Clase práctica: Manejo del dolor en los

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Cesáreo Fernández Alonso.
Médico Adjunto a Urgencias. HCSC
1
todo el mundo sabe! sobre dolor
2
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012%
CASOS CLÍNICO Nº 1
Enfermedad actual:
•  A.M.D es un paciente de 22 años que acude a urgencias
acompañado por dos compañeros del colegio mayor
refiriendo intenso dolor de hombro izqdo acompañado de
impotencia funcional tras caída casual jugando al rugby.
• Antecedentes personales: sin AP de interés excepto apendicectomía en
la infancia, niega consumo de tóxicos ni alergias medicamentosas
• Exploración Física:
• Estable Hemodinámicamente. Buen estado general, bien hidratado y
normoperfundido, delgado. Cabeza y cuello sin hallazgos.
• Hombro izquierdo descendido respecto al derecho, tumefacción – induración y
dolor con crepitación de 1/3 medio clavícula izquierda.
• Auscultación cardiopulmonar, abdomen y extremidades inferiores sin hallazgos.
CASOS CLÍNICO Nº 1
• Evaluación del dolor: EVA 5
• Pruebas complementarias:
-radiografía hombro izqdo:
• JUICIO CLÍNICO:
• Fractura de tercio medio clavícula izquierdo
CASOS CLÍNICO Nº 1
• TRATAMIENTO
• EN URGENCIAS:
• Dexketoprofeno 1amp (50mg) im
• Se coloca vendaje Velpeau
• AL ALTA cual
a) Paracetamol 500mg / 8h alternando con ibuprofeno 600 mg
b) Dexketoprofeno oral cada 8h
c) Ibuprofeno 400mg + codeína 30mg cada 6-8h
d) (Paracetamol 325mg + tramadol 37,5mg) /8h alternando con ibuprofeno 600
e) Todas son válidas
CASOS CLÍNICO Nº 1
• TRATAMIENTO
• EN URGENCIAS:
• Dexketoprofeno 1amp (50mg) im
• Se coloca vendaje Velpeau
• AL ALTA cual
a) Paracetamol 500mg / 8h alternando con ibuprofeno 600 mg
b) Dexketoprofeno oral cada 8h
c) Ibuprofeno 400mg + codeína 30mg cada 6-8h
d) (Paracetamol 325mg + tramadol 37,5mg) /8h alternando con ibuprofeno 600
e) Todas son válidas
LIMITACIONES ESCALERA OMS
• En el Dolor Agudo y postoperatorio (1,2)
¿Ascensor analgésico?
1. 
Romero J, Gálvez R, Ruíz S ¿Se sostiene la escalera analgésica de la OMS? Rev. Soc.Esp del dolor, Vol 15,
nº1 Enero-Febrero 2008
2. 
Torres LM, Calderon E, Pernía A et al. De la Escalera al ascensor. Rev Soc Esp Dolor 9:(2002);5:289-90.
AINES
A.A.S
Acetilsalicilato de lisina
Ibuprofeno
Dexibuprofeno
Dexketoprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno
Flurbiprofeno
Indometacina
Aceclofenaco
Diclofenaco
Ketorolaco
Piroxicam
Lornoxicam
meloxicam
tenoxicam
Celecoxib
Etoricoxib
Parecoxib
Nabumetona
Ácido mefenámico
Vía de admón.
