Instruments per a la practica de la psiquiatria clínica
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Instruments per a la practica de la psiquiatria clínica Novembre 2012 Qué és la Psicometria Disciplina metodològica, dins de l’àrea de la Psicologia, on la seva tasca fonamental és la mesura o quantificació de variables psicològiques”. Babero‐García, Mª Isabel, Vila‐Abad, Enrique y Holgado‐Tello, Francisco Pable (2010). Psicometría. Madrid: Sanz y Torres. Si els instruments no tenen unes propietats psicométriques adequades les inferències fetes arrel d’aquests seran incorrectes. Instruments per a la practica de la psiquiatria clínica – Criteris per escollir els instruments – Definició d’instruments / escales – Classificacions – Presentació dels instruments mes utilitzats per a la pràctica de la psiquiatria clínica. Criteris per escollir els instruments • Perqué els administrem? – Ayuda al diagnòstic. – Suport al llindar terapèutic. – Comunicació amb d’altres professionals. – Establir un referent poblacional. Ajuda al diagnòstic • La prova no determina el diagnòstic. • Dona informació del risc de patir el problema. • Necessitat de criteri professional per prendre una decisió clínica. • Molt important conèixer la sensibilitat i especificitat de l’instrument de valoració. Suport al llindar terapèutic • Quan s’utilitza l’intrument per determinar una actitud terapèutica: – Determinar la relació cost/benefici alhora de tractar persones amb i sense problema de salut. – Determinar la probabilitat de patir el problema de salut previ a la pasació de l’instrument. Comunicació amb altres professionals • Resultats objectius i sintetitzats. • Evitar errors de comprensió per part del receptor. • Gran acceptació per part de tots els nivells assistencials. • Afegir als resultats informació d’interés o rellevància clínica. Establir un referent poblacional • • • • Descripció d’atributs d’una població. Donar criteris per a distribució de recursos. Possibilitat de comparar poblacions. No utilitzar instruments a contexts aliens. Propietats mètriques • • • • Validesa. Fiabilitat. Sensibilitat. Especificitat. Validesa • En quina mesura s’ajusta allò que mesurem amb el que es pretén mesurar. – Validesa teòrica: • Conceptual • Muestral – Validesa empírica Fiabilitat • Utilitat científia com intrument de precisió. • Reproductivitat per diferents observadors. – Fiabilitat relativa. – Fiabilitat absoluta. Sensibilitat • Capacitat de l’instrument de valoració per detectar els casos positius. (Persones amb el problema de salut) Especificitat • Capacitat de l’intrument de valoració per detectar els casos negatius. (Persones sense problema de salut) Problemes en la selecció dels Instruments en Salut Mental • La selecció dels instruments no sempre es fa amb criteris científics • A les publicacions no s’acostuma a publicar el motiu de l’elecció de la prova • Molts instruments estan dissenyats / adaptats / validats, per investigadors amb pocs coneixements psicomètrics • La seva publicació no es garantia de qualitat Que acostumem a fer? • Importació d’instruments / Creació • Adaptació dels instruments (cal seguir les mateixes passes que per a la creació) • Adaptació = Traducció: (Es recomana crear una nova bateria tenint present el “constructe” que avalua la concepció original) Fases en la construcció / adaptació d’un Instrument Justificació de l’estudi Delimitació conceptual del constructe a avaluar Construcció i avaluació qualitativa dels ítems Anàlisi estadística dels ítems Estudi de la dimensió del instrument (estructura interna) • Estimació de la fiabilitat • Obtenció d’evidències externes de validesa • • • • • Tipus d’instruments en Salut Mental • Qüestionaris: Incloent una llista de preguntes. Es redacten en interrogant • Inventaris: Llistat de frases que representen situacions, conductes o respostes a les que la persona te que