Formulario de solicitud de inscripción del grupo o de

Formulario de solicitud de inscripción del grupo o de cambios
Lea atentamente las instrucciones que se encuentran en el interior antes de
completar este formulario de solicitud de inscripción o de cambios.
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EE/CHG7 1010 SP
54382.0511
INSTRUCCIONES PARA EL FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
DEL GRUPO O DE CAMBIOS
LEA ATENTAMENTE ANTES DE COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O DE CAMBIOS
Use únicamente un bolígrafo de tinta negra o azul. Escriba en letra de imprenta claramente. No utilice abreviaciones.
SECCIÓN 1
Marque todos los casilleros que correspondan para indicar si usted es una persona que se inscribe por primera vez o si solicita un cambio en su cobertura.
Indique el evento y la fecha, si corresponde. Complete las secciones adicionales que corresponden a su selección.
Persona que se inscribe por primera vez: Complete las Secciones 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 11 cuando corresponda.
Agregar un dependiente: Complete las Secciones 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 11 cuando corresponda.
• Si agrega o inscribe a un dependiente por orden de un tribunal, debe enviar una copia de la orden o sentencia del tribunal Y un Formulario
completado de cambios e incorporación de dependientes para coberturas de salud exigidas por un tribunal.
• Si la cobertura de dependientes estudiantes forma parte del plan de su empleador y usted agrega o inscribe a un hijo dependiente de 26 años o
más que es estudiante, es posible que se le solicite que envíe un formulario completado de Certificación de estudiante.
• Si solicita cobertura para un hijo dependiente discapacitado que supera el límite de edad para dependientes del plan de su empleador, se le
solicitará que envíe un formulario completado de Declaración de discapacidad de niños dependientes. Un dependiente discapacitado que supera
el límite de edad para dependientes del plan de su empleador debe ser certificado mediante suscripción médica.
Cambiar el médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés): Complete las Secciones 1, 2, 3, 4 y 11. En la Sección 1, mencione los motivos
por los cuales está cambiando su PCP y, en la Sección 4, incluya el nombre, el número del seguro social y la fecha de nacimiento del inscrito o del
dependiente, y el nombre y el número del nuevo PCP.
Cambiar dirección/nombre: Complete las Secciones 1, 2 y 11.
Cancelar inscrito o dependiente: Complete las Secciones 1, 2, 4 y 11. En la Sección 4, incluya el nombre, el número del seguro social y la fecha de
nacimiento de la(s) persona(s) que está cancelando.
SECCIONES 2 Y 3
Complete todas las áreas que se apliquen a usted.
SECCIÓN 4
Complete todas las áreas que se apliquen a usted y a cada dependiente.
Para HMO y POS únicamente: Aquellas personas que soliciten la cobertura de HMO o POS deben seleccionar un PCP para cada persona que recibirá
cobertura. Confeccione una lista con el número del médico y del proveedor del directorio de proveedores o del Provider Finder (Buscador de
proveedores) en www.bcbstx.com. Asegúrese de marcar el casillero que corresponda para un nuevo paciente.
ATENCIÓN PARA MIEMBROS DE SEXO FEMENINO: Al seleccionar su PCP, recuerde que la red de su PCP puede afectar su elección de un
obstetra/ginecólogo. Tiene el derecho de recibir servicios de un obstetra/ginecólogo sin obtener primero una remisión de su PCP. Sin embargo, para los
miembros de HMO, el médico obstetra/ginecólogo que le brinda servicios debe pertenecer al mismo grupo de práctica o a la misma asociación de
práctica independiente (IPA, por sus siglas en inglés) que su PCP. Este es otro motivo por el que debe asegurase de que la red de su PCP incluya a los
especialistas, en particular al obstetra/ginecólogo, y a los hospitales que usted prefiera. No es necesario que designe un obstetra/ginecólogo.
Puede elegir recibir servicios de un obstetra/ginecólogo pertenecientes a su PCP.
SECCIÓN 5
Complete esta sección si su empleador ofrece cobertura de seguro de vida.
SECCIÓN 6
Complete esta sección, a menos que esté solicitando cobertura de HMO o de indemnización hospitalaria.
La cobertura de salud que solicita puede tener un período de espera por afecciones preexistentes. En la fecha del primer contrato o en la fecha de
aniversario del contrato de su grupo, el 23 de septiembre de 2010 o después, no se aplicará un período de espera por afecciones preexistentes para las
personas menores de 19 años. Consulte a su empleador si tiene preguntas acerca de la aplicación del período de espera por afecciones preexistentes
para personas menores de 19 años.
