Utilización de medidas objetivas del descenso de la ansiedad

Utilización de medidas objetivas del descenso de la ansiedad
durante la terapia de exposición en un caso de fobia social
Fernández Arias, I., Rodríguez Ruano, B., Arderius Sánchez, E.,
Escolar Yagüe, A., García-Vera, M.P., y Sanz, J.
Unidad de Psicología Clínica y de la Salud. Universidad Complutense de Madrid
Ítem 1: Preguntar a un desconocido
INTRODUCCIÓN
USAs
100
Las técnicas de exposición forman parte del tratamiento psicológico de elección para los trastornos de
ansiedad, especialmente para las fobias. Su aplicación implica que el paciente continúe
exponiéndose al estímulo temido hasta que su ansiedad disminuya de forma significativa y pueda
pasar entonces a exponerse al siguiente ítem de la jerarquía de estímulos temidos.
Habitualmente, la medición del descenso de ansiedad se basa únicamente en criterios subjetivos: las
unidades subjetivas de ansiedad (USAs) informadas por los pacientes. Por ejemplo, entre 2000 y
2005, se publicaron 37 artículos sobre la terapia de exposición para los trastornos de ansiedad en las
revistas “Behaviour Research and Therapy” y “Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry”; todos los estudios utilizaron las USAs y tan sólo 8 emplearon medidas psicofisiológicas.
No obstante, los sesgos y distorsiones que pueden afectar a los USAs y los problemas de desincronía
y fraccionamiento de respuesta, sugieren que la utilización de índices objetivos de ansiedad
derivados de medidas psicofisiológicas pueden asegurar y potenciar la eficacia de la exposición.
Ítem 2: Ojos cerrados frente al terapeuta
SCL
30
26
80
60
50
40
25
12,8
11,2
2
3
0
LINEA BASE
22
60
18
40
14
20
10
PRE
INTER
Analizar la relación entre las medidas objetivas y subjetivas de ansiedad
60
40
20
70
35
15,2
3
LINEA BASE
PACIENTE: Mujer de 18 años, soltera, que presentaba un problema crónico de ansiedad social
que se había agudizado en los últimos 3 años tras experimentar un acontecimiento estresante.
12,6
2
12,8
0
PRE
INTER
EVALUACIÓN: 3 sesiones de evaluación durante las que se aplicó la Escala de Ansiedad y
Evitación Social (SAD; Watson y Friend, 1969), la Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE;
Watson y Friend, 1969) y el Inventario para la Depresión de Beck-II (BDI-II; Beck, Steer y Brown,
1996), y una sesión de devolución de información.
TRATAMIENTO: Programa multicomponente cognitivo-conductual de 15 sesiones individuales
con: psicoeducación, relajación, reestructuración cognitiva, exposición y entrenamiento en
habilidades sociales.
26
80
22
60
18
40
14
20
10
0
PRE
80
25,6
20,2
40
PROCEDIMIENTO DE EXPOSICIÓN
0
! Elaboración de la jerarquía de exposición con ítems en vivo y en imaginación (véase la Tabla 1)
14,2
13,9
3
LINEA BASE
3
PRE
INTER
10
POST
80
POST
26
22
18,8
40
18
14
12,8
10,7
3
3
PRE
INTER
14
10
POST
Ítem 6: Menstruación en clase
USAs
100
26
80
22
60
18
40
14
20
SCL
30
100
26
22
20,2
50
18
40
20
INTER
14
SCL
30
LINEA BASE
SCL
30
90
60
3
100
POST
USAs
100
12,4
2
12,3
USAs
Ítem 5: Escribir delante del terapeuta
DIAGNÓSTICO (DSM-IV-TR): Fobia social generalizada
18
30
LINEA BASE
18
DESCRIPCIÓN DEL CASO
22
20,9
Ítem 4: Presentarse a un desconocido en una fiesta
100
Evaluar la efectividad del tratamiento cognitivo-conductual para la fobia social
26
60
0
POST
SCL
30
80
80
15,1
17,2
20
USAs
Mostrar la utilización de medidas psicofisiológicas (nivel de conductancia de la
piel: SCL) como índice objetivo del descenso de ansiedad en la exposición
SCL
30
100
26,7
Ítem 3: Sola en una cafetería
