FORMULARIO DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
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Anexo 1 MINISTERIO DE SALUD - CAJA DE SEGURO SOCIAL DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA (F.P.R.S.E.) FORMULARIO DE INVESTIGACION DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES OBJETO DE INVESTIGACION INSTALACION QUE NOTIFICA: APELLIDO PATERNO FECHA DE INVESTIGACION APELLIDO MATERNO NOMBRE CEDULA N° SS FECHA NAC. TELEFONO: EDAD SEXO ESCOLARIDAD PROFESION EST.CIVIL PROVINCIA OCUPACION DISTRITO CORREGIM. DIRECCION LABORAL AV. O CALLE EDIF/CASA/APT SI CODIGO F E. E C C. H H. A A. S S. INICIO DE SINTOMAS EDAD NOMBRE DE PERSONA RESPONSABLE DIAGNOSTICO INICIAL: FECHA INICIO SINTOMAS Y SIGNOS NO CAUSA LABORAL FACTORES DE RIESGO DIAGNOSTICO 1 TRAB. SEXO PERINATAL NOTIFICACION 2 3 4 5 TRANFUSION DESNUTRIDO HOSPITALIZACIÓN EGRESO DEFUNCION 6:EXANTEMA NO SI TIPO DE EXANTEMA: DURACION DE EXANTEMA(DIAS): EXAMENES REALIZADOS I RESULTADO FECHA HISTORIA VACUNAL VACUNA: TRATAMIENTOS CUMPLE NORMA DE TRAT. SI NO DOSIS F.ULT. VACUNA SARAMPION 1 2 RV RV M.M.R. 1 2 RV RV RUBEOLA 1 DPT POLIO BCG 1 2 3 R1 R2 1 2 3 R1 R2 DT 1 VIAJE MENOS HET.SEX.PROM. 15 DIAS BISEXUAL CONTACTO PROMISCUO CON CASO DROGA I.V. CONFIRMADO DROGA OTRA CASO CONFIR- FORMA MADO MES ANTERIOR EMBARAZO RN NO R1 R2 1 2 R1 R2 HEPATITIS B 1 2 3 F.AMARILLA 1 RV RV 2 SEM.: CLINICO LAB.. NEX. EPID. PATOLOGIA PROCEDENCIA R AUTOCTONO P IMPORTADO 3 RV CONTROL PRE NATAL MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL CONDICIONES DE LA VIVIENDA SI CRITERIO DIAGNOSTICO R 2 TT HEMOPHILLUS 1 HOMOSEXUAL ILUMINACION B R M AGUA POTABLE SI NO VACUNACION PERIFOCAL SI NO NO LIMPIEZA B R M AGUA INTRADOM SI NO TRATAMIENTO PROFILACTICO SI NO VDRL EN EMBARAZO SI VENTILACION B R M AGUA INTERMIT SI NO INVESTIGACION DE CONTACTOS SI NO DISP.BASURA B R M LETRINA O SERV SI NO ELIMINACION DE CRIADEROS SI NO ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DISP AGUA RESIDUAL B R M LETRINA PUBLICA SI NO FUMIGACION SI NO G PISO B R M HACINAMIENTO SI NO BUSQUEDA DE FEBRILES SI NO TECHO B R M MALLA VENTANA SI NO TOMA DE MUESTRA SI NO PAREDES B R M MOSQUITERO SI NO CONSEJERIA SI NO NO SI P No.: No.: A C ALGUNOS VECTORES OBSERVADOS NOMBRE DIAGNOSTICO FINAL: INVESTIGACION DE CONTACTOS M F CODIGO DIRECCION NOMBRE DEL QUE INVESTIGO EMBARAZO FECHA
