Estética en las restauraciones con resinas compuestas

Este curso está
escrito para Dentistas
y Asistentes Dentales.
CURSO DE
EDUCACIÓN
CONTINUA
Estética en las
restauraciones con
resinas compuestas
Una publicación revisada por un Comité de Odontólogos
Escrita por Robert C. Margeas, DDS, FAGD
Sea ecológico, tome el curso en línea
Este curso se hizo posible a través de una petición educacional no restringida.
Objetivos educacionales
Meta general: El propósito de este artículo es informar a los
Profesionistas dentales sobre las consideraciones estéticas y la
resistencia de las resinas compuestas directas. Tras haber finalizado
el curso, el especialista dental será capaz de hacer lo siguiente:
1. Conocer los tipos de resinas compuestas disponibles
como materiales de restauración, sus características y las
indicaciones para su uso
2. Conocer las causas de fracaso para los materiales de las resinas
compuestas restaurativas.
3. Conocer las consideraciones de tras fondo involucradas en los
logros estéticos en las restauraciones con resinas compuestas
y el uso de diferentes técnicas de matizado y formación de
capas.
4. Conocer la relevancia de una superficie lisa y brillante al igual
que la habilidad para pulirse, y los factores que influencian a
estos.
Resumen
El incremento en el uso de restauraciones con resinas compuestas
se puede atribuir principalmente a la demanda de los pacientes
por las restauraciones estéticas y la disponibilidad de las resinas
compuestas más resistentes y con una estética excelente. Mientras
las resinas compuestas en sus inicios eran débiles y adecuadas
solamente para restauraciones anteriores, actualmente las resinas
compuestas son altamente estéticas y ofrecen alta resistencia para
los fines previstos. Las técnicas también han involucrado técnicas
de multicapas para optimizar la estética junto con técnicas de
uniones sofisticadas, matizado sencillo y doble matizado. Es
importante considerar no solo el caso individual, la resistencia
relativa y la estética de los diferentes tipos de resinas compuestas
si no que también habría que involucrar las técnicas a emplear
cuando se selección un material de restauración.
Introducción
Los materiales de restauración como las resinas compuestas
directas ofrecen soluciones estéticas para los especialistas dentales y
los pacientes. Los resultados estéticos deben ser logradas al mismo
tiempo que los requerimientos de funcionalidad de resistencia,
estabilidad volumétrica y morfológica, la compatibilidad física con
la estructura dental circundante, biocompatibilidad, y la habilidad
ya sea para autoadherirse a la superficie dental o adherirse con
un adhesivo para lograr una unión duradera en la interfase de la
restauración dental. Propiedades adicionales deseables incluyen
la habilidad de inhibir la formación de biopelícula, de este modo
reduciendo la carga de bacterias acidogénicas y peridontales;
resistencia a las manchas; y facilidad de uso para el usuario.
Idealmente, un material de restauración cumplirá todos estos
requisitos, permitiendo que sea utilizado tanto para restauraciones
anteriores o posteriores. Mientras que la amalgama cumple los
requerimientos físicos para las restauraciones directas,1 es mucho
más rápida y fácil de colocar que los materiales restaurativos
estéticos, es más tolerante a la humedad y puede ahora ser enlazada
híbridamente con el uso de técnicas de unión de amalgamas (lo cual
ha reducido la necesidad de las preparaciones de amalgamas clásicas
sin embargo se ha encontrado que los resultados son variables),2,3 su
falta de resultados estéticos significa que es adecuada únicamente
para restauraciones posteriores. Su uso en restauraciones posteriores
también ha ido disminuyendo gradualmente4 debido a que los
pacientes han puesto más cuidado en la estética y desean mejores
materiales estéticos para restauraciones posteriores disponibles en
respuesta a sus demandas. Los especialistas dentales demandan
materiales estéticos con mejores propiedades físicas y de manejo. Los
requerimientos físicos difieren para las restauraciones posteriores y
anteriores. Las restauraciones anteriores, especialmente aquellas
que involucran los bordes incisales, requieren alta resistencia así
como de una alta estética. Las restauraciones posteriores tienen el
requisito adicional de bajo desgaste. Los materiales restaurativos
estéticos deben ofrecer disponibilidad de un matizado adecuado,
colores disponibles y valores, translucidez, opacidad, opalescencia,
fluorescencia, una superficie lisa y brillante y resistencia a las
manchas y al desgaste.
Desarrollo de las resinas compuestas
Cuando en los años setentas se introdujeron las resinas compuestas
fueron utilizadas únicamente para restauraciones anteriores.5 Estas
variantes tempranas fueron generalmente llenadas con cuarzo; no
cumplían los requisitos de resistencia a la fuerza de compresión
y de tracción para las restauraciones posteriores; y tenían una
alta resistencia superficial relativa, baja capacidad de pulido,
baja resistencia a la pigmentación, existís rugosidad superficial
relativamente alta, baja capacidad de pulido y una unión pobre a
la interfase de restauración dental, lo cual en combinación con la
polimerización disminuida, resultó en una degradación del margen
y sensibilidad postoperatoria. Las opciones de matizado eran
limitadas, y los materiales en lugar de ser matizado al tono del diente,
ofrecían baja estética con pequeña o sin diferencia de matizado
por fluorescencia, translucidez o locación intencional (tales como
matizado cervical para restauraciones cervicales). Además de
estas desventajas, las resinas compuestas de temprana creación
fueron difíciles de manejar, requerían un mezclado manual de la
pasta de resina (A) y el catalizador (B), se encontraban disponibles
únicamente en tubos o jeringas con pastas (A y B separadas), y
siempre se auto-curaban con un tiempo limitado para trabajarlas.
