sobredosis - Open Society Foundations

FICHA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA
PARANDO LA
SOBREDOSIS
DISTRIBUCIÓN
DE NALOXONA
ENTRE PARES
NALOXONA: PARANDO LA SOBREDOSIS
FICHA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA
Parando la Sobredosis:
Distribución de naloxona entre pares
En tanto que gran parte de la atención se ha
enfocado en los riesgos de transmisión por VIH,
la sobredosis es una causa de muerte considerable
y a menudo ignorada entre aquellas personas que
se inyectan heroína u otros opioides.1 Sin embargo,
existe un tratamiento efectivo y seguro:
el medicamento naloxona.
Utilizado durante décadas en situaciones de
emergencia, naloxona revierte la sobredosis de opio
sin causar efectos colaterales más allá de la abstinencia
de opiáceos. El medicamento no tiene ningún abuso
potencial, cuesta sólo un dólar por una dosis que puede
salvar una vida y se aprende a administrarlo luego de
una capacitación breve y básica. En países tan diversos
como China, Tayikistán y los Estados Unidos, existen
programas que han capacitado a los usuarios de drogas,
sus familias y amigos para identificar en forma eficiente
los signos de sobredosis, administrar naloxona y, a
menudo, salvar vidas. Tales esfuerzos han revertido los
miles de casos de sobredosis alrededor del globo y
enfatizado el hecho de que los usuarios de droga o sus
comunidades pueden tomar medidas positivas para
proteger su salud.
NALOXONA: PARANDO LA SOBREDOSIS
01 — FICHA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA
La sobredosis es un riesgo
extendido para los usuarios
de drogas
Si bien las estadísticas existentes en varios países son incompletas, la sobredosis
suele ser la causa de muerte número uno para aquellos que usan drogas.2
Este es el caso en los Estados Unidos, donde la sobredosis es la causa de muerte
más frecuente entre los usuarios de drogas inyectables (UDI)3 y la segunda causa
principal de muerte general por heridas accidentales.4 En la Unión Europea, la
sobredosis es una de las principales causas de muertes prevenibles asociadas al
uso de drogas, con un promedio de una sobredosis fatal por hora en las últimas
dos décadas.5 Si bien la información es más limitada y transicional en países en vías
de desarrollo, las personas que se inyectan drogas confirman que muchas veces
han sido testigos de casos de sobredosis o ellos mismos han experimentado una
sobredosis no fatal. Considere que:
• UNA PROPORCIÓN CONSIDERABLE DE PERSONAS CON VIH EN RUSIA—casi el 21%
muere de sobredosis.6 Las estadísticas no son tan certeras para las personas sin VIH,
pero los estudios indican que la sobredosis es una situación común para los usuarios
de drogas. En un estudio realizado a 60 usuarios de drogas en San Petersburgo, se
vio que tres cuartas partes sufrieron sobredosis y casi todos ellos fueron testigos de
un caso de sobredosis.7 En otro estudio realizado en Rusia, 59% del total sufrió de
sobredosis, y el 81% reportó haber visto a otras personas sufriendo sobredosis.8
• EN BANGKOK, TAILANDIA, 30% DE LOS ENTREVISTADOS sufrieron una
sobredosis y más de dos tercios fueron testigos de una.9
• EN VIETNAM DEL NORTE, 43.5% DE LOS ENCUESTADOS sobrevivieron a una
sobredosis;10 en otro estudio realizado entre personas del sexo masculino UDI,
27% de las muertes en la muestra se atribuyeron a sobredosis de drogas.11
• EN CHINA, UN TERCIO DE LOS ENCUESTADOS en la ciudad de Ningbo
reportaron haber sufrido sobredosis accidentales en el pasado, y 39%
adujeron conocer a alguien que murió de sobredosis.12 En la ciudad de Gejiu,
90% de los usuarios de drogas fueron testigos de una sobredosis,13 y 73.1%
de los usuarios de droga entrevistados, vieron con sus propios ojos una
muerte o sobredosis de heroína.14
Si bien suele omitirse de la lista de intervenciones preventivas del VIH dirigidas a las
personas que se inyectan drogas, la prevención y respuesta ante la sobredosis es un
componente necesario de un programa de VIH/SIDA para usuarios de drogas.15 La
infección VIH aumenta el riesgo de sobredosis fatal, y la sobredosis puede exacerbar
enfermedades relacionadas con el VIH. Sumado a esto, los programas para sobredosis
presentan una oportunidad para involucrar a los clientes en otros programas de
intervención de VIH. Las iniciativas internacionales contra el VIH-SIDA, incluyendo
el Plan de Emergencia presidencial para el Alivio del SIDA Internacional (PEPFAR)
y el Fondo Global contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria, han sentado precedente
afirmando que apoyarán los programas de prevención de sobredosis, incluyendo los
programas de naloxona.16,17 Los grupos de usuarios de drogas, las organizaciones
para la reducción de riesgos y las organizaciones de servicio para enfermos de SIDA
tienen una oportunidad para comenzar estas iniciativas en sus propias comunidades.
