!"#$#%!&'()*$#% +$&$,%-(%.,/-(*)"#% % Cesáreo Fernández Alonso. Médico Adjunto a Urgencias. HCSC 1 todo el mundo sabe! sobre dolor 2 !"#$#%!&'()*$#% 012% CASOS CLÍNICO Nº 1 Enfermedad actual: • A.M.D es un paciente de 22 años que acude a urgencias acompañado por dos compañeros del colegio mayor refiriendo intenso dolor de hombro izqdo acompañado de impotencia funcional tras caída casual jugando al rugby. • Antecedentes personales: sin AP de interés excepto apendicectomía en la infancia, niega consumo de tóxicos ni alergias medicamentosas • Exploración Física: • Estable Hemodinámicamente. Buen estado general, bien hidratado y normoperfundido, delgado. Cabeza y cuello sin hallazgos. • Hombro izquierdo descendido respecto al derecho, tumefacción – induración y dolor con crepitación de 1/3 medio clavícula izquierda. • Auscultación cardiopulmonar, abdomen y extremidades inferiores sin hallazgos. CASOS CLÍNICO Nº 1 • Evaluación del dolor: EVA 5 • Pruebas complementarias: -radiografía hombro izqdo: • JUICIO CLÍNICO: • Fractura de tercio medio clavícula izquierdo CASOS CLÍNICO Nº 1 • TRATAMIENTO • EN URGENCIAS: • Dexketoprofeno 1amp (50mg) im • Se coloca vendaje Velpeau • AL ALTA cual a) Paracetamol 500mg / 8h alternando con ibuprofeno 600 mg b) Dexketoprofeno oral cada 8h c) Ibuprofeno 400mg + codeína 30mg cada 6-8h d) (Paracetamol 325mg + tramadol 37,5mg) /8h alternando con ibuprofeno 600 e) Todas son válidas CASOS CLÍNICO Nº 1 • TRATAMIENTO • EN URGENCIAS: • Dexketoprofeno 1amp (50mg) im • Se coloca vendaje Velpeau • AL ALTA cual a) Paracetamol 500mg / 8h alternando con ibuprofeno 600 mg b) Dexketoprofeno oral cada 8h c) Ibuprofeno 400mg + codeína 30mg cada 6-8h d) (Paracetamol 325mg + tramadol 37,5mg) /8h alternando con ibuprofeno 600 e) Todas son válidas LIMITACIONES ESCALERA OMS • En el Dolor Agudo y postoperatorio (1,2) ¿Ascensor analgésico? 1. Romero J, Gálvez R, Ruíz S ¿Se sostiene la escalera analgésica de la OMS? Rev. Soc.Esp del dolor, Vol 15, nº1 Enero-Febrero 2008 2. Torres LM, Calderon E, Pernía A et al. De la Escalera al ascensor. Rev Soc Esp Dolor 9:(2002);5:289-90. AINES A.A.S Acetilsalicilato de lisina Ibuprofeno Dexibuprofeno Dexketoprofeno Naproxeno Ketoprofeno Flurbiprofeno Indometacina Aceclofenaco Diclofenaco Ketorolaco Piroxicam Lornoxicam meloxicam tenoxicam Celecoxib Etoricoxib Parecoxib Nabumetona Ácido mefenámico Vía de admón. Dosis máxima (mg / día) SALICILATOS vo 5.400 mg vo, i.v 3600-9700 mg PROPIÓNICOS Vo, rectal 2400 mg vo 1200 vo, i.v 100 (vo), 150 (iv) vo, rectal, i.m 1000 vo, rectal, i.m 200 Vo, 300 ACÉTICOS Y DERIVADOS Vo, rectal, i.v 150-200 Vo, i.m 200 Vo, rectal, i.m 150 Vo, i.m, i.v 40 (vo), 90 (im, iv) OXICANES Vo, rectal, im 20 Vo 16 Vo, rectal 15 Vo 20 Selective COX-2 inhibitors Vo 400 Vo 90-120 i.m, i.v 80 OTROS Vo 2000 Vo 1500 Nº dosis / día 3-4 4 3 3-6 (vo), 2-3 (iv) 2 ( 1 retard) 3-4 2-3 3-4, 2(retard) 2 3 (2 retard) 4-6 (vo), 4 (im, iv) 1 2-3 1 1 1-2 1 2-4 1-2 3 !$34)("*)$(-#%"("&/5#)*"#%% 6("&/5#)*$% 6**)7(% 8-,)95,)*"% 6**)7(%*-(:,"&% =","*-:"3$&>*$+-'("% ?% ???% =","*-:"3$&>:,"3"+$&% ?% ???% @4A8,$9-($>*$+-'("% ???% ???% 6**)7(% "(;)(<"3":$,)"% ???% ! Tramadol + AINES (naproxeno, acetomifen, flurbiprofen) !"#$%&!'(&)*+,&-#.$/012*(&34456&378&!95:!39& ;<=0><?&@;&.1&0*(&@&A0+,&!B/C12/&D0,0%./(&34436&3E8939:9E4& D22>.&'&.1&0*(&A0+,(&9FFG6&G48&9FEH349& I2/?&J&&.1&0*(&)2"#>0,.&K010L0?.&!B?1&-.M(&344F6&398)K4497NG& Dworkin RH,et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-1534. & !"