SECCIÓN 7
Complete esta sección si usted o algún dependiente tienen otra cobertura de atención de salud a través de un empleador (cobertura grupal) que no se
cancelará cuando entre en vigencia la cobertura en virtud de esta solicitud.
SECCIÓN 8
Complete esta sección si usted o alguno de sus dependientes están cubiertos por Medicare.
SECCIÓN 9
Complete esta sección si solicita cobertura por un hijo dependiente discapacitado que supera el límite de edad de dependientes para el plan de su empleador.
Un dependiente discapacitado debe estar certificado mediante suscripción médica y debe enviarse un formulario completado de Declaración de
discapacidad de niños dependientes junto con esta Solicitud de inscripción.
SECCIÓN 10
Complete esta sección si declina la cobertura de salud para usted y sus dependientes. Cualquier persona que decline la cobertura por cualquier motivo
debe completar la Sección 10, no únicamente aquellas personas que realicen la declinación por tener otra cobertura.
AVISO IMPORTANTE: DECLINACIÓN DE COBERTURA DE SALUD
Si declina su inscripción o la de sus dependientes (incluido su cónyuge) por la existencia de otra cobertura de atención de la
salud, en el futuro, puede inscribirse o inscribir a sus dependientes en el plan, siempre que solicite la inscripción dentro de los
31 días posteriores a la finalización de su otra cobertura. Además, si tiene un nuevo dependiente como consecuencia de haber
contraído matrimonio, de un nacimiento, una adopción o una entrega en adopción, es posible que usted y sus dependientes
puedan inscribirse, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores al matrimonio, al nacimiento, a la
adopción o a la entrega en adopción.
SECCIÓN 11
Si acepta las condiciones establecidas en esta sección, firme la Solicitud de inscripción con su nombre y la fecha. Su Solicitud de inscripción debe
enviarse al Departamento de Inscripción de su empleador quien, luego, enviará su formulario a:
Group Accounts Dept. • P. O. Box 655730 • Dallas, TX 75265-5730
Los cambios en las leyes o las reglamentaciones estatales o federales, o en las interpretaciones de estas,
pueden cambiar los términos y las condiciones de la cobertura.
Los formularios a los que se hizo referencia anteriormente pueden obtenerse accediendo al sitio web de BCBSTX en
www.bcbstx.com, a través de su Representante de Servicios de Comercialización, o de su empleador. Si tiene alguna pregunta,
comuníquese con su Representante de Servicios de Comercialización.
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H
Grupo N.°
Sección N.°
Depto. N.° Número del seguro social
Grupo N.°
Sección N.°
Depto. N.°
SECCIÓN 1 — EVENTOS DE INSCRIPCIÓN
FORMULARIO DE SOLICITUD DE
INSCRIPCIÓN O DE CAMBIOS
*
Categoría
MARQUE TODOS LOS CASILLEROS QUE CORRESPONDAN – SI DECLINA LA COBERTURA, COMPLETE ÚNICAMENTE LAS SECCIONES 2 Y 10.
n Persona que se inscribe por primera vez n Agregar dependiente
¿Solicita cobertura como consecuencia de un evento de inscripción
especial? n Sí n No Si la respuesta es sí, seleccione
Evento: n Matrimonio n Nacimiento, adopción, entrega
en adopción
n Orden del tribunal (vea las instrucciones)
n Pérdida de otra cobertura (proporcione certificación de cobertura)
n Otro (explicar):
n Salud
n Dental
n Seguro de vida n Seguro de vida
para dependientes
n Discapacidad a corto plazo (STD)
n Discapacidad a largo plazo (LTD)
n Cambiar el Médico de atención primaria (PCP)
Motivo:
Indique la fecha del evento: ____ / ____ / ____
n Cambiar dirección/nombre
Agregar
cobertura:
SECCIÓN 2 — CUÉNTENOS ACERCA DE USTED
Apellido
COMPLETE
Nombre
Sufijo
Fecha de nacimiento
/
Nombre del empleador
/
–
Estado
Teléfono celular N.°
Fecha de comienzo de la relación laboral
Austin ISD
Número del seguro social
/
Ciudad
n Masculino n Femenino Teléfono laboral N.°
Dirección de correo electrónico
Indique la fecha del evento: ____ / ____ / ____
Cancelar cobertura: n Salud n Dental n Seguro de vida
n Seguro de vida para dependientes n STD n LTD
ESTA SECCIÓN INCLUSO SI DECLINA LA COBERTURA
SN (opc.)
