Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crítico Indicaciones

Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crítico
Dr. Ricardo Bustamante Bozzo – Hospital de Urgencia Asistencia Pública – Santiago. Chile.
Durante los años sesenta, 20 años después de su introducción en clínica, recién comenzó a usarse dtubocurarina en las unidades de cuidado intensivo (UCIs), debido probablemente al aumento del uso de
ventilación mecánica y la identificación del Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA). Tras la
aparición del pancuronio, fue durante mucho tiempo la droga más utilizada, administrada según necesidad
en bolos intermitentes.
A mediado de los ochenta se hizo más frecuente el uso de vecuronio y atracurio, ahora con la posibilidad de
ser usados en infusión, manteniendo así la relajación durante largos períodos, minimizando los efectos
hemodinámicos y las fluctuaciones de la relajación muscular derivadas de los rápidos cambios de
concentración de droga que ocurren con la administración intermitente.
En Estados Unidos la droga más utilizada ha sido el vecuronio, probablemente por su carencia de efectos
cardiovasculares hemodinámicos o autonómicos1. En el Reino Unido en cambio la droga más usada ha sido
el atracurio, probablemente priorizando su atractivo metabolismo, independiente del hígado y el riñón, por
sobre sus evidentes efectos hemodinámicas, derivados de la liberación de histamina y el probable efecto
neurotóxico de su principal metabolito, el laudanosino.2
La aparición de serios estudios prospectivos al comienzo de los noventa, que sugieren que hasta el 70% de
los pacientes críticos podían tener debilidad muscular después de una prolongada administración de
vecuronio y pancuronio, ha hecho limitar sus indicaciones y disminuir al mínimo indispensable los períodos y
la profundidad del bloqueo.3,4
Indicaciones
El uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) en el paciente crítico ha sido siempre una controversia,
pero a pesar de todo, sigue siendo una práctica habitual, utilizada entre el 1% y el 20% de los pacientes
adultos hospitalizados en las UCIs y un poco más en los pacientes pediátricos.5,6 (Tabla I).
La principal indicación por la que se ha usado BNM en los pacientes críticos ha sido para facilitar el manejo
de la ventilación mecánica: desde facilitar la intubación endotraqueal, hasta permitir una mejor tolerancia al
respirador, al PEEP y a las altas presiones de la vía aérea que pueden alcanzarse en el SDRA.
El uso de BNM en la intubación endotraqueal puede ser un arma de doble filo si no se cuenta con un
personal adiestrado y la infraestructura necesaria para resucitación e intubación difícil. En pacientes con
algún tipo de dificultad para la intubación (obesidad, columna inestable, trauma de cara o cuello), donde
pareciera que está más indicado su uso, puede resultar en una obstrucción completa de la vía aérea
superior.
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TABLA I
Indicaciones de los BNM en el paciente crítico.
Facilitación del Manejo de la Ventilación Mecánica: (89%)
•
Intubación endotraqueal
•
Adaptación del paciente al respirador
Hiperventilación en Casos de Aumento de Presión Intracraneana: (35%)
Disminución del Consumo de Oxígeno: (25%)
•
Abolición te temblor y fasciculaciones
•
Disminución del trabajo respiratorio
Agitación a Pesar de una Buena Sedación): (23%)
Facilitación de Algunas Técnicas Terapéuticas o Diagnosticas: (15%
•
Aspiración de secreciones de la vía aérea
•
Broncoscopía, Gastroscopía, Tomografía, Resonancia Nuclear Magnética, etc.
Transporte de los Pacientes:
•
A otros servicios
•
A otras instituciones
Miscelaneos:
•
Tétanos
•
Estado epiléptico
•
Síndrome neuroléptico maligno
•
Intoxicación por estricnina y metacualona
Los porcentajes se refieren a las frecuencias obtenidas en una encuesta realizada por Klessing, Geiger et al.
1
El uso de BNM para facilitar la ventilación mecánica sigue siendo una controversia. Aunque probablemente
no es el uso de BNM el método más eficaz para facilitar la ventilación mecánica, el hecho es que por
muchos años se ha usado estas drogas en pacientes hospitalizados en UCIs.
Algunos modelos de ventilación como la ventilación controlada por volumen, con tiempos inspiratorios
prolongados, con relación inspiración / espiración invertida o con altos niveles de PEEP, son desagradables
y pueden algunas veces ser activamente rechazadas por los pacientes, contrayendo activamente los
músculos espiratorios. Otros modelos como la ventilación mandatoria intermitente, la ventilación asistida o la
ventilación controlada por presión son mejor tolerados. En la mayoría de los casos una adecuada sedación
es suficiente para mantener una adecuada adaptación. El desarrollo de nuevas técnicas de ventilación y de
drogas más dirigidas a la sedación y la analgesia en vez de a la relajación muscular, ha permitido adaptar
cada vez mejor el respirador al paciente y no el paciente a la máquina.
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En pacientes neuroquirúrgicos críticos, puede necesitarse el uso de BNM para prevenir el aumento de
presión intracraneana inducida por la actividad, en traumatismo encéfalo-craneano, o para facilitar la
hiperventilación e hipocapnea, que en muchos casos es inconfortable.
La parálisis completa de la musculatura respiratoria puede reducir hasta un 20% el consumo de oxígeno, al
abolir el temblor y las fasciculaciones, y reducir el trabajo respiratorio, lo que puede ser beneficios en
pacientes con una oxigenación muy marginal. Sin embargo, hay poca evidencia que el bloqueo
neuromuscular sea superior a la sedación profunda y ventilación mecánica.7
Los estudios relacionados con el beneficio que pudieran tener los BNM sobre la distensibilidad pulmonar, la
ventilación y la oxigenación del paciente son escasos y no muy concluyentes. Sin embargo hay reportes
aislados que sugieren que la sedación y relajación muscular mejoran la oxigenación en pacientes con SDRA.
Parece ser que los pacientes que más se benefician, serían aquellos que a pesar de una adecuada
sedación, mantienen una gran actividad espontánea de su musculatura respiratoria.8,9
El uso de BNM facilita también la realización de algunos procedimientos terapéuticos y diagnósticos, como la
aspiración de secreciones de la vía aérea y la realización de exámenes que requieren la colaboración de un
paciente que no está en condiciones de hacerlo, como la broncoscopía, gastroscopía, tomografía
computarizada y resonancia nuclear magnética. El transporte al lugar donde deben efectuarse estos u otros
procedimientos también puede ser más seguro usando BNM y un ventilador portátil o resucitador manual.
Entre las indicaciones misceláneas, sumamente específicas, puede mencionarse el tétanos, el estado
epiléptico, el síndrome neuroléptico maligno y las intoxicaciones por estricnina y metacualona, en las que la
contracción muscular es de por sí peligrosa.
Independientemente de cual sea la indicación del uso de BNM en el paciente crítico y de qué fármaco sea
usado para tal efecto, la administración debe ser limitada a un máximo de 48 horas. No se ha demostrado
aún un efecto beneficioso de los BNMND en ninguna de las indicaciones para las cuales han sido utilizados
en las UCIs.10
Complicaciones
Además de las complicaciones inmediatas específicas de cada BNM (liberación de histamina, efecto
vagolítico, etc.), los pacientes críticos de las UCIs que reciben BNM están expuestos a otro tipo de
complicaciones a más largo plazo: la parálisis con inadecuada analgesia o sedación, los efectos derivados
de la acumulación de BNM o alguno de sus metabolitos (3-desacetil metabolitos y laudanosino), y la parálisis
prolongada por miopatía o neuropatía.
El bloqueo prolongado después de la discontinuación de BNMND puede dividirse en términos generales en
dos causas: una prolongación del bloqueo de relativamente corta duración de base farmacocinética, y un
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bloqueo más persistente, con debilidad y atrofia muscular de base neuromuscular. Este último grupo ha
dado origen a una serie de síndromes que no está claro si constituye diferentes manifestaciones de una
causa común subyacente (los efectos de la denervación crónica del músculo), o son distintos procesos
patológicos con causas multifactoriales. Su incidencia es muy variable en los reportes realizados por
distintas instituciones: es del orden del 5% del total, un 20% en los pacientes que recibieron BNM por más
de 6 días,11 15 a 40% en pacientes que simultáneamente reciben altas dosis de esteroides,12,13 y casi el 50%
en las mujeres con insuficiencia renal que reciben vecuronio por períodos largos.3
Un estudio prospectivo demostró una incidencia de debilidad muscular en 7 de 10 pacientes estudiados
(70%): 2 de ellos desarrollaron un bloqueo prolongado de base farmacocinética, que se resolvió en 28 a 72
horas y 5 desarrollaron un bloqueo prolongado de base neuromuscular, con polineuropatía. El primer grupo
estuvo relacionado con menores dosis y tiempo de administración de BNMND que el segundo: 528 mg. de
vecuronio durante 3,8 días versus 1.352mg durante 7,2 días de promedio. Un grupo control en que no se
usó BNM durante la ventilación mecánica, no desarrolló debilidad muscular.4
Los factores de riesgo de un bloqueo prolongado son: el uso de vecuronio en pacientes de sexo femenino
con insuficiencia renal, el uso concomitante de altas dosis de corticoesteroides, el uso de altas dosis de
BNMND por períodos prolongados, la acidosis metabólica, la hipermagnesemia y el aumento de la
tolerancia.3,14
Inadecuada analgesia o sedación
No todos los pacientes que reciben BNM simultáneamente reciben sedación o analgesia, y muchas veces si
se hace, no se usan las dosis apropiadas. Esto ocurre porque muchos médicos o enfermeras que indican
BNM, no están familiarizados con su farmacología. Hay estudios que demuestran que el 50 a 70% de las
enfermeras que trabajan en UCIs creían que el pancuronio era un ansiolítico y el 5 a 10% que era un
analgésico, y otros en que el diazepam era considerado un analgésico por el 40 a 80%.15
El objetivo de la terapia durante la ventilación mecánica debe ser proveer una adecuada analgesia, sedación
y ocasionalmente parálisis. En los raros casos en que no es posible aliviar el malestar de los pacientes,
puede ser satisfactoria la amnesia. La sedación y parálisis debe usarse para el confort y bienestar del
paciente y no del personal de la unidad.