#$#%!&'()*$#% 01B% CASOS CLÍNICO Nº 2 • Enfermedad actual: • M.A.S es un varón de 49 años, que acude a urgencias refiriendo empeoramiento progresivo de su lumbalgia: Refiere ser camionero y no poder estar sentado, con dolor contínuo que empeora con los movimientos y desde hace días nota que aparece hasta con el roce del respaldo. Está desesperado porque no ha mejorado tras cirugia. • Antecedentes personales: • no AMC, FRCV: HTA y obesidad, hábito enólico, Ulcus Gástrico, Lumbalgia crónica con hernia discal L5-S1 hace 6 meses, Apendicectomía. • Tratamiento habitual: paracetamol1gr/8h alternando con nolotil, ibuprofeno a demanda, omeprazol 1/24h. CASOS CLÍNICO Nº 2 • Exploración Física: • Estable HD, Afebril, C y C: N, ACP: normal, ABD: RHA conservados, hepatomegalia de unos 3cm. EE: leve disminución de fuerza en ambas EEII. No tolera en decúbito. Respuesta exagerada al dolor. • EVA:9 • Pruebas Complementarias: • se solicitó BQ+SS+tiempos coagulación+ SO ,ECG, Rx (Abdomen y Columna lumbosacra) CASOS CLÍNICO Nº 2 • Juicio Clínico: LUMBOCIATALGIA CRÓNICA REAGUDIZADA • Se administran: Valium 1 amp im, Ketorolaco im + paracetamol y nolotil iv hasta mejoría parcial • Llegan las pruebas complementarias y no aportan nada nuevo • Al alta, la pauta analgésica más adecuada es: a) No modifico pauta analgesia y le aseguro que mejorará si se vuelve a operar b) fentanilo 50 TD cada 72h c) Tapentadol retard cuando esté disponible d) Oxicodona cada 12h junto a amitriptilina dosis nocturna e) Serían adecuadas la c y la d CASOS CLÍNICO Nº 2 • Juicio Clínico: LUMBOCIATALGIA CRÓNICA REAGUDIZADA • Se administran: Valium 1 amp im, Ketorolaco im + paracetamol y nolotil iv hasta mejoría parcial • Llegan las pruebas complementarias y no aportan nada nuevo • Al alta, la pauta analgésica más adecuada es: a) No modifico pauta analgesia y le aseguro que mejorará si se vuelve a operar b) fentanilo 50 TD cada 72h c) Tapentadol retard cuando esté disponible d) oxicodona cada 12h junto a amitriptilina dosis nocturna e) Serían adecuadas la c y la d CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO EN URGENCIAS !"#$#%!&'()*$#% 01C% CASOS CLÍNICO Nº 3 • Enfermedad actual: • L.F.V es una mujer de 79 años que acude a urgencias refiriendo más dolor del dolor habitual, siendo continuo, mal definido y con mayor intensidad ante estímulos habituales. Además mayor anorexia, debilidad, mayor irritabilidad y ansiedad. • A s o c i a d i c h o r e c r u d e c i m i e n t o t r a s e l fallecimiento de su gata hacía 3 días. Además refiere haber dejado de acudir a su MAP y al oncólogo tras terminar QT 6 meses antes. CASOS CLÍNICO Nº 3 • Antecedentes personales: • Alergica a los betalactámicos, FRCV: DM2 e HTA, Insuficiencia renal, Miocardiopatía hipertensiva, Cancer de ovario estadío IV con metastasis abdominales-pulmonares. Funcionalmente IABVD, camina con un bastón. ASD. Tratamiento habitual: Ameride 1-0-0, Diamben 875 1-1-1, Paracetamol 1gr / 8h alternando con Tramadol 100mg /12h • Exploración Física: • TA 100/50, FC 70, FR 14. Palidez mucocutánea, discreta deshidratación, AC: Rítmica con soplo sistólico Ao eyectivo II/IV, AP: crepitantes secos 1/3 inferior dchos, ABD: RHA+/++++,globuloso, depresible, hepatomegalia, doloroso a la palpación profunda de forma generalizada sin claro peritonismo, hiperalgesia. EE: amiotrofia, PP+, no TVP, discretos edemas distales. No focalidad neurológica CASOS CLÍNICO Nº 3 • Exploraciones complementarias: • BQ+SS+Rx+ECG • Intensidad del dolor: EVA 8. • Duración y Mecanismo: Dolor crónico irruptivo de perfil mixto • Juicio Clínico: • Derrame Pleural derecho (similar a previos) • CA ovario estadío IV • Los previos CASOS CLÍNICO Nº 3 • Tratamiento analgésico en urgencias: a) paracetamol 1 ampolla intravenosa b) Fentanilo transdermico c) Morfina 1 ampolla en bolo subcutánea d) Tramadol 30 mg parenteral e) Las respuestas c y d son correctas CASOS CLÍNICO Nº 3 • Tratamiento analgésico en urgencias: a) paracetamol 1 ampolla intravenosa b) Fentanilo transdermico c) Morfina 1 ampolla en bolo subcutánea d) Tramadol 30 mg parenteral e) Las respuestas c y d son correctas CASOS CLÍNICO Nº 3 • Tratamiento analgésico en urgencias: a) paracetamol 1 ampolla intravenosa b) Fentanilo transdermico c) Morfina 1 ampolla en bolo subcutánea d) Tramadol 30 mg parenteral e) Las respuestas c y d son correctas • Tratamiento analgésico al alta: a)Cambio paracetamol por paracetamol+codeína cada 6h b) Subo dosis de tramadol a 150mg/6h c) Añado Venlafaxina 35 mg en la mañana d)Cambio tramadol previo a buprenorfina 35 TD cada 3-4 días e) Combinar c) + d) CASOS CLÍNICO Nº 3 • Tratamiento analgésico en urgencias: a) paracetamol 1 ampolla intravenosa b) Fentanilo transdermico c) Morfina 1 ampolla en bolo subcutánea d) Tramadol 30 mg parenteral e) Las respuestas c y d son correctas • Tratamiento analgésico al alta: a)Cambio paracetamol por paracetamol+codeína cada 6h b) Subo dosis de tramadol a 150mg/6h c) Añado Venlafaxina 35 mg en la mañana d)Cambio tramadol previo a buprenorfina 35 TD cada 3-4 días e) Combinar c) + d) Dolor irruptivo ! “Rescates” ! Administrar fármacos al menos, del mismo escalón o de uno superior PAUTAS DE RESCATE " Analgésicos y/o AINES VO/VP: # IV: paracetamol, Nolotil, Ketorolaco, Dexketoprofeno, # IM: nolotil, naproxeno, diclofenaco " Opioide menor $ Codeína vo o tramadol vo/VP $ ibuprofeno+codeina en pacientes que tomaban ibuprofeno $ Paracetamol + codeína o tramadol en pacientes que tomaban paracetamol y/o nolotil SEGUNDO ESCALÓN " " Dolor crónico de intensidad moderada-severa. Poseen techo analgésica y bajo desarrollo de dependencia. Retard:100-200/12h Tramadol vo:iv (1,5:1) PAUTAS DE RESCATE " Opioide " " " " mayor: Jarabe de morfina: Fórmula magistral. Las más habituales al 0,1; 0,2 y 1%. (5 amp en 500 cc de sg 5% es una solución al 0,1%). Comprimidos de morfina de liberación rápida Cloruro mórfico s.c: 5-10 % de la dosis total diaria. Cloruro mórfico en perfusión iv (ver equivalencias) Fentanilo citrato transmucoso y/o parenteral* *Fentanilo 50-100 µgr/i.v. Repetir cada 2-3 minutos hasta obtener efecto deseado. Vida media muy corta y acción muy potente (potencia morfina x100) " " Buprenorfina sublingual o parenteral (raro) TERCER ESCALÓN " " No dar con opioides débiles Dolor de intensidad severa No tienen techo terapeútico. MORFINA VÍA PAUTAS Solución acuosa de morfina V.O Cada 4 horas Útil en rangos extremos de dosis Comprimidos de liberación rápida de 10 y 20 mg V.O V.R 4 h se puede machacar, masticar y fraccionar Comprimidos de liberación lenta de 5, 10, 15, 30, 60,100,200 V.O Cada 12 h no se puede machacar ni masticar ni fraccionar Sobres de liberación lenta de 30 mg V.O Cada 12h Cápsulas de liberación gradual de 10, 30, 60, 100, 200 mg V.O Cada 12 h en microgránulos útil en sonda nasogastrica Ampollas al 1 o al 2% (10mg/1ml y 40 mg/2ml) S.C I.V Cada 4h Cada 4h o en perfusión cada 24h EQUIVALENCIAS TERCER ESCALÓN PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN FENTANILO Parche (25,50,75,100 mcgr/h) Comp. (chupar) 400mcgr Amp iv BUPRENORFINA* Parche (35, 52’5, 70 mcgr/h) Comp sl (0,2 mg) Ampolla (100mg) HIDROMORFONA Comp. De 4,8,16,32,64 mg liberación retardada (24h) OXICODONA Comp. De 5,10,20,40,80 mg ( cada 12h) *Precaución con asociar opiáceos parciales o agonistas-antagonistas. EQUIVALENCIAS PRINCIPIO ACTIVO Dosis equivalente Factor de Conversión MORFINA ORAL 10 mg 1 (2:1 sc, 3:1 iv) HIDROMORFONA 2mg 5:1 OXICODONA 5 mg 2:1 TRAMADOL 50 mg 1:5 CODEÍNA 100 mg 1:10 EQUIVALENCIAS !"#$#%!&'()*$#% 01D% CASOS CLÍNICO Nº 4 Enfermedad actual: • J.G.G es una paciente de 85 años que acude a urgencias acompañado por su cuidadora habitual refiriendo que la encuentra desde hace varios días con tendencia al sueño, menos reactiva, estreñimiento de 4 días de evolución y persistencia de dolor generalizado osteoarticular. • Inició hace dos semanas tratamiento con parche de fentanilo de 50 /72h (último cambio hacía dos días) prescrito por su MAP ante dolor osteoarticular con EVA 8. CASOS CLÍNICO Nº 4 • Antecedentes personales: • No AMC, FRCV (HTA y DM2), Cardiopatía isquémica (IAM anterior con stent recubierto a DA en 2007), cirugías previas: herniorrafia inguinal, colecistectomía. Osteoporosis y Artrosis. Deterioro cognitivo de perfil vascular. Situación Funcional: Katz F (DABVD), deambula con dos apoyos. Viuda vive con una cuidadora. • Tratamiento habitual: • insulina (Lantus +rápida), Adiro 100 mg/d, Atenolol 50mg/ d, Norvas 5mg/día, paracetamol 1gr cada 8h, Reminyl, escitalopram 10mg/día y omeprazol 40mg/día. CASOS CLÍNICO Nº 4 • Exploración Física: • discreta hipotensión arterial, sudoración, pupilas mióticas reactivas, consciente con tendencia al sueño, desorientada T-E y lenguaje incoherente. Sin focalidad neurológica. Presentando dolor osteoarticular generalizado • Pruebas complementarias: • BQ+SS de sangre, SO orina, Rx Torax y Abdomen: sin hallazgos de interés • Intensidad del dolor: CASOS CLÍNICO Nº 4 • Juicio Clínico: • Tratamiento analgésico al alta: CASOS CLÍNICO Nº 4 • Juicio Clínico: • Sobredosificación de opiáceos. • Dolor osteoarticular por artrosis • Los previos • Tratamiento analgésico al alta: a) retirar parche opioide mayor y dejar analgesia primer escalón b) Disminuir dosis de parche a la mitad y ver evolución c) Retirar parche y añadir tramadol oral d) Cambiar a otro opioide mayor oral e) Todas son ciertas CASOS CLÍNICO Nº 4 • Juicio Clínico: • Hipersomnia secundaria a la toma de opiáceos. • Dolor osteoarticular por artrosis • Los previos • Tratamiento analgésico al alta: a) retirar parche opioide mayor y dejar analgesia primer escalón b) Disminuir dosis de parche a 35 mcg y ver evolución c) Retirar parche y añadir tramadol oral d) Cambiar a otro opioide mayor oral e) Todas son ciertas !"#$#%!&'()*$#% 01E% CASOS CLÍNICO Nº 5 Enfermedad actual: • J.M.M paciente mujer de 65 años que acude por cuadro de 3 semanas de dolor en fosa renal izquierda irradiada a región dorsal. Refiere que “le arde” y aparece con el simple roce de la ropa. • Hace 2 semanas inicio tratamiento con paracetamol e ibuprofeno con escasa mejoría. No ha presentado fiebre, disnea ni claras molestias genitourinarias. • Antecedentes personales: No AMC, FRCV (HTA). • Tratamiento habitual: Hidroclorotiazida 50mg/24h. CASOS CLÍNICO Nº 5 • Exploración Física: • Constantes vitales en límites normales. Exploración sin hallazgos de interes excepto puñopercusión