Hipertensión arterial vásculo-renal

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Hipertensión arterial vásculo-renal
A propósito de dos casos muy representativos
A Zorrta * - F.
Moran C * - J. Vazquer * - F. Samos R * - F. &ga
* * - F. Vaquero* - C. Del Valfe* * *
- F. Garcia * * *
El mecanismo de hipertensión arterial por vasoconstricci6n (mode!o experimenta7 dos riAones Goldblatt) (Fig. 1), se caracteriza por una
elevación de la renina plasmdtica
activa, disminución del lfujo renal
ipsilateral y elevación del nturnover))
RESUMEN
de sodio y agua. Este mecanismo
Se presentan dos casos clin~cosrepresenfativos de hiperlensíón se corresponderia con el prrrner
vasculo-renal, tanto por sus elio/ogías como por sus mecanismos fisio- Caso clinico que presentamos.
patológicos, así coma por las soluciones terapéuticas aplicadas con Bxito.
El mecanismo de la hfpertensión
arterial por volumen (modelo experimental un riíi6n Goldblatt) (Fig. 2)
SUMMARY
se caracteriza por una elevación
inicial de la renina plasmática, que
Authors's presents fwo clinicai cases representatives of vascubreoal vuelve a
próximos a la norhypertensioo. as. much by ils etioiogy and physropathological mechanisms, malidad con el
metaas the therapeurrcs sotutions succesfully applied.
nisrno seria, en esencia, el causante de la hrpertensión en nuestro segundo Caso clínico.
Aun cuando los estudios clasiIntroducción
del árbol arterial (hipertenslbn por
cos, como el Franminghan, deLos estudios de Goldblatt, en volumen).
1934 ( l ) , pusieron de rnan~fiestola
responsabilidad del eje Renina-Angiotensina-Aldostermaen la regu)secreci¿n renina
lación de la presión sanguinea me\ancr%oteneina
1
diante el (~turnover)i
de sodio, agua
t r e n i n n piasmat ica
1
y la vasoconstrucci6n arteriolar.
itrigiatensina 1 x
VmNSrRICCIQN
f iltracidn
activa
D m VASCULAR
glomerular
C
Corno consecuencia de tales esvolumen
tudios y otros posteriores (1 ; 2. 3)
& f l u j o renal
se puede señalar, esquematicamente, la existencia de dos mecanismos en la producción de hiper.
tensidn arteriaE de causa vásculo.
renal.
1. Mecanismo de constricción
arteriolar (hipertensibn por vasoconstricción).
2. Mecanismo de sobrellenado
Servicio de Anglelogia y Cirugía Vascular
Hospital Princesa Sofia. Leon (España)
'
Sewicio de Angioiogia y Cirugia Vas
cular
' ' Servtcio de Radiodiagnóstico
' " Sewicio de Uroiogia
//
modelo 2
I
rknones W L B L A T T
responde a le SAR nLh II
Fig. 1
Angiologia . 3/89 E 101
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A Zori la, f
Morán C
.J
VAzquez. f Sarnos R
.F
Vega, F Vaquero. C Del Val te y
VOLUMEN
tseerecidn renins
/
1
\angiot,ensina
f n n i o a piaanu(ttca
1,
1
angiotensina S I
activa
vasocnnstricci6n
mostrar la reducción en la filtración
grornerular (test de Hwvard) (6) eran
imprecisos e insuficientes, desde
que se puede determinar la renina
en plasma estos tests han adquirido su importancia tanto para el
diagnóstico como para la predicciOn de la curabilidad de la hipertension arterial (Fig. 3) (7).
Caso 1: Se trata de una mujer
de 30 anos. cuyos antecedentes no
tienen un ~nterésrelevante, en la
modelo 1 rindn GOLBLATT
que se descubre accidentalmente
en el año 86 una hipertensión con
cifras de 2001130 y que se controla totalmente con medicacibn betabloqueante, vasodilatadora y diu-
reticos.
