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Rev esp cir ortop traumatol. 2012;56(1):67---71
Revista Española de Cirugía
Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot
NOTA CLÍNICA
Fractura del cóndilo occipital. Reporte clínico y revisión
de la literatura
F. Abat ∗ , L. Soria, Ó. García-Casas, I. Carrera y P. Gelber
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona,
Barcelona, España
Recibido el 20 de julio de 2011; aceptado el 19 de septiembre de 2011
Disponible en Internet el 17 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Fractura condilo
occipital;
Politraumatismo;
TC;
Parálisis pares
craneales;
Dolor cervical
KEYWORDS
Occipital condyle
fracture;
Multiple-trauma;
CT scan;
Cranial nerve palsy;
Neck pain
∗
Resumen
Objetivo: Llamar la atención sobre la existencia de la fractura del cóndilo occipital y la facilidad
con la que pasan desapercibidas durante la atención del paciente politraumatizado. Es una
lesión poco frecuente, especialmente en pacientes adolescentes, y debe tenerse en cuenta ante
un traumatismo craneal con dolor cervical por sus potenciales consecuencias si estas fracturas
no se tratan correctamente. La exploración radiográfica puede parecer normal, debiendo hacer
el diagnóstico mediante tomografía computarizada. El tratamiento de elección depende de la
estabilidad de la fractura.
Material y método: Dos pacientes varones de 17 y 40 años involucrados en sendos accidentes
de motocicleta, presentaron una fractura impactada del cóndilo occipital. En ambos casos se
realizó tratamiento conservador con collar cervical rígido.
Resultados: Se obtuvieron buenos resultados funcionales sin secuelas neurológicas.
Conclusión y relevancia clínica: El conocimiento y sospecha de esta infrecuente entidad y su
correcto diagnóstico y tratamiento es crucial para conseguir un buen resultado funcional, para
así evitar potenciales lesiones neurológicas asociadas.
© 2011 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Occipital condyle fracture: clinical case and a review of the literature
Abstract
Objective: We present a case report of an occipital condyle fracture, a rarely seen injury in
patients of any age, and particularly so in paediatric patients. The objective of this article is
to inform about this lesion, such often going unnoticed, but should be especially looked for
in cranial trauma cases with neck pain. An X-ray may be normal and diagnosis is best made
by using computed tomography imaging. Treatment should depend on whether the fracture is
stable or not.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F. Abat).
1888-4415/$ – see front matter © 2011 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.recot.2011.09.002
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F. Abat et al
Material and methods: We report on two patients, 17 and 40 -year-old males who presented
with an impacted right occipital condyle fracture following a motorbike accident. Cervical
immobilization was carried out with a hard collar.
Results: Good results were obtained and there were no secondary effects of a neurological or
functional nature.
Conclusion and clinical relevance: In conclusion, the knowledge of this condition, its correct
diagnosis and the correct treatment choice is crucial to the avoidance of brachial plexus injuries
and other important sequelae.
© 2011 SECOT. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La fractura del cóndilo occipital (FCO) es infrecuente, más
aún en niños y durante la adolescencia. Su diagnóstico pasa a
menudo desapercibido en las radiografías simples. Por ello,
se recomienda la utilización de la tomografía computarizada (TC)1 . El conocimiento de esta afección, su diagnóstico
precoz y su correcto manejo clínico pueden prevenir posibles lesiones neurológicas tales como parálisis de los nervios
craneales o compresión medular2 .
Las lesiones asociadas a la FCO son variadas y a menudo
inespecíficas3 . Estas van desde la disociación atlantooccipital (DAO) con pérdida de consciencia, hasta pacientes
sin ninguna afectación neurológica. Bloom et al.4 describen
una serie de 4 pacientes pediátricos con esta fractura y sin
signos neurológicos de alarma.
Presentamos dos casos ilustrativos de fractura impactada
del cóndilo occipital diagnosticados mediante TC y tratados
de forma conservadora con buenos resultados.
Casos clínicos
Paciente 1
Varón de 17 años involucrado en un accidente de motocicleta. Portador de casco integral que fue retirado por
el servicio de emergencias en el lugar del accidente
colocando collarín tipo Philadelphia. Presentaba politraumatismos resaltando el impacto cráneoencefálico. A su llegada
a urgencias se objetivó un Glasgow de 13, desorientación
temporal, discurso incongruente, pupilas isocóricas normoreactivas, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos,
sin evidencia de lesión neurológica central.
