GUÍAS DE ATENCIÓN EN ASMA - Inicio
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ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD GUÍAS DE ATENCIÓN EN ASMA GUÍA DE ATENCIÓN EN ASMA DEL PACIENTE ADULTO GUÍA DE ATENCIÓN EN CRISIS ASMÁTICA GUÍA PARA EL MANEJO Y PREVENCIÓN DEL ASMA EN NIÑOS (Revisada) ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD GUÍA DE ATENCIÓN DE ASMA EN EL PACIENTE ADULTO 1. DEFINICIÓN El asma es una entidad que se caracteriza por la hiperreactividad bronquial. Es inherente al individuo, y condiciona al pulmón para responder de manera desproporcionada a una variedad de estímulos, con aparición de broncoespasmo. La obstrucción es reversible espontáneamente o por efecto de la medicación. El asma es una enfermedad episódica, con exacerbaciones agudas que alternan con períodos libres de síntomas. La mayoría de los ataques son de corta duración y después de ellos, la recuperación clínica suele ser completa. Sin embargo, muchas veces la disnea suele ser más intensa, y progresa hacia una marcada dificultad respiratoria: la crisis asmática. 2. CLASIFICACIÓN Según su fisiopatología se puede clasificar en: 2.1. ASMA ALÉRGICA O EXTRÍNSICA: (Tipo I de las reacciones de hipersensibilidad) Origina una respuesta de tipo inflamatorio en la cual las principales células involucradas son los eosinófilos, los mastocitos y los linfocitos. La hiperreactividad transitoria o persistente es secundaria a la inflamación con subsiguiente descamación del epitelio, presencia de tapones mucosos en la vía aérea, engrosamiento de la membrana basal, infiltración de la pared por células inflamatorias e hipertrofia del músculo liso. La exposición al alergeno del individuo susceptible conduce a la producción del anticuerpo reagínico, IgE, que al unirse a la superficie del mastocito inicia la liberación de mediadores químicos, iniciándose la respuesta inflamatoria El fenómeno desencadenante, de tipo alérgico (relacionado con las IgE), origina: La liberación de mediadores químicos es la causa de aparición de edema en la mucosa bronquial y del exceso de producción de moco por las glándulas bronquiales. La bronco constricción y los tapones mucosos aumentan la resistencia de las vías aéreas, disminuyen la velocidad del flujo espiratorio y aumentan el esfuerzo para respirar. Esto da como resultado un atrapamiento de aire con hiperinsuflación con cambios subyacentes en la retracción elástica y un desequilibrio de la relación entre ventilación y perfusión (trastorno del cociente V/Q) 2.2 INTRÍNSICA O INFECCIOSA: Se reconoce que también puede ser de etiología adquirida, como las infecciones del tracto respiratorio, especialmente virales. Se desconoce los mecanismos patogénico, pero se especula que puede obedecer a disminución del umbral para estimulo de los receptores irritativos. 3. ETIOLOGÍA La crisis asmática puede ser precipitada por múltiples factores: 1. Alérgicos 2. Hereditarios 3. Infecciosos 4. Ocupacionales 5. Emocionales 6. Ejercicio En un gran número de asmáticos no es posible detectar causa extrínseca. Se observa su frecuente coexistencia con sinusitis, gripa, pólipos nasales y rinofaringitis. 2 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 3.1 CLASIFICACIÓN CIE – 10. J049 ESTADO ASMÁTICO J458 ASMA MIXTA. J451 . ASMA NO ALÉRGICA J450 ASMA PREDOMINANTEMENTE ALÉRGICA J459 ASMA, NO ESPECIFICADA 4. DIAGNOSTICO 4.1. DIAGNOSTICO CLÍNICO SINTOMATOLOGÍA. Los síntomas característicos son: Sibilancias, tos, disnea y opresión torácica. Se pueden presentar en diferentes combinaciones, circunstancias y grados de severidad. HISTORIA CLÍNICA. Se deben investigar y registrar los antecedentes personales y familiares de enfermedad alérgica, la edad en el momento del inicio de los síntomas, su frecuencia, y la severidad de las crisis. EXAMEN FÍSICO. Se debe descartar cualquier causa de obstrucción bronquial endógena o exógena, desde la laringe hasta los bronquíolos y enfermedad parenquimatosa pulmonar. Una vez confirmada la existencia de tos, Sibilancias (no patognomónicas pero si características) y disnea se debe asignar una causa específica al asma. Es alérgica, infecciosa o mixta. CLASIFICACIÓN SEVERIDAD DEL ASMA CATEGORÍA SÍNTOMAS FUNC. PULMONAR Intermitente <1 vez / semana, Nocturno <2 / mes, Asintomático íntercrisis, Crisis cortas. Normal Leve Persistente >1 / sem pero <1 / día, Nocturnos >2 / mes Normal Moderada Persistente Diarios, Nocturnos >1 / semana, Afectan la vida diaria, Crisis >2 / semana VEF >60% y FEP <80% Severa Persistente Continuos, Nocturnos frecuentes, Actividad limitada, Crisis frecuentes VEF y FEP <60% CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS ASMÁTICA Las crisis se caracterizan en tres grandes grupos: OCASIONAL, cuando se presenta con una periodicidad mayor de dos meses. FRECUENTE, cuando los intervalos se reducen a menos de dos meses. PERENNE, cuando los intervalos son menores a una semana. 