información importante: lea cuidadosamente antes de firmar

CONSENTIMIENTO GENERAL PARA
TRATAMIENTO MEDICO, RESPONSABILIDAD
FINANCIERA E INFORMACION SOBRE
DIRECTIVAS ANTICIPADAS
Identificación del paciente
INFORMACIÓN IMPORTANTE: LEA CUIDADOSAMENTE ANTES DE FIRMAR
1.
Consentimiento general Por voluntad propia solicito y doy consentimiento para recibir atención hospitalaria o
tratamiento ambulatorio según lo haya ordenado mi médico. Esto incluye pero no se limita a la realización de pruebas
de diagnóstico (como laboratorio y radiografías), anestesia o tratamientos médicos, de enfermería o quirúrgicos. La
naturaleza específica de este consentimiento será continuo hasta que yo específicamente lo revoque.
2.
Institución de enseñanza Entiendo que Baylor Scott & White Health incluye instalaciones de enseñanza. Por lo tanto,
los estudiantes y residentes de diversos programas podrán participar en mi atención. Puedo pedir información sobre las
afiliaciones específicas de cualquiera de mis proveedores de atención médica.
3.
Control sobre las decisiones Tengo el derecho a tomar decisiones sobre mi atención médica. Los profesionales de
salud que me atienden y yo discutiremos y nos pondremos de acuerdo sobre el tipo de atención que recibiré.
4.
Pruebas después de una exposición accidental Puede suceder que durante mi atención, alguno de los profesionales
involucrados sea expuesto a mi sangre o fluidos corporales. Si esto sucede, mi sangre será analizada para detectar
ciertas enfermedades, como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Esto se hará sin costo alguno para mí.
5.
Requisitos de informes de mi estado de salud Entiendo que Baylor Scott & White Health está obligado por ley a
informar de ciertas enfermedades infecciosas como el VIH y la tuberculosis, al departamento de estado de salud o los
centros de control y prevención de enfermedades.
6.
Bienes personales Entiendo que soy responsable de mis bienes personales. Baylor Scott & White Health no es
responsable de la custodia de mis efectos personales. A petición mía, algunas instalaciones pueden proporcionar
almacenamiento seguro para mis artículos personales.
7.
Responsabilidad financiera Estoy de acuerdo en pagar por los servicios de salud prestados por Baylor Scott & White
Health, tenga o no seguro de salud. Estoy de acuerdo en que todos los importes son exigibles y pagaderos al momento
del servicio o cuando me sean solicitados. Entiendo que Baylor Scott & White Health puede obtener un informe de mis
antecedentes crediticios para evaluar mi capacidad de pago de sus servicios de atención médica.
8.
Medicare y Medicad Si tengo Medicare o Medicaid, mis obligaciones financieras pueden estar limitadas por ley. Otras
compañías de seguros pueden limitar mis obligaciones por contrato o por lo estipulado en los beneficios de la póliza. Si
no tengo seguro, puedo pedir ayuda para determinar los programas de los que puedo beneficiarme.
9.
Establecimientos en Medicare Entiendo que Baylor Scott & White Health incluye establecimientos de salud que
proveen servicios bajo Medicare. Debido a esto, puedo recibir facturas separadas por servicios hospitalarios (parte A) y
por servicios médicos (parte B), incluso si no soy beneficiario de Medicare.
10. Seguro de salud, autorización y red de cobertura Entiendo que mi seguro tal vez no cubra algunos servicios
prestados. Soy yo responsable de preguntar sobre mi cobertura de seguro, entender cómo funciona y seleccionar
los prestadores de servicios y establecimientos de salud. Solamente mi compañía aseguradora puede confirmar la
naturaleza y el alcance de mi cobertura y qué proveedores se pagarán dentro de la red.
11. Asignación de beneficios Autorizo a mi compañía aseguradora a pagar a Baylor Scott & White Health directamente
por los servicios prestados.
12. Divulgación de información Entiendo que Baylor Scott & White Health puede divulgar a mis compañías aseguradoras
información médica que me concierna, con fines de pago. Baylor Scott & White Health puede también divulgar
información a otros proveedores para mi atención medica continua.
13. Comunicación Autorizo al hospital y a mis profesionales del cuidado de salud, en conjunto con el servicio de cobros,
agencia de colección u abogado que trabaje como su representante, a hacer contacto conmigo en mi teléfono celular
y/o teléfono de mi hogar, utilizando mensajes pre-grabados, mensajes de voz digital, llamadas telefónicos automáticas
u otra tecnología asistida por computadoras, o por correo electrónico, mensajería de texto o por cualquier otra forma de
comunicación electrónica.
MR FORM H7600-100S
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FINANCIERA E INFORMACION SOBRE
DIRECTIVAS ANTICIPADAS
Identificación del paciente
14. Retención de registros Entiendo que Baylor Scott & White Health mantendrá mis registros médicos durante el
período de tiempo exigido por ley estatal. Si soy mayor de 18 años de edad, mis registros se mantendrán durante 10
años después de la fecha de mi última visita. Si soy menor de 18 años, mis registros se mantendrán durante 10 años
después de la fecha de mi última visita o hasta que yo cumpla 20 años, cualquiera sea el periodo más largo. Después
de este tiempo, mis registros pueden destruirse protegiendo su confidencialidad.
15. Aviso de prácticas de privacidad Reconozco que he recibido de parte de Baylor Scott & White Health una copia de
“Aviso de prácticas de privacidad”.
16. Representante de Paciente Tengo el derecho a designar un representante que haga decisiones por mí. Puede que yo
designe a mi representante por escrito o hablando con mi proveedor de la salud. Mi representante estará envuelto en mi
tratamiento/plan de cuidado durante el tiempo de hospitalización y en mis visitas como paciente externo, a menos que
yo expresamente retire esta designación por escrito o diciéndole a mi proveedor de la salud.
17. Derechos del paciente y las directivas anticipadas Se ha puesto a mi disposición información sobre mi derecho a
aceptar o rechazar tratamientos médicos. Tengo el derecho a redactar directivas anticipadas o testamento vital. No
estoy obligado a proveer directivas anticipadas para recibir tratamiento médico. Si doy directivas anticipadas a Baylor
Scott & White Health, este establecimiento las seguirá en la medida que la ley lo permita.
18. Fotografía Entiendo que Baylor Scott & White Health es una institución de enseñanza y que pueden utilizarse
grabaciones, fotografías u otros tipos de registros de mi o de las partes de mi cuerpo involucradas en diagnóstico o
tratamiento. Esto puede hacerse para educación médica o para mejorar la calidad. Hablaré de esto con mi proveedor
médico si no quiero que mis registros sean utilizados para estos fines.
19. Muestras de laboratorio Estoy de acuerdo en que todo resto de muestras enviadas al laboratorio sea utilizada para
educación médica, validación e investigación autorizada. Estas muestras no me identificarán por nombre para proteger
mi privacidad.
20. Dejar de fumar Se ha puesto a mi disposición información sobre el tabaco, su utilización y la importancia de dejar de
fumar.
21. Seguros y garantías Soy consciente de que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no
hay seguros ni garantías sobre los resultados de mi atención.
RECONOCIMIENTO: Con mi firma abajo, certifico haber leído y completamente entendido el contenido de este
documento y concuerdo con sus términos.
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Paciente o representante legal
Tipo de relación
Fecha ___________________
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Testigo
Fecha ___________________
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