Debido a que se trata de un pa¢rente joven y a la apreciación de
muestran que la hiperlensión arte- de la hipertensión arterial, oscilan- un soplo abdominal, el clinico enrial es una enfermedad relativamen- do en unos márgenes de 5-70% (5). vía a la paciente a nuestro ServiUna buena Anamnesis y expio- cio. un año despu&s, en que la únite asintomatica, pero letal, hacngndose sintomatica cuando se han racrón física, centradas en la for- ca alteracibn exploratoria objetiva
producido lesiones en órganos o ma de aparicibn de la enfermedad, es el soplo periumbilical.
sistemas, que su penetración es edad, existencia de soplos abdomiEl estudio de la paciente se comelevada (10.15 % de la p0blaclÓ~ nales, severidad de la enfermedad. pleta con la angiogfafia (aortograadulta) (4) y que SU diagnóstico es etc., orientan hacia la causa Reno- rna y selectrva) (Frg 4 y 51, obsersencillo, sólo se precisa de esfig- vascular; completándose para pro- vándose una estenosis arrosariada
momanornetro, la detención y tra- fundizar su estudio y Iratamiento de la arteria mesenterica superior
tamiento de estos paclenles es en con la U.Y.V. de secuencia raprda. (ver arcada de Riolano), siendo e!
la actualidad incompleta e insufi- el renograma tcotópico, los tests diagnóstico arterrográfico de Flbrm
fisiológico-farrnacologicos y la An. displasia.
ciente.
La causa Renovascular es la de giografia.
Los estudios angiograficos de los
A pesar de que los tests fisioló- T.S.A no revelaron alteraciones sigmás elevada rncidencia, dentro de
las causas quirúrgicas, en el origen gicos primitivos encaminados a de- nificativas.
El planleamiento terapeutico micial fue realizar una angioplastia
percuthnsa de ambas arterias, actuacibn
aue no pudo ser rlevada a
Criterios que predicen curabilidad
cabo por la desviación de la guía
del catéter fuera de la luz arterial
1 Altos nrvekes de Renina Plasmatica en relación
El consiguiente planteamiento
qai~ri-irgicoposteríor estaba supedia la excreción de Na'
tado por el nacimiento de la arte(Hipersecrecibn de Renina)
ria polar inferror en el segmento en2 Riñ6n contralateral (V-A) = O
fermo de la arteria renal principal
(Normalbdad Contrafateral)
y, por lo tanto. se reaiizd Autotras3 RiMn sospechoso (V-AEIA = 0,48
plante renal con Cirugía de ban30.48
Fig. 2
co:
Flg. 3
- Extraccidn del riñ6n derecho
fuera de la cavidad coryiorea. ob-
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Hipertensión arteria1
- Aortograma. Obsérrsse la arcada de Rlolano.
Fig. 4
teni4ndose a través de lumbotornia
y extrayendo pequeña .pastillari de
cava y un gran segmento de ureter.
- Cirugia de banco: perfusión
renal, sustituci0n de la arteria renal principal por segmento de vena safena interna autdgena y reimplantación de la arteria polar en la
vena safena.
- Reirnplantaci~nrenal en Fosa lliaca del mismo lado, con Anastomosis arterial término-terminal a
arteria hipogástrica y vena tc5rminolateral a Ilíaca Prrmitiva.
- Reimplantación del ureter medrante tecnica antirreflujo en la vej~ga(keabbeter-Politano).
Fig. 6
-
Fig. 5 Selectiva renal derecha. Obobrvsse la estenosis
arrosariada que afecta a la sallda de la polar inferior.
+
La duración de la intervención
fue de 3 horas.
La hipertension arterial de la paciente cedió, estando en la actualidad totalmente controlada sin tratamiento ni dieta especial.
Se realizó comprobación a los 6
meses mediante urografia intravenosa (Figs. 6 y 7).
Posteriormente, se realizo con
éxito la angioplastia de la arteria
mesenlerica superior.
Las determinaciones de Renrnas
antes de la intervención cumplían
los criterios de la figura 1, observándose un lndice de Sea ley mayor de 0,48 en riñón derecho, sien-
U.I.V. ObsBniese el riñón transplanlado en fosa
lliaca derecha.
vasculo~renal
Fig. 7
. U.I.V.
do las diferencias de reninas arterial y venosa próximas a cero en
el rifion opuesto.
Las determinaciones de Renina
plasmatica a los 6 meses fueron
normales.
Caso 2: También se trata de una
paciente del sexo femenino, de 50
años de edad, que padecía una hipertensldn arterial, dragnosticada
tres años antes de su ingreso en
nuestro Servicio (Septiembre de
1987) En este período recibe tratamiento mediante antagonistas del
calcio, betabloqueantes y diuretrcos, no consiguiéndose la remisidn
Obsewece el ureter reimplantado
en vejiga.
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A Zori:a. F Moran
C
J Vázquez, F Sarnos
R
,
F Verla, F Vaquero
C
Dei Valle y F Garcia
cadación y en la eliminación del
contraste por ese riñdn.
Los datos físicos mas significativos, son la presencia de un soplo
abdominal y un fondo de ojo alte-
rado.