3 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA CONCIENCIA DISNEA FLUJO PICO (L/M) FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA Pa CO2 Pa O2 PUEDE HABLAR SIBILANCIAS LEVE MODERADA SEVERA Agitado Caminar 300 Más agitado Hablar 150-300 Muy agitado Reposo <150 <100 100-120 >120 aumentada aumentada >30 <45 normal oraciones Moderadas <45 >60 Frases Intensas no si >45 <60 Palabras Intensas ó ausentes si >70% 50-70% <50% USO DE MUSC ACCESORIOS VEF1 IRA INMINENTE Confuso Reposo ortopnea <100 no medible >120 Aumentada ó Disminuida >45 <60 Monosílabos Ausentes si No medible 4.2. PARACLÍNICOS Los exámenes necesarios si se ameritan clínicamente son: Hemograma Radiografía de tórax, Electrocardiograma (2do nivel) Medición del flujo pico y espirometria ( 2do nivel) Gases arteriales, En casos graves (3er nivel) inicialmente con la hiperventilación alveolar la PaCO2 está disminuida, lo que se traduce en alcalosis respiratoria. El empeoramiento del trastorno de la V/Q produce una reducción de la PaCO2 (hipoxemia) y, en la medida que empeora el cuadro por causa de la fatiga por el trabajo ventilatorio, aparece retención de CO2, con grave hipoxemia y la aparición de acidosis respiratoria. Al evaluar la radiografía de tórax el parénquima pulmonar es usualmente normal en el asma no complicada, suele encontrarse atrapamiento de aire y algunas veces infiltrados pulmonares transitorios, no útil de rutina. 5. TRATAMIENTO OBJETIVOS. Disminuir la frecuencia y severidad de las crisis. Durante la crisis se tratan simultáneamente el broncoespasmo, el edema y la inflamación. Crisis leves se utilizan agentes Beta-agonistas inhalados, (salbutamol) hasta dos o tres inhalaciones en la primera hora. Otra opción es la de administrar el agente mediante la nebulización. Crisis moderadas lo ideal es la utilización de: Beta-agonistas Nebulizados (5 gotas de terbutalina o 10 gotas de salbutamol en 5 ml de solución salina) 3 o 4 veces. Es aconsejable la aplicación simultánea de succinato de hidrocortisona IV (4-10 mg/kg), se recomienda evaluar al paciente pasadas seis horas. Crisis severas se emplean: Beta-agonistas Nebulizados 4 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Esteroides por vía parenteral Aminofilina IV (1mg/kg/hora) en solución salina. Oxígeno húmedo permanente por máscara de Venturi al 35%. Si no hay ese tipo de máscara se administra el oxígeno por cánula nasal con un flujo de 2 a 3 litros por minuto. En caso de infección respiratoria se añade penicilina cristalina en dosis de 3 millones U cada 4-6 horas por vía IV o Eritromicina 500 mg c/8 horas por vía oral. Si se trata de un asma de tipo perenne, el tratamiento abarca la utilización de beta-miméticos inhalados + teofilina oral. En algunos casos, se usan drogas preventivas como el cromoglicato de sodio, o corticoides orales (prednisona) CLASIFICACIÓN ADULTOS NIÑOS INTERMITENTE No necesario No necesario LEVE PERSISTENTE Medicación diaria con Medicación diaria con corticoides inhalados dosis bajas cromoglicato ó corticoides ó cromoglicato 3 veces por día ó inhalados 3 veces / día teofilina MODERADA PERSISTENTE Medicación diaria corticoides Medicación diaria con inhalados dosis medias 6 veces corticoides inhalados dosis día + B2 agonista de acción medias 6 veces día + Teofilina. prolongada ó Teofilina SEVERA PERSISTENTE Medicación con esteroides inhalados dosis altas 10 inhalaciones diarias + B2 agonista de acción prolongada y corticoides orales Medicación con esteroides inhalados dosis altas 10 inhalaciones diarias + Corticoides orales. 