OC Preferred (HMO) - Inter Valley Health Plan

Es Personal.
2016
Resumen
de Beneficios
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Este cuadernillo resume los beneficios básicos de Medicare
y todos los beneficios adicionales proporcionados por
Service To Seniors (HMO) (H0545-001) y OC Preferred
(HMO) (H0545-013) de Inter Valley Health Plan.
H0545_FUY2016_005 SP Accepted
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Esta guía le proporciona un resumen de los beneficios que cubrimos y lo que
usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las
limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios
cubiertos, llámenos y solicite una “Evidencia de cobertura”.
Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare
• Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare
Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original es gestionado
directamente por el gobierno federal.
• Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan
de salud de Medicare, (tales como los planes Service To Seniors (HMO) y OC
Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Esta guía de Resumen de Beneficios le proporciona un resumen de los beneficios
que los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley
Health Plan cubren y lo que usted debe pagar.
• Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare,
solicite a los otros planes sus guías de Resumen de Beneficios. O bien, utilice
el Medicare Plan Finder en http://www.medicare.gov.
• Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original,
busque la información en su guía actual de “Medicare y Usted”. Puede ver
la guía en línea en http://www.medicare.gov, o solicitar una copia llamando
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la
semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en esta guía
• Lo que debe saber acerca de los planes Service To Seniors (HMO) y OC
Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan
• Primas mensuales, deducibles y límites a la cantidad que usted debe pagar
para los servicios cubiertos
• Beneficios cubiertos para médicos y hospitales
• Beneficios de medicamentos recetados
• Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional para estos
beneficios)
Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y de letra grande.
Este documento puede estar disponible en otros idiomas. Para obtener
información adicional, llámenos al (800) 500-7018. TTY/TDD (800) 505-7150.
1
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Lo que debe saber acerca de los planes Service To Seniors (HMO) y OC
Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan
Horario de servicio
Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 7:30 a.m. a 8:00 p.m.
Números telefónicos y sitio web de los planes Service To Seniors (HMO) y
OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan
• Si usted es miembro de este plan, llame sin costo al (800) 251-8191. TTY/TDD
(800) 505-7150.
• Si usted no es miembro de este plan, llame sin costo al (800) 500-7018. TTY/
TDD (800) 505-7150.
• Nuestra página web: http://www.ivhp.com
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de
Inter Valley Health Plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar
inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en California:
Los Angeles*, Riverside*, San Bernardino* y Orange*.
*denota parte del condado
Condado de Los Angeles (Service To Seniors (HMO)):
90605; 90670; 90671; 91001; 91003; 91006; 91007; 91008; 91009; 91010; 91016;
91017; 91024; 91025; 91030; 91031; 91101; 91102; 91103; 91104; 91105; 91106;
91107; 91108; 91109; 91114; 91115; 91116; 91117; 91118; 91124; 91125; 91126;
91702; 91706; 91711; 91722; 91723; 91724; 91731; 91732; 91733; 91734; 91740;
91741; 91744; 91745; 91746; 91747; 91748; 91750; 91765; 91766; 91767; 91768;
91769; 91770; 91773; 91775; 91776; 91778; 91780; 91789; 91790; 91791; 91792;
91793; 91801; 91802; 91803; 91804;
Condado de Riverside (Service To Seniors (HMO)):
91752; 92028; 92201; 92202; 92203; 92210; 92211; 92220; 92223; 92230; 92234;
92235; 92236; 92240; 92241; 92247; 92248; 92253; 92255; 92258; 92260; 92261;
92262; 92263; 92264; 92270; 92276; 92282; 92292; 92320; 92324; 92373; 92399;
92501; 92502; 92503; 92504; 92505; 92506; 92507; 92508; 92509; 92513; 92514;
92515; 92516; 92517; 92518; 92519; 92521; 92522; 92530; 92531; 92532; 92536;
92539; 92543; 92544; 92545; 92546; 92548; 92549; 92551; 92552; 92553; 92554;
92555; 92556; 92557; 92561; 92562; 92563; 92564; 92567; 92570; 92571; 92572;
92581; 92582; 92583; 92584; 92585; 92586; 92587; 92589; 92590; 92591; 92592;
92593; 92595; 92596; 92599; 92860; 92877; 92878; 92879; 92880; 92881; 92882;
92883;
2
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Condado de San Bernardino (Service to Seniors (HMO)):
91701; 91708; 91709; 91710; 91729; 91730; 91737; 91739; 91743; 91758; 91759;
91761; 91762; 91763; 91764; 91784; 91785; 91786; 92301; 92307; 92308; 92310;
92311; 92312; 92313; 92316; 92318; 92324; 92327; 92329; 92335; 92336; 92337;
92338; 92340; 92342; 92344; 92345; 92346; 92354; 92356; 92358; 92359; 92365;
92368; 92371; 92372; 92373; 92374; 92376; 92377; 92392; 92393; 92394; 92395;
92397; 92398; 92399; 92401; 92403; 92404; 92405; 92407; 92408; 92410; 92411;
Condado de Orange (OC Preferred (HMO)):
90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90680; 90720;
90721; 90740; 90742; 90743; 92602; 92603; 92604; 92605; 92606; 92610; 92612;
92614; 92615; 92616; 92617; 92618; 92619; 92620; 92623; 92626; 92627; 92628;
92646; 92647; 92648; 92649; 92650; 92655; 92676; 92683; 92684; 92685; 92697;
92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92711; 92712; 92725;
92728; 92735; 92780; 92781; 92782; 92799; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805;
92806; 92807; 92808; 92809; 92811; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821;
92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838;
92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92856; 92857; 92859;
92861; 92862; 92863; 92864; 92865; 92866; 92867; 92868; 92869; 92870; 92871;
92885; 92886; 92887; 92899;
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?