Conforme pasó el tiempo, las características de resistencia de las
resinas compuestas fueron mejorando y las resinas empezaron
a utilizarse en restauraciones posteriores. Estos materiales aun
eran inadecuados para restauraciones posteriores en donde se
requería de alta resistencia a la compresión para resistir las fuerzas
oclusales y de masticación. La resistencia al uso era baja también.
Los sistemas de unión eran primitivos en los años ochenta, con
una opción limitada en la técnica. Los sistemas de auto-adhesión
no estaban disponibles y había poca opción en términos de los
métodos de grabado con ácido. El enfoque estaba en el grabado al
ácido del esmalte y la unión, y los primeros intentos en las uniones
dentales resultaron en uniones débiles a la capa esparcida y una
unión que se degradaba rápidamente.6 También se recomendaba
que una vez que se curara la resina, la interfase de restauración
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del esmalte se grabara con ácido nuevamente y una resina sin
rellenar se colocaría sobre esta superficie para sellarla y ayudar a
inhibir las microfiltraciones y desgaste superficial.7,8 Por los años
noventas, las restauraciones con resinas compuestas en posteriores
estaban disponibles por ser más adecuadas para las restauraciones
de las Clases tipo I y II.9 Esto permitió una aproximación más
conservadora durante la preparación que con las amalgamas, y
fueron utilizadas con sistemas de unión mejorados para una mayor
integridad marginal en la interfase de la restauración dental.
Los materiales de hoy en día para las resinas compuestas (y
los sistemas de unión) son bastamente superiores a los materiales
del pasado. Los materiales actuales se encuentran disponibles
con diversos tipos de rellenos, esmaltes avanzados, sistemas de
adhesión en dentina, ofreciendo alta resistencia, baja disminución
de polimerización y estrés, resistencia al desgaste superficiales, y
excelente estética.
embargo ofrecen grandes propiedades físicas y son adecuadas para
las restauraciones con sobrecarga ante estrés. Las resinas hibridas
tienen tamaños de relleno ligeramente mayores que las resinas
microhíbirdas y esencialmente se comportan de la misma manera.
Materiales actuales de las resinas compuestas
restaurativas
Tabla 1. Indicaciones para las resinas compuestas
Los materiales de resinas compuestas se encuentran actualmente
disponibles como microrellenos, (micro) híbridos y compuestos de
nanorelleno. Su química se basa normalmente en bisfenol-a-glicidil
dimetacrilato (Bis-GMA); sin embargo, la química aditiva se ha
empleado para reducir la disminución de polimerización o el estrés,
y la adición de varios tamaños y tipos de rellenos ha modificado las
propiedades físicas y estéticas. Los aglomerados pre-polimerizados
y la carga de relleno aumentada ayuda a reducir la disminución de
polimerización y el estrés, y la carga de relleno aumentada también
resulta en una resina compuesta de alta viscosidad. Cada tipo de
resina compuesta ofrece ventajas específicas a su química. Un
entendimiento de estos es necesario para seleccionar el material
apropiado para los procedimientos clínicos.
Resinas compuestas de microrelleno
Las resinas compuestas de microrelleno contienen partículas
combinadas con un rango de tamaño desde los 0.04 a 1 micron.
Las partículas de relleno son generalmente pre-polimerizadas
compuestas de resina y silicio ahumado. La carga de relleno es
menor en resinas compuestas de microrelleno, y la unión interna
entre la matriz de la resina y el relleno de la resina pre-polimerizada es
débil, resultando así con baja resistencia. Esto es una consideración
importante en las áreas con sobrecarga ante estrés. Los tamaños
de partícula son muy pequeños en las resinas microrellenas, sin
embargo, ofrecen una excelente estética con alta capacidad para ser
pulidas y dar una superficie brillante de larga duración.
Resinas compuestas Microhíbridas/Híbridas
Las resinas compuestas microhíbridas contienen un relleno de
dióxido de silicio con partículas abarcando un tamaño de un rango
aproximado de 0.04 hasta 0.1 micron, y rellenos de partículas de
vidrio normalmente en un rango de tamaño desde 0.4 hasta 0.6
micron (400 hasta 600 nm). Estas resinas pierden su alta capacidad
de pulido con el paso del tiempo desarrollando una superficie más
áspera, reduciendo su adecuación para casos altamente estéticos. Sin
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Resinas compuestas de nanorelleno
Las resinas compuestas de nanorelleno tienen una alta carga de
relleno para, de este modo, obtener fuerza y resistencia al desgaste
superficial similar a las resinas compuestas microhíbridas.
Las resinas compuestas de nanorelleno contienen partículas
más pequeñas de relleno en el rango de 0.02 a 0.1 microns.
Un compuesto de nanorelleno (Filtek Supreme Plus) contiene
partículas de nanorelleno que son aproximadamente de 0.02
microns en diámetro, agrupadas en nanoaglomerados de 0.6 a
1.4 microns que contienen partículas de zirconio/silicio, para así
mejorar las características físicas.