6. FÁRMACOS BRONCODILATADORES SIMPÁTICO MIMÉTICOS. Su efecto es mediado por el estímulo de la adenilciclasa que produce aumento del AMPc intracelular. Dilatan el músculo bronquial estimulando los receptores B2, inhiben moderadamente la liberación de histamina por los mastocitos y aumentan la movilidad ciliar. Los más utilizados son el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol. La rapidez de su acción, que se inicia en los primeros 5 minutos, alcanza su nivel máximo a los 30-60 minutos. Su potencia, la selectividad B2 y la aceptación por parte de los enfermos, hacen de la vía inhalatoria una modalidad muy apropiada para el tratamiento de los síntomas agudos, y la prevención de los ataques inducidos por el ejercicio o la exposición a contaminantes. XANTINAS: La teofilina es usada por su efecto broncodilatador al inhibir la acción de la fosfodiesterasa que impide la hidrólisis de AMPc; favorece la relajación del músculo liso bronquial e impide la liberación de los mediadores químicos. También se sugieren acciones a través de la concentración del calcio en el músculo liso y la inhibición de los efectos de las prostaglandinas sobre el músculo. La teofilina ayuda en el manejo del asma al aumentar también la contractilidad del diafragma. Su metabolismo se acelera por el cigarrillo y el fenobarbital. Cuando se aplica aminofilina intravenosa para el tratamiento de la crisis aguda, la dosis de carga inicial debe aplicarse lentamente en un lapso de 20 minutos y jamás a través de un catéter venoso central. Una vez aplicada la dosis de carga, la manera de mantener una concentración estable es por infusión venosa continua. ESTEROIDES. Se utilizan para disminuir la obstrucción bronquial, efecto que se logra por diferentes mecanismos: 5 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 1. Acción anti-inflamatoria 2. Estímulo directo sobre la adenilciclasa 3. Potencialización de los beta-miméticos 4. Disminución del edema de la mucosa bronquial Se usan en las crisis moderada y severa, y en el asma perenne por vía parenteral, oral o inhalatoria. CROMOGLICATO. No es un broncodilatador, ni un antihistamínico, ni un anti-inflamatorio, ni modifica los niveles de la adenilciclasa. Su acción se basa en inhibir la degranulación de los mastocitos y, por ende, impedir la liberación de mediadores químicos. No se absorbe por vía oral. Se administra por inhalación. Su efecto terapéutico no se observa antes de las cuatro semanas; también permite disminuir la dosis de esteroides en muchos pacientes con asma crónica o perenne o dependientes de esteroide. No debe usarse en el asma aguda pero sí en los períodos de remisión. MEDICAMENTOS DEL ACUERDO 228 UTILIZADOS PARA EL MANEJO. Aminofilina 100 mg tableta Ipratropio bromuro 0,02 mg/dosis solución para inhalación (aerosol) Salbutamol (sulfato) 2 mg tableta Salbutamol (sulfato) 4 mg tableta Salbutamol (sulfato) 2 mg/5 mL (0,04%) jarabe Salbutamol (sulfato) 0,5 mg/ml solución inyectable Salbutamol (sulfato) 100 mcg/dosis solución para inhalación (aerosol) Salbutamol (sulfato) 0,5% solución para nebulización Teofilina 300 mg cápsula o tableta de liberación programada. Teofilina 125 mg cápsula y tableta de liberación programada Teofilina 80 mg/5 mL elíxir Terbutalina sulfato 2,5 mg tableta Terbutalina sulfato 1,5 mg/5 mL (0,03%) jarabe Terbutalina sulfato 0,5 mg/ml solución inyectable Terbutalina sulfato Beclometasona dipropionato 1% solución para nebulización 250 mcg/dosis solución para inhalación (aerosol) Beclometasona dipropionato 50 mcg/dosis solución para inhalación (aerosol) Cromoglicato de sodio 5 mg/dosis solución para inhalación Ketotifeno 1 mg tableta Ketotifeno 1 mg/5 mL (0,02%) jarabe Oxígeno Gas 6 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 7. CRITERIOS DE REFERENCIA 1. Signos de riesgo vital inminente (con compromiso del estado de conciencia) 2. Inminencia de falla respiratoria. 3. Status asmático. 4. ausencia de respuesta al tratamiento establecido. 5. sospecha de sobre infección pulmonar asociada. 6. toda crisis asmática moderada y severa debe ser remitido a un nivel superior. 8. EDUCACIÓN 1. Eliminar los factores desencadenantes 2. alergenos inhalados 3. Exposición ocupacional 4. irritantes 5. drogas AINES, ASA, Bloqueadores Beta. 6. Humo de cigarrillo e irritantes ambientales. 7. Uso de inhaladores espaciadores e inhalocamaras. 8. Manejo inicial de las crisis. 