Los pacientes que no están paralizados deben estar sedados, pero lo suficientemente alertas para
comunicar sus necesidades. Los que están paralizados deben estar sedados hasta la inconciencia. El terror
de las descripciones de pacientes relajados sin sedación es indescriptible.16,17 La mejor forma de lograr estos
objetivos es el uso de una sedación-analgesia o sedación-analgesia-parálisis balanceada, utilizando la
menor cantidad de droga, logrando el mejor balance entre el confort del paciente y los numerosos efectos
adversos de las drogas.18 Sin embargo, incluso observadores experimentados pueden tener dificultad en
reconocer un paciente con bloqueo neuromuscular que tiene insuficiente sedación.19 Hay que estar atento a
posibles cambios fisiológicos que ocurren indirectamente, como hipertensión, taquicardia, diaforesis y
lagrimeo.
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La sedación profunda requiere de una mayor vigilancia del paciente, dejándolos más expuestos a
extubaciones inadvertidas, desperfectos del ventilador, desconexiones de líneas venosas y arteriales,
úlceras corneales, etc. Si a esto se agrega parálisis muscular, la falta de actividad muscular normal los deja
más propensos a la trombosis venosa profunda y atrofia muscular, y puede interferir en el diagnóstico de
cuadros intercurrentes (abdomen agudo, hematoma subdural, angina, convulsiones, etc.).
Las drogas usadas en sedación-analgesia-parálisis son numerosas y no serán analizadas: analgésicos
narcóticos, antiinflamatorios no esteroidales, benzodiacepínicos, barbitúricos, anestésicos endovenosos,
fenotiazinas y BNMND. Las drogas más utilizadas en la actualidad son el midazolam y el propofol. La
selección del BNM adecuado en circunstancias de un paciente crítico, y su forma de administración será
analizada más adelante.
Efectos derivados de la acumulación de BNMND o sus metabolitos:
1. 3-Desacetil Metabolitos
Tanto el vecuronio como el pancuronio son metabolizados principalmente en el hígado, donde sufren una
hidrólisis por desacetilación y originan tres metabolitos diferentes: el 3-desacetilvecuronio o
3-desacetilpancuronio, el 17-desacetilvecuronio o 17-desacetilpancuronio y el 3,17-bisdesacetilvecuronio o
3,17 bisdesacetilpancuronio. El hígado es el principal órgano de eliminación de los desacetilmetabolitos en
animales de experimentación (Figura 1).20
El 3-desacetilvecuronio y el 3-desacetilpancuronio pueden sufrir acumulación durante períodos prolongados
de administración de vecuronio y pancuronio, y son los responsables de algunos episodios de parálisis
prolongada que ocurren después de infusiones de varios días de duración, o incluso después de algunas
dosis de repetición, especialmente en pacientes críticos y en mujeres con mayor o menor grado de
insuficiencia renal. Se ha encontrado concentraciones importantes de estos metabolitos hasta cuatro días de
discontinuada una infusión, en pacientes con insuficiencia renal.3,21
No se ha encontrado vestigios de 3-hidroximetabolitos del rocuronio. Raramente de ha detectado pequeñas
concentraciones de 17-desacetilrocuronio en el plasma o la orina, sin embargo este metabolito tiene sólo
1/20 de la actividad bloqueadora neuromuscular del rocuronio y no contribuye significativamente en su
farmacodinamia.22 El pipecuronio también produce 3-desacetil metabolitos, y aunque no existan reportes,
parece de buen criterio evitar su uso por períodos prolongados en pacientes con insuficiencia renal.
No hay reportes de prolongación del bloqueo en pacientes críticos con insuficiencia renal en los que se ha
usado atracurio y cisatracurio. Los metabolitos derivados de estas drogas, no tienen efecto bloqueador
neuromuscular, sin embargo dan origen a otro tipo de problemas.
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FIGURA 1
Metabolismo del Vecuronio.
2. Laudanosino
El atracurio tiene al menos tres vías importantes de eliminación: la eliminación a través de los órganos, en la
cual el hígado probablemente tiene la mayor participación, da cuenta de un 60% de su eliminación23; el 40%
restante se realiza por hidrólisis éster en mayor proporción, y por eliminación de Hofmann en menor
proporción.24
Los productos de la eliminación de Hofmann son el laudanosino y un monoacrilato cuaternario. (Figura 2). El
laudanosino es una amina terciaria que no tiene efecto bloqueador neuromuscular, pero que atraviesa la
barrera hemato-encefálica y en altas dosis puede tener efectos cardiovasculares y convulsivantes en
animales de experimentación.25 El monoacrilato cuaternario, que en altas dosis puede ser reactivo y tóxico,
no tiene actividad farmacológica en las dosis usadas en el hombre. Los productos de la hidrólisis éster son
un ácido y un alcohol cuaternario, que pudieran también presentar efectos cardiovasculares
(ganglioplégicos) o de bloqueo neuromuscular, pero tienen menos de la décima parte de la potencia del
atracurio y están sujetos también a eliminación de Hofmann.26 Sin duda la característica más favorable del
atracurio es que su metabolismo no produce metabolitos activos, o si lo hace, son de muy baja potencia o
tienen esencialmente el mismo perfil de eliminación que la droga madre.
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FIGURA 2
Vías de Metabolización del Atracurio
Eliminación de Hofmann (izquierda), que da origen a laudanosino y monoacrilato cuaternario. Hidrólisis éster (derecha), que da origen a
un alcohol y un ácido cuaternarios.
Con una dosis de intubación de atracurio en bolo, a los 2 minutos se detectan niveles de laudanosino de 150
a 350 µg/L en pacientes normales27; los nefrópatas y cirróticos alcanzan niveles significativamente más altos
y los cirróticos niveles más bajos, pero luego suben significativamente hasta los 90 minutos, en que
comienza el progresivo descenso. La principal vía de eliminación del laudanosino es el riñón y el hígado. La
vida media de eliminación del laudanosino es de 234 minutos, once veces mayor que el compuesto primario,
por lo que debe tenerse precaución en uso prolongado en infusión.
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En pacientes críticos con infusión de atracurio, se ha encontrado concentraciones plasmáticas de hasta
5.000 µg/L de laudanosino, sin evidencia de excitación del SNC o depresión cardiovascular, incluso después
de varios días de administración en pacientes con falla orgánica múltiple.28,29 Sin embargo, se ha
demostrado cambios electroencefalográficos en gatos con concentraciones plasmáticas de laudanosino 10
veces mayores a éstas y se ha reproducido convulsiones en ratas y perros con concentraciones plasmáticas
de laudanosino casi 4 veces éstas.30,31
Se ha reportado convulsiones en pacientes en UCIs que han recibido atracurio. Sin embargo, también se ha
descrito convulsiones en pacientes que han recibido otros BNM, pues se trata de sujetos que tienen una o
más condiciones médicas que predisponen a la aparición de este tipo de complicaciones (traumatismo
encéfalo-craneano, encefalopatía hipóxica, edema cerebral, etc.) Todos los eventuales efectos tóxicos que
pudieran deberse al uso prolongado de atracurio, pueden ser explicados por las condiciones clínicas de los
pacientes críticos.32
A pesar de todo, no puede descartarse completamente que nunca puedan subir los niveles plasmáticos de
laudanosino en cantidad suficiente como para ocasionar convulsiones. Desde el punto de vista teórico es
posible imaginar que grandes dosis de atracurio administradas en pacientes con daño hepático y renal por
varios días, y quizá ante la presencia de hipoxia cerebral (que desciende el umbral convulsivante), pudieran
precipitar o potenciar signos de irritación cerebral.33 Aunque ningún estudio ha reportado en la práctica esta
situación, existen razonables argumentos para que el atracurio no sea utilizado por períodos largos en
pacientes críticos con insuficiencia hepática, en quiénes el aclaramiento de laudanosino está aumentado.34
Además, la existencia actual del cisatracurio, que produce niveles de laudanosino un tercio de los
producidos por el atracurio, hace recomendable no usar el atracurio en infusión por largos períodos.
El cisatracurio a diferencia del atracurio, tiene sólo dos vías de eliminación. La eliminación de Hofmann
contribuye con el 77% y la eliminación a través de los órganos da cuenta del restante 23%.35 El aclaramiento
renal corresponde al 16,4% del total y es la vía de eliminación más importante después de la degradación de
Hofmann. No se ha detectado metabolitos del cisatracurio que sugieran que sufre una hidrólisis éster como
el atracurio.
Las concentraciones máximas de laudanosino después de la administración endovenosa de 0,1 mg./Kg. de
cisatracurio oscilan entre 16 a 38 µg/L, en tanto que después de 0,3 a 0,6 mg./Kg. de atracurio oscilan entre
140 y 350 µg/L. Después de una infusión continua, las concentraciones máximas de laudanosino son
alrededor de un tercio de las obtenidas con dosis equivalentes de atracurio.36 Estas menores
concentraciones de laudanosino producidas por el cisatracurio tanto al ser administrado en bolo como en
infusión, se deben a su mayor potencia (3 a 4 veces), lo que permite el uso de menores dosis y la
consecuente menor producción de metabolitos.