Se constató fractura abierta del antebrazo derecho y
fractura de clavícula izquierda. En la exploración neurológica destacaba pérdida de movimiento en el brazo derecho,
así como del primer y segundo dedos de la mano izquierda.
Se inmovilizó la región cervical con un collar rígido y se
administró pauta de corticoides ante la sospecha de lesión
del plexo braquial secundaria a lesión por elongación del
mismo.
Durante el examen radiográfico se encontró fractura del
cúbito y bifocal de radio derechos, así como fractura trifragmentaria de clavícula izquierda. La pelvis era estable a
pesar de presentar fractura de ambas ramas isquiopubianas
y diástasis de la sínfisis púbica de 2 cm. Las radiografías cervicales en proyección anteroposterior y lateral no revelaban
ninguna lesión. El examen craneal y cervical por TC (fig. 1)
reveló una fractura impactada (tipo I) del cóndilo occipital
derecho y fractura de C1. Las reconstrucciones 3D ayudaron
al correcto diagnóstico. La resonancia magnética (RM) cervical no mostró disrupción ligamentosa, por lo que se consideró la fractura como estable. La imágen de uno de los forámenes neurales fue compatible con pseudomeningocele.
El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) pediátrica donde se realizó una electromiografía
que mostró lesión del plexo braquial postganglionar.
Paciente 2
Varón de 40 años politraumatizado tras accidente de motocicleta sin portar casco. A su llegada a urgencias presentaba un
Glasgow de 12 por lo que se decidió sedación e intubación.
A la exploración inicial destacaba tumefacción clavicular
izquierda.
Se realizó estudio radiográfico y TC (fig. 2) objetivando:
fractura tercio medio de clavícula izquierda, fractura del
cóndilo occipital derecho (tipo I), fractura de meseta tibial
externa Schatzker I derecha, contusión pulmonar derecha y
fractura de los arcos costales 1, 2, 3 y 6 derechos.
Ingresa en la UCI donde permaneció monitorizado. Se
inmovilizó con collarín cervical rígido para tratar la fractura del cóndilo occipital. La clavícula siguió tratamiento
conservador y la rodilla fue operada a los 7 días.
Durante el seguimiento posterior en consultas externas el
paciente presentó recuperación funcional cervical completa
sin secuelas asociadas.
Siguiendo las clasificaciones y las recomendaciones
actuales5 , ambos casos se consideraron fracturas estables
sin dislocación atlanto-occipital (DAO), por lo que el tratamiento de elección fue conservador con collar cervical rígido
durante dos meses, consiguiendo una correcta consolidación
de la fractura con rango de movilidad completo.
Discusión y revisión de la literatura
Estos casos clínicos recuerdan que para el diagnóstico de la
fractura del cóndilo occipital, descrita inicialmente por Sir
Charles Bell en 18176 , es de vital importancia disponer de
un alto grado de sospecha debido a que es una entidad poco
frecuente y a que su diagnóstico es difícil sin las técnicas de
TC o RM.
Se ha hallado un pico de incidencia entre los 20-40 años
debido a los accidentes de tráfico. En la mayoría de los
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Fractura del cóndilo occipital. Reporte clínico y revisión de la literatura
Figura 1
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Tomografía axial computarizada cervical del paciente 1: fractura impactada del cóndilo occipital derecho y fractura C1.
casos los hallazgos clínicos se limitan a dolor cervical difuso,
pero en ocasiones se puede encontrar paresia de los nervios craneales bajos (IX-XII) siendo el nervio hipogloso el
más frecuentemente afectado. La proximidad de los cóndilos occipitales con el canal hipogloso y el foramen yugular
explica que el desplazamiento de los cóndilos en la fractura de los mismos puede comprimir o seccionar los pares
craneales circundantes. Otra posibilidad es la isquemia del
territorio del tronco cerebral por compresión de la arteria vertebral con la consiguiente afectación neurológica.
Recientemente se ha descrito un caso en el que se presentó
lesiones en la arteria carótida interna7 y otro caso en el que
se objetivaron hematomas retrofaríngeos8 .
La mayor gravedad se presenta si se asocia DAO a la fractura del cóndilo occipital, pudiendo llegar a causar la muerte
por lesión del bulbo raquídeo.
