Neurocirugía

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NEUROCIRUGÍA
www.elsevier.es/neurocirugia
Artículo especial
Importancia neuroquirúrgica del complejo venoso petroso
superior
Alejandro Monroy-Sosa a,∗ , Gonzalo Mendoza-Falcón a ,
Mario Alberto Macías-Duvignau a , Gervith Reyes-Soto a,b,c,d ,
Yolanda Cardenas-García a , Rafael Mendizábal-Guerra a,b,c,d y Albert L. Rhoton Jr. d
a
Laboratorio de Neuroanatomía, Coordinación de Ciencias Morfológicas, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional,
México DF, México
b Servicio de Neurocirugía, Instituto Nacional de Cancerología, México DF, México
c Servicio de Neurocirugía, Hospital Juárez de México, México DF, México
d Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida, Estados Unidos
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Objetivo: Conocer la anatomía microquirúrgica del complejo venoso petroso superior (CVPS).
Recibido el 8 de mayo de 2012
Material y métodos: Se realizó estudio descriptivo y prospectivo. Se utilizaron 6 especímenes
Aceptado el 3 de septiembre de 2012
(12 lados) inyectados. Se estudió la anatomía microquirúrgica del CVPS en los encéfalos,
On-line el 29 de noviembre de 2012
mediante un abordaje retrosigmoideo y transpetroso anterior. Se utilizó instrumental neuroquirúrgico, endoscopio rígido de 0 grados, microscopio quirúrgico OPMI-1 con magnificación
Palabras clave:
6× a 20×. Se analizó el patrón de drenaje hacia el seno petroso superior, la formación de las
Complejo venoso petroso superior
venas tributarias, la relación con el nervio trigémino y las variantes del CVPS.
Nervio trigémino
Resultados: El CVPS se encontró en todos los lados, la vena tributaria que se encontró en el
Ángulo pontocerebeloso
100% de los lados fue la vena de la fisura cerebelopontina. El patrón de drenaje del CVPS fue
Fosa posterior
dividido en relación a la cresta suprameatal en: lateral, medial y en un punto intermedio. Se
encontró el CVPS simple, formado por un tronco con sus tributarias, en 8 lados y duplicado
en 4 lados. En el estudio se observó un triángulo formado por el tentorio, el CVPS y parte
de la cara petrosa y tentorial del cerebelo con bordes y contenidos bien definidos, el cual se
llamó triángulo petroso-tentorial.
Conclusión: Es necesario entender la anatomía microquirúrgica del CVPS. Así, proponemos
el triángulo petroso-tentorial como corredor neuroquirúrgico para el manejo de lesiones del
ángulo pontocerebeloso a la región petroclival superior.
© 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Neurosurgical importance of the superior petrosal venous complex
a b s t r a c t
Keywords:
Objective: To study the microsurgical anatomy of the superior petrosal venous complex
Superior petrosal venous complex
(SPVC).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ms [email protected] (A. Monroy-Sosa).
1130-1473/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.09.004
∗
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Trigeminal nerve
Material and methods: We conducted a descriptive and prospective study. Six injected speci-
Cerebellopontine angle
mens were used (12 sides). The microsurgical anatomy of the SPVC was studied by means of
Posterior fossa
an anterior, retrosigmoid and transpetrosal approach. Neurosurgical equipment, 0-degree
rigid endoscopy and OPMI-1 surgical microscope with 6× to 20× magnification were all used
in this study. The venous drainage pattern toward the superior petrosal sinus was analysed,
as were the formation of tributary veins, the relationship with the trigeminal nerve and the
anatomical variants of SPVC.
Results: The SPVC was present in all cases. A tributary, cerebellopontine fissure vein was
identified in 100% of cases. The venous drainage pattern of the SPVC was divided into medial,
intermediate and lateral with respect to the suprameatal crest. The SPVC was simple in
8 sides and duplicate in 4 sides. A triangle formed by the tentorium, the SPVC and part of
the tentorial and petrosal surface of the cerebellum was also observed in the study. This
triangle was called the petrosal-tentorial triangle.
