XXVII jornadas de Coordinación de los

XXVII JORNADAS DE COORDINACIÓN
DE DEFENSORES DEL PUEBLO
PROTECCIÓN
DE LAS
PERSONAS CON
ENFERMEDAD
MENTAL
ZARAGOZA, 19 Y 20 DE JUNIO DE 2012
XXVII JORNADAS DE COORDINACIÓN
DE DEFENSORES DEL PUEBLO
PROTECCIÓN
DE LAS
PERSONAS CON
ENFERMEDAD
MENTAL
ZARAGOZA, 19 Y 20 DE JUNIO DE 2012
LUNES 18 DE JUNIO
21.30 h RECEPCIÓN DE BIENVENIDA EN EL HOTEL HIBERUS
MARTES 19 DE JUNIO
10.00 h INAUGURACIÓN E INICIO DE LAS JORNADAS
TALLER: TRATAMIENTO PENAL, PROCESAL Y PENITENCIARIO DEL ENFERMO MENTAL
Coordinador: D. Andrés Jiménez Rodríguez, Asesor Responsable del Área de Seguridad y Justicia del Defensor del Pueblo
Mesa Redonda: D. Ángel Dolado Pérez, Juez Decano de Zaragoza; D. José Manuel Arroyo Cobo, Subdirector General
de Coordinación de Sanidad Penitenciaria; D. José Mª Civeira Murillo, Médico psiquiatra
12.00 h CAFÉ
12.30 h SALUDO DE LA PRESIDENTA DEL GOBIERNO DE ARAGÓN
14.00 h ALMUERZO EN EL HOTEL HIBERUS
16.30 h TALLER: TRATAMIENTOS INVOLUNTARIOS EN EL ÁMBITO DE LA SALUD MENTAL
Coordinador: D. Alfredo Castillo Manzano, Asesor técnico del Defensor del Pueblo Andaluz
Mesa Redonda: D. Armando Barreda Hernández, Magistrado-Juez del Juzgado de Incapacidades e Internamientos de Zaragoza;
D. Tirso Ventura Faci, Médico psiquiatra; Dª. Pilar Mingarro Celma, Asociación Aragonesa Pro Salud Mental (ASAPME)
19.00 h SALIDA HACIA LA ALJAFERÍA, SEDE DE LAS CORTES DE ARAGÓN
19.15 h SALUDO DEL PRESIDENTE DE LAS CORTES Y VISITA GUIADA AL PALACIO DE LA ALJAFERÍA
21.15 h CENA EN EL RESTAURANTE DEL TEATRO PRINCIPAL
MIERCOLES 20 DE JUNIO
9.30 h TALLER: PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL Y COLECTIVOS ESPECIALES DE JÓVENES Y MAYORES
Coordinador: D. Faustino López de Foronda, Secretario General del Ararteko
Mesa Redonda: D. Francisco Javier Iriarte Irurzun, Consejo Aragonés de Personas Mayores (COAPEMA); D. Miguel Ángel Diví
Castellón, Asociación Aragonesa de Psicopedagogía; D. Mariano Sanjuan Casamayor, Vocal de la Comisión de Tutela y Defensa
Judicial de Adultos del Gobierno de Aragón. Responsable de la Unidad de Coordinación Sociosanitaria en Salud Mental ;
D. José Luis Laguna Monreal, Gerente de Atades Huesca
11.30 h REUNIÓN DE TITULARES EN LA SEDE DEL JUSTICIA DE ARAGÓN
14.00 h COMIDA EN EL ESPACIO EBRO-PARQUE DEL AGUA
www.eljusticiadearagon.com
Taller I “Tratamiento penal, procesal y penitenciario del enfermo mental”.
Madrid, 9 de febrero de 2012.
DOCUMENTO DE CONCLUSIONES.
Metodología.
En el marco de la preparación de las XXVII Jornadas de Coordinación de Defensores del Pueblo,
que tendrán lugar en Zaragoza los días 19 y 20 de junio de 2012, organizadas por el Justicia de Aragón, se
ha celebrado en la sede del Defensor del Pueblo de España el Taller “Tratamiento penal, procesal y
penitenciario del enfermo mental”.
Previa elaboración por el coordinador del taller de un índice de temas a tratar, remitido a los
participantes, se produjeron aportaciones escritas y posteriormente una jornada de debate en Madrid el
9 de febrero de 2012. Posteriormente, los participantes remitieron al coordinador propuestas como base
para redactar un documento de conclusiones.
1
Introducción.
Se han detectado diversos problemas relacionados con los temas objeto del Taller, que pueden
sintetizarse –con la dificultad inherente a la complejidad de esta realidad, y conscientes de que no se
agota con ello una problemática multiforme- en los siguientes términos:
a) Tratamiento penal.
El lugar de cumplimiento de las medidas de seguridad privativas de libertad es una cuestión
ampliamente debatida. De hecho, las medidas se cumplen, o podrían cumplirse, en centros o unidades
psiquiátricas penitenciarias, en centros penitenciarios ordinarios (a su vez, en módulos ordinarios o en
las enfermerías generales), en centros psiquiátricos de la red pública sanitaria, o en régimen
ambulatorio, sea en centros o unidades dependientes de la red pública sanitaria, sea en centros o
unidades dependientes de la Administración penitenciaria, en centros de deshabituación o en centros
educativos especiales. No siempre el lugar designado por el Juez es el más adecuado a las características
del interno, fundamentalmente por falta de alternativas. Tampoco dispone el Juez de un órgano de
asesoramiento para determinar el lugar más adecuado para el internamiento, al modo del Mental Health
Review Tribunal británico, o de personal especializado que le asesore para establecer la medida o revisar
su evolución. Además, la falta de centros alternativos bascula artificialmente las decisiones judiciales
hacia las prisiones y los psiquiátricos penitenciarios.
La duración de la medida de seguridad privativa de libertad tiene como límite máximo el de la
pena abstracta (ex artículo 6.2 del Código Penal) que se hubiera impuesto por los mismos hechos a una
persona imputable (artículo 101 del Código Penal). Sin embargo, se constata que el límite máximo es más
bien el tiempo real de internamiento, por lo que parece haber una desconexión entre la duración del
internamiento y las necesidades terapéuticas del enfermo mental afectado. Es decir, no está desligada ab
initio la duración de la medida de la situación del enfermo, sino que va unida a la pena abstracta
2
correspondiente al tipo de delito. Sin embargo, paradójicamente, no son aplicables los beneficios
penitenciarios, de modo que el inimputable termina estando privado de libertad mucho más tiempo que
si hubiera sido imputable; caso paradigmático es que el imputable sin antecedentes con pena inferior a
dos años podría eludir el ingreso en prisión, mientras que el inimputable que haya cometido el mismo
hecho que aquél padecería una privación de libertad de análoga duración.
Una vez al año, el Juez de Vigilancia Penitenciaria eleva al Tribunal sentenciador una propuesta
de mantenimiento, cese, sustitución o suspensión de la medida de seguridad privativa de libertad
impuesta (artículo 98 del Código Penal). El saludable propósito de esta previsión se encuentra en la
práctica con un procedimiento extraordinariamente lento, de modo que transcurren muchos meses
desde que se detecta por los médicos la conveniencia de un cambio de medida hasta que éste puede ser
llevado a la realidad. Es necesario reflexionar sobre la complejidad del procedimiento, en particular
sobre la “doble intervención” Juez de Vigilancia-Tribunal sentenciador. Además, a veces la sustitución
propuesta deviene inejecutable por falta de recursos sociales, de modo que a toda propuesta ha de
acompañarse el ofrecimiento de un recurso ad hoc.
b) Tratamiento procesal.
El momento de la detención es crítico para la suerte penal futura del enfermo mental. En efecto,
una inadecuada inteligencia de la situación por parte de los agentes policiales puede dar lugar a un
“efecto dominó” (atestado, imputación, juicio rápido, sentencia) que muchas veces no se corresponde ni
con la entidad del incidente ni con la situación mental del afectado, debido a problemas formativos de la
Policía o a falta de protocolos de actuación. Una actuación inadecuada del abogado –muchas veces de
oficio- favorece la condena penal de personas materialmente inimputables. Ello lleva con frecuencia a
que personas materialmente inimputables sean tratadas como imputables, con todos los problemas
jurídico-penales y tratamentales que de ello se derivan.
3
En el enjuiciamiento, resulta determinante el informe pericial emitido por el Médico Forense u
otro perito-facultativo en relación con el estado mental del acusado en el momento de realizar el hecho
tipificado como delito, máxime considerando que en nuestro sistema lo determinante para la
imputabilidad no es la enfermedad mental abstractamente considerada o diagnosticada, sino la situación
en el momento de cometerse el delito. Sin embargo, no siempre los Médicos Forenses tienen una
especialización avanzada en psiquiatría, lo que puede condicionar la suerte procesal penal de los
afectados.
En la sentencia, como se ha apuntado anteriormente, y dado que a los efectos de determinación
de la duración de la medida, de conformidad con el artículo 101 del Código Penal, “no podrá exceder del
tiempo que habría durado la pena privativa de libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto, y
a tal efecto el Juez o Tribunal fijará en la sentencia ese límite máximo”, se está haciendo una
interpretación según la cual se tiene en cuenta la pena potencial “en abstracto”, de modo que las
circunstancias concurrentes se aplican teniendo en cuenta criterios jurídico-penales puros. Dicho de otra
manera, el inimputable recibe una medida privativa de libertad de una duración real “como si” hubiera
cometido el delito en plenitud de facultades mentales, y por tanto de duración muchas veces desorbitada
en relación con las circunstancias del caso, y que además no se verá reducida por efecto de beneficios
penitenciarios.
En otro orden de ideas, las Sentencias del Tribunal Constitucional 131/2010 y 132/2010, de 2 de
diciembre, han declarado inconstitucional –que no nulo- el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil
relativo al internamiento no voluntario de naturaleza civil, exigiendo la regulación de tal materia, al
afectar al derecho fundamental a la libertad, en norma con rango de Ley Orgánica. Sin embargo, y a
pesar de que se ha pedido por el Defensor del Pueblo de España, no se ha abordado la pertinente reforma
legislativa.
4
c) Tratamiento penitenciario.
Tanto los internados en los Hospitales y unidades psiquiátricas penitenciarias, como los
internados en prisiones ordinarias, padecen problemas específicos conocidos particularmente en las
visitas efectuadas por las Defensorías.
Entre los múltiples problemas existentes puede citarse el alejamiento en muchos casos de las
familias o los entornos sociales más próximos, dado que sólo hay dos Hospitales psiquiátricos
penitenciarios en el territorio competencia de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, y
para mujeres sólo uno.
Asimismo, otras cuestiones son la falta de equivalencia con las prestaciones psiquiátricosanitarias homólogas a las que tendrían los internados si fueran atendidos en la sanidad pública general;
la falta o escasez de psiquiatras consultores; la inadecuación del régimen de internamiento en régimen
cerrado a medidas de seguridad privativas de libertad de corta duración; la mezcla entre enfermos
somáticos y psiquiátricos en las enfermerías; o la falta de flexibilidad de facto en el cambio de medida
hacia una menos restrictiva de la libertad. Todo ello además de los problemas específicos propios de cada
centro individualmente considerado.
Por otra parte, la necesidad de hacer posible la reinserción social tras el cumplimiento de la
medida de seguridad y de continuar los tratamientos (artículo 185 del Reglamento Penitenciario) plantea
problemas específicos de coordinación temporánea con los Servicios de Salud Mental y los Servicios
Sociales (piénsese en el ejercicio de las funciones de tutela), acuciados por la falta de medios y recursos
agudizada en el actual contexto de grave crisis económica, en el que existe el riesgo cierto de que
enfermos mentales excarcelados abandonen el tratamiento o acaben siendo personas “sin techo”, debido
a carecer de un entorno familiar adecuado o de otros recursos asistenciales.
5
Conclusiones.
A la vista de la problemática expuesta, los participantes en el Taller adoptan las siguientes
conclusiones:
a) Sobre el tratamiento penal:
1ª) El lugar del cumplimiento de la medida de seguridad debería contemplar alternativas –no
sólo formales, que ya existen, sino reales y efectivas- a la prisión ordinaria y a los psiquiátricos
penitenciarios. No se trataría, salvo excepcionalmente, de crear centros nuevos –cuestión especialmente
difícil en un contexto de grave crisis económica- sino de adaptar recursos existentes –la red de atención
sociosanitaria comunitaria- a las especialidades del enfermo mental que ha cometido un hecho tipificado
como delito. Es necesaria una pluralidad de alternativas reales disponibles para el internamiento, para
que el enfermo mental se pueda curar mejor y pueda mantener la cercanía a su entorno social de origen,
si ello es terapéuticamente adecuado, y se facilite la reinserción social y laboral, todo ello a través del
correspondiente programa individualizado de tratamiento. En definitiva, el enfermo mental debe
ubicarse en el recurso más adecuado a sus características, con apoyos familiares, sociales y terapéuticos.
2ª) La duración de la medida de seguridad debe desligarse de la duración de la pena que correspondería
al hecho tipificado si hubiera sido cometido por una persona imputable, debiendo quedar relacionada
más bien con la recuperación de la salud del enfermo mental y sus posibilidades de reinserción social, sin
que se prolongue más de lo necesario. La “lógica de la reincidencia” –que conduce a medidas de duración
total desmesurada- es rechazable en el caso del enfermo mental. En todo caso, la duración máxima de la
medida de seguridad debe seguir estando predeterminada en la sentencia. No obstante, tal previsión no
debe convertirse por inercia en el tiempo efectivo de cumplimiento, que puede y debe ser susceptible de
reducción en los términos apuntados.
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3ª) La responsabilidad jurisdiccional de la ejecución de las medidas de seguridad debe
corresponder al Juez de Vigilancia Penitenciaria, y no al órgano judicial sentenciador, una vez adoptada
por éste la primera decisión jurisdiccional. Es el Juez de Vigilancia Penitenciaria quien mejor conoce la
situación real del paciente, y cuenta con la agilidad de funcionamiento necesaria para decidir el lugar de
cumplimiento de la medida y tomar las decisiones más correctas sobre su mantenimiento, cese,
sustitución o suspensión.
b) Sobre el tratamiento procesal:
1ª) Sería necesario reforzar la formación de los profesionales del derecho y de la seguridad que
pudieran entrar en relación con el enfermo mental, lo que repercutirá en su suerte procesal: Jueces,
fiscales, abogados, miembros de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, médicos forenses. Se trata de que la
Justicia en sentido amplio no actúe con automatismos que conducen a condenas injustas o simplemente
desproporcionadas, considerando las graves consecuencias que pueden acarrearse sobre personas que
son enfermos mentales. Es particularmente importante la formación a través de los Colegios de
Abogados, de modo que existan letrados especializados en condiciones de alegar debidamente la
existencia de eximentes o atenuantes; la formación a través del Consejo General del Poder Judicial, de
modo que los Jueces conozcan la pluralidad de posibilidades de derivación; la formación policial, pues
con demasiada frecuencia se considera como delito de desacato lo que no es sino el síntoma de una
enfermedad; o la especialización forense en psiquiatría.
2ª) Existe el riesgo evidente –y, de hecho, así acaece- de que muchos enfermos con pocos
recursos económicos y sociales se vean abocados a un iter procesal previsible, que conduce a la prisión o
al psiquiátrico penitenciario: escasa o nula asistencia psiquiátrica pre-delictual, falta de apoyo familiar y
social, comisión del hecho delictivo, inexistencia de un buen diagnóstico o valoración forense,
inadecuada defensa, falta de alternativas reales para el Tribunal sentenciador, prisión o psiquiátrico
penitenciario, imposible excarcelación por falta de recursos comunitarios y, cuando ésta se produce,
7
peligro de recaída en el sistema (“situación de puerta giratoria”).
Debe trabajarse en todos estos
momentos del iter procesal para remediar la discriminación de estas personas.
3ª) El régimen jurídico de la ejecución de las medidas de seguridad carece de la precisión propia
del Reglamento Penitenciario, lo que conlleva claras discriminaciones con respecto al penado (no
aplicación de los beneficios penitenciarios) en perjuicio del enfermo mental sometido a medida de
seguridad, lo que debiera corregirse.
4ª) Debiera regularse mediante norma con rango de Ley Orgánica el internamiento no
voluntario por razón de trastorno psíquico, de conformidad con las Sentencias del Tribunal
Constitucional 131/2010 y 132/2010.
c) Sobre el tratamiento penitenciario:
1ª) La doble condición de enfermo-preso del enfermo mental interno en centro penitenciario u
hospital psiquiátrico penitenciario conlleva problemas específicos. No es fácil en ocasiones distinguir el
síntoma de una enfermedad de una infracción disciplinaria: la externalización de síntomas puede
conllevar sanciones más o menos explícitas, mientras que la internalización de síntomas puede agravar la
enfermedad. Las dificultades terapéuticas inherentes al medio cerrado deben compensarse –si es
necesaria o inevitable la continuidad en ese medio- mediante medidas que alivien las desventajas
estructurales propias del medio cerrado: salidas terapéuticas, apertura a asociaciones de ayuda,
búsqueda de recursos en el exterior que permitan una buena transición hacia la vida en libertad, o
espacios claramente diferenciados para el enfermo mental dentro de las prisiones ordinarias.
2ª) En el caso de los enfermos mentales que estuvieran cumpliendo pena o medida de seguridad
en centros penitenciarios ordinarios u hospitales psiquiátricos penitenciarios, debiera garantizarse en
todos los casos un programa individualizado de tratamiento, garantizándose la coordinación con el
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Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma tanto durante el cumplimiento (tratamientos médicos
externos) como para la futura reinserción social (tratamientos médicos tras la puesta en libertad), y con
pleno respeto al principio de que la atención sanitaria y particularmente psiquiátrica que recibe una
persona con problemas de salud mental dentro de la prisión debe ser equiparable a la que recibiría en
libertad.
3ª) Ha de prestarse especial atención a la elaboración de políticas públicas que prevengan la
exclusión social tras la salida de la prisión, reforzando la coordinación con los servicios sociales públicos
y con las organizaciones de la sociedad civil que ayudan a estas personas.
4ª) Para paliar la insuficiencia de los actuales hospitales psiquiátricos penitenciarios para atender
a todas las necesidades existentes (tanto el cumplimiento de medidas de seguridad como la aplicación de
la sustitución de la pena de prisión por una medida de seguridad, de conformidad con el artículo 60 del
Código Penal), y en la medida en que no fuese posible hacer uso de otras instalaciones de la sanidad
pública, podrían ampliarse las dependencias psiquiátricas penitenciarias mediante centros o unidades
modulares de tamaño reducido, de conformidad con las modernas orientaciones de la psiquiatría.
5ª) Sería necesario mejorar la coordinación entre las Comunidades Autónomas y el Estado a
través de protocolos, en relación con el ejercicio de las funciones de tutela civil que a las Comunidades
Autónomas corresponde sobre determinados enfermos mentales ingresados en centros penitenciarios,
funciones que han de ejercerse tanto durante la estancia en las prisiones y psiquiátricos penitenciarios
como después de la puesta en libertad.
6ª) La necesidad de mejorar la coordinación, a través de convenios, protocolos u otros
mecanismos, debiera extenderse a las Comunidades de origen (su lugar de procedencia) y destino (donde
cumplen la pena o la medida y son puestos en libertad) de los enfermos mentales ingresados en centros
penitenciarios. Así mismo, han de reforzarse los protocolos de actuación entre los servicios sociales
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postpenitenciarios y los servicios sociales de la Comunidad Autónoma en la que se ubica el centro
penitenciario o en el que residirá el penado, en relación con el tratamiento del enfermo mental, una vez
concluida su estancia en el centro penitenciario, teniendo en cuenta la necesaria transición del mundo
penitenciario al mundo en libertad.
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Taller II “Tratamientos involuntarios en el ámbito de la Salud Mental”.
Sevilla, 15 de marzo de 2012.
DOCUMENTO DE CONCLUSIONES.
ÍNDICE
1. Introducción.
2. Marco normativo de la enfermedad mental.
2.1. Normativa Internacional.
2.2. Derecho comparado: Instituciones y normativa comunitarias en materia de enfermedad
mental
2.3. Régimen jurídico de la enfermedad mental en el Derecho español
A) Legislación sanitaria
B) Legislación procesal civil
C) Legislación en materia de discapacidad, dependencia y servicios sociales
3. El internamiento psiquiátrico involuntario por razón de trastorno psíquico
3.1. Concepto de internamiento y naturaleza jurídica del procedimiento
3.2. Procedimiento ordinario o común
3.3. Procedimiento extraordinario o por razón de urgencia
3.4. Propuestas de mejora
4. El tratamiento ambulatorio involuntario
4.1. El Tratamiento obligatorio como alternativa al internamiento
4.2. Marco legal de referencia
A) Derecho comparado
B) Derecho español
C) Los intentos de regulación del tratamiento ambulatorio involuntario desde los ámbitos
civil y sanitario
D) Perspectivas de futuro en el desarrollo legal del tratamiento ambulatorio involuntario
4.3. Especial referencia al tratamiento involuntario en el ámbito penal-penitenciario
A) El tratamiento obligatorio como soporte de las medidas penales sustitutivas de la
privación de libertad
1
B) Los tratamientos obligatorios a los internos en los centros penitenciarios
5. Reflexiones finales
6. Conclusiones
2
1. Introducción.
Los tratamientos ambulatorios involuntarios (TAI) en la atención a la salud mental han
estado sometidos a una constante polémica, que adquirió un especial protagonismo en el caso español
con ocasión de sendas iniciativas legislativas de la pasada década y que, aún hoy, resulta una temática
recurrente en nuestro entorno social, profesional y mediático, unas veces con ocasión del denominado
efecto de “puertas giratorias” y otras, desgraciadamente, con ocasión de hechos luctuosos que se resaltan
en los medios de comunicación con ribetes sensacionalistas, en detrimento de la necesaria erradicación
del estigma
En lo que respecta a las Defensorías, con independencia de que esta modalidad de atención
incide frontalmente en el ámbito de los derechos relativos a la personalidad y dignidad de las personas
con enfermedad mental (aspecto que por sí solo justificaría nuestra atención), lo cierto es que en la
práctica cotidiana de las quejas que ordinariamente nos dirigen los familiares de estos enfermos, para
determinados perfiles, aluden a la procedencia de este tipo de tratamiento como solución más adecuada
frente a los reiterados fracasos de las intervenciones precedentes.
Situados en el actual contexto español, en el que se ha desarrollado en las últimas décadas
un importante proceso de desinstitucionalización, variable en función de la autonomía gestora de la
salud mental, como también de los recursos comunitarios alternativos desarrollados, lo cierto es que
persisten dificultades a la hora de prestar desde el sistema público de salud mental una asistencia
adecuada e integral a un determinado colectivo de personas con enfermedad mental. Estas dificultades
vienen motivadas por factores de diversa índole, con independencia del nivel de desarrollo de los
recursos destinados a esta finalidad, aunque resulta pacífico colegir que la necesidad de intervenciones
coercitivas disminuye inversamente a la suficiencia de aquellos.
Debemos tener en cuenta que el colectivo de personas con enfermedad mental está integrado
no solo por aquellas consideradas habitualmente como personas con enfermedad mental (personas que
padecen esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva, trastorno paranoide, trastornos de carácter
psicopático, etc.), sino también aquellas otras que padecen demencia senil u otro tipo de enfermedades
degenerativas tipo Alzheimer, u otro tipo de trastornos como los alimentarios (anorexia nerviosa y
bulimia), las adicciones (alcohol, drogas), o trastornos mentales de origen orgánico (encefalitis,
meningitis entre otras).
El perfil de las personas con enfermedad mental objeto de este análisis, y por tanto,
susceptibles de tratamientos de esta naturaleza, ya sea en el seno de los establecimientos psiquiátricos
(mediando ingreso, voluntario o no), en el de establecimientos sanitarios ordinarios, en el domicilio o en
cualquier otro lugar adecuado, para el caso de tratamientos ambulatorios involuntarios, admite
diferenciaciones según se trate de internamiento involuntario o tratamiento ambulatorio involuntario,
mas la doctrina suele sintetizarlo en los siguientes:
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Personas con trastorno mental severo
Escaso o nulo reconocimiento de la enfermedad
Reiterados fracasos terapéuticos (refractarios al tratamiento)
En este trabajo preliminar nos centraremos en el colectivo de personas con enfermedad
mental en sentido estricto, puesto que permite un análisis más exhaustivo de la problemática que plantea
la discapacidad psíquica por enfermedad mental grave dentro de las situaciones genéricas de
discapacidad y dependencia.
Antes de abordar el marco normativo de la enfermedad mental, estimamos conveniente
precisar que son distintos los actores implicados en esta realidad. Además del actor institucional, del que
se da cuenta más adelante en el texto, y que será el encargado de regular e implementar los tratamientos
obligatorios de la enfermedad mental, entendemos obligada la referencia, en primer lugar, a los diversos
planteamientos de los profesionales de la salud mental respecto de estos tratamientos obligatorios,
algunos de ellos muy críticos, y en segundo lugar, a la perspectiva de las asociaciones nucleadas en torno
a este tema, integradas por personas con enfermedad mental y por sus familiares, que en ocasiones
divergen en sus intereses y planteamientos
2. Marco normativo de la enfermedad mental.
2.1. Normativa Internacional.
Diversos Tratados Internacionales dedican una especial atención a la salud mental,
especialmente desde una perspectiva garantista de sus derechos.
Dichos instrumentos tienen su base en los pactos internacionales, como también en
acuerdos y recomendaciones de instituciones europeas, de los que destacamos los siguientes:
- El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1966).
- El Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966).
- Resolución 46/119, de 17 de diciembre de 1991, de la Asamblea General de las Naciones
Unidas, relativa a los principios para la protección de las personas con enfermedad mental y la mejora de
la atención de la salud mental.
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Esta resolución establece como principio 5 que “ninguna persona será compelida a soportar
un examen médico con miras a determinar si padece o no una enfermedad mental, salvo de acuerdo
con el procedimiento autorizado por la legislación nacional”.
- Resolución 46/119, de 17 de diciembre, de las Naciones Unidas, por la que se adoptan los
Principios para la protección de las personas con enfermedad mental y la mejora de la atención de la
salud mental).
- El Principio nº 11.8 expresa que, “salvo lo dispuesto en los números 12, 13, 14 y 15 del
presente principio (que hacen referencia a la esterilización, operaciones quirúrgicas o tratamientos de
singular importancia, psicocirugía y ensayos clínicos), también se podrá aplicar un tratamiento a
cualquier paciente sin su consentimiento informado si un profesional de salud mental cualificado y
autorizado por la ley determina que ese tratamiento es urgente y necesario para impedir un daño
inmediato al paciente o a otras personas. Este tratamiento no se aplicará más allá del periodo
estrictamente necesario para alcanzar su propósito”.
Finalmente, indicar que el Comité sobre los derechos de las personas con discapacidad ha
examinado el informe que España ha presentado con motivo del artículo 35 de la Convención sobre los
derechos de las personas con discapacidad, hecha en Nueva York el 13 de diciembre de 2006, en vigor
para España desde el día 3 de Mayo de 2008 (Art. 25 Convención sobre Salud), ha recomendado
(septiembre de 2011) al Estado parte que se fortalezca la autonomía de la voluntad y la toma de
decisiones por las personas con discapacidad y que todos los servicios de atención sanitaria se basen en
el consentimiento informado de la persona implicada.
2.2. Normativa comunitaria en materia de enfermedad mental.
a) Consejo de Europa.
El Consejo de Europa tiene como finalidad la defensa de los derechos humanos, la
democracia pluralista y la preeminencia del derecho, así como potenciar la identidad europea entre todos
los ciudadanos europeos.
Destacaremos, a continuación, por su relevancia, los siguientes instrumentos:
- En cuanto al ámbito europeo, y en concreto del Consejo de Europa, convendría incorporar
al texto los siguientes instrumentos:
- La Recomendación de la Asamblea Parlamentaria 818(1977) de 8 de octubre, instando al
5
Comité de Ministros a invitar a los Estados miembros a revisar sus legislaciones, especialmente en lo
concerniente a la revisión de materias como la redefinición del concepto de peligrosidad para reducir al
máximo la práctica del internamiento involuntario por periodos indeterminados, el establecimiento de
tribunales o comisiones especializadas, asegurar la audiencia de los afectados, etc.
- La Recomendación R (83), de 22 de febrero, del Comité de Ministros a los Estados
miembros concerniente a la protección legal de las personas que padecen trastornos mentales internados
como pacientes involuntarios, siguiendo la recomendación 818(1977).
Además de lo anterior, tres convenios, suscritos por España, son de especial interés para la
salud mental:
- Convenio Europeo de Derechos Humanos
- Convenio Europeo para la Prevención de la Tortura, por el cual se creó el Comité Europeo
para la Prevención de la Tortura (CPT) que realiza inspecciones al azar sobre el trato que reciben las
personas en situación de privación de libertad, lo que incluye a personas internadas por motivos de
salud mental, y recomiendan medidas que deben adoptarse con miras a reforzar su protección.
- Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina, conocido como Convenio de Oviedo.
En su artículo 7, dedicado a la protección de las personas que sufran trastornos mentales, que
dispone que “la persona que sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su
consentimiento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de
este tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las
condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisión y
control, así como los de recurso.”
El artículo 8 del citado Convenio de Oviedo se refiere a las situaciones de urgencia y
preceptúa lo siguiente “cuando, debido a una situación de urgencia, no pueda obtenerse el
consentimiento adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable
desde el punto de vista médico en favor de la salud de la persona afectada.” Es importante también
reseñar el artículo 26 del Convenio, relativo a las Restricciones al ejercicio de los derechos.
El Comité de Ministros aprobó en 2004 la Recomendación 2004 REC (2004) relativa a la
protección de la dignidad y los derechos humanos de las personas con trastornos mentales.
b) Comisión Europea: El Pacto Europeo por la Salud Mental y el Bienestar.
A raíz de la Declaración y del Plan de Acción de Helsinki 22, la Comisión Europea consideró
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que los Estados miembro de la Unión Europea debían emprender líneas de trabajo y de acción conjuntas
que permitieran desarrollar los contenidos de Helsinki y sincronizar acciones y estrategias. Todo ello se
plasmó en el proyecto “Libro Verde de la Salud Mental en Europa. Mejorar la salud mental de la
población-Hacia una estrategia en salud mental en la Unión Europea”.
El Pacto Europeo por la Salud Mental y el Bienestar, como la propuesta de continuidad del
Libro Verde, aborda cinco áreas prioritarias: la salud mental entre los jóvenes y en la educación, la salud
mental de las personas mayores, la salud mental en el entorno laboral, la prevención del suicidio y de la
depresión y el estigma y la exclusión social.