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Síndromes miopáticos o neuropáticos
Los pacientes críticos que reciben BNM pueden desarrollar un conjunto de cuadros caracterizados como
miopatías, neuropatías o una mezcla de ambas, de difícil diagnóstico diferencial. De los pacientes
hospitalizados en una UCI que requirieron ser estudiados con electromiografía, el 28% tenían un trastorno
neuromuscular al ingreso (especialmente el síndrome de Guillain-Barre, una miopatía o una enfermedad de
la motoneurona), y el resto desarrolló una debilidad muscular en la UCI. Dos tercios de ellos (42%)
desarrollan una miopatía aguda concordante con el síndrome de miopatía aguda del cuidado intensivo y un
tercio (13%) una polineuropatía aguda axonal motora (fundamentalmente la polineuropatía del paciente
crítico).37
1. Síndrome de Miopatía Aguda del Cuidado Intensivo.
Desde 1977 se ha descrito una miopatía que ha tenido varias denominaciones, pero cuyo nombre más
aceptado en la actualidad es Síndrome de Miopatía Aguda del Cuidado Intensivo (AMICS – Acute Miopathy
of Intensive Care Sindrome).38 Se trata de un cuadro relacionado con el uso intravenoso de altas dosis de
corticoesteroides usados en el tratamiento de diferentes enfermedades (transplante de órganos, asma
bronquial, etc.), asociados generalmente a relativamente bajas dosis de BNMND. Unos pocos casos se
relacionan con la administración exclusiva de BNMND o corticoesteroides. Particularmente numerosos son
los reportes que implican a pacientes con asma bronquial, que permanecen cuadraplégicos por varios días o
semanas después de tratamientos de una insuficiencia respiratoria aguda con esteroides y BNMND en forma
simultánea.39 De hecho la miopatía fue sistemáticamente documentada por primera vez en pacientes
tratados por estado asmático, pero también ocurre en pacientes con otro tipo de patología respiratoria,
sepsis y quemados.40 La incidencia de miopatía en asmáticos que requieren ventilación mecánica es de un
15 a un 40%.12,13
Después de la suspensión de los BNM, los pacientes presentan dificultades para ser desconectados de la
ventilación mecánica y una debilidad muscular fláccida difusa tanto distal como proximal en las
extremidades, con débiles esfuerzos espontáneos respiratorios, que sugieren compromiso del diafragma.
Los músculos de las extremidades parecen atróficos, y los reflejos tendinosos profundos están reducidos o
ausentes. A diferencia de los pacientes que desarrollan neuropatía, éstos mantienen la sensación periférica
normal. Tienen un precoz aumento de los niveles de CK, que si no se analiza a tiempo puede no ser
detectado, la electromiografía es característica de una miopatía necrotizante y la biopsia muscular
demuestra una pérdida de los filamentos gruesos en un 80% de los casos, especialmente cuando la muestra
se toma 2 semanas o más después de la exposición a los corticoesteroides. Afortunadamente la enfermedad
es reversible, pero puede tener una gran morbilidad y una lenta recuperación, que puede tardar varios
meses.
Estudios realizados en animales de experimentación sugieren que la AMICS es causada por un efecto de los
corticoesteroides, que es amplificado por la denervación farmacológica, por lo que la miopatía debería ocurrir
independientemente del BNM utilizado.41,42,43 Esto se contradecía con el hecho de que primitivamente se
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reportó sólo como complicación de los BNM de estructura esteroide (pancuronio y vecuronio), pero
posteriormente también aparecieron reportes con bencilisoquinolinas (atracurio y cisatracurio), de modo que
el cuadro parece no estar relacionado con la estructura molecular del BNM utilizado.44,45 Sin embargo, la
diferencia de reportes de bloqueo prolongado entre vecuronio y atracurio es abrumadora: no está claro si
esto se debe al menor uso de atracurio en administraciones prolongadas o a una disminución de la
propensión de este agente a producir esta complicación.
En su prevención, se recomienda el monitoreo diario de las concentraciones de CK en pacientes críticos que
reciben BNMND y altas dosis de esteroides. Los niveles de CK suben precozmente y permiten un
diagnóstico oportuno. Tanto las dosis de esteroides como de BNM deben ser mantenidas al mínimo, y si se
produce un aumento de la CK, debe suspenderse la administración de BNM.14
2. Síndrome de Polineuropatía del Paciente Crítico.
Se ha descrito un síndrome de neuropatía motora sin miopatía, que se correlaciona directamente con la
presencia de sepsis y falla orgánica múltiple: el Síndrome de Polineuropatía del Paciente Crítico (CIPS–
Critical Illnes Polyneuropathy Síndrome).46,47 Aunque sus signos son equívocos, tiene una incidencia
sorprendentemente alta de al menos un 50% en pacientes que han estado sépticos por más de dos
semanas.48 El cuadro puede estar relacionado o no con el uso de vecuronio y pancuronio por largos
períodos, y su incidencia aumenta con el aumento de la dosis y duración de la administración de estos
BNM.4,49
Su causa precisa es desconocida, aunque se supone que se trata de un defecto fundamental, aún impreciso,
que causa disfunción de todos los órganos y sistemas. Clínicamente se traduce en un retardo de la
desconexión a la ventilación mecánica, debilidad de las extremidades y disminución o ausencia de los
reflejos tendinosos. El diagnóstico es electrofisiológico: el 70% de los pacientes tienen evidencia de
degeneración axonal de las fibras motoras y sensitivas. El primer signo de mejoría es la recuperación de
fuerza en las extremidades, y luego más objetivamente la reaparición de los reflejos tendinosos. La
recuperación ocurre primero en las extremidades superiores y en la porción proximal de las inferiores, luego
en la musculatura respiratoria y finalmente en la parte distal de las extremidades inferiores Los pacientes
que sobreviven a la sepsis y falla multiorgánica, se recuperan de la polineuropatía entre 3 y 6 meses
después de salir de las UCI’s.
Cualquiera sea la complicación derivada del uso prolongado de BNMND, uno de los factores más
importantes que contribuye como factor etiológico es su sobredosis absoluta o relativa: los pacientes que
desarrollan una parálisis prolongada reciben significativamente más bloqueadores que aquellos que no
desarrollan esta condición.4 El factor principal que determina si un paciente crítico permanece conectado a
ventilación mecánica después de suspender los BNM está siempre más relacionado con la enfermedad
pulmonar subyacente que con la administración previa de BNM.
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Monitorización
Si la monitorización de la relajación muscular no es rutinaria en la sala de operaciones, su uso en las
unidades intensivas es casi una anécdota. Esto ocurre principalmente por la gran disparidad del uso de BNM
en las distintas unidades, la diferente formación de los médicos intensivistas y la diferente forma de
administración de estas drogas. Los intensivistas formados en el área de la medicina interna, sencillamente
desconocen la farmacocinética y la farmacodinámica de los BNM y la existencia de los estimuladores de
nervio periférico, o creen que se pueden manejarse sin ellos. En el espectro opuesto, en los países
escandinavos, donde las unidades intensivas son manejadas por residentes formados en el área
anestesiológica, la monitorización es casi rutinaria. Sin embargo, en una encuesta realizada entre
anestesiólogos certificados como intensivistas en Estados Unidos se demuestra que sólo en un tercio de los
pacientes se usa estimuladores de nervio periférico (34%), en más de la mitad se realiza sólo una
monitorización clínica (55%), y en un 11% no se usa ningún tipo de monitorización.1
El uso de estimuladores de nervio periférico en forma permanente es la técnica que aporta el mejor
parámetro de intensidad del bloqueo, pero en la práctica constituyen una excepción en las unidades
intensivas. Lo más habitual, si es que ocurre, es la vigilancia de la relajación sólo cuando se necesitan dosis
de repetición, y sólo por índices clínicos muy generales, como movimiento de extremidades, rechazo del
tubo endotraqueal o cambios de configuración de la curva de capnografía.
Hay evidencia suficiente para afirmar que con la monitorización hay una disminución de la cantidad de BNM
utilizados, una disminución de los costos y una disminución de la incidencia de bloqueo prolongado, pero no
está claro si la monitorización con estimulador de nervio periférico es más eficiente en producir estos
resultados que la monitorización clínica.50,51 Cualquiera sea el método utilizado, el objetivo debe ser el
mismo: administrar la menor cantidad de BNM para producir el efecto deseado.
Monitorización clínica
Existe un gran margen de seguridad en cuanto al número de receptores colinérgicos de la placa motora que
deben ser bloqueados para producir relajación muscular. Debe haber una ocupación de un 75 a 80% de los
receptores para causar cierto grado de debilidad muscular, y 90 a 95% para producir relajación muscular
completa. Además hay algunos grupos musculares más sensibles que otros al bloqueo, en orden
decreciente: los más sensibles son los músculos del ojo, cabeza y cuello; luego los músculos del abdomen y
las extremidades, sin diferencia entre las superiores e inferiores; más resistentes son los músculos
intercostales y de la cara, y lejos el más resistente es el diafragma. La recuperación de la fuerza muscular
ocurre generalmente en orden inverso.
El diafragma es uno de los músculos más resistentes a la relajación. Requiere un 90% o más de receptores
ocupados para producir parálisis y tiene un comportamiento muy particular: se relaja más rápidamente que el
aductor del pulgar, se recupera más rápidamente que el aductor del pulgar y necesita una mayor dosis para
igual profundidad de relajación. Esto ocurre tanto con bloqueadores despolarizantes como no
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despolarizantes. No puede asumirse que esta diferencia en la transmisión neuromuscular que ocurre entre el
diafragma y los músculos periféricos sea igualmente afectada en el paciente crítico, por la escasez de
información. Es probable que los cambios hemodinámicos, metabólicos y bioquímicos que ocurren en este
tipo de pacientes durante largos períodos tengan una influencia variable en los diferentes grupos
musculares.52
Estos hechos hacen que puedan utilizarse algunos signos clínicos para evaluar el grado del bloqueo
neuromuscular, entre los que destaca la capacidad para abrir la boca, para abrir los ojos, para sacar la
lengua, para empuñar la mano, y probablemente el más fino de todos, la capacidad para levantar la cabeza
durante 5 segundos. Este test clínico, muy fácil de realizar, es un índice clínico de reversión del bloqueo
mucho más confiable que otros que parecieran ser más específicos como la fuerza inspiratoria negativa y la
capacidad vital.
