CONSENT TO SEEK

Consentimiento para Intentar Obtener Pago por
Servicios Relacionados con la Salud del IEP
(Consent To Seek Payment for IEP Health
Related Services – Spanish)
La escuela de su hijo(a) está pidiendo su ayuda para obtener más fondos para nuestros niños
con necesidades especiales. El distrito debe pedirle a usted la siguiente información.
Esperamos que lo considere detenidamente. Usted no está obligado a llenar este formulario.
Si decide no llenarlo, los servicios del IEP de su hijo(a) no cambiarán de ninguna manera.
Sección 1: Llene esta sección si su hijo(a) es elegible para educación especial y recibe
servicios relacionados con la salud.
Apellido
del Niño(a):
____________________________
Nombre: ________________________________
Inicial del 2º
Nombre: ____
Fecha de Nacimiento: _____________________
Dirección del
Niño(a):
_______________________________________________________________________________
Ciudad:
_____________________________
Estado: __________________
Código Postal: _______
Nombre del Padre
y/o Madre: _____________________________________________________________________________________
Dirección del Padre
y/o Madre:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Teléfono del Padre
y/o Madre
_____________________________________________________________________________________
Sección 2: Llene esta sección si su hijo está cubierto por MA o MinnesotaCare
A. Mi hijo está cubierto por Medical Assistance (MA) o MinnesotaCare y no está cubierto por ningún otro
seguro.
Autorizo al Distrito Escolar # __________ a compartir expedientes de educación con el médico de mi hijo(a) y
con el Departamento de Servicios Humanos de Minnesota. El distrito sólo puede compartir los expedientes de
educación necesarios para obtener pago por los servicios relacionados con la salud del IEP. Entre los
expedientes que pueden ser compartidos están: Programas de Educación Individualizada (IEP’s),
documentación de los servicios relacionados con la salud y órdenes médicas. El distrito puede comenzar a
compartir los expedientes a partir del:_______________
Núm. de Miembro del Programa del Cuidado de la Salud de Minnesota _________
Núm. de Seguro Social _______ - _______ - _______ si usted da el número de seguro social de su hijo(a),
éste será usado para verificar la elegibilidad de su hijo(a) para recibir Medical Assistance (MA) o MinnesotaCare
(MC).
Firma del Representante Legal/
Padre y/o Madre:_______________________________________
Fecha: _________________
B. No deseo que el distrito comparta los expedientes de educación de mi hijo(a) con el médico de mi hijo(a) o
el Departamento de Servicios Humanos de Minnesota a partir del:____________________
Firma del Representante Legal/
Padre y/o Madre: ______________________________________________
Fecha: ________________
Sección 3: Llene esta sección si tiene ambos, MA/MinnesotaCare y seguro privado, y desea
dar su consentimiento al distrito para que PREGUNTE acerca de la cobertura, mas NO para
facturar a su seguro privado.
A. Doy mi permiso al Distrito Escolar # _________ a que pregunte a mi seguro si pagarían al distrito por los siguientes
servicios relacionados con la salud del IEP proporcionados del (fecha) __________ al (fecha) __________ (escriba sus
iniciales en los que usted autorice al distrito a preguntar):
____ Dispositivos de Tecnología Auxiliar
____ Servicios de Cuidado Personal
____ Servicios de Salud Mental
____ Terapia Física
____ Servicios de Enfermería
____ Transporte Especial
____ Terapia Ocupacional
____ Terapia del Habla-Lenguaje/Audición
Mi hijo(a) está cubierto(a) por ambos, un seguro privado y Medical Assistance (MA) o MinnesotaCare (MC).
(Esto podría incluir a niños elegibles para MA a través de programas de ayuda financiera o TEFRA.)