Restauraciones de
alta estética
Restauraciones con
sobrecarga ante estrés
Microrellenas
X
–
Microhíbridas
–
X
Nanorellenas
X
X
Resinas compuestas condensables y fluidas
Otro método para categorizar a las resinas compuestas restaurativas
es por las características de fluidez. Las resinas compuestas fluidas
tienen una carga de relleno menor y baja viscosidad, permitiéndoles
ser inyectadas directamente en las preparaciones, donde fluyen
y conforman los márgenes de las preparaciones. Los compuestos
fluidos son utilizados extensivamente como un delineador bajo
restauraciones posteriores y también son utilizadas como una capa
general inicial para las técnicas de capas, similar a los cementos de
ionómero de vidrio , que es posteriormente cubierta con una resina
compuesta de microrelleno o nanorelleno. También se emplean en
situaciones clínicas en las cuales la alta amortización al estrés no es
un requerimiento. Los compuestos condensables (universal) son
más densos y pueden ser condensados utilizando instrumentos
plásticos durante la colocación, antes de la curación. Un estudio
comparativo de una resina compuesta de nanorelleno con y sin
una capa delineadora de compuesto fluido después de emplear
una técnica de unión de dos etapas (grabado al ácido total) o de
una etapa encontró que no hay diferencias estadísticas en las caries
secundarias, sensibilidad post-operativa, decoloración marginal
o adaptación, o color al término de dos años. Se encontró que
ambas técnicas eran clínicamente exitosas.10 Se ha mostrado que
las resinas compuestas condensables fueron clínicamente exitosas
a través de análisis realizados durante múltiples años.11
Mientras que la función clínica y la duración de las
resinas compuestas estéticas son los primeros prerrequisitos,
la optimización estética es deseable y su demanda ha ido en
aumento por los pacientes para todas las resinas compuestas para
3
restauraciones directas. La suavidad de la superficie, la capacidad
para pulido, el brillo de la superficie, los atributos de matización
especifica y las técnicas juegan un papel importante en el logro de
una estética óptima.
Optimización de la estética
en las resinas compuestas
La estética de las resinas compuestas está influenciada por la forma
y el contorno de la restauración, lo cual debe imitar al diente natural
con el fin de proporcionar una apariencia natural. En el caso de de
las restauraciones posteriores, el uso de matrices para selección ha
simplificado considerablemente el alcance de contornos funcionales
y estéticos. Detrás de los requerimientos de contorno y matiz, y el uso
de una técnica apropiada que evita la contaminación por humedad y
utiliza un sistema de unión apropiado, la estética se determina por la
disponibilidad y la selección apropiada de matiz (ces) - la fluorescencia
y translucidez, valor (grado de brillo o contraste), cromatización
(intensidad del matiz), tinte, habilidad de ofrecer efecto camaleón,
capacidad de pulido, resistencia al desgaste, duración del brillo y
pulido, y la técnica. Cada uno de estos juega un papel importante en
el desarrollo y mantenimiento optimo de la estética.
Tabla 2. Factores en las resinas compuestas para la optimización de la
estética
Forma y tamaño imitando a la pieza dental natural
Contornos funcionales y estéticos
Uso de la técnica apropiada
Evasión de la contaminación por humedad
Uso de un sistema de unión apropiado
Selección de los matices apropiados
Opacidad y Translucidez
Diferentes matices ofrecen mayor o menor opacidad, opalescencia
y translucidez. La opacidad es una propiedad importante para las
resinas compuestas, ofreciendo flexibilidad permitiendo la creación
de muchos matices, con rangos desde muy translúcidos lo cual es
requerido para los bordes incisales y las múltiples capas externas,
hasta altamente opaco, lo cual se requiere para el cuerpo de una
restauración dental.12 La opacidad es esencial para restauraciones
profundas y un piso pulpar oscuro/área de delineado, para prevenir
el brillo a través de el área dental oscurecida. En casos extremos, los
tintes y opacadores pueden ser requeridos.13 Seleccionar un matiz
opaco y/o translúcido puede ser crítico para el resultado estético
de un caso individual,14 y se han encontrado matices cromáticos
más opacos.15
Controlar el tamaño y el volumen de las partículas de relleno es un
factor que contribuye a las propiedades de dispersión de la luz y por
ello el color percibido y la translucidez de las resinas compuestas.16
Un acoplamiento de tamaño de relleno y resina es esencial para la
transmisión de la luz en resinas compuestas y translucidez. La
translucidez aumenta conforme el material restaurador se vuelve
más delgado, independientemente del matiz utilizado - una
consideración a tomar cuando se utiliza la técnica de multicapas.17
Se ha encontrado que el tamaño de relleno de las resinas compuestas
tiene influencia en la transmisión y reflexión del color, y resulta
en variaciones en la translucidez y opalescencia. La opalescencia
varía con el tamaño y la cantidad del relleno. En general, la carga
aumentada del relleno disminuye la translucidez.18 Las partículas
de relleno en nano-tamaño permiten la transmisión de la luz, dando
como resultado la translucidez. Su habilidad de esparcir la luz azul
provee con opalescencia al compuesto de nanorelleno, el cual resalta
el aspecto natural de los materiales de las resinas compuestas.