contestar sobre la intensitat i freqüència que li succeeixen • Escales: Comporten la observació externa EMPRO Cuestionario para la evaluación de instrumentos de medida de resultados percibidos por los pacientes EMPRO • Idea que surt a la xarxa IRYSS (Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios) • Eina dissenyada per avaluar els instruments de mesura dels resultats centrats en els malalts que s’utilitza en la recerca de resultats de salut i serveis sanitària • Consta de: un qüestionari que s’omple de manera individual sobre les característiques dels instruments i uns procediment per arribar al consens dels avaluadors. • Utilitza el model de col∙laboració de AGREE per definir els procediments. • Esta dissenyat per que s’utilitzi on‐line Àrees temàtiques Classificació EMPRO • • • • • • • • Efectes Adversos (secundaris) Esdeveniments vitals Actituds Qualitat de vida Carga familiar Diagnòstic Discapacitat social Habilitats socials http://www.cibersam.es/cibersam PLATAFORMAS Població a qui va dirigida. • • • • • • Adolescents Adults Gen Gran Homes Dones Nens • • • • • • • • • • • • • • Area terapèutica Esdeveniments vitals Actituds Afrontament Qualitat de vida Diagnòstic Habilitats socials Infantil /Adolescents Neuropsicològiques Altres Patologia Dual Personalitat Poblacions especials Sistematològiques Escales Diagnòstic Avaluació de la situació actual Avaluació Infermera Signes d’alarma Evolució clínica Qualitat de vida Efectes adversos Càrrega familiar Instruments o escales Classificació Bobes et altres • Detecció i orientació diagnostica • Classificació dels trastorns mentals orgànics • Trastorns deguts al consum de substàncies psicòtropes • Trastorns esquizofrènics • Trastorns del humor • Ideació i comportament suïcida • Trastorns neuròtics i secundaris a situacions estressants Instruments o escales Classificació Bobes et altres (cont.) • Trastorns neuròtics secundaris a situacions estressants • Trastorns associats a disfuncions fisiològiques • Personalitats i els seus trastorns • Estat clínic global • Efectes adversos • Nivell de funcionament • Qualitat de vida relacionada amb la salut . Gail W Stuart & Michele T Laraia – – – – – – – – – – – – – – – – Salut general Psiquiatria general Trastorns afectius Agressió Trastorns d’ansietat Trastorns alimentaris Trastorns mentals orgànics. Trastorns psicòtics Trastorns per consum de substàncies Trastorns psicòtrops Tendència suïcida Efectes secundaris de la medicació antipsicòtica Infància Adolescència Família Serveis sanitaris Instruments utilitzats per a la pràctica de la psiquiatria clínica Escala de Evaluación de la actividad global Global (APA 1994,1995) • Escala de Evaluación de la actividad global Global (EEAF). • (APA 1994,1995) • Evolución del GAS incluida en el DSM‐III ‐R • The Global Assesment Scale: A procedure for measuring Overall Severity of Psyquiatric Disturbance. (GAF) • Arch Gen Psyiatric 1976;33766‐71 Escala de Evaluación Global (GAF) (APA 1994,1995) Define distintos estadios de gravedad en un continuo salud enfermedad • 0 • Información inadecuada • 0‐10 • Incapaz permanentemente de mantener la higiene mínima personal No puede hacer nada sin perjudicarse a si mismo o los demás • 91‐100 • Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida. Es valorado por los demás por sus cualidades positivas sin síntomas. Escala de Evaluación Global (GAF) (APA 1994,1995) Características Tipo de instrumento Estructurada Área terapéutica o de aplicación Sintomatología Patología Salud Mental Nº de items 10 (Grupos de ítems) Población Adultos Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Tipo de administración Heteroaplicada PANSS Escala de símptomes positius i negatius • Escala de síntomas positivos y negativos. • Peralta, V y Cuesta, M.J. • Validación de la escala de síntomas positivos y negativos (PANSS) en una muestra de esquizofrénicos