Carcinoma de tiroides - Universidad de Navarra

Carcinoma de tiroides
J. L. Barbería· / L. Forg a· / M . Goena· / E. M onea da· /
J. Saavedra· / J. Salvador·
Generalidades
Dentro de los carcinomas de tejidos blandos que
asientan en el organismo, es quizá el de tiroides el que
presenta una serie de peculiaridades que Je caracterizan y distinguen de los demás: a) El carcinoma papilar,
debido a su lento crecimiento, tiene supervivencias que
se pueden contar por décadas o incluso por años aun en
presencia de metástasis a distancia. b) Por el contrario
la variedad anaplásica de carcinoma de tiroides tiene
una evolución fulminante, siendo raros los pacientes
que sobrepasan el año de vida una vez realizado el diagnóstico. c) Es de los pocos. carcinomas en que un elemento fisiológico (el yodo), qué el tiroides necesita para
la formación de hormona tiroidea, puede ser utilizado
en su variedad radiactiva (l-131) para tratamiento del
carcinoma tiroideo (fig. 1).
Casi siempre se suele presentar como un nódulo solitario que aparece en el cuello del paciente o bien como
un bocio uni o multinodular preexistente, que ha experimentado aumento de tamaño y en cuyo interior pueden
apreciarse zonas gammagráficamente no yodocaptantes. Entonces se plantea la gran disyuntiva para el médico que debe decidir sobre su presunta malignidad, y
todos sabemos lo difícil que es emitir taljuicio, máxime
si el paciente proviene de una zona endémica, pues en
dicho bocio casi con seguridad existirá parénquima no
captante, así como plantear toda una serie de actitudes
terapéuticas (radicalidad de la exéresis quirúrgica,
empleo de hormona tiroidea, radioterapia, 1-131, etc.),
cuando en la actualidad aún existen discrepancias
entre diversos autores en cuanto a su aplicación.
Frecuencia
Las estadísticas son dispares en cuanto a resultados,
pues en muchas ocasiones el carcinoma, debido a su
pequeño tamaño (muchos son de 1 mm y la mayoría
inferiores a 0,5 cm), ha pasado desapercibido durante
la vida del paciente y se convierte en un hallazgo de
• Departamento de Endocrinología. Clínica Universitaria. Facultad
de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
autopsia. Así, hay autores 40 que encuentran un 28,4 %
de carcinomas ocultos en autopsias, mientras que Nishiyama y colaboradores 34 reportan el 13 % y en un
estudio sobre 1.167 glándulas tiroideas, se objetivó el
hallazgo de un 11 %.
Otra cosa es la aparición de un nódulo tiroideo palpable, que, especialmente en la mujer, es un hallazgo bastante frecuente, pues en el estudio Framinham 47 se
cifra en un 4 % de la población adulta. Maxon y colaboradores 30 reportan entre el 1-5 %, dependiendo de la
edad de la vida en que se realice la encuesta. De todo
ello se deduce que un nódulo tiroideo es hallazgo frecuente y será el médico el encargado de decidir sobre la
agresividad del tratamiento, teniendo presente que un
4-1 7 % 33, 48 de los nódulos tiroideos intervenidos son
asiento de una degeneración maligna.
Clasificación
En años anteriores no existía acuerdo sobre la clasificación del carcinoma de tiroides pero recientemente, en
el curso de la última década, gracias al informe de la
Organización Mundial de la Salud 51 y a otras publicaciones 3, 31 , se ha simplificado mucho dicha clasificación
(fig . 2). Así, dentro de los carcinomas originados en las
células foliculares del tiroides, se pueden separar tumores diferenciados (carcinoma papilar, folicular o mixto)
e indiferenciados (carcinoma anaplásico). La evidencia
de que el carcinoma anaplásico surge a partir de un
carcinoma diferenciado preexistente de origen folicular, la aporta el hallazgo de pequeñas áreas de carcinoma papilar y/o folicular en el seno de algunos anaplásicos; el porcentaje de este tipo de hallazgos aumentaría
en el caso de realizarse de forma sistemática un estudio
seriado del tumor 49 . El carcinoma medular de tiroides,
originado en las células parafoliculares, deberá ser
englobado dentro de los apudomas y en consecuencia
no será considerado aquí.