Conclusions: It is important to understand the microsurgical anatomy of the SPVC. Therefore,
we propose the petrosal-tentorial triangle as a neurosurgical route for the management of
pathologies from the cerebellopontine angle to the superior petroclival region.
© 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
Dandy describió en 1929 el recorrido de la vena petrosa superior en el trayecto del nervio trigémino en relación con la
cirugía de tic douloureux1 , motivo por el cual es llamada vena
petrosa de Dandy.
El complejo venoso petroso superior (CVPS) es el más
constante, largo y prominente medio de drenaje de la cara
anterolateral del tallo encefálico y de la parte superolateral del
cerebelo. El CVPS puede estar formado por un segmento terminal de una vena o por la unión de varias venas tributarias2–4 .
El patrón de drenaje del CVPS es dirigido hacia al seno petroso
superior (SPS) y dividido, según Rhoton2 , en lateral, intermedio
y medial, y según Tanriover et al.4 , en grupo I, II y III.
El CVPS es relevante en el manejo neuroquirúrgico del tentorio, del ángulo pontocerebeloso y del ápex petroso5–7 , por
medio de los siguientes abordajes quirúrgicos: retrosigmoideo, retrosigmoideo con extensión suprameatal, subtemporal
transtentorial, transpetrosos transtentoriales, y transtentorial
supracerebeloso lateral8–12 .
El trayecto del CVPS puede interferir con la cirugía del
ángulo pontocerebeloso. En ocasiones se tiene que coagular, y podría presentarse complicaciones hemorrágicas o
isquémicas13 .
El CVPS es una marca anatómica constante y fundamental en la descompresión microvascular para la neuralgia del
trigémino13 . Entre el 15 y el 37% de las veces se relaciona con
la compresión del nervio trigémino14 .
El objetivo de este trabajo es mencionar los matices de la
anatomía microquirúrgica del CVPS, ya que es un canal vascular presente en abordajes al ángulo pontocerebeloso.
Material y métodos
Se realizó estudio descriptivo en cabezas humanas inyectadas
en el laboratorio del departamento de Ciencias Morfológicas
de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico y en el laboratorio de neuroanatomía del McKnight Brain
Institute. Se utilizaron 6 cabezas (12 lados) de cadáveres adultos; se excluyeron las cabezas con lesiones intracraneales y
extracraneales. Se prepararon con lavado del sistema arterial
y venoso, y posteriormente se inyectaron con látex preparado
y coloreado.
Se estudió la anatomía microquirúrgica del CVPS en los
encéfalos mediante un abordaje retrosigmoideo y transpetroso anterior. Se utilizó instrumental neuroquirúrgico,
cámara Sony alpha 330 10,5 mpx, Vernier caliper (con
exactitud de 0,02 mm), microscopio quirúrgico OPMI-1 con
magnificación 6× a 20× y endoscopio rígido con ángulo de
visión de 0 grados, con diámetro de 4 mm (Karl Storz). Se analizó el patrón de drenaje hacia el seno petroso superior, la
formación de las venas tributarias, la relación con el nervio
trigémino y las variantes del CVPS.
Resultados
El CVPS se encontró en todos los lados. Se presentó simple, es
decir, formado por un tronco con sus tributarias, en 8 lados
(66,6%) totales, de los cuales en 4 lados fue en el izquierdo
(33,3%) y en 4 en el derecho.
En 4 lados (33,4%) se encontró duplicado el CVPS, en 2 lados
se presentó lateral y medial a la cresta suprameatal (fig. 1), en
otro lado se observó intermedio y medial a la cresta suparameatal (fig. 2), y en el otro lado el CVPS se presentó duplicado
medial al cavum de Meckel (fig. 3).
Las venas tributarias que formaron al CVPS fueron en orden
de frecuencia: 1) vena de la fisura cerebelopontina en el 100%
casos; 2) vena del pedúnculo cerebeloso medio en 9 lados
totales (75%); 3) grupo de venas hemisféricas superiores en 9
lados totales (75%); 4) vena pontina transversa en 7 lados totales (58%), y 5) vena pontotrigeminal en 6 lados totales (50%)
(tabla 1).