El 18 de enero de 2009 el Parlamento Europeo adoptó la resolución 2008/2009 (Informe
A6-0034/2009) en la que se asumen los postulados y propuestas del Pacto, así como un conjunto de
llamadas a desarrollar acciones relativas a la salud mental, tanto a nivel nacional como a nivel europeo.
2.3. Régimen jurídico de la enfermedad mental en el Derecho español.
Por lo que respecta al marco legal estatal en la materia que nos ocupa, toda la normativa
pivota en torno a las exigencias constitucionales relativas a la misma.
La libertad de rechazar tratamientos terapéuticos, como manifestación de la libre
autodeterminación de la persona tiene su cobertura en el artículo 1.1 CE, que consagra la libertad como
valor superior del ordenamiento jurídico, lo que implica el reconocimiento, como principio inspirador
del mismo, de la autonomía del individuo (paciente) para elegir entre las diversas opciones vitales que se
le presenten, de acuerdo con sus propios intereses y preferencias.
Dentro de los principios rectores de la política social y económica, los artículos 43 y 49 de la
Norma Suprema establecen el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud, derecho que
exige que los poderes públicos adopten medidas idóneas para satisfacerlo.
Otras referencias normativas imprescindible son todas las relativas a los derechos y
libertades fundamentales del Título Primero, especialmente el artículo 10.1, puesto que, si bien es cierto,
que la doctrina no es pacífica respecto de lo que debe entenderse por derechos inviolables, si se parte del
principio de respeto a la persona humana contenido en el articulo 10.1CE, es obvio que las personas con
enfermedad mental, deben gozar hasta el máximo grado de viabilidad posible de los mismos derechos
que el resto de seres humanos.
Igualmente deben mencionarse los artículos 14 (igualdad), 15 (derecho a la vida y a la
integridad física y moral) y 17.1 (derecho a la libertad y seguridad).
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Los mencionados son derechos inalienables que corresponden a todas las personas sin
excepción y sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de ninguna condición o
circunstancia personal o social, vinculando a todos los poderes públicos, y solo por ley, que en todo caso
deberá respetar su contenido esencial, podrá regularse el ejercicio de tales derechos y libertades, que se
tutelarán de acuerdo con lo previsto en el artículo 161.1.a) CE, estableciéndose además el procedimiento
previsto en el artículo 53.2 de la CE para su tutela.
Pero el marco jurídico de protección de las personas con enfermedad mental es de gran
complejidad desde el punto de vista legislativo, y ello porque en esta materia el reparto de competencias
entre el Estado y las Comunidades Autónomas afecta a diversos ámbitos: Sanidad, Seguridad Social,
Servicios Sociales, Laboral, Vivienda, Urbanismo, etc. Esta complejidad es lo que dificulta una respuesta
institucional transversal dirigida a la satisfacción de las necesidades generadas por la situación de
dependencia en general, y de la dependencia por trastorno mental grave en particular.
En una exposición que no pretende ser exhaustiva, podemos citar las siguientes leyes
estatales como ejes normativos más destacables en relación con el régimen jurídico de la enfermedad
metal.
A) Legislación sanitaria.
1. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
2. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
3. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del sistema nacional de Salud.
4. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal estatutario de los
Servicios de Salud.
5. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de
Servicios del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Los Anexos II
(apartado 8) y Anexo III (apartado 7) especifican la asistencia primaria y especializada en esta materia.
El artículo 6 de la Ley General de Sanidad (LGS) establece que “serán responsabilidad de las
administraciones públicas, entre otras, promover la salud, la educación sanitaria, garantizar la
asistencia sanitaria de todos los casos de pérdida de salud y promover las acciones necesarias para la
rehabilitación funcional y reinserción social.”
8
Pero el precepto básico en materia de salud metal es el artículo 20 de la citada LGS, que
recoge los principios de la actuación sanitaria en el ámbito de salud mental, al disponer:
«Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud
mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las
demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, las Administraciones Sanitarias
competentes adecuarán su actuación a los siguientes principios:
1. La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el
ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales en el ámbito ambulatorio y los
sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la
necesidad de hospitalización.
Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría
infantil y psicogeriatría.
2. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se
realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales.
3. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios
para una adecuada atención integral de los problemas de la persona con enfermedad mental,
buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales.
4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario
general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de
prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida
de salud en general.»
Los principios rectores de dicha Ley consisten en:
a) Garantizar la atención a la enfermedad mental dentro de la red general de salud,
especialmente en los servicios de atención primaria.
b) Desarrollar adecuados servicios comunitarios y soportes sociales que posibiliten la
rehabilitación y reinserción social de los pacientes.
c) Promover cambios en la comunidad que eliminen los elementos de segregación y
marginación que afecten a estos pacientes.
d) Amparar los derechos civiles de las personas con trastornos mentales.
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e) Coordinar los servicios sociales y sanitarios de cara a la prevención, rehabilitación e
inserción de las personas con enfermedad mental, coordinación dirigida a una atención integral.
Junto con la LGS la otra norma de referencia en relación con la enfermedad mental es la Ley
41/2002, Reguladora de la Autonomía del Paciente y Derechos y Obligaciones en Materia de Información
y Documentación Clínica.
En concreto, el artículo 9.2 de la citada ley, en referencia a los límites del consentimiento
informado y consentimiento por representación, señala:
«2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas
indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su
consentimiento, en los siguientes casos:
(…)
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo
permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico
responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su
situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las
personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente
de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el
representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años
cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o
con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin
embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres
serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión
correspondiente.
(…)
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5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las
circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del
paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo
posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Si el paciente es una persona
con discapacidad, se le ofrecerán las medidas de apoyo pertinentes, incluida la información
en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseño para todos
de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para
favorecer que pueda prestar por sí su consentimiento.»
B) Legislación procesal civil.
a) Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil:
“Artículo 763. Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico:
1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté
en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela,
requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la
persona afectada por el internamiento.
La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de
urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el
responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de
éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro
horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que
deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento
llegue a conocimiento del tribunal.
En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de
la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya
producido el internamiento. Dicho tribunal deberá actuar, en su caso, conforme a lo
dispuesto en el apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley.
2. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de
salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha
efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a
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cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el
afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra
prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por sí mismo a la
persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado.
En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá
disponer de representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la
presente Ley.
En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento
será susceptible de recurso de apelación.
4. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la
obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar
periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los
demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.
Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal,
atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior.
Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de
las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o
no del internamiento.
Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos
que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el
internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal
competente.”
En relación con el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento, debemos destacar que, por
sentencia del Tribunal Constitucional núm. 132/2010, de 2 de diciembre, se han declarado
inconstitucionales los incisos siguientes:
“El internamiento, por razón de trastorno psíquico de una persona que no esté
en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela,
requerirá autorización judicial.
La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que por razones de
urgencia hiciere necesaria la inmediata adopción de la medida. En todo caso hay que
considerar que estamos en presencia de una declaración de inconstitucionalidad diferida,
que no afecta a la validez del contenido material de los incisos, pero que impone al
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legislador estatal su regulación formal por una ley orgánica."
b) Proyecto de Ley de Jurisdicción voluntaria para facilitar y agilizar la tutela y garantía de los derechos
de la persona y en materia civil y mercantil (27 de octubre de 2006) que no llegó a publicarse y planteaba
la siguiente regulación:
“Artículo 84. Ámbito de aplicación.
Se aplicarán las disposiciones del presente Capítulo a los supuestos en los que sea necesario
autorizar un tratamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico o un período de
observación para diagnóstico, ante la falta de capacidad de decisión del paciente y cuando así lo
requiera la salud de los enfermos.”
“Artículo 85: Legitimación.
1.- Podrán promover este expediente el cónyuge del paciente o quien se encuentre en una
situación de hecho asimilable, descendientes, ascendientes, o hermanos del enfermo, tutores,
curadores o titulares de la patria potestad del mismo, así como el facultativo que atienda al
paciente o responsable del servicio de salud mental al que el mismo esté adscrito.
2.- Igualmente, podrá promover el expediente el Ministerio Fiscal, si las personas
mencionadas en el apartado anterior no existieran o no lo hubieran promovido.”
“Artículo 86: Solicitud y procedimiento
1.- la solicitud de autorización de tratamiento no voluntario para el enfermo
psíquico se realizará mediante propuesta razonada sobre la situación de incapacidad del
paciente, el tratamiento al que está sometido y la situación de incumplimiento del mismo.
2.- Admitida a trámite la solicitud por el Juez, el secretario judicial, en el plazo
máximo de 24 horas, citará a la comparecencia del solicitante, al paciente, así como al
Ministerio Fiscal. En todas las actuaciones el paciente podrá disponer de defensa en los
términos señalados en el artículo 758 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
3.- En todo caso, y de no haberse aportado antes, el Juez recabará informe
sobre la falta de capacidad de decidir del paciente, la información clínica del mismo y el
plan de tratamiento actual. Igualmente se recabarán informes del Forense, y se podrán
acordar de oficio, o a instancia del solicitante o del paciente y del Fiscal las pruebas que se
estimen relevantes para el caso, en orden a determinar la falta de capacidad para decidir
del paciente, su situación clínica y la necesidad de tratamiento.”
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“Artículo 87. Resolución.
1.- En la resolución que se dicte mediante auto motivado, deberá tenerse en
cuenta la información clínica del paciente suministrada por el informe médico, así como
establecerse el plan de tratamiento farmacológico, psicosocial y terapéutico en función de
la severidad o gravedad del trastorno psíquico.
2.- Asimismo, se establecerán los mecanismos de supervisión y control de las
medidas acordadas, y el dispositivo sanitario responsable del mismo que deberá informar
al juez, al menos cada tres meses, de su evolución y seguimiento, así como sobre la
necesidad de continuar, modificar o, en su caso, cesar la continuidad de estas medidas. El
tribunal podrá acordar que los informes periódicos sean remitidos en plazos inferiores,
atendida la naturaleza del trastorno psíquico.
3.- En todo caso, por prescripción facultativa podrá cesar el tratamiento
impuesto, debiéndose comunicar esta medida al Juez.
4.- En el caso de autorización de un período de observación para diagnóstico, el
informe deberá remitirse al tribunal en el plazo máximo de dos meses, tras los cuales se
podrá solicitar, si procede, la autorización del intercambio o de tratamiento no voluntario
con arreglo a los artículos anteriores.”
C) Legislación en materia de discapacidad, dependencia y servicios sociales.
a) Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social de los Minusválidos, posteriormente
desarrollada por R.D. 145/1983.
b) Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento de
declaración y calificación del grado de minusvalía.
reconocimiento,
c) Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de Igualdad de oportunidades, no discriminación y
accesibilidad universal de las personas con discapacidad.
d) Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía personal y Atención a
las personas en situación de Dependencia. Esta norma tiene por objeto regular las condiciones básicas
que garanticen la igualdad en el ejercicio del derecho subjetivo de ciudadanía a la promoción de la
autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, en los términos establecidos
en las leyes, mediante la creación de un Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD).
14
3. El internamiento psiquiátrico involuntario por razón de trastorno psíquico.
En España la Constitución de 1978 sentó las bases para un sistema de protección de la
enfermedad mental dentro del marco de un Estado Social y democrático de Derecho”, que resultaba
incompatible con el Decreto de 3 de julio de 1931, de “Asistencia de los enfermos mentales”, por cuanto el
modelo administrativista que incorporaba permitía privaciones de libertad sin control judicial.
En este contexto se promulgó la Ley 13/1983, de 24 de octubre, que derogó expresamente el
hasta entonces vigente Decreto de 1931, y modificó el sistema de ingreso forzoso en centro psiquiátrico,
configurándose como una privación de libertad justificada por razones terapéuticas bajo la salvaguarda
de la autoridad judicial, siendo necesaria la autorización previa o en los supuestos de urgencia la
posterior convalidación de cualquier tipo de ingreso psiquiátrico contrario a la voluntad del enfermo.
La parquedad de la norma frente a la detallada regulación del Decreto de 1931 fue muy
criticada por la doctrina, que puso de manifiesto las numerosas deficiencias de la nueva legislación, entre
las que se mencionaron la falta de determinación de las causas que pueden dar lugar al internamiento,
personas legitimadas para promoverlo, notificación al Juez en supuestos de internamiento de urgencia,
la falta de regulación de los supuestos de finalización del internamiento, indefinición del concepto de
tratamiento voluntario e involuntario, y la no determinación de los derechos de las personas durante la
situación de internamiento.
A pesar de que se realizó un importante esfuerzo interpretativo con objeto de suplir sus
carencias, en el año 1996 aprovechando el trámite de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de
Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil (CC) y de la Ley de
Enjuiciamiento Civil (LEC), cuyo objetivo era regular el internamiento del menor en Centro Psiquiátrico,
se introducen cambios en el artículo 211 CC referidos al internamiento de adultos, entre los que destaca
la sustitución de la expresión “internamiento de un presunto incapaz” por la de “internamiento de una
persona que no está en condiciones de decidirlo por sí” y además establece que la autorización judicial
será siempre previa al internamiento, salvo en situaciones de urgencia.
La Disposición Derogatoria Única de la LEC suprime expresamente los artículos 202 a 214
del CC, de tal manera que el artículo 211 CC que analizábamos desaparece, siendo sustituido por el
contenido dispuesto en el artículo 763 LEC, en una regulación que viene a corregir algunas deficiencias
advertidas y que se pretende escrupulosamente respetuosa con las circunstancias que pueden permitir su
adopción, así como con las garantías relativas a su desarrollo, habida cuenta que se trata de una medida
que supone una restricción abrumadora de Derechos Fundamentales de la persona.
Completando dicha regulación deben mencionarse las siguientes disposiciones normativas:
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a) articulo 271.1 CC que dispone el internamiento del tutelado en un establecimiento de
salud mental como uno de los actos para los cuales el tutor necesita expresamente autorización judicial,
b) el artículo 760.1 LEC, que establece que la sentencia que declare la incapacitación se
pronunciará en su caso sobre la necesidad de internamiento, sin perjuicio, de lo dispuesto en el artículo
763.
3.1. Concepto de internamiento y naturaleza jurídica del procedimiento.
El internamiento por razón de trastorno psiquiátrico puede definirse como una privación de
libertad en centro sanitario especializado, autorizada judicialmente con toda una compleja serie de
garantías, con objeto de aplicar una terapia psiquiátrica sobre personas afectadas por trastorno psíquico,
cuando éstas no tenga capacidad de decidir por sí mismas y exista grave riesgo para su salud.
En esta definición hay que matizar los siguientes aspectos:
a) Privación de libertad en centro sanitario especializado.
En el contexto de la norma, el internamiento consiste en una medida privativa de la libertad
del sujeto internado, razón por la cual resulta necesaria la intervención judicial. De forma que cuando el
ingreso es en un centro en régimen abierto, aunque afecte a las personas que padezcan trastornos
mentales queda fuera del ámbito de aplicación de la norma, simplemente por no tratarse de un supuesto
de internamiento a estos efectos, dado que falta la nota privativa de la libertad.
b) Sujeto pasivo del internamiento.
El artículo 763 de la LEC mantiene la terminología incorporada en la reforma del CC de 1996,
abandonándose definitivamente el concepto de presunto incapaz y con ello las dudas que suscitaba tal
terminología en relación con el concepto de incapacitación. Ha de entenderse, por tanto, que pueden
incluirse en el contexto de la norma, además de las personas incapacitadas, las personas no
incapacitadas, pero con enfermedad incapacitante, como aquellas otras con trastornos temporales o
padecimientos psíquicos que no derivarán nunca en causa de incapacitación.
c) Internamiento no voluntario:
Tal y como se establece en el propio enunciado del artículo 763 LEC, el procedimiento
regulado se refiere al internamiento de personas con trastornos mentales en aquellos casos en que el
ingreso del sujeto no es voluntario. Ahora bien, cabe cuestionarse qué significa exactamente
16
involuntario, si significa que el enfermo haya de rehusar de modo claro su ingreso y que deba ser recluido
“contra su expresa voluntad” y en definitiva si es lo mismo internamiento “no voluntario” que
internamiento coactivo o forzoso.
La utilización del concepto “no voluntario” puede desviar la atención del punto fundamental,
que es el requisito de que la persona a internar no esté en condiciones de decidir por sí la conveniencia
de su internamiento, siendo por tanto indiferente que la falta de capacidad de decisión del enfermo se
deba a un déficit temporal o permanente, que dé lugar a una carencia absoluta de conciencia o
simplemente vicie dicha conciencia sobre sí.
Si la persona está en condiciones de decidir sobre su internamiento, el mismo quedaría al
margen de la regulación contenida en el artículo 763 LEC, al igual que quedan al margen aquellos casos
en los que el sujeto a internar no puede decidir por sí mismo.
Si por el contrario, la persona a internar no tiene capacidad de discernimiento necesaria para
poder decidir sobre la necesidad de su internamiento, deberá recurrirse al procedimiento del artículo 763
LEC para legitimar dicha medida de internamiento, haya o no oposición de la persona, e incluso aunque
acepte expresamente o insista en ello, puesto que su consentimiento es en todo caso inválido.
Respecto a la valoración de dicha capacidad, ésta será efectuada por el Juez, si es que la
medida está relacionada con un proceso de incapacitación, o por el médico que estudia la posibilidad de
internamiento de un sujeto concreto, en otro caso.
No obstante, se hace preciso una vez más destacar que el Tribunal Constitucional en
Sentencia nº 132, de 2 de diciembre de 2010, recurso 4542/2001 ha declarado inconstitucional, con el
efecto establecido en el fundamento jurídico 3 de la Sentencia, el inciso del artículo 763.1 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil en el que se refiere que “el internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una
persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometido a la patria potestad o a
tutela, requerirá autorización judicial”. Igualmente se ha declarado inconstitucional, con idéntico efecto,
el inciso del mencionado artículo en que se señala que “la autorización será previa a dicho internamiento,
salvo que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopción de la medida”.
El efecto previsto en el fundamento 3 de la Sentencia que se cita es “instar al legislador para
que a la mayor brevedad posible, proceda a regular la medida de internamiento no voluntario por
razón de trastorno psíquico mediante ley orgánica”, es decir, establece lo que se ha denominado
inconstitucional diferida, en tanto que no declara la nulidad del precepto, aún habiendo podido llevarlo a
cabo, sino que establece una separación entre inconstitucionalidad y nulidad de la norma. La razón de
ser de dicho pronunciamiento lo asienta en la necesidad de evitar un vacío no deseable en el
ordenamiento jurídico, máxime cuando no se ha cuestionado el contenido material del precepto
impugnado, sino sólo el rango formal de su regulación, teniendo en cuenta que nos encontramos ante
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una materia reservada a ley orgánica, ya que el internamiento involuntario constituye una privación de
libertad que afecta al derecho fundamental a la libertad y seguridad personal, garantizado en el artículo
17.1 de la Constitución.
d) Padecimiento mental necesariamente psiquiátrico.
El padecimiento mental ha de ser necesariamente psiquiátrico, no siendo preciso que la
enfermedad sea permanente, dado que la persistencia del padecimiento solo tendrá relevancia a efectos
de una futura incapacitación, que se tramitará mediante el procedimiento correspondiente.
Está claro que el padecimiento de una enfermedad mental es condición necesaria pero no
suficiente. El hecho de tener diagnosticada una enfermedad mental no justifica en ningún caso por sí
mismo el internamiento, siendo necesario que el tratamiento médico requiera ineludiblemente su
ingreso psiquiátrico.
Por tanto, debe entenderse que el internamiento solo es legítimo cuando redunda en propio
beneficio del internado. Esta cuestión no debería confundirse con otra más controvertida, como es la de
si el internamiento resulta legítimo no sólo cuando la conducta del enfermo puede resultar peligrosa para
sí mismo sino también para terceros, y que debería responderse de forma afirmativa, puesto que en
ambos casos, esto es, ya sea peligroso para sí mismo o para terceros, debe entenderse que el
internamiento ha de redundar en el propio beneficio del internado.
No conviene olvidar que dichas manifestaciones de peligrosidad son consecuencia directa de
la enfermedad y muestran la necesidad de que el sujeto esté sometido a mayor control en el tratamiento
de su enfermedad, siendo así que éste solo pueda asegurarse a través de la medida de internamiento.
Por último, destacar que el Tribunal Europeo de Derechos Humanos ha precisado los
requisitos psiquiátricos exigibles para el internamiento no voluntario:
“Haberse probado de manera convincente la enajenación mental del interesado
por un dictamen pericial médico objetivo.
La perturbación mental debe revestir un tipo o grado amplios que legitime el
internamiento.
Su prolongación debe cesar cuando no subsista el trastorno mental que dio
origen al mismo."
Por último cabe reseñar que las personas con enfermedad mental grave representan en torno
a un 3% de la población, pero los hechos con relevancia penal cometidos por este colectivo suponen un
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porcentaje sensiblemente inferior.
e) Autorización judicial expresa.
Esta debe ser previa al internamiento en el procedimiento ordinario, a modo de autorización,
si bien en el procedimiento urgente se procede al internamiento y posteriormente se supedita este a la
necesaria autorización judicial, a modo de aprobación o ratificación posterior.
Es preciso destacar que el internamiento puede solicitarse aunque no se haya promovido
proceso de incapacitación de la persona afectada, porque no se trata de una medida cautelar ligada a la
incapacitación, sino que se trata de una medida de seguridad, de prevención o protección, que procede
en aquellos supuestos en los que se haya manifestado un brote agudo de una enfermedad mental. Por
otro lado, nada impide que dicha medida se adopte estando pendiente un proceso de incapacitación, o
bien que dicha medida sea adoptada cuando la persona ya esté realmente incapacitada.
Todos estos supuestos están previstos en nuestro Ordenamiento Jurídico: el internamiento
de una persona no incapacitada ni afectada por un proceso de incapacitación se solicitará al amparo del
artículo 763.1 LEC; el internamiento de quien ya está incapacitado, nos reconduce, sin embargo, al
artículo 271 CC, en cuya virtud el tutor necesitará autorización judicial para internar al tutelado en un
establecimiento de salud mental o de educación o formación especial, lo que nos reconduce al artículo
763.1 LEC.
Finalmente, el internamiento de quien está incurso en un proceso de incapacitación, puede
ser solicitado en la demanda de incapacitación o en otro momento del proceso, y puede ser adoptado
también de oficio por el propio Juez, debiendo pronunciarse en su caso la sentencia sobre la necesidad de
internamiento, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 763 LEC (artículo 760.1 LEC), y debiendo
destacarse que la adopción de la medida de internamiento en ningún caso puede entenderse que vaya a
prejuzgar el fallo en relación con la incapacitación solicitada. También es conveniente señalar que,
aunque es una medida que puede adoptarse judicialmente en diferentes circunstancias, en cualquier caso
tiene intrínsecamente la misma naturaleza, tratándose de una medida de seguridad, que puede
adoptarse, bien como un incidente en el proceso de incapacitación, o bien como una medida autónoma e
independiente de todo proceso. Y siempre con las mismas garantías.
3.2. Procedimiento ordinario o común.
Si bien existe un sector doctrinal que destaca el carácter contencioso del procedimiento
regulado en el artículo 763 LEC frente a la naturaleza del procedimiento de jurisdicción voluntaria de la
regulación anterior, otro sector de la doctrina es partidario de lo contrario, esto es que no se trata de un
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verdadero proceso jurisdiccional, sino de un expediente de jurisdicción voluntaria, en el que el Juez se
limita a conformar el Derecho, completándolo y sustituyendo la autorización que exige el ordenamiento
jurídico del interesado para poder ser ingresado en un establecimiento psiquiátrico, puesto que dicha
autorización no es posible obtenerla del afectado dada su deficiente salud psíquica.
Con carácter general, se puede concluir que las novedades en la tramitación del
procedimiento suponen una clara mejora en lo que se refiere a las garantías de orden procesal.
a) Jurisdicción y competencia.
El artículo 763.1 LEC se refiere solo al presupuesto de la competencia.
Para la determinación concreta del órgano judicial se establece la competencia territorial del
órgano judicial donde resida la persona afectada por el internamiento, en una acertada regulación que
hace coincidir la competencia con la del procedimiento de incapacitación, para evitar posibles
discordancias, teniendo en cuenta que, si bien incapacitación e internamiento son dos actuaciones
claramente diferenciables, también es verdad que la Ley prevé la posibilidad de que en el marco de un
proceso de incapacitación pueda ser adoptada dicha medida de internamiento por resultar necesaria en
un momento concreto del proceso.
b) Solicitud del internamiento.
La normativa no dice nada al respecto, pero parece claro que hay que diferenciar según la
medida se adopte en el marco de un proceso de incapacitación o de forma autónoma e independiente.
En el primer supuesto, la solicitud corresponde a quien tiene legitimación para instar dicho
procedimiento, si bien también puede adoptarse la medida de oficio.
En el caso de que se trate de una medida de internamiento autónoma, ha de entenderse que
cualquier persona puede poner en conocimiento del Juez, bien por escrito o mediante comparecencia
ante el Ministerio Fiscal o ante el Juzgado, la situación fáctica de una persona que requiere
internamiento, alegando las razones que motivan su petición.
El juez también podrá actuar de oficio, poniendo en conocimiento del Ministerio Fiscal los
hechos, no sólo porque no podrá resolver sin su previo dictamen, sino también por si los hechos
pudieran hacer aconsejable un análisis de la incapacitación del sujeto a internar.
c) Trámites de audiencia y de prueba de realización preceptiva.
Por lo que respecta al trámite de audiencia de la persona afectada por la medida, es de
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destacar el hecho de que la normativa determina que en todas las actuaciones la persona afectada por la
medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa en los términos que establece el
artículo 758 de la mencionada LEC, y de conformidad con la doctrina sentada por al STC 129/99, de 1 de
julio de 1999. De tal manera que, en virtud de lo dispuesto en el mencionado artículo 758 LEC, la
persona afectada puede comparecer en el procedimiento con su propia defensa y representación, y si no
lo hiciere, será defendido por el Ministerio Fiscal, siempre que no haya sido éste el promotor del
procedimiento, en cuyo caso le será nombrado un defensor judicial, si es que no estuviera ya nombrado.
Aunque no resulta preceptiva la asistencia de letrado y procurador para la persona cuyo internamiento se
pretende, en base a lo dispuesto en el artículo 750.1 LEC si el afectado comparece en su propia defensa
deberá contar con la asistencia de abogado y procurador.
El trámite de audiencia al Ministerio Fiscal es imprescindible, a diferencia de la regulación
contenida en el derogado artículo 211 CC que no lo exigía con carácter previo.
En cuanto a la audiencia de otras personas, es conveniente y aconsejable incluso, que el Juez
oiga, antes de resolver, a todas aquellas personas que puedan aportar información sobre el estado de la
persona que se pretende internar y sus actuaciones. En este grupo de personas deberíamos incluir a su
círculo de confianza, es decir, familiares, amigos -incluso el psiquiatra que lo trate habitual o
puntualmente, en los supuestos en los que la persona estuviera diagnosticada-, y en general cualquier
persona que pueda referir un testimonio útil al Juez.
Además de todos los trámites mencionados, la normativa exige del Juez que examine a la
persona de cuyo internamiento se trate, y oiga el dictamen del facultativo por el designado –
generalmente el médico-forense-, tal y como preceptúa el articulo 763.3 LEC.
De la deficiente técnica legislativa de este precepto pudiera deducirse que el legislador
considera que el trámite de examen a la persona de cuyo internamiento se trate es un trámite distinto del
mencionado antes (audiencia del afectado por la medida de internamiento), cuando lo lógico es que se
trate de la misma actuación, pues no parece que tenga mucho sentido que el afectado deba ser oído
primero y examinado después.
Lo que se pretende es que el Juez no dicte medida alguna antes de haber examinado al
afectado, y es en dicho trámite donde este podrá ser oído. Hay que destacar la importancia de este
trámite, que se impone al Juez como prueba inexorable, dado que dota al Juez de un conocimiento
directo del afectado, por consistir no en un interrogatorio de parte sino en un verdadero reconocimiento
judicial, en el que la misión del Juez es comprobar, a través de un juicio ponderado, que el afectado
requiere la medida de internamiento por padecimiento de una alteración psíquica enajenante en la que
pueda resultar una situación de peligro en el sentido anteriormente expuesto.
Por lo que respecta al preceptivo dictamen de un facultativo, resulta imprescindible que se
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trate de un médico, ya que tal y como declaró el Tribunal Constitucional en Sentencia 104/1990, de 4 de
junio, siguiendo la doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) (Winterwep, Sentencia
de 24 de octubre de 1979, y Ahirgdane, Sentencia de 8 de mayo de 1985) debe establecerse judicialmente
que el afectado padece una perturbación mental real, comprobada médicamente de forma objetiva. En
aquellos supuestos en que la medida de internamiento se adopta en el marco de un proceso de
incapacitación, el dictamen preceptivo médico, se referirá también a este punto, de forma que no
solamente se analizará la procedencia de la medida de incapacitación, sino también la medida de
internamiento solicitada; caso de que se trate de un procedimiento independiente se referirá únicamente
a este.
Ordinariamente será el médico forense o, en su defecto, será el perito designado por el
Juzgado al margen de que también puedan ser oídos otros facultativos a instancia de la propia persona
afectada por la medida, o de sus familiares.
d) Resolución e impugnación.
Una vez practicada la prueba, tanto la preceptiva como cualquier otra que el tribunal pueda
estimar relevante para el caso, habrá de procederse a la resolución judicial, pero en este punto hay que
diferenciar, entre los supuestos en los que la medida de internamiento sea solicitada en el marco de un
procedimiento de incapacitación o no.
En el primer caso, la resolución concediendo o denegando dicha medida se hará en la
sentencia de incapacitación, salvo que por razón de urgencia deba pronunciarse sobre ella antes, en tal
caso revestirá la forma de auto.
En el segundo caso, esto es, cuando se tramite de forma independiente de cualquier
procedimiento de incapacitación, el Juez resolverá siempre por medio de auto, que será apelable en un
solo efecto ante la Audiencia Provincial, y que será trasladado al Ministerio Fiscal, por si se pudiera
apreciar la concurrencia de una posible causa de incapacitación en el afectado, a fin de procurar su
declaración, cumpliendo con lo previsto en los artículos 757 y 763.3 LEC.
Por supuesto, la resolución judicial habrá de ser siempre motivada, y además deberá
contener una serie de pronunciamientos ineludibles: el lugar de internamiento y la obligación impuesta a
los facultativos que atiendan a la persona internada de informar al Juzgado sobre la necesidad de
mantener la medida, así como la periodicidad de esta información.
Este contenido del pronunciamiento constituye lo que se denomina el control judicial sobre
el internamiento, que viene regulado en el artículo 763.4 LEC.
De esta forma, el Juez puede revisar, en cualquier caso, la autorización concedida en su
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momento, solicitando informes médicos, y ello cuando estime conveniente, y en todo caso, cada seis
meses.