El comportamiento de estos tipos histológicos es distinto en varios aspectos tales como la edad (papilar en
jóvenes y anaplásico en personas mayores tras muchos
años de carcinoma diferenciado), metástasis (linfáticas
en el papilar, hematógenas en el folicular y locales en el
anaplásico), relacionándose todos estos aspectos muy
estrechamente con el grado de supervivencia del
paciente 14, 45 •
REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
33
CA.
3
CA. ANAPLASICO
PAPILAR
%
SUPERVIVENCIA
SUPERVIVENCIA
100
100
OCULTO
80
80
INTRAT IROIOEO
60
60
40
EXTRAT 1RO1 DEO
''º
20
20
5
10
lS
20
AÑOS
o
12
24
36
48
MESES
Fig. 1.-Características principales del carcinoma de tiroides.
Factores etiológicos
Son diversos los factores etiológicos involucrados de
forma diferente en la aparición del carcinoma tiroideo
(raza, sexo, herencia, radiación previa, contenido de
yodo en la dieta, etc.). pero quizá los de mayor consistencia pueden ser, el antecedente de una radiación previa del cuello y el contenido en yodo de la dieta (fig. 3).
Entre los años 1920 a 1950 existía la costumbre de
indicar radioterapia externa de cabeza, cuello y parte
superior de tórax, para el tratamiento de afecciones tan
banales como adenoiditis, amigdalitis, infartos ganglionares, etc .... , habiéndose descubierto a posteriori la
aparición en estos pacientes de nódulos tiroideos palpables, de los que un 30 % eran carcinomas tiroideos 29 ,
apreciándose mayor incidencia entre los 3 y 25 años de
la radiación y siendo el riesgo de aparición de un carcinoma, directamente proporcional a la dosis de radiación externa recibida 29 . Schneider y colaboradores 43
en 1712. pacientes irradiados encuentran 108 carcinomas tiroideos diagnosticados por diversos métodos, en
los que existía un gran porcentaje de bilateralidad o
multicentricidad (fig. 4). En el mismo sentido también
habla el trabajo de Razack y colaboradores 39 que de
7 3 5 pacientes previamente sometidos a radiación externa del cuello, 159 tenían palpable el tiroides y de los 49
tiroidectomizados después del tratamiento con hormona tiroidea, aparecieron 11 carcinomas (fig. 5).
34
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En relación con la cantidad de yodo de la dieta, la
elevación del mismo predispone a la aparición de carcinomas papilares, mientras que la ingesta pobre en yodo,
tal y como ocurre en zonas bociosas, facilita la aparición de carcinomas foliculares, posiblemente como consecuencia de la permanente estimulación del parénquima tiroideo por la TSH endógena 11, 49 • En este sentido
abunda entre otros, el reciente informe de Loehrs 23 ,
sobre la desfavorable evolución retrospectiva de los
carcinomas en un área bociosa, ya que un gran porcentaje de carcinomas foliculares en el momento del diagnóstico se encontraban en estadio avanzado (21 %
tenían metástasis a distancia) y únicamente el 60 % de
los carcinomas papilares hallados superaron los 5 años
de vida, encontrándose por otra parte un 26 % de carcinomas anaplásicos; las razones para la desfavorable
evolución de los carcinomas foliculares y anaplásicos
de esta casuística, estarían fundamentadas en el déficit
de yodo (zona bociosa) con permanente estimulación de
TSH endógena, así como a la detección tardía del carcinoma en un bocio de varios años de evolución.
Un aspecto importante en la evolución y crecimiento
de los carcinomas papilar y folicular, es la dependencia
que tienen ambos en relación con la TSH, que es capaz
de estimular su crecimiento, ya que estudios realizados
por Ichikawa 19 han demostrado la existencia en dichos
tumores de receptores para TSH. Esto tiene una implicación terapéutica, pues justifica el empleo de hormona
tiroidea para frenar la TSH y en definitiva el crecimiento tumoral en aquellos carcinomas diferenciados hormonodependientes.