Tabla 3. Influencia del relleno en la estética y la resistencia
Capacidad para pulir el material restaurativo
Transmisión de la luz
Resistencia al desgaste
Reflexión del color
Retención del brillo y pulido
Variaciones en la translucidez
Variaciones en la opalescencia
Matices y selección de matiz
Los sistemas de resinas compuestas están disponibles con múltiples
matices. El número de matices disponibles depende de la marca
seleccionada y normalmente incluye un número de matices en los
rangos VITA A, B, C, y D para cubrir los tintes, colores y valores
que serán requeridos para los compuestos de restauración para
una apariencia natural. Los matices también están disponibles y
categorizados por su translucidez y opacidad. Con respecto a la
técnica utilizada, si los dientes se manchan, las manchas deben ser
removidas antes de seleccionar un matiz (matizces). La selección
de matices también debe ocurrir como prioridad antes de colocar
un dique de hule, ya que esto afectara la percepción del color
debido a la interferencia en la percepción del color con el dique
de hule ya que un diente deshidratado parece más blanco que un
diente humectado o hidratado.
Poco relleno es menos fuerte
Viscosidad
Técnicas de matiz sencillo, matiz doble
y multicapas
Desde un punto de vista práctico, existe la necesidad de sistemas
de resinas compuestas que ofrezcan la capacidad de proveer
restauraciones estéticas utilizando únicamente un matiz. Las
restauraciones de un matiz son más sencillas y rápidas de colocar.
Las restauraciones de un matiz requieren que el compuesto sea
capaz de acoplarse con la estructura dental circundante a través del
efecto camaleón, de manera que la gradación de diferentes áreas de
la estructura del diente a la restauración no sea evidente y resulte
en una restauración con un aspecto natural.
4www.dentegra.com.mx
Situaciones clínicas estéticamente más demandantes pueden
requerir de una técnica de matizado doble o multicapas para
imitar la estructura de los dientes adyacentes Los procedimientos
restaurativos de doble matiz son adecuados para situaciones en las
cuales puede haber variaciones sustanciales en dos áreas adyacentes
- por ejemplo, para una cervical más oscura contra la corona del
diente, o para un borde incisal altamente translúcido y amplio
contra el área de la corona más opaca a ser restaurada. Cuando se
utilice una técnica de matiz doble, el color dental (cuerpo del diente)
debe seleccionarse primero, seguido del matiz del esmalte (y si
además se utiliza un matiz translúcido, este debe seleccionarse al
final). Dietschi et al. reportó el concepto de matizado como aquel
que compara los matices del esmalte y la dentina con la opacidad
y el color específico del diente. Después de comparar a los dientes
con un color similar (valores verde-rojo/azul-amarillo), también
se encontró que solamente los valores de azul-amarillo variaban.
Se encontró que la translucidez era relativamente constante para la
dentina, y que se incrementaban con la edad en el esmalte. A partir
de estas conclusiones, se desarrollo una técnica simplificada de doble
capa - el “concepto de capas naturales” - que utiliza un tinte universal
de dentina y uno de tres tintes de esmalte, dependiendo de la edad
del paciente (joven, adulto y anciano).19 Las técnicas de multicapas
son las que consumen más tiempo y son las más complejas,
requiriendo más matices a utilizar, pero ofrecen la solución más
estética para casos específicos. El efecto de acoplamiento varía con
el tamaño de la restauración.20 Las técnicas de capas avanzadas
también pueden utilizar tintes de color para modificar los matices
de las resinas compuestas, así como para la creación de áreas con
aspecto de hipocalcificación para mimetizar dientes adyacentes con
hipocalcificaciones donde estos no han sido tratados.21
Es importante cuando se utilicen técnicas de matizado doble o
múltiple el emplear la misma marca de resinas compuestas y la guía
de matices (colorímetro) para ese sistema de resinas compuestas. La
translucidez y el matiz de las resinas compuestas, muestran variación
entre las diferentes marcas,22 mientras con el propósito de catalogar
universalmente se utiliza el sistema guía de matices (colorímetro
VITA). Para técnicas de multicapas, el efecto de acoplamiento
depende tanto de la marca específica de la resina compuesta como
de los matices utilizados.23 Se han encontrado también diferencias
significativas en el color, translucidez y fluorescencia en las resinas
compuestas fluidas y condensables (universal) siendo de marcas
diferentes pero catalogadas como el mismo matiz.24 El pulido y el
curado cambian el color de la translucidad de una resina compuesta,
nuevamente variando según la marca y el matiz.25,26,27 La guía de
matices (colorímetro), en resinas no curadas, debe ser utilizada para
la selección de matices. Alternativamente, las resinas recientemente
curadas pueden ser utilizadas.28 También es importante considerar
la disponibilidad y calidad de la luz dentro del espectro de luz solar
UV cuando se seleccionen los matices. Debido a que la luz solar UV
varía, de igual modo lo hace el color de las resinas compuestas 29 y los
dientes. Se encontró que en un estudio resultó como una mejora en la
estética,30 el empleo de una guía computarizada para la determinación
de matices a través del análisis colorimétrico, en conjunto con el uso
de multicapas de resinas compuestas de nanorelleno.
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Mientras se selecciona una resina compuesta, deben haber
disponibles suficientes matices de la misma marca de resinas
compuestas para poder satisfacer los requerimientos clínicos
para las técnicas de matiz sencillo, doble matiz y multicapas.
Ya sea una compatibilidad exacta con la clásica Guía de matices
(colorímetro VITA) o una guía exacta de matices a la medida
deberán estar disponibles para el sistema de matices para resinas
compuestas seleccionado.