Estimulación de nervio periférico
Otro efecto derivado de la diferente sensibilidad muscular es que la ausencia de respuesta a la estimulación
de un nervio de una extremidad (ulnar o tibial posterior), no excluye movimientos del diafragma como el hipo
o la tos. Por el contrario, la ausencia de respuesta a la estimulación de un nervio de la cara (orbicular del
ojo), normalmente se correlaciona con la parálisis del diafragma (musculatura respiratoria.53 Se estima que lo
mismo ocurre en el paciente crítico sometido a ventilación mecánica, por lo que se recomienda este sitio
para estimulación rutinaria.54 A pesar de este hecho, el nervio periférico más frecuentemente usado para
evaluar la relajación sigue siendo el nervio ulnar, con observación de la respuesta del aductor del pulgar.
Aunque el comportamiento de estos factores es bastante desconocido en el paciente crítico, la
monitorización ideal sigue siendo el uso de estimuladores de nervio periférico, capaces de desarrollar una
corriente estable, independientemente de la impedancia de los electrodos.
La intensidad de corriente necesaria para alcanzar el estímulo supramáximo en el nervio cubital con
electrodos de superficie es de unos 60 mA en la sala de operaciones, pero puede subir hasta 100 mA en los
pacientes críticos.55 El edema de los tejidos inevitablemente reduce la intensidad de la corriente que llega al
nervio estimulado; este efecto puede reducirse en muchos casos aplicando un cierto grado de presión
continua durante un par de minutos sobre el sitio de estimulación, para desplazar temporalmente la
acumulación de líquidos (Figura 2). Además, es recomendable disminuir al máximo la impedancia de la piel,
cambiando los electrodos cada 12 a 24 horas y limpiando la piel subyacente. En algunos pacientes muy
edematosos u obesos, con extremidades muy frías, puede ser necesario usar agujas subcutáneas como
electrodos, para llegar más cerca del nervio estimulado.
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FIGURA 3
Respuesta aceleromiográfica al tren de cuatro estímulos registrada en el aductor del pulgar antes (izquierda) y
después (derecha) de realizar una compresión sostenida sobre los electrodos de estimulación.
Modelos de estimulación
En UCIs tienen aplicación sólo tres modelos de estimulación: tren de cuatro estímulos (TOF), conteo posttetánico (PTC) y estimulación en doble ráfaga (DBS).56 La respuesta evocada a la estimulación nerviosa
puede ser evaluada visualmente, táctilmente, con mecanomiografía, con electromiografía y con
aceleromiografía. En el trabajo diario, la evaluación táctil es preferible a la visual, y las evaluaciones con
aparato se justifican sólo en investigación. Cualquiera sea el sistema utilizado, debe recordarse que la
estimulación nerviosa es dolorosa y el paciente debe estar con analgesia y sedación suficientes.
El TOF es el modelo de estimulación más conveniente para ser usado rutinariamente en las UCIs. Es el
menos doloroso de los modelos utilizados, requiriendo sólo de una sedación superficial, y no tiene una gran
influencia sobre el grado de bloqueo como la estimulación tetánica, por lo que puede realizarse cada 12
segundos. El grado de relajación puede ser determinado directamente a partir del número de respuestas, o
de la diferencia de intensidad entre la primera y la cuarta, sin necesidad de un valor control: cuando hay 3
respuestas detectables el bloqueo es de 60-85%; cuando hay una respuesta, el bloqueo es de 90-95%.
La American Society of Critical Care Physicians’ Executive Summary, recomienda mantener a los pacientes
con una respuesta al TOF cuando se requiere relajación muscular durante la ventilación mecánica,57 sin
embargo muchos modelos de ventilación pueden ser efectuados sólo con la supresión de las dos últimas
respuestas al TOF. Comparando dos profundidades de bloqueo en pacientes críticos en ventilación
mecánica, se ha demostrado que un bloqueo intermedio en el orbicular del ojo (2/4 respuestas al TOF), tiene
efectos similares sobre los parámetros respiratorios que un bloqueo profundo (0/4 respuestas al TOF),
permitiendo una disminución del total de dosis administrada y acortamiento de la recuperación de la fuerza
muscular después de suspendida una infusión de cisatracurio.58
Cuando no hay respuesta al TOF, el bloqueo es tan intenso, que debe ser evaluado con PTC. Cuando están
presentes las cuatro respuestas, pero cuesta definir la diferencia entre la primera y la cuarta respuesta,
puede tratarse de un bloqueo superficial, que debe ser evaluado con DBS.
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En un bloqueo muy profundo no hay respuesta al PTC. Esto ocurre habitualmente cuando se ha hecho una
sobredosificación innecesaria de BNMND o está indicada una relajación profunda. Independientemente de la
droga que se utilice para asegurar una parálisis del diafragma y evitar así el rechazo y la tos que ocurren
durante la aspiración traqueobronquial, no debe haber respuestas al PTC.59 Con los BND de duración
intermedia, la primera respuesta al TOF, generalmente reaparece cuando hay 8 a 12 respuestas al PTC.
Esta forma de estimulación altera la medición del bloqueo, y debe ser realizada como máximo cada 5-6
minutos.
En la fase de recuperación, sin un sistema de registro, incluso para observadores experimentados puede ser
difícil discriminar pequeñas diferencias entre la primera y la cuarta respuesta al TOF. Con el TOF se puede
determinar clínicamente que hay declinación si la relación T4/T1 es menor que 0,4, en tanto que con el DBS
se puede aumentar la sensibilidad a 0,6, lo que ya es muy cercano a 0,75, la cifra que determina
compatibilidad con signos clínicos de plena recuperación. La ausencia de una diferencia detectable entre la
primera y segunda respuesta del DBS, excluye la existencia de un bloqueo neuromuscular clínicamente
relevante en un paciente que pretende ser desconectado de un ventilador.
Elección del Bloqueador Neuromuscular
No es llegar y extrapolar la experiencia con BNM en la sala de operaciones a las unidades intensivas.
Mientras hay cientos de estudios sobre BNM realizados en el contexto de la anestesia y la cirugía, pocos se
han realizado en el paciente crítico. Existe una serie de variables que hacen que ambas situaciones no sean
en absoluto comparables. Desafortunadamente, la mayoría de las recomendaciones, incluyendo las dosis
DE95 y las dosis de infusión, están basadas en la farmacocinética y farmacodinámica estudiada en períodos
cortos para procedimientos quirúrgicos, o de investigación animal.
Dos situaciones clínicas son las más habituales en las que se usan BNM en el paciente crítico: la intubación
endotraqueal y la facilitación del manejo de la ventilación mecánica. En el primer caso la elección debe
hacerse entre la succinilcolina y el rocuronio, y en el segundo caso entre los otros BNMND de duración
intermedia. El mivacurio, a pesar de su atractivo metabolismo, no tiene indicación en el mantenimiento de un
bloqueo de muy larga duración. Los BNM de larga duración como el pancuronio, pipecuronio y doxacurio,
tienen mucha dependencia de los órganos para su eliminación y sufren mucha acumulación en el paciente
crítico. El pancuronio, aunque por su antigüedad y su bajo costo ha sido ampliamente usado en las unidades
intensivas, tiene efecto vagolítico y simpaticomimético, que podrían ser inconvenientes en muchas pacientes
críticos, y se ha reportado muchos casos de trastornos neuromusculares secundarios a su uso por largos
períodos, especialmente si se asocia a terapia con esteroides.60 Se ha usado también pipecuronio, pero la
experiencia con este BNM por períodos prolongados es mucho menor y los propios fabricantes recomiendan
específicamente que esta droga no sea utilizada en el ámbito de las UCI’s.
En la actualidad los BNMND de duración intermedia son lejos los más utilizados en el paciente crítico para
mantener la relajación por períodos largos. El criterio más frecuente utilizado para la selección entre
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atracurio/cisatracurio y vecuronio es el perfil farmacocinético versus los efectos hemodinámicos. Si se toman
en cuenta estos dos elementos, el atracurio inclina la balanza hacia las ventajas metabólicas, el vecuronio
hacia la ausencia de efectos hemodinámicos y el cisatracurio equilibra la balanza, pues tiene ambas
características. En segundo lugar debe tenerse en cuenta el costo y la familiaridad de su uso. En estos dos
aspectos, aunque secundarios, probablemente el atracurio es la droga más barata y de mayor disponibilidad.
Sin embargo, la frecuencia de uso, la elección de la droga y el método de administración, varían
considerablemente en distintos hospitales y países.
La farmacocinética y farmacodinámica de los bloqueadores neuromusculares en el paciente crítico están
afectadas por interacciones de drogas y una variedad de condiciones médicas diferentes. Algunas de estas
condiciones, habituales en pacientes críticos, interfieren con el efecto de ciertos BNM, contraindicando unos
o haciendo variar las dosis de otros. Entre ellas debe destacarse las quemaduras graves, el edema, las
variaciones de la temperatura, la hipertensión intracraneana, las alteraciones hidroelectrolíticas, el
desequilibrio ácido-básico, la inmovilización prolongada, la malnutrición y la sepsis. La insuficiencia renal y
hepática, e incluso la falla multiorgánica son comunes en este grupo de pacientes, y es esperable un
empeoramiento del aclaramiento plasmático de los BNM que dependen del riñón y el hígado para su
eliminación.