Dirección de correo postal - Calle - Depto. N.°
n Cancelar inscrito
n Cancelar dependiente
Confeccione una lista de los nombres de las personas que
cancelan la cobertura en la Sección 4, que se encuentra
a continuación
Evento:
n Divorcio
n Muerte
n Extinción de la relación laboral
n Otro
–
Código postal
Teléfono particular N.°
¿Por lo general trabaja, al menos, 30 horas por semana para este empleador?
n Sí
/
n No
Estado de elegibilidad:
n Empleado activo
n Empleado jubilado - Fecha de jubilación:
n Continuación de COBRA
n Continuación de la cobertura grupal (planes asegurados únicamente)
n Continuación de la cobertura grupal de dependientes (planes asegurados únicamente)
SECCIÓN 3 — SELECCIONE SU COBERTURA
Salud (seleccione uno)
NA
n PPO
n HMO
n BlueEdge HCA n BlueEdge HSA
n HMO Consumer Choice Plan (grupo pequeño únicamente)
n PPO Consumer Choice Plan (grupo pequeño únicamente)
x Otro: n PPO 1 n PPO 2 n PPO 3 (HSA)
n
N.° de plan, si lo conoce:
MARQUE TODOS LOS CASILLEROS QUE CORRESPONDAN
Inscritos (seleccione una)
n Empleado únicamente
n Empleado/Cónyuge
n Empleado/Hijo(s)
n Familiar
n No solicito una cobertura de salud
Inscritos (seleccione una)
n Empleado únicamente
n Empleado/Cónyuge
n Empleado/Hijo(s)
n Familiar
n No solicito una cobertura
dental
Dental
n Sí
x No
n
N.° de plan, si lo conoce:
Complete únicamente si solicita una cobertura de HMO:
n Marque aquí para solicitar un Manual para el miembro en español
Idioma principal:
¿Tiene alguna discapacidad que afecte su capacidad de comunicarse o leer? n Sí n No
Si la respuesta es “Sí”, describa los materiales de comunicación especial que necesita:
SECCIÓN 4 — OPCIONES DE COBERTURA
Nombre del Empleado/inscrito
SELECCIONE UN PCP PARA HMO O POS ÚNICAMENTE.
Nombre del PCP
PCP N.°
Nombre del dependiente n Esposo n Esposa Nombre del PCP del dependiente
PCP N.°
Seguro social del dependiente N.°
Fecha de nacimiento (Mes Día Año) Dirección particular, si es diferente — N.° y nombre de la calle
–
–
/
/
Nombre del dependiente n Hijo n Hija
Nombre del PCP del dependiente
PCP N.°
Seguro social del dependiente N.°
Fecha de nacimiento (Mes Día Año) Dirección particular, si es diferente — N.° y nombre de la calle
–
–
/
/
Nombre del dependiente n Hijo n Hija
Nombre del PCP del dependiente
PCP N.°
Seguro social del dependiente N.°
Fecha de nacimiento (Mes Día Año) Dirección particular, si es diferente — N.° y nombre de la calle
–
–
/
/
Nombre del dependiente n Hijo n Hija
Nombre del PCP del dependiente
PCP N.°
Seguro social del dependiente N.°
–
–
Fecha de nacimiento (Mes Día Año) Dirección particular, si es diferente — N.° y nombre de la calle
/
/
¿Es usted un paciente nuevo?
nS nN
¿Es usted un paciente nuevo?
nS nN
Ciudad Estado Código postal
¿Es usted un paciente nuevo?
nS nN
Ciudad Estado Código postal
¿Es usted un paciente nuevo?
nS nN
Ciudad Estado Código postal
¿Es usted un paciente nuevo?