españoles. Actas Luso Españolas de Neurología Psiquiátrica 1994; 4, 44‐50 • Positive and Negative Syndrome Scale. • Kay, S.R., Fiszbein, A. y Opler, L. A. • The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1987; 13, 261‐276. PANSS Características Tipo de instrumento Semiestructurada Área terapéutica o de aplicación Sintomatología Patología Esquizofrenia y trastornos psicóticos Nº de items 30 Población Adultos Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Tipo de administración Heteroaplicada Desarrollo de la entrevista PANSS 1. Se anima a que el paciente hable de su enfermedad y su situación vital 2. Evaluación de síntomas expuestos 3. Existencia y severidad de síntomas 4. Valorar áreas en las que el paciente se ha mostrado reticente a lo largo de la entrevista, evaluando organización conceptual del paciente. Habilidades básicas de la vida diaria (BELS) • Habilidades básicas de la vida diaria • Basic Everyday Living Schedule. • Jiménez JF, Torres F, Laviana • O' Driscoll C, Leff J. M, Luna del Castillo JD, Trieman N, Ricard C. • Adaptación y fiabilidad de la versión española del "Basic Everyday Living Skills" (BELS). Actas Españolas de Psiquiatría 2000; 28 (5): 284‐288. • The Taps Project: evaluating community placement of the long‐stay psychiatric patients.Br J Psychiatry 1993;162(Supl 19):18‐24. Habilidades básicas de la vida diaria (BELS) Características Tipo de instrumento Estructurada Patología Población Tipo de administración Área terapéutica o de Discapacidad Social aplicación Esquizofrenia y trastornos psicóticos Trastornos depresivos Trastornos bipolares Nº de ítems Trastornos de la personalidad Otras patologías No especificado Heteroaplicada 26 Sexo No especificado Nivel cultural Informante clave BELS avalua els canvis en el desenvolupament de les habilitats de la vida diària de les persones amb TM de llarga evolució • • • • Autocura Habilitats de la llar Habilitats Comunitàries Activitat i Relacions socials • Avalua: – mes previ – sis mesos • grau d’oportunitat • grau d’execució real Inventario de Actitudes hacia la Medicación. (DAI) • Inventario de Actitudes • Drug Attitude Inventory, (DAI) hacia la Medicación (DAI) • Hogan, T.P.; Awad, A.G.; Eastwood,M.R.. • Psychol Med 1983; 13; 177‐183 Inventario de Actitudes hacia la Medicación. (DAI) Características Tipo de instrumento Estructurada Patología Población Tipo de administración Área terapéutica o de Sintomatología aplicación Esquizofrenia Nº de items Actitud medicación Adultos Autoaplicada 10‐30 Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Escala de Ansiedad de Hamilton • Escala de Ansiedad de Hamilton. • Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal‐Ré R, Badía X, Baró E y Grupo (GVPEEP). • Med. Clin (Barc) 2002; 118 (13): 439‐9 • Hamilton Anxiety Scale • Hamilton M, y cols • Br. J Med Psychol 1995; 32: 50‐55 Escala de Ansiedad de Hamilton. Características Tipo de instrumento Semiestructurada Patología Población Tipo de administración Ansiedad Adultos Heteroaplicada Área terapéutica o de Sintomatología aplicación Nº de items 15 Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Escala de Acatisia de Simpson‐ Angus (SAS) • Escala de Acatisia de Simpson‐Angus • Calvo‐Gómez JM, Sánchez‐Pedraza R, Jaramillo‐González LE, Tarcisio‐Mantilla C. • Rev Salud Publica (Bogota). 