DOLOR LUMBAR O LUMBALGIA – CONCEPTO – PROBLEMAS

DOLOR LUMBAR O LUMBALGIA – CONCEPTO – PROBLEMAS LEGALES
Se denomina dolor lumbar, al dolor que localiza en la región lumbar que es la comprendida
entre la parrilla costal inferior (1ª vértebra lumbar o L1) y la 5ª vértebra lumbar (L5). El dolor que
abarca la región lumbar y se extiende hasta el área de S5 (región lumbosacra), se denomina dolor
lumbosacro y, eventualmente puede correrse (irradiar) a la región glútea inmediata. Al dolor lumbar
se le llama lumbalgia, término que únicamente es aplicable al dolor lumbar en forma exclusiva. El
dolor lumbosacro se denomina lumbosacralgia (dolor lumbar + dolor sacro). Si el dolor se extiende
hasta el extremo final de la columna vertebral (columna o región coccígea o coxis), el dolor se
llamará lumbosacrococcialgia o lumbosacrocoxialgia (dolor lumbar + dolor sacro + dolor del
coxis). Para el manejo correcto del léxico médico, ajustado al idioma español o castellano para el
caso de la medicina hispanoamericana, corresponde denominar al dolor regional con el prefijo de la
región y el agregado del sufijo algia. Todos estos dolores son dolores localizados porque ubican
únicamente en la región afectada y no se extienden (irradian) a otras regiones. El dolor regional
lumbar es provocado por la afectación de los nervios periféricos de las metámeras (regiones que
corresponden a la inervación de un determinado nervio o sus ramas) En el caso de la lumbalgia o
dolor lumbar, las vías del dolor son: el nervio sinuvertebral o nervio recurrente que conduce los
impulsos originados en las estructuras intrarraquídeas: el ligamento longitudinal posterior, la
duramadre, la vaina dural de cada raíz y los vasos epidurales. Las ramas posteriores de los nervios
espinales que llevan los impulsos que provienen de los ligamentos interespinosos, músculos,
fascias, tendones, articulaciones posteriores y periostio. El plexo paravertebral, está formado por
fibras simpáticas y somáticas y rodea la columna vertebral, aún por la cara anterior; sus fibras van al
nervio sinuvertebral. Es decir, el dolor lumbar se origina en tejidos blandos periarticulares
(tendones, ligamentos, nervios, vasos, músculos, fascias) y, secundariamente, por la afectación del
periostio de los huesos. Los huesos en sí no duelen porque carecen de inervación, igual que los
discos intervertebrales. Pero la penetración de tejidos blandos en esas estructuras o la inflamación
de ramas nerviosas vecinas a los huesos o los discos, pueden originar dolor en esas estructuras. Esto
es importante en afecciones inflamatorias, neoplàsicas y traumáticas. El factor más frecuente del
dolor lumbar en todas las edades es el traumático, debido a traumas directos en columna lumbar
(macrotraumas) como puede ocurrir en un accidente vial, un derrumbe, una catástrofe natural u otro
accidente que golpee dicha región. Los microtraumas de columna lumbar son ocasionados por
movimientos repetitivos (entre los cuales entran los movimientos vibratorios localizados o
extendidos a todo el cuerpo), el movimiento anormal que lleva a las articulaciones más allá de los
límites normales que permiten sus movimientos naturales (movimientos bruscos, súbitos y/o
violentos), lo que ocurre generalmente por causas deportivas o laborales. Hasta acá llega el
concepto objetivo y científico de lumbalgia. ¿Por qué la necesidad de develar el concepto ortodoxo
de lumbalgia? Veamos que dice uno de los más grandes expertos reconocidos mundialmente en los
círculos científicos: “Muchos de los términos empleados por los médicos y terapistas son mal
entendidos, no se comprende del todo o son confusos. A los pacientes se les etiqueta, cataloga y
clasifica, y con frecuencia terminan desorientados. Se les recomiendan tratamientos pero no se les
explica el motivo. Se critican métodos terapéuticos. El paciente, que es quien siente los síntomas,
los describe a médicos que no escuchan. El médico explica, pero a menudo en términos imprecisos
que ni siquiera él mismo comprende del todo y con seguridad mucho menos para sus pacientes. La
persona que padece lumbalgia tiene derecho a saber por qué se le recomienda un tratamiento en
especial. Se han escrito muchos libros acerca de la lumbalgia y sin duda continuarán publicándose.