Dosis máxima (mg / día)
SALICILATOS
vo
5.400 mg
vo, i.v
3600-9700 mg
PROPIÓNICOS
Vo, rectal
2400 mg
vo
1200
vo, i.v
100 (vo), 150 (iv)
vo, rectal, i.m
1000
vo, rectal, i.m
200
Vo,
300
ACÉTICOS Y DERIVADOS
Vo, rectal, i.v
150-200
Vo, i.m
200
Vo, rectal, i.m
150
Vo, i.m, i.v
40 (vo), 90 (im, iv)
OXICANES
Vo, rectal, im
20
Vo
16
Vo, rectal
15
Vo
20
Selective COX-2 inhibitors
Vo
400
Vo
90-120
i.m, i.v
80
OTROS
Vo
2000
Vo
1500
Nº dosis / día
3-4
4
3
3-6 (vo), 2-3 (iv)
2 ( 1 retard)
3-4
2-3
3-4, 2(retard)
2
3 (2 retard)
4-6 (vo), 4 (im, iv)
1
2-3
1
1
1-2
1
2-4
1-2
3
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! Tramadol + AINES (naproxeno, acetomifen, flurbiprofen)
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I2/?&J&&.1&0*(&)2"#>0,.&K010L0?.&!B?1&-.M(&344F6&398)K4497NG&
Dworkin RH,et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-1534.
&
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01B%
CASOS CLÍNICO Nº 2
• Enfermedad actual:
•  M.A.S es un varón de 49 años, que acude a urgencias
refiriendo empeoramiento progresivo de su lumbalgia:
Refiere ser camionero y no poder estar sentado, con dolor
contínuo que empeora con los movimientos y desde hace
días nota que aparece hasta con el roce del respaldo. Está
desesperado porque no ha mejorado tras cirugia.
• Antecedentes personales:
• no AMC, FRCV: HTA y obesidad, hábito enólico, Ulcus Gástrico,
Lumbalgia
crónica con hernia discal L5-S1 hace 6 meses,
Apendicectomía.
• Tratamiento habitual: paracetamol1gr/8h alternando con nolotil,
ibuprofeno a demanda, omeprazol 1/24h.
CASOS CLÍNICO Nº 2
• Exploración Física:
• Estable HD, Afebril, C y C: N, ACP: normal, ABD: RHA
conservados, hepatomegalia de unos 3cm. EE: leve
disminución de fuerza en ambas EEII. No tolera en
decúbito. Respuesta exagerada al dolor.
• EVA:9
• Pruebas Complementarias:
• se solicitó BQ+SS+tiempos coagulación+ SO ,ECG, Rx
(Abdomen y Columna lumbosacra)
CASOS CLÍNICO Nº 2
• Juicio Clínico: LUMBOCIATALGIA CRÓNICA REAGUDIZADA
• Se administran: Valium 1 amp im, Ketorolaco im + paracetamol y nolotil
iv hasta mejoría parcial
• Llegan las pruebas complementarias y no aportan nada nuevo
• Al alta, la pauta analgésica más adecuada es:
a) No modifico pauta analgesia y le aseguro que mejorará si se vuelve a operar
b) fentanilo 50 TD cada 72h
c) Tapentadol retard cuando esté disponible
d) Oxicodona cada 12h junto a amitriptilina dosis nocturna
e) Serían adecuadas la c y la d
CASOS CLÍNICO Nº 2
• Juicio Clínico: LUMBOCIATALGIA CRÓNICA REAGUDIZADA
• Se administran: Valium 1 amp im, Ketorolaco im + paracetamol y nolotil
iv hasta mejoría parcial
• Llegan las pruebas complementarias y no aportan nada nuevo
• Al alta, la pauta analgésica más adecuada es:
a) No modifico pauta analgesia y le aseguro que mejorará si se vuelve a operar
b) fentanilo 50 TD cada 72h
c) Tapentadol retard cuando esté disponible
d) oxicodona cada 12h junto a amitriptilina dosis nocturna
e) Serían adecuadas la c y la d
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO EN URGENCIAS
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01C%
CASOS CLÍNICO Nº 3
• Enfermedad actual:
• L.F.V es una mujer de 79 años que acude a urgencias
refiriendo más dolor del dolor habitual, siendo continuo,
mal definido y con mayor intensidad ante estímulos
habituales. Además mayor anorexia, debilidad, mayor
irritabilidad y ansiedad.