Para el cese del internamiento no será necesaria autorización judicial, estando obligados los
facultativos que atiendan al interesado a darle el alta cuando bajo su criterio no sea necesario que
continúe en régimen de internamiento. Esto representa una novedad, y hay que decir, que frente al
criterio sostenido por la Fiscalía General del Estado en su Circular 2/84 de que la decisión de poner fin al
internamiento corresponde al Juez, gran parte de la doctrina entendió que siempre que debía permitirse
a los profesionales médicos dar el alta médica a la persona enferma, toda vez que hubiese desaparecido la
necesidad terapéutica que dio lugar al internamiento, ello con independencia de que el Juez pudiese
poner fin al internamiento con ocasión del seguimiento periódico del mismo.
3.3. Procedimiento extraordinario o por razón de urgencia.
La justificación de la existencia de este procedimiento deriva del hecho de que pueden existir
razones imperiosas que determinen que el internamiento por razón de trastorno psíquico no pueda
esperar a la previa autorización judicial, sino que es necesario que este deba ser adoptado
inmediatamente, esto es, sin demora, de tal forma que primero se adopta la medida de internamiento,
para lo cual no se necesita, en principio, más que la conformidad de los responsables del Centro en el que
se tiene previsto realizar el ingreso, y en un momento posterior es cuando se recaba la intervención
judicial, que será la ratificación del mismo.
Los puntos más interesantes de este procedimiento son los que se exponen a continuación:
a) Comunicación de la situación de internamiento.
A diferencia de la regulación anterior, que omitía cualquier previsión al respecto (y en una
normativa casi idéntica a la contenida en el artículo 255.1 del Código de Familia de Cataluña), el
legislador establece claramente que, corresponde al responsable del Centro en el que se hubiera
producido el internamiento dar cuenta al Juez competente lo antes posible, y en todo caso, dentro del
plazo de veinticuatro horas.
No añade requisito relativo a esta comunicación, aunque lo lógico es entender que será
suficiente el parte médico que especifique los datos personales del internado, causa del internamiento y
razones que lo motivaron, así como el día, hora y fecha, y la persona (indicando su vinculación si se trata
de un familiar, amigo, autoridad, etc.) que solicitó su ingreso con carácter de urgencia.
b) Competencia judicial para la ratificación del internamiento.
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Corresponde al tribunal del lugar donde radique el Centro en el que se haya producido el
internamiento, el cual deberá a su vez, poner estos hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, por si
éste pudiera interesar una causa de incapacitación, tal y como dispone el artículo 757.3 LEC al que se
remite expresamente el artículo 763.1 in fine de la misma ley.
Si posteriormente resulta que se inicia un proceso de incapacitación, el Juez competente será
el de la residencia del presunto incapaz, coincidiendo ésta con el lugar donde está internado, de forma
que quedan saldados los inconvenientes de la regulación anterior.
c) Tramitación del expediente para la ratificación del internamiento.
Tras la comunicación al Juzgado de la situación de internamiento de urgencia, es el tribunal
el que deberá proceder a la ratificación o no del internamiento realizado, a través de auto motivado, el
cual deberá ser dictado en el plazo máximo de setenta y dos horas, solución esta que viene a ser
coincidente con la que ya había alcanzado previamente la doctrina ante el silencio de la regulación
anterior.
En cuanto a la incoación del expediente, en el artículo 763.3 LEC no hace ninguna distinción
por razón de la urgencia, pero debemos entender que deberá reunir las mismas garantías del
procedimiento ordinario en lo relativo a los preceptivos trámites de audiencia y de prueba.
Por lo que respecta a la resolución judicial, está deberá contener las menciones previstas
arriba descritas relativas al control de la medida ratificada, y será susceptible de recurso de apelación.
El artículo 763 LEC no resuelve expresamente la cuestión que puede surgir cuando una
persona ha sido internada voluntariamente, y con posterioridad a este internamiento voluntario deviene
una situación en la que no puede decidir libremente por sí misma la continuación del internamiento.
Parece oportuno propugnar la solución adoptada en el Código de Familia Catalán, que regula
tal posibilidad, y entender que el Director del Centro donde se encuentra internada la persona con
enfermedad mental procederá de igual modo que si se tratase de un internamiento no voluntario por
razón de urgencia.
Por último, conviene señalar, en relación con esta tipología de internamiento, que en la
práctica diaria existen situaciones complicadas y deficitarias de protección real, tratándose de un punto
que requiere con urgencia alguna intervención o protocolo orientado a la coordinación de los agentes que
intervienen (médico de cabecera, Juez, policía, hospital).
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3.4. Propuestas de mejora.
Una vez analizados los diferentes tipos de internamiento por trastorno psíquico, y tal y como
se ha indicado, el procedimiento extraordinario o de urgencia tiene lugar en aquellos supuestos en que el
internamiento no puede esperar a que se emita la necesaria autorización judicial, sino que es una medida
que requiere su adopción inmediata. Estas circunstancias urgentes o imperiosas, parece ser, que son
tenidas en cuenta por el legislador al regular este tipo de procedimiento, de tal forma que primero se
acuerda el internamiento y con posterioridad al mismo es cuando se requiere de la intervención judicial,
que tiene por objeto ratificar la medida adoptada.
Llegados a este punto, es preciso señalar que, en la práctica, y debido a la lentitud del
procedimiento ordinario en la resolución de internamiento, el internamiento de urgencia, que es un
procedimiento excepcional, se convierte en el procedimiento más utilizado tanto por las familias como
por los servicios sociales. Con lo cual observamos que de esta forma se provoca una distorsión de la
motivación que llevó a la solicitud, el empeoramiento del paciente y de la situación socio familiar, que
debería corregirse.
No conviene olvidar que, en la práctica, en el internamiento por razón de trastorno psíquico
se detectan situaciones muy complicadas y deficitarias de protección real en los momentos de crisis
agudas de las personas con enfermedad mental, tanto para los familiares (que por lo general asumen la
responsabilidad del ingreso) como para aquellas.
Los aspectos emocionales son muy importantes en esta situación tan delicada para las
familias. Deberían establecerse criterios de actuación que, desde la profesionalidad de la actuación de los
agentes intervinientes facilitaran a las familias el proceso de internamiento desde el establecimiento de la
referencia necesaria, de forma que no se traslade a ellas la necesidad de establecer quién y en qué
momento debe actuar respecto de ese ingreso urgente del paciente. La elaboración de un Protocolo de
Actuación en estos casos, que permitiera la formación adecuada, y la coordinación de los agentes que
intervienen sería el mejor medio para disminuir la carga emocional de las familias, y al mismo tiempo
poder defender los derechos de la persona enferma mental con mayores garantías.
Para concluir, hay que señalar que si bien es cierto, que el sistema judicial se esfuerza en
cumplir las exigencias legales derivadas de la aplicación del artículo 763 LEC, que obliga a los Jueces a
ver a las personas con enfermedad mental in situ, no es menos cierto que se registran prácticas
incorrectas como, por ejemplo, la de considerar suficiente el informe del centro para prolongar el
internamiento sin constatar las condiciones reales del paciente, prácticas que requieren su
reconsideración por este estamento.
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4. El tratamiento ambulatorio involuntario.
4.1. El Tratamiento obligatorio involuntario como alternativa al internamiento.
No es pacífica la correlación ineludible entre internamiento y tratamiento, de ahí que se
establezcan criterios y garantías para ambos de forma separada. No faltan en nuestra doctrina autores
que abogan por la distinción entre internamiento y tratamiento. Por ejemplo, para AZNAR, el control
judicial alcanzará a la continuación o no del internamiento y a las condiciones del mismo, mas no al
tratamiento propiamente dicho. Y De LORENZO considera que es difícil aplicar analógicamente las
normas relativas a los internamientos involuntarios a los tratamientos obligatorios. Aunque otros
postulen que la autorización judicial para el ingreso en un determinado establecimiento incluye el
tratamiento.
Para entender la distinción entre “internamiento” y “tratamiento” en el contexto europeo
hemos de tener presente la doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, donde radica la
justificación de dicha distinción. Contra lo que pudiera parecer, del art. 5.1.e Convenio Europeo de
Derechos Humanos no se deduce la existencia de un derecho del paciente al tratamiento adecuado a su
estado. Así vienen a indicarlo las SSTEDH 24.10.1979 § 51 (Caso Winterwerp) y 28.5.1985 § 44 (Caso
Ashindgdane). En esta última se afirmó:
«En principio, la detención de una persona, como enfermo mental, no será
‘regular’, según el apartado e) del párrafo 1, más que si se desarrolla en un hospital, una
clínica u otro establecimiento apropiado para el enfermo. Sin embargo, y sin perjuicio de
todo lo que antecede, el tratamiento o régimen adecuado no está comprendido, en principio,
en el artículo 5.1, apartado e).»
Aclarado lo anterior, podemos seguir nuestra exposición señalando que, según los expertos,
existe un perfil de la persona con enfermedad mental tributaria del tratamiento ambulatorio
involuntario: estaría diagnosticado de esquizofrenia, trastorno bipolar u otras psicosis, sería
incumplidora con la medicación y tendría antecedentes de numerosos ingresos hospitalarios.
Sin duda, el punctum dolens es la falta de adherencia al tratamiento, ya que de contar con la
aquiescencia del paciente, el problema queda en buena medida resuelto. La falta de adherencia al
tratamiento en la esquizofrenia está condicionada por diversos factores: la ausencia de conciencia de
enfermedad, la concurrencia de abuso de alcohol o drogas, escasa o deficiente relación entre psiquiatra y
paciente, efectos secundarios de la medicación – menos relevante que los tres factores anteriores-, y
otros factores (coste de la medicación, falta de acceso a la medicación por ser “sin techo” o estar
ingresado en prisión, confusión, depresión, la falta de mejora de los síntomas,etc.).
En diversos foros y medios de comunicación se está denunciando la ineficacia del sistema
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asistencial para atender a estos pacientes con enfermedades mentales graves que abandonan o rechazan
los tratamientos. En la actualidad, existen tratamientos farmacológicos antipsicóticos eficaces, que
disminuyen de forma significativa la probabilidad de sufrir una recaída, pero algunas de estas patologías
exigen un tratamiento antipsicótico a largo plazo, ya que es relativamente frecuente la falta de conciencia
de la enfermedad y el rechazo del tratamiento farmacológico.
Esto suele provocar la aparición de nuevos episodios psicóticos que, frecuentemente,
requieren un internamiento hospitalario. Recuperado el paciente durante la fase de internamiento es
dado de alta para continuar su tratamiento ambulatoriamente. Pero al no tener conciencia de la
enfermedad, cuando regresa a su domicilio y vida habitual, al poco tiempo se niega a seguir tomando la
medicación, por lo que en poco tiempo se produce una nueva descompensación y recaída psicótica, con
todos los riesgos que conlleva para la persona y para terceros, siendo inevitable un nuevo ingreso
hospitalario forzoso.
Este fenómeno, conocido como puerta giratoria, es muy a menudo fruto, no sólo de las
características de la persona enferma, sino también de la desafortunada sinergia entre las características
propias de la enfermedad mental grave (evolución, conciencia escasa de enfermedad) y un sistema
asistencial que se ha volcado en la comunidad sin suficientes recursos de apoyo para el paciente y su
familia, disperso en la atención a la creciente nómina de problemas y trastornos psiquiátricos, no
siempre formado y motivado para atender a los pacientes graves y con una lamentable falta de liderazgo
y coordinación entre los compartimentos hospitalario y comunitario.
La propia experiencia confirma esta situación, pues no han sido escasas las ocasiones en que
se han recibido consultas de familiares de personas con enfermedad mental con gran preocupación ante
situaciones en las que la enfermedad mental de estas personas podría comportar peligrosidad para sí o
para otros, hasta el punto de que, en ocasiones, se han generado actitudes violentas que,
desgraciadamente, terminan con lesiones del propio enfermo o a terceros.
Esta realidad ha provocado la promulgación de legislación sobre tratamientos ambulatorios
involuntarios en diversos países occidentales, así como que en nuestro país, en estos últimos años, se
hayan tramitado en las Cortes Generales dos proyectos de Ley regulando esta cuestión, que, finalmente,
han resultado fallidos.
Los tratamientos involuntarios en la atención a la salud mental han constituido, desde
siempre, objeto de polémica. La introducción creciente en las legislaciones de las sociedades
democráticas de formas de tratamiento involuntario fuera del hospital ha originado un serio debate en
todo el mundo.
Entre los argumentos a favor se plantea que favorecen el tratamiento en un entorno menos
restrictivo que el que apareja el ingreso, responsabiliza al clínico de la evolución del paciente, al tiempo
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que evita recaídas y reingresos, y evita que pacientes incompetentes dejen el tratamiento.
Entre los argumentos en contra, se señala que es una solución fácil a un problema complejo,
convierte el tratamiento comunitario en custodial (criterio de peligrosidad), o discriminatorio, por
cuanto afecta a un grupo muy particular de pacientes, además de drástico, ya que requiere medidas
complementarias para imponer el tratamiento. Se ha señalado también que lejos de acercar la terapia a
los pacientes más difíciles su efecto podría ser exactamente el contrario, puesto que por resultar
intimidatorio retrasa el tratamiento.
Un elemento inherente al TAI y que genera incomodidad en los profesionales es la coerción a
que se somete a los pacientes. No obstante, no debe perderse de vista que en las formas habituales de
tratamiento suelen existir elementos coercitivos. La amenaza implícita o explícita del ingreso, o la
obligatoriedad de probar que se sigue tratamiento para seguir percibiendo ciertas ayudas sociales son
algunos ejemplos.
Existen otros aspectos que rodean el debate sobre el TAI. En primer lugar, el sentido y
finalidad de la medida, hasta qué punto responde a las necesidades del paciente o a la voluntad de
controlar su conducta. Pero más trascendentemente, si se orienta a ayudar al enfermo o más bien a tapar
las carencias de sistemas asistenciales creados para atender enfermedades mentales graves pero que
destinan cada vez más tiempo y más recursos a patologías menos severas y clásicamente denominadas
“ligeras”.
En los países en los que los tratamientos ambulatorios involuntarios están
institucionalizados, esta modalidad de tratamiento se conforma como una alternativa al internamiento,
esto es, como una medida preventiva del internamiento forzoso en cuanto resulta un tratamiento,
también forzoso, pero en un medio menos restrictivo que el que impone el ingreso forzoso. En efecto, la
merma de libertad individual es mínima frente al internamiento forzoso, que es total.
Aunque tal vez primando otros motivos (por ejemplo, la peligrosidad de algún enfermo), hay
países que han legislado para permitir el tratamiento no voluntario sin necesidad de efectuar
internamiento hospitalario. Con independencia de la polémica que suscitan medidas de esta índole
(basada fundamentalmente en la discriminatoria merma de derechos que implican para estos pacientes,
así como en la estigmatización que les pueden acarrear), los resultados objetivos comprobados son la
franca mejoría en la convivencia sociofamiliar y la reducción de los ingresos hospitalarios, cuyo ahorro
económico ha compensado con creces los costes de nuevos equipos de tratamiento asertivo en
dispositivos comunitarios.
Desde la óptica clínica, se predican como bondades del tratamiento ambulatorio involuntario
las siguientes:
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- Favorece una asistencia en un entorno menos restrictivo que el que conlleva el ingreso;
- Responsabiliza al clínico en la evolución del paciente;
- Evita recaídas y reingresos; y
- Evita que pacientes incompetentes abandonen el tratamiento.
La finalidad de esta medida es clara: mejorar la continuidad de la asistencia psiquiátrica –
tratamientos, rehabilitación, cuidados y apoyo social- evitando así abandonos de tratamiento, reducción
del número de hospitalizaciones, y mejorando el funcionamiento social y la calidad de vida del paciente.
En definitiva, el principal objetivo debe ser la aprobación de una norma legal que siente las
bases jurídicas necesarias para posibilitar tratamientos asistenciales eficientes de este tipo de enfermos.
Y ello con la finalidad última, como no puede ser de otro modo, de mejorar el nivel de protección de los
derechos de los propios pacientes y de terceras personas, conforme a la Constitución.
4.2. Marco legal de referencia del Tratamiento ambulatorio involuntario.
A) Derecho comparado.
En las legislaciones reguladoras de esta modalidad se afirma que la sociedad tiene la
obligación de atender y ayudar, por medio de este tratamiento involuntario cuando es necesario y
aunque no lo deseen, a las personas con enfermedad mental en las que la falta de conciencia de la
enfermedad que padecen es un síntoma en sí mismo.
Al criterio anterior, algunas legislaciones –particularmente las anglosajonas- añaden e,
incluso, anteponen el de la peligrosidad del paciente. Así, la intervención coercitiva en psiquiatría
conjuga dos fundamentos: el beneficio del propio paciente y la defensa de la sociedad frente a ataques
que pueden provenir del aquel. En unas se da preferencia a este y en otras a aquél.
La peligrosidad late en los códigos penales, incluido el nuestro, que imponen medidas de
tratamiento forzoso, generalmente con internamiento, a quienes se les ha apreciado una eximente por
enfermedad mental.
La modalidad de tratamiento involuntario ya es utilizada en diversos países de la Unión
Europea, para lo que cuentan con la adecuada regulación de la misma. Así, Alemania, en su Ley de
Jurisdicción Voluntaria (artículo 70.K); Inglaterra, en su Mental Health Act de 1995 (secciones 25A a
29
25H); Luxemburgo, en su Ley de 26 de mayo de 1988 sobre internamiento de personas aquejadas de
trastornos mentales (art. 16); Portugal, en su Ley 36/1998, de 24 de julio, de Salud Mental (artículo 33).
En Italia, la Ley del Servicio Sanitario Nacional (art. 34). En Francia, el vigente Code de la santé publique
(art. L.3211-11). Algunas de estas leyes, particularmente las existentes en diversos Estados de Estados
Unidos, fueron impulsadas a raíz de concretos episodios violentos que tuvieron fuerte repercusión social.
Su implantación en Estados Unidos tiene relación directa con el problema de la peligrosidad
de algunas personas con enfermedad mental. La famosa Ley Kendra de Nueva York, la Ley Laura de
California, la Ley Brian de Ontario, llevan ese nombre por las víctimas de homicidios cometidos por
personas que padecían trastornos mentales.
La Ley Kendra exige para la aplicación del tratamiento ambulatorio involuntario la
concurrencia de los siguientes criterios:
- Que el paciente sea mayor de 18 años.
- Que padezca una enfermedad mental.
- Que sea improbable que sobreviva con seguridad en una sociedad sin supervisión clínica.
- Que haya protagonizado una historia de falta de compromiso con el seguimiento del
tratamiento de su enfermedad mental.
- Que sea poco probable que el paciente, como resultado de su enfermedad mental, se
comprometa voluntariamente a seguir el plan de tratamiento propuesto.
- Que, a la vista, de la historia del paciente y de su conducta, esté necesitado de tratamiento
ambulatorio a fin de prevenir recaídas, deterioros derivados y los daños a sí mismo o a
terceros definidos en la propia Ley.
- Que sea probable que el paciente se beneficie del tratamiento ambulatorio.
B) Derecho español.
El marco legislativo aplicable a los casos de negativa al tratamiento para cualquier
enfermedad preconiza la obligatoriedad general de que ninguna actuación médica puede producirse sin
el consentimiento informado del paciente, lo que se reafirmó con claridad por la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, cuyo artículo 9.2.b) exceptúa lógicamente los casos de “riesgo inmediato grave para la
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integridad física o psíquica del enfermo y no es posible contar con su autorización”, excepción que, por
sus connotaciones de suma gravedad, se correlaciona más bien con el internamiento involuntario por
Trastorno Mental en casos de incompetencia, lo que ya está regulado por el artículo 763 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil, que anuda el internamiento involuntario por razón de trastorno psíquico
exclusivamente a la incompetencia o incapacidad del enfermo.
Así pues, resulta obvio que el legislador huye en las excepciones de todo automatismo, cual
sería ligar esta o aquella enfermedad con la incompetencia para tomar decisiones sobre sí mismo. Se
trata de objetivar que, con independencia de su patología concreta, el proceso de toma de decisiones por
parte del enfermo se encuentra viciado, en grado suficiente como para poder actuar al margen de sus
manifestaciones.
Desde la perspectiva de la garantía los derechos de las personas enfermas, no cabe duda de
que los tratamientos ambulatorios involuntarios quiebran el derecho a la autodeterminación de las
personas con enfermedad mental; derecho que se concreta en la inexcusable necesidad de mediar
consentimiento informado, si bien tal quiebra o excepción se justifica en la existencia de un particular
estado mental que impide momentánea o temporalmente al enfermo percibir y aceptar el tratamiento
cuando éste es necesario.
Es criterio generalizado de nuestros órganos judiciales que la facultad legal (artículo 763 de la
Ley de Enjuiciamiento Civil) que permite el internamiento forzoso de las personas con enfermedad
mental, da cobertura legal a los tratamientos ambulatorios involuntarios. Así, diversos Juzgados de
Primera Instancia vienen dictando múltiples resoluciones de tratamientos ambulatorios involuntarios,
fundamentalmente respecto de personas con esquizofrenia y/o comportamientos psicóticos, con el
objetivo de evitar las consecuencias que para ellas y sus familias tiene el abandono de la medicación, que
en muchas ocasiones provoca episodios de agresividad y lesiones a familiares o a terceros, a lo que se
añade la posibilidad de que estas personas enfermas puedan llevar una vida lo más normal posible.
Se ha hablado, por otra parte, del aprovechamiento de las posibilidades que brinda el
llamado “consentimiento por representación”, previsto en el artículo 9.3.a) de la citada Ley 41/2002. Son
innegables las virtualidades que encierra para patologías orgánicas y pueden ser útiles en algunos casos
con patología mental de menor resistencia al tratamiento, traducida por la presencia más o menos
voluntaria del enfermo en el dispositivo asistencial adecuado; pero tampoco puede obviarse la realidad
que subyace a la propuesta en estudio por el Congreso de los Diputados: en muchos casos de absoluta
negativa al tratamiento psiquiátrico no sólo existe el citado consentimiento, sino más que eso, una
apremiante y hasta desesperada solicitud de acción terapéutica por parte de las familias, pretensión que
choca, en muchos casos, con un entorno legal y doctrinal que se resiste, en garantía de los derechos del
enfermo, a que la coerción se aplique más allá del internamiento.
Obviamente, en los tratamientos extrahospitalarios tiene sentido y lugar el consentimiento
31
por representación. Ahora bien, no debe perderse de vista que el consentimiento de los representantes
(familiares, en la mayor parte de los casos) no supone el asentimiento o la aceptación del paciente, lo que
coloca en una situación incómoda a la familia y les carga de responsabilidades ante el paciente y el
sistema sanitario.
Por último, debe tenerse también en cuenta que la utilización de esta modalidad de
tratamiento exige, además de la supervisión de los órganos judiciales, protocolos generales e individuales
de actuación que determinen de forma concreta todos los aspectos que conforman el tratamiento:
acciones, procedimientos, etc., inspirados en los principios de necesidad, proporcionalidad y mínima
restricción necesaria, así como en el respeto y dignidad de la persona. También exige desarrollar un
modelo de consentimiento informado para los familiares o tutores.
C) Los intentos de regulación del tratamiento ambulatorio involuntario en los ámbitos
civil y sanitario.
En el ámbito de la legislación estatal, hasta el momento, han existido dos intentos de
regulación de los tratamientos ambulatorios involuntarios.
En el año 2004, el Grupo Parlamentario Catalán presentó en el Congreso de los Diputados
una Proposición de Ley, que fue admitida a trámite el 2 de julio de 2004 (BOCG de 19 de julio de 2004),
introduciendo un apartado 5º en el artículo 763 de la ley de Enjuiciamiento Civil, en el que se regulaban
los tratamientos ambulatorios involuntarios con la siguiente redacción:
5. “Podrá también el tribunal autorizar un tratamiento no voluntario por razón
de trastorno psíquico o un periodo de observación para diagnóstico, cuando así lo requiera
la salud del enfermo, previa propuesta razonada del facultativo, audiencia del interesado,
informe del forense y del Ministerio Fiscal”
“En la resolución que se dicte deberá establecerse el plan de tratamiento, sus
mecanismos de control y el dispositivo sanitario responsable del mismo, que deberá
informar al juez, al menos cada tres meses, de su evolución y su seguimiento, así como la
necesidad de continuar, modificar o cesar el tratamiento”.
La redacción del propuesto punto 5 del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en
cierta medida, venía a dar cuerpo a prácticas que han venido dándose en algunas provincias y que
consisten en la autorización judicial de tratamientos involuntarios en la comunidad, a partir de una
interpretación flexible, del 763 en su actual redacción.
32
La respuesta resultó variada, polarizada, defendida por distintos estamentos sanitarios,
profesionales y judiciales, y cuestionada por algunas asociaciones de pacientes, al igual que
determinados profesionales juristas. En su defensa se esgrimió la necesidad de contar con una “tercera
vía” entre el internamiento forzoso y la incapacitación, que facultara a los tribunales a autorizar un
tratamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico y constituyera una herramienta a disposición
del médico con todas las garantías procesales.
Sin embargo, la propuesta resultaba imprecisa desde el punto de vista asistencial y clínico
por distintos motivos:
- No se especificaban las causas que motivarían la medida, ni desde el punto de vista
diagnóstico (sintomático) ni desde las consecuencias de la enfermedad (discapacidad).
- No se establecían criterios de fracaso del tratamiento previo, fijando el número de ingresos
y los días de hospitalización requeridos para implantar la medida. Por lo tanto, no se daba
una consideración a priori sobre las personas destinatarias del TAI, lo que podría dar lugar
a una aplicación desmedida.
- Tampoco se especificaba la naturaleza o tipología del TAI, lo que sugería que pudiera ser
tanto alternativo a la hospitalización como consecutivo o preventivo de la misma. Faltaba
igualmente una referencia a la indicación de implantación de la medida en el caso de
conductas lesivas para el paciente o para otras personas.
- No se fijaba una duración máxima. Se alude a una propuesta razonada sin especificar cuál
es la razón concreta de la medida.
- No se entra en consideraciones sobre el tipo de tratamiento, su contenido (psicoterápico,
psicofarmacológico) o la manera de verificar el cumplimiento del tratamiento.
- Tampoco determinaba los criterios de eficacia o ineficacia, las actuaciones a emprender
para garantizar el cumplimiento o qué debería hacerse en caso de que el paciente no
acatere la resolución.
- Por último, también quedaban sin determinar los criterios que indicarían la necesidad de
sustituir o complementar el TAI con otras medidas, como la hospitalización o la
incapacitación.
Esta Proposición de Ley, finalmente, fue retirada, ya que el Gobierno de la Nación decidió
introducir tal regulación en el Proyecto de Ley de Jurisdicción Voluntaria que en aquél entonces estaba
elaborando.
33
El Proyecto de Ley de Jurisdicción Voluntaria fue remitido a las Cortes Generales en el año
2006, procediéndose a su tramitación, hasta que en la última fase de tramitación en el Senado, en
octubre de 2007, fue retirado por el Gobierno de la Nación al amparo del artículo 127 del Reglamento del
Senado (BOCG de 26 de octubre de 2007).
La doctrina científica en general y todas las Defensorías del Pueblo en particular, consideran
que en nuestro Ordenamiento jurídico existen normas sustantivas suficientes para dar cobertura a una
regulación más detallada de esta modalidad. Concretamente, se alude a tres normas:
a) El Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina, hecho en Oviedo el 4 de
abril de 1997, ratificado por Instrumento de 23 de julio de 1999, el que en varios de sus artículos aborda
la intervención urgente –no sólo internamiento- en casos de enfermedad mental, justificando cualquier
tipo de intervención que sea necesaria, y no únicamente el internamiento urgente.
b) La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, cuyo artículo 9 contempla el consentimiento por
representación para aquellos enfermos que no sean capaces de tomar decisiones, a criterio del médico
responsable de la asistencia, o su estado psíquico no le permita hacerse cargo de la situación.
c) La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que también contiene previsiones
similares, aunque en términos más genéricos y básicos, particularmente en su artículo 20 en lo referido a
atención comunitaria.
A la normativa básica estatal, habría que añadir las correspondientes Leyes autonómicas que
abordan los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación
clínica.
Para la doctrina científica, la solución pasa, simplemente, por desarrollar las citadas normas
legales, pues las previsiones legales que contienen permiten actuar al médico-psiquiatra sin
consentimiento ante una situación de riesgo grave para la integridad psíquica del enfermo, así como
solicitar el consentimiento por representación de los familiares para aplicar un tratamiento involuntario
a una persona que no sea capaz de prestar su consentimiento, ya que la existencia de un particular estado
mental le impide momentáneamente percibir y aceptar el tratamiento cuando éste es necesario.
En efecto, tanto el Convenio de Oviedo como la Ley 41/2002, establecen como principio
general, primero, el respeto siempre que sea posible a la autonomía de la persona y, su capacidad de
autodeterminación; y en segundo lugar que cuando el paciente se muestra incapaz de tomar decisiones y
el criterio médico aconseje aplicarle un tratamiento que él rechaza, sea posible actuar sin consentimiento
u obtener el consentimiento por representación familiar. La autorización judicial quedaría limitada, en
todo caso, a supuestos muy excepcionales e inusuales en los que haya de utilizarse la fuerza física, para lo
que ofrece suficiente cobertura el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
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En el caso de las personas con enfermedad mental, sin perjuicio del obligado y continuo
esfuerzo del psiquiatra para conseguir una alianza terapéutica con el paciente, consideramos que puede
soslayarse la exigencia de un consentimiento informado cuando se den una serie de condiciones:
- Un diagnóstico de Trastorno mental grave y concreto, ya que se trata precisamente de
aplicar una terapéutica de eficacia subjetiva y objetiva contrastada, a la que se niega un
enfermo, a pesar de la inexistencia de otras alternativas, aunque fueren menos efectivas.
- Una desfavorable evolución de la enfermedad, debida precisamente al abandono del
tratamiento que fue eficaz.
- Un contexto adecuado, sobre todo familiar, para desechar que la negativa al tratamiento no
sea una parte más de un posible enfrentamiento global entre los convivientes, lo que debe
ser indagado a través de todas las partes implicadas.
- Demostrada incompetencia del enfermo para valorar adecuadamente su patología, las
opciones terapéuticas existentes y las consecuencias tanto del tratamiento como de su
ausencia. El Médico deberá poner especial cuidado en buscar posibles elementos
psicopatológicos en el discurso del enfermo, a fin de que la irracionalidad de su negativa sea
indubitada. Sin este requisito, sería éticamente inviable abordar el tratamiento
involuntario.
Cabe añadir que en el caso de que se requiera un “período de observación para diagnóstico”,
el problema sería aún mayor, puesto que nadie podría garantizar la real existencia de un Trastorno
mental, cuyo diagnóstico es precisamente lo que se pretendería. No puede olvidarse tampoco que la
negativa absoluta del interesado a colaborar podría convertir en inútil la medida.