Interacciones
Algunas drogas pueden potenciar en diferentes grados el efecto de los BNM o interferir en su reversión.61 Es
el caso de ciertos antibióticos aminoglucósidos (en orden de potencia: neomicina, estreptomicina,
gentamicina, dihidroestreptomicina, kanamicina), polimixinas y colistina, lincosaminas (lincomicina y
clindamicina) y tetraciclinas; ansiolíticos (benzodiacepinas y clorpromazina); hipnóticos (tiopental, propofol,
ketamina, etomidato); analgésicos narcóticos (morfina, fentanil, etc.); antirreumáticos (penicilamina,
cloroquina); antiarrítmicos y antihipertensivos (quinidina, procainamida, beta bloqueadores, bloqueadores de
los canales de calcio, bloqueadores ganglionares); drogas vasoactivas (agonistas β2, agonistas α2,
nitroglicerina), corticoesteroides a altas dosis, así como algunos elementos como el litio y el magnesio. Otras
drogas reducen o antagonizan en mayor o menor grado el efecto de los BNM. Es el caso de ciertos
anticonvulsivantes (fenitoína, carbamacepina, ácido valproico), corticoesteroides a bajas dosis, testosterona,
metilxantinas (aminofilina, teofilina, teobromina), así como algunos elementos como el potasio y el calcio, y
obviamente los anticolinesterásicos (neostigmina, edrofonio, piridostigmina).
Quemados
Desde la primeras 24 horas hasta el séptimo a décimo día después de una quemadura grave, se
desaconseja el uso de succinilcolina, pues se ha reportado hiperkalemias de hasta 13 mEq/L, y varios paros
cardíacos.62,63 En estos pacientes se ha descrito un marcado aumento de la densidad de los receptores
extrasinápticos, que resulta en una hipersensibilidad a la succinilcolina y una resistencia a los BNMND. Se
necesita una dosis mayor de BNMND para producir la misma intensidad de bloqueo; esta resistencia es
proporcional a la superficie quemada y puede durar hasta 18 meses después de la quemadura.64 La única
excepción parece ser el mivacurio, que tiene un comportamiento similar al paciente no quemado.65
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Edema
Algunas investigaciones han puesto énfasis en los cambios farmacocinéticos de los BNM en el terreno de los
pacientes críticos. El aumento del volumen de distribución en el edema, hace que exista un gran reservorio
de droga acumulado en el líquido extracelular, de modo que la recuperación de la relajación así como su
instalación se hacen más lentas.
Alteraciones hidroelectrolíticas y desequilibrios ácido-básico
No se dispone de muchos datos recientes sobre los efectos de las alteraciones hidroelectrolíticas en el
bloqueo neuromuscular y su antagonismo. Sin embargo, en términos generales se acepta que la
hipokalemia aumenta el bloqueo neuromuscular producido por los BNMND y disminuye la capacidad de la
neostigmina para antagonizar el bloqueo, y la hiperkalemia se traduce en una disminución de la sensibilidad
a los BNMND. Este efecto puede estar presente incluso dentro del rango clínico de variación del potasio, de
modo que con variaciones de 3,5 mEq/L a 5 mEq/L, pudiera esperarse modificaciones de hasta 1/3 en los
requerimientos de relajante.
El desequilibrio ácido-básico interfiere en la relajación muscular por varios mecanismos: alteraciones de la
unión a proteínas plasmáticas, cambios en la distribución de los electrolitos y liberación de acetilcolina. Los
efectos sobre la relajación muscular no son tan categóricos, y a veces contradictorios, pero los efectos sobre
el antagonismo son más evidentes.
Tanto la acidosis respiratoria como la alcalosis metabólica disminuyen el efecto antagonista de los agentes
anticolinesterásicos. Es imposible antagonizar un bloqueo neuromuscular no despolarizante en situaciones
en que existe acidosis respiratoria significativa (PaCO2 > 50 mmHg.). Los opiáceos, que deprimen el centro
respiratorio, aumentan la probabilidad de esta complicación. Se produce de este modo un círculo vicioso, en
el que la depresión respiratoria produce más acidosis y relajación, y a su vez más depresión respiratoria.
La acidosis metabólica en cambio no se ha comprobado que impida la reversión con anticolinesterásicos, y
paradojalmente la alcalosis metabólica dificulta el antagonismo con neostigmina de algunos BNMND.
Puesto que hay tantos factores involucrados y resultados a veces contradictorios, lo más adecuado aunque
parezca obvio, es mantener un estado ácido-básico normal durante la administración de BNM. La Tabla II
resume los efectos de las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas sobre los BNM y su antagonismo.
Variaciones de temperatura
La hipotermia puede alterar el metabolismo y la excreción de los BNM. El aclaramiento plasmático puede
estar disminuido hasta en un 60% en hipotermias de 28 a 29°C, y la vida media de eliminación puede estar
aumentada en un 60%. Los requerimientos de todos los BNMND están comprobadamente disminuidos. En
algunos casos la prolongación se debe a la disminución de la velocidad de la excreción biliar y urinaria, en
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otros a un descenso del metabolismo, y específicamente en el caso del atracurio, a una disminución de la
velocidad en que ocurre la degradación de Hofmann. La hipertermia favorece la más rápida metabolización a
través de la eliminación de Hofmann en el caso del atracurio y cisatracurio.
TABLA II
Resumen de los efectos de las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas sobre el efecto de los
BNMND y su antagonismo.
Trastorno
Succinilcolina
BNMND
Hipokalemia
------
Potencia el bloqueo
Hiperkalemia
------
Antagoniza el bloqueo
Acidosis Metabólica
Acidosis Respiratoria
-----Antagoniza el bloqueo
Alcalosis Metabólica
Alcalosis Respiratoria
-----Potencia el bloqueo
Antagonistas
Retarda el antagonismo
------
Antagoniza el bloqueo
Potencia el bloqueo
------
-----Retarda el antagonismo
Retarda el antagonismo
------
------
Hipertensión intracraneana
En los pacientes neuroquirúrgicos y neurovasculares, debe evitarse los BNMND que modifican la presión
arterial. En términos generales, los relajantes más liberadores de histamina y que producen más hipotensión,
tienen un mayor potencial de elevar la presión intracraneana. El efecto simpaticomimético del pancuronio
también debe ser evitado. El vecuronio y el cisatracurio como BNMND de duración intermedia, y el
pipecuronio y doxacurio como relajantes de larga duración son los que menos interfieren con la presión
intracraneana.
El control de la presión intracraneana con sedación y relajación muscular es importante en la aspiración
traqueobronqueal de los pacientes neuroquirúrgicos en ventilación mecánica. Aunque los resultados son
contradictorios, la succinilcolina puede producir aumento de la presión intracraneana, por lo que parece
prudente no usarla en pacientes que ya tienen hipertensión intracraneana o en los que dicho aumento pueda
producir daños (tumores, edema cerebral, etc.). En estos casos es preferible realizar un bloqueo profundo
con un BNMND. Se ha usado un bolo de vecuronio de 0,12 mg./Kg., o atracurio en dosis de 0,4 mg./Kg.,
asociado a midazolam y sufentanil, lográndose prevenir la hipertensión endocraneana producida con otras
técnicas en que no se usó BNM.66
Insuficiencia renal
Todos los BNM son filtrados por el glomérulo, y por tratarse de compuestos altamente ionizados, pasan a
través de los túbulos sin sufrir una reabsorción o secreción tubular significativa. En la insuficiencia renal, la
disminución de la filtración glomerular es el mecanismo principal por el cual aumenta la vida media de
eliminación de los relajantes musculares, y por lo tanto lo que explica la prolongación del bloqueo.
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El aumento del líquido extracelular y la disminución de los niveles de albúmina, que son comunes en este
tipo de enfermos, también podrían contribuir en el aumento de la vida media pues ambos factores producen
un aumento del volumen de distribución. Sin embargo el aumento del LEC se controla perfectamente con la
remoción de líquidos que ocurre durante la diálisis, y los relajantes musculares tienen una baja unión a
proteínas plasmáticas, y preferentemente a las globulinas.
En términos generales, los BNM musculares que dependen menos del riñón para su eliminación, como
aquellos hidrolizados por la pseudocolinesterasa (la succinilcolina y en menor medida el mivacurio), o por
eliminación de Hofmann (atracurio y cisatracurio) o por hidrólisis éster (atracurio), tienen mejor indicación de
ser usados en pacientes con insuficiencia renal que aquéllos que dependen exclusivamente de la
eliminación renal como la d-tubocurarina, el pancuronio, el pipecuronio y el doxacurio. Los BNM que
dependen del riñón en forma intermedia (vecuronio y rocuronio), pueden usarse en una dosis, pero debe
tenerse presente que sufren una pequeña acumulación con dosis subsecuentes o al ser usados en infusión.
Los BNM de larga duración son muy dependientes de la función renal (pancuronio, pipecuronio y doxacurio),
por lo que casi duplican su vida media y en lo posible debe evitarse su uso; si no hay alternativas, deben ser
dosificados con precaución y con monitorización permanente. La Tabla III clasifica a los RM según su
dependencia de la eliminación renal, de modo que los que más dependen están menos indicados y
viceversa.
TABLA III
Clasificación de los BNM de acuerdo a su dependencia de eliminación renal.
60-90%
20-30%
MENOS DE 20%
Pancuronio
Pipecuronio
Doxacurio
d-tubocurarina
Vecuronio
Rocuronio
Succinilcolina
Mivacurio
Atracurio
Cisatracurio
La succinilcolina es hidrolizada en forma muy eficaz por la pseudocolinesterasa. Por causas que se
desconocen, en la insuficiencia renal, y especialmente después de una diálisis, algunos pacientes presentan
una reducción moderada de la actividad de esta enzima, pero que no es suficiente para producir un aumento
significativo de la duración del bloqueo. Sin embargo aunque su eliminación es independiente de la función
renal, es poco apropiada para utilización prolongada y la hiperkalemia secundaria a su administración puede
constituir un inconveniente en este grupo de pacientes.