Los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health
Plan cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores.
Si usted utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan
no pueda pagar por estos servicios.
Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para surtir sus
medicamentos cubiertos de la Parte D.
Usted puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en
nuestra página web (www.ivhp.com).
O bien, llámenos y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de
proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan cubre todo lo que
Medicare Original cubre - y más.
• Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por
Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que usted
tenga que pagar más en nuestro plan que en Medicare Original. Para otros
beneficios, es posible que pague menos.
3
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
• Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto
por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en
esta guía.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos
de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia y algunos
medicamentos administrados por su proveedor.
• Puede consultar el formulario del plan completo (lista de los medicamentos
recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web, http://
www.ivhp.com.
• O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo puedo determinar los costos de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de los cinco “niveles.” Usted
necesitará utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento
y determinar el costo. La cantidad que usted pagará depende del nivel del
medicamento y en la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante
en este documento, discutiremos las etapas de beneficios que se presentan:
Cobertura inicial, Periodo sin cobertura, y Cobertura para situaciones
catastróficas.
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Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES Y LÍMITES A LA CANTIDAD QUE
USTED DEBE PAGAR PARA LOS SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuánto pagaré
de prima
mensual?
$0 por mes. Además, usted
debe continuar pagando
su prima de la Parte B de
Medicare.
$0 por mes. Además, usted
debe continuar pagando
su prima de la Parte B de
Medicare.
¿Cuánto pagaré
de deducible?
Este plan no tiene un
deducible.
Este plan no tiene un
deducible.
¿Hay un límite
en la cantidad
que pagaré por
mis servicios
cubiertos?
Sí. Como todos los planes de
salud de Medicare, nuestro
plan lo protege al tener
límites anuales sobre los
gastos directos de su bolsillo
para la atención médica y
hospitalaria.
Su límite(s) anual en este
plan es de:
Sí. Como todos los planes de
salud de Medicare, nuestro
plan lo protege al tener
límites anuales sobre los
gastos directos de su bolsillo
para la atención médica y
hospitalaria.
Su límite(s) anual en este
plan es de:
• $2,000 para servicios
que recibe de los
proveedores de la red.
Si usted alcanza el límite
de gastos directos de su
bolsillo, seguirá recibiendo
los servicios médicos y
hospitalarios cubiertos, y
nosotros pagaremos el costo
total para el resto del año.
Por favor, tenga en cuenta
que usted todavía tendrá que
pagar sus primas mensuales
y el costo compartido por sus
medicamentos recetados de
la Parte D.
• $2,000 para servicios
que recibe de los
proveedores de la red.
Si usted alcanza el límite de
gastos directos de su bolsillo,
seguirá recibiendo los servicios
médicos y hospitalarios
cubiertos, y nosotros
pagaremos el costo total para
el resto del año.
Por favor, tenga en cuenta
que usted todavía tendrá que
pagar sus primas mensuales
y el costo compartido por sus
medicamentos recetados de la
Parte D.
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Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
¿Hay un límite en Nuestro plan tiene un límite
la cantidad que el de cobertura cada año para
plan pagará?
ciertos beneficios dentro de
la red. Comuníquese con
nosotros para averiguar qué
servicios aplican.
Inter Valley Health Plan es
una Organización para el
Mantenimiento de la Salud
(HMO) sin fines de lucro con
un contrato de Medicare. La
inscripción en Inter Valley
Health Plan depende de la
renovación del contrato.