Por tanto, antes de aceptar hacerse cargo de una observación involuntaria, el Médico deberá
valorar concienzudamente la existencia de claros indicios patológicos, que puedan incardinarse
lógicamente en el perfil sintomático de algún Trastorno mental grave. En cualquier caso, el período de
observación involuntaria debe ser lo suficientemente corto como para que estén equilibradas la rapidez y
la eficiencia. Sin olvidar que la persona afectada debe ser cumplidamente informado de que la finalidad
de la observación diagnóstica es ofrecerle opciones terapéuticas eficaces en caso de diagnóstico positivo
de trastorno mental.
E) Perspectivas de futuro en el desarrollo legal del tratamiento ambulatorio involuntario.
Desde el prisma de los derechos de los pacientes, conviene hace notar que la libertad de
rechazar tratamientos terapéuticos, como manifestación de la libre autodeterminación de la persona no
puede entenderse incluida en la esfera de la libertad personal (artículo 17.1 CE), sino que tiene su
35
cobertura en el artículo 1.1 CE, que consagra la libertad como valor superior del ordenamiento jurídico, lo
que implica el reconocimiento, como principio inspirador del mismo, de la autonomía del individuo para
elegir entre las diversas opciones vitales que se le presenten, de acuerdo con sus propios intereses y
preferencias (STC 132/1989, de 18 de julio, FJ 6).
En efecto, una cosa es la libertad física protegida por el artículo 17 CE, y otra el derecho
general de libertad del artículo 1.1 CE. Esta diferencia tiene repercusiónes en el plano de las garantías,
pues el principio general de libertad del artículo 1.1 CE sólo tiene la protección del recurso de amparo en
aquellas concretas manifestaciones a las que la CE les concede la categoría de derechos fundamentales,
como son las libertades a que se refieren los artículos 16.1, 17,1, 18.1, 19 y 20 CE (STC 120/1990, de 27 de
junio, FJ 11), lo que cabe extender al principio de reserva formal de ley, que ya no orgánica. Pues bien, los
tratamientos ambulatorios involuntarios no afectan a la libertad personal, como, por el contrario, sí
afectan a dicha libertad los tratamientos hospitalarios forzosos. Los tratamientos ambulatorios
involuntarios afectan a la libertad de autodeterminación, que no es una concreta manifestación de los
referidos artículos constitucionales.
Siguiendo la propuesta de FEAFES- CIFEM en su informe propuesta de reforma legislativa
sobre los TAI (2003-2004), en cualquier propuesta que afecte a derechos fundamentales es
imprescindible arbitrar los correspondientes instrumentos de garantía. A dichos efectos, entendemos
que una futura regulación del tratamiento ambulatorio involuntario debería conjugar el respeto a los
derechos del paciente y la eficacia terapéutica, debiendo concurrir una serie de principios jurídicos
rectores mínimos en este sentido:
Principio de respeto a la dignidad personal y a los derechos humanos. Todo
tratamiento o medida de intervención involuntaria ha de ser respetuoso con el principio de dignidad
personal y con los derechos humanos. Toda limitación de tales derechos habrá de legitimarse en
aplicación del resto de los principios aquí enunciados y justificarse en cada caso concreto.
Principio de legalidad. Los tratamientos forzosos, en la medida en que suponen la
restricción de derechos y libertades fundamentales debieran contemplarse en normas con rango formal
de ley. La utilización de medidas/medios coercitivos en Psiquiatría supone, cualquiera que sea la
justificación/legitimación de los mismos, una restricción de la libertad personal, como restricción de la
libertad ambulatoria (art. 17 CE) y/o como limitación del derecho general de libertad (art. 1.1 CE). Al
margen de un diferente sistema de protección, ambas libertades sólo pueden restringirse en virtud de
una norma legal.
Principio de necesidad. La llamada “indicación terapéutica” alude a la necesaria
concurrencia del hecho clínico y la idoneidad subjetiva para la aplicación del tratamiento forzoso. Ello
enlaza con el beneficio directo del paciente, como destinatario del programa, debiendo quedar relegados
a un segundo término las consecuencias colaterales que proporciona el mismo (orden y seguridad).
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Principio de congruencia. El tratamiento sanitario ha de ser proporcional y razonable en
relación a los medios disponibles y a la finalidad (siempre sanitaria) que se pretende. Es preciso
examinar, por una parte, la gravedad del peligro/desorden y, por otra, el valor jurídico del bien (libertad)
que se limita. En este sentido, un programa TAI deberá estar suficientemente justificado y especialmente
referido a la motivación de la adopción de esta alternativa.
Principio de prohibición de exceso. Entre diferentes medios o medidas posibles a fin de
conseguir un determinado resultado (en este caso la minoración o supresión del peligro de daño propio o
ajeno) deberá optarse por el que cause menor daño, origine menos molestias y afecte de la manera
menos intensa la libertad. Las restricciones de la libertad personal del paciente deben limitarse
únicamente a las que son necesarias debido a su estado de salud o para el éxito de su tratamiento, sin que
quepa acudir a una fórmula involuntaria por falta de recursos asistenciales.
Principio de temporalidad y programación. La aplicación de un programa de TAI ha
de tener una limitación temporal, sin perjuicio de las prórrogas que sean necesarias. Detectada la
idoneidad del paciente para someterse a un programa de tratamiento ambulatorio, y cumplimentados los
estudios pertinentes, es preciso programar tiempos y actuaciones asistenciales.
Principio de idoneidad de medios. Los medios materiales y los recursos personales que
intervienen en la aplicación del TAI han de ser los idóneos, lo que remite al plano de la adecuación de los
medios y recursos personales y materiales.
Principio de asistencia y cuidado. El cuidado y la evaluación facultativa periódica
devienen inevitables cuando de implantación de un medio o medida coercitivos se trata, teniendo el
paciente derecho a ser tratado con humanidad y a que se respeten las normas éticas pertinentes de los
profesionales de salud mental.
Principio de documentación de actuaciones. El empleo de medios y tratamientos
coercitivos requiere, en cualquier caso, la documentación de las intervenciones clínicas desde el inicio
(propuesta de programa de aplicación), su puesta en vigor (evaluaciones periódicas, revisiones clínicas),
hasta la puesta a término del programa por la causa que fuere (incumplimiento del paciente,
estabilización de su estado...). Estamos ante actuaciones sanitarias que, como cualquier otra, deben
documentarse (artículo 2.6 Ley 41/2002).
Principio de participación. Este principio también debe estar vigente en los programas
de TAI ya que parece oportuno que el paciente conozca a fondo la propuesta y sus motivaciones.
Aprovechar los momentos de competencia del paciente para hacer tal exposición parece obligado.
Principio de revisión y fiscalización. La aprobación de un TAI requiere un órgano
imparcial y competente –judicial o administrativo- que supervise la intervención terapéutica sin
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consentimiento del paciente, tanto en el momento inicial, como posteriormente a través de la remisión
de informes periódicos de seguimiento y, por supuesto, la adopción de prórrogas del programa. En
cualquier caso, debe garantizarse el derecho al recurso; este sí plenamente incardinado en sede judicial.
Independientemente de lo expuesto, si en algo ha habido coincidencia entre los defensores y
detractores de la regulación del tratamiento ambulatorio involuntario es en la necesidad de seguir
dotando de recursos sociosanitarios al sistema para garantizar a la persona afectada por una enfermedad
mental grave una cadena de apoyos en el entorno comunitario (recursos adecuados de rehabilitación,
atención diurna, pisos tutelados, programas de tratamiento asertivo comunitario, etc.). Si se implanta
una regulación de esta medida sin soporte material asistencial adecuado, nos encontraríamos con una
desvirtuación de aquella. Si no hay red de seguimiento, si no existen dispositivos asistenciales
comunitariosdificilmente podrán lograrse los objetivos de rehabilitación e integración social perseguidos.
4.3. Especial referencia al tratamiento involuntario en el ámbito penal-penitenciario
A) Los tratamientos ambulatorios como soporte de las medidas penales sustitutivas de las
privativas de libertad.
El art. 88 del CP establece las condiciones para dejar en suspenso la ejecución de la pena
(primer acto delictivo, pena/s no superior a dos años y satisfacción de responsabilidades civiles
originarias – o declaración judicial de insolvencia-) y el art. 83 establece una serie de reglas de conducta
que habilitaría la posibilidad de que el juez estableciera un TAI ( la regla 6ª del ap. 1 permite al juez o
tribunal establecer “los deberes que estime convenientes para la rehabilitación social del penado”),
medidas que al ir referidas a la “peligrosidad criminal”, se convierten en el parámetro para aplicar la
suspensión (art. 80.1) y para las medidas de seguridad (art. 6.1 y 95.1).
Mayor concreción cabe apreciar en el art. 87 CP, referido específicamente a la suspensión de
la ejecución en el caso de penados drogodependientes, al exigir el requisito de que el sujeto se encuentre
deshabituado o “sometido a tratamiento para tal fin”, medida que bien podría tener carácter
involuntario.
El art. 88 del CP también faculta a los jueces a sustituir las penas de prisión que no excedan
de un año o, excepcionalmente de dos, por la pena de multa o la de trabajos en beneficio de la
comunidad, sometiendo la concesión de este beneficio a una serie de condiciones (circunstancias
personales del reo, la naturaleza del hecho, su conducta, el esfuerzo en reparar el daño causado, que no
se trate de reos habituales y la audiencia de las partes), posibilitando el art. 88.1 la posibilidad de
“imponer al penado la observancia de una o varias obligaciones o deberes previstos en el art. 83 de este
Código, de no haberse establecido como penas en la sentencia, por tiempo que no podrá exceder de la
duración de la pena sustituida”.
38
Debe tenerse también en cuenta el art. 90 CP, que establece los requisitos para poder
acogerse a este beneficio (sentenciado en tercer grado de tratamiento penitenciario, que se hayan
extinguido tres cuartas partes de la condena y que se haya observado buena conducta y exista un
pronóstico individualizado y favorable de reinserción social emitido en el informe final previsto en el art.
67 de la Ley General Penitenciaria). Por su parte el art. 90.2 del CP establece que el Juez de Vigilancia
Penitenciaria, al decretar la libertad condicional, puede imponer motivadamente la observancia de una o
varias de las reglas de conducta o medidas previstas en los arts. 83 (reglas de conducta previstas para la
suspensión de la ejecución) y 96.3 del CP (medidas de seguridad no privativas de libertad, que en su
regla 11ª contempla “la sumisión a tratamiento externo en centros médicos o establecimientos de
carácter sociosanitario”).
B) Los tratamientos obligatorios a los internos en los centros penitenciarios.
1) El caso de los enfermos mentales inimputables.
La existencia de problemas mentales en las personas que delinquen ha sido una constante
realidad, hecho que con independencia de su imputabilidad trasciende el ámbito de lo jurídico-penal,
para entrar en otras disciplinas científicas, como la psiquiatría, la medicina o la psicología, al
considerarse la enfermedad mental una patología compleja que requiere a veces de informes periciales
complejos.
En el caso de la persona declarada inimputable, el Código penal dispone que al sujeto
declarado exento de responsabilidad criminal, se le podrá aplicar, si fuere necesaria, la medida de
internamiento para tratamiento médico o educación especial en un establecimiento adecuado al tipo de
anomalía o alteración psíquica que se aprecie, o cualquier otra medida de seguridad no privativas de
libertad.
Este internamiento no podrá exceder del tiempo que habría durado la pena privativa de
libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto, y a tal efecto el Juez o Tribunal fijará en la
sentencia ese límite máximo.
La aplicación de esta norma dicta mucho de hacerse efectiva (cuando ingresan en prisión), ya
que la mayoría de los internos en esta situación agotan los plazos sin haber disfrutado de los beneficios
penitenciarios, ello debido en gran parte a la falta de referentes externos para el cumplimiento de la
pena. Es ésta una de las cuestiones que impide a aquellos el disfrute de los beneficios penitenciarios.
En estos casos, la aplicación de tratamientos involuntarios queda sometida al régimen
general establecido para el resto de las personas internas, como se verá a continuación.
39
Respecto a la enfermedad mental sobrevenida (Art. 60), la norma recoge que, después de
pronunciada sentencia firme, si se aprecia en el penado una situación duradera de trastorno mental
grave que le impida conocer el sentido de la pena, el Juez de Vigilancia Penitenciaria suspenderá la
ejecución de la pena privativa de libertad que se le hubiera impuesto, garantizando que reciba la
asistencia médica precisa, para lo cual podrá decretar la imposición de una medida de seguridad
privativa de libertad de las previstas en el Código Penal que no podrá ser, en ningún caso, más gravosa
que la pena sustituida.
El Juez de Vigilancia comunicará al ministerio fiscal, con suficiente antelación, la próxima
extinción de la pena o medida de seguridad impuesta, a efectos de lo previsto por la disposición adicional
primera de este Código (incapacitación e internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico).
Restablecida la salud mental del penado, éste cumplirá la sentencia si la pena no hubiere prescrito, sin
perjuicio de que el Juez o Tribunal, por razones de equidad, pueda dar por extinguida la condena o
reducir su duración, en la medida en que el cumplimiento de la pena resulte innecesario o
contraproducente.
2) La situación de los enfermos mentales en centros penitenciarios ordinarios y las medidas
coercitivas.
Respecto a la aplicación de medidas coercitivas a los enfermos mentales en centros
penitenciarios ordinarios, en el ordenamiento penitenciario español no existe una expresa invocación de
razones médicas para el empleo de medios coercitivos. El art. 45 de la Ley Orgánica General
Penitenciaria admite el uso de los mismos “para impedir daños de los internos a sí mismos, o a otras
personas o cosas”, lo que implica la posibilidad de aplicar a los enfermos mentales tratamientos forzosos
con menores garantías que las que resultaren de aplicación al ciudadano no privado de libertad.
Este planteamiento legal ha sido objeto de una consolidada doctrina jurisprudencial y
constitucional (STS de 18 de diciembre de 2005 – sobre un conocido caso de situación de peligro de
muerte a consecuencia de una huelga de hambre reivindicativa - y STC 120/1990, de 27 de junio) en el
sentido de admitir esta severa limitación de los derechos fundamentales en base a la relación especial de
sujeción interno/Administración penitenciaria, sin perjuicio de que esta misma doctrina señale que la
intensidad de esta coerción deberá ser variable en función de cada supuesto en particular.
Parece obvio que toda privación de libertad pueda favorecer la generación de trastornos o
agudizar los ya existentes, desembocando en situaciones que ponen en peligro las personas que los
padecen o las de su entorno.
Por otro lado, la citada ley penitenciaria atribuye a la dirección del centro penitenciario la
competencia para autorizar el empleo de medios coercitivos, restricciones que deben limitarse a las que
sean necesarias en función del estado de salud dela persona internada o de éxito del tratamiento.
40
Por su parte, el Reglamento Penitenciario (Real Decreto 190/1996, de 9 de febrero) dispone
que el empleo de medios coercitivos tiene un carácter excepcional, exclusivamente admisible por
indicaciones del facultativo y durante el tiempo mínimo imprescindible previo al efecto del tratamiento
farmacológico que esté indicado, debiéndose respetar, en todo momento, la dignidad de la persona.
Incluso en los supuestos que médicamente se considere que no hay alternativa alguna a la aplicación de
los medios expresados, la medida debe ser puntualmente puesta en conocimiento de la autoridad judicial
de la que dependa el paciente, dándole traslado documental de su prescripción médica (art. 188).
Aunque, en principio, la legislación sanitaria garantiza, sin excepción, una atención médicosanitaria equivalente a la dispensada al conjunto de la población, declaración cuya efectividad dista
mucho de la realidad, lo cierto es que en este ámbito resulta de aplicación el principio general de
necesidad del consentimiento informado del paciente, admitiendo la intervención clínica sin dicho
consentimiento “cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo
y no es posible conseguir su autorización, consultando cuando las circunstancias lo permitan a los
familiares o las personas vinculadas de hecho a él” (art. 9.2.b), excepción también trasladable para el
caso de una persona internada, a la que se puede imponer un tratamiento médico forzoso “solo cuando
existe peligro inminente para la vida de éste”, así como “cuando el no hacerlo suponga peligro evidente
para la salud a la vida de terceras personas” (art. 210).
Por último, cabe indicar que debe prevalecer el principio de idoneidad de los medios, tanto
humanos como materiales, en el momento de abarcar el tema de los problemas ocasionados por las
personas con enfermedades mentales en prisión, ya que la falta de personal cualificado en muchos
centros conduce a que sea el personal de enfermería el que actúa en muchas situaciones de crisis
mediante la aplicación de medidas coercitivas en enfermos psiquiátricos en prisiones ordinarias. En este
sentido, la necesidad de medios humanos ha de tenerse en consideración ya que la ausencia de
psiquiatras en las prisiones es patente en la gran mayoría de los centros; y en los casos de aplicación de
medidas coercitivas, la responsabilidad recae en un médico generalista o en el personal de enfermería,
cuando debiera ser en un especialista.
5. Reflexiones finales.
1. Una primera reflexión nos lleva a poner de manifiesto el mayoritario consenso en los
colectivos de familiares y profesionales a favor de los tratamientos asertivos comunitarios frente a los
tratamientos obligatorios de la enfermedad mental, con el objetivo de reeducar y evitar así el recurso
inmediato a los tratamientos ambulatorios involuntarios, más restrictivos de derechos.
Así pues, en línea con lo planteado por tales colectivos, antes de plantear la posibilidad de
instauración de un tratamiento involuntario en este ámbito, deberían desplegarse todos los recursos
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comunitarios que la Ley General de Sanidad prevé.
Es preciso agotar las medidas alternativas menos restrictivas, utilizando adecuadamente
todos los recursos disponibles para alcanzar la rehabilitación de la persona enferma mental en el ámbito
ambulatorio y de la comunidad, mediante la aplicación de tratamientos multidisciplinares, programas
individualizados de rehabilitación psicosocial, intervención consensuada del profesional con el paciente,
con el intento de convencerle para que consienta éste el tratamiento, la utilización de las voluntades
anticipadas (instrucciones previas), estableciendo, en todos los casos, los mecanismos que hagan
efectivos los derechos de la ciudadanía, incorporando las nuevas técnicas favorables al despliegue de los
procesos y protocolos de la buena actuación, para que el trato sea respetuoso y puedan conjugarse los
deberes de los profesionales de la salud, con los derechos de los pacientes en todos los actos asistenciales.
2. Frente a la mayoritaria tesis anterior, nos encontramos con postulaciones que se decantan
en favor de una regulación legal del tratamiento ambulatorio involuntario, tesis que sostiene que esta
opción dotaría al Sistema Sanitario de un instrumento con posibilidades de mejorar el control de algunos
trastornos mentales graves.
Desde esta perspectiva, la normativa que se estableciera al respecto debería recoger con
claridad que sólo sería aplicable a personas que, por su grave psicopatología, no tuvieran capacidad para
decidir en un determinado momento sobre el cuidado de su salud mental.
El respeto a la dignidad del interesado requeriría que las acciones necesarias para la puesta
en práctica de dicha medida quedaran limitadas al ámbito de lo sanitario en la medida de lo posible,
debiendo considerarse el TAI como un último recurso, tras el esfuerzo de abordar con la persona
enferma los motivos de su negativa al tratamiento e intentar recabar su consentimiento.
El paciente debería mantener íntegramente su derecho a estar permanentemente informado
sobre todos los aspectos sanitarios que le conciernan, incluyendo las alternativas en caso de
incumplimiento. Tanto previamente como durante el desarrollo de la medida, el psiquiatra tendría que
informarle sobre su enfermedad y desplegar denodadamente la alianza terapéutica con este.
Debería ser aplicable cuantas veces fuera necesario y durante el tiempo que se precisara,
mediante las adecuadas cautelas, incluyendo la autorización judicial, renovable cada tres meses previo
informe del Facultativo.
Para una correcta aplicación de la medida, deberían fijarse por las Administraciones
Sanitarias y las Sociedades Científicas los criterios clínicos mínimos para una buena práctica clínica, los
cuales habrían de ser aplicables al caso concreto de que se tratara y ser argumentados en la propuesta a
la autoridad judicial.
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Por último, en este supuesto resultaría determinante que la legislación fijara las
consecuencias para el incumplimiento, debiendo preverse medidas alternativas para el caso de que el
paciente no acudiera a tratamiento. Aunque representa un riesgo de judicialización excesiva del
tratamiento psiquiátrico, sería lógico que se establecieran a priori planes de actuación para el caso de que
el paciente rechazare acudir a tratamiento, con criterios de intervención e ingreso explícitos; y que se
dictara una Instrucción de la Fiscalía General del Estado instando a que los miembros del Ministerio Público solicitaran las medidas que fueran pertinentes en casos de enfermos severos refractarios al
tratamiento.
En todo caso, esta modalidad de intervención exigiría un abordaje integral de la persona
enferma, incluyendo no sólo tratamiento terapéutico-psicofarmacológico, sino también medidas de
rehabilitación psicosocial, todo lo cual debería contenerse explícitamente en la propuesta a la autoridad
judicial, al objeto de conocer mejor las características de la persona afecta y de su patología, sus
necesidades terapéuticas y la eficacia esperable del tratamiento, toda vez que las necesidades de las
personas tributarias de estos tratamientos no se limitan a la mera administración de un tratamiento
farmacológico o psicoterápico, sino que abarcan todos los aspectos relativos a su efectiva integración
social.
3. Con independencia del posicionamiento a favor o en contra de la regulación expresa de los
tratamientos ambulatorios involuntarios o de la interpretación que quepa hacer sobre la extensión a este
ámbito de la regulación establecida respecto a los tratamientos hospitalarios (y de si en este último
supuesto resulta implícita la autorización para el tratamiento ambulatorio forzoso), sería necesario
unificar los criterios de intervención aplicables a los internamientos involuntarios psiquiátricos.
La práctica cotidiana refleja la dramática situación que padecen las familias durante su
intervención en las situaciones de crisis de la persona enferma, desde el momento del conocimiento del
proceso agudo de la enfermedad mental hasta la ejecución de un ingreso psiquiátrico, pasando por la
decisión del internamiento, el auxilio policial, el trasporte sanitario, etc.
No es inusual, por ello, que se produzcan casos conflictivos por la pluralidad de agentes o
profesionales que pueden intervenir e interpretar de forma diferente una misma situación de urgencia
derivada de una enfermedad mental.
Se trata, por tanto, de intentar que el tratamiento de las crisis psiquiátricas se realice de la
forma más normalizada, rápida y eficaz posible, como ocurre en el resto de las urgencias médicas. (La
respuesta no debe ser diferente a la que se oferta a un posible infarto de miocardio o a una posible crisis
hipertensiva, como ejemplos más habituales de asistencia domiciliaria urgente).
Parece preciso, para ello, luchar contra los habituales problemas de descoordinación
existentes entre los diferentes agentes que intervienen en el internamiento forzoso de las personas con
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enfermedad mental. Objetivo que podría alcanzarse a través de una actuación protocolizada que
abordase las urgencias e ingresos involuntarios psiquiátricos, con la participación de todos los sectores
implicados, para mejorar la atención de los pacientes en situación de crisis.
4. Las posibilidades que el ordenamiento ofrece en relación a las Instrucciones Previas o
Anticipadas deben ser aprovechadas en estos especiales y difíciles supuestos, dado que permiten a las
personas con trastornos mentales señalar qué actuaciones consideran aceptables en relación a su
asistencia y cuáles no para aquellos períodos en que se encuentran en condiciones que nos les permiten
adoptar decisiones informadas. También pueden establecer quién debe adoptar decisiones en su nombre
cuando se encuentren en dichas situaciones. Potenciar dicha medida, facilitando su conocimiento entre
la ciudadanía, puede solucionar algunos problemas que se plantean en situaciones de descompensación
mental.
5. Con idéntico objetivo, debe promoverse una adecuada utilización de instituto jurídico de la
incapacitación. En los casos que la enfermedad mental revista caracteres de gravedad y cronicidad, estas
no deben ser necesariamente determinantes para acordar una incapacitación judicial. Incluso siendo
procedente la misma, es recomendable, dada la posibilidad de su graduación, circunscribir sus efectos a
aquellos estrictos términos que demande la medida de apoyo asistencial.
6. El tratamiento ambulatorio involuntario evidencia la necesidad de mayores recursos y de
un cambio del paradigma asistencial priorizando los casos más graves. Una norma, por excelsa que sea,
sin adecuado soporte material para su aplicación resulta inefectiva. Por tanto, la regulación de los
tratamientos ambulatorios involuntarios, debe ir acompañada de una red asistencial suficiente que haga
posible su efectiva aplicación.
Si los actuales Servicios de Salud Mental Comunitarios contaran con más medios materiales y
humanos, podrían estar mejor coordinados con los Centros Hospitalarios de referencia y dedicar más
tiempo, por un lado, a optimizar el estado de los pacientes recién salidos del Hospital y, por otro, a
procurar la alianza terapéutica de las personas con enfermedad mental que, llevadas por sus familias, se
muestran reacias a tratarse, pudiéndoles ofrecer medios más amplios que los meramente
psicofarmacológicos. Un aumento de camas hospitalarias de media estancia permitiría también
disminuir la actual presión para dar el alta a pacientes en situación de impregnación psicofarmacológica
(con dosis todavía no ajustadas y, como consecuencia, con efectos secundarios al menos desagradables) y
de respuesta todavía parcial del cuadro psicopatológico (sin que haya sido posible evaluar a fondo el
efecto del tratamiento), asociación de factores que sin duda propicia el abandono posterior del
tratamiento.
En conclusión, el incremento de los escasos recursos actualmente dedicados a Salud Mental
probablemente haría innecesario el TAI en muchos casos. Por otra parte, el desarrollo reglamentario que
definiera la configuración y funcionamiento de tal dispositivo asistencial no sólo eximiría a la
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Administración de promover el incremento de recursos y de los medios específicos para su realización, su
coordinación y la atribución de responsabilidades.
Finalmente, una optimización de medios y un adecuado control de casos, requeriría que las
diferentes Administraciones competentes en materia sanitaria asumieran el funcionamiento de órganos
de seguimiento de esta medida.
7. Merece un reconocimiento especial la labor desempeñada por los familiares y las
asociaciones de personas usuarias y familiares.
Las familias y las asociaciones de personas usuarias y familiares constituyen un soporte
básico para las personas con problemas de salud mental, especialmente tras la reforma psiquiátrica, ya
que la estancia en el hogar es una realidad y un objetivo a conseguir. Por tanto, la necesidad de
información y formación, en orden a desarrollar habilidades para la aceptación del problema de salud, el
afrontamiento de situaciones difíciles, la mejora de la convivencia y la búsqueda de la
normalización/integración, constituyen premisas que deben ser tenidas en cuenta para un cotidiano
funcionamiento. Aún cuando sus intereses (familiares-usuarios), no son siempre coincidentes, se hace
necesario un abordaje integral de esta situación.
Las Asociaciones de Familiares impulsan y desarrollan actividades que promueven la salud y
el bienestar de sus asociados. A tal efecto: crean grupos de ayuda mutua para el intercambio de
información y experiencias. realizan programas de concienciación para reducir el estigma y para la
generación de recursos públicos y organizan, en clara suplencia de los poderes públicos, actividades
socioculturales y ocupacionales.
Su labor, pues, constituye una pieza clave en el proceso de rehabilitación psicosocial de las
personas con enfermedad mental. En la actualidad han acabado convirtiéndose en gestoras de centros de
día que cuentan con profesionales de todo tipo, y que en los últimos años se han visto afectadas por los
continuos recortes presupuestarios al depender, en gran medida, de la financiación pública.
Por todo ello, desde los poderes públicos se les debe prestar el apoyo, económico y de
cualquier otra índole, que precisen.
6. Conclusiones.
La propuesta de ampliar la regulación de la hospitalización involuntaria al tratamiento
ambulatorio en la asistencia de la salud mental se viene proponiendo desde distintos sectores
profesionales y de la ciudadanía, como una medida que pudiera mejorar la atención a un grupo
indeterminado, pero minoritario, de personas afectadas por trastornos mentales graves. Se trata de
personas que presentan severas dificultades en distintos aspectos de su desenvolvimiento personal y
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social, en ocasiones con conductas socialmente disruptivas y que plantean graves problemas de atención
y seguimiento en los contextos habituales de los servicios de salud mental, con hospitalizaciones
reiteradas, sobrecarga familiar y frecuentes complicaciones e incidencias en el ámbito judicial.
Esta cuestión viene siendo objeto de encontrados debates, similares a los habidos en distintos
países de nuestro entorno en los que se ha pretendido regular o bien se ha regulado algún procedimiento
de esta naturaleza, si bien la situación internacional sobre este extremo es diversa. De hecho solo algunos
países han establecido procedimientos de atención ambulatoria involuntaria y sus modalidades de
actuación difieren sustancialmente (en cuanto a objetivos, requisitos e intervenciones).
En nuestro país, como es bien conocido, se han planteado dos iniciativas de regulación legal
en este sentido, que a la postre no obtuvieron el consenso necesario en sus respectivos trámites
parlamentarios, ambas con un amplio trámite de audiencia a los distintos sectores relacionados y con
interés en la materia.
Así, nos encontramos con posiciones contradictorias en el ámbito profesional (en concreto
una de las asociaciones - La Asociación Española de Neuropsiquiatría - está claramente en contra) y en
los últimos años se ha producido un cambio de postulación en la principal asociación de familiares y
personas con enfermedad mental (FEAFES), con una postura crítica al respecto, coincidente con la de los
movimientos de usuarios y usuarias de los servicios de salud mental, que en todo momento se han
mostrado en contra de una regulación en este sentido.
En el ámbito de los profesionales de la salud su planteamiento conlleva controversias, si bien
puede afirmarse que las sociedades científicas se posicionan firmemente en contra de una regulación
normativa por varias razones, entre las que destacan la relativa al incremento de la estigmatización de las
personas con trastornos mentales y la judicialización de un proceso de clara connotación sanitaria y
social.
Las controversias tienen que ver con distintas valoraciones sobre la importancia relativa de
los distintos de valores de referencia (justicia, equidad, autonomía, integración, responsabilidad, etc.) y
derechos básicos (salud, libertad y seguridad) y de las funciones, modelos y características de la atención
sanitaria y social a personas con trastornos mentales, así como sobre la eficacia real y las repercusiones
de esta modalidad de intervención. Y ello no solo en un terreno general, más o menos teórico en el que a
veces se plantea, sino en la concreta realidad de nuestro país y sus distintos servicios de salud
autonómicos.