2006 Jan‐ Apr;8(1):74‐87 • Simpson‐Angus Scale • Simpson G; Angus J. • A rating scale for extrapiramial side effects. Acta Psychiatr Scand 1970; 212 (Suppl 44):11‐19. Escala de Acatisia de Simpson‐ Angus (SAS) Características Tipo de instrumento Estructurada Patología Población Tipo de administración Área terapéutica o de Acontecimientos aplicación adversos Esquizofrenia y trastornos psicóticos Nº de items No especificado Heteroaplicada 10 Sexo No especificado Nivel cultural No especificado Índice de Barthel • Índice de Barthel • Mahoney, F.I.; Barthel, D.W.. • Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965; 14 (2): 61‐65. Índice de Barthel Características Tipo de instrumento Estructurada Área terapéutica o de Residencias Asistidas aplicación Patología Discapacidad / Grado de dependencia Nº de items 10 Población No especificado Sexo No especificado Tipo de administración Heteroaplicada Nivel cultural No especificado Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (AIMS) • Escala de Movimientos Involuntarios Anormales • No especificado • Escala no valildada al castellano. • Abnormal Involuntary Movement Scale • Guy W. • ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, revised ed. Washington: US Deparment of Health, Education, and Welfare, 1976. Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (AIMS) Características Tipo de instrumento Estructurada Patología Población Tipo de administración Área terapéutica o de Acontecimientos aplicación adversos Esquizofrenia y trastornos psicóticos Nº de items Otras patologías No especificado Heteroaplicada 12 Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Perfil de las habilidades de la vida cotidiana (LSP) • Perfil de las habilidades de • Life Skill Profile‐20 la vida cotidiana • Burges V., Fernandez A., • Rosen A et al. Autonell J., Melloni F., Bulbena A. • Adaptación y validación • Development of a brief española del Life Skills form of the Life Skills Profile, forma abreviada Profile: the LSP‐20. Aust N Z (LSP‐20): Actas Esp Psiquiatr J Psychiatry 2001;35:677‐ 2007;35(2):79‐88. 83. Perfil de las habilidades de la vida cotidiana (LSP) Características Tipo de instrumento Estructurada Patología Población Tipo de administración Área terapéutica o de Discapacidad Social aplicación Esquizofrenia y trastornos psicóticos Trastornos depresivos Nº de items Trastornos bipolares Otras patologías No especificado Heteroaplicada 20 Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Mini – Examen Cognoscitivo (MEC) • Minimental State: A practical guide for granding the cognitive state of patiens for • Lobo i cols. 1975. clinicial. • (existe otra versión: Test • Folstein, M.F.; Folstein, mini mental ) S E.; Hugh, P.R. • J Psychiatr Res 1975; 12: 189‐198 • No especificado • Mini – Examen Cognoscitivo Mini – Examen Cognoscitivo (MEC) Características Tipo de instrumento Estructurada Discapacidad Social Área terapéutica o de Alteraciones aplicación intelectuales Patología Cribado de déficit cognitivo Nº de ítems 13 (30 cuestiones) Población No especificado Sexo No especificado Nivel cultural Tiempo administración : (5‐ 10’) Tipo de administración Heteroaplicada Escala de Depresión de Montgomery‐Asberg (MADRS) • Escala de Depresión de Montgomery‐Asberg • Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal‐Ré R, Badía X, Baró E y Grupo (GVPEEP). • Medicina Clínica (Barcelona) 2002; 118(13): 493‐499. • Montgomery‐Asberg Depresión Rating Scale • Montgomery SA y cols. • Br J Psychiatry. 1979; 134:382‐389 Escala de Depresión de Montgomery‐Asberg (MADRS) Características Tipo de instrumento Estructurada Patología Población Tipo de administración Trastornos depresivos Área terapéutica o de Sintomatología aplicación Nº de items No especificado Adultos Ancianos Sexo No especificado Heteroaplicada Nivel cultural Sin especificar Escala de riesgo de violencia de Plutchik (RV) • Escala de riesgo de violencia de Plutchik • Rubio G, Montero I, Jáuregui J, Salvador M, Marin JJ, Santo‐ Domingo J. • Arch Neurobiol (Madr) 1998; 61: 307‐316, • A self‐report measure of violence risk. • Plutchik, R; van Praag, H. M.. • Compt Psychiatry 1990; 31: 450‐456. Escala de riesgo de violencia de Plutchik (RV) Características Tipo de instrumento Estructurada Patología Población Tipo de administración Área terapéutica o de Sintomatología aplicación Conductas violentas Riesgo de violencia Agresividad Nº de items Conductas violentas 