efectos adversos de los inmunosupresores en el paciente

EFECTOS ADVERSOS DE LOS INMUNOSUPRESORES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
EDISON ALEXANDER ECHEVERRI
Enfermero Unidad Cuidado Intensivo USP Hospital San José Madrid ‐ España LOGOTIPO FUNDACIÓN CATALANA DE TRASPLANTES ‐ 1984
EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL PACIENTE TRASPLANTADO ROL DE CUIDADOR
ROL DE EDUCADOR
ROL DE GESTIONADOR
ROL DE INVESTIGADOR
AGENTES INMUNOSUPRESORES ACTUALES
1. ESTEROIDES
2. INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA (ICN)
3. ANTIPROLIFERATIVOS
4. INHIBIDORES DE LA mTOR
5. ANTICUERPOS POLICLONALES
6. ANTICUERPOS MONOCLONALES
Belmonte A., Morales Cerdán M.:Clínica del trasplante - 2007
E S T E R O I D E S
Actúan inhibiendo la síntesis de IL‐1 Potente efecto antiinflamatorio, e IL‐6, lo que bloquea la bloqueando la síntesis de múltiples moléculas proinflamatorias. proliferación de linfocitos T.
PRINCIPIO ACTIVO
SEMIVIDA BIOLÓGICA (h)
DURACIÓN DE ACCIÓN
ACTIVIDAD MINERAL‐CORTI
Metilprednisolona
18 - 36
Intermedia
Nula
Prednisolona
18 - 36
Intermedia
Baja
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
E S T E R O I D E S: Farmacocinética
Metilpred‐
nisolona
f (%)
tmáx (h)
Vd (l/kg)
Cl (ml/m/kg)
t1/2 (h)
U(%)
FP (%)
80
1,5
1.2‐1,5
4‐8
4‐8
<10(1)
62
1‐2
1,5‐2,2
10
2,5‐3,5
20(2)
95
Prednisolona 75‐85
(1) Metabolizado en el hígado a productos sin actividad biológica
(2) Metabolizado en el hígado a productos conjugados. Sufre efecto de primer paso. B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
E S T E R O I D E S: Efectos Adversos
‰ Hiperglucemia, desarrollo de diabetes mellitus.
‰ Hiperlipidemia: colesterol total y fracción LDL
‰ Alteración en la distribución de la grasa corporal con la aparición del Síndrome de Cushing.
‰ Balance de calcio negativo en el organismo (osteoporosis).
‰ Necrosis ósea avascular y miopatía esteroidea. Hirsutismo, Retraso del crecimiento.
‰ Provocan o empeoran la HTA. Infecciones
‰ Pueden estar implicados en el desarrollo de cataratas.
‰ Cuadros siquiátricos: Insomnio, euforia, paranoia.
Belmonte A., Morales Cerdán M.:Clínica del trasplante - 2007
E S T E R O I D E S: Precauciones
Diabetes mellitus
Realizar valoraciones periódicas de glucosa en sangre ( riesgo de hiperglucemia)
Osteoporosis
Evitar tratamientos prolongados por el riesgo asociado de fracturas óseas.
Glaucoma
Dosis altas de forma crónica durante períodos superiores a 3 meses aumenta el riesgo de que aparezca hipertensión intraocular o glaucoma.
Suspensión brusca
Insuficiencia adrenocortical aguda con malestar general, miastenia, mialgia, disnea, anorexia, nauseas, vómitos, fiebre, hipotensión, hipoglucemia.
Alteraciones analíticas
Sangre:
colesterol, glucosa, T3, T4, calcio y potasio.
Orina: glucosa.
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
E S T E R O I D E S: Precauciones
Dopaje
Pueden producir resultado positivo.
Situaciones de estrés
Pueden requerir un incremento de la dosis de glucocorticoide.
Vacunación Pueden producir una reducción de la respuesta inmune, puesto que afecta la producción de ac.
Monitorización
Realizar exámenes oftalmológicos periódicos.
Determinación de electrolitos en sangre y del perfil lipídico.
Determinación del crecimiento en niños y adolescentes.
Determinación de la función del eje hipotálamo –
hipofisario‐ suprarrenal.
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
Inhibe la activación de los linfocitos T mediante bloqueo de la síntesis y liberación de IL‐2.
Inhibe la activación y proliferación calcio dependiente de los linfocitos T.