Nuestro plan tiene un límite
de cobertura cada año para
ciertos beneficios dentro de
la red. Comuníquese con
nosotros para averiguar qué
servicios aplican.
Inter Valley Health Plan es
una Organización para el
Mantenimiento de la Salud
(HMO) sin fines de lucro con
un contrato de Medicare.
La inscripción en Inter Valley
Health Plan depende de la
renovación del contrato.
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
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Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
BENEFICIOS CUBIERTOS PARA MÉDICOS Y HOSPITALES
Nota:
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS
Acupuntura
No cubierto
No cubierto
Servicios de
ambulancia1
Copago de $200
Copago de $200
Chiropractic
Care1,2
Manipulación de la columna
vertebral para corregir una
subluxación (cuando 1 o más
de los huesos de la espalda se
mueven fuera de posición):
Usted no paga nada
Manipulación de la columna
vertebral para corregir una
subluxación (cuando 1 o más
de los huesos de la espalda se
mueven fuera de posición):
Usted no paga nada
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
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Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Servicios dentales Servicios dentales limitados
(esto no incluye los servicios
relacionados con el cuidado,
tratamiento, empaste,
extracción o sustitución de
dientes):
Usted no paga nada
Servicios dentales
preventivos:
Servicios dentales limitados
(esto no incluye los servicios
relacionados con el cuidado,
tratamiento, empaste,
extracción o sustitución de
dientes):
Usted no paga nada
Servicios dentales
preventivos:
• Limpiezas dentales (un
máximo de 1 cada seis
meses): copago de $10
• Limpiezas dentales (un
máximo de 1 cada seis
meses): copago de $10
• Radiografías dentales
(un máximo de 1 cada
tres años): copago de
$0-10, dependiendo del
servicio
• Radiografías dentales
(un máximo de 1 cada
tres años): copago de
$0-10, dependiendo del
servicio
• Tratamiento con flúor
(un máximo de 1 cada
seis meses): copago de
$10-12, dependiendo del
servicio
• Tratamiento con flúor
(un máximo de 1 cada
seis meses): copago de
$10-12, dependiendo del
servicio
• Examen bucal (un
máximo de 1 cada seis
meses): copago de $4
• Examen bucal (un
máximo de 1 cada seis
meses): copago de $4
Este plan cubre beneficios
dentales suplementarios
por un costo adicional.
Consulte los planes dentales
mejorados en la página 24.
Este plan cubre beneficios
dentales suplementarios
por un costo adicional.
Consulte los planes dentales
mejorados en la página 24.
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
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Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Servicios y
suministros para
la diabetes1,2
Suministros para el
monitoreo de la diabetes:
Usted no paga nada
Capacitación para el
autocontrol de la diabetes:
Usted no paga nada
Zapatos terapéuticos o
plantillas: 10% del costo
Suministros para el
monitoreo de la diabetes:
Usted no paga nada
Capacitación para el
autocontrol de la diabetes:
Usted no paga nada
Zapatos terapéuticos o
plantillas: 10% del costo
Pruebas de
diagnóstico,
radiografías,
servicios de
laboratorio y
servicios de
radiología
(El costo de estos
servicios puede
ser diferente si
se reciben en
instalaciones
de cirugía
ambulatoria)1,2
Servicios radiológicos
de diagnóstico (como
resonancias magnéticas y
tomografías computarizadas):
copago de $60
Pruebas y procedimientos de
diagnóstico: Usted no paga
nada
Servicios de laboratorio:
Usted no paga nada
Radiografías para pacientes
ambulatorios: Usted no paga
nada
Servicios de radiología
terapéutica (como el
tratamiento de radiación para
el cáncer): copago de $15
Servicios radiológicos
de diagnóstico (como
resonancias magnéticas y
tomografías computarizadas):
copago de $60
Pruebas y procedimientos de
diagnóstico: Usted no paga
nada
Servicios de laboratorio:
Usted no paga nada
Radiografías para pacientes
ambulatorios: Usted no paga
nada
Servicios de radiología
terapéutica (como el
tratamiento de radiación para
el cáncer): copago de $15
Visitas al
consultorio
médico1,2
Visitas al médico de atención
primaria: Usted no paga
nada
Visitas a médicos
especialistas: Usted no paga
nada
Visitas al médico de atención
primaria: Usted no paga
nada
Visitas a médicos
especialistas: Usted no paga
nada
Equipo médico
duradero (sillas
de ruedas,
tanques de
oxígeno, etc.)1
10% del costo
10% del costo
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
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Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Atención de
emergencia
Copago de $75
Si usted es admitido en
al hospital dentro de las
24 horas siguientes a su
admisión a la atención de
emergencia, no tiene que
pagar su parte del costo de la
atención de emergencia.
