asignación de recursos y se toman las
decisiones
En las organizacions sanitarias, la investigación se ha
centrado en los errores a nivel micro y meso y mucho
menos a nivel de la organización
Reflexiones para compartir
• “El diseño de un sistema de trabajo es solamente la mitad de la
batalla. Hay un sistema por encima del sistema de trabajo que tiene
que ser igualmente diseñado con mucho cuidado: el sistema de
gestión cuya revisión puede que sea mucho más importante que la del
propio sistema de trabajo” (Berwick)
• Los esfuerzos de investigación deben orientarse a identificar y medir
aquellas características de las organizaciones sanitarias que están
asociadas con la seguridad de los pacientes
• Problema común en todas las organizaciones: Es más fácil tener
información sobre producción que sobre seguridad de la actividad.
Esta información asimetrica lleva a las organizaciones a derivarse
hacia una actividad insegura en el interés de aumentar la producción
Reflexiones para compartir
•
Las medidas que se aplican al “blunt end” de los sistemas suelen
tener efectos más amplios y duraderos que las que se aplican al
“sharp end”
•
Hay una evidencia considerable de que existe una gran diferencia
entre los modelos mentales que comparten los gestores a nivel macro
y los modelos mentales que comparten las personas en primera línea
que ellos dirigen
•
Desarrollar medios para reportar el estado de seguridad de una
organización a los directivos de forma que ante la evidencia, tengan
necesariamente que relaccionar sus decisiones a la seguridad del
paciente, creando una cultura de seguridad en la organización
•
En una organización, la evaluación sistematica de la seguridad a
traves del tiempo, es lo que permite mantener los esfuerzos
necesarios para garantizarla.
Reflexiones para compartir
•
Es necesario transformar el concepto de liderazgo en las
organizaciones sanitarias, cambiando y redefiniendo los miles de
“valores” que compiten entre sí
•
Medir la seguridad de la organización a lo largo del tiempo compensa
la información asimétrica que existe en las organizaciones,
basicamente centradas en medir la producción.
•
Hace falta un barómetro que nos permita prevenir los riesgos y
ajustar seguridad y productividad
•
El sistema sanitario no es estable y esta sujeto a tensiones
importantes: presupuestarias, intereses gremiales, reorganizaciones,
etc. todas estas tensiones pueden tener, y tienen, un impacto
impredecible en la seguridad de los pacientes
Lecciones aprendidas: Accidente del ValuJet 1996
Factores organizativos fueron los antecedentes en la cadena de
errores que determinaron la tragedia:
 Presión en los costes
 Frecuentes adquisiciones y fusiones
 Aumento de las contrataciones temporales
 Alto nivel de outsourcing
En las organizaciones sanitarias, tres líneas de investigación:
1. Accidentes organizativos
2. Interacción entre los profesionales y las organizaciones
3. Características de las “organziaciones más fiables” (suelen
ser las que se preocupan del riesgo del fallo)
Una aproximación a la evaluación del riesgo organizativo
•
En el sector sanitario se tiene que desarrollar un marco conceptual que siente
los fundamentos de los factores a nivel macro que afectan la seguridad
(identificación de los temas relevantes, indicadores, )
•
Identificar un conjunto de las caracteristicas claves que tienen las
organizaciones altamente fiables para aplicarlas a las organizaciones
sanitarias
•
Investigar sobre los tipos de factores organizativos que contribuyen al error o
a la seguridad en función de la evidencia existente sobre los fallos de
seguridad ya conocidos. Investigación en áreas tales como: Cultura,
formación, gestión, diseño de procesos, temas específicos de seguridad,
factores tecnicos
•
Definida el ambito de interés, enfocarse hacia el desarrollo y evaluación de
soluciones
•
Evaluaciones pilotos
•
Validación factorial
•
Hacer prototipos
•
Diseminar la información
National Summit on Medical Errors&Patient Safety
11 Septiembre 2000 Washington DC: Primera Cumbre
sobre Investigación en Errores Médicos y Seguridad de los
Pacientes (Quality Interagency Coordination Task Force).