Tabla 4. Consejos para la Técnica de multicapas
Utilizar la misma marca de resinas compuestas para todas las capas
Asegurar que la cantidad y la calidad de luz solar sea adecuada para la
selección de matices
No utilizar resinas no curadas para determinar los matices
Utilizar la guía de matices(colorímetro VITA) si el sistema de la resina
compuesta mimetiza exactamente esto
Utilizar una guía de matices(colorímetro) a la medida si el sistema de
resinas compuestas ha catalogado matices a la medida
Atributos de las superficies y Estética
La suavidad de la superficie y la permanencia del brillo son importantes
para el funcionamiento y la estética.31 Una superficie lisa de alto brillo
refleja la luz, dando una apariencia más natural. La dispersión y
absorción de la luz en superficies duras resulta en una apariencia más
oscura y poco natural. La tersura inicial de las resinas compuestas está
influenciada por el tamaño de las partículas de relleno y la técnica para
el pulido y acabado de la resina. Las resinas compuestas con tamaños
de relleno más pequeños son más lisas y exhiben mayor brillo que
aquellas resinas con mayor tamaño de partícula de relleno, con esto
se explica una mayor suavidad en la superficie y el brillo observado
en ambas resinas compuestas de microrelleno y nanorelleno. Las
resinas compuestas de nanorelleno que contienen nanoaglomerados
han demostrado exhibir alta translucidez, facilidad al pulir y brillo, y
su pulido a largo plazo se compara con las características de las resinas
compuestas de microrelleno. Los matices translúcidos de nanorelleno
conservaron mucho mejor el brillo que los matices de microrelleno.32,33
Los microhíbridos no son tan brillosos o lisos como los dos anteriores,
pero su capacidad de pulido y estética han aumentado en años
recientes.34
Pulido de las resinas compuestas
Las resinas compuestas pueden pulirse utilizando sistemas de una
o dos etapas. Estas pueden incluir el uso de puntas de silicón, discos
Sof-Lex, copas de hule y pastas y líquidos para pulir. Se ha encontrado
que las resinas compuestas abrillantables pueden lograr mayor brillo
superficial dentro de 5 segundos de pulido.35 Los sistemas de pulido
de una etapa son adecuados para nanocompuestos (Filtek Supreme
Plus (o XT fuera de EUA); Grandio; CeramX; Premise; y Tetric
EvoCeram) al igual que en los materiales restaurativos fluidos; el
pulido tiene mejores resultados en una superficie más resistente a
las manchas.36,37 Los selladores superficiales se han recomendado
para utilizar después del terminado y del pulido para obtener
5
una superficie más lisa.38 De igual modo se ha encontrado que
removiendo la capa superficial externa durante el proceso de pulido
ayuda a la resistencia de manchas.39 Un pulido óptimo depende de la
resina compuesta específica.40
Mylar
Más liso
PoGo
Más liso
Figura 1. Escaneo micrográfico de electrones de los rellenos compuestos
Nanorelleno
Tabla 5. Suavidad de la superficie y abrillantador
Filtek
Supreme
Plus
Grandio
Tetric
EvoCeram
Premise
CeramX
dando así una superficie más áspera que la observada con las resinas
compuestas microrellenas y nanorellenas.44
OptraPol
Más áspero
One Gloss
Más áspero
Más liso
Más liso
Más áspero
Menos áspero El más
Menos
áspero
áspero
No hay diferencias significativas
No hay diferencias significativas
Más áspero
Menos
áspero
Fuente: Ergucu et al. Operative Dentistry (Odontología Operativa), 2007.
Es por ello importante seguir las recomendaciones del
fabricante para resinas compuestas específicas.
Resistencia al desgaste y aspereza
de la superficie
Con el paso del tiempo, se desarrolla la aspereza de la superficie
en respuesta a la abrasión (así como a la erosión ácida) en las
superficies de las resinas compuestas. La prueba de desgaste
In vitro de tres superficies y los ciclos simulados del cepillado
de dientes se utilizan para medir la susceptibilidad anticipada
de las resinas compuestas a la abrasión intraoral a partir de la
masticación o el cepillado dental. En un estudio, la simulación
in vitro del cepillado dental dio como resultado superficies más
ásperas en las resinas compuestas de microrelleno y microhíbrido
que en las resinas compuestas condensables, compómeros y en
ionómeros de vidrio de resinas modificadas. El pulido de las
resinas compuestas en citas periódicas puede ayudar a reducir la
aspereza que se ha desarrollado y para crear una superficie lisa.41
Con el paso del tiempo se han encontrado que tanto la cantidad
de desgaste de la superficie como el mecanismo de desgaste
difieren entre las resinas. La aspereza de la superficie es también
positivamente correlacionada con las resinas compuestas
manchadas.42
Partículas muy pequeñas contenidas en las resinas microrellenas
dieron como resultado un patrón de desgaste parejo y como
consecuencia la retención de una superficie más lisa. La combinación
de nanorellenos alrededor de los nanoaglomerados permitieron
el poder remover las partículas nanorellenas muy pequeñas que
son contenidas en la superficie del nanoaglomerado, nuevamente
resultando en un patrón más parejo de desgaste y una superficie más
lisa. El escaneo micrográfico de electrones (SEM) ha demostrado
el retiro de pequeñas partículas individuales nanorellenas a partir
de nanoaglomerados mayores de zirconio-silicio.43 En contraste, el
escaneo micrográfico de electrones de resinas microhíbridas mostró
grandes defectos en el subsiguiente desgaste de la superficie,
ocasionado debido a la eliminación de las partículas mayores
individuales que dejan vacíos y un patrón menos parejo de desgaste,
Relleno híbrido
Cortesía del Dr. Jorge Perdigao
El desgaste de la superficie resulta en la pérdida de brillo seguido
de la pérdida de la capa detrás del brillo. Datos in vitro indican que
la microdureza de un compuesto nanorelleno (Filtek Supreme) es
mayor que la de los compuestos microrellenos, atribuible al relleno.45
El envejecimiento de los materiales estéticos restaurativos da
como resultado cambios en la superficie y de este modo cambios
en las propiedades de esparcimiento de la absorción de la luz
de los ionómeros de vidrio, ionómeros de vidrio modificados,
compómeros y resinas compuestas.46 También se encontró que el
envejecimiento de los compuestos fluidos resulta en más cambios
en el color comparado con los compuestos universales.47 Se
encontró que el envejecimiento acelerado in vitro en un estudio in
vitro dio como resultado la pérdida de translucidad pero no afectó
la opacidad de las resinas compuestas.48
Consideraciones bacterianas
Una apariencia lisa y brillante también es importante para reducir
el potencial de adhesión bacteriana y la acumulación de biopelícula.