La mayor parte están basados en la escuela que sigue el médico que escribe, o el terapista, o en su
experiencia personal y por ello defienden cierta opinión y determinado enfoque. Por ejemplo, los
cirujanos están entrenados para operar y por tanto recomiendan el tratamiento quirúrgico. Los
ortopedistas dicen que la columna está compuesta por huesos y articulaciones, por lo que debe ser
un cirujano ortopedista quien opere. Los neurocirujanos mencionan que son los nervios los que
participan en la producción del dolor, por lo que son ellos quienes deben diagnosticar y operar.
Con frecuencia, los estudios complementarios (prueba) son la base del diagnóstico y tratamiento,
pero debe recordarse que el paciente es el que sufre y quien amerita el tratamiento y no el estudio o
prueba. Cada estudio o prueba tiene sus propios adeptos quienes opinan que “es la prueba
diagnóstica más específica”. Los expertos en electromiografía alaban este estudio, en tanto los
radiólogos aclaman el diagnóstico radiográfico. Los ortopedistas y neurocirujanos discuten sus
aserciones y dicen que con su experiencia son capaces de interpretar radiografías y tomografías
computadas o resonancia magnética. Los osteópatas y quiroprácticos afirman que todas las
radiografías de columna demuestran desalineación o desplazamiento de huesos como causa de
dolor y expresan que la manipulación es el único remedio. Los fisioterapeutas defienden la utilidad
de los ejercicios, pero no se ponen de acuerdo en cuanto al concepto y enfoque de un ejercicio
específico. Uno de los temas de discusión más reciente es si la columna lumbar se debe colocar en
flexión (hacia delante) o en extensión (hacia atrás). Ambos enfoques pueden ser correctos o
equivocados, según el problema específico de cada paciente, y mientras la discusión aumenta el
entusiasmo, el paciente continúa con su problema. La defensa de un concepto o de un tratamiento
debe basarse en argumentos científicos razonados” (Rene Cailliet – LUMBALGIA: introducción,
Manual Moderno, México, 1993) El profesor Cailliet pone en el tapete uno de los más grandes
problemas de la medicina moderna que es la postulación de teorías médicas sin una base científica
firme o de certeza plena. La mayoría de los libros médicos repite hasta el cansancio viejas teorías
como que “la causa de la lumbalgia no se conoce” “hay factores genéticos y de predisposición”
“hay preexistencia de tejidos u órganos afectados que permiten la instalación de la dolencia”,
“diátesis”, “factores heredofamiliares”, etc. Todos estos términos médicos son expresiones
ambiguas sine causa, pues se desconoce la etimología de las palabras que usan, el alcance
semántico de las mismas, o como dice Cailliet, se “confunden” los significados y esto, sumado a la
costumbre insalvable de repetir mecánicamente hasta el infinito conceptos médicos “fetiches”
(vacíos de contenido), causa el error evidente. Sin embargo, cuando la cuestión médica sale de foros
médicos y se instala, por ejemplo, en foros judiciales, allí la mala costumbre de usar teorías médicas
obsoletas, vacías de contenido y sin base o fundamento científico certero, produce discusiones
bizantinas y conduce al equívoco en la toma de decisiones (así como en el orden médico genera
diagnósticos y tratamientos inadecuados o erróneos en los dictámenes), en lo legal genera error
judicial en sentencias. Estos errores se transforman en verdaderos “mitos médicos” que a fuerza de
repetirse indefinidamente confunden en lo legal el “nexo de causalidad” o “causa certera”. Para
evitar ese error médico (principalmente en el foro estrictamente médico) se creó la Medicina de la
Evidencia cuyos postulados tienden a evitar el error médico y lograr el diagnóstico correcto, certero
y verdadero. La aplicación de la Medicina de la Evidencia en el orden legal evitaría dictámenes
médicos equívocos, falsos, erróneos y, consecuentemente, el error del fundamento de una sentencia.