Objetivo:
“Revisar las necesidades de información de las personas
involucradas en la reducción de los errores médicos y la
mejora de la seguridad de los pacientes”
Eficacia Clínica
Ayres, Wright y Donaldson consideran que la eficacia clínica se
fundamenta en nueve componentes básicos:
1. Acceso a la evidencia: bibliotecas bases de datos.
2. Aplicación de la evidencia. Los profesionales deben reconocer el
desajuste entre sus conocimientos y la evidencia médica
disponible. Así como conocer cómo y dónde acceder a esa
evidencia para poder usarla.
3. Utilización de las tecnologías de la información. (i.e. Historia
Clínica Electrónica).
4. Desarrollo de la evaluación clínica (Clinical audit).
5. Utilización de guías clínicas.
6. Gestión del riesgo clínico. Búsqueda del equilibrio entre la
formación y la penalización.
7. Formación profesional eficaz. Formación continuada basada en la
evidencia y desarrollada a lo largo de toda la carrera profesional.
8. Comunicación entre los profesionales.
9. Involucración de los pacientes.
Valores y principios de la buena gestión
 Foco en el paciente.
 Cultura de servicio, calidad y responsabilidad social.
 Incorporación de los clientes - pacientes - en la definición de
estándares de calidad, expectativas de servicio y procesos de
evaluación.
 Estrategia, políticas operativas y estructura de gobierno alineadas
para facilitar e incentivar la buena práctica asistencial.
 Liderazgo de los profesionales en los procesos de toma de decisión
vinculados al proceso asistencial, en torno al cual se articulan el
resto de los procesos de apoyo.
Una cara de la realidad de nuestro SNS
Esperanza de vida al nacer 80.4
años
Gasto sanitario % PIB, 8.5%
Lugar en el ranking de la OMS 7
Gasto sanitario público como % del
gasto total 71.8%
La otra cara, común a otros sistemas
Daños derivados del
proceso asistencial.
Riesgos para el paciente
Capacidad limitada
Ineficiencia endémica
Preocupación política y
de la población sobre
listas de espera y costes
Inflexibilidad para
adaptarse a las
necesidades de la
población: crónicos,
ancianos
Aumento de los costes
Disminución de la
cobertura
Disminución de la
satisfacción
Déficit
De la crisis de los 70 a la crisis actual
Organización
Direc.
Admin.
Admin.
Entry
Oper
Oper
Admin
Evalu.
Treat.
Relea.
Cultura
Servicio
Direc.
Oper
Oper
Admin.
Servicios
Direc.
Admin.
Gestión clínica
Una cara de la realidad de nuestro SNS
Esperanza de vida al nacer 80.4
años
Gasto sanitario % PIB, 8.5%
Lugar en el ranking de la OMS 7
Gasto sanitario público como % del
gasto total 71.8%
La otra cara, común a otros sistemas
Daños derivados del
proceso asistencial.
Riesgos para el paciente
Capacidad limitada
Ineficiencia endémica
Preocupación política y
de la población sobre
listas de espera y costes
Inflexibilidad para
adaptarse a las
necesidades de la
población: crónicos,
ancianos
Aumento de los costes
Disminución de la
cobertura
Disminución de la
satisfacción
Déficit
Los “mantras” del sector
La demanda es ilimitada
La demanda es volátil e
impredecible
No hay, y nunca habrá,
suficiente capacidad para
satisfacer esa demanda. Hay
que racionalizar los servicios
… y esa racionalización
supone listas de espera
Foco en la eficiencia:
Buena gestión & Buena práctica clínica
CALIDAD
ASISTENCIAL
CALIDAD
PROCESOS
DE APOYO
CALIDAD
PROCESOS
OPERATIVOS
Desperdicio (waste)
Cualquier consumo de
tiempo, dinero o
cualquier otro recurso
que no añade valor, es
decir, que no
contribuye a una
prestación eficiente de
asistencia sanitaria.