Los defensores de esta modalidad de intervención (recientemente traída a colación tras la
sentencia del Tribunal Constitucional declarando la necesidad de la regulación de la hospitalización
involuntaria mediante una regulación específica mediante ley orgánica), ponen énfasis en la necesidad de
mejorar la atención a un grupo limitado de pacientes (aunque no perfectamente definido), mediante un
46
procedimiento que facilitaría un apoyo legal y del poder coercitivo público a los profesionales para
garantizar la toma de medicación y el seguimiento periódico, sin necesidad de hospitalización. Desde
este posicionamiento se sostienen que se trataría de un procedimiento menos coactivo que el
internamiento, y que podría suponer una mejora en la adherencia al tratamiento y la evolución de una
minoría de personas con enfermedad mental con especiales dificultades de atención.
Quienes se oponen a dicha medida subrayan que esta distraería la atención de los verdaderos
elementos relevantes para implicar en su tratamiento a las personas con trastornos mentales graves, que
son, además de la procura de la alianza terapéutica, la disponibilidad de servicios y equipos de
tratamiento que colaboren asertivamente en la comunidad.
Las consideraciones expuestas a lo largo del presente análisis llevan al conjunto de las
Defensorías, del Estado y Autonómicas, a concluir lo siguiente:
PRIMERO.- Con relación a la atención a las personas con trastornos mentales graves, las
recomendaciones de la Organización Mundial de Salud, los consensos profesionales y las declaraciones
de los movimientos asociativos de familiares y personas con enfermedad mental, ponen especial énfasis
en los objetivos de recuperación y ciudadanía, procedimientos de atención sanitaria y social, integrados y
sostenidos en el tiempo, basados en la alianza terapéutica, la coordinación intersectorial centrada en la
persona y modelos de atención intensiva o asertiva de carácter comunitario. En suma, procedimientos
que pretendan mantener a las personas en la comunidad a la vez que disminuir el efecto estigma y la
discriminación, reduciendo la intervención legal y coercitiva al mínimo estrictamente indispensable.
SEGUNDO.- Por lo que se refiere a los tratamientos ambulatorios involuntarios, la
información científica disponible hasta el momento (en relación a los efectos de los distintos
procedimientos coercitivos -desde la influencia, presiones y negociaciones hasta la obligatoriedad de la
hospitalización, la restricción de movimientos o la administración forzada de medicamentos-, sobre la
adherencia y el uso de servicios posteriores), así como los resultados de la evaluación específica de estos
tratamientos, avalan el modelo referido.
A este respecto, debemos traer a colación las conclusiones del exhaustivo informe Cochrane,
el cual muestra, a partir de los dos únicos estudios internacionales basados en rigurosos estándares de
evaluación (grupo de control y distribución aleatoria), que los tratamientos ambulatorios involuntarios
pueden mejorar débilmente algunos parámetros de personas con trastornos psicóticos si se hacen con
procedimientos asertivos o intensivos de atención, sin que en estas modalidades de intervención juegue
un papel determinante el establecimiento o no de la obligación legal. En suma, el factor de éxito o fracaso
de esta modalidad de intervención parece pivotar más en la intensidad de la atención que en la coerción
legal del tratamiento.
TERCERO.- El actual nivel de desarrollo de los recursos sanitarios y socio sanitarios en el
47
ámbito de la salud mental, la atención a las personas con graves trastornos mentales exige mejorar la
dotación y funcionamiento de tales recursos, asegurando en todas y cada una de las Comunidades
Autónomas sistemas comunitarios de atención, sobre la base de equipos multidisciplinarios
suficientemente dotados, cercanos y accesibles a la población, con procedimientos asertivos y
disponibilidad de intervenciones biológicas, psicológicas y sociales.
Sin esta base, la ampliación del ámbito de la involuntariedad – limitada a un tratamiento
farmacológico no siempre efectivo- no permitiría obtener una respuesta adecuada en la intervención.
Ello además obligaría a implicar a las fuerzas de seguridad frente al necesario refuerzo en la
disponibilidad de equipos de intervención intensiva comunitaria, con posibles consecuencias no
deseadas, en términos de estigma social, confusión de competencias sanitarias, sociales y judiciales, sin
excluir la posibilidad de un efecto desincentivador de la buena práctica profesional al distorsionar la
necesaria alianza terapéutica, imprescindible en el abordaje prolongado de la patología de estos
enfermos.
CUARTO.- En todo caso, una regulación del tratamiento ambulatorio involuntario, habría
de contemplar las garantías señaladas en las “Reflexiones finales” precedentes, en un contexto de plena
materialización de las previsiones que sobre los recursos comunitarios en el ámbito de la salud mental
dispone la vigente Ley General de Sanidad.
48
Taller III “Enfermedad mental y colectivos especiales de jóvenes y mayores”.
Vitoria, 23 de marzo de 2012.
Índice
0.- Introducción ..............................................................................................................................
I.- Principales déficits detectados con relación a la atención dispensada a la salud mental de la población
general que inciden de manera especial en los colectivos analizados. ..................................
II.- Problemática actual con relación a la atención de la salud mental de la infancia, adolescencia y
juventud ..........................................................................................................................................
II.1.- La salud mental de la infancia, adolescencia y juventud requiere de una atención específica ..
II.2.- La promoción y prevención de la salud mental en estas fases vitales como objetivos prioritarios.
II.3.- La planificación estratégica, una herramienta indispensable ........................................
II.4.- La necesidad de una dotación suficiente de recursos en todos los sistemas implicados en la atención de la
salud mental infanto-juvenil ............................................................................................
II.5.- El necesario impulso de la coordinación interinstitucional e intrainstitucional en la atención de la salud
mental infanto-juvenil .....................................................................................................
II.6.- La necesidad de favorecer la formación específica y la investigación en salud mental infanto-juvenil
II.7.- Especial mención a los trastornos de conducta de la infancia, adolescencia y juventud. .
II.8.- Especial mención a los trastornos de la conducta alimentaria ......................................
II.9.- Especial mención a los trastornos de déficit de atención e hiperactividad (TDA-H) .........
II.10.- Especial mención a los trastornos de la personalidad ...............................................
II.11.- Especial mención a los trastornos del espectro autista ..............................................
III.- Problemática actual con relación a la atención de la salud mental de las personas mayores
III.1.- La salud mental de las personas mayores requiere de una atención específica ............
III.2.- La promoción y prevención de la salud mental en la edad avanzada han de plantearse como objetivos
prioritarios. ...................................................................................................................
III.3.- La necesidad de una dotación suficiente de recursos en todos los sistemas implicados en la atención de la
salud mental de la persona mayor ...................................................................................
III.4.- La coordinación socio-sanitaria como presupuesto indispensable para una atención de calidad a la salud
mental de las personas mayores .....................................................................................
III.5.- Algunas cuestiones sobre la afectación de los derechos fundamentales de las personas mayores con
problemas de salud mental .............................................................................................
III.6.- La tutela de la persona mayor con enfermedad mental: déficits y propuestas de mejora.
1
III.7.- La necesidad de favorecer la formación específica y la investigación en salud mental de la persona mayor
...................................................................................................................................
III.8.- Especial mención a la enfermedad de Alzheimer ......................................................
IV.- Recomendaciones de carácter general relativas a la atención de la salud mental de la población
general con incidencia en los colectivos objeto de nuestro análisis. .....................................
V.- Algunas buenas prácticas reseñables en materia de atención a jóvenes y mayores con problemas de
salud mental. ..................................................................................................................................
VI.- Conclusiones y recomendaciones finales. Sinopsis ..........................................................
VI.1.- Reconocimiento de los derechos y principio de responsabilidad pública en la atención sociosanitaria de
estos colectivos .............................................................................................................
VI.2.- Contexto socio-económico .....................................................................................
VI.3.- Erradicación del estigma ........................................................................................
VI.4.- Coordinación inter e intrainstitucional y con el resto de los agentes implicados ............
VI.5.- Promoción y prevención ........................................................................................
VI.6.- La atención ..........................................................................................................
VI.7.- Formación, investigación e información ...................................................................
VI.8.- Recomendaciones generales .................................................................................
2
0.- Introducción
Las Defensorías del Pueblo, como instituciones garantistas de los derechos y libertades de la
ciudadanía, dedican una atención especial a los colectivos más desprotegidos y desfavorecidos de
la sociedad, con el fin de contribuir a garantizar el ejercicio pleno de sus derechos y su amparo por
parte de las administraciones públicas.
Los problemas que atenazan a las personas con problemas de salud mental, en general, y a los
colectivos de jóvenes y mayores con tales problemas, en particular, demandan de las Defensorías un
abordaje en común capaz de poner de relieve los déficits detectados en la atención que las distintas
administraciones públicas les dispensan, así como de incidir en aquellas propuestas de mejora que
permitan alcanzar el efectivo disfrute de sus derechos.
Las personas afectadas por esta problemática, sobre todo cuando se trata de procesos de enfermedad
mental grave y duradera, han compartido con otros colectivos desfavorecidos los avatares de la
ignorancia, los perjuicios, la falta de reconocimiento de derechos y recursos y, por tanto, la
insolidaridad.
Resulta incomprensible que una sociedad avanzada como la nuestra siga sin dar solución a una materia
tan importante y necesitada de adecuado tratamiento social y jurídico, como es la salud mental, y que
muchas personas y sus familias, deban hacer frente diariamente a múltiples deficiencias y lagunas. Por
unas u otras razones, especialmente ahora agravadas por motivos de la profunda crisis económica que
nos afecta, la cuestión sigue sin tener el tratamiento y atención multidisciplinar que
requiere.
Son ya cerca de 30 años los transcurridos desde que comenzara a plantearse el reto de superar esta
situación y proceder a la búsqueda de modelos de atención inspirados en el concepto de ciudadanía y los
valores humanos; sin embargo a día de hoy, podemos afirmar que el camino recorrido no ha sido
suficiente.
Como se recoge en el Libro Verde de la Comisión de las Comunidades Europeas Mejorar la Salud Mental
de la Población. Hacia una estrategia de la Unión Europea en materia de salud mental, “sin salud
mental no hay salud; para los ciudadanos constituye el recurso que les permite desarrollar su potencial
intelectual y emocional, así como encontrar y desempeñar su papel en la sociedad, la escuela y el
trabajo; para las sociedades, la salud mental de sus ciudadanos contribuye a la prosperidad,
la solidaridad y la justicia social; en cambio, las enfermedades mentales conllevan costes,
pérdidas y cargas de diversa índole, tanto para los ciudadanos como para los sistemas sociales”.
Los niños, niñas, adolescentes, jóvenes y personas de edad avanzada con problemas de
salud mental constituyen grupos de población especialmente vulnerables, con mayores dificultades
3
para el acceso a los recursos públicos. Son, sin embargo, miembros de pleno derecho de la
comunidad a la que pertenecen, lo que obliga a los poderes públicos a garantizar las condiciones que
posibiliten un efectivo ejercicio de los derechos de los que son titulares.
El abordaje de la atención a la salud mental de estos colectivos no debe circunscribirse exclusivamente a
las cuestiones sanitarias o judiciales, siendo necesario incluir todas aquellas cuestiones que permiten su
efectiva integración en la comunidad: alojamiento, educación, empleo, suficiencia económica,
eliminación del estigma, participación, etc.
Son numerosos los instrumentos jurídicos del ámbito estatal e internacional que reconocen
los derechos de estos colectivos y la correspondiente responsabilidad que han de asumir
las administraciones públicas en la dispensa de su adecuada atención. Destacaremos, a
continuación, los más relevantes:
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Constitución Española: protección a la infancia y la vejez (artículos 39.4 y 50), protección de la
salud (43) y protección de las personas con discapacidad (49).
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad en su capítulo III dedicado a la salud mental
(artículo 20.1) tras declarar la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en
el sistema sanitario general y la total equiparación del/a enfermo/a mental a las demás personas
que requieran servicios sanitarios y sociales, exige a las administraciones sanitarias competentes
adecuar su actuación al principio de intervención en el ámbito comunitario, potenciando los
recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a
domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización y considerando de
modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica (artículo 9).
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (artículos 7 y
8).
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios
comunes del Sistema Nacional de Salud, actualiza las prestaciones contempladas en el Real
Decreto previo de 1995 y detalla las mismas, incluyendo, tanto en la cartera de servicios de
atención primaria como en la de atención especializada, un apartado específico en materia de
salud mental infanto-juvenil, cuyo tenor literal es el siguiente: “detección, diagnóstico y
tratamiento de los trastornos psicopatológicos de la infancia/adolescencia, incluida la atención
a los niños con psicosis, autismo y con trastornos de conducta en general y alimentaria en
particular (anorexia/bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones
psicoterapéuticas en hospital de día, la hospitalización cuando se precise y el refuerzo de las
conductas sanitarias”.
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Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las
Personas en Situación de Dependencia (LAAD).
Convención sobre los Derechos del Niño, adoptada y abierta a la firma y ratificación por la
Asamblea General en su resolución 44/25, de 20 de noviembre de 1989, ratificada por el Estado
Español el 6 de diciembre de 1990.
La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad de Naciones Unidas, de 13 de
diciembre de 2006, ratificada por el Estado Español el 3 de mayo de 2008).
“Los Estados partes proporcionarán los servicios de salud que necesiten las
personas
con
discapacidad específicamente como consecuencia de su discapacidad, incluidas la pronta
detección e intervención, cuando proceda, y servicios destinados a prevenir y reducir al máximo
la aparición de nuevas discapacidades, incluidos los niños y las niñas y las personas mayores”.
(Artículo 25 b)
Conviene destacar, además, que la Convención asume el modelo social de la discapacidad al
reconocer que ésta “resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras
debidas a la actitud y al entorno que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad en
igualdad de condiciones con las demás”. Así pues, supone un cambio significativo al superar el
modelo rehabilitador e inspirarse en las premisas del modelo social.
La Disposición Adicional Séptima de la Ley 26/2011, de 1 de agosto, de adaptación normativa a la
Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad: “El Gobierno, en
el plazo de un año a partir de la entrada en vigor de esta Ley (3 de agosto de 2011), remitirá a
las Cortes Generales un proyecto de ley de adaptación normativa del ordenamiento jurídico
para dar cumplimiento al artículo 12 de la Convención Internacional sobre los Derechos de las
Personas con Discapacidad, en lo relativo al ejercicio de la capacidad jurídica por las personas
con discapacidad, en igualdad de condiciones que las demás en todos los aspectos de la vida.
Dicho proyecto de ley establecerá las modificaciones necesarias en el proceso judicial de
determinación de apoyos para la toma libre de decisiones de las personas con discapacidad que
los precisen”.
Supone un cambio en la concepción de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad
(incluso se destierra la palabra “incapacidad” de la terminología).
El Informe realizado por la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica en 1985, el cual propició el
nuevo paradigma asistencial en Salud Mental, ya reconocía la Salud Mental Infanto-juvenil como una
parte importante de los programas de carácter permanente integrados en el marco asistencial,
permitiendo a cada Comunidad Autónoma el desarrollo de estos programas según sus necesidades y
prioridades.
5
La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, aprobada en 2006 por el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, fija la atención a la población infantil y mayor como una
prioridad de los gobiernos autonómicos.
Destacaremos, a continuación, algunas de las conclusiones en ella contenidas -que guardan conexión
con la atención a la salud mental infanto-juvenil y de mayores- y que nos acercan a la situación en la que
nos encontrábamos en aquella fecha:
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Inexistencia de estudios de epidemiología descriptiva de los trastornos mentales de la infancia,
adolescencia y edad avanzada en población general y de ámbito nacional.
Insuficiente dotación de recursos humanos y estructuras para una rehabilitación y reinserción
social de calidad.
Inexistencia, en algunos territorios, de programas específicos bien desarrollados para grupos
especialmente vulnerables (menores y adolescentes, personas mayores, etc.).
Necesidad de una adecuada coordinación entre la psiquiatría, la psicología clínica y la pediatría.
Escasa presencia, y en algunos lugares inexistencia, de dispositivos intermedios específicos, tales
como hospitales de día o unidades comunitarias de intervención en crisis.
Derivación de las responsabilidades terapéuticas al ámbito escolar, a los profesionales del sector
privado y, sobre todo, a las iniciativas de los familiares.
Práctica inexistencia de programas de formación en estrategias de intervención y técnicas
terapéuticas de eficacia probada, específicas para niños, niñas y adolescentes.
Importante medicalización y tendencia a la utilización exclusiva de los instrumentos
farmacológicos, que consumen menos tiempo y exigen menos pericia e implicación de los
profesionales, para la atención de trastornos que requerirían intervenciones psicoterapéuticas.
Variabilidad de la práctica clínica, mayor en salud mental que en otros ámbitos.
Falta de una integración generalizada de la red de atención a las drogodependencias.
En relación con los puntos críticos detallados, el referido documento reflejaba también un amplio elenco
de recomendaciones a las administraciones públicas, entre las que cabe destacar:
• Realización de intervenciones preventivas dirigidas a grupos de riesgo en la primera infancia y
adolescencia (hijos e hijas de padres/madres con trastorno mental o con adicciones, hijos e hijas
víctimas de abusos o de abandono y otros).
• Materialización de intervenciones comunitarias orientadas a mejorar la dinámica social en áreas
geográficas con riesgo social alto, con la finalidad de reducir los determinantes y las
consecuencias de conductas violentas en la escuela (acoso escolar) y en el hogar (maltrato infantil
y de personas mayores).
• Estudio y evaluación de intervenciones orientadas a informar y a educar sobre los riesgos que
tiene, para la salud en general y para la salud mental en particular, el consumo de sustancias
adictivas en adolescentes.
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Protocolización de procesos de atención relativos al trastorno mental común en la infancia y
adolescencia, trastorno mental grave infanto-juvenil y trastorno generalizado del desarrollo;
Implantación de un modelo de coordinación entre servicios sociales, educación y justicia que
garantice la continuidad de los cuidados de los niños y adolescentes en tratamiento;
Desarrollar intervenciones preventivas en centros docentes y residencias geriátricas.
El informe de evaluación sobre el nivel de cumplimiento de las líneas estratégicas, realizado dos años
más tarde y publicado en el año 2011, se plasmó en el documento Nueva Estrategia para el periodo
2009-2013. En este documento se detalla que se habían cumplido algunos de los retos marcados,
quedando no pocos temas pendientes, entre los cuales se destacaba la insuficiente dotación de
profesionales especializados y de recursos de rehabilitación y de reinserción social de calidad.
Este informe de evaluación recoge, además, los recursos de cada comunidad autónoma en materia de
salud mental, cuyo análisis proyecta, por una parte, una extraordinaria heterogeneidad y, a su través,
disparidad de enfoques e intensidad en los respectivos modelos de atención y, por otra, la persistencia de
acusadas diferencias, si bien en menor medida que en los últimos años, en la oferta de servicios.
Aún cuando se han producido avances en la atención a la salud mental de jóvenes y mayores:
incremento de recursos públicos destinados a estos grupos de población (residenciales, centros de
atención diurna o de rehabilitación psicosocial, refuerzos educativos, etc.) y reconocimiento de derechos
subjetivos o de prestaciones garantizadas en el ámbito de la atención social a dichos grupos. Sin
embargo, la demanda de atención a la salud mental se ha diversificado y ha crecido de manera notable, a
un ritmo más acelerado que la dotación de nuevos recursos. Es preciso reconocer que, en tanto se hacen
efectivas las recomendaciones a que aludíamos, las defensorías del Estado continúan recibiendo quejas
que ponen de manifiesto una serie de déficits en la atención prestada a niños, niñas,
adolescentes, jóvenes y mayores con problemas de salud mental, que exigen actuaciones
ineludibles por parte de nuestras administraciones públicas.
Estas personas, además de destinatarias de atención han de ser también protagonistas. De ahí la
importancia de potenciar todas aquellas actuaciones encaminadas a garantizar la mayor autonomía
posible en la toma de decisiones sobre las respuesta que el sistema les ofrece, y en la propuesta de
alternativas viables a dicha respuesta en función de sus necesidades.
Resulta indiscutible el papel de la familia como soporte básico en la atención a estos colectivos y como
pilar de la desinstitucionalización pretendida por la reforma psiquiátrica. De ahí la ineludible necesidad
de un apoyo eficaz a aquellas por parte de las administraciones públicas en aspectos claves como la
información, formación, orientación, respiro, apoyo psicológico, ayuda en el domicilio, y dotación de
recursos residenciales cuando fuera preciso.
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Las asociaciones de familiares y de personas con problemas de salud mental, así como las
entidades sociales sin ánimo de lucro en materia de atención a la salud mental de niños, niñas,
adolescentes, jóvenes y mayores, con relación a diferentes problemáticas (autismo, Alzheimer, parálisis
cerebral, enfermedad mental, drogodependencias, trastornos diversos, etc.) constituyen otro puntal
básico en la atención y la integración de los grupos objeto de nuestro análisis. Su labor, en ocasiones, en
clara suplencia de los poderes públicos, requiere de un apoyo institucional ineludible.
Por último, el escenario de profundos cambios en que nos encontramos inmersos, con motivo de la
grave crisis económica actual, motiva nuestra preocupación por las posibles limitaciones en el
acceso, nivel y calidad de las prestaciones sanitarias y sociales, cuya responsabilidad y gestión competen
a las Administraciones públicas.
La protección de las personas con enfermedad mental debe constituir una prioridad en las políticas de
los países avanzados.
En este contexto, especial mención merece el informe “Impact of economic crises on mental health”,
publicado en el año 2011 y elaborado por la Oficina Regional de Europa de la Organización Mundial de la
Salud (OMS). En este informe, tras resaltarse la importancia de invertir en salud mental, se detallan
líneas estratégicas de acción que los países deben implantar para mitigar los efectos de la situación actual
de recesión sobre la incidencia de problemas de salud mental en la población.
En el citado informe, los expertos de la OMS refieren que el incremento de la pobreza y los
recortes en el gasto público, experimentados en Europa desde el inicio de la crisis, en el año 2007,
han conducido a un notable detrimento de la salud mental de la ciudadanía europea; la
evidencia científica ha puesto de manifiesto, además de forma indubitada, que las personas que sufren
recortes en sus ingresos y conflictos familiares presentan, respecto a la población en general, un riesgo
significativamente mayor de padecer algún tipo de problema de salud mental; la relación entre crisis
económica y salud mental es bidireccional, de tal modo que no solamente la crisis tiene un efecto
negativo en la salud, incluida la salud mental, sino que los problemas en este último ámbito también
tiene una repercusión grave en el desarrollo económico de los países europeos.
Todo ello pone de manifiesto la necesidad de proteger la salud mental de las y los ciudadanos,
principalmente en tiempos de crisis, mediante la mejora del acceso a los servicios de salud mental y de la
formación de los profesionales sanitarios.
I.- Principales déficits detectados con relación a la atención dispensada a la salud mental
de la población general que inciden de manera especial en los colectivos analizados.
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I.1.- Se percibe un alto grado de estigmatización que dificulta gravemente la integración de estas
personas, resultando insuficiente la actual labor institucional tendente a la reducción del estigma.
I.2.- Los derechos y deberes de las personas con enfermedad mental y los medios y responsabilidades
que las administraciones públicas han de asumir desde los distintos sistemas implicados, no se
encuentran recogidos de manera sistemática en instrumentos jurídicos a modo de Carta de derechos de
la persona con enfermedad mental y cartera de servicios o Estatuto de la persona con enfermedad
mental, que ofrezcan seguridad jurídica a las personas afectadas y sus familias, y permitan dimensionar
los recursos que han de ser destinados a la atención de dichas personas.
Así pues, se estima insuficiente la información ofrecida tanto sobre los derechos de
ciudadanía como sobre los recursos, servicios y prestaciones existentes para la atención de
las personas con problemas de salud mental, lo que viene propiciado por la falta de desarrollo, por las
comunidades autónomas y de forma concreta y específica, de la cartera de servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud.
De cara a la ciudadanía no existe suficiente claridad en las responsabilidades asumidas por cada una de
las áreas intervinientes en la dispensa de la atención (fundamentalmente las del sistema social y el
sanitario).
I.3.- Se registra una insuficiencia de programas de atención que contemplen una dimensión
integral y multidisciplinar de la persona, precisándose actuaciones coordinadas desde el punto de
vista sanitario, social, educativo, del empleo, la vivienda y otros.
Aún siendo conscientes de los avances experimentados en los últimos años en materia de dispositivos
sanitarios y sociales de atención a la salud mental, su dotación e idoneidad se sigue considerando
insuficiente.
Esta insuficiencia resulta especialmente preocupante en el marco comunitario, por lo que se refiere a
estructuras intermedias tales como hospitales o centros de día, talleres, programas de prevención,
promoción de la salud y rehabilitación, comunidades terapéuticas, pisos protegidos o viviendas
tuteladas, centros ocupacionales, clubes, etc. Se trata de instrumentos indispensables para desarrollar
procesos de desinstitucionalización de personas que están, o estaban, en los hospitales psiquiátricos, y
para complementar las intervenciones realizadas en los centros de salud mental o en unidades de
hospitalización de corta estancia, con el fin de que la persona con problemas de salud mental pueda
llevar una vida lo más autónoma posible, acorde a sus necesidades.
I.4.- El aumento de la demanda asistencial y la insuficiente dotación de recursos personales y materiales
genera, en ocasiones, retrasos en la emisión de los diagnósticos y la iniciación del tratamiento
correspondiente.
9
I.5.- Se constata un desigual acceso a los recursos y servicios en perjuicio de las zonas rurales frente a
las urbanas.
I.6.- Resultan preocupantes las demoras registradas, en ciertas comunidades, en el conocimiento de los
expedientes de carácter social asociados a la dependencia de estas personas.
Por otro lado, se detecta una infravaloración de la situación de dependencia de las personas
que padecen una enfermedad mental. La aplicación del Baremo de Valoración de la Dependencia,
no concebido en origen para la enfermedad mental, no parece evaluar debidamente los apoyos que
dichas personas precisan para su autonomía personal –más relacionados con los problemas de iniciativa
y motivación que con los funcionales– o para valorar la necesidad de apoyo externo o dependencia de
terceras personas.
I.7.- En determinadas ocasiones se han detectado problemas de acceso a la información en cuanto al
diagnóstico e historia clínica que pudieran afectar al derecho a la información sanitaria reconocido en la
normativa vigente como elemento básico del sistema sanitario.
I.8.- Según la doctrina científica, un significativo número de los procesos de enfermedad mental
presentan algún tipo de comorbilidad (dependencia al alcohol, cannabis, cocaína, etc.; ansiedad,
depresión, distemia, etc.). La principal dificultad para tratar a pacientes con abuso de sustancias y
comorbilidad psiquiátrica estriba en la existencia de dos redes –la de atención a la salud mental y
la de atención a las drogodependencias- no adecuadamente coordinadas, en ocasiones, para
una atención de calidad a pacientes con patología dual.
II.- Problemática actual con relación a la atención de la salud mental de la infancia,
adolescencia y juventud
II.1.- La salud mental de la infancia, adolescencia y juventud requiere de una atención
específica
La comunidad médica y los organismos sanitarios nacionales e internacionales coinciden en señalar que
la atención de la salud mental en estas fases vitales exige una atención de carácter específico.
Los niños, niñas, adolescentes y jóvenes presentan una especificidad en cuanto a su personalidad
(vulnerabilidad, dependencia, influenciabilidad, carácter esencialmente evolutivo, etc.) y una expresión
patológica propia en su enfermar psíquico que los diferencia esencialmente de la persona adulta.
El tremendo impacto que la enfermedad mental en estas fases vitales tiene en la vida adulta exige
priorizar su atención, máxime si tenemos en cuenta los siguientes factores:
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La proyección de las intervenciones es mayor que en cualquier otra época de la vida.
Las intervenciones tienen mayor posibilidad de ser eficaces y rentables dada la plasticidad del
psiquismo infantil y su trascendencia a lo largo de los años.
Es el sector de población más apropiado para cualquier intervención de carácter preventivo.
El cuidado de la salud mental de niños, niñas y adolescentes no sólo responde a un derecho de las
personas como individuos, sino que contribuye de manera muy relevante al bienestar de la
comunidad.
El psiquismo de los seres humanos, toda su vida mental, su personalidad, queda esencialmente
definida en los primeros años de vida.
Los problemas de salud mental en menores van a condicionar su futuro, disminuyendo la
posibilidad de completar su aprendizaje escolar y su posterior capacitación para tener un trabajo
digno y una integración social satisfactoria.
Los costes emocionales, personales, familiares, sociales y también económicos que conlleva la
enfermedad mental en la infancia y adolescencia son muy elevados.
La aparición de trastornos disociales, delincuencia, drogadicción, conductas de riesgo, etc. están
estrechamente relacionados con los primeros signos de psicopatología, siendo el tratamiento
precoz la mejor manera de prevenir la cronicidad de estas problemáticas.
Si bien no cabe afirmar la existencia de una dotación generalizada de programas sanitarios de atención
específica para menores con estos problemas de salud, en la práctica totalidad de las comunidades se da
una diferenciación de los espacios asistenciales en hospitalización y atención a la salud mental
destinados a la infancia y la adolescencia.
II.2.- La promoción y prevención de la salud mental en estas fases vitales como objetivos
prioritarios.
II.2.1.- No se dispone de una adecuada información sobre la epidemiología de los trastornos
psiquiátricos de la población infanto-juvenil por lo que resultaría conveniente impulsar estudios que nos
permitan identificar la situación del colectivo y sus necesidades reales.
Se estima que un 20% de la población mundial infanto-juvenil padece trastorno mental. Quienes sufren
un trastorno mental grave representarían entre un 4 y 6% (AEN y MSPS, 2009).
En España, la prevalencia de problemas de salud mental en la población infantil y adolescente se estima
entre un 10% y un 20% (AEN y MSPS, 2009).
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II.2.2.- A la vista de estos datos y de las cuestiones que reflejábamos en el apartado anterior sobre el
impacto de la enfermedad mental en estas fases vitales, desarrollar programas de prevención y detección
precoz de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia constituye un objetivo prioritario.
Así pues, las actuaciones en el ámbito de la salud mental infanto-juvenil no pueden quedar limitadas a
las tareas asistenciales propiamente dichas, sino que es preciso conseguir un desarrollo equilibrado de la
función preventiva en la que se incluyan todas las áreas que configuran la vida del niño o adolescente
(promoción de la salud mental de la madre en el período prenatal y de un vínculo adecuado después del
nacimiento, potenciación de factores protectores, conocimiento de las señales de alarma de la patología
psiquiátrica de cada etapa, reducción de conductas de riesgo y superación de situaciones de desventaja
social y económica, etc.).
Promover la autoestima, asertividad, resiliencia, tolerancia a la frustración, autoconocimiento, educación
afectiva, capacidad para la resolución de conflictos, estrategias de afrontamiento del estrés, hábitos de
vida saludables, actividades participativas, capacidad crítica, etc. en los entornos familiar, escolar y de
ocio se revela como herramienta indispensable para minimizar los riesgos de actitudes y
comportamientos que pueden propiciar la aparición de patologías mentales o agravar sus consecuencias.