El sitio de drenaje del CVPS, hacia el seno petroso superior,
fue dividido en relación a la cresta suprameatal: lateral, medial
y en un punto intermedio. Se encontró lateral 8 veces (67%),
en el lado izquierdo 3 veces (25,1%) y en el derecho 5 veces
(41,9%); la parte medial se presentó en 6 de los lados (50%),
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Figura 1 – Complejo venoso petroso superior duplicado
lateral y medial, lado izquierdo. Se observa una muesca en
el nervio trigémino por parte de la vena pontina transversa.
A.C.S: arteria cerebelosa superior; C.S.: cresta suprameatal;
C.V.P.S. L. y C.V.P.S. M.: complejo venoso petroso superior
lateral y medial; G.V.H.: grupo de venas hemisféricas; V:
nervio trigémino; VIII: nervio vestibulococlear; V.F.C.P.:
vena de la fisura cerebelopontina; V.P.C.M.: vena del
pedúnculo cerebeloso medio; V.P. Trans: vena pontina
transversa; V.P. Trig.: vena pontotrigeminal.
en el lado izquierdo fue en 4 lados (33,3%) y en el derecho en
2 lados (16,7%) e intermedio a la cresta suprameatal en 2 lados
(16,6%); ambos fueron en el lado izquierdo.
Cuando se presentó el drenaje del CVPS medial a la
cresta suprameatal se encontró a una distancia promedio de
2,9 mm al nervio trigémino. La distancia entre la vena petrosa
Tabla 1 – Venas tributarias que forman el complejo
venoso petroso superior
CVPS izquierdo
(6 lados)
Vena de la fisura
cerebelopontina
Vena del pedúnculo
cerebeloso medio
Grupo de venas
hemisféricas
Vena pontina transversa
Vena pontotrigeminal
CVPS derecho
(6 lados)
6 lados (100%)
6 lados (100%)
4 lados (33,3%)
5 lados (41,7%)
5 lados (41,7%)
4 lados (33,3%)
4 lados (33,1%)
4 lados (33,3%)
3 lados (24,9%)
2 lados (16,7%)
CVPS: complejo venoso petroso superior.
Figura 2 – Complejo venoso petroso superior duplicado
intermedio y medial, lado izquierdo. A.C.A.I.: arteria
cerebelosa anteroinferior; C.S.: cresta suprameatal; C.V.P.S I.
y C.V.P.S. M.: complejo venoso petroso superior intermedio
y medial; G.V.H.: grupo de venas hemisféricas; V: nervio
trigémino; VIII: nervio vestibulococlear; V.F.C.P.: vena de la
fisura cerebelopontina; V.P.C.M.: vena del pedúnculo
cerebeloso medio.
superior y el poro trigeminal se encontró en un rango entre
3,2-12,9 mm, con un promedio de 8,4 mm.
La distancia del CVPS con el tentorio fue de un promedio
de 8,47 mm en el total de los lados. El espacio creado entre el
CVPS, el tentorio y las superficies petrosa y tentorial del cerebelo permitieron crear un corredor neuroquirúrgico en forma
de triángulo. Este se formó cuando se retiró la aracnoides y se
realizó compresión del borde de las caras petrosa y tentorial
del cerebelo mediante una espátula, el cual es paralelo al seno
petroso superior. Mediante este triángulo petroso-tentorial se
observó la parte cisternal del nervio troclear por debajo del
tentorium, la arteria cerebral posterior en su segmento P2, y el
segmento pontomesencefálico lateral de la arteria cerebelosa
superior con la rama caudal y ventral (fig. 4). En el fondo del
triángulo se presentó el nervio oculomotor en su porción aracnoidea entre la arteria cerebelosa superior y la arteria cerebral
posterior, que se logró visualizar mejor cuando la cresta suprameatal estuvo plana o se removió (fig. 5).