7 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD ALGORITMO CONSULTA ASMA CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS LEVE 2 Inhalaciones con B2C/20 min. en 1 hora ó MNB con B2 C/20 min. en 1 h MEJORIA SEVERA MODERADA MNB con B2 (5 gotas de terbutalina o 10 gotas de salbutamol) cada hora por 3 o 4 veces. B2 MNB = esquema Esteroides IV Aminofilina IV (1mg/ kg /h) en solución salina. aplicación de hidrocortisona IV (410 mg/kg.), evaluar al paciente pasadas seis horas Oxígeno por máscara al 35%. ó cánula a 3 litros por minuto. Infección respiratoria PNC 3 millones U cada 4-6 h IV ó Eritromicina 500 mg c/8 h VO. NO MEJORIA REMISIÓN CONTINUAR ESQUEMA AMBULATORIO 8 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD CONTINUAR ESQUEMA AMBULATORIO CLASIFICACIÓN ADULTOS NIÑOS INTERMITENTE No necesario No necesario LEVE PERSISTENTE Medicación diaria con Medicación diaria con corticoides inhalados dosis bajas cromoglicato ó corticoides ó cromoglicato 3 veces por día ó inhalados 3 veces / día teofilina MODERADA PERSISTENTE Medicación diaria corticoides Medicación diaria con inhalados dosis medias 6 veces corticoides inhalados dosis día + B2 agonista de acción medias 6 veces día + Teofilina. prolongada ó Teofilina SEVERA PERSISTENTE Medicación con esteroides inhalados dosis altas 10 inhalaciones diarias + B2 agonista de acción prolongada y corticoides orales Medicación con esteroides inhalados dosis altas 10 inhalaciones diarias + Corticoides orales. 9 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD BIBLIOGRAFÍA: 1. Ministerio de Salud, Resolución 412 de 2000, Diario Oficial. 2. Ricardo Cediel Angel, Del síntoma ala enfermedad, Medicina Interna, Actualización de las Guías para estudio y manejo de Pacientes Basadas en el Motivo de Consulta. 10 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD GUÍA DE ATENCIÓN EN CRISIS ASMÁTICA 1. DEFINICIÓN El asma es una entidad que se caracteriza por la hiperreactividad bronquial. Es inherente al individuo, y condiciona al pulmón para responder de manera desproporcionada a una variedad de estímulos, con aparición de broncoespasmo. La obstrucción es reversible espontáneamente o por efecto de la medicación. El asma es una enfermedad episódica, con exacerbaciones agudas que alternan con períodos libres de síntomas. La mayoría de los ataques son de corta duración y después de ellos, la recuperación clínica suele ser completa. Sin embargo, muchas veces la disnea suele ser más intensa, y progresa hacia una marcada dificultad respiratoria: la crisis asmática. 2. CLASIFICACIÓN Según su fisiopatología se puede clasificar en: 2.1. ASMA ALÉRGICA O EXTRÍNSICA: (Tipo I de las reacciones de hipersensibilidad) Origina una respuesta de tipo inflamatorio en la cual las principales células involucradas son los eosinófilos, los mastocitos y los linfocitos. La hiperreactividad transitoria o persistente es secundaria a la inflamación con subsiguiente descamación del epitelio, presencia de tapones mucosos en la vía aérea, engrosamiento de la membrana basal, infiltración de la pared por células inflamatorias e hipertrofia del músculo liso. La exposición al alergeno del individuo susceptible conduce a la producción del anticuerpo reagínico, IgE, que al unirse a la superficie del mastocito inicia la liberación de mediadores químicos, iniciándose la respuesta inflamatoria El fenómeno desencadenante, de tipo alérgico (relacionado con las IgE), origina: La liberación de mediadores químicos es la causa de aparición de edema en la mucosa bronquial y del exceso de producción de moco por las glándulas bronquiales. La bronco constricción y los tapones mucosos aumentan la resistencia de las vías aéreas, disminuyen la velocidad del flujo espiratorio y aumentan el esfuerzo para respirar. Esto da como resultado un atrapamiento de aire con hiperinsuflación con cambios subyacentes en la retracción elástica y un desequilibrio de la relación entre ventilación y perfusión (trastorno del cociente V/Q). 2.2 INTRÍNSICA O INFECCIOSA: Se reconoce que también puede ser de etiología adquirida, como las infecciones del tracto respiratorio, especialmente virales. Se desconoce los mecanismos patogénico, pero se especula que puede obedecer a disminución del umbral para estimulo de los receptores irritativos. 3. ETIOLOGÍA La crisis asmática puede ser precipitada por múltiples factores: 7. Alérgicos 8. Hereditarios 9. Infecciosos 10. Ocupacionales 11. Emocionales 12. Ejercicio En un gran número de asmáticos no es posible detectar causa extrínseca. Se observa su frecuente coexistencia con sinusitis, gripa, pólipos nasales y rinofaringitis. 