HEMOSTASIA
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HEMOSTASIA Y TRASTORNOS HEMOSTÁSICOS Dra. Mouna Aoufi, R3 Análisis Clínicos Dra. Mª Jesús Blanco, R4 Análisis Clínicos HEMOSTASIA Y TRASTORNOS HEMOSTÁSICOS FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN 1-HEMOSTASIA PRIMARIA LESIÓN→Vasoconstricción local refleja Adhesión plaquetaria 9 Agregación plaquetaria 9 Activación plaquetaria 9 Liberación plaquetaria de gránulos 9 2-HEMOSTASIA SECUNDARIA 9 Vía extrínseca 9 9 Vía intrínseca Vía común Fibrinogénesis→FIBRINA XII XII a QAPm PK QAPma V.INTRÍNSECA XII a K V.EXTRÍNSECA XI X V.COMÚN XIII XIIIa Coagulo estable de FIBRINA 3-FIBRINOLISIS Coágulo estable de fibrina PDF Plasmina EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA ANAMNESIS 9 9 9 Antecedentes familiares Antecedentes personales Fármacos, hábitos dietéticos,etc CLÍNICA 9 Hemorrágica 9 Trombótica EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRE-ANALÍTICA (origen 80% errores en coagulación) Obtención de muestra Anticoagulante Transporte Centrifugación Factores interferentes EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ¾ BÁSICAS (Laboratorio de Urgencias) 9 GRALES: Hemograma y recuento de plaquetas Bioquímica 9 HEMOSTASIA 1ª Recuento de plaquetas Extensión de sangre periférica 9 HEMOSTASIA 2ª TTPA TP Fibrinógeno 9 FIBRINOLISIS D-Dimero ACL Futura Plus ACL Top EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ¾ ESPECÍFICAS (programadas) 9 HEMOSTASIA 1ª Retracción del coágulo Tº de hemorragia de Ivy Estudio de agregación plaquetaria Valoración de FVW 9 HEMOSTASIA 2ª Dosificación de la actividad funcional de factores: II-V-VII-X (vía extrínseca) VII-IX-XI-XII ( vía intrínseca) Valoración cualitativa del factor XIII Anticoagulantes circulantes 9 FIBRINOLISIS Lisis del coagulo de euglobulinas LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA ESTUDIO PREOPERATORIO Evaluación de la capacidad hemostásica del paciente: ♦ Historia clínica ♦ Pruebas de laboratorio TTPA TP Fibrinógeno Plaquetas LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA DIATESIS HEMORRÁGICAS 9 ANAMNESIS 9 CLÍNICA Hemorrágica: defecto vasculo-plaquetario defecto de coagulación DIATESIS HEMORRÁGICAS-CLÍNICA DEFECTO VASCULOPLAQUETARIO DEFECTO DE LA COAGULACION LOCALIZACIÓN PIEL Y MUCOSAS TEJIDOS BLANDOS PROFUNDOS APARICION DEL SANGRADO INMEDIATO HORAS-DIAS SANGRADO CON PEQUEÑOS TRAUMAS SI POCO FRECUENTE PETEQUIAS SI NO EQUIMOSIS PEQUEÑAS SUPERFICIALES GRANDES PROFUNDAS HEMARTROSIS Y HEMATOMAS MUSCULARES POCO PROFUNDAS FRECUENTES HEMORRAGIA TRAS CIRUGIA INMEDIATA Y LEVE DIFERIDA Y SEVERA DIATESIS HEMORRÁGICAS HISTORIA CLÍNICA DETALLADA: Trastorno hereditario/adquirido EXPLORACIÓN Púrpura; espontáneo; inmediato TRASTORNO HEMOSTASIA 1ª RECUENTO PLAQUETAS BAJO NORMAL ESTUDIO DE TROMBOPENIA Tº DE HEMORRAGIA ALARGADO EVW,TROMBOPATÍA NORMAL VASCULOPATIA Agregómetro PFA 100 DEFECTO EN PRODUCCIÓN ADQUIRIDO Aplasia medular; Infiltración m.o Producción ineficaz; Anemia megaloblástica A.Fanconi TROMBOPENIA POR DESTRUCCIÓN NO INMUNE INMUNE PTT,SHU, Vasculitis CONGÉNITO SECUESTRO ESPLÉNICO PTI, LES PSEUDOTROMBOCITOPENIA COÁGULOS DILUCIÓN AGREGADOS AGLUTININAS FRIAS EDTA DEGRANULACIÓN PLAQUETARIA PSEUDOTROMBOCITOPENIA SATELITISMO PLAQUETAR MEGATROMBOCITOS CELLDYN 4000 Lectura plaquetas por: óptica e impedancia DIATESIS HEMORRÁGICAS HISTORIA CLÍNICA DETALLADA: Trastorno hereditario/adquirido EXPLORACIÓN Púrpura; espontáneo; inmediato TRASTORNO HEMOSTASIA 1ª RECUENTO PLAQUETAS NORMAL ESTUDIO DE TROMBOPENIA Tº DE HEMORRAGIA EVW,TROMBOPATÍA COAGULOPATÍA ESTUDIO BÁSICO DE COAGULACIÓN BAJO ALARGADO Hemartrosis; secundario; tardío NORMAL VASCULOPATÍA NORMAL FXIII ANORMAL TP ALTO TP NORMAL APTT NORMAL APTT ALTO TT NORMAL TT ALTO HEPATOPATÍA MODERADA EVW DÉFICIT VITK: Hemofilia A EHRN Hemofilia B TAO Hageman Alt. Flora intestinal Fitzgerald DÉFICIT FVII (Congénito) Fletcher Déficit congénito complejo protrombinico Ac.AntiPlípido Heparina a dosis baja TP ALTO