Por medio del endoscopio rígido con lente de 0 grados
se observó con mejor iluminación y visualización el triángulo petroso-tentorial. A través del triángulo se examinaron
las estructuras neurovasculares antes descritas por medio del
microscopio; sin embargo, los elementos anatómicos como la
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Figura 3 – Complejo venoso petroso superior duplicado
ambos presentes medial a la cresta suprameatal, lado
izquierdo. Se puede observar la relación del CVPS lateral al
nervio trigémino. A.C.A.I.: arteria cerebelosa anteroinferior;
C.S.: cresta suprameatal; C.V.P.S. M.: complejo venoso
petroso superior medial; G.V.H.: grupo de venas
hemisféricas; V: nervio trigémino; V.F.C.P.: vena de la fisura
cerebelopontina; V.P. Trig.: vena pontotrigeminal; V.P.C.M.:
vena del pedúnculo cerebeloso medio; VIII: nervio
vestibulococlear.
parte posterior del uncus y la zona donde el nervio troclear
penetra el tentorio, se percibieron con mejor detalle (fig. 6).
Mediante el abordaje transpetroso anterior se observó el
CVPS duplicado lateral y medial en relación a la cresta suprameatal, después de la sección del tentorio en forma de T como
describen Kawase et al.15 . El primer corte del tentorio se realizó posterior a la entrada del nervio troclear y lateral al SPS, y
el segundo corte, perpendicular al primero y dirigido hacia el
cavum de Meckel, en el cual se seccionó el SPS. El CVPS medial
quedó expuesto y tuvo que ser seccionado; por el contrario, el
CVPS lateral fue preservado (fig. 7).
Discusión
El CVPS es el más largo y constante, situado en el complejo neurovascular superior del ángulo pontocerebeloso. El
CVPS puede estar originado por un segmento terminal de un
solo vaso o por un tronco común formado por la unión de
varias venas que tienen forma de Y invertida2,4,13 . Choudhari13
refiere 3 venas tributarias que forman al CVPS, las cuales
son: mesencefálica, cerebelosa y pontina. Para Rhoton2 , las
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Figura 4 – Triángulo petroso tentorial, lado izquierdo.
A.S.C.: arteria cerebelosa superior; C.S.: cresta suprameatal;
C.V.P.S. L. y C.V.P.S. M.: complejo venoso petroso superior
lateral y medial; G.V.H.: grupo de venas hemisféricas; IV:
nervio troclear; S.P.: superficie petrosa del cerebelo; S.T.:
superficie tentorial del cerebelo; T: tentorio; V: nervio
trigémino; V.F.C.P.: vena de la fisura cerebelopontina; V.P.
Trans: vena pontina transversal; V.P. Trig.: vena
pontotrigeminal; V.P.C.M.: vena del pedúnculo cerebeloso
medio; VIII: nervio vestibulococlear.
tributarias más frecuentes son la vena pontina transversa, la
vena pontotrigeminal, la vena de la fisura cerebelopontina,
la vena del pedúnculo cerebeloso medio y las venas hemisféricas laterales. Tanriover et al.4 refieren en orden de frecuencia
a la vena pontina transversa, la vena pontotrigeminal, la vena
de la fisura cerebelopontina y la vena del pedúnculo cerebeloso
medio. En nuestro estudio se presentaron según lo reportado
en la literatura, y el orden de frecuencia fue el siguiente: 1)
vena de la fisura cerebelopontina en el 100% de los casos;
2) vena del pedúnculo cerebeloso medio en el 75%; 3) grupo
de venas hemisféricas superiores en el 75%; 4) vena pontina
transversa en el 58%, y 5) vena pontotrigeminal en el 50%. Matsushima et al.3 reportaron en 20 senos petrosos superiores,
que 8 de ellos recibieron una vena petrosa superior, en 10 recibieron 2 y en 2 recibieron 3; Tanriover et al.4 estudiaron en 15
especímenes, que el CVPS se encontró como único tronco en
23 hemisferios y en 7 duplicado. En este estudio se presentó
en 8 lados un solo CVPS y en 4 lados duplicado.