Tras la administración de succinilcolina, la despolarización produce contracción muscular y liberación de
potasio. Comúnmente los niveles de potasio aumentan de 0,5 a 1 mEq/L, lo que explica los casos reportados
de arritmias cardíacas, incluyendo asistolia, en pacientes con insuficiencia renal e hiperkalemia
preexistente.67,68 El riesgo de hiperkalemia tras la administración de succinilcolina en situaciones de
hipovolemia y acidosis metabólica se ha confirmado en animales69, y se ha reportado también en seres
humanos70; se ha recomendado en estos casos la hiperventilación y la administración previa de bicarbonato,
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pero actualmente parece más racional reemplazar la succinilcolina por rocuronio.71 Los pacientes que tienen
aumentado el número de receptores de acetilcolina secundariamente a la hipersensibilidad por denervación
que ocurre en las enfermedades neuromusculares como la Miastenia Gravis o el síndrome de Guillain-Barre,
también son especialmente propensos a este tipo de complicación y tienen una especial sensibilidad a la
succinilcolina.
El mivacurio también tiene un alto grado de metabolización, siendo hidrolizado también por la
pseudocolinesterasa como la succinilcolina, pero en forma mucho menos eficaz. En este caso, el grupo de
pacientes con disminución de la actividad enzimática tiene un aumento de la vida media de eliminación que
se traduce en un aumento de la duración del bloqueo del mivacurio en hasta un 50%. Es así que aunque
también su eliminación es independiente de la función renal su utilización es discutible, pues la actividad de
la pseudocolinesterasa puede estar disminuida por muchas causas. Si se usa, la dosis debe ser
conservadora y el efecto cuidadosamente monitorizado.
El atracurio, sufre hidrólisis del enlace éster y degradación de Hofmann; el cisatracurio sólo degradación de
Hofmann. Aunque el 60% de la eliminación del atracurio y el 23% de la del cisatracurio es órgano
dependiente, el aclaramiento renal se ha estimado en sólo un 10% para el atracurio y un 16,4% para el
cisatracurio. Ambos relajantes tienen un aclaramiento y una vida media de eliminación semejantes en
pacientes sanos y con insuficiencia renal avanzada y por lo tanto una idéntica duración del bloqueo, incluso
con varias dosis de repetición, o al ser administrados en infusión. Los metabolitos resultantes de ambas vías
metabólicas no tienen efecto relajante muscular.
Los niveles de laudanosino que se alcanzan en insuficientes renales tras la administración de atracurio son
significativamente mayores que en los pacientes sanos, sin embargo no alcanzan los niveles que han
demostrado ser tóxicos en animales de experimentación.72 Los niveles que se alcanzan en insuficientes
renales con cisatracurio, son un tercio de los que se alcanzan con atracurio, lo que le brinda una seguridad
agregada.
Todos estos argumentos hacen del atracurio y el cisatracurio una excelente elección en este grupo de
pacientes. El cisatracurio tiene el valor agregado de no liberar histamina, por lo que tiene una gran
estabilidad hemodinámica, y producir la tercera parte de laudanosino que el atracurio, un metabolito
potencialmente peligroso.
El vecuronio y el rocuronio tienen un importante grado de eliminación hepática por secreción biliar y
metabolización. La eliminación renal juega un papel secundario de un 20 a 30% para el vecuronio y un 33%
para el rocuronio. La administración de una dosis única no se traduce clínicamente en un aumento de la
duración de acción, aunque el aclaramiento puede estar disminuido en el caso del vecuronio (3,1 vs. 5,3
ml./Kg. en pacientes sanos), y la vida media de eliminación puede estar aumentada en ambos casos (83,1
vs. 52,6 minutos en pacientes sanos para el vecuronio). Sin embargo, al usarse dosis repetidas o
administrarse en forma de infusión pueden acumularse y provocar un bloqueo prolongado.
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Insuficiencia hepática
Desde el punto de vista teórico hay varios mecanismos por lo cuales la patología hepática pudiera alterar la
eliminación de los BNM. El proceso de desacetilación que sufren el pancuronio, el vecuronio y el rocuronio
se presume que ocurre en el hígado porque un porcentaje importante de estas drogas se encuentran en el
hígado y en la bilis ya sea como droga original o su 3-desacetil metabolito. Por otra parte, en los pacientes
con patología hepática el aumento de la concentración plasmática de sales biliares puede reducir la
captación hepática de los BNM aminoesteroides, lo que pudiera explicar la disminución del aclaramiento
reportada en algunas publicaciones. En los pacientes con patología hepática severa está disminuida la
actividad de la colinesterasa, probablemente por una disminución de la síntesis de la enzima. Finalmente, la
insuficiencia hepática crónica, se acompaña de diversos grados de disfunción renal, que en su manifestación
más extrema constituye el síndrome hepatorrenal.
En términos generales, los BNM que dependen en menor proporción del hígado para su eliminación
(atracurio, cisatracurio), o los que se metabolizan por colinesterasas plasmáticas, en que la función hepática
puede estar muy empeorada y no hay repercusión farmacodinámica (succinilcolina, mivacurio), o los que
pueden eliminarse satisfactoriamente si hay buena función renal (d-tubocurarina, pancuronio, pipecuronio,
doxacurio), tienen mejor indicación de ser usados en pacientes con insuficiencia hepática que aquellos que
dependen mayoritariamente del hígado para su eliminación (vecuronio, rocuronio).
Con relación a la succinilcolina, sólo en el fallo hepático fulminante puede haber niveles suficientemente
bajos de pseudocolinesterasa como para que el efecto se prolongue significativamente.
Con relación al mivacurio, no existen diferencias en el inicio de acción en pacientes cirróticos, pero la
duración del bloqueo puede hasta triplicarse. Se creía que esto ocurría debido al déficit de
pseudocolinesterasa de estos pacientes, pero no se ha encontrado relación entre la actividad de la
pseudocolinesterasa y la duración del bloqueo.
El vecuronio y el rocuronio se metabolizan esencialmente en el hígado, sin embargo la captación hepática
del fármaco es tan veloz, que las concentraciones plasmáticas descienden rápidamente, por lo que el
término del bloqueo se produce más por la redistribución del fármaco que por el metabolismo. Más de un
50% de estos relajantes son excretados por la bilis en las 6 primeras horas después de su administración.
Así, en los pacientes con cirrosis o colestasis, el vecuronio y el rocuronio tienen una vida media de
eliminación aumentada.
La respuesta de los pacientes cirróticos al vecuronio es bastante concordante en las diferentes publicaciones
y depende de la dosis utilizada. Hasta una dosis de 0,1 mg./Kg. no produce un aumento de la duración de
acción. A dosis de 0,2 mg./Kg. la duración de acción clínica aumenta significativamente de 67 a 95 minutos y
el índice de recuperación 25%-75% se duplica en los en el cirróticos. Estos resultados se explican porque a
dosis menores, la distribución es el principal factor responsable de la duración de acción, en cambio con
dosis mayores la eliminación comienza a tener proporcional importancia.
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En el caso del rocuronio los resultados obtenidos en diferentes estudios no son coincidentes en todos los
aspectos. Así, se ha demostrado tanto un aumento significativo del tiempo de inicio de acción como un
tiempo de inicio similar. El aumento del tiempo de inicio de acción en este tipo de pacientes, haría perder al
rocuronio una de sus características más atrayentes. La duración clínica es normal y la duración total tiende
a aumentar. El índice de recuperación 25%-75% se duplica, indicando acumulación, pero la reversión con
neostigmina es igualmente efectiva.
Entre los bloqueadores no despolarizantes de duración intermedia, lejos el atracurio y el cisatracurio
constituyen la mejor elección, debido a las características especiales de su metabolismo. Sus características
metabólicas hacen que las vidas medias del atracurio y del cisatracurio, y por ende el tiempo de inicio y
duración de acción, no estén afectados en la insuficiencia hepática severa.
Las concentraciones plasmáticas máximas de laudanosino que se alcanzan en pacientes con insuficiencia
hepática tras la administración de cisatracurio, son similares a las de los pacientes sanos. En este sentido el
cisatracurio tiene la misma ventaja sobre el atracurio que en la insuficiencia renal.
La d-tubocurarina, el pancuronio, el pipecuronio y el doxacurio pueden ser usados en patología hepática si
los riñones funcionan, porque tienen una vía alternativa de eliminación. La falla hepática tiene muy poco
impacto sobre la farmacocinética del doxacurio. La insuficiencia hepática no altera la farmacocinética ni la
farmacodinamia del pipecuronio, aunque el tiempo de inicio se prolonga.
La Tabla VI resume los criterios de elección de los diferentes BNM en insuficiencia hepática y renal, de
acuerdo a sus vías de eliminación.
TABLA VI
Uso de relajantes en insuficiencia hepática y renal. Formas de administración y dosis.