Consulte la sección “Atención
hospitalaria para pacientes
internados” en esta guía
para otros gastos.
El plan tiene un límite
de cobertura anual de
$20,000 para los servicios
de emergencia fuera de
los Estados Unidos y sus
territorios.
Si usted es admitido a un
hospital que se encuentra
fuera de los Estados Unidos
y sus territorios, no estará
exento de pagar su copago.
Copago de $75
Si usted es admitido en
al hospital dentro de las
24 horas siguientes a su
admisión a la atención de
emergencia, no tiene que
pagar su parte del costo de la
atención de emergencia.
Consulte la sección “Atención
hospitalaria para pacientes
internados” en esta guía
para otros gastos.
El plan tiene un límite
de cobertura anual de
$20,000 para los servicios
de emergencia fuera de
los Estados Unidos y sus
territorios.
Si usted es admitido a un
hospital que se encuentra
fuera de los Estados Unidos
y sus territorios, no estará
exento de pagar su copago.
Cuidado de los
pies (servicios de
podología)1,2
Exámenes de los pies
y tratamiento si usted
tiene daño en los nervios
relacionado con la diabetes,
y/o cumple con ciertas
condiciones: Usted no paga
nada
Exámenes de los pies
y tratamiento si usted
tiene daño en los nervios
relacionado con la diabetes,
y/o cumple con ciertas
condiciones: Usted no paga
nada
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
10
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Servicios de
audición1,2
Examen para diagnosticar
y tratar problemas de la
audición y el equilibrio:
Usted no paga nada
Examen de audición de
rutina (un máximo de 1 por
año): Usted no paga nada
Evaluación/adaptación
de aparatos auditivos (un
máximo de 1 por año):
Usted no paga nada
Aparatos auditivos: copago
de $0
Nuestro plan paga hasta
$250 cada tres años por
aparatos auditivos.
Atención de salud Usted no paga nada
en el hogar1,2
Incluye atención de
enfermería especializada
intermitente, servicios
de un asistente de salud
en el hogar y servicios de
rehabilitación medicamente
necesarios cubiertos por
Medicare.
Examen para diagnosticar
y tratar problemas de la
audición y el equilibrio:
Usted no paga nada
Examen de audición de
rutina (un máximo de 1 por
año): Usted no paga nada
Evaluación/adaptación
de aparatos auditivos (un
máximo de 1 por año): Usted
no paga nada
Aparatos auditivos: copago
de $0
Nuestro plan paga hasta
$250 cada tres años por
aparatos auditivos.
Usted no paga nada
Incluye atención de
enfermería especializada
intermitente, servicios
de un asistente de salud
en el hogar y servicios de
rehabilitación medicamente
necesarios cubiertos por
Medicare.
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
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Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Atención de salud Visita para pacientes
mental1,2
hospitalizados:
Nuestro plan cubre hasta
190 días de por vida para
la atención hospitalaria de
salud mental en un hospital
psiquiátrico.
La atención hospitalaria
para pacientes internados
no aplica a los servicios de
salud mental para pacientes
internados proporcionados
en un hospital general.
Los copagos para los
beneficios de hospitales
y centros de enfermería
especializada (SNF) se basan
en períodos de beneficios.
Un período de beneficios
comienza el día que usted
es admitido como paciente
interno, y termina cuando
usted no ha recibido ninguna
atención hospitalaria (o
atención especializada en
un SNF) durante 60 días
consecutivos.
Si usted ingresa al hospital
o a un SNF después de que
termina un periodo de
beneficios, comienza un
nuevo periodo de beneficios.
Usted debe pagar el
deducible del hospital para
pacientes internados por
cada periodo de beneficios.
Visita para pacientes
hospitalizados:
Nuestro plan cubre hasta
190 días de por vida para
la atención hospitalaria de
salud mental en un hospital
psiquiátrico.
La atención hospitalaria
para pacientes internados
no aplica a los servicios de
salud mental para pacientes
internados proporcionados
en un hospital general.
Los copagos para los
beneficios de hospitales
y centros de enfermería
especializada (SNF) se basan
en períodos de beneficios.
Un período de beneficios
comienza el día que usted
es admitido como paciente
interno, y termina cuando
usted no ha recibido ninguna
atención hospitalaria (o
atención especializada en
un SNF) durante 60 días
consecutivos.
Si usted ingresa al hospital
o a un SNF después de que
termina un periodo de
beneficios, comienza un
nuevo periodo de beneficios.
Usted debe pagar el
deducible del hospital para
pacientes internados por
cada periodo de beneficios.