•  A s o c i a d i c h o r e c r u d e c i m i e n t o t r a s e l
fallecimiento de su gata hacía 3 días. Además
refiere haber dejado de acudir a su MAP y al
oncólogo tras terminar QT 6 meses antes.
CASOS CLÍNICO Nº 3
• Antecedentes personales:
• Alergica a los betalactámicos, FRCV: DM2 e HTA, Insuficiencia renal,
Miocardiopatía
hipertensiva, Cancer de ovario estadío IV con
metastasis abdominales-pulmonares. Funcionalmente IABVD, camina
con un bastón. ASD. Tratamiento habitual: Ameride 1-0-0, Diamben
875 1-1-1, Paracetamol 1gr / 8h alternando con Tramadol 100mg /12h
• Exploración Física:
• TA 100/50, FC 70, FR 14. Palidez mucocutánea, discreta
deshidratación, AC: Rítmica con soplo sistólico Ao eyectivo II/IV, AP:
crepitantes secos 1/3 inferior dchos, ABD: RHA+/++++,globuloso,
depresible, hepatomegalia, doloroso a la palpación profunda de forma
generalizada sin claro peritonismo, hiperalgesia. EE: amiotrofia, PP+,
no TVP, discretos edemas distales. No focalidad neurológica
CASOS CLÍNICO Nº 3
• Exploraciones complementarias:
• BQ+SS+Rx+ECG
• Intensidad del dolor: EVA 8.
• Duración y Mecanismo: Dolor crónico irruptivo de perfil mixto
• Juicio Clínico:
• Derrame Pleural derecho (similar a previos)
• CA ovario estadío IV
• Los previos
CASOS CLÍNICO Nº 3
• Tratamiento analgésico en urgencias:
a) paracetamol 1 ampolla intravenosa
b) Fentanilo transdermico
c) Morfina 1 ampolla en bolo subcutánea
d) Tramadol 30 mg parenteral
e) Las respuestas c y d son correctas
CASOS CLÍNICO Nº 3
• Tratamiento analgésico en urgencias:
a) paracetamol 1 ampolla intravenosa
b) Fentanilo transdermico
c) Morfina 1 ampolla en bolo subcutánea
d) Tramadol 30 mg parenteral
e) Las respuestas c y d son correctas
CASOS CLÍNICO Nº 3
• Tratamiento analgésico en urgencias:
a) paracetamol 1 ampolla intravenosa
b) Fentanilo transdermico
c) Morfina 1 ampolla en bolo subcutánea
d) Tramadol 30 mg parenteral
e) Las respuestas c y d son correctas
• Tratamiento analgésico al alta:
a)Cambio paracetamol por paracetamol+codeína cada 6h
b) Subo dosis de tramadol a 150mg/6h
c) Añado Venlafaxina 35 mg en la mañana
d)Cambio tramadol previo a buprenorfina 35 TD cada 3-4 días
e) Combinar c) + d)
CASOS CLÍNICO Nº 3
• Tratamiento analgésico en urgencias:
a) paracetamol 1 ampolla intravenosa
b) Fentanilo transdermico
c) Morfina 1 ampolla en bolo subcutánea
d) Tramadol 30 mg parenteral
e) Las respuestas c y d son correctas
• Tratamiento analgésico al alta:
a)Cambio paracetamol por paracetamol+codeína cada 6h
b) Subo dosis de tramadol a 150mg/6h
c) Añado Venlafaxina 35 mg en la mañana
d)Cambio tramadol previo a buprenorfina 35 TD cada 3-4 días
e) Combinar c) + d)
Dolor irruptivo
! “Rescates”
! Administrar fármacos al menos,
del mismo escalón o de uno
superior
PAUTAS DE RESCATE
"  Analgésicos
y/o AINES VO/VP:
#  IV:
paracetamol, Nolotil, Ketorolaco,
Dexketoprofeno,
#  IM: nolotil, naproxeno, diclofenaco
"  Opioide
menor
$  Codeína
vo o tramadol vo/VP
$  ibuprofeno+codeina en pacientes que tomaban
ibuprofeno
$  Paracetamol + codeína o tramadol en pacientes que
tomaban paracetamol y/o nolotil
SEGUNDO ESCALÓN
" 
" 
Dolor crónico de intensidad moderada-severa.