Droga
SUCCINILCOLINA
MIVACURIO
ATRACURIO
CISATRACURIO
VECURONIO
ROCURONIO
d-TUBOCURARINA
PANCURONIO
PIPECURONIO
DOXACURIO
Vía de Eliminación
Principal
Uso en Hepatopatía
Hidrólisis
Hidrólisis
Hígado
Eliminación de Hofmann
Hidrólisis
Eliminación de Hofmann
Hígado
Riñón: vía alternativa
Hígado
Riñón: vía alternativa
Riñón
Hígado: vía alternativa
Riñón
Hígado: vía alternativa
Riñón
Riñón
SI: Aún si es muy severa
Discutible
SI
Discutible
SI
SI
SI
NO
SI: Si los riñones funcionan
SI
SI: Pero sufre una pequeña
acumulación
SI: Pero sufre una pequeña
acumulación
SI: Pero sufre acumulación
SI: Si los riñones funcionan
SI: Pero sufre acumulación
SI: Si los riñones funcionan
SI: Si los riñones funcionan
NO
NO
NO
Uso en Nefropatía
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Los BNMND pueden ser administrados por períodos prolongados en bolos repetidos, en infusión continua, o
en bolos seguido de infusión continua. En el transcurso de las dos últimas décadas, las costumbres han ido
variando, desde la administración en bolo exclusiva, esperando la recuperación del bloqueo, hasta el uso de
infusión continua exclusiva. La causa de este cambio es la generalización del uso de BNMND de duración
intermedia.
El uso de BNM es tan errático, que algunas unidades continúan la antigua práctica de usar bolos repetidos
de BNM de larga duración, en lugar de infusión de BNM de vidas medias más cortas y de metabolismo
independiente al de los órganos.
En una encuesta de una proporción representativa de UCIs en Gran Bretaña, en la gran mayoría de las
unidades se usaba infusión continua en forma primaria: 60,6 usaba exclusivamente infusión continua y el
23,9% usaba una dosis en bolo, seguida de infusión continua. Sin embargo, en el 13,8% continuaba
administrándose los BNMND exclusivamente en bolos, y la decisión de la administración de un bolo era
tomada por una enfermera en el 85% de los casos.
Se recomienda administrar una dosis de carga correspondiente a la dosis de intubación, para luego iniciar
una infusión con la mínima dosis recomendada. Luego la velocidad de infusión se ajusta de acuerdo a la
monitorización del TOF; si aparecen 2 o más respuestas, la velocidad se aumenta aproximadamente un 10%
y si aparece 1 o 0 respuesta se disminuye aproximadamente un 10%.
La Tabla VII resume las dosis de los BNM más utilizados en el paciente crítico.14 La Tabla VIII resume
algunos aspectos farmacodinámicos de los BNM más utilizados en el paciente crítico.14
TABLA VII
Dosis de los BNM más utilizados en el paciente crítico.
Droga
DE95
(mg./Kg.)
Dosis Intubación
(mg./Kg.)
Dosis Repetición
(mg./Kg.)
Dosis Infusión
(tg/Kg./min.)
Succinilcolina
0,20
1,0 - 1,5
No Usar
No Usar
Rocuronio
0,30
0,6 - 1,0
0,15
9-12
Vecuronio
0,05
0,1 - 0,2
0,025
0,8-1,2
Atracurio
0,23
0,5 - 0,6
0,1
4-12
Cisatracurio
0,05
0,15 - 0,2
0,02
3,2*
* La dosis de infusión del cisatracurio es la única que ha sido determinada en el paciente crítico; en otras investigaciones se ha obtenido
valores entre 1 y 10 µg/Kg./min.
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Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crítico
Dr. Ricardo Bustamante Bozzo – Hospital de Urgencia Asistencia Pública – Santiago. Chile.
TABLA VIII
Algunos aspectos farmacodinámicos de los BNM más usados en el paciente crítico.
Droga
Inicio
(min.)
1
Duración Clínica
(min.)
5-10
Duración Total
(min.)
12-15
Rocuronio
1,5
30-60
60-120
Intubación +
Vecuronio
2,5
60-75
90-120
V.Mecánica +
Atracurio
2,5
40-50
60-75
V.Mecánica ++
5
55-75
75-100
V.Mecánica +++
Succinilcolina
Cisatracurio
Aplicación en
paciente crítico
Intubación +++
Las características de un BNM ideal para usar en el paciente crítico por períodos prolongados incluyen: una
buena estabilidad cardiovascular (ausencia de liberación de histamina y efecto vagolítico), una rápida
recuperación (no debe acumularse ni el fármaco ni sus metabolitos, que en lo posible no deben tener efecto
bloqueador neuromuscular ni tóxico), su eliminación debe ser independiente de la función renal y hepática y
debe poder ser administrada en forma de infusión. De los BNMND disponibles, el cisatracurio es
probablemente la droga que más cumple con estos requisitos.73
Conclusiones
Los BNM pueden usarse en forma segura en el paciente crítico, sin embargo para prevenir el desarrollo de
debilidad muscular, las administraciones por período deben hacerse teniendo en cuenta las siguientes
recomendaciones:
•
Limitar las indicaciones a los casos justificadamente necesarios.
•
Realizar una sedación y analgesia adecuada siempre que se usen BNM.
•
Disminuir los tiempos de administración, y en lo posible no usar BNM por más de 48 horas.
•
Monitorizar el bloqueo con tren de 4 estímulos en el orbicular de los ojos.
•
Disminuir las dosis manteniendo niveles medianos de relajación, con 2 de 4 respuestas al tren de cuatro
estímulos.
•
Realizar discontinuaciones periódicas de los BNM, permitiendo por lo menos una vez al día una
recuperación espontánea.
•
No administrar concomitantemente esteroides. Si es imprescindible, se recomienda el monitoreo diario
de las concentraciones de CK y si aumenta, debe suspenderse la administración de BNM.
•
El cisatracurio, por su metabolismo independiente de los órganos, ausencia de efectos hemodinámicos y
mínima producción de laudanosino, es el BNMND que se acerca más al ideal para ser usado en el
paciente crítico por largos períodos.
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Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crítico
Dr. Ricardo Bustamante Bozzo – Hospital de Urgencia Asistencia Pública – Santiago. Chile.
Bibliografía
1.
Klessing, HT, Geiger HJ, Murray MJ y Coursin DB. A national survey on the practice patterns of anesthesiologist
intensivists in the use of muscle relaxants. Crit Care Med 1992;20:1341.
2.
Hunter JM. Neuromuscular blocking drugs in intensive therapy. Intensive Ther Clin Monit 1989;10:147.
3.
Segredo V, Caldwell JE, Matthay MA, Sharma ML, Gruenke LD y Miller RD. Persistent paralysis in critically ill
patients after long-term administration of vecuronium. N Engl J Med 1992; 327:524.
4.
Kupfer Y, Namba T, Kaldawi E, Tessier S. Prolonged weakness after long-term infusion of vecuronium bromide. Ann
Intern Med 1992; 117:484.
5.
Murray MJ, Strickland RA, Weiler C. The use of neuromuscular blocking drugs in the intensive care unit: A US
perspective. Intensive Care Med 1993; 19:S40.
6.
Hansen-Flaschen JH, Brazinsky S, Basile C y Lanken PN. Use of sedating drugs and neuromuscular blocking agents
in patients requiring mechanical ventilation for respiratory failure. JAMA 1991;266:2870.
7.
Manthous CA, Hall JB, Kushner R et al. The effect of mechanical ventilation on oxygen consumption in critically ill
patients.
Am J Respir Crit Care Med 1995;151:210.
8.
Bishop MJ: Hemodynamic and gas exchange effects of pancuronium bromide in sedated patients with respiratory
failure. Anesthesiology 1984;60:369.
9.
Coggeshall JW, Marini JJ, Newman JH: Improved oxygenation after muscle relaxation in adult respiratory distress
syndrome. Arch Intern Med 1985;145:1718.
10. Suppini A, Kaiser E, Sallaberry M, Colavolpe C, Pellissier D, Francois G. Use of neuromuscular blocking agents in
intensive therapy practice. Ann Fr Anesth Reanim. 1999;18(3):341.
11. Op de Coul AAW, Lambregts PCLA, Koeman J et al: Neuromuscular complications in patients given Pavulon
(pancuronium bromide) during artifical ventilation. Clin Neurol Neurosurg 1985;87:17.
12. Shee CD: Risk factors for hydrocortisone myopathy in acute severe asthma. Respir Med 1990;84:229.
13. Douglass JA, Tuxen DV, Horne M et al: Myopathy in severe asthma. Am Rev Respir Dis 1992;146:517.
14. Miller RD, Savarese JJ. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. En: Anesthesia. RD Miller.
Churchill Livingstone; 5th edition (January 15, 2000):427.
15. Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L. Paralyzed with pain: The need for education. Pain 1989;37:315.
16. Parker MM, Schubert W, Shelhamer JH. Perception of a critically ill patient experiencing therapeutic paralysis in a
ICU. Crit Care Med 1984:12:69.
17. Blacher RS. On awakening paralyzed during surgery: a syndrome of traumatic nurosis. JAMA 1975; 234:67.
18. Wheeler AP. Sedation, Analgesia, and paralysis in the Intensive Care Unit. Chest 1993;104:566.
19. Sun X, Quinn T y Weissman C. Patterns of sedation and analgesia in the postoperative ICU patient. Chest
1992;101:1625.
20. Segredo V, Shin, Sharma ML et al. Pharmacokinetics, neuromuscular effects, and biodisposition of 3desacetylvecuronium (Org 7268) in cats. Anesthesiology 1991;74:1052.
21. Vandenbrom RHG, Pierda MKH. Pancuronium bromide in the intensive care unit: a case of overdose.
Anesthesiology 1988;69:996.
22. Mirakhur RK. Safety aspects of neuromuscular blocking agents with special reference to rocuronium bromide. Europ
J Anaesth 1994;11(Suppl.9):133.
23. Fisher DM, Canfell PC, Fahey MR et al. Elimination of atracurium in humans: contribution of Hofmann elimination
and ester hydrolysis versus organ-based elimination. Anesthesiology 1986;65:6.
24. Nigrovic V, Pandya JB, Klauning JE, Fry K. Reactivity and toxicity of atracurium and its metabolites in vitro. Can J
Anaesth 1989;36:262.