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
12
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Atención de salud No hay límite en la cantidad
mental1,2
de periodos de beneficios
(Continuación)
que puede tener.
Nuestro plan cubre 90 días
para hospitalizaciones.
Nuestro plan también cubre
60 “días de la reserva de por
vida.”
Estos son días adicionales
“adicionales” que cubrimos.
Si su estancia en el hospital
es de más de 90 días, usted
puede utilizar estos días
adicionales.
Pero, una vez que haya
agotado estos 60 días
adicionales, su cobertura
para hospitalizaciones estará
limitada a 90 días.
No hay límite en la cantidad
de periodos de beneficios
que puede tener.
Nuestro plan cubre 90 días
para hospitalizaciones.
Nuestro plan también cubre
60 “días de la reserva de por
vida.”
Estos son días adicionales
“adicionales” que cubrimos.
Si su estancia en el hospital
es de más de 90 días, usted
puede utilizar estos días
adicionales.
Pero, una vez que haya
agotado estos 60 días
adicionales, su cobertura
para hospitalizaciones estará
limitada a 90 días.
• Copago de $75 por día
(Días 1 a 6)
• Copago de $75 por día
(Días 1 a 6)
• Copago de $0 por día
(Días 7 a 90)
Visitas de terapia grupal para
pacientes externos: Copago
de $10
Visitas de terapia individual
para pacientes externos:
Copago de $10
• Copago de $0 por día
(Días 7 a 90)
Visitas de terapia grupal para
pacientes externos: Copago
de $10
Visitas de terapia individual
para pacientes externos:
Copago de $10
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
13
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Servicios de
rehabilitación
para pacientes
externos1,2
Servicios de rehabilitación
cardíaca (del corazón) (un
máximo de 2 sesiones de
1 hora por día, para un
máximo de 36 sesiones en
36 semanas): Usted no paga
nada
Visitas de terapia
ocupacional: copago de $10
Visitas de fisioterapia y
terapia del habla y lenguaje:
copago de $10
Servicios de rehabilitación
cardíaca (del corazón) (un
máximo de 2 sesiones de
1 hora por día, para un
máximo de 36 sesiones en
36 semanas): Usted no paga
nada
Visitas de terapia
ocupacional: copago de $10
Visitas de fisioterapia y
terapia del habla y lenguaje:
copago de $10
Servicios de
abuso de
sustancias
para pacientes
externos1,2
Visitas de terapia grupal:
Copago de $10
Visitas de terapia individual:
Copago de $10
Visitas de terapia grupal:
Copago de $10
Visitas de terapia individual:
Copago de $10
Cirugía
ambulatoria1,2
Centro de cirugía
ambulatoria: Usted no paga
nada
Hospital ambulatorio: Usted
no paga nada
Centro de cirugía
ambulatoria: Usted no paga
nada
Hospital ambulatorio: Usted
no paga nada
Artículos de
venta sin receta
No están cubiertos
No están cubiertos
Dispositivos
prostéticos
(aparatos
ortopédicos,
extremidades
artificiales, etc.)1
Dispositivos prostéticos:
10% del costo
Suministros médicos
relacionados:
10% del costo
Dispositivos prostéticos:
10% del costo
Suministros médicos
relacionados:
10% del costo
Diálisis renal1,2
Usted no paga nada
Usted no paga nada
Transporte
No está cubierto
No está cubierto
Servicios de
atención de
urgencia
Usted no paga nada
Usted no paga nada
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
14
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Servicios de
visión1,2
Examen para diagnosticar
y tratar enfermedades
y afecciones de los ojos
(incluyendo el examen anual
de detección de glaucoma):
Usted no paga nada
Examen de los ojos de rutina
(un máximo de 1 cada año):
copago de $15
Gafas (monturas y lentillas)
(un máximo de 1 cada dos
años): copago de $25
Gafas o lentes de contacto
después de una operación
de cataratas: Usted no paga
nada
Nuestro plan paga hasta
$100 cada dos años por
gafas y lentes de contacto
(monturas y lentillas).
Examen para diagnosticar
y tratar enfermedades
y afecciones de los ojos
(incluyendo el examen anual
de detección de glaucoma):
Usted no paga nada
Examen de los ojos de rutina
(un máximo de 1 cada año):
copago de $15
Gafas (monturas y lentillas)
(un máximo de 1 cada dos
años): copago de $25
Gafas o lentes de contacto
después de una operación
de cataratas: Usted no paga
nada
Nuestro plan paga hasta
$100 cada dos años por
gafas y lentes de contacto
(monturas y lentillas).
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico.