Estudios in vitro encontraron que la amalgama es bactericida e inhibe
la formación de biopelícula.49,50 Por el contrario se ha encontrado con
los materiales restaurativos basados en resinas, aunque, de modo
interesante, la adición experimental de micropartículas de plata al
material de la resina compuesta en prueba in vitro dio como resultado
efectos bactericidas así como inhibitorios en adhesión bacteriana.51
Estos hallazgos aumentan la importancia de seleccionar un material
que tanto logre como mantenga una superficie lisa.52 Estudios
in vitro en resinas compuestas empacadas, compómeros (resinas
compuestas modificadas con poliácidos) y cementos de ionómeros
de vidrio no se encontraron con propiedades antibacteriales para
estos materiales, mientras que uno encontró un efecto mínimo
por pocos días con resina compuesta.53,54,55,56 En el caso de los
compuestos condensables analizados, la resina recién polimerizada
puede actualmente soportar el desarrollo de biopelícula, y un
estudio encontró que las bacterias formaron una densa biopelícula
en las resinas compuestas.57,58
Combinación de resistencia y estética
Mientras que la estética predecible y confiable es importante,
esta no debe resultar en una funcionalidad comprometida. Las
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resinas microrellenas son altamente estéticas, adecuadas para
las restauraciones anteriores en restauraciones de bajo impacto
al estrés. Los compuestos microhíbridos y nanorellenos son
adecuados para restauraciones con impacto por estrés. Se ha
encontrado que existe alguna variación en las propiedades
mecánicas de diferentes compuestos nanorellenos en pruebas
in vitro.59
Beun et al. comparó las propiedades mecánicas de los
compuestos nanorellenos (Filtek Supreme, Grandio, y Grandio
Flow), microhíbridos y microrellenos. Los compuestos nanorellenos
tuvieron módulos elásticos y propiedades físicas mínimos
equivalentes o mejores que aquellas de los compuestos universales
y superiores a aquellas de los compuestos microrellenos.60 Un
estudio comparó las propiedades de los compuestos nanorellenos
que contenían nanoaglomerados (Filtek Supreme Universal
Restorative) y las resinas compuestas microrellenas e híbridas
encontrando que los compuestos nanorellenos/nanoaglomerados
ofrecen características físicas y resistencia comparable con aquellas
de los compuestos micohíbridos. Las características físicas medidas
y comparadas incluyeron resistencia a los desgastes - también como
un factor en la estética, resistencia a la compresión diametral, y
resistencia a las fracturas.61 El mismo compuesto nanorelleno se
encontró en otra prueba in vitro como capaz de tener una resistencia
diametral de tracción mayor que aquella en los compuestos
microhíbridos.62
compuesto Clase IV. La obturación anterior se removió,
seguido por el grabado del esmalte y la dentina, lavado y
secado, posteriormente se uso un agente adhesivo. El compuesto
(compuesto universal FiltekTM Supreme Ultra) fue entonces
colocado para una estética óptima, utilizando una delgada capa
de WE, seguido de A1 para crear una ‘capa de reemplazo de
dentina’ en los lóbulos. Esto fue seguido de la aplicación de un
matiz gris translúcido entre los lóbulos y el barniz de matiz B1.
La restauración final fue pulida utilizando un disco Sof-Lex,
seguido de una copa de hule y abrillantado para un acabado
estético de una superficie lisa con alto brillo.
Figura 2. Restauración de composite vieja y desgastada
Figura 3. Eliminación del composite viejo
Desarrollos recientes en las Resinas compuestas
Desarrollos recientes en la tecnología de las resinas compuestas
han incluido reducciones en la disminución de polimerización
y en polimerización por estrés. Estos han sido logrados a través
de cargas de relleno aumentadas y por novedosa tecnología
química. La disminución de la polimerización y, por lo tanto el
estrés, se han reducido por medio del uso de química basada
en el anillo de silorano (Filtek LS)63 así como incrementando
el grado de conversión del monómero.64 La reducción directa
de la polimerización por estrés se ha logrado en la actualidad
utilizando un modulador de polimerización para reducir el estrés
(SureFil SDR). Un desarrollo reciente ha mejorado la estética en
un compuesto nanorelleno de alta resistencia y estética. Cambios
en la síntesis de los nanoaglomerados en las resinas compuestas
nanorellenas (Filtek Supreme Ultra) han demostrado una mejor
retención del brillo y manipulación, mientras que se mantiene la
resistencia al desgaste en las pruebas in vitro. El mismo material
ha mantiene la misma resistencia a las fracturas igual a la del
rango superior de otros compuestos, así como alta resistencia a
la flexión.65
Los casos de abajo ilustran el uso de estos nuevos compuestos
de nanorelleno/nanoincrustación para técnicas de un matiz y
multicapas.