OBJETIVOS
USAs
16,6
13,7
14
12,8
3
3
10
0
10
LINEA BASE
PRE
INTER
POST
! Puntuación en USAs del ítem previo a la exposición (véase la Tabla 1)
Correlación entre las USAs y las medidas de SCL en los 6 ítems =
! Creación de una escena neutra
,81
p < ,001
! Colocación de electrodos para el registro del nivel de conductancia de la piel (SCL)
CONCLUSIONES
! Evocación de la escena neutra con el fin de facilitar la habituación al aparato
! Medición de una línea base de SCL durante 2 minutos a intervalos de 30 segundos
! Exposición al ítem y registro de las medidas de SCL cada 30 segundos
! El ítem se considera superado cuando la medida de SCL alcanza el mismo nivel de la línea base y
se mantiene en él durante 60 segundos
! Puntuación en USAs del ítem una vez alcanzado el criterio de superación del ítem
Tabla 1. Ítems de la exposición
MODALIDAD
USAs
1. Preguntar a un desconocido por una dirección en la calle
ÍTEM
En imaginación
50
2. Permanecer con los ojos cerrados delante del terapeuta
En vivo
60
3. Estar sola en una cafetería, sentada en la barra
En imaginación
70
4. Presentarse a un desconocido en una fiesta
En imaginación
80
5. Escribir delante del terapeuta: escritura espontánea
6. Salir a la pizarra en clase y percibir que tiene la ropa manchada por la menstruación
En vivo
90
En imaginación
100
MEDIDAS
Pretratamiento Intertratamiento
Postratamiento
Criterio de
recuperación *
SAD
27
20
5
8
FNE
30
20
10
19
BDI-II
35
14
Se ha encontrado una alta correlación entre las medidas objetivas (SCL) y subjetivas
(USAs) de ansiedad durante la exposición, lo cual es coherente con los estudios que
indican la existencia de sincronía en las respuestas de ansiedad en las situaciones
estresantes, pero no en las no estresantes (Gerew et al., 1989).
Este caso ejemplifica la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales para la fobia
social, eficacia que se manifiesta no sólo en las reducciones clínicamente
significativas de la sintomatología ansiosa que define el trastorno (SAD y FNE), sino
también en la reducción clínicamente significativa de la sintomatología depresiva
(BDI-II) que suele acompañar al trastorno, hasta llegar en ambos tipos de síntomas a
niveles normales y así poder hablar de recuperación.
REFERENCIAS
RESULTADOS
Instrumentos
La utilización de medidas psicofisiológicas (SCL), en lugar de USAs, como criterio
de descenso de la ansiedad durante la exposición es factible en la práctica clínica y
no parece disminuir la eficacia terapéutica de la exposición.
7
9
Nota. * Puntuaciones medias obtenidas en muestras de estudiantes universitarios españoles (SAD: Sanz, Gil y GarcíaVera, 1998; FNE: Caballo, 1987; BDI-II: Sanz, Navarro y Vázquez, 2003)
- Gerew, A. B., Romney, D. M., y Leboeuf, A. (1989). Synchrony and desynchrony in high and low arousal subjects undergoing therapeutic
exposure. Journal of Behavior Therapy and Experiamental Psychiatry, 20(1), 41-48.
AGRADECIMIENTOS Y DIRECCIÓN
Nuestro agradecimiento a los demás psicólogos internos de la Unidad de Psicología Clínica y de la Salud de la UCM (Cristina Castilla Baylos, Ana
Enjuanes García, Zaloa Gómez Torres, Helena Olivera Pérez-Frade, Laura Romero Colino, Ana Sanz Cortés, Andrés Sotoca Plaza y Víctor Manuel de la
Torre Iglesias) por su ayuda en esta investigación.
Dirección para la correspondencia en relación a este póster: María Paz García-Vera, Unidad de Psicología Clínica y de la Salud, Universidad
Complutense de Madrid, Campus de Somosaguas, 28223 Madrid, España. E-mail: [email protected]