Póliza De Finansas de New Horizons Women`s Care

Póliza De Finansas de
New Horizons Women’s
Care
Gracias por continuar de ser un paciente valorado de New Horizons Women’s Care. Favor de
leer con cuidado las siguientes polizas.
Seguro y Póliza Financiales
• Hay muchos planes de seguro en que tenemos un contrato para recibir pagos. Muchos
de estos planes de seguro tienen un pago inicial por cada visita. Tambien existen planes
que tienen un monto de dinero que usted, el paciente, tiene que pagar por cada visita
hasta que llege al monto de dinero que el seguro le ha puesto. Si por alguna razón no
puede pagar un plan de pagos puede ser etablecido con nuestra oficina financial.
• Cada plan de seguro es diferente y tiene sus propios pólizas en cuales beneficios están
cubiertos o no. LA RESPONSABILIDAD ES SUYA DE SABER QUE ESTÁ CUBIERTO
Y CUALES BENEFICIOS LE PERTENECE A SU PLAN.
_____ Iniciales
Cuentas Delincuentes
• Balancias de cuentas deben de ser pagodas dentro de 30 dias del estado de cuenta.
• Balancias sobresalientes despues de 90 dias seran transferidas a una agencia de
collección a no ser que otros arreglos han sido hechos con nuestro oficina de cuentas.
_____ Iniciales
Cancelación de cita o no viene y no avisa
Cuando usted no viene a su cita y no avisa, esto hace que el tiempo que su cita era no se usa y
podria ser usada para otro paciente. Es muy importante que usted llame y cancele su cita si
usted no puede venire.
• Si por alguna razón usted necesita cancelar una cita, favor de notficar nuestra oficina lo
mas pronto posible.
• La Seguna vez que usted tiene una cita y no viene y no nos avisó van haber cargos de
$50.00 a su cuenta si es una visita para un problema y $100.00 si es una visita rutinaria.
Va haber un cargo de $50.00 si tiene una visita para un ultra sonido y no cancela a
tiempo.
_____ Iniciales
Cheques Devueltas
• Va haber un cargo de servicio de $25.00 por cada cheque devuelta por fondos
insuficientes.
• Despues de dos cheques devueltas nosotros no aceptaremos cheques de usted como
una forma de pago.
_____ Iniciales
Preocupaciónes
Si tienes algunas preocupaciónes respecto a nuestra oficina, favor de hablar con nuestro
gerente de oficina para que podamos arreglar cualquier problema.
Yo he leeido y he entendido las polizas mencionadas.
Firma De Paciente____________________________________ Date_________________