Solis Munoz M: Inmunosupresión y trasplante - 2005
CICLOSPORINA: Farmacocinética
f (%)
Ciclosporina
10‐60
tmáx (h) Vd (l/kg)
3.5
3‐5
Cl (ml/m/kg)
t1/2 (h)
U(%)
FP (%)
5‐10
4‐50
0,1(1)
90
(1) Ampliamente metabolizado a más de 30 metabolitos a través del citocromo p450 en el hígado, tracto gastrointestinal y riñones, que se eliminan en bilis, heces y orina.
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
CICLOSPORINA: Efectos Adversos
Nefrotoxicidad
creatinina sérica con diuresis conservada.
Hipertensión arterial
Origen multifactorial. Suele aparecer durante las primeras semanas de tratamiento.
Hiperplasia gingival
10 – 20% de los pacientes a partir del tercer mes de iniciado el tratamiento.
Alteraciones metabólicas
Hiperglucemia, hiperKaliemia.
Disfunción hepática
Discreta elevación de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina, manteniendo las transaminasas normales.
Neurotoxicidad
Temblores (20‐50%),convulsiones, parestesias, ansiedad.
Infecciones
Gérmenes oportunistas
Neoplasias
1.5% de malignización. Incidencia de linfomas 0.3%
hiperuricemia, hipercolesterolemia, CICLOSPORINA: Monitorización
Realizar determinaciones periódicas de las concentraciones sanguíneas.
CICLOSPORINA: Monitorización
La toma de los niveles en sangre se realiza a las 2 horas exactas luego de la última toma del medicamento.
CICLOSPORINA: Recomendaciones
¿Cómo debe tomarse?
‰ Vía oral, 2 veces al día (por la mañana y por la noche). Puede tomarlo con o sin alimentos, pero siempre de la misma manera.
‰ Tragar sin masticar ni romper la cápsula.
‰ Si toma la solución use la jeringa que viene en el envase y mezcle el liquido en un vaso de vidrio con agua, zumo de manzana o de naranja y tómelo inmediatamente.
Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro - Madrid
CICLOSPORINA: Recomendaciones
‰ No cambiar la dosificación ni dejar el tratamiento si no se lo indica el médico.
‰ No tomar otros medicamentos sin consultar a su médico.
‰ Evitar exponerse al sol o luz UV, usar ropa protectora y factor de protección solar total, debido al incremento en el riesgo de cáncer de piel.
‰ Cuidado especial de los dientes y visita regular al odontólogo.
Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro – Madrid
CICLOSPORINA: Recomendaciones
¿Qué hacer si se olvida una dosis?
‰ Tomar la dosis olvidada lo antes posible.
‰ En caso de que sea casi la hora de la siguiente dosis: omitir la dosis olvidada y seguir con la pauta habitual.
‰ Nunca tomar una dosis doble para compensar las dosis olvidadas.
‰ Tenga en cuenta el tiempo trascurrido desde la toma de otros medicamentos inmunodepresores. Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro – Madrid
CICLOSPORINA: Recomendaciones
¿Qué hacer si vomita?
Si usted vomita en menos de 30 minutos después de tomar Ciclosporina, debe tomar otra dosis total del medicamento. Si usted vomita entre 30 a 60 minutos después de tomar Ciclosporina, deberá tomar la mitad de la dosis, y si vomita nuevamente acuda a control médico.
Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro – Madrid
CICLOSPORINA: Recomendaciones
¿Cómo debo conservarlo?
‰Mantenga el medicamento en su envase original, bien cerrado y fuera del alcance de los niños. ‰Almacénelo a temperatura ambiente y lejos del calor excesivo y la humedad (no en el baño). ‰Solución oral, una vez abierto el frasco, hay que usarlo antes de 2 meses (pasado este tiempo debe desecharse). ‰Vigile la fecha de caducidad (último día del mes que indica).
‰Consulte a su farmacéutico como desechar los medicamentos que no necesita, ayudará a proteger el medio ambiente.
Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro – Madrid
T A C R O L I M U S
f (%)
Tacrolimus
20‐36
tmáx (h) Vd (l/kg)
1,5‐3
47,6
Cl (ml/m/kg)
t1/2 (h)
U(%)
FP (%)
2,25 ‐6,7
11,7‐15,6
<2
99
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
TACROLIMUS: Efectos Adversos
La insuficiencia renal suele revertir al reducir la dosis.