La implantación de estos programas de promoción de la salud mental habrá de darse, con especial
incidencia, tanto en el marco de la atención primaria de salud como en el medio escolar. En este último,
parece conveniente que este tipo de actuaciones se integren de forma transversal en el currículo y se
dirijan a toda la comunidad escolar, ya que las intervenciones que implican a las familias, el alumnado y
profesorado resultan más eficaces.
Es necesario, también, un manejo adecuado de los problemas funcionales o síntomas aislados que
puedan aparecer en el desarrollo del niño/a, aún cuando no fueran lo suficientemente graves para ser
diagnosticados como trastorno psiquiátrico, ante el riesgo de desembocar en tales trastornos si no se
interviene de forma correcta.
II.2.3.- Por lo que se refiere a los programas y recursos para la prevención y rehabilitación en
drogodependencias dirigidas a la población infantil y adolescente, dos son las principales áreas
necesitadas de mejora:
• La coordinación entre todas las instancias que trabajan en este campo.
• Un mayor desarrollo de la prevención selectiva, dirigida específicamente a determinados sectores
de la población adolescente en situaciones de especial riesgo o vulnerabilidad.
En cuanto a las actuaciones de prevención selectiva resulta prioritario desarrollar los siguientes
programas:
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Programas de prevención selectiva dirigidos a superar en la población vulnerable la concurrencia
de déficits de carácter psico-social y socioeducativo.
Programas dirigidos específicamente a la población adolescente con consumos problemáticos y
problemas con la justicia.
Programas dirigidos a la población menor de edad con problemas de salud mental.
Programas dirigidos a sectores especialmente vulnerables, como los menores extranjeros no
acompañados.
Programas integrales en zonas en las que se da una alta concentración de problemas y
dificultades socio-económicas y culturales, que dificultan la incorporación de los/las menores a
una vida social plena de derechos, y apoyar los recursos de atención específicos de prevención
indicada dirigidos a menores adolescentes y jóvenes, con consumos problemáticos y/o con
problemas de comportamiento, para los cuales los programas de prevención selectiva no resulten
satisfactorios.
Crear recursos de este tipo en el caso de que los existentes se muestren insuficientes.
II.2.4.- Resulta preciso avanzar en la promoción de las actuaciones preventivas para la detección precoz
de la depresión infantil, especialmente en el ámbito de la atención primaria.
Si bien es cierto que las causas de la depresión son múltiples y se pueden combinar de forma distinta en
cada caso clínico (factores genéticos, biológicos y ambientales), las personas menores sometidas a
medidas de protección tienen añadidos otros factores de riesgo que les hacen más vulnerables y
propician la existencia de esta patología (ausencia de refuerzos positivos, abuso o maltrato, experiencias
de rechazo, trastornos de conducta, etc.).
Es necesario tener presente que los desórdenes afectivos que se producen en la infancia y adolescencia
como consecuencia de los estados depresivos son recurrentes si no se abordan y tratan adecuadamente,
pudiendo desencadenar en conductas suicidas.
II.2.5.- Se registra una insuficiencia de programas destinados a la detección temprana de la
enfermedad mental y de los trastornos generalizados del desarrollo.
El papel que juegan los servicios de salud de atención primaria y los centros docentes en la detección de
las necesidades de atención temprana y la derivación a los servicios especializados resulta esencial.
Habrá de darse un impulso, pues, a las acciones formativas para la mejora de la detección precoz y el
conocimiento de las situaciones de riesgo en los sistemas educativo y sanitario, haciendo especial
hincapié en la infancia y adolescencia con alto riesgo psicosocial (sistema social y educativo) o
neuropsicológico (servicios de neonatología).
13
La infancia y la adolescencia expuesta a situaciones de violencia, considerada como tal no sólo la
violencia física o psicológica manifiesta y explícita, sino también las situaciones de desamparo, tiene un
riesgo mayor de padecer problemas de salud mental, por lo que ha de prestarse especial atención a la
detección temprana de estos supuestos por parte de los agentes que habitualmente atienden estas
situaciones: servicios sociales, dispositivos de atención a mujeres víctimas de violencia de género, etc.
En el concreto supuesto de la infancia y la adolescencia expuesta a violencia de género, los estudios
inciden en la existencia de síntomas de estrés postraumático, conductas regresivas, síntomas depresivos,
alteraciones del desarrollo afectivo, etc., lo que de nuevo exige una especial atención en la detección
temprana por parte de los agentes que atienden tanto a las mujeres víctimas de este tipo de violencia
como a los menores, en especial, los del ámbito educativo.
II.2.6.- Por lo que se refiere a la atención temprana se observan problemas en la continuidad
asistencial y la coordinación interinstitucional.
Parece adecuado que la atención se dispense en toda nuestra geografía hasta los 6 años, con derivaciones
adecuadas, una vez cumplida esa edad, para dar respuesta a las necesidades de atención posteriores.
La designación de un profesional como responsable-referente y la homologación y acreditación de los
centros de atención temprana existentes son premisas para la dispensa de una atención de calidad en
este ámbito.
II.3.- La planificación estratégica, una herramienta indispensable
En la práctica totalidad de las comunidades autónomas la planificación estratégica en materia de Salud
Mental da un tratamiento específico a la Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia; incluso, en
algunas comunidades, se han aprobado programas de Salud Mental de la Infancia y Adolescencia
específicos.
Como indicábamos, las actuaciones en materia de salud mental infanto-juvenil aun integradas en las
planificaciones generales, precisan desarrollos específicos que contemplen los aspectos cualitativos de la
población a la que se dirigen. Las etapas evolutivas desde el nacimiento a la adolescencia cuentan con
especificidades que requieren intervenciones y estrategias diferenciadas y propias de cada etapa,
entendiendo que el proceso psicopatológico y, en definitiva, el abordaje terapéutico conlleva sus propias
diferencias.
Resulta necesaria una planificación que permita consolidar una red suficiente de recursos destinada a
ofrecer soluciones integrales y continuadas, que incluyan la atención a las necesidades de rehabilitación y
de alojamiento residencial cuando éste fuera preciso.
14
En general, la configuración de los planes en esta materia parece adecuada pero su materialización en la
práctica adolece de falta de implementación. Así pues, en los casos en los que existen planes integrales de
salud mental no nos encontramos ante un problema de falta de definición del modelo de atención sino
con problemas en la creación y organización de los recursos de la red pública.
En aquellas comunidades en las que no se ha elaborado un Plan Integral de Salud Mental se registran
mayores déficits en los siguientes aspectos:
• La definición del marco de responsabilidad pública y posible participación de la iniciativa privada
en la atención a estas personas.
• La definición de la actuación que han de desarrollar los servicios sanitarios y los servicios sociales,
con delimitación de funciones y establecimiento de órganos competentes.
• La definición de las prioridades en la atención.
II.4.- La necesidad de una dotación suficiente de recursos en todos los sistemas
implicados en la atención de la salud mental infanto-juvenil
II.4.1.- La insuficiencia, y en ocasiones ausencia, de determinados recursos es una de las principales
limitaciones para la garantía de una atención de calidad.
A continuación, destacamos los principales recursos y programas dirigidos a la población
infanto-juvenil que requieren de una mayor dotación:
•
•
•
•
•
•
•
•
Programas destinados a la atención integral.
Unidades específicas de hospitalización psiquiátrica infanto-juvenil.
Camas en hospitales para el ingreso de menores con problemas graves de salud mental que
precisan hospitalización.
Hospitales de día de carácter específico.
Plazas específicas en centro de día y/o rehabilitación como recurso “puente” entre el hospital de
día y el sistema educativo. En algunos casos los jóvenes que han finalizado su tratamiento en un
hospital de día no encuentran un recurso adecuado a sus características.
Centros de rehabilitación psicosocial, centros específicos a modo de comunidades terapéuticas
para los casos más graves y recursos de carácter residencial de media estancia específicos para
menores.
Recursos específicos en centros de carácter social de los sistemas de protección y reforma para
atender a menores que presentan problemas sanitarios y de conducta asociados a determinadas
patologías psiquiátricas.
La atención a menores con problemas de salud mental dentro del sistema de protección es
especialmente complicada, ya que los recursos no están preparados para la intervención con este
colectivo. Ello repercute de manera preocupante en el resto de menores protegidos. Estas
15
•
dificultades son especialmente evidentes en los problemas de conducta. Ello exige la puesta en
marcha de protocolos de actuación y coordinación entre el sistema de protección y el sanitario
para la evaluación y tratamiento de los problemas de salud mental de estos menores.
Programas de atención psicoterapéutica para pacientes atendidos en las unidades de salud
mental infanto-juvenil. A menudo esta carencia se vincula al uso excesivo de psicofármacos.
Se observan desigualdades territoriales en los recursos especializados de atención a la salud mental
infanto-juvenil y dificultades de accesibilidad en determinadas comarcas.
En algunas comunidades la insuficiencia de los servicios, unida a la presión asistencial existente genera
demoras en el acceso a la atención e incluso una saturación en el caso de las unidades de salud mental
infantojuvenil que provoca listas de espera para la exploración y diagnóstico y deficiencias en la
intensidad del tratamiento con relación a la frecuencia de las sesiones terapéuticas. Ello puede suponer
un elemento de desigualdad en el desarrollo pleno del derecho a la salud de niños/as y adolescentes,
pues los grupos de población con menos recursos económicos –y a la vez con más posibilidades de sufrir
problemas de salud mental- pueden tener más dificultades para acceder a los recursos de salud mental
de carácter privado.
II.4.2.- Esta situación nos conduce a emitir las siguientes recomendaciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
Incrementar los recursos sanitarios de salud mental, personales y materiales, dirigidos a la
población infanto-juvenil, completando la red de unidades de salud mental infanto-juvenil de
carácter ambulatorio y garantizando la atención de aquellos casos que lo precisen, mediante
dispositivos específicos de hospitalización breve, tanto en régimen de día como residencial, todo
ello con el fin de asegurar la accesibilidad de este servicio público a toda la población infantojuvenil.
Ampliar la edad de intervención en estas unidades específicas hasta los 18 años, en aquellas
comunidades en que se contemplan límites de edad inferiores.
Avanzar en la creación de centros de rehabilitación psicosocial adaptados a las necesidades
específicas de la población infanto-juvenil
Adecuar las infraestructuras a este grupo de población.
Garantizar la accesibilidad de los centros y la adecuación de los horarios a los de las menores en
edad escolar y sus familias.
Dotar a los dispositivos de salud mental de los recursos personales, materiales, e infraestructuras
necesarios para prestar una atención sanitaria de calidad a este grupo de población, en función de
sus necesidades.
Intensificar el recurso a la psicoterapia y atenuar el uso de psicofármacos.
Suplir la insuficiencia de recursos intermedios.
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•
•
•
•
•
•
•
•
Creación de nuevos centros ocupacionales y mantenimiento de los existentes, por cuanto que
constituyen un recurso especializado de atención diurna, abierto y polivalente, dirigido a lograr el
desarrollo personal y la integración social de las personas usuarias mediante la realización de
actividades capacitadoras y terapéuticas de formación ocupacional y de desarrollo de habilidades
personales y sociales.
Incrementar los recursos de apoyo social a las familias con menores con problemas de salud
mental atendiendo las dos carencias principales detectadas: falta de información
(fundamentalmente motivada por la falta de tiempo y recursos profesionales en el ámbito
sanitario) y las ayudas domiciliarias profesionalizadas.
Favorecer la creación de que acojan a las y los menores en períodos cortos de descanso de sus
progenitores.
Implementar recursos específicos en centros de protección de menores para las y los menores
tutelados que padecen algún tipo de trastorno mental.
Favorecer la habilitación de programas y dispositivos adecuados para cierto conjunto de
situaciones clínico-asistenciales y colectivos, relevantes en número e impacto social, que no
encuentran respuesta y acomodo en las estructuras asistenciales sociales o sanitarias actuales y
que acumulan un riesgo creciente de exclusión: demencias juveniles y autismos, trastornos de
personalidad, psicosis refractarias, etc.
Impulsar Programas de Acompañamiento Terapéutico con apoyo domiciliario y tutoría de
menores orientada a los casos con problemática familiar grave, dificultades escolares derivadas
de problemas de salud mental y desajustes emocionales entre los miembros.
Reforzar la atención del alumnado con necesidades educativas especiales derivadas de la
enfermedad mental.
En general, adoptar las medidas oportunas para superar las deficiencias recogidas en el apartado
II.4.1.
II.5.- El necesario impulso de la coordinación interinstitucional e intrainstitucional en la
atención de la salud mental infanto-juvenil
II.5.1.- Una de las mayores lagunas o debilidades del sistema de atención a la salud mental infantojuvenil en su conjunto se sitúa en aquellos espacios en los que han de confluir los diferentes sistemas de
atención, o las diversas áreas dentro de un mismo sistema. Es precisamente el engranaje de esas piezas
de la maquinaria –si nos permitimos este símil- el que a menudo falla, desbaratando, en no pocas
ocasiones, la labor realizada por cada una de ellas o impidiendo el impulso adecuado de su conjunto.
Así pues, estas deficiencias se detectan en los siguientes espacios de indispensable
coordinación:
• Entre las diversas administraciones concernidas: sanitaria, social, educativa, de justicia, vivienda
y empleo.
17
•
•
•
•
•
Entre la atención primaria y la especializada del sistema sanitario.
Entre los dispositivos de salud mental infanto-juvenil y los de adultos, para garantizar la
continuidad asistencial cuando el menor cumple los 18 años.
Entre los servicios sociales de base y los especializados.
Entre los sistemas de justicia juvenil, servicios sociales y empleo en la búsqueda de alternativas al
momento de la salida del centro de cumplimiento.
Entre los diferentes agentes del sistema educativo y entre éstos y los de los sistemas social y
sanitario, tanto en la detección de los síntomas iniciales como en la propia atención educativa de
las necesidades específicas que su tratamiento conlleva. Ello, en ocasiones, limita el ejercicio del
derecho a la educación del niño, niña, adolescente o joven con problemas de salud mental.
II.5.2.- Ante la necesidad de arbitrar una adecuada coordinación en los procesos de atención de la salud
mental infantojuvenil, se proponen las siguientes recomendaciones:
• Avanzar en el proceso integrado de atención sociosanitaria a la salud mental de la población
infanto-juvenil, de forma que su asistencia social y sanitaria esté garantizada, tanto si ha de darse
una continuidad asistencial entre el sistema de salud y el de servicios sociales, como si la atención
debe prestarse de forma simultánea.
• Articular cauces protocolizados, mecanismos y espacios de coordinación estables entre la
atención primaria y la especializada; las estructuras hospitalarias y los dispositivos ambulatorios,
para asegurar la continuidad terapéutica; entre las distintas administraciones públicas
concernidas (sanitaria, educativa, social, de justicia).
• Habilitar cauces de coordinación con la familia como agente fundamental en el proceso
terapéutico y de integración. En igual sentido, favorecer la información dispensada a aquella y el
apoyo social y psicológico que requiere.
• Mejorar la coordinación y colaboración con las asociaciones del sector.Es necesario impulsar un
marco de colaboración estable con dichas organizaciones, que impulse la participación de sus
miembros y la captación de otros nuevos, incentivando la disminución de la tensión familiar desde
la acción comunitaria a la que contribuyen.
• En general, adoptar las medidas necesarias para garantizar una adecuada coordinación entre los
espacios de indispensable coordinación a que aludíamos en el apartado 2.5.1.
II.6.- La necesidad de favorecer la formación específica y la investigación en salud mental
infanto-juvenil
Los procesos terapéuticos y las intervenciones en salud mental en estas edades requieren una
capacitación metodológica y técnica específica. En igual sentido, las y los profesionales que desarrollan
tareas de atención a la población infanto-juvenil con problemas de salud mental desde otros sistemas
(social, educativo, de justicia, etc.) deben dotarse de la cualificación adecuada en materia de detección y
manejo de tales problemas.
18
La formación de pregrado, postgrado y continuada en salud mental infanto-juvenil, que se oferta a los
profesionales sanitarios que trabajan con infancia y adolescencia no está regulada, es muy heterogénea y,
en ciertos casos, deficiente.
La actual ausencia de las especialidades de psiquiatría y psicología clínica infanto-juvenil en el sistema
MIR/PIR dificulta la garantía de una adecuada formación en este campo de los y las profesionales de la
psiquiatría y psicología clínica e impide la representación en las comisiones nacionales de las
especialidades de profesionales especialmente cualificados en la salud mental infantojuvenil.
Por tal motivo se considera necesario:
•
•
•
•
•
•
Impulsar medidas formativas específicas en salud mental infanto-juvenil para las y los
profesionales sanitarios, con especial incidencia en la atención primaria y pediatría.
Continuar avanzando en la capacitación de docentes y profesionales del ámbito educativo, así
como de profesionales de los servicios sociales, para la identificación e intervención en los
principales indicadores de riesgo de evolución hacia problemas de salud mental.
Favorecer la formación de todos los agentes implicados en la erradicación del estigma.
Impulsar la creación de las especialidades de Psiquiatria y Psicología Clínica de Niños y
Adolescentes, con sus correspondientes estructuras docentes y asistenciales.
En este sentido, parece oportuna la materialización del Proyecto de Real Decreto por el que se
crean nuevos títulos de especialista y se actualiza el sistema formativo de determinadas
especialidades en ciencias de la salud.
De acuerdo con su tenor literal, se incorporaría a nuestro sistema de formación sanitaria la
especialidad de la Psiquiatría Infanto-Juvenil. El proyecto normativo considera esta especialidad
muy significativa desde el punto de vista científico y social, y reconoce que existe un alto nivel de
consenso sobre su creación en el sector profesional; consenso que viene avalado, asimismo, por la
inclusión de la citada especialidad en la mayoría de los países de la Unión Europea (en 22 países,
según relación contenida). Prevé también la constitución de la nueva Comisión Nacional de esta
especialidad.
Impulsar la formación continuada de las y los profesionales de los centros de protección de
menores y de cumplimiento, fomentar los cauces de participación de aquellos y adoptar medidas
encaminadas a la reducción del fenómeno conocido como síndrome del burnout, en evitación de
una excesiva rotación y la consiguiente baja cualificación del personal de sustitución.
Favorecer la investigación en el campo de la intervención psicoterapéutica, el desarrollo de
iniciativas asistenciales, las estrategias e intervenciones comunitarias, el diagnóstico e
intervención precoz, la incidencia genética en diversas patologías, etc. mediante la financiación, el
reconocimiento y motivación de las y los profesionales y la asignación de tiempos y recursos
suficientes.
19
II.7.- Especial mención a los trastornos de conducta de la infancia, adolescencia y
juventud.
A continuación, expondremos los principales déficits detectados en el abordaje de los trastornos de
conducta que presentan menores y jóvenes:
• Falta de respuesta adecuada de las administraciones públicas tanto en los procesos de detección y
diagnóstico de este tipo de trastornos, como en los de tratamiento terapéutico.
• Insuficiencia de medios personales en los recursos especializados de salud mental infanto-juvenil.
• Insuficiencia de los recursos especializados en el ámbito educativo destinados al diagnóstico de
las y los menores con necesidades educativas especiales; ello conduce, en ocasiones, a un
abordaje exclusivamente disciplinario de estos trastornos en dicho ámbito. La falta de formación
del personal docente sobre este tipo de trastornos tampoco favorece la correcta atención del
problema.
• En cuanto al tratamiento, ausencia de protocolos de intervención con participación de la familia y
los sistemas sanitario, educativo y social, lo que genera un riesgo de abordar dicho tratamiento
desde una perspectiva exclusivamente sanitaria (tratamiento farmacológico y ambulatorio).
• Clima de conflictividad existente en determinados centros de protección de menores y la
consiguiente rotación continua del personal de tales centros lo que provoca, en determinados
casos, que estos puestos sean ocupados por profesionales insuficientemente cualificados; se
registran, además, preocupantes irregularidades y deficiencias en el funcionamiento de dichos
centros.
• La carencia de recursos específicos en el ámbito de la salud mental para atender a este tipo de
trastornos conduce, en algunas ocasiones, a la derivación de las y los jóvenes que los padecen a
centros de protección, a pesar de parecer más adecuado que el abordaje se realice desde la
sanidad pública y no desde el sistema de protección social.
• Ausencia de regulación sobre dotación de recursos materiales y personales, funcionamiento,
actuaciones e intervención en centros de protección de menores con trastornos de conducta.
• La indefinición de los programas y atenciones que se ofertan en los centros de menores con
trastornos de conducta propicia, en ocasiones, ingresos injustificados que posteriormente deben
ser rectificados, e impide la derivación a otros recursos más adecuados para atender el trastorno
que presenta la o el menor.
• Se registran internamientos de menores con enfermedad mental en centros de trastornos de
conducta mediante decisión administrativa, sin contar con la preceptiva autorización judicial,
contraviniendo de este modo las normas contenidas en el artículo 271 del Código Civil para las y
los menores tutelados, o las previsiones del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por lo
que a menores sometidos a patria potestad se refiere.
20
La constatación de estas deficiencias y el éxito de algunas iniciativas en esta materia nos permiten
plantear las siguientes recomendaciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Incidir en la acción preventiva sobre los factores de riesgo.
Reforzar la red de servicios especializados de atención a la familia y la infancia.
Atender de manera prioritaria al menor en su propio entorno, mediante la utilización de los
recursos comunitarios y las medidas de apoyo a la familia ofrecidas por las redes públicas de
educación, sanidad y servicios sociales.
Impulsar el diseño de protocolos de intervención que, partiendo de un diagnóstico integrado,
definan un plan de intervención conjunto en el que se especifique el papel que cada agente (la
familia, el sistema sanitario, el educativo y el social) debe desempeñar en el proceso terapéutico
Formación de las y los profesionales de atención primaria (pediatría y medicina general),
orientadores/as educativos/as y docentes, así como de los miembros de los equipos de
tratamiento familiar en el ámbito de los servicios sociales, especialmente en la detección
temprana de los síntomas propios de dicho trastorno, con el fin de garantizar una pronta
derivación a los servicios especializados.
Mayor dotación de medios personales en los recursos especializados de salud mental infantojuvenil.
Impulsar la conformación de equipos especializados en la intervención de menores con
problemas de conducta en el contexto escolar y los programas de atención psicológica dirigidos al
alumnado afectado y sus familias.
Incorporar orientadores/as especializados en alumnado con trastorno de conducta en los equipos
de orientación educativa para asesorar al profesorado y a las familias en el diseño de planes de
actuación y adaptaciones curriculares y colaborar con dichos equipos en la identificación y
valoración del alumnado con este tipo de trastornos.
Fomentar la figura del educador de atención social, psicopedagógica y asistencial, en los servicios
y centros escolares.
Continuar con la implantación de centros o unidades educativo-terapéuticas (centros educativos
especializados en trastornos de conducta con patología mental).
Creación de centros terapéuticos de corta y media estancia para la atención de los casos más
graves.
Integrar la atención psiquiátrica en los centros de protección de menores mediante convenios de
colaboración con la red sanitaria pública.
Establecer procedimientos de coordinación entre centros de protección de menores y unidades de
salud mental infantojuvenil, favoreciendo la generación de programas de intervención conjunta.
Concertación por parte de la Administración, en ausencia de recurso terapéutico para tratar la
patología del menor, de una plaza en un centro de titularidad privada o, en su defecto, abono de
los gastos derivados de la atención en centro terapéutico privado.
21
En cuanto a los centros de menores con trastornos de conducta, procede emitir las siguientes
recomendaciones:
• Es necesario llevar a cabo una ordenación más racional y adecuada de los recursos específicos
actualmente existentes, tratando de graduar la respuesta terapéutica para incrementar las
opciones de tratamiento disponibles, y procurando acomodar tales recursos a las denominaciones
oficiales de los programas que desarrollan.
• La derivación de menores a estos centros deberá ser prescrita por profesionales especializados en
salud mental, con indicación del recurso específico más idóneo para el ingreso terapéutico,
atendiendo a su patología.
• El internamiento de menores con enfermedad mental tutelados/as por una Entidad pública
deberá contar con la preceptiva autorización judicial, conforme a lo preceptuado en el artículo 271
del Código Civil. A tal efecto, se hace necesario impulsar fórmulas de coordinación entre la
Entidad Pública y la Administración de justicia que propicien la celeridad de estos
procedimientos.
• La administración de fármacos, en este contexto, habrá de ser acorde con las prescripciones
establecidas en el artículo 9.3 c) de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica:
o Concurrencia del consentimiento de la entidad pública competente como representante
legal del menor, en la aplicación de determinados tratamientos médicos, cuando éste no
sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.
o Autorización judicial en el supuesto de que hubiera cumplido los 16 años y no prestara su
consentimiento para someterse al tratamiento prescrito.
o En el caso de que el tratamiento se dispense a menores de 16 años, conveniencia de
informar al Ministerio Fiscal sobre su aplicación, en virtud de lo dispuesto en el artículo
174.2 del Código Civil.
• Los centros para menores con trastornos de conducta deberán prestar especial atención en el
respeto a los derechos de aquellos (derecho a ser oído, al honor y la intimidad, a la libertad, a la
educación, a las relaciones personales, etc.).
• Elaborar una norma específica que aborde, entre otros, los siguientes aspectos:
o Funcionamiento.
o Actuaciones e intervenciones.
o Recursos personales, garantizando la existencia de un equipo técnico y educativo
especializado y suficiente para desarrollar adecuadamente los programas establecidos.
o Recursos materiales: requisitos mínimos garantizando, en todo caso, la existencia de espacios
exclusivos para menores (no compartidos con personas adultas) cuya ubicación física permita
el acceso a programas complementarios y recursos normalizados.
II.8.- Especial mención a los trastornos de la conducta alimentaria
22
Estudios recientes en el ámbito español indican que un 4% de las mujeres adolescentes de entre 12 y 18
años sufre algún tipo de trastorno alimentario, como la anorexia y la bulimia, y el 20% de los jóvenes se
encuentra en riesgo de padecerlo; también inciden en el incremento registrado en la población masculina
que padece estos trastornos y en la de jóvenes de estratos socioeconómicos más bajos que se ven
afectados.
Se trata de enfermedades culturales que emergen junto a los trastornos de la personalidad del
adolescente y que tienen en la actualidad una trascendencia social e impacto familiar relevantes.
Se percibe un notable avance en todos los extremos relativos a la atención de la población infanto-juvenil
que padece este tipo de trastornos: prevención, detección diagnóstico y tratamiento.
A ello han contribuido fundamentalmente dos factores:
• Contar con un Proceso Asistencia Integrado relativo a los Trastornos de la Conducta Alimentaria
(TCA) y una Guía de Práctica Clínica sobre esta patología (Ministerio de Sanidad y Consumo,
2008)
• La activación de Protocolos de Coordinación en el seno de los centros hospitalarios
No obstante, se detectan algunos déficits en la atención que hacen procedente emitir las siguientes
recomendaciones:
• Reforzar la red de dispositivos de atención hospitalaria (hospitalización completa y hospital de
día) en espacios diferenciados y especialmente acondicionados.
• Aplicar el Proceso Asistencial Integrado de los TCA en todos los dispositivos de la red de Salud
Mental.
• Favorecer la elaboración de planes individualizados de intervención.
• Garantizar plazos adecuados de atención a la paciente:
o En atención primaria.
o Para iniciar el tratamiento integral -orgánico- nutricional y psíquico-.
o Para la derivación a hospital de día, si fuera preciso.
o Para la designación de responsable clínico del caso que dé continuidad a las diversas
actuaciones terapéuticas.
• Favorecer el apoyo a programas interdisciplinarios
• Intensificación del apoyo psicoterapéutico.
• Mejorar la coordinación entre diferentes instituciones y profesionales implicados.
• Impulsar la elaboración de guías clínicas para unificar criterios de asistencia en este tipo de
trastornos, evitar desajustes asistenciales y favorecer una buena práctica clínica.
23
•
•
•
•
Impulsar la coordinación con el programa de Trastorno de la Personalidad y sus recursos, dada la
elevada comorbilidad psiquiátrica existente entre ambas patologías que justifica un trabajo
conjunto.
Dotar de mayor flexibilidad horaria a los dispositivos.
Completar la instauración de comedores terapéuticos en las unidades de la red.
Considerar los casos más graves (con riesgo para la vida del menor) como “urgencia vital”, en
orden a su derivación o reintegro de gastos por la atención dispensada en centros privados, en los
casos de insuficiencia de los dispositivos públicos.
II.9.- Especial mención a los trastornos de déficit de atención e hiperactividad (TDA-H)
Como reflexión previa, parece oportuno hacer notar la preocupación que en mayor o menor medida es
trasladada por profesionales de la educación, los servicios sociales y servicios terapéuticos por lo que
entienden un sobrediagnóstico de esta dolencia, propiciado por una sociedad que, cada vez más,
demanda niños y niñas que estén formales y atentos durante largos espacios de tiempo y en contextos
muy limitadores de su expresión corporal y movimiento.
La gravedad de algunos casos que presentan comportamientos contrarios a las normas de convivencia en
el centro escolar hasta el punto de impedir el normal desarrollo de la actividad docente, y la
conveniencia, a pesar de ello, de incluir a este alumnado -en coherencia con los criterios pedagógicos y
éticos que inspiran el actual espíritu integrador de la legislación educativa-, hacen oportuno emitir las
siguientes recomendaciones:
• Impulsar la realización de campañas de sensibilización social sobre el trastorno, su detección y
manejo.
• Garantizar que el alumnado que padece este tipo de trastorno encuentre los apoyos necesarios y
las medidas de atención a la diversidad precisas para adaptar el proceso de enseñanza a sus
especiales circunstancias.
• Favorecer la protocolización de la coordinación socioeducativo-sanitaria y familiar resulta
indispensable mediante la articulación de procedimientos multidisciplinares e
interdepartamentales, debidamente coordinados, que vayan desde la detección del trastorno
hasta su adecuado tratamiento y seguimiento, con implicación de la familia.
• Continuar, en el ámbito educativo, con la elaboración de los correspondientes programas o planes
especiales para la detección (principal y más eficaz medida para gestionar adecuadamente el
problema) y atención educativa y psicopedagógica de los niños, niñas y adolescentes con posible
hiperactividad.
• Favorecer la formación del profesorado, familia, educadores/as y orientadores/as escolares en la
detección de los síntomas, el conocimiento del trastorno y su adecuada gestión.
• Estructuración de alternativas educativas de iniciación profesional cuando se produce el fracaso
escolar, con adecuada dotación de profesionales cualificados implicando y coordinando a los
departamentos competentes en las materias de educación, trabajo, salud y bienestar social.
24
•
•
•
•
Reforzar la atención psicoterapéutica dirigida a estos trastornos en las unidades de salud mental
infanto-juvenil.
Dotar adecuadamente de personal a los servicios de neuropsiquiatría.
Minimizar el coste económico de la medicación, en los casos que reciban tratamiento
farmacológico, con especial atención a las situaciones crónicas.