0
“Lean thinking for the NHS”
Daniel Jones and Alan Mitchell, Lean Enterprise Academy Uk
Porque funciona la metodología Lean?
“La respuesta es sencilla. Lean ataca el corazón del problema:
Como se realiza el trabajo que se hace en la organización”
Porque las cosas se hacen mal?








Las cosas que se hacen son difícil de visualizar
Las responsabilidades no están claras
El trabajo innecesario se retroalimenta
Los procesos no están articulados. Es una desarticulación
sistémica
Objetivos e indicadores inadecuados
Los problemas no se resuelven
Las cosas se van a cumulando
La frustración consume la energía de la organización
METODOLOGÍA LEAN
Toyota Production System (TPS)
Edward Deming “… los gestores deberían de dejar de depender de las
inspecciones para conseguir calidad, deberían focalizarse en mejorar
el proceso de producción y construir calidad en el producto desde el
principio”
Enfoque sistemático que trata de identificar y eliminar el despilfarro o
actividades que no añaden valor a los productos con el fin de agilizar
los procesos, mejorar la calidad, disminuir los costes y mejorar los
plazos de entrega, satisfaciendo de la mejor forma posible a los
clientes. Es decir, servir al cliente lo más rápido posible, con los
mínimos recursos y con el mínimo despilfarro.
Lean= Hacer más con menos
 No es una táctica del sector de manufactura
 No es un programa para reducir costes
OBJETIVO DE LA METODOLOGÍA LEAN
Maximizar valor y eliminar desperdicio. Los gestores deben
evaluar los procesos especificando de forma precisa el valor
deseado por el usuario, identificando cada paso del proceso
(“value stream”) y eliminando los pasos que no aportan
valor.
Generar flujos de valor desde el principio hasta el final
basados en las necesidades expresadas del paciente (pull)
Los 7 desperdicios (Taiichi Ohno)
Overproduction
Time on Hand
(waiting)
Transportation
Processing
Stock on Hand
(inventory)
Movement
Defective
Products
Los términos LEAN
MURI: Exceso de
recursos derivado de
muda y mura
MUDA: Cualquier
actividad que
consume recursos
pero no añade valor
MURA: Variación en la
operación de un
proceso que no esté
causada por el
beneficio del
PACIENTE
Cada paso
Tiene valor (a
criterio de los
pacientes)
Flexible: capaz
de adaptarse
rápidamente al
menor coste de
una tarea a otra
Capaz (un buen
resultado en
cada paso)
Adecuado: la
capacidad justa
Disponibilidad
(listo siempre
que es
necesario)
Estable:
Capability x
disponibilidad
Desde que Gay Kaplan y John Black coincidieron en un avión
Virginia Mason Clinical Center, Seattle, Washington). Gay Kaplan & John Black
Park Nicollet, Healthcare network en Minneapollis
ThedaCare (3 hospitales, 27 consultorios, 300.000 miembros, 5.000 empleados)
Wisconsin
Mid Yorkshire Hospitals NHS Trust (4 hospitales) Proceso de intervencion cataratas,
reducción tiempo tratamiento 50%
South Central Health Authority (9 centros de AP con una población de 4,5 millones)
Southampton University Hospitals NHS Trust
NHS Lanarkshire
NHS Tayside
Milton Keynes GP Surgeries
Bolton Hospitals NHS Trust UK
Flinders Medical Centre, Australia
Fundación Hospital de Calahorra
Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington 2002
RRHH / Mejora Productividad
Reducción de coste
Mejora del proceso
Reducción de defectos
Reducción inventario
Reducción de espacio
Reducción de tiempo lead
45-75%
25-55%
60-90%
50-90%
60-90%
35-50%
50-90%
Despilfarros
Definición
Manufactura
Sanidad
Exceso de
producción
Producir más de lo que el
cliente necesita en ese
momento o producirlo
antes de que se necesite
Producir para inventario en función de
las previsiones de venta
Producir más para evitar largos
tiempos de preparación
Producir lotes grandes para disminuir
los costes
Pastillas dadas antes de tiempo para ajustarse
a la programación de la plantilla
Pruebas realizadas con antelación para
ajustarse a la programación de los laboratorios
Transporte
Movimientos del producto
que no añaden valor
Mover materiales fuera y dentro del
almacén
Mover materiales de un centro de
trabajo a otro
Mover el equipo
Movimiento excesivo de muestras de pacientes
Movimiento excesivo de pacientes para
hacerles pruebas o para hacerles un
tratamiento
Movimiento
innecesario
Movimientos del personal
que no añaden valor
Moverse en busca de herramientas,
piezas, etc.