Figura 4. Aplicación de ácido grabador
Figura 5. Aplicación del agente adhesivo
Estudios de casos
Caso 1. Técnica multicapas
El paciente se presentó con una obturación vieja, desgastada
y defectuosa. Luego de la plática, se decidió reemplazar el
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7
Figura 6. Capa delgada de WE contra la plantilla de impresión
El composite fue entonces colocado en el diente y se fotocuró
ligeramente. El acabado de la restauración se logró utilizando un
diamante fino para contorneo oclusal fino, seguido primero de un
disco Sof-Lex y luego una copa de hule y abrillantador para pulir.
Figura 10. Lesión cariosa DO
Figura 7. Pared lingual curada de WE
Figura 11. Aplicación de ácido grabador
Figura 8. Aplicación del barniz B1
Figura 12. Aplicación de adhesivo
Figura 9. Restauración final pulida
Figura 13. Compuesto de nanorelleno, nanoaglomerado, matiz A3,
inyectado en la preparación
Caso 2. Restauración de matiz sencillo
En este caso el paciente se presentó con una lesión cariosa DO,
no visible ni radiográficamente. El paciente prefirió un composite
restaurativo estético. Después de remover el esmalte y la dentina con
caries, el diente fue grabado, enjuagado y secado, y luego se aplicó la
capa de adhesivo. El matiz del cuerpo A3 se utilizó posteriormente
y la resina compuesta se inyectó directamente en la preparación.
8www.dentegra.com.mx
Figura 14. Colocación del composite en la preparación
Figura 15. Restauración final estética posterior de un solo matiz
Resumen
Los composites como restauraciones estéticas han ganado
popularidad con los pacientes y han aumentado su uso entre los
Especialistas dentales. Durante el desarrollo de los compuestos
de restauración, se han desarrollado diversas categorías.
Los composites actuales pueden ser categorizados como de
microrellenos, (micro) híbridos, y nanorellenos, así como fluidos
y condensables. Los desarrollos recientes en la tecnología de
composites han resultado en la mejora de las características físicas
así como de la estética, sin comprometer la resistencia. Cada tipo
de compuesto ofrece diferentes características físicas y estéticas
que deben ser consideradas cuando se selecciona un composite y la
técnica para casos individuales.
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Perfil del Autor
Robert C. Margeas, DDS, FAGD
El Dr. Margeas se graduó del Colegio de Odontología
en la Universidad de Iowa en 1986 y completó su
residencia AEGD el año siguiente. Actualmente es
profesor adjunto en el departamento de Odontología
Operativa en la Universidad de Iowa. Está acreditado por el Consejo
Americano de Odontología Operativa. Es Diplomado del Consejo
Americano de Odontología estética, miembro de la Academia de
Odontología General y del Equipo Internacional de Implantologistas
Orales (ITI). Ha escrito numerosos artículos sobre odontología
estética e implantes odontológicos, da conferencias y presenta cursos
prácticos nacionales e internacionales en estas materias. Da servicio
en el Consejo Editorial de Supervisión de Odontólogos Internos,
Compendio, es editor contribuyente de las publicaciones Dentistry
Today y Oral Health en Canadá. El Dr. Margeas mantiene una
práctica privada de tiempo completo enfocándose en odontología
restaurativa integral e implantes odontológicos en Des Moines, Iowa.
Renuncia de responsabilidad
El Dr. Margeas ha sido vocero en favor de 3M ESPE así como de
otros fabricantes de composites.
El autor no tiene vínculos comerciales con Dentegra.
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Preguntas
1. Las soluciones estéticas para las
restauraciones deben ser logradas en conjunto
con _______________.
a. los requerimientos funcionales de resistencia
b. compatibilidad física con el entorno de la estructura
dental
c. estabilidad volumétrica y morfológica
d. todas las anteriores
2. El uso de la amalgama para las restauraciones
posteriores ha disminuido gradualmente en
los años recientes.
a.Verdadero
b.Falso
3. Las primeras resinas compuestas
_______________.
a. eran normalmente rellenas de cuarzo
b. no cumplían con los requisitos de resistencia a
las fuerzas de compresión y de tracción para las
restauraciones posteriores
c. tenían alta aspereza superficial y baja capacidad de
abrillantamiento
d. todas las anteriores
4. Los primeros materiales de los compuestos
posteriores eran aun inadecuados para las
restauraciones posteriores en las cuales se
requería de alta resistencia de compresión
para resistir las fuerzas oclusales y de
masticación.
a.Verdadero
b.Falso
5. Las resinas compuestas están
actualmente disponibles como
compuestos_______________.
a.microrellenos
b.microhíbridos
c.nanorellenos
d. todas las anteriores
6. La adición de diversos tamaños y tipos de
relleno ha alterado las propiedades físicas y
estéticas de los compuestos.