Favorecer la colaboración institucional con las asociaciones de personas y familias con TDA-H.
II.10.- Especial mención a los trastornos de la personalidad
Los trastornos de la personalidad (con clara incidencia en la infancia y la adolescencia) constituyen un
problema de salud de no fácil abordaje, por la propia dificultad en el diagnóstico y por la falta de
vinculación al tratamiento que presentan las y los pacientes.
A estas dificultades se une la falta de circuitos reales de atención a este tipo de pacientes y la práctica
ausencia de centros comunitarios extrahospitalarios de atención específica, lo que permite afirmar que la
atención actual que se dispensa a la población infanto-juvenil que padece estos trastornos resulta del
todo deficitaria.
Esta situación exige la urgente adopción de las siguientes medidas:
•
•
•
•
•
Dispensa de una adecuada asistencia a este tipo de trastornos, mediante la implantación en la
sanidad pública de programas y recursos para diagnosticar, tratar y rehabilitar psíquica y
socialmente a las personas afectadas.
Implantación en la red pública sanitaria de unidades específicas para el tratamiento
multidisciplinar e integral de los trastornos de la personalidad, especialmente de los trastornos
límite, garantizando la hospitalización en los casos que sea preciso.
Puesta en marcha de protocolos de actuación que orienten adecuadamente los procesos
terapéuticos.
Elaboración de guías integradas de práctica clínica que permitan evitar la variabilidad no
justificada.
Formación adecuada de las y los profesionales implicados en el manejo de estos trastornos.
II.11.- Especial mención a los trastornos del espectro autista
Resulta preciso continuar impulsando programas de detección temprana de los trastornos del espectro
autista en los diferentes entornos del niño, niña, adolescente o joven.
Asimismo, constatamos la necesidad de intensificar la dotación de recursos personales y materiales al
sistema educativo, con el fin de garantizar las pertinentes adaptaciones curriculares y la formación del
25
profesorado, las y los profesionales de la orientación pedagógica y especialistas en pedagogía terapéutica,
en el abordaje de tales trastornos, con el fin de impulsar soluciones integradoras en el ámbito escolar.
Para aquellos supuestos en los que la integración escolar normalizada resulta inviable, se hace preciso
suplir la insuficiencia registrada de centros educativo-terapéuticos especializados en la atención
permanente de la infancia y adolescencia con estos trastornos, dotados de una estructura espacial
determinada, en un contexto temporal muy estructurado, y con una atención llevada a cabo por
profesionales especializados con un perfil eminentemente educativo, fundamentada en programas
específicamente dirigidos a este colectivo.
En el ámbito sanitario se hace preciso impulsar la puesta en marcha de programas de detección
temprana, así como la conformación de equipos especializados de detección y diagnóstico con el fin de
garantizar la pronta derivación a los servicios de atención temprana, especialistas de referencia o
asociaciones con trayectoria en la adecuada atención a estos trastornos.
En el ámbito de los servicios sociales, parece oportuno:
• Aumentar la intensidad mínima (horas semanales) de la atención temprana prestada a la infancia
con autismo.
• Impulsar la creación, consolidación y financiación adecuada de plazas de centro de día y de
vivienda en la edad adulta.
• Incrementar las líneas de financiación de los programas de apoyo y respiro familiar.
• Remover los obstáculos que impiden acceder a este colectivo a los programas de ocio y tiempo
libre ofertados por la administración.
• Desarrollar programas de prevención del deterioro físico en los centros de día, incentivos
económicos a los clubes deportivos de los colectivos gravemente afectados y promocionar
escuelas de deporte adaptado.
III.- Problemática actual con relación a la atención de la salud mental de las personas
mayores
III.1.- La salud mental de las personas mayores requiere de una atención específica
III.1.1.- Una serie de circunstancias confluyen en la edad avanzada y exigen que la atención y promoción
de la salud mental en esta fase vital sea especial:
• Combinación de necesidades psicológicas, físicas y sociales.
• Múltiples pérdidas que acaecen en esta fase vital (muerte de familiares y amistades, salud en
declive, pérdida de status y/o estabilidad económica, ausencia de actividad laboral con motivo de
la jubilación, etc.).
• Especial incidencia de los trastornos afectivos y de ansiedad, demencias y psicosis de la vejez.
26
•
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•
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Coexistencia de los problemas de salud mental con dolencias físicas y problemas sociales.
Debilitamiento del tejido familiar y social de apoyo.
Pluridiagnóstico psiquiátrico.
Incidencia del uso incorrecto de medicamentos en el agravamiento de los trastornos mentales.
Extraordinaria incidencia de las pruebas diagnósticas en su sentimiento de seguridad.
Necesidad de una especial formación en los y las agentes actuantes para contrarrestar el
pesimismo terapéutico tanto de profesionales como de pacientes.
Alto grado de recaídas en la edad avanzada.
A menudo, necesidad de más tiempo que sus homólogos/as más jóvenes para responder al
tratamiento.
Especial vulnerabilidad a los efectos colaterales de los psicofármacos.
Necesidad de realizar adaptaciones para tener en cuenta cualquier déficit sensorial o cognitivo en
las técnicas psicoterapeúticas.
Afectación de la dignidad y autoestima mediante la adopción de determinadas prácticas de
sujeción restrictiva (física o farmacológica).
Necesidad de un trabajo conjunto con la persona cuidadora, si la persona mayor se encuentra en
situación de dependencia.
III.1.2.- La atención a la salud mental de las personas mayores viene condicionada por dos situaciones
clínicas diferenciables:
•
•
La problemática mental sobrevenida en las personas mayores, frecuentemente asociada a
patologías y síndromes geriátricos, entre los que podemos destacar los síntomas
neuropsiquiátricos asociados al deterioro cognitivo, las demencias degenerativas que pueden
cursar con trastornos conductuales (enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal,
demencia con cuerpos de Lewy, etc.), los trastornos afectivos (depresión mayor y síntomas
depresivos) y los trastornos de ansiedad (trastorno generalizado de ansiedad, fobias, etc.).
La enfermedad mental crónica previamente diagnosticada (esquizofrenia, trastorno bipolar,
abuso de alcohol, etc.). En estos casos las personas evolucionan en su proceso de envejecimiento
y desarrollan la problemática física, psíquica y social asociada a éste.
III.2.- La promoción y prevención de la salud mental en la edad avanzada han de
plantearse como objetivos prioritarios.
III.2.1.- Los planes de salud de la práctica totalidad de las comunidades ponen la atención en la
promoción de la calidad de vida del envejecimiento mediante el fomento de hábitos de vida saludable,
autonomía y autocuidado, participación social (en evitación de la soledad y el aislamiento) y la atención
a la salud mental de nuestros mayores, sin pasar por alto el apoyo a las familias cuidadoras.
27
Así pues, la promoción de un estilo de vida saludable, la participación social y el envejecimiento activo se
revelan como factores protectores del bienestar mental en la edad avanzada. Ello exige continuar con la
implementación de programas dirigidos a tales fines tanto en el entorno de los servicios comunitarios,
como en entornos residenciales, contribuyendo a la promoción de la autonomía personal.
III.2.1.- La prevención de los problemas de salud mental en la vejez requiere impulsar programas
como los que se exponen continuación:
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•
•
•
•
•
Programas específicos de detección de factores de riesgo: enfermedades crónicas o discapacidad
física, aislamiento social, situaciones de soledad, abusos y maltrato, precariedad económica, etc.
Programas dirigidos a combatir los factores de riesgo antedichos en los diversos entornos
(hospitales, atención primaria, servicios de enfermería, atención domiciliaria, centros
residenciales, centros de día, etc.).
Programas de detección y abordaje de los trastornos afectivos y de ansiedad en el marco de los
servicios de actividades preventivas de atención primaria.
Programas de prevención de adicciones en los grupos de personas mayores.
Programas de prevención del suicidio dirigidos a este grupo de población.
Programas de prevención del riesgo de empeoramiento de la salud mental de las personas
mayores con trastornos psiquiátricos previos al envejecimiento.
Programas dirigidos a la prevención del envejecimiento prematuro.
Programas de prevención destinados a reducir la vulnerabilidad de ciertos grupos de alto riesgo:
o Personas mayores que se encuentran en situación de exclusión social.
o Personas mayores pertenecientes a minorías étnicas o culturales.
o Personas mayores víctimas de abusos.
o Personas mayores que padecen enfermedades crónicas.
III.3.- La necesidad de una dotación suficiente de recursos en todos los sistemas
implicados en la atención de la salud mental de la persona mayor
En nuestra opinión, la respuesta que nuestras administraciones públicas dispensen a la persona mayor
con problemas de salud mental habrá de centrarse en la persona y alcanzar la suficiente coordinación
entre sus elementos para asegurar una atención continuada. Para ello, una serie de recursos deberán
estar disponibles y accesibles: centro de salud mental, unidad de ingreso de agudos, estructuras de
rehabilitación (de alta intensidad -hospitales de día y unidades de rehabilitación psiquiátrica- y de baja
intensidad –centros de día-) y de promoción de la autonomía personal, estancias temporales, pisos
protegidos o minirresidencias y variedad de atención residencial para aquellas personas que no puedan
vivir en sus propios hogares.
28
El incremento de la demanda asistencial, motivado por el aumento de la esperanza de vida y el
incremento de la prevalencia de trastornos mentales orgánicos y trastornos afectivos en este rango de
edad, exigen adecuar la atención a las necesidades asistenciales reales.
A continuación, señalaremos los principales déficits detectados:
• Práctica inexistencia de recursos específicos para personas con enfermedad mental de carácter
psiquiátrico, mayores de 65 años, en el sistema de servicios sociales.
• Inadecuación de los modelos de intervención ofrecidos por las administraciones públicas para
afrontar el envejecimiento de la persona con enfermedad mental. Ello hace precisa una
progresiva adaptación de los recursos existentes y la creación de nuevos servicios específicos.
• Los recursos residenciales destinados a la atención de las personas mayores se orientan,
generalmente, al cuidado de las discapacidades físicas o cognitivas asociadas al envejecimiento de
la población en general, con dificultades para el abordaje del trastorno mental en esta población.
• Insuficiencia de recursos residenciales psicogeriátricos en determinadas comarcas, con listas de
espera de excesiva duración, que conducen a traslados a otras comarcas, con el consiguiente
perjuicio para la familia y el desarraigo que ello supone para la persona mayor.
• Insuficiencia de programas y recursos de rehabilitación e integración social, dotados de la
especificidad necesaria para la atención de personas mayores con problemas de salud mental,
tales como minirresidencias, pisos tutelados, alojamientos con diverso grado de supervisión o
programas de atención domiciliaria, recursos todos ellos que gozan de una alta valoración y
demanda.
• El sistema sanitario público presenta ciertos déficits de médicos/as especialistas en geriatría y
enfermeras expertas en dicha área, en los centros sanitarios.
• En general, la normativa de los centros residenciales para personas mayores excluye a aquellas
que tengan trastornos de la conducta que perturben gravemente la convivencia.
• Por lo que se refiere a los centros de rehabilitación y centros de día dirigidos a personas con
enfermedad mental en general, resulta difícil que, por las características de la enfermedad mental
en las personas mayores, la coexistencia de otras patologías crónicas asociadas al envejecimiento
y las propias características y objetivos rehabilitadores e integradores de estos recursos, aquellas
compartan centro y programas con personas más jóvenes con enfermedad mental, con un
enfoque más dirigido a la rehabilitación e integración psicosocial.
• La demanda de tratamiento psicológico ha registrado un notable incremento; ello, unido a la falta
de dotación de recursos suficientes ha duplicado las demoras registradas en algunas
comunidades.
A la vista de esta situación procede emitir las siguientes recomendaciones:
• Continuar con la implantación de unidades de alta dependencia psiquiátrica y unidades
psicogeriátricas en el seno de los centros residenciales para personas mayores.
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•
•
•
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•
•
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Garantizar la continuidad y la normalización de cuidados en la red sociosanitaria mediante el
incremento de recursos de rehabilitación e integración psicosocial, así como de alojamientos con
diverso grado de supervisión dirigidos a las personas mayores con problemas de salud mental,
todavía institucionalizadas en hospitales psiquiátricos.
Continuar con el desarrollo de programas de psicogeriatría que incluyan la atención de los
problemas crónicos más frecuentes en personas mayores (depresión, deterioro cognitivodemencias, ansiedad, trastornos afectivos, etc.); el apoyo sanitario en centros residenciales y de
día de carácter social, especialmente en cuanto a problemas de conducta, de deterioro cognitivo o
psiquiátricos; y actuaciones respecto de las personas con enfermedad mental grave y prolongada
que envejecen.
Incrementar, en general, los programas y recursos relativos al alojamiento de las personas
mayores con problemas de salud mental.
Intensificar la conformación de equipos multidisciplinares -en los servicios sanitarios y socialescon capacitación para detectar y tratar los trastornos mentales en las personas mayores.
Garantizar una asistencia sociosanitaria de calidad en los centros residenciales y centros
hospitalarios de larga duración a través de personal especializado y suficiente, con especial
participación de los servicios de salud mental.
Incrementar la dotación de plazas residenciales y de estancia diurna psicogeriátricas para atender
la demanda existente y adaptar los recursos existentes a las necesidades derivadas de la
enfermedad mental en mayores.
Proporcionar servicios de tratamiento de las adicciones adecuados para las personas mayores.
Facilitar el acceso de las personas mayores con enfermedad mental a los recursos de la red de
asistencia psiquiátrica dirigida a la población general.
Desarrollar protocolos específicos para la identificación de las personas mayores que padezcan
enfermedades mentales o problemas psíquicos por el consumo de alcohol o las drogas.
Impulsar y mantener todos aquellos dispositivos dirigidos a ofrecer formación, apoyo y respiro a
las personas cuidadoras de personas mayores con problemas de salud mental, así como a dotarlas
de habilidades y herramientas válidas para hacer frente a su responsabilidad, y paliar el impacto
negativo que pudiera provocar la labor de cuidado en su salud.
III.4.- La coordinación socio-sanitaria como presupuesto indispensable para una atención
de calidad a la salud mental de las personas mayores
La adecuada coordinación socio-sanitaria tiene una especial relevancia en el ámbito de la salud mental
de las personas mayores. Resulta preciso continuar profundizando en este tipo de coordinación y
atender, de manera especial, las siguientes necesidades:
• Suplir la ausencia detectada, en determinados casos, de protocolos de derivación entre recursos
de Salud Mental (sistema sanitario) y de Mayores (sistema social).
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•
•
•
•
La atención psiquiátrica de las personas mayores que se encuentran en centros residenciales del
sistema social requiere una especial coordinación con la administración sanitaria.
En el caso de las unidades de alta dependencia psiquiátrica y unidades psicogeriátricas ubicadas
en el seno de los centros residenciales para personas mayores, resulta ineludible garantizar la
adecuada coordinación de dichas unidades con las de hospitalización psiquiátrica, con el fin de
lograr una atención sociosanitaria adecuada y la continuidad de los cuidados.
Protocolizar la coordinación necesaria entre la atención primaria, neurología, geriatría, servicios
sociales y salud mental.
Desarrollar servicios integrados para el tratamiento de las personas mayores con trastornos
mentales, orientados a los pacientes ambulatorios, garantizando la coordinación entre los
servicios sociales y sanitarios, y entre los servicios de salud generales y los de salud mental.
Ello requerirá seguir impulsando:
• La creación de comisiones de valoración.
• La elaboración de protocolos de derivación.
• La designación de gestores/as de caso.
• La creación de equipos multidisciplinares de profesionales debidamente capacitados para la
detección y la práctica asistencial, que asegure la coordinación efectiva en el proceso de cuidados
ambulatorio, hospitalario y comunitario.
• La presencia de profesionales de trabajo social en los servicios sanitarios, así como de
profesionales de la sanidad en los servicios sociales
III.5.- Algunas cuestiones sobre la afectación de los derechos fundamentales de las
personas mayores con problemas de salud mental
El ingreso en centro residencial de una persona mayor con problemas de salud mental en contra de su
voluntad, puede resultar lesivo para sus derechos fundamentales si no se observan las debidas garantías.
En nuestra opinión, si la persona mayor no se encontrara en condiciones de prestar un consentimiento
válido, deberían resultar de aplicación las garantías establecidas en el artículo 271 del Código civil y 763
de la Ley de Enjuiciamiento Civil y, por tanto, exigirse la debida autorización judicial del internamiento,
ello incluso en los casos en que la persona mayor se encontrara legalmente incapacitada.
Por otro lado, las personas mayores con problemas de salud mental sometidas a restricciones físicas se
enfrentan a una pérdida de autonomía, dignidad y autoestima que exige que su aplicación responda a
criterios objetivos y contrastados, prescripción facultativa y una serie de garantías dirigidas a
salvaguardar sus derechos. La aplicación de estas medidas habrá de constituir, en todo caso, un último
recurso tras constatar el fracaso de otras medidas establecidas previamente.
31
Parece oportuno fomentar la investigación, creación y difusión de nuevos métodos de cuidados que
promuevan los derechos fundamentales de las personas mayores, el respeto a su dignidad y la atención
centrada en la persona. En tal sentido, resulta necesario que tales principios vayan calando en nuestras
organizaciones provisoras de cuidados.
Todo lo antedicho entronca con la conveniencia de impulsar la reforma legal adecuada para regular, de
manera armónica, todos los aspectos que atañen a las personas mayores, como son los internamientos
involuntarios en los centros residenciales para personas mayores, los derechos de las personas
internadas en los mismos y su limitación cuando ésta sea precisa para proteger su vida, salud o
integridad física, o las de terceras personas. Ello guarda conexión con la ausencia de una regulación, en
los centros de internamiento de naturaleza sanitaria o social, que garantice suficientemente los derechos
de los usuarios (como son los relativos a los ingresos, salidas, visitas, uso de salas de aislamiento y de
medios mecánicos de contención, comunicaciones postales y telegráficas, etc.) y las eventuales
restricciones de los mismos que fueran necesarias para la protección de su vida, salud e integridad física.
III.6.- La tutela de la persona mayor con enfermedad mental: déficits y propuestas de
mejora.
La normativa vigente en esta materia establece el carácter subsidiario de la tutela ejercida por las
entidades y fundaciones tutelares, respecto a la tutela familiar, limitándose aquella a los casos de
ausencia de familiares o inidoneidad de éstos para ejercer el cargo con las debidas garantías.
En ausencia de familiares idóneos o fundaciones privadas adecuadas para asumir la tutela de las
personas incapacitadas por razón de su enfermedad mental, las entidades públicas competentes habrán
de asumir la tutela de estas personas.
En buena parte de las comunidades autónomas, la función tutelar de las personas incapacitadas
judicialmente ha sido asumida por las administraciones públicas. En otros casos, son las entidades
privadas quienes ejercen dicha función.
En alguna comunidad autónoma, la falta de idoneidad de las entidades privadas para asumir las
obligaciones derivadas de la asignación de una tutela determinada, han llevado a la Defensoría a requerir
a la administración competente la constitución de organismos o estructuras aptas para asumir funciones
tutelares, ello sin perjuicio de la obligación de favorecer la creación y mantenimiento de fundaciones
privadas que cuenten entre sus finalidades con esa protección.
Además del problema mencionado, destacaremos, a continuación, otros déficits observados:
• Insuficiencia de personal para garantizar una tutela de calidad, dado el elevado número de tutelas
que se vienen asumiendo por las entidades públicas o las fundaciones tutelares.
32
•
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•
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•
Problemas relacionados con la calidad de la gestión de la función tutelar, en concreto, en la
consecución de algunos de los fines a que esta se dirige:
o Integración de los tutelados en su propio medio social.
o Rehabilitación.
Insuficiencia de profesionales especializados en la atención a la persona mayor con enfermedad
mental, demencia o deterioro cognitivo, con conocimiento de los recursos públicos existentes y
con capacidad suficiente para realizar cuantas actuaciones sean precisas para cumplir el mandato
legal de promover la adquisición o recuperación de la capacidad del tutelado y su mejor
integración en la sociedad.
Falta de estructuras específicamente diseñadas para responder a la naturaleza cuasifamiliar de la
tutela y la necesidad de atención material, moral y afectiva de la persona incapacitada, que
posibilite el pleno desarrollo de su dignidad y personalidad.
Se registra una falta de concreción en las sentencias de incapacitación parcial sobre los actos que
la persona incapaz puede realizar por sí misma y aquellos para los que precisa de asistencia. En
igual sentido, se observa una falta de claridad en las sentencias de curatela que determinan la
responsabilidad del curador sobre el tratamiento psiquiátrico, pues en un buen número de ellas
no se determina la actuación procedente en los casos de negativa al tratamiento.
Se observa un déficit de plazas en viviendas tuteladas para la integración social de la persona
mayor con enfermedad mental tutelada.
En los casos de mantenimiento en el domicilio, se registran algunos problemas de coordinación
entre las unidades de salud mental, los servicios sociales y los recursos de apoyo (centros u
hospitales de día).
A la vista de lo expuesto procede emitir las siguientes recomendaciones:
• Ampliar los equipos técnicos y humanos dirigidos a ejercer la función tutelar.
• Arbitrar medidas que individualicen la tutela y hagan partícipes a la persona mayor con
enfermedad mental de su proceso de atención.
• Regular los perfiles profesionales y las ratios de profesionales exigibles para la garantía de una
función tutelar de calidad.
• Reforzar el control institucional del ejercicio de la tutela por parte de las entidades privadas sin
ánimo de lucro que asumen tal función.
• Dotar a las entidades públicas que ejercen esta función -y fomentar la dotación en las privadasde los recursos necesarios para ofrecer una tutela idónea, con profesionales que cuenten con
experiencia en el abordaje de problemáticas vinculadas a trastornos mentales, demencias,
trastornos de conducta, etc. y la adecuación de sus medios a tales realidades.
• Dotar a las fundaciones tutelares privadas de un sistema de financiación adecuado y
fundamentado en mínimos de calidad y asistencia, conforme al grado de dificultad de las tutelas
propuestas, que permita disponer de los recursos necesarios para ejercer con garantías el cargo
tutelar.
33
•
•
•
•
•
Arbitrar las medidas oportunas para garantizar que se hayan agotado previamente todos los
mecanismos previstos para tratar y atender a la persona mayor, antes de instar un proceso de
incapacitación.
Procurar la integración de la persona tutelada en su propio medio social.
Hasta tanto se apruebe la ley de adaptación normativa del ordenamiento jurídico para dar
cumplimiento al artículo 12 de la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas
con Discapacidad, en lo relativo al ejercicio de la capacidad jurídica por las personas con
discapacidad, en igualdad de condiciones que las demás en todos los aspectos de la vida,
potenciar el empleo de la curatela, para evitar cualquier tipo de exceso de protección con la figura
de la incapacitación genérica. En tal sentido, parece conveniente que, en el marco de todo proceso
judicial de incapacitación que pudiera afectar a una persona mayor, se intente priorizar este
instituto alternativo al todo o nada que supone la no incapacitación o la incapacitación genérica.
Para ello será preciso contar con diferentes informes técnicos que permitan un estudio más
detenido de cada caso.
Ampliar y flexibilizar las formas de protección jurídica de la persona, siguiendo una línea de
mayor reforzamiento de la autonomía personal. En tal sentido parece oportuno contemplar
figuras de protección de la persona como las del poder preventivo1 y la asistencia2.
Suplir el déficit de viviendas tuteladas y los problemas de coordinación detectados.
III.7.- La necesidad de favorecer la formación específica y la investigación en salud mental
de la persona mayor
Resulta preciso continuar avanzando en la cualificación de los profesionales que actúan con las personas
mayores, fomentando la formación específica en sus problemáticas de salud mental, en sus diversas
manifestaciones.
En esta línea, se proponen las siguientes recomendaciones:
1
En sintonía con los principios que derivan de la Convención sobre los Derechos de las Personas con discapacidad, en cuanto a la proporcionalidad y
adaptación a las circunstancias de las medidas de protección, la figura del poder preventivo prevista en la Ley 25/2010, de 29 de julio, del libro segundo del
Código Civil de Cataluña, relativo a la persona y la familia, flexibiliza la respuesta jurídica ante la pérdida de facultades cognitivas y volitivas de la persona.
Así, se permite que, sin necesidad de constituir la tutela, la persona apoderada pueda continuar cuidando de los intereses de la persona que ya no puede valerse
por sí misma, si con anterioridad a esta situación hubiera nombrado a aquella para tal fin; en tal caso, la pérdida sobrevenida de capacidad del poderdante no
comporta necesariamente la extinción del poder. Ello, sin perjuicio que si, en interés de la persona protegida, se llega finalmente a constituir la tutela, la
autoridad judicial pueda, a instancia del tutor, acordar la extinción del poder.
2
Con esta figura se prevé que la persona mayor de edad que lo necesita para cuidar de ella misma o de sus bienes, debido a una disminución no incapacitante
de sus facultades físicas o psíquicas, pueda solicitar a la autoridad judicial el nombramiento de un asistente. El ámbito de la asistencia debe ser fijado en la
resolución de nombramiento, y para ello la autoridad judicial debe respetar la voluntad de la persona que habrá de ser asistida, en cuanto al nombramiento o la
exclusión de alguna persona para ejercer esta función de asistencia. Los actos jurídicos que la persona asistida realice sin la intervención del asistente, cuando
fuera precisa, son anulables a instancia del asistente o de la persona asistida; y también a instancia del tutor, si se constituye la tutela, y de los herederos de la
persona asistida en el plazo de cuatro años a contar desde la constitución de la tutela o el fallecimiento.
34
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•
•
•
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•
Impulsar el desarrollo de la especialidad de Psiquiatría Geriátrica, con programas de formación
específicos, estructura de carrera profesional y red de apoyo multidisciplinar.
Favorecer la especialización en el ámbito de la psicogeriatría de las y los profesionales que
atienden a las personas mayores en recursos sanitarios o sociales, mediante el desarrollo de
programas específicos de formación y capacitación.
Favorecer la capacitación de las y los profesionales para la detección de la demencia y la
enfermedad mental en mayores.
Impulsar la formación continua de las y los profesionales en todos los niveles de cuidados, con la
finalidad de que sean capaces de reconocer y manejar las complejidades y particularidades de los
trastornos mentales entre las personas mayores. Ello se hace especialmente necesario en aquellos
perfiles profesionales que como el personal de enfermería, auxiliar de psiquiatría y profesionales
de la fisioterapia, se encuentran en contacto más directo con la persona mayor.
Impulsar la conformación de equipos especializados en patología mental de la vejez, en los
centros residenciales y de día.
Incluir en los Servicios de Atención al paciente inmovilizado y terminal en Atención Primaria,
contenidos de salud mental.
Elaborar protocolos o guías para facilitar la labor de los profesionales sanitarios y sociales y su
coordinación.
Impulsar y fomentar la investigación sobre los problemas de salud mental en la vejez, con
atención especial a la prevención del envejecimiento prematuro, el retraso de la pérdida de las
facultades cognitivas y la reducción de la sintomatología en la demencia.
III.8.- Especial mención a la enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa vinculada al envejecimiento. De
hecho, las cifras de prevalencia de esta demencia degenerativa aumentan desde el 1% en la población de
entre 65-69 años, hasta el 32-38% a los 90 años y el 40-50% entre las personas con 95 o más años.
En un estado avanzado, afecta a la memoria, la orientación temporo-espacial, el lenguaje, el
razonamiento, el juicio crítico y la capacidad para tomar decisiones, y se acompaña de alteraciones
motrices y otros trastornos de conducta. Todo ello provoca en la persona una situación de gran
dependencia.
Esta enfermedad afecta a la persona que la padece, a su familia y a toda la sociedad. El proceso de
deterioro de la persona enferma genera un gran impacto emocional en sus seres queridos que, además,
soportan la dura carga física y psíquica vinculada a los cuidados ofrecidos.
Los déficits observados en la atención a las personas que sufren esta patología y sus familiares nos
conducen a realizar las siguientes recomendaciones:
• Suplir la insuficiencia de las plazas residenciales y de atención diurna para personas con
Alzheimer y otras demencias.
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Impulsar la formación y cualificación en la detección temprana y manejo del Alzheimer de las
trabajadoras y trabajadores de los centros residenciales y de atención diurna.
Impulsar medidas que favorezcan la detección precoz de la enfermedad.
Proporcionar a los centros de día/estancia diurna de Alzheimer un mayor acceso a fuentes de
información, mejor conocimiento de la enfermedad y una mayor fluidez en el intercambio de
información entre centros y con el personal sanitario.
Favorecer la asignación de profesionales médicos/as y enfermeros/as para la atención directa en
las unidades de estancia diurna de Alzheimer.
Facilitar la conexión telemática entre los centros de salud, los centros de día, las unidades de
estancia diurna y los centros de atención especializada, para la realización de consultas e
interconsultas, tramitación de citas y derivación a especialistas.
Mejorar la formación y cualificación de las y los cuidadores familiares.
Potenciar las sesiones de apoyo a la familia de la persona mayor con Alzheimer.
Reforzar las medidas de cuidados domiciliarios y fisioterapia/rehabilitación.
Favorecer la puesta en marcha y el mantenimiento de programas de apoyo en el hogar a
cuidadores/as de personas mayores con Alzheimer, tales como ayudas para la adaptación
funcional del hogar, teleasistencia, programas de control de errantes, estancias temporales, etc.
Establecer canales estables de colaboración con asociaciones de familiares y personas enfermas
de Alzheimer.
Favorecer la investigación en Alzheimer.
IV.- Recomendaciones de carácter general relativas a la atención de la salud mental de la
población general con incidencia en los colectivos objeto de nuestro análisis.
•
Reforzar la labor institucional tendente a la reducción del estigma:
• Aumentar el grado de sensibilización de la población general, del movimiento asociativo,
de los ámbitos profesionales y del mundo empresarial y sindical, con el fin de evitar
actitudes de rechazo hacia la persona con enfermedad mental, facilitando su integración
social y laboral.
• Favorecer la elaboración de protocolos y procedimientos encaminados a fomentar la
integración y evitar el estigma y la discriminación de las personas con enfermedad mental.
• Favorecer la participación de la persona con enfermedad mental y sus redes de apoyo
(sociales, familiares y comunitarias) en el Proyecto Individual de Integración Social de
aquella.
• Desarrollar programas de ocio adaptado.
• Favorecer la integración laboral mediante el cumplimiento de la normativa sobre creación
de puestos de trabajo destinados a personas con discapacidad y la puesta en marcha de
programas ocupacionales.
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Favorecer los canales de información sobre los derechos de ciudadanía, recursos, servicios y
prestaciones existentes para la atención a la población con problemas de salud mental. En este
sentido, resulta conveniente la aprobación de las correspondientes carteras o catálogos de
recursos disponibles, instrumentos muy eficaces para garantizar el conocimiento y ejercicio de
los derechos.