11 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 3.1 CLASIFICACIÓN CIE – 10. J049 ESTADO ASMÁTICO J458 ASMA MIXTA. J451 . ASMA NO ALÉRGICA J450 ASMA PREDOMINANTEMENTE ALÉRGICA J459 ASMA, NO ESPECIFICADA 4. DIAGNOSTICO 4.1. DIAGNOSTICO CLÍNICO SINTOMATOLOGÍA. Los síntomas característicos son: Sibilancias, tos, disnea y opresión torácica. Se pueden presentar en diferentes combinaciones, circunstancias y grados de severidad. HISTORIA CLÍNICA. Se deben investigar y registrar los antecedentes personales y familiares de enfermedad alérgica, la edad en el momento del inicio de los síntomas, su frecuencia, y la severidad de las crisis. EXAMEN FÍSICO. Se debe descartar cualquier causa de obstrucción bronquial endógena o exógena, desde la laringe hasta los bronquíolos y enfermedad parenquimatosa pulmonar. Una vez confirmada la existencia de tos, Sibilancias (no patognomónicas pero si características) y disnea se debe asignar una causa específica al asma. Es alérgica, infecciosa o mixta. CLASIFICACIÓN SEVERIDAD DEL ASMA CATEGORÍA SÍNTOMAS FUNC. PULMONAR Intermitente <1 vez / semana, Nocturno <2 / mes, Asintomático íntercrisis, Crisis cortas. Normal Leve Persistente >1 / sem pero <1 / día, Nocturnos >2 / mes Normal Moderada Persistente Diarios, Nocturnos >1 / semana, Afectan la vida diaria, Crisis >2 / semana VEF >60% y FEP <80% Severa Persistente Continuos, Nocturnos frecuentes, Actividad limitada, Crisis frecuentes VEF y FEP <60% CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS ASMÁTICA Las crisis se caracterizan en tres grandes grupos: OCASIONAL, cuando se presenta con una periodicidad mayor de dos meses. FRECUENTE, cuando los intervalos se reducen a menos de dos meses. PERENNE, cuando los intervalos son menores a una semana. 12 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA CONCIENCIA DISEÑA FLUJO PICO (L/M) FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA PUEDE HABLAR SIBILANCIAS USO DE MUSC ACCESORIOS VEF1 LEVE MODERADA SEVERA Agitado Caminar 300 Más agitado Hablar 150-300 Muy agitado Reposo <150 <100 100-120 >120 aumentada aumentada >30 oraciones Moderadas Frases Intensas no si Palabras Intensas ó ausentes si >70% 50-70% <50% IRA INMINENTE Confuso Reposo ortopnea <100 no medible >120 Aumentada ó Disminuida Monosílabos Ausentes si No medible 4.2. PARACLÍNICOS Los exámenes no son necesarios si se ameritan clínicamente son: Hemograma Radiografía de tórax, Al evaluar la radiografía de tórax el parénquima pulmonar es usualmente normal en el asma no complicada, suele encontrarse atrapamiento de aire y algunas veces infiltrados pulmonares transitorios, no útil de rutina. 5. TRATAMIENTO OBJETIVOS. Disminuir la frecuencia y severidad de las crisis. Durante la crisis se tratan simultáneamente el broncoespasmo, el edema y la inflamación. Si se trata de un asma de tipo perenne, el tratamiento abarca la utilización de beta-miméticos inhalados + teofilina oral. En algunos casos, se usan drogas preventivas como el cromoglicato de sodio, o corticoides orales (prednisona). 13 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD CLASIFICACIÓN ADULTOS NIÑOS INTERMITENTE No necesario No necesario LEVE PERSISTENTE Medicación diaria con Medicación diaria con corticoides inhalados dosis bajas cromoglicato ó corticoides ó cromoglicato 3 veces por día ó inhalados 3 veces / día teofilina MODERADA PERSISTENTE Medicación diaria corticoides Medicación diaria con inhalados dosis medias 6 veces corticoides inhalados dosis día + B2 agonista de acción medias 6 veces día + Teofilina. prolongada ó Teofilina SEVERA PERSISTENTE Medicación con esteroides inhalados dosis altas 10 inhalaciones diarias + B2 agonista de acción prolongada y corticoides orales Medicación con esteroides inhalados dosis altas 10 inhalaciones diarias + Corticoides orales. 6. FÁRMACOS BRONCODILATADORES SIMPATICO MIMÉTICOS. Su efecto es mediado por el estímulo de la adenilciclasa que produce aumento del AMPc intracelular. Dilatan el músculo bronquial estimulando los receptores B2, inhiben moderadamente la liberación de histamina por los mastocitos y aumentan la movilidad ciliar. Los más utilizados son el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol. La rapidez de su acción, que se inicia en los primeros 5 minutos, alcanza su nivel máximo a los 30-60 minutos. Su potencia, la selectividad B2 y la aceptación por parte de los enfermos, hacen de la vía inhalatoria una modalidad muy apropiada para el tratamiento de los síntomas agudos, y la prevención de los ataques inducidos por el ejercicio o la exposición a contaminantes. XANTINAS: La teofilina es usada por su efecto broncodilatador al inhibir la acción de la fosfodiesterasa que impide la hidrólisis de AMPc; favorece la relajación del