ficha violencia intrafamiliar f875

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de información SIVIGILA
Ficha de notificación
Vigilancia en salud pública de las violencias de género código INS: 875
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
FOR-R02.0000-053 V:02 AÑO 2015
A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID*
C. Número de identificación
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID
5. MODALIDAD DE LA VIOLENCIA
o 7. Explotación sexual comercial de niños niñas
y adolescentes
o 10. Trata de personas para explotación sexual
o 1. Violencia física
o 3. Negligencia y abandono o 5. Acoso sexual
o 2. Violencia psicológica o 4. Abuso sexual
o 6. Violación
o 11. Violencia sexual en conflicto
armado
o 12. Actos sexuales violentos
6. DATOS DE LA VICTIMA
Situación o condición de
vulnerabilidad
6.1 Actividad
o 1. Sí
o 1. Sí
o 1. Sí
o 1. Sí
6.2 Población LGTB
6.3 Consumo de SPA
6.4 Trabajo sex
6.5 Desmovilizado
o 8. Reciclador (a)
o 13. Líderes(as) civicos
o 2. No
o 2. No
o 2. No
o 2. No
o15. Maestro (a)
o16. Servidor (a) público
o 1. Sí
o 1. Sí
o 1. Sí
o 1. Sí
6.6 Campesino (a)
6.7 Mujer cabeza de familia
6.8 Ama de casa
6.9 NNA SNBF
o 2. No
o 2. No
o 2. No
o 2. No
o17. Fuerza pública
o24. Estudiante
o 26. Otro
o 28 Trabajadora doméstica
6.10 Privad. libertad
o 1. Sí o 2. No
6.11 Victima del conflicto armado o 1. Sí
o 2. No
6.12 Otro
o 1. Sí o 2. No
6.13 Reincidencia
o 1. Sí o 2. No
6.14 Alcohol víctima
o 1. Sí o 2. No
7. DATOS DEL AGRESOR
7.1 Edad
7.3 Parentesco con
víctima
7.2 Sexo
o 1. Hombre
o 2. Mujer
o 3. Sin información
o 1. Esposo (a)
o 2. Compañero (a) permanente
o 3. Novio (a)
o 4. Amante
o 5. Ex - esposo (a)
o 6. Ex - compañero (a) permanente
o 7. Ex - novio (a)
o 8. Ex amante
o 9. Padre
o 10. Madre
o 11. Hijo
o 12. Encargado (a) del NNA/Adulto mayor
o 13. Hermano (a)
o 14. Abuelo (a)
o 15. Padrasto
o 16. Madrasta
o 17. Tío (a)
o 18. Primo (a)
o 19. Cuñado (a)
o 20. Suegro (a)
o 21. Otros
7.7 Agresor no familiar
7.6 Convive con el agresor (a)
o 1. Profesor (a)
o 11. Jefe
o 4. Compañero (a) de estudio
o 8. Conocido (a) sin ningún trato
o
2.
Amigo
(a)
o 12 Sacerdote / pastor
o
6.
Desconocido
(a)
o
9.
Sin
información
o 1. Sí o 2. No
o 3. Compañero (a) de trabajo
o 13. Servidor (a) público
o 7. Vecino (a)
o 10. Otro
o 10. Guerrillero (a)
o 1. Ejército
o 3. Armada o 5. Narcotráfico
o 7. Pandillas
7.8. Grupo perpetuador de la violencia o 2. Fuerza Aérea
o 4. Policía o 6. Bandas criminales o 9. Paramilitar o autodefensas o 11. No sabe
8. DATOS DEL HECHO
8.1 Mecanismo utlizado para la agresión
o 4. Cortante / cortopunzante / Punzante
o 11. Proyectil arma fuego
o 12. Quemadura por fuego o llama
o 1. Ahorcamiento / estrangulamiento / sofocación
o 2. Caídas
o 3. Contundente / cortocondundente
8.2 Sitio anátomico comprometido con la quemadura
o Cara
o Cuello
o Mano o Pliegues
o Píes o Genitales
8.5 Fecha del hecho (dd/mm/aaaa)
/
8.3 Grado
oMiembro inferior
o Tronco
o Miembro superior
8.6 Escenario
8.5.1 Hora del hecho
:
/
o 13. Quemadura por ácido, álcalis, o sustancias corrosivas
o 14. Quemadura con líquido hirviente
o Otros mecanismos
HH:MM
8.4 ¿Hecho violento en el marco del conflicto armado?
o 1. Sí
8.4 Extensión
o 1. Primer grado o 3. Tercer grado o 1. Menor o igual al 5%
o 2. Del 6% al 14%
o 2 Segundo grado
o 3. Mayor o igual al 15%
o 1. Vía pública
o 7. Otro
o 2. Vivienda
o 8. Establecimiento comercial (tienda, centro comercial, etc)
o 3. Centro educativos
o 9. Espacios terrrestres al aire libre (Bosque, potreros, etc)
o 4. Oficina o edificio de oficinas o 10. Lugares de esparcimiento con expendido de alcohol
o 2. No
9. ATENCIÓN EN SALUD
Profilaxis
VIH.