“En mi oficina intento mejorar
la salud y salvar vidas pero
he hallado que puedo
lograr mucho más poniendo
herramientas simples como
naloxona y jeringas limpias
al alcance de aquellos en
la línea de fuego del uso
de drogas. Esto requiere ir
a la comunidad. Tanto mi
experiencia como la literatura
médica demuestran el
altruismo y la capacidad de los
voluntarios.”
Dr. Sharon Stancliff
NE W YOR K C I TY
NALOXONA: PARANDO LA SOBREDOSIS
02 — FICHA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA
Naloxona – el antídoto
para la reversión de
opioides
“La naloxona es
extremadamente valiosa
para los usuarios de drogas
inyectables. He inyectado
a mis amigos naloxona,
salvándolos de una muerte
segura.”
Inyector profesional capacitado por
Médicins du Monde
K ABUL, AF GH ANIS TA N
La naloxona es un antídoto salvavidas y fácil de usar contra la sobredosis por
causa de heroína u opioides recetados.18 Una medicina segura sin potencial
abusivo, la naloxona es una fármaco antagonista opioide, lo que significa que
eyecta la heroína y otros opioides de los receptores en el cerebro, revirtiendo de
esa manera la depresión respiratoria causada por una sobredosis de estas drogas.
La naloxona se administra mejor de forma intramuscular (con una jeringa) o
intranasal (pulverizando con un atomizador nasal). La naloxona puede ser también
inyectada por vía intravenosa, o incluso subcutánea. El medicamento surte efecto
entre dos y ocho minutos, restaurando la respiración y regresando a la víctima a
un estado de conciencia. La naloxona ha sido utilizada por décadas en situaciones
de emergencia médica, y está incluida en la lista de medicamentos esenciales de
la OMS.19 Los efectos colaterales, más allá de la abstinencia opioidea, son raros.
Las víctimas por sobredosis pueden morir o sufrir daños cerebrales debido a la falta
de oxígeno. Otras causas de morbidez por sobredosis pueden incluir condiciones
pulmonares y complicaciones cardíacas.20 Los usuarios de drogas u otras personas
presentes en casos de sobredosis son reacios a llamar a los servicios de emergencia,
temerosos de que la policía custodie la ambulancia. Aún cuando éste no es el caso,
existen muchos obstáculos para la asistencia de primeros auxilios a tiempo. La
respiración boca a boca puede ser difícil de sostener durante el largo período que
se requiere hasta que los profesionales médicos lleguen. El personal de emergencia
puede no responder si la zona tiene una reputación de ser un lugar de uso de
drogas. En otras situaciones, las ambulancias pueden solicitar un pago, no están
disponibles, o no pueden alcanzar rápidamente áreas remotas o inaccesibles.21
Algunos usuarios de drogas, pacientes de metadona y sus familiares, están siendo
capacitados como socorristas en caso de sobredosis, y en tal carácter, llevan
consigo naloxona o pueden dar la medicina a un amigo o familiar para que la
utilice en caso de emergencia. En algunos países, la naloxona sólo se vende bajo
prescripción médica; en otros, los farmacéuticos u otras personas trabajando bajo
orden permanente, pueden suministrar este medicamento. En contados países,
la naloxona es de venta libre. En los Estados Unidos, más de 150 programas
distribuyen naloxona y tienen un registro de más de 10,000 sobredosis revertidas.22
Estas iniciativas operan en escenarios diversos: organizaciones de reducción de
daños, vans de intercambio de agujas, clínicas de metadona, consultorios de
doctores, clínicas de tratamiento de drogadicción u organizaciones que sirven a
aquellos que han salido de prisión recientemente.