La Medicina de la Evidencia obliga a fundamentar un diagnóstico o tratamiento sobre la base de
estudios médicos actualizados y presentados en congresos mundiales donde confluyen estudios
multicéntricos (los realizados en diferentes centros médicos en todo el orbe). En esos Congresos, los
estudios que confluyen o coinciden y prueban un determinado fundamento médico, estadísticamente
conforman el “consenso científico universal”. Para que un estudio tenga valor científico probado
debe ser presentado en un Congreso Médico Mundial o Internacional y aprobado por el mismo y ser
publicado en una revista científica de reconocida seriedad y prestigio o incluido en un libro de
autores médicos renombrados y de alcance internacional, pero además de la universalidad del
consenso científico, lo que más vale es que sea un estudio razonado o razonable y esto coincide
con el principio jurídico de la razonabilidad. Esto descarta algunas publicaciones en Internet no
avaladas por el consenso universal. No se puede hablar de origen genético si no se conoce
específicamente el gen que produce la dolencia, tampoco se puede determinar factor heredofamiliar
si no hay un árbol genealógico comprobado del padecer familiar. No es válida la teoría de la
predisposición o diátesis, sino median factores objetivos y concretos que prueben la “habitualidad”
o “tendencia” del paciente a sufrir una dolencia determinada. En cuanto a la concausa (factor
causante de la misma dolencia que concurre simultáneamente con otro factor causante o etiológico)
debe también probarse que la dolencia fue por la concausa y no por el factor etiológico presumido
(por ejemplo un accidente produce la fractura de un hueso con osteoporosis. Si bien la osteoporosis
es causa de fracturas, en el caso de un accidente la causa inmediata es el accidente y no la
osteoporosis, que suele causar fracturas espontáneas, es decir, las que ocurren sin una causa
evidente o fractura patológica). Ergo la osteoporosis no es concausa. Otra cosa es que la fractura
ocurra en un hueso previamente fisurado: ahí la fisura es concausa. De todos modos, el maestro de
la Medicina Legal Nerio Rojas afirma: Cuando en un accidente (del trabajo o traumático) una
lesión tiene concausa, objetivamente la cuestión se presenta de la misma forma: se trata de factores
patológicos preexistentes o sobrevinientes que en ambos casos agravan las consecuencias del
accidente. (Nerio Rojas MEDICINA LEGAL: 95, Editorial El Ateneo, Bs. As. 1976) (Es decir, con
concausa o sin ella, la secuela es por el accidente en sí y la concausa lo agrava, razón por la cual no
debe disminuirse la indemnización, lo que transforma en equívoca la teoría de Balthazar (en el
sentido de que la concausa disminuye el monto de indemnización) por la sencilla razón, reiteramos,
que no es la concausa la que produce la secuela del accidente sino el accidente en sí y la concausa
agrava, o sea, empeora. Finalmente, cuando un médico supone que hay preexistencia, tal criterio no
tiene validez sino presenta una prueba concreta (documento médico, historia clínica o estudio
complementario) con fecha anterior a la fecha de denuncia de una dolencia traumática o laboral
Concepto de lumbago ocupacional
El lumbago ocupacional es un lumbago traumático provocado por el esfuerzo laboral u
ocupacional y es causa de invalidez “per vitam”. Es una “enfermedad por el trabajo”
(enfermedad-accidente). Esta condición la separa de la categoría de enfermedad profesional, pero la
distingue de otras causas no ocupacionales de lumbago, por ejemplo, el reumatismo. 1 La región
lumbar es “zona de esfuerzos exagerados” que en la adolescencia y la juventud no repercuten con
sintomatología clínica y ósea, pues a esos esfuerzos los absorben los ligamentos y músculos que
rodean las articulaciones. Pero después de los 30 años de edad, las carillas o facetas articulares
presentan alteraciones como consecuencia de esos esfuerzos. Además de las carillas articulares, se
lesionan inflamándose las partes blandas (musculares y ligamentosas) y los nervios regionales,