músculo liso bronquial e impide la liberación de los mediadores químicos. También se sugieren acciones a través de la concentración del calcio en el músculo liso y la inhibición de los efectos de las prostaglandinas sobre el músculo. La teofilina ayuda en el manejo del asma al aumentar también la contractilidad del diafragma. Su metabolismo se acelera por el cigarrillo y el fenobarbital. Cuando se aplica aminofilina intravenosa para el tratamiento de la crisis aguda, la dosis de carga inicial debe aplicarse lentamente en un lapso de 20 minutos y jamás a través de un catéter venoso central. Una vez aplicada la dosis de carga, la manera de mantener una concentración estable es por infusión venosa continua. ESTEROIDES. Se utilizan para disminuir la obstrucción bronquial, efecto que se logra por diferentes mecanismos: 1. Acción anti-inflamatoria 2. Estímulo directo sobre la adenilciclasa 3. Potencialización de los beta-miméticos 4. Disminución del edema de la mucosa bronquial Se usan en las crisis moderada y severa, y en el asma perenne por vía parenteral, oral o inhalatoria. 14 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD CROMOGLICATO. No es un broncodilatador, ni un antihistamínico, ni un anti-inflamatorio, ni modifica los niveles de la adenilciclasa. Su acción se basa en inhibir la degranulación de los mastocitos y, por ende, impedir la liberación de mediadores químicos. No se absorbe por vía oral. Se administra por inhalación. Su efecto terapéutico no se observa antes de las cuatro semanas; también permite disminuir la dosis de esteroides en muchos pacientes con asma crónica o perenne o dependientes de esteroide. No debe usarse en el asma aguda pero sí en los períodos de remisión. MEDICAMENTOS DEL ACUERDO 228 UTILIZADOS PARA EL MANEJO. Aminofilina Ipratropio bromuro Salbutamol (sulfato) Salbutamol (sulfato) Salbutamol (sulfato) Salbutamol (sulfato) Salbutamol (sulfato) Salbutamol (sulfato) Teofilina Teofilina Teofilina Terbutalina sulfato Terbutalina sulfato Terbutalina sulfato Terbutalina sulfato Beclometasona dipropionato Beclometasona dipropionato Cromoglicato de sodio Ketotifeno Ketotifeno Oxígeno 100 mg tableta 0,02 mg/dosis solución para inhalación (aerosol) 2 mg tableta 4 mg tableta 2 mg/5 mL (0,04%) jarabe 0,5 mg/ml solución inyectable 100 mcg/dosis solución para inhalación (aerosol) 0,5% solución para nebulización 300 mg cápsula o tableta de liberación programada. 125 mg cápsula y tableta de liberación programada 80 mg/5 mL elíxir 2,5 mg tableta 1,5 mg/5 mL (0,03%) jarabe 0,5 mg/ml solución inyectable 1% solución para nebulización 250 mcg/dosis solución para inhalación (aerosol) 50 mcg/dosis solución para inhalación (aerosol) 5 mg/dosis solución para inhalación 1 mg tableta 1 mg/5 mL (0,02%) jarabe Gas 7. CRITERIOS DE REFERENCIA Signos de riesgo vital inminente (con compromiso del estado de conciencia). Inminencia de falla respiratoria. Status asmático. ausencia de respuesta al tratamiento establecido. sospecha de sobre infección pulmonar asociada. toda crisis asmática moderada y severa debe ser remitido a un nivel superior. 8. EDUCACIÓN Eliminar los factores desencadenantes alergenos inhalados Exposición ocupacional irritantes drogas AINES, ASA, Bloqueadores Beta. Humo de cigarrillo e irritantes ambientales. Uso de inhaladores espaciadores e inhalocamaras. Manejo inicial de las crisis. 15 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD BIBLIOGRAFÍA: 1. Ministerio de Salud, Resolución 412 de 2000, Diario Oficial. 2. Ricardo Cediel Angel, Del síntoma ala enfermedad, Medicina Interna, Actualización de las Guías para estudio y manejo de Pacientes Basadas en el Motivo de Consulta. 16 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD GUÍA PARA EL MANEJO Y PREVENCIÓN DEL ASMA EN NIÑOS1 Autores: Dr. Luis Eduardo Polanía. Neumólogo Pediatra. USCO. HUHMP, Dra. Rocío Vega Vega, Pediatra, Coordinadora de Postgrado Pediatría, USCO, Dr. Gerson Danilo Cifuentes. Residente Pediatría USCO 1. DEFINICIÓN En la actualidad se considera el Asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la que participan muchas células y elementos celulares en particular mastocitos, eosinófilos y linfoncitos T. Esta inflamación en individuos susceptibles, condiciona incremento en la reactividad de la musculatura lisa bronquial a diferentes estímulos (infecciones virales, polvo, aire frió, humedad,...) ocasionando episodios recurrentes o persistentes de Sibilancias, disnea, opresión