Poseen techo analgésica y bajo desarrollo de
dependencia.
Retard:100-200/12h
Tramadol vo:iv (1,5:1)
PAUTAS DE RESCATE
"  Opioide
" 
" 
" 
" 
mayor:
Jarabe de morfina: Fórmula magistral. Las más habituales al 0,1;
0,2 y 1%. (5 amp en 500 cc de sg 5% es una solución al 0,1%).
Comprimidos de morfina de liberación rápida
Cloruro mórfico s.c: 5-10 % de la dosis total diaria.
Cloruro mórfico en perfusión iv (ver equivalencias)
Fentanilo citrato transmucoso y/o parenteral*
*Fentanilo 50-100 µgr/i.v. Repetir cada 2-3 minutos hasta obtener efecto
deseado. Vida media muy corta y acción muy potente (potencia morfina
x100)
" 
" 
Buprenorfina sublingual o parenteral (raro)
TERCER ESCALÓN
" 
" 
No dar con opioides débiles
Dolor de intensidad severa
No tienen techo terapeútico.
MORFINA
VÍA
PAUTAS
Solución acuosa de morfina
V.O
Cada 4 horas
Útil en rangos extremos de dosis
Comprimidos de liberación rápida de
10 y 20 mg
V.O
V.R
4 h se puede machacar, masticar y fraccionar
Comprimidos de liberación lenta de 5,
10, 15, 30, 60,100,200
V.O
Cada 12 h no se puede machacar ni masticar ni
fraccionar
Sobres de liberación lenta de 30 mg
V.O
Cada 12h
Cápsulas de liberación gradual de 10,
30, 60, 100, 200 mg
V.O
Cada 12 h en microgránulos útil en sonda
nasogastrica
Ampollas al 1 o al 2% (10mg/1ml y 40
mg/2ml)
S.C
I.V
Cada 4h
Cada 4h o en perfusión cada 24h
EQUIVALENCIAS
TERCER ESCALÓN
PRINCIPIO ACTIVO
PRESENTACIÓN
FENTANILO
Parche (25,50,75,100 mcgr/h)
Comp. (chupar) 400mcgr
Amp iv
BUPRENORFINA*
Parche (35, 52’5, 70 mcgr/h)
Comp sl (0,2 mg)
Ampolla (100mg)
HIDROMORFONA
Comp. De 4,8,16,32,64 mg liberación retardada (24h)
OXICODONA
Comp. De 5,10,20,40,80 mg ( cada 12h)
*Precaución con asociar opiáceos parciales o agonistas-antagonistas.
EQUIVALENCIAS
PRINCIPIO ACTIVO
Dosis equivalente
Factor de Conversión
MORFINA ORAL
10 mg
1 (2:1 sc, 3:1 iv)
HIDROMORFONA
2mg
5:1
OXICODONA
5 mg
2:1
TRAMADOL
50 mg
1:5
CODEÍNA
100 mg
1:10
EQUIVALENCIAS
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01D%
CASOS CLÍNICO Nº 4
Enfermedad actual:
• J.G.G es una paciente de 85 años que acude a urgencias
acompañado por su cuidadora habitual refiriendo que la
encuentra desde hace varios días con tendencia al sueño,
menos reactiva, estreñimiento de 4 días de evolución y
persistencia de dolor generalizado osteoarticular.
• Inició hace dos semanas tratamiento con parche de
fentanilo de 50 /72h (último cambio hacía dos días) prescrito
por su MAP ante dolor osteoarticular con EVA 8.