25. Chapple DJ, Miller AA, Ward JB, Wheatley PL. Cardiovascular and neurological effects of laudanosine. Studies in
mice and rats, and in conscious and anaesthetized dogs. Br J Anaesth 1987;59:218.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crítico
Dr. Ricardo Bustamante Bozzo – Hospital de Urgencia Asistencia Pública – Santiago. Chile.
26. Chapple DJ, Clark SJ. Pharmacological action of breakdown products of atracurium and relates substances. Br J
Anaesth 1983;55:11S-15S.
27. Eddleston JM, Harper NJN, Pollard BJ, Edwards D, Gwinnut CL. Concentrations of atracurium and laudanosine in
cerebrospinal fluid and plasma during intracranial surgery. Br J Anaesth 1989;63:525.
28. Yate PM, Flynn PJ, Arnold RW, Wheatherley BC, Simmonds RJ, Dopson J. Clinical experience and plasma
laudanosine concentrations during the infusion of atracurium in the intensive therapy unit. Br J Anaesth 1987;59:211.
29. Parker CJR, Jones JE, Hunter JM. Disposition of infusions of atracurium and its metabolite, laudanosine, in patients
in renal and respiratory failure in an ITU. Br J Anaesth 1988;61:531.
30. Ingram Md, Sclabassi RJ, Stiller RL, Cook DR, Bennett MH. Cardiovascular and electroencephalographic effects of
laudanosine in “nephrectomized” cats. Anesth Analg 1985;64:232.
31. Scheepstra GL, Vree TB, Crul JF, van der Pol F, Reekers-Ketting J. Convulsive effects and pharmacokinetics of
laudanosine in the rat. Eur J Anaesth 1986;3:371.
32. Wadon AJ, Dogra S, Anand S. Atracurium infusion in the intensive care unit. Br J Anaesth 1986;58:64S.
33. Hunter JM. Atracurium and laudanosine pharmacokinetics in acute renal failure. Intensive Care Med 1993;19:S91
34. Miller RD. Pharmacokinetics of atracurium and other non-depolarizing neuromuscular blocking agents in normal
patients and those with renal or hepatic disfunction. Br J Anaesth 1986;58:11S.
35. Kisor DF, Schmith VD, Wargin WA et al. Importance of the organ independent elimination of cisatracurium. Anesth
Analg 1996;83:1065.
36. Boyd AH, Eastwood NB, Parker CJR et al. Comparison of the pharmacodynamics and pharmacokinetics of an
infusion of cis-atracurium (51W89) or atracurium in critically ill patients undergoing mechanical ventilation in an
intensive therapy unit. Br J Anaesth 1996;76:382.
37. Lacomis D, Petrella JT, Giuliani MJ. Causes of neuromuscular weakness in the intensive care unit: a study of ninetytwo patients. Muscle Nerve. 1998 May;21(5):610.
38. Lacomis D, Giuliani MJ, Van Cott A, Kramer DJ. Acute myopathy of intensive care: clinical, electromyographic, and
pathological aspects. Ann Neurol. 1996;40(4):645.
39. Hirano M, Ott BR, Caps EC et al. Acute quadraplegic myopathy : A complication of tratment with steroids,
nondepolarizing blocking agents, or both. Neurology 1992;42:2082.
40. Blackie JD, Gibson P, Murree-Allen K, Saul WP. Acute myopathy in status asthmaticus. Clin Exp Neurol. 1993;30:72.
41. Dubois DC, Almon RA. A posible role for glucocorticoids in denervation atrophy. Muscle Nerve 1981;4:370.
42. Rouleau G, Karpati G, Carpenter S et al. Glucocorticoid excess induces preferential depletion of myosin in
deinervated skeletal muscle fibers. Muscle Nerve 1987;10:428.
43. Massa R, Carpenter S, Holland P, Karpati G. Loss and renewal of thick myofilaments in glucocorticoid treated rats
soleus after deinervation and reinervation. Muscle Nerve 1992; 15:1290.
44. Meyer KC, Prielipp RC, Grossman JE et al: Prolonged weakness after infusion of atracurium in two intensive care
unit patients. Anesth Analg 1994;78:772.
45. Tousignant CP, Bevan DR, Eisen AA et al: Acute quadriparesis in an asthmatic treated with atracurium. Can J
Anaesth 1995;42:224.
46. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ. Polyneuropathy in critically ill patients. Journal of Neurology,
neurosurgery and Psychiatry 1884;47:1223.
47. Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, Gilbert JJ et al. Critical illness polyneuropathy. Brain 1987;110:819.
48. Witt NJ, Bolton CF, Sibbald WJ. The incidence and early features of the polyneuropathy of critical illness. Neurology,
Cleveland 1985;35(S1):74.
49. Op de Coul AA, Verheul GA, Leyten AC et al: Critical illness polyneuromyopathy after artifical respiration. Clin Neurol
Neurosurg 1991;93:27.
50. Strange C, Vaughan L, Franklin C et al: Comparison of train-of-four and best clinical assessment during continuous
paralysis. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1556.
51. Zarowitz BJ, Rudis MI, Lai K et al: Retrospective pharmacoeconomic evaluation of dosing vecuronium by peripheral
nerve stimulation versus standard clinical assessment in critically ill patients. Pharmacotherapy 1997;17:327.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crítico
Dr. Ricardo Bustamante Bozzo – Hospital de Urgencia Asistencia Pública – Santiago. Chile.
52. Harper NJH. Neuromuscular blocking drugs: Practical aspects of research in the intensive care unit. Intensive Care
med 1993; 19:S80.
53. Bragg P, Fisher DM, Shi J, Donati F et al. Comparison of twitch depression of the adductor pollicis and the
respiratory muscles. Pharmacodynamic modeling without plasma concentrations. Anesthesiology 1994;80:310
54. Lagneau F, Benayoun L, Plaud B et al. The interpretation of train-of-four monitoring in intensive care: what about the
muscle site and the current intensity? Intensive Care Med. 2001;27:1058
55. Kopman AF, Lawson D. Milliamperage requirements for supramaximal stimulation of the ulnar nerve with surface
electrodes. Anesthesiology 1990;72:629.
56. Viby_mogensen J. Monitoring neuromuscular function in the intensive care unit. Intensive care med 1993;19:S74.
57. Shapiro BA, Warren J, Egol AB, Greenbaum DM, Jacobi J, Nasraway SA, Schein RM, Spevetz A, Stone JR. Practice
parameters for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient: an executive summary. Society of
Critical Care Medicine. Crit Care Med. 1995;23:1601.
58. Lagneau F, D'honneur G, Plaud B, Mantz J, Gillart T, Duvaldestin P, Marty J, Clyti N, Pourriat JL. A comparison of
two depths of prolonged neuromuscular blockade induced by cisatracurium in mechanically ventilated critically ill
patients. Intensive Care Med. 2002;28:1735.
59. Fernando PUE, Vuby-Mogensen J, Bonsu AK et al. Relatinship between post-tetanic count and response it carinal
stimulation during vecuronium-induced neuromuscular blockade. Acta Anaesth Scand 1987;31:593.
60. Giostra E, Magistris MR, Pizzolato G, Cox J, Chevrolet JC. Neuromuscular disorder in intensive care unit patients
treated with pancuronium bromide. Chest 1994;106:210.
61. Amorós J, Solera J y Gonzalez F: Interacciones. En: Relajantes musculares en anestesia y terapia intensiva. Alvarez
JA, Bustamante R y Gonzalez F, eds. Editorial Libro del Año. Madrid 2000: 165.
62. Gronert G. Succynylcholine hiperkalemia after burns. Anesthesiology 1999; 91:320.
63. Martyn J. Succynylcholine hiperkalemia after burns. Anesthesiology 1999; 91:321.
64. Badetti C, Manelli J. Curares est brulures. Ann Fr. Anesth Réanim 1994;13:705.
65. Martyn J, Szyfelbein S, Sheridan R, Patel S, Schwartz A, Goudsouzian N. Burned patients are not resistant to the
neuromuscular effects of mivacurium. Anesthesiology 1997;87(3A):A862.
66. Werba A, Weinstabl C, Petricek W, Plainer B, Spiss CK. Bedarfsgerechte Muskelrelaxation mit Vecuronium zur
Tracheobronchialtoilette beim neurochirurgischen Intensivpatienten. Anaesthesist 1991;40:328-331.
67. Gronert GA, Theye RA. Patophysiology of hyperkalemia induced by succynilcholine. Anesthesiology 1975;43:89.
68. Huggins RM, Kennedy WK, Melroy MJ, Tollerton DG. Cardiac arrest from succinylcholine-induced hyperkalemia. Am
J Health Syst Pharm. 2003;60(7):694.
69. Antognini JF, Gronert GA: Succinylcholine causes profound hyperkalemia in hemorrhagic, acidotic rabbits. Anesth
Analg 1993;77:585.
70. Schwartz DE, Kelly B, Caldwell JE et al: Succinylcholine-induced hyperkalemic arrest in a patient with severe
metabolic acidosis and exsanguinating hemorrhage. Anesth Analg 1992;75:291.
71. Castillo J, Sierra P, Escolano F, et al: Succinilcolina induce hiperpotasemia en pacientes críticos. Rev Esp Anestesiol
Reanim 1996;43:349.
72. Gwinnutt CL, Eddleston JM, Edwards D, Pollard BJ. Concentrations of atracurium and laudanosine in cerebrospinal
fluid and plasma in three intensive care patients. Br J Anaesth 1990;65:829.
73. Bion J, Prielipp RC, Bihari D, Grounds M et al. Cisatracurium in intensive care. Curr Opin Anaesth 1996:9 (Supl 1):
S47.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003