12 Adultos Ancianos Sexo No especificado Autoaplicada Nivel cultural Sin especificar Escala de Manía de Young (YMRS) • Young Mania Rating • Escala de Manía de Scale Young • Young, R.C., Biggs,J.T., • Colom F, Vieta E, Ziegler,V.E.,Meyer,D.A. Martinez‐Arán A, García M, Reinares M, Torrent C, Goikolea JM, Banús S, • Br. J Psychiatr Salamero M. 1978;133:429‐435 • Med Clin (Barc) 2002; 119: 366‐371 Escala de Manía de Young (YMRS) Características Tipo de instrumento Estructurada Patología Población Tipo de administración Trastornos bipolares Adultos Heteroaplicada Área terapéutica o de Sintomatología aplicación Nº de items 11 Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) • Escala breve de evaluación psiquiátrica • The Brief Psychiatric Rating Scale. • Overall, J.E. Gorham, D.R. • The Brief Psychiatric Rating Scale. Psycological reports 1962; 10 : 799‐812 Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) Características Tipo de instrumento Estructurada Patología Área terapéutica o de Sintomatología aplicación Cambios psicopatológicos en pacientes Nº de ítems psiquiátricos 18 Población Adultos Sexo No especificado Tipo de administración Heteroaplicada Nivel cultural Sin especificar MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional • MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional • Ferrando L., Bobes J., Gibert M., Soto M., Soto O.. • M.I.N.I.Mini International Neuropsychiatric Interview. Versión en español 5.0.0.DSM‐IV. • MINI International Neuropsychiatric Interview • Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett‐Sheehan K, Janavs J, Weiller E, Bonora LI, Keskiner A, Schinka J, Knapp E, Sheehan MF, Dunbar GC • European Psychiatry 1997;12:232‐241 MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Características Tipo de instrumento Estructurada Área terapéutica o de Diagnóstico aplicación Patología Esquizofrenia y trastornos psicóticos Trastornos depresivos Trastornos bipolares Abuso de sustancias Ansiedad Trastornos cognitivos Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del sueño Trastornos de la sexualidad Otras patologías Nº de items 16 Población Niños Adolescentes Adultos Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Tipo de administración Heteroaplicada Examen Cognoscitivo MINI‐ MENTAL Adaptación Española. • Lobo A, Saz P, Marcos G, • Mini‐Mental State Examination Día JL, de la Cámara C, Ventura T, Morales Asín • Folsteiny MF, Folstein F, Fernando Pascual L, SE, & Mc Hugh PR. Montañés JA, Aznar S. • Minimental State: A • . Med Clin (Barc). 1999 practical guide for Jun 5;112(20):767‐74. grading the cognitive state of patients for the clinician.J Psychiatr Res 1975; 12:189‐198 Examen Cognoscitivo MINI‐ MENTAL Adaptación Española. Características Tipo de instrumento Estructurada Área terapéutica o de aplicación Poblaciones Especiales. Patología Trastornos cognitivos Nº de ítems 30 Población Adultos Ancianos Sexo No especificado Tipo de administración Heteroaplicada Nivel cultural Letrados Escala de Impresión Clínica Global en Esquizofrenia • Escala de Impresión Clínica Global en Esquizofrenia • Haro JM, Kamath SA, Ochoa S, Novick D, Rele K, Fargas A, Rodríguez MJ, Rele R, Orta J, Kharbeng A, Araya S, Gervin M, Alonso J, Mavreas V, Lavrentzou E, Liontos N, Gregor K, Jones PB (SOHO Study Group). • Acta Psychiatr Scand 2003; 107 (Suppl 416): 16‐23 • Escala de Impresión Clínica Global en Esquizofrenia • Haro JM, Kamath SA, Ochoa S, Novick D, Rele K, Fargas A, Rodríguez MJ, Rele R, Orta J, Kharbeng A, Araya S, Gervin M, Alonso J, Mavreas V, Lavrentzou E, Liontos N, Gregor K, Jones PB (SOHO Study Group). • Acta Psychiatr Scand 2003; 107 (Suppl 416): 16‐23 Escala de Impresión Clínica Global en Esquizofrenia Características Tipo de instrumento Estructurada Área terapéutica o de Sintomatología aplicación Patología Esquizofrenia y trastornos psicóticos Nº de items 10 Población No especificado Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Tipo de administración Heteroaplicada Carga familiar objetiva y subjetiva para esquizofrenia y discapacidad. (Versión corta). • Entrevista de carga familiar • The Family Burden Interview Schedule Short objetiva y subjetiva para Form esquizofrenia y discapacidad.