TP ALTO TP NORMAL APTT NORMAL APTT ALTO APTT ALTO TT NORMAL TT ALTO HEPATOPATÍA MODERADA DÉFICIT VIT K : EHRN TAO Alt.Flora intestinal DÉFICIT FVII (Congénito) Déficit congénito complejo protrombinico TT NORMAL REPTILASE NORMAL TT ALTO REPTILASE ALTO Heparina - DÉFICIT II, V, X Congénito Adquirido (amiloidosis, hepatopatía) - DÉFICIT VIT.K (severo) EVW - Alt fibrinógeno - AT patológicas -Hiperfibrinolisis -Tto trombolítico Hemofilia A Hemofilia B Hageman Fitzgerald Fletcher Ac.AntiPlípido Heparina a dosis baja LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA PATOLOGÍA TROMBÓTICA 9Enfermedad tromboembólica :Venosa / Arterial 9Trombofilia congénita: FV Leiden Def en ATIII, PC, PS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Trombo en el interior de venas del sistema profundo de las extremidades Frecuente y grave: 30% de enfermos qcos 50% de enfermos con prótesis 90% de TEP es consecuencia de TVP La mayoría por debajo de la rodilla Si es de gran tamaño ⇒ destruye válvulas ⇒ IVC Sd. postrombótico Frecuencia 1:1000 h/a 1:100 h/a en sujetos mayores TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) ¾ FACTORES PREDISPONENTES: Cirugía mayor s/t ortopédica Neoplasias malignas IAM Sd. nefrótico Inmovilización prolongada TVP/TEP previos Embarazo, posparto THS,ACO Trombofilias hereditarias ⇒FACILITAN LA ETIOPATOGENIA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) ¾ ETIOPATOGENIA: ⇒TRIADA DE VIRCHOW: ESTASIS VENOSA HIPERCOAGULABILIDAD LESIONES ENDOTELIALES TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) ¾ CLÍNICA: Dolor Edema blando con fovea Calor local Cianosis – eritema Circulación colateral Cordón venoso palpable Signo de Homans TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) ¾ DIAGNÓSTICO 9 DÍMERO-D VPP= 44% VPN = 98(100) % ⇒ alta sensibilidad un resultado negativo descarta TVP! DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA FIBRINA PLASMINA DÍMERO-D TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN DEL DD DD POR ELISA AGLUTINACIÓN CON LATEX TÉCNICAS AUTOMATIZADAS: 9ELISA (ELFA) 9TURBIDIMETRÍA 9INMUNONEFELOMETRÍA 9AGLUTINACIÓN CON LATEX SOBRE LAMINA TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN DEL D-D TÉCNICAS AUTOMATIZADAS: ELISA automatizada: misma sensibilidad más rápido ELFA (ej:VIDAS) AGLUTINACIÓN automatizada: inmunoturbidimetría Luz luz transmitida reacción detector TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) 9ECO DOPPLER: Técnica de elección Más sensible en trombosis proximales 9 FLEBOGRAFIA: • Patrón oro 9 PLETISMOGRAFIA: • No detecta trombos no oclusivos 9 CAPTACIÓN DE FIBRINÓGENO MARCADO • Resultado no inmediato • Falsos positivos TVP: MODELO CLÍNICO DE WELLS Cáncer activo-------(1) Parálisis ó inmovilización reciente de MMII --- (1) Encamamiento reciente +3d ó cirugía > en último mes --- (1) Dolor en trayecto venoso profundo --- (1) Tumefacción de toda la extremidad inferior --- (1) Aumento φ del miembro afectado >3cm respecto a asintomático --- (1) Edema con fovea --- (1) Circulación venosa colateral superficial no varices preexistentes ------------------ (1) Dx alternativo tan probable ó más que TVP ---- (-2) > = 3 PROBABILIDAD ALTA (75%) 1-2 = PROBABILIDAD.MODERADA (17%) 0 = PROBABILIDAD BAJA= (3%) TVP / ALGORITMO DX Probabilidad clínica de TVP según criterios de Wells BAJA ó MEDIA ALTA D-DÍMERO Eco-doppler Negativo Positivo NO TVP TVP No tratamiento Eco-doppler Flebografía Tratamiento No TVP TVP No tratamiento Tratamiento PERRIER Y BOUNAMEAUX (2003) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) TEP y TVP se consideran partes del mismo proceso fisiopatológico 95% de TEP es consecuencia de TVP (90% de MMII) Otros posibles orígenes:v.cava inferior corazón dcho 50% de TVPÆTEP VALORACIÓN CLÍNICA DE LA PROBABILIDAD DE TEP No tener diagnóstico alternativo al TEP --- (3) Signos y síntomas de TVP ---------- (3) Frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm ------ (1,5) Inmovilización ó cirugía en las últimas 