Existen pocas referencias bibliográficas sobre las FCO. En
una revisión de la bibliografía encontramos unos 30 casos
en edad pediátrica9 y unos 150 en adultos. La prevalencia
exacta de esta afección es desconocida10 , aunque algunos
artículos hablan de una incidencia entre el 4 y el 18% en
pacientes con traumatismos cráneoencefálicos graves y bajo
nivel en la escala de Glasgow11 . La extensión del uso de la
TC y RM ha hecho aumentar el diagnóstico de estas lesiones.
A pesar de ello, la mayoría de estos artículos se basan en
Figura 2
pequeñas series de pacientes. Un estudio retrospectivo de
Hanson et al.12 mostró que el uso de las radiografías simples
es limitado en el estudio de esta afección y que el uso de TC
era necesario para poder realizar un correcto diagnóstico.
Tradicionalmente existen tres clasificaciones para las
FCO. La primera fue propuesta por Satermus en 198713 .
Está basada en estudios cadavéricos y tiene poca utilidad
práctica. Un año más tarde Anderson y Montesano14 describieron una serie de 6 pacientes, dos de ellos por debajo
de los 21 años. Diferenciaron entre tres tipos de fractura
con o sin lesión ligamentosa asociada. La tipo I se considera estable ya que la membrana tectoria y el ligamento
alar contralateral se encuentra íntegro. El mecanismo de
lesión es por compresión axial. El tipo II es una fractura
de la base del cráneo que se extiende hasta los cóndilos
occipitales. No se asocia a lesión de los ligamentos craneocervicales y se considera estable a menos que la línea
de fractura separe completamente los cóndilos. La causa
de esta fractura es por impacto directo en el cráneo. El
tipo III es potencialmente inestable por la avulsión ipsilateral del cóndilo occipital, por lo que presenta riesgo
de desplazamiento del fragmento óseo dentro del foramen
magnum hacia el proceso odontoideo. La inclinación lateral
con rotación es la causa de este tipo de fractura del cóndilo
occipital.
Tomografía axial computarizada cervical del paciente 2: fractura del cóndilo occipital derecho.
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En 1997, Tuli et al.11 presentaron una nueva clasificación
basada en la inestabilidad del complejo Occipito-C1-C2, desplazamiento del cóndilo y disrupción ligamentosa. El tipo I
se describe como una fractura sin desplazamiento y se considera estable. El tipo II es cuando existe desplazamiento
de la fractura, pero la RM no muestra lesión ligamentosa y
se considera igualmente estable. El tipo III consiste en una
fractura del cóndilo occipital con desplazamiento e inestabilidad del complejo Occipito-C1-C2 evidenciada en RM con
disrupción de los ligamentos cráneocervicales, considerándose inestable.
Recientemente se ha presentado una cuarta clasificación5
que añade factor pronóstico y clasifica las FCO según sean
unilateral o bilaterales, así como si presentan o no DAO.
Las tipo I son fracturas unilaterales sin DAO, son estables, se deben tratar con collar cervical y presentan buen
pronóstico. Las tipo II son aquellas bilaterales sin DAO,
son estables y se tratan igualmente con collar cervical
rígido, pero presentan mayor comorbilidad. Las tipo III son
aquellas en las que se presenta DAO, por lo que se consideran inestables y su tratamiento debe ser quirúrgico.
Tienen peor pronóstico, con alta tasa de mortalidad y
complicaciones.
La mayoría de los autores coinciden en que la clasificación propuesta por Anderson y Montesano es la más útil, y
por ello fue la usada por los autores de este trabajo. De
acuerdo a esta clasificación las fracturas tipo I y II deben
ser tratadas con collar cervical rígido, mientras que las tipo
II inestables o tipo III deben ser tratadas con halo cervical o similar. En la presente revisión solo fue encontrado
un paciente adulto que requirió tratamiento quirúrgico para
estabilizar esta lesión. Un estudio de Momjian et al.9 mostró
que con un tratamiento adecuado estas fracturas tienden a
la consolidación sin secuelas.
Ante la sospecha de afectación neurológica, la realización de la TC debe ser urgente ya que el examen con
radiografía simple puede parecer normal, y la subyacente
lesión de los cóndilos occipitales pasar desapercibida. En
la visión lateral, los cóndilos se encuentran superpuestos
al proceso mastoideo y la mandíbula. Tuli et al.11 hallaron
esta fractura mediante radiografías en solo dos de los 51
casos estudiados. Con la tecnología actual, la reconstrucción 3D de la TC es la prueba de elección. Esta técnica es
útil para determinar el número de fragmentos4 , dejando
la RM para valorar la presencia de lesiones de estructuras
adyacentes.