De acuerdo con el patrón de drenaje del CVPS hacia el seno
petroso superior, Matsushima et al.3 lo subdividen en lateral,
intermedio y medial basándose en la relación con el meato
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Figura 5 – Vista a través del corredor neuroquirúrgico
del triángulo petroso tentorial en el lado izquierdo. A.C.P.:
arteria cerebral posterior; A.S.C.: arteria cerebelosa
superior; D.S.: dorso sellar; III: nervio oculomotor común;
IV: nervio troclear.
acústico interno, el cual se reportó en un estudio de 34 CVPS,
en donde 22 (64,7%) fueron de tipo medial, 3 (8,8%) fueron de
tipo intermedio y 9 (26,5%) fueron de tipo lateral. Tanriover
et al.4 clasificaron el patrón de drenaje del CVPS hacia el SPS en
3 grupos: tipo I lateral o sobre el meato auditivo interno, en un
punto lateral y superior hacia el límite medial del nervio facial
en 7 de 37 (19%) CVPS; tipo II entre el límite lateral del nervio
trigémino y su punto de entrada al cavum de Meckel y el límite
medial del nervio facial en su punto de entrada al meato auditivo interno en 27 de 37 CVPS (72%), y tipo III, localizado sobre o
medial de los bordes del cavum de Meckel en un punto medial
hacia el límite lateral del nervio trigémino en 3 de 37 CVPS (9%).
Se han descrito 2 clasificaciones del drenaje del CVPS hacia el
SPS: la de Rhoton, en relación con el meato auditivo interno,
y la de Tanriover et al., en relación con el cavum de Meckel
y del meato auditivo interno. En este estudio se presentó de
la siguiente manera y en donde la relación principal del CVPS
fue la cresta suprameatal: en 8 (66,6%) lados se presentó lateral, medial en 6 (50%) y en un punto intermedio en 2 (16,6%).
Un patrón que se agrega es cuando se presenta duplicado el
CVPS, pues este tiene un papel importante en el manejo quirúrgico. En este estudio se refiere a la cresta suprameatal como
punto de referencia anatómica, ya que es constante y fácil de
visualizar en el momento quirúrgico y así poder establecer la
relación anatomo-quirúrgica durante el abordaje retrosigmoideo con extensión suprameatal. Es importante tener en mente
el patrón de drenaje lateral durante el abordaje, ya que un
CVPS corto puede ser fácilmente lastimado en la retracción
del cerebelo en el inicio de la cirugía.
La vena más larga que contribuye a formar el CVPS es
la vena de la fisura cerebelopontina, la cual drena la cara
petrosa del cerebelo, y cuando recibe la afluencia de la vena
de la fisura cerebelomedular o pontina transversal drena la
parte baja del tallo cerebral y de la fisura cerebelomedular2 .
Por lo tanto, es indispensable su preservación, la cual se puede
realizar mediante la técnica de Sugita et al.16 , lo cual evitaría
complicaciones transquirúrgicas o posquirúrgicas. Se observó
en este estudio que la vena de la fisura cerebelopontina formaba al CVPS en el 100% de los especímenes.
Algunos autores han mencionando que el CVPS puede ser
seccionado sin presentar complicaciones6,17 . Según McLaughlin et al.6 , en ocasiones se tiene que coagular y seccionar sin
presentar complicaciones; Seoane y Rhoton9 han mencionado
coagular el CVPS en el abordaje retrosigmoideo con extensión
suprameatal para tener un amplio acceso del fresado de la
cresta suprameatal y de la resección del tumor; Samii et al.18
tratan de preservar el CVPS en la resección de meningiomas
situados en el ápex petroso; Tanriover et al.4 refieren que en
el tipo III se puede evitar seccionar el CVPS en la resección
de la cresta suprameatal. El patrón tipo III de Tanriover et al.