Disponer de instrumentos que posibiliten un conocimiento periódico de los niveles de
utilización y ocupación de los servicios y recursos existentes. La ausencia de estos
instrumentos minora la virtualidad de los principios de eficacia, transparencia y buena fe que
han de presidir la gestión pública.
Promover la regulación del estatuto de la persona con enfermedad mental, con el fin de
aportar seguridad jurídica a la ciudadanía y claridad a la determinación de las atribuciones de
los distintos sistemas implicados.
Avanzar en la tarea de control e inspección de los diversos recursos por parte de las
administraciones públicas mediante las correspondientes medidas de registro, autorización,
acreditación y homologación.
Necesidad de establecer en el marco del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud,
criterios comunes que permitan fijar estándares mínimos y suficientes para la prevención y
atención de estas patologías en el conjunto del sistema público sanitario (objetivos en materia
de formación, desarrollo de líneas de investigación, protocolos clínicos, guías prácticas de
actuación, etc.).
Extender el uso y elaboración de guías de práctica clínica debidamente consensuadas.
Impulsar la constitución de consejos asesores de salud mental -órganos consultivos cuya
función es orientar a las administraciones públicas sobre políticas de actuación en materia de
salud mental- en los que se encuentren representadas todas las administraciones concernidas,
las familias y las entidades sociales de apoyo.
Establecer marcos estables de participación con las asociaciones de familiares y
personas usuarias de los servicios de Salud Mental, tanto en la planificación, como en la
programación y ejecución de las acciones que se lleven a cabo.
Impulsar la conformación de comités de ética asistencial en salud mental y atender sus
recomendaciones.
Impulsar la reforma legal adecuada para regular de manera armónica todos los aspectos que
atañen a los internamientos involuntarios de personas con enfermedad mental, sus
derechos y posibles limitaciones cuando éstas sean precisas para proteger su vida, salud o
integridad física, o las de terceras personas (cuestiones relativas a ingresos, salidas, visitas, uso
de salas de aislamiento y de medios mecánicos de contención, comunicaciones postales y
telegráficas, tratamientos especialmente invasivos, etc.)
Continuar con la aprobación de protocolos de actuación en supuestos de internamiento
que vinculen a las diferentes instancias implicadas y permitan garantizar los derechos de la
persona afectada por estas intervenciones (autorización judicial en todo caso, derecho a ser
37
•
•
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•
•
•
examinada por la autoridad judicial en las 72 horas en los casos de internamiento no voluntario
de carácter urgente, información de los derechos que le asisten –incluido el de asistencia
letrada-, etc.).
Favorecer la elaboración de guías generales, referidas a las buenas prácticas, sobre aspectos
éticos y legales de la práctica asistencial de cualquier modalidad de intervención, en contra de la
voluntad.
Impulsar las vías de ayuda y colaboración a las entidades sin ánimo de lucro que trabajan
en favor de los derechos y la mejora de la calidad de vida de la persona con enfermedad mental
que superen el reducido marco temporal del año presupuestario y ofrezcan una mayor seguridad
(créditos de compromiso plurianual, convenios a medio plazo, etc.).
Desarrollar el espacio sociosanitario:
• Continuar con la creación de mecanismos reales de coordinación interadministrativa
entre los departamentos de Sanidad y Asuntos Sociales
• La coordinación entre los servicios sociales y sanitarios requiere el diseño y la aplicación
de instrumentos comunes que faciliten las intervenciones y, en lo posible, eviten
solapamientos o exclusiones entre los servicios, desfases temporales en la secuencia de las
intervenciones y duplicaciones innecesarias de esfuerzos. Desde esta óptica, resulta
indispensable acelerar el ritmo de avance hacia una aplicación efectiva de instrumentos
comunes de valoración en los ámbitos preferentes o prioritarios de la atención
sociosanitaria y el diseño e implementación de procedimientos comunes de acceso, que se
vería ampliamente facilitado si se contara con un sistema común de información.
• Mejorar la experiencia en la gestión de organizaciones en red y dirección de proyectos por
parte de responsables de instituciones sanitarias o sociales.
• Desarrollar la cultura de coordinación efectiva.
• Integrar de forma estable y protocolizada la participación de las personas usuarias y de las
asociaciones en las diversas estructuras de coordinación sociosanitaria.
• Impulsar la aprobación de catálogos de prestaciones sociosanitarias.
o Favorecer la incorporación de profesionales del trabajo social, la terapia ocupacional y la
educación social en las unidades sanitarias y la elaboración de protocolos de trabajo social y
salud mental.
Reforzar la red de recursos intermedios y ambulatorios.
Impulsar programas de tratamiento asertivo comunitario.
Reforzar la intervención en medio abierto realizada por educadores sociales de calle con
profesionales del ámbito de la psiquiatría, capaces de atender a las personas con enfermedad
mental en situación de exclusión social grave que no acuden a los centros de salud mental
(personas sin hogar, toxicómanos refractarios al tratamiento, etc.).
Suplir la falta registrada de especialistas mediante la ampliación del número de plazas
MIR de Psiquiatría, PIR y EIR de Salud Mental.
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•
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•
Impulsar y mantener todos aquellos dispositivos dirigidos a ofrecer formación, apoyo y respiro a
las familias y personas cuidadoras, así como a dotarlas de habilidades y herramientas
válidas para hacer frente a su responsabilidad, y paliar el impacto negativo que pudiera provocar
la labor de cuidado en su salud.
Cualquier política dirigida a la atención de la persona con problemas de salud mental que
pretenda ser adecuada y efectiva habrá de articular un sistema óptimo de atención y apoyo a las
personas cuidadoras. De ahí la necesidad de:
• incrementar el número de los recursos de corta estancia en residencias y centros de día;
• reforzar el servicio de ayuda a domicilio mediante un incremento de las tasas de
cobertura, una mayor agilidad en su puesta en marcha, una adecuación de las
intensidades del servicio a las necesidades individuales.
• impulsar el desarrollo de programas de respiro, atención psicoterapéutica, formación, así
como los grupos de ayuda mutua;
• profundizar en políticas de igualdad entre hombres y mujeres que promuevan la
corresponsabilidad en las tareas del cuidado.
Aplicar el baremo de valoración de la dependencia (BVD) mediante un análisis
contextualizado que tenga en cuenta, en mayor medida, la necesidad de otro tipo de apoyos a la
autonomía personal como los relacionados con la capacidad mental, el grado de iniciativa en la
realización de las tareas y las dificultades cognitivas, de tipo conductual, de autodeterminación
personal o de comprensión del entorno social, incorporando nuevas dimensiones relacionadas
con la autonomía personal, la participación y la comunicación.
Continuar con la labor de formación dirigida a garantizar la cualificación de las y los
profesionales que conforman los equipos de valoración de la dependencia, así como de
quienes realizan las entrevistas en el domicilio de la persona solicitante, mediante la
organización de cursos sobre la incidencia de la enfermedad mental en la autonomía personal y
contactos formales de los equipos de valoración con las entidades sociales de apoyo a personas
con enfermedad mental.
Propiciar la compatibilidad entre los servicios y las prestaciones económicas, (así
como entre los distintos servicios) contemplados en el artículo 15 de la LAAD con el fin de
garantizar una adecuada atención a la dependencia y una efectiva promoción de la autonomía
personal
Garantizar la atención a la discapacidad de la persona con enfermedad mental al margen de
que no obtenga un reconocimiento suficiente de su situación de dependencia para el acceso a los
recursos.
Impulsar la formación específica y la investigación:
• La especialización en psiquiatría, psicología clínica y enfermería de salud mental y su
regulación legal y administrativa ha sido muy positiva en la mejora de la atención de las
personas con problemas de salud mental. Parece oportuno el desarrollo de capacitaciones
39
•
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•
•
•
•
específicas como las de la psiquiatría infantojuvenil, psicoterapia, drogadicciones y
psicogeriatría; psicología clínica infantojuvenil, psicología de la salud, y neuropsicología.
La formación de los agentes intervinientes (sanitarios, sociales, educativos o del ámbito
judicial) debe ir orientada hacia la consecución del enfoque integrado y combinado entre
la promoción de la salud mental, la prevención de los trastornos mentales, el diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de os/as usuarios/as, la coordinación inter e
intrainstitucional, así como hacia la adopción de medidas que fomenten la inserción
laboral y social de las personas con estos trastornos.
Los servicios sanitarios son considerados en la actualidad como organizaciones intensivas
de conocimiento. La Gestión del Conocimiento, constituye una de las principales
estrategias de gestión en las organizaciones sanitarias para la mejora de la calidad de la
asistencia sanitaria ofertada, y requiere una integración lo más completa posible entre las
áreas de gestión, la clínica asistencial y el área de formación (pregrado, especializada y
continuada), docencia e investigación. Resulta conveniente, pues, la creación de Unidades
de Docencia, Investigación y Formación en Salud Mental que tengan como fin último
promover una asistencia de calidad a los problemas de salud mental coherente con el
modelo de Salud Mental Comunitaria, mediante el desarrollo personal y profesional de los
diferentes trabajadores de la red asistencial, fomentando una cultura de servicio, de
innovación continuada y de compromiso con la organización sanitaria y con la excelencia
profesional al servicio de la ciudadanía.
Asegurar el desarrollo de una Formación Continuada acorde con programas y prioridades
asistenciales, estrategias de gestión (Gestión Clínica, Gestión por Procesos, mejora de la
efectividad y eficiencia) y satisfacción de expectativas de los profesionales.
Propiciar espacios de formación continuada compartida con otros ámbitos de atención y
servicios, tales como atención sanitaria primaria, y otros servicios de atención
especializada, Educación, Bienestar social, Justicia, personas usuarias y familias.
El necesario impulso de la formación de las y los profesionales del ámbito público que
trabajan con personas con problemas de salud mental, ha de hacerse extensivo, exigirse y
potenciarse también en el ámbito de la gestión de los servicios públicos de forma
indirecta, especialmente en el ámbito de la atención social.
Inclusión de la especialización de enfermería psiquiátrica y de salud mental en los planes
de estudio de enfermería con contenidos específicos sobre psiquiatría infanto-juvenil y
geriátrica. Avanzar en la ocupación de las plazas de enfermería en centros de salud mental
y unidades psiquiátricas de tales profesionales especializados/as.
Inclusión de contenidos sobre psiquiatría infanto-juvenil y geriátrica en los programas
formativos pregrado y laborales/postgrado de las diferentes disciplinas académicas
implicadas en esta temática (medicina, enfermería, psicología, trabajo social, educación
social, etc.).
40
•
Promover la formación de las y los profesionales sobre aspectos éticos y legales
relacionados con la atención a las familias.
V.- Algunas buenas prácticas reseñables en materia de atención a jóvenes y mayores con
problemas de salud mental.
A continuación, recogemos una serie de iniciativas puestas en funcionamiento en distintas comunidades
autónomas que, por sus características innovadoras o por la bondad de los resultados que vienen
obteniendo merecen ser mencionadas con el fin de contribuir a su difusión y reconocimiento.
Andalucía: Comisión Técnica de Seguimiento de intervención con personas con
problemas de enfermedad mental.
El Defensor del Pueblo Andaluz constituyó una Comisión para abordar y tratar los problemas que
presentan las personas con discapacidad grave y las dificultades de las Administraciones intervinientes
en aquellas situaciones que conllevan la incapacitación. Forman parte de dicha Comisión la
Administración de Justicia (Fiscalía, Magistratura, Medicina Forense), Junta de Andalucía (Delegación
Provincial de la Consejería para la Igualdad y Bienestar Social y Dirección General de Personas
Mayores), Servicios Sociales del Ayuntamiento de Sevilla, Salud Mental y la FAISEM (Fundación para la
Integración Social de los Enfermos Mentales) y el Centro Provincial de Adicciones.
Fruto del trabajo de esta Comisión es la Guía de Intervención en procesos de jurisdicción civil relativos
a personas con discapacidad derivadas de distintos tipos de problemas psíquicos, con la que se le ha
pretendido racionalizar las intervenciones por parte de los distintos agentes intervinientes.
Una vez concluido el trabajo inicial de la Comisión, se crea un grupo amplio de trabajo que analiza
historias de vida de pacientes con una largo recorrido por las distintos dispositivos y recursos y que, por
la patología que presentan, encuentran dificultades de encaje para la solución de sus problemas. A partir
de una metodología de estudio de casos, se pretende protocolizar un modelo de intervención que
garantice unos resultados satisfactorios, tanto en los casos planteados como en el funcionamiento de los
diversos dispositivos terapéuticos que intervienen en situaciones complejas.
Asturias: Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC) de Avilés.
Se configuran como una forma de estructurar la asistencia a las personas con enfermedades mentales
graves que focaliza su campo de actuación en el entorno social más próximo al paciente.
Las intervenciones domiciliarias constituyen la piedra angular del Tratamiento Asertivo Comunitario
tratando de integrar actuaciones diversas (farmacológicas, psicoterapéuticas, sociales, familiares y
laborales). Su funcionamiento fija la derivación desde el Centro de Salud Mental como única vía de
41
entrada posible y el p ropio equipo de tratamiento asertivo comunitario es un dispositivo de nexo y
transición entre el centro de salud mental y el resto de dispositivos rehabilitadores.
Esta forma de actuación que favorece la continuidad de cuidados, contribuye a la mejora de la calidad de vida
de las personas con enfermedad mental y de sus familias y su red social más próxima. Además, evita las
recaídas en un alto porcentaje, haciendo innecesarios en su totalidad los tratamientos involuntarios y las
hospitalizaciones, al actuar de forma precoz.
Entre las actuaciones previstas por el Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario están las
intervenciones psicoeducacionales, que contribuyen extraordinariamente a la prevención de patologías
físicas y mentales propias de los familiares y cuidadores y del resto de miembros de la familia.
Canarias: Red de Recursos del Consejo Insular de Rehabilitación Psicosocial y Acción
Comunitaria (CIRPAC).
Es un órgano de participación creado por el Gobierno de Canarias, adscrito a la dirección de Área de
Salud de la Consejería de Sanidad y su objetivo es atender las necesidades de las personas con un
trastorno mental grave y sus familias. En el mismo está representado el Servicio Canario de la Salud, la
Dirección General de Bienestar Social, la Dirección General de Empleo, el Instituto de Atención Social y
Sociosanitaria (IASS) del Cabildo Insular correspondiente, una representación de los ayuntamientos de
la isla a través de la FECAM y las asociaciones de familiares o de enfermos mentales y/o entidades cívicas
relacionadas con el sector.
El conjunto de recursos complementarios necesarios para cubrir las necesidades y demandas de las
personas y sus familias con una discapacidad por la presencia de un trastorno mental grave, constituye el
Plan Insular de Rehabilitación Psicosocial (PIRP). Para cada una de las Áreas de Salud, este PIRP se ha
ido ejecutando en el marco cronológico y administrativo del Plan de Atención a la Discapacidad (PAD)
donde se recoge que el CIRPAC es el órgano de planificación y evaluación en el sector de la salud mental.
Castilla y León: Modelo específico de intervención integrada de carácter sociosanitario.
Dirigido a la población con enfermedad mental que necesita apoyo de los sistemas de salud y servicios
sociales, y orientado a garantizar la continuidad de la atención sanitaria y social mediante la
coordinación y desarrollo de recursos específicos por parte de ambos sistemas. Con la aplicación de este
nuevo proceso de atención (que han de seguir por todos los profesionales implicados) se deberá favorecer
la vida autónoma y la integración en la comunidad, proporcionar soporte social, incluido el alojamiento,
garantizar la atención aun cuando el recurso idóneo no este disponible y coordinar las atenciones
sociales y sanitarias.
Cataluña: Programa Salud y Escuela.
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Dirigido especialmente a las y los adolescentes que cursan el segundo ciclo de Educación Secundaria
Obligatoria, y en el que intervienen el Departamento de Salud y el Departamento de Educación, y
también están implicadas las administraciones locales.
Tiene como finalidad mejorar la salud de los adolescentes mediante acciones de promoción de la salud,
de prevención de las situaciones de riesgo, y de atención precoz, vertebradas en cuatro ejes
fundamentales: la salud mental, la salud afectiva y sexual, el consumo de drogas y sustancias adictivas, y
los trastornos de la conducta alimentaria. Para ello interviene el profesorado con el apoyo de uno o más
miembros del equipo de atención primaria de salud, que preferentemente será personal de enfermería.
Este último profesional, además, dispone de una consulta abierta en el centro educativo donde los
jóvenes pueden acceder de manera espontánea para consultar aquellos temas relacionados con la salud
que les preocupan.
Comunidad Valenciana: Protocolo de ingreso involuntario.
El protocolo regula los internamientos en unidades hospitalarias psiquiátricas o en centros
residenciales de personas que padezcan un trastorno psíquico y que presenten una falta de capacidad de
decisión, cuando el indicado trastorno es de un tipo o grado tal que requiera internamiento forzoso.
En el primero de los casos se atiende al principio de coordinación de las administraciones sanitarias,
sociales, judiciales y, en su caso, policía, bomberos o cualquier otro organismo que se considere
necesario.
Respecto a los internamientos en centros residenciales de servicios sociales, el Protocolo regula la
casuística en la que podrán ser practicados por la Administración los internamientos por razón de
urgencia, requiriendo que la situación suponga un grave riesgo para la salud del paciente y que resulte
imposible o hayan fracasado mecanismos sociales para su abordaje. De igual forma que en el supuesto
anterior, se establece la coordinación entre las administraciones sanitarias, de bienestar social y
judiciales para la adopción de las medidas.
La redacción del Protocolo ha sido realizada por la Administración de Sanidad y de Bienestar Social,
representantes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Jueces, Fiscales y representantes de la
Clínica Forense, creándose una Comisión Coordinadora en la que participan representantes de todas
ellas así como asociaciones de familiares y personas afectadas que tienen derecho a asistencia a las
reuniones y participación en los debates.
Murcia: Líneas de Investigación.
Se han iniciado dos líneas estratégicas de investigación. Una sobre la detección y la atención sanitaria a
los problemas de violencia de género en los centros asistenciales de Salud Mental regionales, y otra, un
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ambicioso proyecto epidemiológico en coordinación con el Servicio de Epidemiología de la Consejería de
Sanidad de Murcia, el Instituto de Neurociencias de Alicante y el Instituto Municipal de Investigaciones
Médicas de Barcelona. Este último proyecto, Epidemiología de los Trastornos Mentales en la Región de
Murcia (Proyecto Pegasus-Murcia): factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales de las
enfermedades mentales, pretende analizar la prevalencia en la población general de las principales
patologías mentales en Murcia, así como la comorbilidad, la calidad de vida percibida y discapacidad
asociada, la utilización de los recursos asistenciales, la adecuación del tratamiento recibido, y el análisis
de los principales factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales.
Navarra: Limitaciones al uso de sujeciones físicas y farmacológicas en centros
residenciales del ámbito de la atención social.
Regulación expresa mediante Decreto Foral 221/2011, de 28 de septiembre. La norma parte de la
afirmación de que estas sujeciones o restricciones, además de que limitan la libertad individual, pueden
suponer graves riesgos o inconvenientes para la salud de las personas, estableciendo una serie de
medidas para garantizar un uso proporcionado, no excesivo y sometido a control: en síntesis,
procedimientos que observar (ordinario y de urgencia), garantías en el uso de las sujeciones y control
administrativo de esta práctica.
País Vasco: Centros terapéutico-educativos.
Desarrollan su intervención en Unidades de Día, en contextos de colaboración entre la Red de Salud
Mental Infanto-Juvenil y el sistema educativo, de acuerdo con lo establecido por el Decreto 266/2006,
de 26 de diciembre, que regula el apoyo educativo al alumnado que no pueda asistir de una manera
habitual a su centro escolar por prescripción facultativa.
El convenio de colaboración entre el sistema educativo y el sanitario que articula y pone en marcha en
2008 estos recursos, posibilita la atención terapéutico-educativa a menores con graves enfermedades
mentales, en edad de escolarización obligatoria y que requieran una intervención específica en un
período de tiempo definido. En la actualidad existen 4 unidades, con 40 plazas atendidas por un equipo
mixto de personal docente y sanitario.
VI.- Conclusiones y recomendaciones finales. Sinopsis
La atención a los problemas de salud mental que presenta la población en general y las personas
mayores y la infancia, adolescencia y juventud, en particular, continúa presentando graves déficits a
pesar de los avances registrados en las últimas décadas.
La salud mental de los colectivos mencionados requiere de una atención específica con intervenciones
y estrategias diferenciadas, propias de cada etapa vital.
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VI.1.- Reconocimiento de los derechos y principio de responsabilidad pública en la
atención sociosanitaria de estos colectivos
1.- Un buen número de instrumentos jurídicos del ámbito estatal e internacional reconocen los
derechos de estos colectivos y la correspondiente responsabilidad que han de asumir las
administraciones públicas en la dispensa de su adecuada atención. En tal sentido, el problema no se
encuentra en la falta de regulación sino en la ausencia de una adecuada implementación.
2.- Resulta urgente desarrollar la cartera de servicios del sistema nacional de salud en todas
aquellas cuestiones específicas de la atención a jóvenes y mayores con problemas de salud mental y,
consiguientemente, garantizar la información a la ciudadanía sobre sus derechos, y los recursos, servicios
y prestaciones existentes.
3.- La elaboración, en la mayoría de las comunidades autónomas de Planes Integrales de Salud Mental,
e incluso, de documentos de planificación estratégica relativos a los colectivos de jóvenes y mayores, se
revela como una herramienta imprescindible para la dispensa de una atención adecuada. En la práctica,
la materialización de las previsiones contenidas en estos instrumentos es insuficiente. Es
imprescindible favorecer la ejecución de estos planes e incluir en ellos, con claridad, los programas
proyectados, los plazos de ejecución, la dotación presupuestaria y consiguiente asunción de compromisos
institucionales, la adecuada metodología y los indicadores de evaluación que van a ser utilizados, así
como promover fórmulas que garanticen su cumplimiento.
VI.2.- Contexto socio-económico
La grave crisis económica actual supone un preocupante riesgo para el acceso, nivel y calidad de las
prestaciones sanitarias y sociales, además de haber conducido a un notable detrimento de la salud
mental de la ciudadanía, en general. En nuestra opinión, es precisamente en estos momentos cuando han
de redoblarse los esfuerzos para mejorar el acceso a los servicios de salud mental, la atención dispensada
y la formación de las y los profesionales.
VI.3.- Erradicación del estigma
La labor institucional tendente a la erradicación del estigma que sufren estos colectivos resulta
insuficiente por lo que se hace preciso favorecer programas y actuaciones institucionales dirigidas a tal
fin.
VI.4.- Coordinación inter e intrainstitucional y con el resto de los agentes implicados
45
1.- Resulta indispensable que las distintas redes que han de operar en esta materia con el fin de
atender de manera integral y multidisciplinar a los colectivos referidos –la red sanitaria (salud mental y
drogodependencias), de servicios sociales, educativa, de justicia, empleo, vivienda, etc.- se encuentren
debidamente coordinadas y garanticen una efectiva continuidad asistencial. En tal sentido, se
hace necesario crear espacios de coordinación interinstitucional estables, así como regular y protocolizar
adecuadamente dicha coordinación interinstitucional y, en los supuestos en que ya existen tales
instrumentos jurídicos, asegurar su correcto cumplimiento. De manera especial resulta imprescindible
impulsar el denominado espacio sociosanitario.
2.- Igualmente, en el seno de cada red ha de asegurarse la adecuada coordinación entre los distintos
servicios: atención sanitaria primaria y especializada; dispositivos de salud mental infantojuvenil y de
adultos; servicios sociales de base y servicios de atención especializada –mayores, atención temprana,
desprotección, dependencia, discapacidad, etc.-; atención a la salud mental y atención a la
drogodependencia, etc.).
3.- Incluso, en ocasiones, se hace preciso impulsar la coordinación de los correspondientes
programas y procesos de asistencia de aquellos trastornos que presentan una elevada comorbilidad
psiquiátrica (es el caso, por ejemplo de la comorbilidad existente entre los trastornos de la conducta
alimentaria y los de la personalidad o los supuestos de patología dual).
4.- La coordinación y colaboración con las asociaciones y entidades sociales del sector de
manera estable, el trabajo conjunto con las familias y el apoyo a estas resulta imprescindible en todo
proceso terapéutico y de integración de los dos colectivos objeto de nuestro análisis. Conviene otorgar
mayores cotas de participación a estos agentes en la planificación, desarrollo, control y gestión de los
recursos asistenciales.
VI.5.- Promoción y prevención
Ha de otorgarse máxima prioridad a los programas de promoción de la salud mental
infantojuvenil y de personas mayores, así como de prevención –con especial incidencia en
actuaciones de prevención selectiva y análisis de factores de riesgo- y detección precoz de los
trastornos mentales en estas fases vitales.
VI.6.- La atención
1.- Existen desigualdades territoriales en la dotación de recursos especializados en atención a la
salud mental infantojuvenil y de mayores, lo que impide un igual disfrute de derechos y exige
intervenciones encaminadas a la superación de tales desigualdades mediante una mayor dotación de
recursos personales y materiales.
46
Así, entre otras actuaciones, procede ampliar la edad de intervención en unidades específicas
infanto-juveniles hasta los 18 años en aquellas comunidades en que se contemplan límites de edad
inferiores. En igual sentido, resulta urgente suplir la preocupante insuficiencia de plazas
residenciales y de atención diurna para personas con Alzheimer y otras demencias registrada en
determinados ámbitos geográficos.
2.- Los dispositivos sanitarios y sociales dirigidos a estos colectivos (mayores e infantojuvenil) resultan
todavía insuficientes, en especial por lo que se refiere a los servicios de promoción de la
autonomía personal, los recursos residenciales psicogeriátricos y de alta dependencia
psiquiátrica y las estructuras intermedias: hospitales o centros de día, recursos de alojamiento con
distinto grado de supervisión, centros ocupacionales, comunidades terapéuticas, recursos de apoyo social
(a la persona afectada y las familias) y rehabilitación psicosocial, y centros educativo-terapéuticos.
Nuestras administraciones públicas deben realizar un especial esfuerzo por favorecer la creación de
dichas estructuras y el mantenimiento de las existentes.
3.- Observamos una inadecuación de los modelos de intervención ofrecidos por las
administraciones públicas para afrontar tanto el envejecimiento de la persona con enfermedad mental,
como la enfermedad mental con graves trastornos de conducta en la vejez. Ello exige una progresiva
adaptación de los recursos existentes y la creación de nuevos servicios específicos.
4.- Las demoras registradas, en ciertas comunidades, en el conocimiento de los expedientes de
carácter social asociados a la dependencia de estos colectivos han de ser urgentemente corregidas.
Debe ser superada también la infravaloración de la situación de dependencia que padecen estas
personas.
5.- La atención psicoterapéutica ofrecida desde la red pública a estos colectivos resulta deficitaria, al
igual que los tratamientos de carácter asertivo-comunitario. Es preciso fomentar su acceso y
disfrute.
6.- Es necesario favorecer la habilitación de programas y dispositivos adecuados para atender diversas
situaciones clínico-asistenciales que no encuentran la debida respuesta: demencias juveniles
y autismo, trastornos de personalidad, trastornos graves de la conducta y psicosis refractarias en
población infantojuvenil.
7.- Los centros de menores con trastornos de conducta registran preocupantes déficits que han
de ser superados mediante la correspondiente regulación y consiguiente cumplimiento de ésta, todo ello
con el fin de garantizar el respeto a los derechos fundamentales de los menores y una adecuada atención
a sus problemas de salud mental.
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8.- Conviene impulsar una adecuada reforma legal que garantice la protección efectiva y con las debidas
garantías de los derechos fundamentales de la persona mayor. Así, convendría contemplar dichas
garantías, entre otros, en supuestos de internamiento involuntario en centros residenciales y ante
situaciones de restricción de derechos de diversa índole (sujeciones físicas, restricciones farmacológicas,
etc., en centros de carácter social y sanitario), lo que tiene una especial incidencia en la persona mayor
con problemas de salud mental.
Así, en nuestra opinión, el ingreso en residencia de una persona mayor con problemas de salud mental
en contra de su voluntad, cuando aquella no se encontrara en condiciones de prestar consentimiento
válido, debe contar con la debida autorización judicial incluso en los casos en que se encontrara
legalmente incapacitada.
Asimismo, es necesario impulsar la elaboración de guías de buena práctica, sobre aspectos éticos y
legales de la praxis asistencial de cualquier modalidad de intervención, en contra de la voluntad.
Hasta que se modifique nuestro ordenamiento jurídico para dar cumplimiento a los preceptos de la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, en lo relativo al ejercicio de la
capacidad jurídica de las personas con discapacidad, se debe reforzar la autonomía personal,
potenciando el empleo de la curatela u otras fórmulas como el poder preventivo o la asistencia, para
evitar el exceso de protección que en ocasiones comporta la figura de la incapacitación genérica.
9.- Es preciso impulsar la función tutelar pública y privada, y adoptar las medidas oportunas en
cuanto a dotación de recursos, ratios de personal, formación de profesionales en salud mental, adecuada
gestión, estructuras diseñadas para responder a la naturaleza cuasi familiar de la tutela, todo ello con el
fin de ofrecer una tutela de calidad que contribuya a la rehabilitación y la integración de la persona
tutelada en su medio social.
10.- Dadas las carencias detectadas, resulta preciso impulsar la atención psiquiátrica y
psicogeriátrica en centros residenciales.
11.- Constatamos la necesidad de intensificar la dotación de recursos personales y materiales al sistema
educativo con el fin de mejorar los servicios de orientación pedagógica, formación del profesorado,
coordinación con las familias y los sistemas sanitario y social, todo ello dirigido a la adecuada
prevención, detección y atención de los trastornos mentales en menores.
VI.7.- Formación, investigación e información
1.- Se considera imprescindible favorecer la formación específica en salud mental infantojuvenil y de la persona mayor tanto del personal sanitario como de profesionales del ámbito social,
educativo, de instituciones tutelares, justicia juvenil, etc., así como la investigación en dichas áreas del
conocimiento.
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2.- Procede impulsar la creación de las especialidades de psiquiatría y psicología clínica
infantojuvenil, así como psiquiatría geriátrica con sus correspondientes estructuras docentes y
asistenciales, programas de formación específicos y red de apoyo multidisciplinar.
3.- Es necesario impulsar la elaboración de guías clínicas para unificar criterios de diagnosis y
asistencia en los trastornos específicos a que nos hemos referido en nuestro análisis, así como impulsar
el intercambio de buenas prácticas.
4.- Resulta preciso poner en marcha sistemas de información específicos que permitan disponer de una
adecuada información sobre la epidemiología de los trastornos psiquiátricos de la población mayor
e infanto-juvenil.
VI.8.- Recomendaciones generales
Una serie de recomendaciones de carácter general en lo relativo a la atención de la salud mental de toda
la población inciden en los colectivos que son objeto de nuestro análisis (capítulo IV).
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