Autorizo al Distrito Escolar # __________ a solicitar una carta de mi compañía de seguro privado. Entiendo
que esta carta informará al distrito si mi seguro privado pagará por los servicios relacionados con la salud del
IEP y que dicha carta es necesaria para permitir al distrito escolar a que facture a Medical
Assistance/MinnesotaCare por servicios que mi seguro privado no cubra. Si mi seguro no le pagara al distrito,
estoy de acuerdo que el distrito puede facturar a Medical Assistance o MinnesotaCare. Estoy de acuerdo que
el distrito escolar # __________ puede compartir expedientes de educación con el médico de mi hijo(a), el
seguro médico y el Departamento de Servicios Humanos de Minnesota. El distrito sólo puede compartir los
expedientes de educación necesarios para obtener pago por servicios relacionados con la salud. Entre los
expedientes que pueden ser compartidos están: Programas de Educación Individualizada (IEP’s),
documentación de los servicios relacionados con la salud y órdenes médicas.
Núm. de Miembro del Programa del Cuidado de la Salud de Minnesota _________
Seguro Médico:
Compañía de Seguros: ____________________________________________________________
Dirección (calle y #): ______________________________________________________________
Ciudad: ________________________
Estado: _______________
Código Postal: _________
Tenedor de la Póliza: _____________
Empleador: ____________________________________
Grupo # ________________________
Núm. de Identificación ___________________________
Otro Seguro:
Compañía de Seguros: ____________________________________________________________
Dirección (calle y #): ______________________________________________________________
Ciudad: ________________________
Estado: _______________
Tenedor de la Póliza: _____________
Empleador: ____________________________________
Grupo # ________________________
Núm. de Identificación ___________________________
Firma del Representante Legal/:Padre y/o Madre _______________________
Código Postal: _________
Fecha:_________________
Sección 4: Llene esta sección para dar su consentimiento de FACTURAR a su seguro privado
Doy mi permiso al Distrito Escolar # _________ a que facture a mi seguro por los siguientes servicios relacionados con la
salud del IEP proporcionados del (fecha) __________ al (fecha) __________ (escriba sus iniciales en los que usted
autorice al distrito a facturar):
____ Dispositivos de Tecnología Auxiliar
____ Servicios de Cuidado Personal
____ Servicios de Salud Mental
____ Terapia Física
____ Servicios de Enfermería
____ Transporte Especial
____ Terapia Ocupacional
____ Terapia del Habla-Lenguaje/Audición
Doy mi permiso al distrito escolar a que facture por los servicios identificados arriba, y autorizo que el pago se haga
directamente al distrito escolar.
Estoy de acuerdo en permitir que el distrito escolar divulgue expedientes de educación. Entre estos están el IEP,
documentación de los servicios relacionados con la salud y órdenes médicas que sean necesarios para fines de
facturación y calidad de la atención.
He leído y entiendo la información adjunta. Entiendo que mi consentimiento para que se facture y divulgue información es
necesario cada año, que una copia de este permiso será archivada en el expediente escolar de mi hijo(a), y que puedo
retirar mi consentimiento en cualquier momento.
Firma del Representante Legal/
Padre y/o Madre:
___________________________________________________
Fecha: __________________
Seguro Médico:
Compañía de Seguros: ____________________________________________________________
Dirección (calle y #): ______________________________________________________________
Ciudad: ________________________
Estado: _______________
Código Postal: __________
Tenedor de la Póliza: _____________
Empleador: ____________________________________
Grupo # ________________________
Núm. de Identificación ___________________________
Otro Seguro:
Compañía de Seguros: ____________________________________________________________
Dirección (calle y #): ______________________________________________________________
Ciudad: ________________________
Estado: _______________
Código Postal: __________
Tenedor de la Póliza: _____________
Empleador: ____________________________________
Grupo # ________________________
Núm. de Identificación ___________________________
Sección 5: Llene si no desea que el distrito escolar facture o pregunte a su seguro médico
privado.
No deseo proporcionar información al distrito escolar referente a mi seguro privado en este momento.
Entiendo que el distrito no facturará o preguntará a mi seguro privado a menos que yo proporcione esta
información. También entiendo que mi decisión no tendrá ningún impacto en los servicios del IEP que mi hijo
recibirá.
Firma del Representante Legal/Padre y/o Madre: _______________________
Fecha: ________________