( Versión • Tessler, R. and Gamache, G. corta). • The Family Burden • M. Vilaplana, S. Ochoa, A. Interview Schedule – Short Martínez, V. Villalta, R. Form (FBIS/SF). In: Sederer, Martínez‐Leal, E. L, Dickey B, editors. Puigdollers, L Salvador, A. Outcome assessment in M clinical practice. Baltimore: • Actas Esp Psiquiatr. Williams & Williams; 1996. 2007;35(6):372‐81 p. 110‐118 Entrevista de carga familiar objetiva y subjetiva para esquizofrenia y discapacidad. (Versión corta). Características Tipo de instrumento Estructurada Área terapéutica o de Carga Familiar aplicación Patología Esquizofrenia y trastornos psicóticos Nº de items 5 Población Adultos Sexo No especificado Tipo de administración Autoaplicada y Heteroaplicada Nivel cultural Sin especificar Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit. • Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit. • Marín M, Salvadó I, Nadal S, Miji LC, Rico JM, Lanz y Taussing MI. • Rev Gerontol 1996; 6: 338‐346. • Caregiver Burden Interview. • Zarit SH et al. • Relatives of the impaired elderly: correlates of feelings of burden. Gerontologist 1980;20:649‐655. Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit. Características Tipo de instrumento Estructurada Área terapéutica o de Carga Familiar aplicación Patología Trastornos cognitivos Nº de items 22 Población Ancianos Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Tipo de administración Autoaplicada Cuestionario de Evaluación de Necesidades de Camberwell • Cuestionario de Evaluación de Necesidades de Camberwell • Rosales V., Torres G., Luna D., Jimenez E., Martinez M • Actas Esp Psiquiatr 2002: 30 (2):99‐104. • Camberwell Assessment of Need. • Phelan M, Slade M, Thornicroft G. • British Journal of Psychiatry 1995; 167: 589‐595. Cuestionario de Evaluación de Necesidades de Camberwell Características Tipo de instrumento Estructurada Área terapéutica o de Otros aplicación Patología Esquizofrenia y trastornos psicóticos Nº de items 22 Población No especificado Sexo No especificado Nivel cultural Sin especificar Tipo de administración Heteroaplicada Escala de efectos secundarios (UKU) • Escala de efectos secundarios (UKU) • Udvalg für Klinske Undersogelser, UKU • Lingjaerd, O.; Ahlfors, U:G:; Bech, P: Denker, S. J; Elgen, K.. • Acta Psychiatr SCANd 1987; 7 (Suppl 334): 1‐ 100. Escala de efectos secundarios (UKU) Características Tipo de instrumento Patología Estructurada Enfermedades mentales Área terapéutica o de aplicación Efectos secundarios producidos por psicofármacos Nº de ítems 26 Población No especificado Sexo No especificado Tipo de administración Heteroaplicada Nivel cultural Sin especificar Escala de Impulsividad de Barrat Escala de Impulsividad Barratt Impulsiveness Scale, de Barrat Bis‐11 Oquedo MA; Baca‐ Barratt, E:S.. Garcia E, et alt. Impulsiveness and agresión, Spanich adaptations of violence and mental disorder. Devolopement in risk the Barratt Impulssiviness Scale assessment. Monahan, J; SteadmanHJ. eds. Chicago The EUr. J Psychiatry 2001; University of Chicago Press, 15: 147‐ 155 1995; 61 – 79 Escala de Impulsividad de Barrat Características Tipo de instrumento Estructurada Área terapéutica o de aplicación Trastornos mentales Patología Impulsividad Nº de ítems 30 Población No especificado Sexo No especificado Tipo de administración Autoaplicada Nivel cultural Sin especificar
![[Escribir el nombre de la compañía] | ¡Error! No hay texto con el](http://s2.studylib.es/store/data/005182984_1-0b442e0bb35acb6c567d165040858f1e-300x300.png)