nS nN
Ciudad Estado Código postal
SECCIÓN 5 — SEGURO DE VIDA, POR MUERTE ACCIDENTAL Y POR DESMEMBRAMIENTO (AD&D) GRUPALES Y COBERTURAS DE SEGURO POR DISCAPACIDAD
Ocupación/Cargo del empleado: ___________________________ Salario $__________________ por
n No solicito
n Solicito
Seguro de vida básico y AD&D grupales
n No solicito
n Solicito
Seguro de vida grupal para dependientes
n No solicito
n Solicito
Seguro de vida grupal complementario
Elección del empleado: $__________________ Elección del cónyuge: $__________________
n No solicito
n Solicito
Seguro por discapacidad a corto plazo (STD)
n No solicito
n Solicito
Seguro por discapacidad a largo plazo (LTD)
Beneficiario
Nombre
Inicial
Apellido
Beneficiario
Beneficiario
Nombre
Inicial
Apellido
contingente
EE/CHG7 1010 SP
1
n hora n semana n mes n año
Cantidad $___________________________
Elección del hijo: $__________________
Relación
Fecha de nacimiento
Seguro social N.°
Relación
Fecha de nacimiento
Seguro social N.°
54382.0511
Apellido:
Número del Seguro Social:
—
H
—
Grupo n.°
COMPLETE ESTA SECCIÓN SI SOLICITA COBERTURA DE HMO O DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA
SECCIÓN 6 — INFORMACIÓN DE COBERTURA PREVIA
Para recibir crédito por períodos de espera por afecciones preexistentes, debe proporcionar información sobre los últimos 12 meses de cobertura (18 meses si la cobertura nueva/actual está autofinanciada) para usted y para
cualquier dependiente mencionado. Si tiene un certificado de cobertura previa, adjunte una copia a la presente solicitud de inscripción. (Si estaba vigente más de un plan o si la información es diferente para los dependientes,
adjunte las páginas adicionales). Si tiene cobertura de Medicare, complete la información sobre cobertura de Medicare en la Sección 8.
NO
Confeccione una lista de todas las personas que tienen cobertura:
Nombre del inscrito principal
Fecha de nacimiento
/
/
Nombre del empleador:
Nombre y dirección de otra compañía aseguradora, Administrador tercero
(TPA, por sus siglas en inglés) u Organización de Mantenimiento de la
Salud (HMO, por sus siglas en inglés):
n Masculino
n Femenino
Relación con el solicitante
Grupo o póliza N.°
n Solicitante n Cónyuge n Dependiente
Fecha de comienzo de la relación laboral ___ / ___ /___
Tipo de cobertura
Fecha de entrada en vigencia ___ /___ /___
n Salud
¿Continuará la cobertura? n Sí n No
n Dental
Si no es así, Fecha de cancelación prevista ___ /___ /___
Número de ID
Tipo de póliza
n Individual n Familiar
n Empleado/Cónyuge
n Empleado/Hijo
SECCIÓN 7 — OTRA INFORMACIÓN DE COBERTURA PREVIA
Complete esta sección únicamente si usted o alguno de sus dependientes tienen otra cobertura de salud y/o dental que no se cancelará cuando entre en vigencia la cobertura en
virtud de esta solicitud. Confeccione una lista de todas las personas que tienen cobertura:
Tipo de cobertura
Cobertura grupal
Nombre y dirección de otras compañías de atención de la salud
n Salud n Dental
n Sí n No
Nombre del titular de la póliza
Fecha de nacimiento
/
Número de ID
n Masculino
n Femenino
/
Fecha de comienzo de la relación laboral
Relación con el solicitante
Tipo de póliza
n Solicitante n Cónyuge n Dependiente
n Individual n Dos personas n Familiar
Fecha de entrada en vigencia de la cobertura Número de grupo o de póliza
Nombre del empleador
SECCIÓN 8 — INFORMACIÓN DE COBERTURA DE MEDICARE
Nombre de la persona que tiene cobertura:
HIC de Medicare N.° (de la tarjeta de identificación ):
n Medicare Parte A (hospital)
Fecha de inicio:________________ Fecha de finalización:________________
n Medicare Parte B (médica)
Fecha de inicio:________________ Fecha de finalización:________________
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
n Medicare Parte D (medicamentos de venta con receta médica)
Fecha de inicio:________________ Fecha de finalización:________________
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Si BCBSTX no es la aseguradora de la Parte D de Medicare, proporcione el nombre
y la dirección de la aseguradora:
Nombre:
Dirección:
Mes/Día/Año
Ciudad
Estado
Marque el motivo de elegibilidad para Medicare: n Derecho por edad n Derecho por discapacidad n Enfermedad renal en fase terminal n Discapacidad y enfermedad renal actual
Nombre de la persona que tiene cobertura:
HIC de Medicare N.° (de la tarjeta de identificación):
n Medicare Parte A (hospital)
Fecha de inicio:________________ Fecha de finalización:________________
n Medicare Parte B (médica)
Fecha de inicio:________________ Fecha de finalización:________________
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Si BCBSTX no es la aseguradora de la Parte D de Medicare, proporcione el nombre
y la dirección de la aseguradora:
Nombre:
Dirección:
n Medicare Parte D (medicamentos de venta con receta médica)
Fecha de inicio:________________ Fecha de finalización:________________
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Ciudad
Estado
Marque el motivo de elegibilidad para Medicare: n Derecho por edad n Derecho por discapacidad n Enfermedad renal en fase terminal n Discapacidad y enfermedad renal actual
SECCIÓN 9 — DEPENDIENTE DISCAPACITADO
Nombre del dependiente discapacitado
Índole de la discapacidad
¿La discapacidad se ha diagnosticado como permanente? n Sí n No Si es temporal, ¿durante cuánto tiempo se prevé que el dependiente seguirá discapacitado?