a.Verdadero
b.Falso
7. Las resinas compuestas microrellenas
_______________.
a. contienen partículas prensadas de relleno, normalmente
pre-polimerizadas y compuestas de resina y silicio
ahumado
b. tienen una carga de relleno menor a las resinas
compuestas microhíbridas
c. ofrecen alta capacidad de ser pulidos y excelente estética
d. todas las anteriores
8. Las resinas compuestas microhíbridas
_______________.
a. desarrollan una superficie más áspera con el paso del
tiempo
b. ofrece propiedades físicas de fortaleza
c. son adecuadas para las restauraciones de impacto al
estrés
d. todas las anteriores
a. tienen cargas de relleno menores a las de los compuestos
condensables
b. fluyen y se ajustan a los márgenes de la preparación
c. tienen una alta viscosidad
d. a y b
11. Un estudio que comparó las restauraciones
utilizando resinas compuestas con
nanorelleno con y sin una capa delineante de
compuesto fluido encontró que ambas son
clínicamente exitosas.
a.Verdadero
b.Falso
12. El valor de un matiz de composición se
refiere a _______________.
a.
b.
c.
d.
el uso de tintas
el grado de luz u oscuridad
la opacidad del matiz
ninguna de las anteriores
13. Croma se refiere a _______________.
a.
b.
c.
d.
color del matiz
opalescencia de un matiz
intensidad de un matiz
ninguna de las anteriores
14. Si los dientes se manchan, las manchas
deben ser removidas como prioridad antes de
la selección de matiz (matizces).
a.Verdadero
b.Falso
15. Al seleccionar un matiz mientras haya un
dique de hule en los dientes puede afectar la
elección del matiz debido a _______________.
a. la percepción alterada del color por la influencia del
dique de hule por si misma
b. la apariencia alterada del diente deshidratado
c. el número alterado de dientes que son visibles
d. a y b
22. Cuando se utiliza una técnica de
doble matiz, el color de la dentina debe
seleccionarse primero, seguido del matiz del
esmalte y luego, de ser utilizado, el matiz
translúcido.
a.Verdadero
b.Falso
23. Las técnicas de multicapas
_______________.
a.
b.
c.
d.
son las que requieren de más matices
son las que consumen más tiempo y son más complejas
ofrecen la solución más estética para casos específicos
todas las anteriores
24. Es importante cuando se utilizan las técnicas
de matices dobles o múltiples el utilizar el
compuesto de la misma marca y la guía
de matices (colorímetro) para ese sistema
compuesto.
a.Verdadero
b.Falso
25. La selección del matiz para un compuesto
puede ser determinado utilizando
_______________.
a.
b.
c.
d.
la guía de matices (colorímetro) o resina sin curar
resina curada o sin curar
la guía de matices (colorímetro) o resina curada
la guía de matices (colorímetro) para un ionómero de
vidrio
16. La opacidad en un compuesto
_______________.
26. Una superficie lisa de alto brillo
_______________.
17. Seleccionar matices opacos y/o translúcidos
puede ser crítico para el resultado en la
estética de un caso individual.
27. La combinación de nanorellenos alrededor
de nanoaglomerados han demostrado que
dan como resultado un patrón más parejo del
desgaste y una superficie más lisa.
a. permite la creación de muchos matices con rangos que
van desde opaco hasta altamente translúcido
b. es mayor en más tonalidades de matices
c. es esencial para restauraciones más profundas
d. todas las anteriores
a.Verdadero
b.Falso
18. El tamaño y el volumen de las partículas
de relleno en una resina compuesta
_______________.
a.
b.
c.
d.
contribuye a las propiedades de esparcimiento de la luz
influencia el color percibido
influencia la translucidez percibida
todas las anteriores
19. Las partículas de relleno de nano-tamaño
_______________.
a. permiten la transmisión de la luz
b. esparcen la luz azul
c. realzan la apariencia natural de los materiales de las
resinas compuestas
d. todas las anteriores
9. Las resinas compuestas con nanorelleno
tienen cargas de relleno mayores para de este
modo obtener fuerza y resistencia al desgaste
de manera similar a las resinas compuestas
microhíbridas.
20. En general, la carga de relleno aumentada
disminuye la translucidez.
10. Las resinas compuestas fluidas
_______________.
21. Las restauraciones de matiz sencillo
_______________.
a.Verdadero
b.Falso
a. requieren que el compuesto sea capaz de adaptarse con
la estructura que rodea la pieza dental
b. son más rápidas y sencillas de colocar que las
restauraciones de matices dobles o múltiples
c. son raramente practicadas
d. a y b
a.Verdadero
b.Falso
a. refleja la luz
b. da como resultado una apariencia que no es ni tan oscura
ni tan falsa como una superficie áspera
c. da una apariencia más natural
d. todas las anteriores
a.Verdadero
b.Falso
28. Los datos in vitro indican que la
microdureza de un compuesto nanorelleno
es mayor que aquella de los compuestos
microrellenos, atribuido a su relleno.
a.Verdadero
b.Falso
29. Una superficie lisa y brillante puede reducir
el potencial de adhesión bacteriana y la
acumulación de biopelícula.
a.Verdadero
b.Falso
30. Cada tipo de compuesto ofrece diferentes
características físicas y estéticas que deben
ser consideradas cuando se selecciona un
compuesto y una técnica para un caso
individual.
a.Verdadero
b.Falso