NALOXONA: PARANDO LA SOBREDOSIS
03 — FICHA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA
Capacitando a los
primeros socorristas
El suministro de naloxona a voluntarios comenzó a mediados de la década del
90 en Italia y los Estados Unidos. En 1996, luego de que uno de sus fundadores
muriera por una sobredosis de heroína, la Chicago Recovery Alliance comenzó a
distribuir naxolona y a capacitar a sus participantes en métodos para reducir el
riesgo de sobredosis, reconocimiento de sobredosis, prácticas de respiración boca
a boca, administración de naxolona y rehabilitación. Luego de esta capacitación,
se recetó naloxona a los participantes y se les entregaron varias dosis para que
portaran. A la fecha, la Chicago Recovery Alliance ha registrado más de 2,000
reversiones de sobredosis.
En los Estados Unidos los programas de naloxona caen dentro del ámbito de
práctica médica normal y no se requiere de ninguna legislación especial para
que funcionen. Generalmente, en los casos en los cuales la ley no se refiera
expresamente a naloxona, los programas más exitosos tienden a ser aquellos que
se desarrollan bajo el marco legal ya existente, reúnen evidencia, y luego peticionan
con las autoridades para pedir apoyo monetario o político adicional. La defensoría
ha incluido legislación especial para reducir el miedo a la responsabilidad de los
médicos, proteger a los espectadores de las acusaciones, y proveer financiamiento
gubernamental abarcativo.
En Europa, los programas piloto de naloxona fueron lanzados en las Islas Canal y en
Berlín a fines de 1990.23 Inspirados por este caso y el modelo de Chicago, los esfuerzos
para capacitar a usuarios de droga como socorristas de sobredosis y suministrarles
naloxona para tal efecto, se encuentran ahora en operaciones en Rusia, Ucrania,
Georgia, Kzahastán, Tayikistán, Afganistán, China, Vietnam, Tailandia, el Reino Unido
y otros países europeos. La orientación y la lógica para aquellos doctores que desean
recetar naloxona a los usuarios de drogas ha sido publicada.24
LA NALOXONA ES UNA HERRAMIENTA QUE LOS USUARIOS DE DROGAS Y SUS
FAMILIAS QUIEREN
Los estudios prueban que los usuarios de drogas quieren que sus pares los ayuden
si están sufriendo de sobredosis.25,26,27 En encuestas realizadas para demostrar
cuán apropiado es llevar naloxona a sus hogares, una alta proporción de usuarios
de drogas indicó un deseo de participar.28, 29, 30 Además, en una encuesta de
“cuidadores”— familiares de usuarios de drogas — 88% se mostraron interesados
en participar en una capacitación para manejo de sobredosis — especialmente en
la administración de emergencia de naloxona.31 En los casos en que los usuarios
de drogas son capacitados como socorristas, muchos encuentran esta experiencia
empoderadora- es una forma de salvar tanto su propia vida como la de sus pares.
Los programas de acceso a jeringas y otros que trabajan con usuarios de drogas
inyectables han reportado que la distribución de naxolona a menudo revitaliza su
alcance, fortaleciendo la alianza entre proveedores de servicio y clientes.
“Si hubiera tenido esta
capacitación hace un año,
creo que mi hija todavía
estaría con vida.”