conformando todo esto un cuadro que es la neurodocitis, “base anatómica del dolor”.2 La
lumbalgia o lumbociatalgia ocupacional se presenta entre los 25 y 55 años de edad y se perpetúa por
el resto de la vida. De ahí el carácter de per vitam. Hay clara relación entre lumbalgia y ocupación,
siendo mayor el riesgo para aquellos individuos que desarrollan tareas que demandan esfuerzos
físicos. No tiene relación con el sexo.3 Las causas de lumbalgia o lumbociatalgia ocupacional son:
-esfuerzos físicos exagerados o sobreesforzados
- posturas viciosas o anómalas
- movimientos rotatorios del torso lumbar
- traumatismos o microtraumatismos sacrolumbares
- vibraciones
- distrés ocupacional
- trabajos pesados sobre la espalda
- conducción de vehículos
Estas causas se han demostrado recientemente por estudios multicéntricos de regresión
multifactorial los cuales mostraron una asociación indiscutible con dos factores ocupacionales:
trabajos pesados sobre la espalda y conducción de vehículos. Le siguen en frecuencia otros
trabajos físicos; posturas viciosas sobreesforzadas; movimiento de tronco (especialmente
1
Kaplán MEDICINA DEL TRABAJO (24): 244-245, 1976
Valls y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (29):399-400, 1976
3
Girolamo CLIN. J. PAIN 7: 1-7, 1991
2
rotatorios) y exposición de todo el cuerpo a vibraciones.4 Otras causas ocupacionales de lumbalgias
son: patología discal traumática (hernia de discos postraumática), subluxación articular: esguince
o entorsis lumbosacra, hemorragia intramuscular (por desgarro muscular o contusión muscular
violenta), anormalidades posturales y estrés ocupacional.5 La espondiloartrosis ocupacional
(artrosis de columna vertebral por micro o macrotraumatismos ocupacionales) es causa de dolor
lumbar.6 La escoliosis adquiridas, no estructurales o funcionales estadísticamente son las más
frecuentes y se deben a causas posturales anómalas (escoliosis funcional por actitud escoliótica).7
Se manifiesta como lumbalgia en el 86% de los casos y el pico mayor ubica entre los 45 y 60 años
de edad Afecta por igual a hombres y mujeres y el dolor radicular más frecuente es a nivel L4-L5.8
Los efectos de la vibraciones no se limitan a las zonas de contacto con las partes vibratorias.
También se ejercen en zonas alejadas porque las vibraciones se transmiten por el esqueleto. Es así
que producen, sobre todo, manifestaciones en la columna vertebral que conducen al lumbago
crónico invalidante. Las herramientas automáticas pesadas (martillos neumáticos, perforadoras o
taladros neumáticos) vibran a 5000 movimientos por minuto, lo cual significan una contracción
muscular permanente y tetanizante, empeorada por la adopción de posiciones viciosas.9 Las malas
posturas o posturas viciosas suelen establecer un estrés físico de tal magnitud en la región
lumbosacra que genera dolor crónico intolerable. Al principio, estos disturbios posturales son
funcionales y no alteran la morfología de los elementos comprometidos, pero la persistencia de
posturas anómalas, desplaza de su posición normal a huesos, articulaciones y ligamentos
ocasionando dolor y espasmo muscular reflejo (miocontracturas).10 Las posturas viciosas más
comunes que causan lumbago son:11
1. Individuo inclinado hacia adelante, con la columna en hiperflexión forzada que
realiza movimiento bruscos para: a) elevar un objeto pesado (subir a pulso o arrojar
un bulto) y b) contener su caída (acción de recibir un bulto arrojado.
2. Posición de columna en semirrotación con movimientos de: a) hiperextensión
contralateral (acción de elevar algo); b) hiperflexión con hiperextensión
contralateral (acción de depositar o recoger algo en el suelo)12
Otros movimientos bruscos en posiciones desfavorables del tronco, que provocan lumbalgia
o patología lumbar, son:
1. rotación reiterada del tronco principalmente en posición sedente
2. semirrotación reiterada del tronco en hiperflexión lumbosacra para levantar pesos
del suelo (posición de agachado con tronco girado hacia un lado)
3. cargas súbitas o inesperadas sobre espaldas o cintura.