Cefalea
Temblores
Insomnio
Parestesias
Parece ser más diabetogénico que la ciclosporina
No produce hirsutismo ni hiperplasia gingival. Se presentan menos casos de dislipidemia e hipertensión arterial. (Baran;2001)
TACROLIMUS
¿Cómo debe tomarse?
Vía oral, un vaso de agua con el estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas después de comer. Tragar sin masticar ni romper la cápsula. No tomar con pomelo o zumo de pomelo.
TACROLIMUS: Monitorización
Se han descrito diferentes rangos terapéuticos en función del tipo de trasplante y del tiempo pos trasplante.
La toma de los niveles en sangre se realiza antes de la administración de la dosis (a las 12 horas luego de la última).
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
ANTIPROLIFERATIVOS
Belmonte A., Morales Cerdán M.: Clínica del trasplante - 2007
AZATIOPRINA
‰Análogo de las purinas.
‰Impide la síntesis del RNA y DNA.
‰Inhibe la síntesis de purinas en las
células de crecimiento rápido.
‰Inhibe la proliferación de las células T.
f (%)
Azatioprina
85 ‐90
tmáx (h) Vd (l/kg)
0,5‐1
‐
Cl (ml/m/kg)
t1/2 (h)
U(%)
FP (%)
‐
5
<5
30
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
AZATIOPRINA: Efectos Adversos
Cutáneos
Digestivas
Hematológicos
Alopecia, erupciones cutáneas.
Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis, colitis, diverticulitis.
Anemia megaloblástica, leucopenia, depresión de la médula ósea, trombocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia, anemia aplásica.
Hepatobiliares
Otras
Hepatotoxicidad, colestasis
Dolor articular, neumonitis
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
AZATIOPRINA: Precauciones
Alteraciones hematológicas
Infecciones bacterianas
Realizar recuentos sanguíneos semanales las 8 primeras semanas de tratamiento.
Mayor riesgo de infecciones oportunistas.
Gota
Mayor riesgo de depósito de cristales de ácido úrico. Mantener ingesta hídrica adecuada o alcalinizar la orina.
¿Cómo debe tomarse?
Vía oral con alimentos para minimizar las posibles molestias gastrointestinales.
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
MICOFENOLATO DE MOFETILO
Derivado sintético del ácido micofenólico.
Actividad antiproliferativa hacia la población de linfocitos T y B
Inhibe la síntesis de las purinas interfiriendo en la replicación del ADN.
f (%)
tmáx (h)
Vd (l/kg)
Cl (ml/m/kg)
t1/2 (h)
U(%)
FP (%)
M. Mofetil
94
1
4 +1,2
193 + 48
18‐7
<1
97
M. Sódico
72
1,5‐3
54 +25
15,5+6
8‐16
<1
97
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
MICOFENOLATO DE MOFETILO: Efectos Adversos
Digestivos
Náuseas, diarrea, vómitos, dolor abdominal, candidiasis, flatulencia, dispepsia, estreñimiento. Nerviosos
Infecciones
Cefalea, temblor, somnolencia, mareos, confusión.
Hematológicas
Anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia.
Metabólicas / endocrinas
Hiperglucemia, hiperpotasemia, anorexia, acidosis.
Músculo / esqueléticas
Artralgias
Sepsis, incremento de infecciones víricas, bacterianas y fúngicas.
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
INTERCAMBIO ENTRE LAS DOS FORMULACIONES DE ACIDO MICOFENOLICO
La equivalencia en ácido micofenólico se ha establecido entre 1 g de micofenolato de mofetilo y 720 mg de micofenolato sódico.
El micofenolato sódico se presenta en una formulación gastrorresistente, que retrasa la absorción. B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
MICOFENOLATO DE MOFETILO
¿Cómo debe tomarse?
‰ Vía oral con estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas después de comer. ‰ Tragar los comprimidos enteros con un vaso de agua. No los rompa ni los triture.
‰ En caso de que tome también Ciclosporina, separar al menos 2 horas la toma de ambos. ‰ No tomar antiácidos ni fármacos que contengan hierro en las 2 horas anteriores ni posteriores a este fármaco.
Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro – Madrid
INHIBIDORES DE LA mTOR
Belmonte A., Morales Cerdán M.: Clínica del trasplante - 2007
SIROLIMUS (SRL)
f (%)
Sirolimus
14‐27
tmáx (h) Vd (l/kg)
1‐3
12‐7.5
Cl (ml/m/kg)
t1/2 (h)
U(%)
FP (%)
182‐72
62‐16
<5
92
Reduce la respuesta de los linfocitos a las citocinas, inhibiendo igualmente la proliferación y diferenciación de los linfocitos T.
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
SIROLIMUS (SRL): Efectos Adversos
Cardiovasculares
Trombosis venosa profunda, taquicardia.
Cutáneos
Acné, cicatrización a normal, edema, erupción.
Digestivos
Dolor abdominal, diarrea, náuseas , vomito.
Hematológicos
Anemia, trombocitopenia, leucopenia.
Metabólicas
Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipocalcemia, incremento de la LDH.
Renales
Infección del tracto urinario, pielonefritis, proteinuria
Músculo‐
esquelético
Artralgia, necrosis ósea
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
SIROLIMUS (SRL): Monitorización
Muestra de sangre antes de la administración de la dosis.
¿Cómo debe tomarse?
‰ Vía oral con o sin alimentos, pero siempre de la misma manera.
‰ Evitar tomar con pomelo o zumo de pomelo.
‰ En caso de que tome también Ciclosporina, separar al menos 4 horas la toma entre ambos. Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro - Madrid
EVEROLIMUS : Efectos Adversos
Hematológicos
Leucopenia, anemia, trombocitopenia, síndrome hemolítico‐urémico, hemolisis.
Cardiovasculares
Metabólicos/ endocrino
Músculo‐esquel
Infecciones
Hipertensión, linfocele, tromboembolismo venoso.
Hipercolesterolemia, hipogonadismo masculino.
hipertrigliceridemia, Mialgias
Infecciones víricas, bacterianas, fúngicas, sepsis, infección de la herida.
Digestivo
Renales
Dolor abdominal, náuseas, diarrea, vómitos.
Hépáticas
Hepatitis, trastornos hepáticos, ictericia, alteración en los parámetros de función hepática.
Infecciones urinarias, pielonefritis.
necrosis tubular renal, Novartis Pharma:Certican ‐ 2005
EVEROLIMUS ( Certican)
¿Cómo debe tomarse?
‰ Vía oral 2 veces al día (por la mañana y por la noche), puede tomarlo con o sin alimentos, pero siempre de la misma manera.
‰ Evitar tomar con pomelo o zumo de pomelo.
Monitorización
Muestra de sangre antes de la administración de la dosis.
Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro - Madrid
ANTICUERPOS MONOCLONALES Y POLICLONALES
Productos biológicos dirigidos contra las proteínas de superficie de la membrana linfocitaria, para bloquear de manera potente y temporal la respuesta inmunológica.
Su principal indicación es la prevención del rechazo agudo en inmunosupresión de inducción y el tratamiento de rechazo agudo corticorresistente.
Belmonte A., Morales Cerdán M.:Clínica del trasplante - 2007
ANTICUERPOS POLICLONALES
ANTICUERPOS POLICLONALES: Efectos Adversos
Cutáneas
Eritema, erupción pruriginosa.
Fiebre Generales
con escalofríos, reacción anafiláctica, hipotensión, distrés respiratorio, urticaria, sudoración nocturna.
Hematológicas
Trombocitopenia, neutropenia, enfermedad del suero.
B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTIRECEPTOR DE IL‐2
ANTICUERPOS MONOCLONALES : Efectos adversos
Basiliximab
Daclizumab
Cardiovasculares
Edema periférico, Hipertensión, hipertensión
hipotensión, taquicardia
Digestivos
Náuseas, estreñimiento, Náuseas, estreñimiento, dolor abdominal, dolor abdominal, vómito, diarrea.
vómito, diarrea.
Generales
Reacciones hipersensibilidad
Genitourinarias
ITU
Oliguria, disuria, hemorragia GU.
Músculo‐esqueletico
Artralgias
Artralgia, parestesias.
Sistema Nervioso
Cefalea
Cefalea, temblor, mareo
de Reacciones hipersensibilidad
de IR, B. Sádaba – J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006
ADMINISTRACIÓN DE ANTICUERPOS MONOCLONALES Y POLICLONALES
Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, si es posible, de proteger de fallas evitables y peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos.
UN TRASPLANTE : UNA NUEVA VIDA POR VIVIR