Participante en el Programa de
Punto de Capacitación en la cárcel
del Condado de Allegheny
P E NNSYLVA NI A , U .S.
NALOXONA: PARANDO LA SOBREDOSIS
04 — FICHA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA
La capacitación para
administrar naloxona
es efectiva
“Antes prefería escapar de la
escena de sobredosis y dejar
que esa persona muriera
antes de que me encontrara
la policía. Pero ahora, aún
si no tengo naloxona, estoy
seguro de que la ambulancia
de todos modos vendrá y
ayudará, porque ahora sé
cómo hablarles y qué decir.”
Un socorrista de sobredosis
entrenado por Tomsk Anti-SIDA
T OM SK, R US S IA
Los escépticos suelen mostrar dudas de que los usuarios de drogas serán capaces
de identificar correctamente una sobredosis y actuar. Sin embargo, los estudios
muestran lo opuesto—que si los usuarios de drogas son capacitados, poseen tantas
habilidades como los expertos médicos a la hora de reconocer una sobredosis y
entender cuándo es apropiado usar naloxona.32 Una vez capacitados, los usuarios
de drogas demostraron un aumento de conocimiento y de confianza para responder
a una sobredosis,33, 34, 35 y aquellos usuarios de drogas que fueron capacitados
procedieron a capacitar a su propia familia y amigos.36 Existe también evidencia de que
los programas para capacitar voluntarios y suministrarles naloxona están resultando
en una exitosa reversión de sobredosis. Los programas en China, Tayikistán, Rusia y
Vietnam han documentado múltiples casos de reversión y disminución en muertes
vinculadas a la sobredosis a partir de la introducción de naloxona. Un proyecto
en Afganistán se ha centrado en capacitar a “inyectores profesionales”- es decir,
inyectores con habilidades a los cuales otros usuarios de droga contratan para que
los inyecten. Estos individuos han sido exitosos también para revertir docenas de
sobredosis utilizando naloxona.37
Muchas iniciativas en E.E.U.U han llevado a cabo evaluaciones más formales para
determinar si aquellos que fueron capacitados utilizaban naxolona y, si tal fuera el
caso, evaluar los resultados.
• EN UN ESTUDIO REALIZADO EN SAN FRANCISCO, 24 PARTICIPANTES entrevistados
seis meses después de una capacitación inicial reportaron resucitamientos
exitosos en 2 casos de sobredosis por heroína, y no hubo evidencia de
aumento del uso de drogas o sobredosis de heroína en los participantes
evaluados- de hecho-, el uso de heroína disminuyó entre la muestra.38
• EN LOS ANGELES, UNA ENCUESTA A 66 PERSONAS, la mayoría sin hogar,
halló que luego de haber sido capacitados en cómo responder a un caso
de sobredosis, un número significativo reportó haber utilizado las técnicas
tres meses después. Notablemente, el grupo mayoritario de víctimas de
sobredosis ayudadas fueron extraños (40%), lo cual demuestra que los
usuarios de drogas responderán para ayudar a otros, incluso cuando la
persona víctima de sobredosis no sea alguien que conocen.39
• UNA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIÉNDOSE VIVO DE BALTIMORE
demostró que la capacitación efectivamente aumentó el uso de naloxona
durante los casos de sobredosis por opio, resultando en 22 reversiones por 19
individuos dentro de los seis meses de capacitación. El programa demostró
también ser efectivo para capacitar a los participantes en los mecanismos y
habilidades correctas de respuesta a sobredosis que no involucran naloxona.40
NALOXONA: PARANDO LA SOBREDOSIS
05 — FICHA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA
La distribución de
naloxona y la reducción
de la mortalidad
En tanto que los efectos de la naloxona en la mortalidad por sobredosis son
difíciles de medir en forma concluyente, dados múltiples factores relevantes —
incluyendo la pureza de la heroína, la disponibilidad de metadona y patrones de
encarcelamiento- la correlación entre la disponibilidad de naloxona y la disminución