Fig. 8
--
. T.A.C. Observese la disminucion del tamaño renal izquierdo.
de sus cifras tensionales. que son
de 2101130, y que causan a la paciente cin2omas del tipo de cefaleas y precordalgias.
FFg. 9 - Arteriogralia. Obsérvese la es.
tenosic del origen de la arteria renal
izquierda.
En el estudio instrumental, el
T.A.C. nos da una imagen de disminución del tamafio renal izquierdo (Fig. 8) y la arteriografía muestra imágenes de estenosis en el origen de la arteria renal de aspecto
arteriosscleroso (Fig. 9).
ha solución terapéutica de este
caso, fue la Angioplastia percu.
tanea (Fig. 10).
En revisiones posteriores, se ha
podido constatar que el tamaAo ñenal izquierdo volvió casr a la normalidad (Fig. 1l ) , y que la tension
arterial de la paciente se controla
con dieta de un gramo de sod~oy
betabloqueantes.
Las cifras de Renina plasmatica
antes y despues del tratamiento no
sufrieron grandes variaciones, cumpliendo criterios de la figura 2
Fue enviada a nuestro Serviclo
porque los clinicos detectaron en
la U I V una disminución del tamaño renal izquierdo, retraso en la
Fig. 10 . Arteriografia. Obs&vese la
estenoslc renal izquierda ya dilatada.
Comentario
Somos conscientes de que la hipertensión arterial es una entidad
nosolbgica de muy elevada incidencia y con implicaciones letales.
Aun cuando la causa Reno-vascular es la mas frecuente de las
causas quirúrgicas)) de la hipertensión arterial, con una penetración
en nuestra comarca de unos 500
casos probablemente, dichos pa.
cientes no acuden a las consultas
del especialista vascular
Esta falta de afluencia de pacientes se debe fundamentalmente, en
nuestra opinión, a tres defectos estructurales de la Medicina espafiola: por un lado. una insuficiente planificación can~tariabasica en cuanto a prevención y diagnosfico de
la hipertención arterial, por otro. a
que la mayoría de los Servicios
Hospitalarios de Nefrologia se encuen tran desbordados por el tratamiento de los enfermos en insufi-
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H r ~ p r t ~ n g i oarterial
n
vAccu[g-renal
Flg. 1 1
-
Nef rograma. Observese come s1 riñirn irquFerdo ha recuperado el tamaño
normal.
1 GOLDBLATT. H Sludies on experimental hipertensibri v J Exp
Med ii, 59 347. 1934
2 LARAGH. J H . RAERL. BRUNNER.
H R et al Rennn angiotensin and
aldosterone syslern in pathogenesis and management ot hypertensive vascular disease *An J Med u.
52 633, 1972
3 VAUGHAN Ed Jr , LARAGH. J H
New concepts of the renin $y$tem
and of vasoconstrictor-volume mechanism Diagnosis and lreatment
of renovascular and renal hyperten.
' sion ~turoiCiin North Arn > h . 2 237,
1975
4 KAPLAN N M Cfinical hypertension iibledcom Precsii New York,
1973
5 S M O N , N , FRANFLIN, S. S ; BLEIFER, C H , MAXWELL, M H . Clini-
cal charactsristics of renovascular
hyperlension ifJ A M A ii, 220 1209.
1972
ciencia renal mediante la hernodiaIisis (que ira ccincrescendo- al faltar
la prevención y diagnostrco precoz):
y por otro, a la idea de algunos clínicos de no estudiar a fondo una
hipertensión arterial que se controla
con medicación.
Por último, nuestro equipo lanza
la siguiente pregunta para 'la reflexidn. ¿Que pacientes hipertensos
deben ser estudrados- los que se
controlan con tratamiento rnedico,
aquellos otros que no se controlan.
todos los hipertensos?
Nuestra opinión es la de che.
quear a todos los pacientes hipertensos, en buenas condicrones biotógtcas. para la causa Reno-vascular y tratar instrumental y no médicarnente a aguellos que pertenezcan a este grupo.
Es obvio que en los tratamientos de pacientes afectados por patología vásculo-renal, no sólo se
busca mantener sus cifras tensronates lo mas próximas a la normaIldad sino tarnbien mantener la viabilidad del orgañio.
6 HOWARD, J E , CONNOR. T B
Use oí differential renal function
studres in the diagnosis o1 renovascular hypertension iiAm J
Surg v . 1.07 58. 1964
7 SEALEY. J E . BULLER. F R . LARAGH. J H et al . The physiology
ol renin secrefion !n essential hyper.
tension estrrnation of renin cecre
tion rate an renal plasma flow from
peripheral arid renal vein renin le.
vels [cAm J Med.n, 55, 391. 1973