4 semanas ---- (1,5) TVP ó TEP previos ------------- (1,5) Hemoptisis ----------------------- (1) 0-2 Æ 5-10% 3-6 Æ 25-45% >6 Æ 75-90% Cáncer (en tratamiento ó en cuidados paliativos) ------ (1) (criterios de WELLS) Otros: criterios de Ginebra Wells PS et al. Ann Intern Med 2001;135:98–107. ¾DIAGNÓSTICO TEP 9 DÍMERO-D • Sensibilidad : 98-100% ; Especificidad : 35-40% • Útil para descartar TEP 9 ANGIOGRAFÍA PULMONAR • Patrón oro, pero invasivo 9 GAMMAGRAFÍA V/Q • Sensible pero inespecífica 9 TAC HELICOIDAL CON CONTRASTE IV • Sensibilidad : 75-100% ; Especificidad : 76-100% 9 ECO-DOPPLER • Sensibilidad baja en asintomático 9 ANGIORRESONANCIA CON GADOLINIO TEP masivo en API (ARTERIOGRAFÍA ) …El gold-standard test para dco de TEP D-DIMERO ECO DOPPLER GX V/Q ECO/TAC/ANG TAC TAC/ANGI ANGIO LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÓN DEL DÍMERO D PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Autor: José Ramón Paño Pardo Trabajo de iniciación a la investigación en Medicina Interna LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÓN DEL DD PARA EL DX DEL TEP OBJETIVO: – Valorar el rendimiento dx y las limitaciones de la aplicación de la determinación del DD para el dx de TEP MATERIAL Y MÉTODO: – Estudio observacional transversal – Pacientes de la PAZ con sospecha clínica de TEP desde Feb 2001 a Jul 2002 Æ TAC+ DD – Determinación del DD: turbidimetría automatizada con reactivo IL test en ACL futura – TAC helicoidal simple con Somaton plus 4ª, Siemens Medical Systems LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÓN DEL DD PARA EL DX DEL TEP TRATAMIENTO DE DATOS. – Estudio de datos de manera global y por categorías. • • • • Categoría A: TEP sin TVP Categoría B: TEP con TVP Categoría C: TVP aislada Categoría D: Ausencia de ETEV – El valor diagnóstico del DD para TEP se estudió a través del área bajo la curva característica ( curva ROC ) – Se realizó un análisis de regresión logística multivariante para el estudio de la repercusión de factores de confusión en la rentabilidad diagnóstica del DD para TEP CURVA ROC DEL DD PARA EL DX DE TEP CURVA ROC DE DD PARA DX DE TEP PARA RESULTADOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA AJUSTADO POR FACTORES DE CONFUSIÓN LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÒN DEL DD PARA EL DX DEL TEP RESULTADOS: 9 La curva ROC que ofrece mas rendimiento es la obtenida tras el análisis multivariante de los diferentes factores de confusión 9 Dado que la utilidad del DD es la de descartar ETEV se escogió un punto de corte correspondiente a una sensibilidad del 0.95, con nuestra técnica corresponde a DD = 270 ng/ mL, con una especificidad del 0.26 Æ4 de los pacientes con TEP presentaron niveles DD<270 ng/mL( 3 eran pacientes con inmovilidad) LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÓN DEL DD PARA EL DX DEL TEP 9 Aplicando el modelo de probabilidad clínica de Wells a nuestro estudio con el punto de corte elegido, si se aplicara el punto de corte definido a 1000 pacientes con probabilidad clínica de Wells para TEP: • Baja: se dejaría de detectar 3 pacientes con TEP • Intermedia: se dejaría de detectar 14 pacientes con TEP • Alta :se dejaría de detectar 39 pacientes con TEP LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÓN DEL DD PARA EL DX DEL TEP CONCLUSIONES: 9 La determinación de DD en el dx de TEP debe ser utilizada exclusivamente para descartar la enfermedad 9 El punto de corte varia según la técnica usada y debe elegirse teniendo en cuenta la necesidad de una sensibilidad alta, en cualquier caso > 0.95 9 El contexto clínico en que un resultado negativo ofrece mas seguridad es aquel en que la prueba se aplica a pacientes con probabilidad clínica baja de TEP Agradecemos la colaboración de: Dr Gómez-Rioja; Servicio A. Clínicos Dra Cuesta; Servicio de Hematología y Hemoterapia Dra López-Pastor ; Servicio de Hematología y Hemoterapia Dra Fdez-Capitán; Servicio de M. Interna Dr Paño Pardo ; Servicio de M. Interna ¡GRACIAS!