15
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Cuidado
preventivo1,2
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre varios
servicios preventivos,
incluyendo:
• Examen de detección
de aneurisma aórtico
abdominal
• Orientación para el
abuso del alcohol
• Medición de la masa
ósea
• Detección de cáncer de
mama (mamografía)
•Enfermedad
cardiovascular (terapia
conductual)
•Exámenes
cardiovasculares
• Examen de detección de
cáncer de cuello uterino
y vaginal
• Exámenes de detección
de cáncer colorrectal
(colonoscopia, prueba
de sangre oculta en la
sangre, sigmoidoscopia
flexible)
• Detección de la
depresión
• Prueba de detección de
la diabetes
• Prueba de detección del
VIH
• Servicios médicos de
terapia de nutrición
• Monitoreo y orientación
para la obesidad
16
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre varios
servicios preventivos,
incluyendo:
• Examen de detección
de aneurisma aórtico
abdominal
• Orientación para el
abuso del alcohol
• Medición de la masa
ósea
• Detección de cáncer de
mama (mamografía)
•Enfermedad
cardiovascular (terapia
conductual)
•Exámenes
cardiovasculares
• Examen de detección de
cáncer de cuello uterino
y vaginal
• Exámenes de detección
de cáncer colorrectal
(colonoscopia, prueba
de sangre oculta en la
sangre, sigmoidoscopia
flexible)
• Detección de la
depresión
• Prueba de detección de
la diabetes
• Prueba de detección del
VIH
• Servicios médicos de
terapia de nutrición
• Monitoreo y orientación
para la obesidad
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Cuidado
preventivo1,2
(Continuación)
• Exámenes de detección
de cáncer de próstata
(PSA)
• Exámenes de detección
de cáncer de próstata
(PSA)
• Exámenes de detección
de infecciones de
transmisión sexual y
orientación
• Exámenes de detección
de infecciones de
transmisión sexual y
orientación
• Orientación para dejar
de fumar (asesoramiento
para las personas
sin ningún signo de
enfermedad relacionada
con el tabaco)
• Orientación para dejar
de fumar (asesoramiento
para las personas
sin ningún signo de
enfermedad relacionada
con el tabaco)
• Vacunas, incluyendo
vacunas contra la
gripe, la hepatitis B y el
neumococo
• Vacunas, incluyendo
vacunas contra la
gripe, la hepatitis B y el
neumococo
• Visita preventiva de
“Bienvenido a Medicare”
(una vez)
• Visita preventiva de
“Bienvenido a Medicare”
(una vez)
• Visita anual de
“Bienestar”
Todos los servicios
preventivos adicionales
aprobados por Medicare
durante el año de contrato
estarán cubiertos.
17
• Visita anual de
“Bienestar”
Todos los servicios
preventivos adicionales
aprobados por Medicare
durante el año de contrato
estarán cubiertos.
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Servicios de
cuidado paliativo
Usted no paga nada para
la atención en un centro
de cuidados paliativos
certificado por Medicare.
Es posible que tenga que
pagar una parte del costo
de los medicamentos y los
servicios de relevo.
Los servicios de cuidado
paliativo están cubiertos
fuera de nuestro plan.
Por favor, comuníquese
con nosotros para más
información.
18
Usted no paga nada para
la atención en un centro
de cuidados paliativos
certificado por Medicare.
Es posible que tenga que
pagar una parte del costo
de los medicamentos y los
servicios de relevo.
Los servicios de cuidado
paliativo están cubiertos
fuera de nuestro plan.
Por favor, comuníquese
con nosotros para más
información.
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
ATENCIÓN HOSPITALARIA PARA PACIENTES INTERNADOS
Atención
hospitalaria
para pacientes
internados1
Nuestro plan cubre un
número ilimitado de días
para estancias en el hospital.
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre un
número ilimitado de días
para estancias en el hospital.
Usted no paga nada
Atención de
salud mental
para pacientes
internados
Para la atención de salud
mental para pacientes
internados, consulte la
sección de “Atención de
salud mental” de esta guía.
Para la atención de salud
mental para pacientes
internados, consulte la
sección de “Atención de
salud mental” de esta guía.
Centro de
enfermería
especializada
(SNF)1
Nuestro plan cubre hasta
100 días en un centro de
enfermería especializada.
Nuestro plan cubre hasta
100 días en un centro de
enfermería especializada.
• Usted no paga nada por
día (Días 1 a 13)
• Usted no paga nada por
día (Días 1 a 13)
• Copago de $40 por día
(Días 14 a 100)
• Copago de $40 por día
(Días 14 a 100)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
¿Cuánto debo
pagar?