Figura 6 – A) Imagen endoscópica del triángulo petroso tentorial, por medio de un abordaje retrosigmoideo del lado
izquierdo. B) Vista a través del corredor neuroquirúrgico del triángulo petroso tentorial. A.C.P.: arteria cerebral posterior;
A.C.S.: arteria cerebelosa superior; III: nervio oculomotor común; IV: nervio troclear; V: nervio trigémino; V.F.C.P.: vena de la
fisura cerebelopontina; V.P. Trig.: vena pontotrigeminal.
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Figura 7 – Abordaje transpetroso anterior del lado izquierdo. A) Se observa la pared lateral del seno cavernoso y fresado del
triángulo de Kawase. B) Corte del tentorio con exposición del CVPS lateral y medial. A.B.: arteria basilar; A.C.A.I.: arteria
cerebelosa anteroinferior; A.C.I.: arteria carótida interna con segmento petroso (P), cavernoso (C) y supraclinoideo (S);
C.V.P.S. L y M: complejo venoso petroso superior lateral y medial; D.F.P.: duramadre de la fosa posterior; III: nervio
oculomotor común; IV: nervio troclear; N.P.S.M.: nervio petroso superficial mayor; S.P.S.: seno petroso superior; V1, V2, V3:
rama oftálmica, maxilar y mandibular del trigémino.
corresponde en este estudio al CVPS dirigido medial de la CM
hacia el SPS, y cuando se presenta duplicado se puede seccionar el CVPS que está lateral a la CM y preservar el que
está medial a la CM. Rhoton2 ha visto 2 pacientes con trastornos cerebelosos transitorios causados por un infarto venoso y
edema hemorrágico después de la oclusión del CVPS. Strauss
et al.17 ha reportado disfunción auditiva postoperatoria y cambios en los potenciales auditivos evocados, relacionado con
la obstrucción de la vena petrosa. Sin embargo, para Gharabaghi et al.17 seccionar la CVPS no parece asociarse con un
alta incidencia de disfunción auditiva postoperatoria. Se han
reportado las siguientes complicaciones al seccionar el CVPS:
edema, hemorragia e infarto cerebeloso, edema y hemorragia
del tallo encefálico; hallucinosis pontina, hidrocefalia y muy
raro embolismo aéreo13,19 , motivo por el cual es útil conocer
el patrón colateral de drenaje que tiene el CVPS y saber qué
vena tributaria pudiera ser seccionada.
Cuando el CVPS tiene un patrón medial hacia el seno
petroso superior, el propio tronco o las tributarias podrían
comprimir y cambiar la morfología a nivel de la zona de
entrada de la raíz, de la parte cisternal del nervio trigémino, en
la entrada del cavum de Meckel o venas que pasen entre sus
raíces. El origen de la neuralgia del trigémino por compresión
venosa ha sido reportado por Dandy en un 15%, Jannetta en un
37% y Sindou en un 26,5%6,20 . Estudios de autopsia y quirúrgicos han concluido que la vena pontina transversa es la vena
encontrada con mayor frecuencia comprimiendo al nervio trigémino y podría ser la causa de la patogénesis de la neuralgia
del trigémino21–24 . En el manejo de la compresión venosa del
trigémino es conveniente realizar coagulación y corte de la
vena, ya que de esta manera se reduce la recurrencia del dolor.
Sin embargo, el efecto adverso es entumecimiento facial23–25 .
En este estudio se observó en 6 lados la vena pontina transversa adyacente a la zona de entrada de la raíz en 4 lados y 2
en la parte cisternal del nervio trigémino, pudiendo en estos
casos ser causa de neuralgia del trigémino atípica.
El CVPS es una marca anatómica útil para el cirujano, ya
que el nervio trigémino está localizado medial al CVPS, en la
misma dirección13 .