de casos de sobredosis es llamativa:
• EN COOK COUNTY, ILLINOIS, donde opera la Chicago Recovery Alliance, se
habían cuadruplicado las muertes por sobredosis cuatro años antes del
comienzo del programa. Después de que la organización comenzara a
distribuir naloxona, la tendencia se revirtió, con una disminución del 20% en
2001 y una reducción del 10% en los siguientes dos años.41
• EN SAN FRANCISCO, LAS TASAS DE SOBREDOSIS SE REDUJERON luego
del comienzo del programa de naloxona entre pares, aún cuando se
incrementaron en un 42% en el resto del estado.42 El número acumulado de
instancias en las cuales la naloxona fue administrada y reportado al proyecto
DOPE, (a su programa de socorro de sobredosis) ha aumentado en forma
continua desde 2004 (Figura 1, siguiente página), con un promedio de 80
instancias reportadas anualmente.43 En una evaluación del proyecto, que
comenzó a fines de 2003, los participantes reportaron resultados exitosos en
un 89% de los 399 casos en los cuales se utilizó naloxona, y menos del 1% de
los participantes reportaron efectos adversos serios.44
• EL DEPARAMENTO DE SALUD E HIGIENE MENTAL DE NUEVA YORK reconoció
en 2010 que la disminución en un 27% de las muertes vinculadas a la droga,
“puede relacionarse en parte con iniciativas comunitarias, establecidas por ley
en 2006,para distribuir naloxona entre población de alto riesgo.”45
• EN MASSACHUSETTS Y NUEVO MEXICO, el gobierno apoyó la distribución de
una fórmula intranasal de naloxona a los usuarios de drogas. En un estudio
realizado en Boston, Massachusetts, entre 57 participantes que reportaron
haber sido testigos de casos de sobredosis, 50 fueron administrados naloxona
una vez o más, resultando en 74 casos exitosos de reversión.46 El programa
piloto de naloxona en Massachusetts capacita a padres, proveedores de
servicios, policía y bomberos, además de las personas que utilizan drogas.47
Recientemente el departamento de salud estatal anunció una disminución en
las muerte por sobredosis, y reconoció la importancia de los programas de
naloxona.48
• LA FIGURA 2 (SIGUIENTE PÁGINA) MUESTRA LA DISMINUCIÓN de las muertes
por sobredosis en una ciudad de Rusia, desde que el programa de naloxona
comenzó allí en 2008.49
“Antes no me importaba
nada. Pensaba que ser un
drogadicto y tener VIH
implicaba que mi vida no valía
nada. Pero una vez que fui
salvado [con naloxona], sentí
que había vuelto a nacer, y me
di cuenta de cuán preciosa es
la vida.”
Un sobreviviente de sobredosis
H A NOI , V I E TNA M
NALOXONA: PARANDO LA SOBREDOSIS
06 — FICHA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA
FIGURA 1
F IGUR A 2
Número acumulado de sobredosis
por opio con naxolona reportado
al proyecto DOPE (San Francisco,
E.E.U.U.) participantes recibiendo
resurtido de medicamento por año,
2003-2009
Disminución en casos de muerte
por sobredosis entre usuarios de
drogas registrados – Naberezhnye
Chelny, Rusia
450
45
400
40
350
35
300
30
250
25
200
20
150
15
100
10
50
5
42
33
27
10
0
2
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
2005
2006
2007
200 8
2009
En E.E.U.U, más de 53,000 personas han sido capacitadas como socorristas de
sobredosis, resultando en más de 10,000 reversiones de sobredosis.50 Otros países
también han mostrado un progreso: en Rusia, donde los programas comenzaron en
2008 y han operado en 10 sitios, se reportaron 134 reversiones en un año.51 En Vietnam,
donde se han desarrollado programas informales por ocho meses, ya se han reportado
19 casos de reversiones de sobredosis.52 En China, donde actualmente más de una
docena de OSC locales han implementado programas de educación y socorro, han
habido más de 100 reversiones documentadas, la mayoría de ellas en el pasado año.53,
54
En el primer año de un proyecto piloto en Almaty, Kazajistán, se entregaron 137 kits
de naloxona a usuarios de drogas, y hubieron 31 reportes de usuarios de drogas, o sus