torácica y tos particularmente nocturna y en horas de la mañana. Estos episodios son usualmente asociados con obstrucción difusa y variable del flujo aéreo frecuentemente reversible en forma espontánea o con tratamiento médico. La obstrucción del flujo es debida a varios cambios en las vías respiratorias incluyendo constricción bronquial, edema, formación crónica de tapones de moco y finalmente remodelación irreversible de la vía aérea. La definición de Asma especialmente en la niñez y particularmente en la lactancia y edad pre-escolar es difícil por la relativa frecuencia en estos grupos etarios de sibilancias recurrentes asociadas a diversas entidades como infecciones virales, rinitis-sinusitis, Reflujo Gastroesofágico, entre otros. Para este grupo de pacientes y con la finalidad de iniciar terapéuticas tempranas preventivas la definición propuesta por el tercer consenso internacional pediátrico en el manejo del asma de la infancia ha sido la más adaptada en el contexto del asma infantil y la define así: sibilancias recurrentes y/o tos persistente en el caso de que el asma sea probable y otras condiciones hayan sido excluidas. 2. PREVALENCIA De la manera más alarmante y especialmente en la edad pediátrica, la prevalencia del asma se ha incrementado en las últimas dos décadas. Esto a su vez se refleja en el aumento en las cifras de mortalidad y en el impacto en costos en salud en los diferentes países. En Colombia en población infantil se encontró una prevalencia aproximada del 18.8% con una mayor y casi duplicada prevalencia en niños menores de 4 años de edad. NOMENCLATURA ASMA PREDOMINANTEMENTE ALERGICA J45.0 ASMA NO ESPECIFICADA J45.9 3. DIAGNOSTICO CLÍNICO Y FUNCIONAL CLÍNICO: Indicios claves para el Dx: -sibilancias 1 AUTORES: Dr. Luis Eduardo Polanía. Neumólogo Pediatra. USCO. HUHMP, Dra. Rocío Vega Vega, Pediatra, Coordinadora de Postgrado Pediatría, USCO, Dr. Gerson Danilo Cifuentes. Residente Pediatría USCO 17 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD -Alguno de los siguientes síntomas: Tos, que empeora particularmente en la noche. Sibilancia recurrente Dificultad respiratoria recurrente Opresión de pecho recurrente Los síntomas empeoran en la noche. Los síntomas empeoran con la presencia de: Ejercicio, infecciones virales, animales con pelaje. Ácaros domésticos Humo, polen. Cambios de temperatura. Expresiones emocionales fuertes Medicamentos (aspirina, betabloqueadores) FUNCIONAL: Las pruebas funcionales solo se pueden efectuar en pacientes mayores de 5 años, debido a la necesidad de la cooperación para la prueba. PEF (flujo espiratorio pico) El aumento en un 15% ,15 a 20 min. después de la inhalación con un B2 agonista de corta acción PEF varía más de un 20% al levantarse en relación a la medición 12 horas después. El PEF disminuye más de un 15% después de 6 min. de correr o hacer ejercicio, Espirometría al niño mayor de 5 años que mostrara patrón obstructivo VEF 1 menor del 70%. En los niños menores con episodios sibilantes recurrentes la posibilidad de diagnostico se aumenta en forma significativa si: -Ocurren después del año de edad -Se acompaña de episodios de disnea asociados a Sibilancia -Tienen tres o más episodios por año. -Coexiste el diagnóstico de atopia en el niño o su familia directa en especial en la madre - Antecedentes de padres fumadores -Hay mejoría con la terapia para el asma. 18 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Cuestionario para definir si es asma? -Ha tenido alguna ves episodios recurrentes de silbidos? -Se despierta tosiendo -La tos se produce después de hacer ejercicio físico? -Los problemas surgen en una estación del año en particular -La tos aparece cuando hay en el aire una sustancia(polvo o humo) que lo provoca? -Los resfriados tardan mas de 10 días en mejorar? -Duración y persistencia de los síntomas, periodicidad y recurrencia, numero de episodios semanales de tos nocturna. CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL DE ACUERDO A LA SEVERIDAD SÍNTOMAS SINT. NOCTURNOS Nivel 1 PFE Intermitente Nivel 2 Persistente leve Nivel 3 Persistente Moderada Nivel 4 Persistente Severa 1 vez por semana, asintomático <2 veces al mes >80% estimado Con PFE normal entre los episo dios . >1 vez por semana pero < 1 al día >2 veces en el mes >80% esti Variabilidad del 29 a 39% mado Diario, uso diario de B2, afecta la actividad >1 ves semana >60% y <80% Continuos, actividad limitada Frecuentes <60% Nota: la clasificación es valida para el menor de 5 años excepto por los valores del Vef. ABORDAJE DIAGNOSTICO Todo paciente en quien se sospeche asma, debe ser evaluado por Pediatría y Neumología pediátrica. En el primer nivel de atención solo se debe manejar a los pacientes en Estadio I y ser referidos para manejo y Dx funcional. En todos los casos si el paciente se observa muy sintomático iniciar B2 de acción corta y referir, evaluar la severidad para determinar la urgencia de la remisión. No iniciar esteroides en todos los casos. Paraclínicos del primer nivel: Ch completo, con conteo de Eos. Tercer Nivel: Ch dependiendo del tipo : Eos en moco nasal, IgE Rx Tórax, Espirometría Pruebas cutáneas o Inmunoglobulinas específicas. Paraclínicos necesarios para descartar otras patologías que conduzcan a Síndrome broncoobstructivo (Reflujo gastroesófagico Síndrome sibilante del lactante Postviral, síndrome sinobronquial). Esquema de tratamiento escalonado de acuerdo a la severidad del cuadro clínico. Existen 2 tipos de medicamentos: preventivos a largo plazo y de alivio rápido. Los medicamentos inhalados son los preferidos debido a su alto índice terapéutico y altas concentraciones en la vía aérea. Los niños menores de 2 años deben utilizar un inhalador dosificado presurizado con la ayuda de un espaciador con mascara facial o un nebulizador. Entre los 2 y 5 años deben usar un inhalador presurizado con espaciador o un nebulizador. 19 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Los mayores de 5 años pueden usar un inhalador presurizado activado con la inspiración, enseñar a padres y cuidadores como usar el dispositivo inhalador y la cámara inhaladora. Controlar el ambiente del paciente: Polvo de casa y ácaros: Evitar dormitorios con calor y humedad, procurar una adecuada ventilación y exposición al sol, limpiar la casa con aspiradora o trapo húmedo, forrar colchón y almohada, lavar la ropa de cama con agua caliente una o dos veces por semana, evitar libros u objetos innecesarios en la habitación. Animales domésticos Gatos, perros y animales con plumas. Control de las cucarachas. Eliminar el tabaco y el humo. 4. TRATAMIENTO MEDICO ESCALONADO Nivel I Preventivo (Largo plazo) No es necesario Alivio Rápido B2 o cromoglicato antes del ejer. B2 acción corta en caso de crisis Nivel II Medicación diaria Esteroide inh, 200-500mcr ó cromoglicato ó B2 de acción Prolongada (síntomas nocturnos) B2 de corta acción sin exceder 4 veces al día Nivel III Medicación diaria B2 de corta acción corticoide inh 500mcgr día, B2 Acción larga, considerar antileu cotrienos Nivel IV Medicación diaria B2 acción corta Corticoide inh 800-2000mcr día B2 de acción prolongada, ciclo Esteroides orales. Duración del tto: revisar el tto cada 3 a 6 meses, de mantenerse el control durante un mínimo de 3 meses, reducción escalonada del tto. Las dosis de esteroide inhalado recomendadas en esta son en base a Beclometasona. Para los pacientes menores de 5 años: Preventivo (Largo plazo) No es necesario Alivio Rápido B2 acción corta. ó Ipatropium. Nivel II Medicación diaria Corticoide inh 200 ª 400mcg B2 o Ipratropium no exceder 3 Veces al día, con espaciador y Máscara. Nivel III Corticoides inh 400 - 800 mcg B2 acción corta o Ipatropio Nivel IV Corticoides inh más de 1mg día, Si es Necesario esteroides orales Dosis más bajas posibles igual conducta Nivel I 20 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Xantinas: no son medicamentos de primera línea. Sin embargo las teofilinas de liberación gradual permiten un mejor control de los despertares nocturnos, uso limitado para nivel III O IV, permiten por sus efectos anti inflamatorios disminuir los esteroides inhalados. Anti histaminicos Se pueden usar como desinflamatorios o controladores ( c )En pacientes con asma y rinitis alérgica (recomendación B),Como prevención los estudios con Ketotifeno y Ceterizina reducen la incidencia en el asma de tipo atópico. Anticolinergicos: Su uso aislado no brinda ningún beneficio pero con el b2 es de gran ayuda, reduce el número de admisiones a la urgencia (A) 21 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD BIBLIOGRAFIA -Iniciativa Global para el Asma, Gina ,2003 -Asma bronquial del Niño ,Guías basadas en la evidencia, Asociación Colombiana de Colombiana de Neumología Pediátrica .2003 -Guías de Pediatría basadas en la Evidencia .Dpto. de Pediatría Fundación Sta Fe , S. Ucros.2003, Edit Panamericana. 22