CASOS CLÍNICO Nº 4
• Antecedentes personales:
• No AMC, FRCV (HTA y DM2), Cardiopatía isquémica
(IAM anterior con stent recubierto a DA en 2007), cirugías
previas: herniorrafia inguinal, colecistectomía.
Osteoporosis y Artrosis. Deterioro cognitivo de perfil
vascular. Situación Funcional: Katz F (DABVD), deambula
con dos apoyos. Viuda vive con una cuidadora.
• Tratamiento habitual:
• insulina (Lantus +rápida), Adiro 100 mg/d, Atenolol 50mg/
d, Norvas 5mg/día, paracetamol 1gr cada 8h, Reminyl,
escitalopram 10mg/día y omeprazol 40mg/día.
CASOS CLÍNICO Nº 4
• Exploración Física:
• discreta hipotensión arterial, sudoración, pupilas mióticas reactivas,
consciente con tendencia al sueño, desorientada T-E y lenguaje
incoherente. Sin focalidad neurológica. Presentando dolor
osteoarticular generalizado
• Pruebas complementarias:
• BQ+SS de sangre, SO orina, Rx Torax y Abdomen: sin hallazgos de
interés
• Intensidad del dolor:
CASOS CLÍNICO Nº 4
• Juicio Clínico:
• Tratamiento analgésico al alta:
CASOS CLÍNICO Nº 4
• Juicio Clínico:
• Sobredosificación de opiáceos.
• Dolor osteoarticular por artrosis
• Los previos
• Tratamiento analgésico al alta:
a) retirar parche opioide mayor y dejar analgesia primer escalón
b) Disminuir dosis de parche a la mitad y ver evolución
c) Retirar parche y añadir tramadol oral
d) Cambiar a otro opioide mayor oral
e) Todas son ciertas
CASOS CLÍNICO Nº 4
• Juicio Clínico:
• Hipersomnia secundaria a la toma de opiáceos.
• Dolor osteoarticular por artrosis
• Los previos
• Tratamiento analgésico al alta:
a) retirar parche opioide mayor y dejar analgesia primer escalón
b) Disminuir dosis de parche a 35 mcg y ver evolución
c) Retirar parche y añadir tramadol oral
d) Cambiar a otro opioide mayor oral
e) Todas son ciertas
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01E%
CASOS CLÍNICO Nº 5
Enfermedad actual:
• J.M.M paciente mujer de 65 años que acude por cuadro de
3 semanas de dolor en fosa renal izquierda irradiada a
región dorsal. Refiere que “le arde” y aparece con el
simple roce de la ropa.
• Hace 2 semanas inicio tratamiento con paracetamol e
ibuprofeno con escasa mejoría. No ha presentado fiebre,
disnea ni claras molestias genitourinarias.
• Antecedentes personales: No AMC, FRCV (HTA).
• Tratamiento habitual: Hidroclorotiazida 50mg/24h.
CASOS CLÍNICO Nº 5
• Exploración Física:
• Constantes vitales en límites normales. Exploración sin hallazgos de
interes excepto puñopercusión lumbar derecha +/- , destacando dolor
al rozar la piel costal y lumbar derecha.
• Pruebas complementarias:
• Analítica: normal. SO: sales amorfas. Rx abdomen: normal.
• Eco abdominal. No se aprecia dilatacíon ureteral. Sin otro hallazgo
• Intensidad del dolor:
• EVA de 7.
• DN4 +
CASOS CLÍNICO Nº 5
• Juicio Clínico:
• Tratamiento analgésico
CASOS CLÍNICO Nº 5
• Juicio Clínico:
• Neuralgia postherpética
• Se insiste en anamnesis y recuerda “salpullido doloroso” en
espalda hace > 1 mes !