parejas, familiares, amigos o pares utilizando naloxona para revertir una sobredosis.55
NALOXONA: PARANDO LA SOBREDOSIS
07 — FICHA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA
La naloxona como puente
hacia otros servicios y el
aumento de la auto-eficiencia
Los beneficios de la naloxona para los usuarios de drogas y sus comunidades
incluyen más que una reversión de la sobredosis. Los usuarios de drogas han
reportado que el salvar la vida de un amigo — o un extraño—puede cambiar la
forma en que se visualizan a sí mismos y a sus pares, con un aumento de la sensación
de empoderamiento y auto-eficiencia. Un estudio del programa manteniéndose
vivos en Baltimore halló que una vez capacitados, el 62% de los participantes
sintieron que otros usuarios de drogas en su comunidad los respetaban más porque
estaban capacitados para ayudar en caso de sobredosis. Casi tres cuartos dijeron
sentirse responsables en ayudar a otros usuarios de drogas experimentando una
sobredosis, y que era importante enseñar en primer lugar a sus pares acerca de la
prevención de sobredosis.56 Otro estudio sugirió que el enseñar a sus pares acerca
del uso de naloxona daba a los usuarios de drogas una oportunidad para discutir
otra información acerca de la prevención con sus amigos, algo que de otra manera
resultaba un tema difícil de abordar.57
Los buenos programas poseen iniciativas para proveer un cuidado continuo a sus
clientes, refiriéndolos a programas de apoyo, servicios de ayuda legal, o programas
de tratamiento contra drogas si estuvieran interesados. Algunos estudios indican
que los programas de socorro contra las sobredosis pueden servir como un
puente hacia el tratamiento contra las drogas. Un estudio en San Francisco halló
un aumento en el número de ingresos a tratamientos luego de una capacitación
acerca de la sobredosis; la hipótesis de los autores es que esto puede deberse a
la probada auto-eficiencia y el aumento de conocimiento generado a partir de una
capacitación.58 En un estudio que evaluó la inscripción a tratamientos luego de una
sobredosis, aproximadamente la mitad de aquellos que tuvieron una conversación
con alguna persona acerca del tratamiento para drogas luego de una sobredosis se
inscribieron en un programa de tratamiento.59
Las organizaciones están también descubriendo que los capacitados con naloxona
reclutan nuevos participantes, o crean “intravenciones” a partir de las cuales los
usuarios de drogas ayudan a otros sin que medie ninguna organización. Un estudio
realizado en Baltimore muestra el ejemplo de un joven que aprendió acerca del
socorro para sobredosis de un amigo que participó en el programa. Luego de
revivir él mismo a una víctima de sobredosis, participó en la capacitación formal y
luego compartió su conocimiento con sus compañeros de casa .60 Como lo expresó
un participante en el programa Chicago Recovery Alliance, “Aquellas personas que
sufrían de sobredosis solían pertenecer al pasado—conocí a un tipo que sufrió de
sobredosis. Ahora podemos hablar acerca de él en presente: conozco un tipo que
sufrió de sobredosis y ahora está bien.”61
“Volví a tomar conciencia
y me sentí como una
persona común y corriente,
excepto que estaba un poco
desorientado. Después
de un tiempito, me sentí
completamente recuperado.
Realmente te hace volver
a la vida luego de estar
en la cornisa. ¡La naloxona
inyectable es una cosa
fenomenal!”
Participante en el Centro de
Rehabilitación y Tratamiento para
Abuso de Drogas Yunnan Daytop
en China.
YU NNA N, C H I NA
NALOXONA: PARANDO LA SOBREDOSIS
08 — FICHA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA
Endnotes
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2
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18
Desafortunadamente, no existe un antídoto simple a la sobredosis
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