En resumen, la fractura del cóndilo occipital es difícil
de diagnosticar y puede pasar desapercibida si no hay sospecha de la misma. El examen radiográfico de rutina suele
parecer normal aunque a veces un leve desplazamiento de
las partes blandas nos pueda orientar hacia un correcto diagnóstico. El estudio con TC es necesario en aquellos pacientes
que han sufrido un traumatismo cráneoencefálico y refieran
dolor cervical, aunque estos no presenten lesión neurológica
aparente, ya que como Demisch15 o Orbay16 mostraron, los
déficits neurológicos pueden aparecer dos o tres meses tras
el accidente.
Por ello, un correcto diagnóstico y tratamiento de esta
entidad es crucial para evitar posibles lesiones neurológicas posteriores. La recuperación neurológica y funcional en
las FCO estables es completa con el uso de collar cervical
rígido.
F. Abat et al
Nivel de evidencia
Nivel de evidencia V.
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento
informado
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Martín-Ferrer S. Traumatismos de la columna cervical alta:
clasificación tipológica, indicaciones terapéuticas y abordajes quirúrgicos (a propósito de 286 casos). Neurocirugía.
2006;17:391---419.
2. Urculo E, Arrazola M, Arrazola Jr M, Riu I, Moyua A. Delayed
glossopharyngeal and vagus nerve paralysis following occipital
condyle fractura: case report. J Neurosurg. 1996;84:522---5.
3. Clayman D, Sykes C, Vines F. Occipital condyle fracture: clinical presentation and radiologic detection. AJNR. 1994;15:
1209---15.
4. Bloom AI, Neeman Z, Floman Y, Gomori J, Bar-Ziv J. Occipital
condyle fracture and ligament injury: imaging by CT. Pediatr
Radiol. 1996;26:786.
5. Mueller FJ, Fuechtmeier B, Kinner B, Rosskopf M, Neumann C,
Nerlich M, et al. Occipital condyle fractures. Prospective
follow-up of 31 cases within 5 years at a level 1 trauma centre.
Eur Spine J. 2011 [Epub ahead of print].
6. Alcelik I, Manik KS, Sian PS, Khoshneviszadeh SE. Occipital
condyle fractures. JBJS (Br). 2006;88:665---74.
7. Chen JY, Soares G, Lambiase R, Murphy T, Biffl W. A previously
unrecognized connection between occipital condyle fractures
and internal carotid artery injuries (carotid and condyles).
Emerg Radiol. 2006;12:192---5.
8. Freeman BJ, Behensky H. Bilateral occipital condyle fractures
leading to retropharyngeal haematoma and acute respiratory
distress. Injury. 2005;36:207---12.
9. Momjian S, Dehdashti AR, Kehrli P, May D, Rilliet B. Occipital condyle fractures in children: case report an review of the
literature. Ped Neurosurg. 2003;38:265---75.
10. Leventhal MR, Boydston WR, Sebes JI, Pinstein ML,
Watridge CB, Lowrey R. The diagnosis and treatment of
fractures of occipital condyle. Orthopaedics. 1992;15:944---53.
11. Tuli S, Tator CH, Fehlings MG, Mackay M. Occipital condyle
fractures. Neurosurgery. 1997;41:368---9.
12. Hanson JA, Deliganis AV, Baxter AB, Cohen WA, Linnau KF,
Wilson AJ, et al. Radiologic and clinical spectrum of occipital
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fractura del cóndilo occipital. Reporte clínico y revisión de la literatura
condyle fractures: retrospective review of 107 fractures in 95
patients. AJR AM J Roentgenol. 2002;178:1261---7.
13. Satermus K. Forms of fractures of the occipital condyles. Z
Rechtsmed. 1987;99:13---95.
14. Anderson PA, Montesano PX. Morphology and treatment of occipital condyle fractures. Spine. 1988;13:731---6.
71
15. Demish S, Lindner A, Beck R, Zierz S. The forgotten condyle:
delayed hypoglossal nerve palsy caused by fracture of the occipital condyle. Clin Neurol Neurosurgy. 1988;100:44---5.
16. Orbay T, Aykol S, Seçkin Z, Ergün R. Late Hypoglossal nerve
palsy following fracture of the occipital condyle. Surg Neurol.
1989;31:402---4.