Para los medicamentos
de la Parte B, tales como
los medicamentos para la
quimioterapia1: 15% del
costo
Otros medicamentos de
la Parte B1: 0-15% del
costo, dependiendo del
medicamento.
19
Para los medicamentos
de la Parte B, tales como
los medicamentos para la
quimioterapia1: 20% del
costo
Otros medicamentos de
la Parte B1 : 0-20% del
costo, dependiendo del
medicamento.
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta
que los costos anuales totales
en medicamentos alcanzan
$3,310.
Los costos anuales totales de
medicamentos son los costos
totales de los medicamentos
pagados por usted y la Parte
D de nuestro plan.
Usted puede obtener
sus medicamentos en las
farmacias minoristas y las
farmacias de pedidos por
correo de nuestra red.
Costo compartido para las
ventas minoristas estándar
Nivel
Nivel 1
(Medicamentos genéricos
preferidos)
Suministro
para un
mes
Nivel 3
(Medicamentos de marca
preferidos)
Nivel 4 (Medicamentos
de marca no
preferidos)
Suministro
para tres
meses
Nivel
Suministro
para un
mes
Suministro
para tres
meses
Copago
de $15
Nivel 1
(Medicamentos genéricos
preferidos)
Copago
de $5
Copago
de $15
Copago
de $52.50
Nivel 2 (Medicamentos
genéricos)
Copago
de $15
Copago
de $45
Copago
de $141
Nivel 3 (Medicamentos
de marca
preferidos)
Copago
de $39
Copago
de $117
Copago
de $285
Nivel 4 (Medicamentos
de marca no
preferidos)
Copago
de $89
Copago
de $267
Copago
de $5
Nivel 2 (MedCopago
icamentos
de $17.50
genéricos)
Usted paga lo siguiente hasta
que los costos anuales totales
en medicamentos alcanzan
$3,310.
Los costos anuales totales de
medicamentos son los costos
totales de los medicamentos
pagados por usted y la Parte
D de nuestro plan.
Usted puede obtener
sus medicamentos en las
farmacias minoristas y las
farmacias de pedidos por
correo de nuestra red.
Costo compartido para las
ventas minoristas estándar
Copago
de $47
Copago
de $95
20
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Cobertura inicial
Nivel
Suministro
para un
mes
Suministro
para tres
meses
Nivel
Suministro
para un
mes
Suministro
para tres
meses
Nivel 5
(Nivel de
especialidad)
33% del
costo
No
cubiertos
Nivel 5
(Nivel de
especialidad)
33% del
costo
No
cubiertos
(Continuación)
Costo compartido para los
pedidos por correo estándar
Nivel
Nivel 1
(Medicamentos
genéricos
preferidos)
Nivel 2
(Medicamentos
genéricos)
Nivel 3
(Medicamentos
de marca
preferidos)
Nivel 4
(Medicamentos de
marca no
preferidos)
Costo compartido para los
pedidos por correo estándar
Suministro
para tres
meses
Nivel
Suministro
para tres meses
Copago de $10
Nivel 1
(Medicamentos
genéricos
preferidos)
Copago de $10
Copago de $35
Nivel 2
(Medicamentos
genéricos)
Copago de $30
Copago de
$117.50
Nivel 3
(Medicamentos
de marca
preferidos)
Copago de $78
Copago de
$237.50
Nivel 4
(Medicamentos de
marca no
preferidos)
21
Copago de
$178
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Cobertura inicial
Si usted reside en un centro
de atención a largo plazo,
pagará lo mismo que en las
farmacias minoristas.
Usted puede obtener sus
medicamentos en una
farmacia fuera de la red, pero
podría pagar más de lo que
paga en una farmacia dentro
de la red.
Si usted reside en un centro
de atención a largo plazo,
pagará lo mismo que en las
farmacias minoristas.
Usted puede obtener sus
medicamentos en una
farmacia fuera de la red, pero
podría pagar más de lo que
paga en una farmacia dentro
de la red.
Periodo sin
cobertura
La mayoría de los planes de
medicamentos de Medicare
tienen un periodo sin
cobertura (también conocido
como “donut hole” en inglés)
Esto significa que hay un
cambio temporal en lo
que usted pagará por sus
medicamentos.
El periodo sin cobertura
comienza después de
que el costo anual de los
medicamentos (incluyendo lo
que nuestro plan ha pagado y
lo que usted ha pagado) llega
a $3,310.
Después de entrar en el
período sin cobertura, usted
paga el 45% del costo del
plan para los medicamentos
de marca cubiertos, y el 58%
del costo del plan para los
medicamentos genéricos
cubiertos hasta alcanzar
la cantidad de $4,850, que
es el final del periodo sin
cobertura.