El ángulo pontocerebeloso se estudia mediante 3 complejos
neurovasculares8 . Sin embargo, se han descrito áreas usadas como corredores neuroquirúrgicos. Rodriguez-Hernandez
y Lawton26 proponen 3 triángulos (vagoaccesorio, suprahipoglosal e infrahipoglosal) para el manejo de aneurismas de
la arteria cerebelosa posteroinferior. Surek et al.27 describen
un triángulo acústico-facial-glosofaríngeo, usado como referencia anatómica en el manejo de la patología del complejo
medio e inferior. Rusu et al.28 mencionan un triángulo supratrigeminal con los siguientes bordes: seno petroso superior,
vena petrosa superior y arteria cerebelosa superior, el cual
presenta a la cisterna del nervio trigémino como dato constante. En este estudio proponemos la creación del triángulo
petroso-tentorial por medio del abordaje retrosigmoideo, que
es el espacio creado entre el CVPS, el tentorio y parte de la
superficie petrosa y tentorial del cerebelo. El triángulo es útil
como corredor neuroquirúrgico para el manejo de patologías
que se encuentran en el ángulo pontocerebeloso con extensión a la región petroclival superior, principalmente lesiones
que tienen plano quirúrgico y son aspirables, como el quiste
epidermoide. El triángulo petroso-tentorial es útil además en 2
abordajes: en el infratentorial supracerebeloso lateral, para el
manejo de la neuralgia del trigémino, como especifican Hitotsumatsu et al.29 , y en el abordaje retrosigmoideo con resección
del tubérculo suprameatal, descrito por Samii et al.18 , para
el manejo de tumores en la región petroclival. Cuando se
requiera del uso de una espátula se tendrá cuidado de no
lesionar alguna vena hemisférica cerebelosa superior que esté
situada lateral, en la superficie tentorial del cerebelo con dirección hacia el seno petroso superior o hacia un seno tentorial
lateral.
El abordaje transpetroso anterior es utilizado para el
manejo de patología tumoral de la región petroclival, como
meningiomas, cordomas, quistes epidermoides o neurinomas
trigeminales que se extienden hacia la fosa media; y de
lesiones vasculares como cavernomas pontinos o aneurismas del tronco de la basilar16,30 . Tanriover et al.4 estudiaron
el patrón de drenaje del CVPS hacia el SPS en el abordaje
transpetroso anterior y encontraron que durante la división
del tentorio, el tipo I puede ser preservado y tener una adecuada área de trabajo dirigido a las cisternas prepontina
e interpeduncular. En todos los tipo iii y en algunos tipo ii
se requiere la división del CVPS. En este estudio, el tipo I
es acorde al patrón lateral, el tipo II al patrón intermmedio y el tipo iii al medial. El entendimiento de la relación
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anatomo-quirúrgica del patrón de drenaje hacia el SPS ayudará a tener un adecuado planeamiento prequirúrgico del
CVPS durante el corte del tentorio. Perneczky y Fries31 introdujeron el término de asistencia endoscópica en el manejo
quirúrgico de lesiones intracraneales. El endoscopio permite
una exploración alrededor de las estructuras neurovasculares
y mejora la visualización y la iluminación del ángulo pontocerebeloso; sin embargo, existe un riesgo quirúrgico cuando
el endoscopio atraviesa las estructuras anatómicas32,33 . El
endoscopio colocado en el corredor neuroquirúrgico creado
por el triángulo petroso-tentorial puede ser utilizado para la
exploración en el inicio, durante y posterior de la cirugía,
para visualizar restos de tumor, o puede ser usado con el
modo de fijación y remover el tumor bajo visión endoscópica sin el uso del microscopio, principalmente en tumores
epidermoides34,35 .
Conclusiones
El CVPS presenta variantes anatómicas, y junto con una lesión
tumoral se modificará más la anatomía, por lo que es importante tener el conocimiento anatómico previo y apoyado
en estudios de imagen, como la angiorresonancia con fase
venosa; de esta manera se tendrá un mejor control venoso y
se podrá preservar cuantas veces sea posible el CVPS. El triángulo petroso-tentorial ayudará a tener mejor orientación en el
momento quirúrgico, ya que tiene límites precisos y elementos neurovasculares bien definidos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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