Compartir herramientas, equipos, etc.
Búsqueda de pacientes, de médicos, de
documentación, de suministros, de equipos
Espera
Tiempo ocioso que se
genera cuando los
materiales, la información,
el personal o el equipo no
están preparados
Espera de materiales, de información,
de inspección, de personal, de
equipos, etc.
Pacientes esperando que le asignen una cama
Pacientes esperando en urgencias
Pacientes esperando a que se realicen los
análisis y el tratamiento oportuno
Médicos esperando los resultados del
laboratorio
Prof. Dr. Francisco Aguado
Correa
40
Despilfarros
Definición
Manufactura
Sanidad
Proceso ineficaz
Esfuerzos que no añaden
valor desde el punto de vista
del cliente
Excesivo papeleo
Tolerancias demasiado severas
Diseños deficientes de herramientas o
productos
Repetición de pruebas
Excesivo papeleo
Procedimientos innecesarios
Inventarios
La disposición de más
materiales o productos de los
que necesita el cliente en ese
momento
Materias primas
Producción en curso
Productos terminados
Pacientes esperando la asignación de
una cama
Pacientes en cama
Inventario en la farmacia
Suministros de laboratorio
Análisis esperando a ser realizados en
el laboratorio
Resultados de laboratorio esperando a
ser distribuidos
Defectos
Trabajo que contiene errores,
reprocesamientos o la falta de
algo necesario
Pérdidas
Reprocesos
Defectos
Corrección
Error de medicación
Error de identificación del paciente
Error de procedimiento
Pérdida de información
Resultados clínicos insatisfactorios
Prof. Dr. Francisco Aguado
Correa
41
Características de los mejores hospitales
có y
Colaboración
comunidades
comunidades
Colaboración y
Desafíos
Desafios
Alineamiento
Alineamiento
estratégico
estratégico
Valores
Valores
Capital humano
Competencia
Competencia
Organización
Talent
o
Talento
Orientación
a procesos
Entorno
Entorno
de gestión
de gestión
Fle
xibilidad
Flexibilidad
Tecnologías
Escalabilidad
Escalabilidad
Simplicidad
Simplicidad
Mejores
prácticas Eficiencia
Mejores
Eficenciayy
productividad
productividad
prácticas
Confluencia de excelentes médicos,
gestores, y miembros del equipo
directivo.
 Diferenciación de la competencia.
 Consistencia, constancia, y
concentración en el propósito de la
organización.
 Liderazgo visible.
 Propósito claro y orgullo de
pertenencia.
 Capacidad clínica de vanguardia.
 Integración de los intereses del
hospital con los de sus médicos.
Beckham 1989
Calidad – Justicia Social
“ El nuevo SNS tendrá como núcleo básico la calidad. Sin ella no
existe justicia social. Cada paciente tratado en el SNS quiere
saber que puede confiar en recibir la atención de la mejor
calidad cuando la necesita. Cada parte del SNS, y todos los que
trabajan en él, deben aceptar la responsabilidad de trabajar
para mejorar la calidad.... .... La calidad, en su sentido más
amplio, debe ser lo siguiente: hacer las cosas adecuadas en el
momento justo, a favor de las personas apropiadas, y hacerlas
bien...a la primera.”
1997 The new NHS: Modern, Dependable. Tony Blair