• Tratamiento analgésico:
a) Paracetamol + tramadol cada 6-8h
b) Dexametasona 4mg cada 8h.
c) Ibuprofeno 600mg cada 8h alternando con metamizol
d) 1-3 Parche de lidocaína x 12 h/ día
e) Combinación de a) + c)
CASOS CLÍNICO Nº 5
• Juicio Clínico:
• Neuralgia postherpética
• Se insiste en anamnesis y recuerda “salpullido doloroso” !
• Tratamiento analgésico:
a) Paracetamol + tramadol cada 6-8h
b) Dexametasona 4mg cada 8h.
c) Ibuprofeno 600mg cada 8h alternando con metamizol
d) 1-3 Parche de lidocaína x 12 h/ día
e) Combinación de a) + c)
ESCALAS DE VALORACIÓN
! Intensidad:
!  EVA, ECN (calificación numérica)
! Específicas de Dolor neuropático
! Escala DN4 de Bouhassira
! Escala de Leeds
! ID Pain
! Evaluar calidad de vida:
! SF-36
! Escala de salud de Nottingham
Martínez-Salío A et al. Med Clin (Barc) 2009; 133(16):629-636
ESCALAS DE VALORACIÓN
- Pacientes
con bajo nivel cultural, deficit sensorial ,deterioro cognitivo severo o crítico
! Intensidad: (descriptivas no numéricas)
!  escala de Wong-Baker y termómetro
! No específicas (observacionales):
!  PAINAD*, DOLOPLUS2, NOPPAIN, PACSLAC
! CRÍTICO: BPS, Campbell modificada (ESCID)
• Krulewitch H. Assesment of pain in cognitively impaired older adults: A comparaison of pain assessment tolls and their use by
nonproffesional caregivers. J Am Geriatr Soc 2000;48:1607-11.
Escala de Wong-Baker
NEURALGIA POSTHERPÉTICA
" 
POSOLOGIA
" 
Hasta 12 horas en un día,
Seguido de 12 horas libres
" 
Ajustar al tamaño del dolor:
# 
# 
se pueden cortar
Hasta tres parches
" 
No se necesita titulación
" 
Aplicación a piel sana,
seca, sin irritaciones, una
vez curada la erupción
cutánea del herpes zoster
" 
La evaluación de eficacia
se realiza entre la 2 y 4
semana.
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01F%
CASO CLÍNICO Nº 6
Enfermedad actual:
• Avisan a Urgencias Extrahospitalarias por intensa disnea y
disconfort.
• Al llegar al domicilio, encuentran a un paciente varón de 90
con intensa disnea, taquipnea, confusión y alteración del
nivel de conciencia.
• Su esposa, aterrada y temblorosa, nos enseña el último
informe con el juicio clínico de Cancer de Pulmon no
microcítico en estadio IV.
• Actualmente en seguimiento por ESAD desde hace 1 mes.
CASOS CLÍNICO Nº 6
• Tratamiento habitual:
• 2 parches de fentanilo de 75, prednisona 10mg cada 12h, metamizol
cada 6h, loracepam nocturno!
• Exploración Física:
• TA 100/50, FC 120, FR 30. Caquexia extrema, mal perfundido
• ACP: crepitantes húmedos en ambos pulmones hasta 1/3 mecdio
• Se palpa masa abdominal en epigastrio y otra masa en FII.
CASOS CLÍNICO Nº 6
• Necesitamos calmar sus síntomas y no es posible coger vía
venosa periférica!
• Recurro a la vía subcutánea!
• ¿Cuál no está indicado?
a) Cloruro mórfico
b) Midazolam
c) Diazepam
d) levomepromacina
e) haloperidol
CASOS CLÍNICO Nº 6
• Necesitamos calmar sus síntomas y no es posible coger vía
venosa periférica!
• Recurro a la vía subcutánea!
• ¿Cuál no está indicado?
a) Cloruro mórfico
b) Midazolam
c) Diazepam
d) levomepromacina
e) haloperidol