¿El dependiente no puede trabajar debido a la discapacidad? n Sí n No Si el niño discapacitado supera el límite de edad para dependientes del plan de su empleador, adjunte
un formulario completado de Declaración de discapacidad de niños dependientes.
SECCIÓN 10 — DECLINACIÓN DE COBERTURA DE SALUD
El presente documento certifica que me han explicado la cobertura disponible. Me han brindado la oportunidad de solicitar la cobertura ofrecida a mí y a mis dependientes elegibles, y he
elegido, voluntariamente, declinar la cobertura, según se indica a continuación. Si decido solicitar la cobertura en una fecha posterior, comprendo que puede haber una demora en la fecha
de entrada en vigencia de la cobertura, así como un período de espera por afecciones preexistentes.
Empleado
Motivo de la declinación:
Cónyuge
Motivo de la declinación:
Hijo(s)
Motivo de la declinación:
n Otra cobertura grupal
n Medicare
n Medicaid
n Otra, explique:
n Otra cobertura grupal
n Medicare
n Medicaid
n Otra, explique:
n Otra cobertura grupal
n Medicare
n Medicaid
n Otra, explique:
SECCIÓN 11 — CONDICIONES DE COBERTURA
• Soy un empleado del Empleador mencionado en esta Solicitud de inscripción. Soy elegible para participar en la(s) cobertura(s) ofrecida(s) por el plan de mi Empleador, suscrita(s) o administrada(s) por Blue Cross and Blue Shield of Texas
(BCBSTX) o por Fort Dearborn Life Insurance Company (FDL). En mi nombre y en el de mis dependientes elegibles mencionados en esta Solicitud de inscripción, solicito aquella(s) cobertura(s) para la(s) cual(es) soy elegible. Declaro
que la información proporcionada en esta Solicitud de inscripción es verdadera y correcta. Comprendo y acepto que cualquier interpretación incorrecta intencional de un hecho esencial que realice invalidará mi(s) cobertura(s).
• Únicamente tendré disponible(s) aquella(s) cobertura(s) y cantidades para las cuales soy elegible. Comprendo que si se acepta esta Solicitud de inscripción, la(s) cobertura(s) entrará(n) en vigencia de conformidad con las
disposiciones del (de los) Contrato(s)/Plan(es).
• Para personas de 19 años o más, comprendo que la cobertura de salud que solicito puede tener un período de espera de exclusión por afecciones preexistentes. (No se aplica a cobertura de HMO o de indemnización hospitalaria).
• Acepto que mi Empleador actúe como mi agente. Autorizo que mi Empleador realice las deducciones salariales necesarias, si existe alguna, para cubrir el costo de mi(s) cobertura(s).
• Comprendo que mi participación en la(s) cobertura(s) está sujeta a cualquier enmienda futura. También comprendo que cualquier aviso que se efectúe a mi Empleador es aplicable a mí.
Firma del candidato
Fecha
Blue Cross and Blue Shield of Texas es una división de Health Care Service Corporation, una compañía de reserva legal mutua, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
*Los productos y servicios comercializados con la marca Dearborn National™ y el logotipo de la estrella son suscritos y/o proporcionados por Fort Dearborn Life Insurance Company® (Downers Grove, Illinois) en todos los estados (excepto Nueva York), el Distrito de Columbia, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
las Islas Vírgenes Británicas, Guam y Puerto Rico. Fort Dearborn Life Insurance Company no proporciona productos ni servicios a Blue Cross and Blue Shield of Texas, y es una compañía independiente.
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