o 1. Sí
o 2. No
Profilaxis
Hep B.
o 1. Sí
o 2. No
Otras
profilaxis
o 1. Sí
o 2. No
Anticoncepción
de emergencia
o 1. Sí
o 2. No
Orientación
IVE
o 1. Sí
o 2. No
Correos: [email protected] / [email protected]
Salud
Mental
o 1. Sí
o 2. No
Remisión a
protección
o 1. Sí
o 2. No
Aviso / denuncia a policía judicíal
(URI, CTI), fiscalía , policia nacional
o 1. Sí
o 2. No
Recolección de evidencia médico
legal
o 1. Sí
o 2. No
INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIÓN DATOS COMPLEMENTARIOS
Violencias de género código INS 875
VARIABLE
CATEGORÍAS Y DEFINICIÓN
CRITERIOS SISTEMATIZACIÓN
OBLIG.
* Se relaciona con el tipo de documento de
A. Nombres y apellidos del paciente
identidad que tiene el paciente que está siendo
B. Tipo de ID
notificados. Diligencie una sola opción en esta
C. Número de identificación
variable.
* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del
paciente.
* El tipo y número de documento debe coincidir con la
información ingresada en la ficha de datos básicos.
SI
5. Modalidad de la violencia
Marque con una X la opción según corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
SI
6.1 Actividad
Marque con una X la opción según corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
SI
6.2 a 6.14
Marque con una X según corresponda.
Tenga en cuenta que las preguntas se relacionan Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
con el grupo poblacional al que pertenece la continuar con el ingreso de la información.
víctima.
SI
7.1 Edad aparente del agresor
Ingrese la información solicitada sobre el agresor. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
De ser desconocida deje el espacio en blanco.
continuar con el ingreso de la información.
SI
7.2 Sexo del agresor
Ingrese la información solicitada sobre el agresor. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
De ser desconocida deje el espacio en blanco.
continuar con el ingreso de la información.
SI
7.3 Parentesco con víctima
Marque con una X la opción según corresponda.
Indague si el agresor tiene algún vínculo con la Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
víctima bien sea por consanguinidad (padre, madre, continuar con el ingreso de la información.
abuelos, etc.), afín cuñado, cuñada, etc.) o civil.
SI
7.4 Convive con el agresor
Marque con una X la opción según corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
SI
7.5 No familiar (agresor)
Marque con una X la opción según corresponda.
Tenga en cuenta que cuando el agresor es no Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
familiar, debe marcar la relación que tiene la víctima continuar con el ingreso de la información.
con el agresor.
SI
7.6 Grupo
Marque con una X la opción según corresponda.
Diligencie la vaciable, de lo contrario el sistema no permitirá
Tenga en cuenta si el agresor pertenece a alguno
continuar con el ingreso de la información.
de los grupos que se mencionan en la lista.
SI
Marque con una X la opción según corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
SI
8.1 Armas y otros mecanismo
Marque con una X la opción según corresponda.
utilizados para la agresión
Si se diligencian las opciones 12,13 o14 selección única se
activa el 8.2 que es sitio anatómico comprometido por la
quemadura 8.3 Clasificación grado 8.4 Extensión
SI
según Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en
las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única
NO
8.3 Clasificación Grado
Marque con una X la opción según corresponda.
Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en
Tenga en cuenta que la clasificación dependerá del
las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única
sitio anatómico más comprometido.
NO
8.3 Extensión
Marque con una X la opción según corresponda.
Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en
Tenga en cuenta que la clasificación dependerá del
las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única
sitio anatómico más comprometido.
NO
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
6. DATOS DE LA VÍCTIMA
7. DATOS DEL AGRESOR
7.7 ¿Presencia
agresor?
de
alcohol
en
8. DATOS DEL HECHO
8.2 Sitio anatómico comprometido Marque con
correspondan.
por la quemadura
una
X
las
opciones
8.5 Fecha del hecho. 8.5.1 Hora del Formato día-mes-año
Hora en formato militar.
hecho
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
SI
8.6 Escenario
Marque con una X la opción según corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
SI
8.7 ¿Hecho violento en el marco del
Marque con una X la opción según corresponda.
conflicto armado?
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
SI
Profilaxis
VIH
HEP
B;
Anticoncepción
de
emergencia;
orientación IVE; Salud mental; Marque con una X la opción según corresponda en Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
recomendación
protección; cada una de las variables establecidas.
protección;
Informe
autoridad;
Justicia; Informe PAC.
SI
9. ATENCIÓN EN SALUD