No todas las personas tendrán
un periodo sin cobertura.
La mayoría de los planes de
medicamentos de Medicare
tienen un periodo sin
cobertura (también conocido
como “donut hole” en inglés)
Esto significa que hay un
cambio temporal en lo
que usted pagará por sus
medicamentos.
El periodo sin cobertura
comienza después de
que el costo anual de los
medicamentos (incluyendo lo
que nuestro plan ha pagado y
lo que usted ha pagado) llega
a $3,310.
Después de entrar en el
período sin cobertura, usted
paga el 45% del costo del
plan para los medicamentos
de marca cubiertos, y el 58%
del costo del plan para los
medicamentos genéricos
cubiertos hasta alcanzar
la cantidad de $4,850, que
es el final del periodo sin
cobertura.
No todas las personas tendrán
un periodo sin cobertura.
(Continuación)
22
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Periodo sin
cobertura
Bajo este plan, usted podría
pagar mucho menos para los
medicamentos de marca y los
medicamentos genéricos en
el formulario.
Los costos varían por nivel.
Usted necesitará utilizar su
formulario para localizar el
nivel de su medicamento.
Consulte la tabla a
continuación para saber
cuánto le costará.
(Continuación)
Costo compartido para las
ventas minoristas estándar
Nivel
SumiMedica- Suministro
mentos nistro
para
cubier- para
tres
tos un mes
meses
Nivel 1
(Medicamentos
genéricos
preferidos)
Copa- CopaTodos go de go de
$5
$15
Costo compartido para los
pedidos por correo estándar
Nivel
Nivel 1
(Medicamentos
genéricos
preferidos)
23
Medicamentos
cubiertos
Suministro
para
tres
meses
Todos
Copago de
$10
Resumen de Beneficios. 1 de enero a 31 de diciembre de 2016.
Inter Valley Health Plan Inter Valley Health Plan
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
Cobertura para
situaciones
catastróficas
Después de que sus
desembolsos anuales en
medicamentos (incluyendo
los medicamentos adquiridos
en farmacias minoristas y a
través de ordenes por correo)
hayan alcanzado $4,850,
usted pagará la cantidad
mayor de lo siguiente:
Después de que sus
desembolsos anuales en
medicamentos (incluyendo
los medicamentos adquiridos
en farmacias minoristas y a
través de ordenes por correo)
hayan alcanzado $4,850,
usted pagará la cantidad
mayor de lo siguiente:
• 5% del costo, o
• 5% del costo, o
• Copago de $2.95 para
los medicamentos
genéricos (incluyendo los
medicamentos de marca
que se tratan como
genéricos) y un copago
de $7.40 para todos los
otros medicamentos.
• Copago de $2.95 para
los medicamentos
genéricos (incluyendo los
medicamentos de marca
que se tratan como
genéricos) y un copago
de $7.40 para todos los
otros medicamentos.
Beneficios opcionales
(usted debe pagar una prima adicional mensual para estos beneficios)
Paquete 1: Plan
Dental Mejorado
Los beneficios incluyen:
Los beneficios incluyen:
• Servicios dentales
preventivos
• Servicios dentales
preventivos
• Servicios dentales
completos
• Servicios dentales
completos
¿Cuánto pagaré
de prima
mensual?
$11.50 adicionales por
mes Usted debe continuar
pagando su prima de la Parte
B de Medicare y su prima
mensual del plan de $0.
$11.50 adicionales por
mes Usted debe continuar
pagando su prima de la Parte
B de Medicare y su prima
mensual del plan de $0.
¿Cuánto pagaré
de deducible?
Este paquete no tiene un
deducible.
Este paquete no tiene un
deducible.
¿Hay un límite en Nuestro plan paga hasta
la cantidad que el $2,000 cada año.
plan pagará?
24
Nuestro plan paga hasta
$2,000 cada año.
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our
health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-251-8191. Someone who speaks
English/Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta
que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete,
por favor llame al 1-800-251-8191. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un
servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑
问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-xxx-xxx-xxxx。我们的中文工作人员很乐意帮助您。
800-251-8191
这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯
服務。如需翻譯服務，請致電 1-800-251-8191。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。
這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang
mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang
makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-251-8191. Maaari kayong
tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos
questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au
service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-251-8191. Un interlocuteur
parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức
khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-800-251-8191 sẽ có
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German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-251-8191.
Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역
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문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
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Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande
sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-2518191. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio
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Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer
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Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800251-8191. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
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uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z
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ु ाषिया सेवाएँ उपिब्ध हैं. एक दभ
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