La posición sedente prolongada, situación requerida en muchas ocupaciones, es causa de
lumbalgia13
La legalidad de la lumbalgia
4
Masset SPINE 19: 143-146, 1994
García Morteo y cols. FOLIA RHEUMATICA: 2-4, 1984
6
Borrachero del Campo y cols. ARTROSIS I y II- PATHOS 7 y 8, 1982
7
Del Sel y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: 77, 1976)(Valls y cols op. cit.: 321
8
Perennou y cols. SPINE 19:123-128, 1994
9
Kaplan, op. cit.: 154-155
10
Ras y cols. CHRONIC LOW BACK PAIN:71-99, 1982
11
Informe Merck
12
Kaplán op. cit.: (32):310-311
13
Reinecke y cols. J. SPINAL DIS. 7: 29-35, 1994
5
He realizado este estudio complejo de la lumbalgia postraumática, especialmente en lo
relacionado al trabajo o profesión porque es común escuchar que el dolor es un síntoma y no una
enfermedad. Es posible que sólo sea un síntoma cuando se manifiesta en concomitancia con otras
patologías o un episodio único y transitorio. Pero cuando, cualquiera sea su causa traumática, se
transforma en dolor crónico y preponderante porque la afección queda en un plano secundario, muy
pocos médicos dudan en tildar al que sufre de lumbalgia crónica preponderante como “enfermo de
lumbalgia”. La imprecisión de la definición de los términos o vocablos salud y enfermedad,
permiten involucrar dentro de ellos a muchos fenómenos de carácter médico. Es muy peligroso
negar un estado de salud o enfermedad sobre la base de conceptos pocos precisos. Dada la
tendencia legal a configurar enfermedades profesionales, enfermedades-accidentes, secuelas de
accidentes, se ha errado drásticamente la evaluación del daño ocasionado por el trabajo y la
minimización del dolor postraumático. El dolor es una entidad autónoma y esto lo expone
magistralmente Santiago Rubinstein en su obra EL DOLOR COMO DAÑO AUTÓNOMO
RESARCIBLE, Ediciones Cuyo, Mendoza, 2004. La plena justificación de este aserto es muy clara:
una hernia de disco afecta primero a la estructura anatómica del disco intervertebral dañándole ya
sea por ruptura o deformación, pero el dolor lumbar que subsigue a la hernia discal no se debe al
disco dañado (que carece de estructuras nerviosas) sino a las raíces nerviosas o nervios periféricos
que comprime y que daña secundariamente. Luego, hernia discal = daño de disco intervertebral;
lumbalgia o lumbociatalgia = a daño neurológico de otra entidad anatómica: la raíz nerviosa o el
nervio periférico adyacente al disco. La hernia en sí no conlleva el dolor, el cual es por daño
indirecto de otras estructuras que son las neurológicas. Ningún libro describe como hernia discal al
conjunto de la hernia y la lumbalgia. La lumbalgia o lumbociatalgia se describe como entidad
separada y debido al daño neurológico, por lo que bajo ningún concepto médico hernia de disco y
lumbalgia con un todo inseparable. Incluso los baremos separan a la hernia discal del dolor lumbar
y los indemnizan por separado. La exclusión de la lumbalgia de la categoría de daño producido por
el trabajo con carácter indemnizable sería una barbaridad científica y una injusticia legal porque
priva de la justa indemnización a quien padece el dolor lumbar, sobre todo, cuando es una afección
única sin que se demuestre la existencia de un factor objetivo (miopatía, tendinopatía,
ligamentopatìa, daño radicular, hernia de disco, espondiloartrosis lumbar, etc.). Esto se debe a que
la contusión y elongación de los nervios lumbares paravertebrales que he descrito no son pasibles
de ser detectado por estudio complementario sino únicamente por estudio anatomopatológico
(biopsia), lo cual es invasivo, dañino y no contribuye ni al tratamiento ni al mejor esclarecimiento
de la causa de dolor por sus características microscópicas. Como lo que invalida es el dolor per se,
desde el punto de vista medicolegal estricto, ese dolor debe estar en el listado de daño y en el
baremo de indemnización. De no ser así, se caería en la misma barbaridad que es introducir la
pretensión de erradicar várices o flebopatías ocasionadas por el trabajo, las hernias discales y la
artrosis postraumática ampliamente probada por estudios médicos en su origen por microtraumas.
Creer que el dolor es un mero síntoma y nada más es ignorar el daño psicofísico que el dolor, de
cualquier región del cuerpo humano, es una entidad autónoma dañina que cuando cronifica en
forma permanente o irreversible, debe ser, sí o sí, indemnizado para lo cual debe estar, sí o sí, en
lista de daño y el baremo de indemnización, en forma independiente de ser categorizado como
enfermedad o síntoma, sino simplemente etiquetarlo de “daño postraumático”, en este caso, laboral
o profesional.