lumbar derecha +/- , destacando dolor al rozar la piel costal y lumbar derecha. • Pruebas complementarias: • Analítica: normal. SO: sales amorfas. Rx abdomen: normal. • Eco abdominal. No se aprecia dilatacíon ureteral. Sin otro hallazgo • Intensidad del dolor: • EVA de 7. • DN4 + CASOS CLÍNICO Nº 5 • Juicio Clínico: • Tratamiento analgésico CASOS CLÍNICO Nº 5 • Juicio Clínico: • Neuralgia postherpética • Se insiste en anamnesis y recuerda “salpullido doloroso” en espalda hace > 1 mes ! • Tratamiento analgésico: a) Paracetamol + tramadol cada 6-8h b) Dexametasona 4mg cada 8h. c) Ibuprofeno 600mg cada 8h alternando con metamizol d) 1-3 Parche de lidocaína x 12 h/ día e) Combinación de a) + c) CASOS CLÍNICO Nº 5 • Juicio Clínico: • Neuralgia postherpética • Se insiste en anamnesis y recuerda “salpullido doloroso” ! • Tratamiento analgésico: a) Paracetamol + tramadol cada 6-8h b) Dexametasona 4mg cada 8h. c) Ibuprofeno 600mg cada 8h alternando con metamizol d) 1-3 Parche de lidocaína x 12 h/ día e) Combinación de a) + c) ESCALAS DE VALORACIÓN ! Intensidad: ! EVA, ECN (calificación numérica) ! Específicas de Dolor neuropático ! Escala DN4 de Bouhassira ! Escala de Leeds ! ID Pain ! Evaluar calidad de vida: ! SF-36 ! Escala de salud de Nottingham Martínez-Salío A et al. Med Clin (Barc) 2009; 133(16):629-636 ESCALAS DE VALORACIÓN - Pacientes con bajo nivel cultural, deficit sensorial ,deterioro cognitivo severo o crítico ! Intensidad: (descriptivas no numéricas) ! escala de Wong-Baker y termómetro ! No específicas (observacionales): ! PAINAD*, DOLOPLUS2, NOPPAIN, PACSLAC ! CRÍTICO: BPS, Campbell modificada (ESCID) • Krulewitch H. Assesment of pain in cognitively impaired older adults: A comparaison of pain assessment tolls and their use by nonproffesional caregivers. J Am Geriatr Soc 2000;48:1607-11. Escala de Wong-Baker NEURALGIA POSTHERPÉTICA " POSOLOGIA " Hasta 12 horas en un día, Seguido de 12 horas libres " Ajustar al tamaño del dolor: # # se pueden cortar Hasta tres parches " No se necesita titulación " Aplicación a piel sana, seca, sin irritaciones, una vez curada la erupción cutánea del herpes zoster " La evaluación de eficacia se realiza entre la 2 y 4 semana. !"#$#%!&'()*$#% 01F% CASO CLÍNICO Nº 6 Enfermedad actual: • Avisan a Urgencias Extrahospitalarias por intensa disnea y disconfort. • Al llegar al domicilio, encuentran a un paciente varón de 90 con intensa disnea, taquipnea, confusión y alteración del nivel de conciencia. • Su esposa, aterrada y temblorosa, nos enseña el último informe con el juicio clínico de Cancer de Pulmon no microcítico en estadio IV. • Actualmente en seguimiento por ESAD desde hace 1 mes. CASOS CLÍNICO Nº 6 • Tratamiento habitual: • 2 parches de fentanilo de 75, prednisona 10mg cada 12h, metamizol cada 6h, loracepam nocturno! • Exploración Física: • TA 100/50, FC 120, FR 30. Caquexia extrema, mal perfundido • ACP: crepitantes húmedos en ambos pulmones hasta 1/3 mecdio • Se palpa masa abdominal en epigastrio y otra masa en FII. CASOS CLÍNICO Nº 6 • Necesitamos calmar sus síntomas y no es posible coger vía venosa periférica! • Recurro a la vía subcutánea! • ¿Cuál no está indicado? a) Cloruro mórfico b) Midazolam c) Diazepam d) levomepromacina e) haloperidol CASOS CLÍNICO Nº 6 • Necesitamos calmar sus síntomas y no es posible coger vía venosa periférica! • Recurro a la vía subcutánea! • ¿Cuál no está indicado? a) Cloruro mórfico b) Midazolam c) Diazepam d) levomepromacina e) haloperidol