Carcinoma papilar
La frecuencia de este tumor oscila entre el 40- 70 %,
afectando a pacientes jóvenes entre 20-40 años y siendo
2-3 veces más frecuente en las mujeres. Se objetiva la
existencia previa de radiación externa del cuello en un
elevado porcentaje de casos y es más común en aquellas
zonas con elevada ingesta de yodo 50 •
El carcinoma papilar es de tamaño variable, desde el
tumor microscópico hasta el que afecta la cápsula del
tiroides, creciendo hacia las estructuras próximas del
cuello. Es un tumor no encapsulado, de crecimiento
muy lento, pudiendo permanecer años localizado dentro del tiroides. Cuando crece tiende a hacerlo de forma
multicéntrica, propagándose a través de los linfáticos
intratiroideos hacia los regionales (istmo tiroideo, linfáticos satélites de las arterias tiroideas superior e inferior, cadena yugular, linfáticos supraclaviculares, cervicales, traqueales, carotídeos y raramente axilares) no
siendo por tanto extraño, que entre un 25-50 % 28 y en
otras series 32 hasta el 7 5 % de los pacientes tengan ya
afectación macroscópica linfática cervical en el momento en que se realiza la cirugía, pudiéndose llegar a
un 90 % si se hace un estudio microscópico sistematizado de los ganglios regionales. Las metástasis a· pulmón
se ven en poco más del 1 % en el momento inicial del
diagnóstico, sobre todo en pacientes jóvenes, pero en
estadías avanzados de la enfermedad, sobre todo en
personas mayores, pueden existir metástasis pulmonares y hepáticas masivas responsables de la muerte de
las mismas 44 .
Debido al lento crecimiento del tumor, la supervivencia de la mayoría de los pacientes es elevada, no siendo
extraño observar pacientes después de 30-40 años de
realizado el diagnóstico. Cady y cols. 7 reportan una
mortalidad del 1O % a los 15 años y Mazzaferri 28 observa sólo 6 fallecimientos en 5 7 6 pacientes seguidos
durante más de 10 años. Incluso en presencia de metástasis pulmonares 33 la supervivencia se puede prolongar
entre 1O y 15 años.
Existen ciertos factores que van a influir sobre el pronóstico. Se sabe, por ejemplo, que los pacientes más jóvenes, sobre todo los niños, tienen un pronóstico excelente. También se ha observado que existe una relación
directa entre la edad en que se realizó el diagnóstico y
la mortalidad, siendo ésta más elevada cuando el
paciente tiene 40 o más años 28 • Incluso esto se cumple
en aquellos pacientes con metástasis pulmonares 33 , en
los que la supervivencia disminuye drásticamente por
n. ....... ,..,.~ .................
V.UVJ..l.J.J.Cl
....:1,.. 1.-..,., An ,....;;,.,,,.., ....:1,... ,........:1,.......:1 "C'l ,.,,,... ...
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T ............ ,...
~ ....... +1,,..-T .... ,, ...... i-.. ............
.l.Ll.L.lU
G UV.U..L 'Ci
y
la recurrencia tumoral o la supervivencia del individuo.
·:Por-el contrario, el tamaño de la lesión inicial tiene gran
importancia para el pronóstico, ya que aquellos tumores menores de 1,5 cm, de diámetro producen menos
metástasis, tienen menos recidivas y su supervivencia
es superior que los tumores de mayor diámetro o que
CELULAS
FOLICULARES
CARCINOMA
CARCINOMA
PAPILAR
FOLICULAR
DIFERENCIADOS
L1.0- 70
3
10-40
EDAD 20-40 A.
3
EDAD 50 A.
CARCINOMA
ANAPLASICO
INDIFERENCIADOS
5-25 %
EDAD 65 A.
Fig. 2.-C/asificación del carcinoma de tiroides.
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35
FACTORES ETIOLOGICOS, TIPO HISTOLOGICO DEL CA. TIROIDEO
¡1
¡1
DIETA
DIETA
++
PAPILAR
FOLICULAR
++
RADIACION
CA PREVIO
HERENCIA
++
+
+
ANAPLASICO
+
MEDULAR
+
+
++
hg. '3.-Factores etiológicos de imporrancia en el carcinoma úe iiroiúes.
INCIDENCIA DE CARCINOMAS DE TIROIDES EN UNA
POBLACION TRATADA CON RADIACION DE CARA Y CUELLO
(SCHNEIDER A.B. Y COLS. CANCER 1980)
QUIRURGICO
38(35,23)
ESCINTIGRAFIA
27(253)
Fig. 4.-Incidencia <;le carcinomas de tiroides en una población tratada con radiación de cara y cuello.
36
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
RAZA
+
incluso invaden la cápsula tiroidea 28 • Ni los rasgos histológicos del tumor ni las metástasis linfáticas locales,
van a influir en la supervivencia salvo en pacientes
mayores de 40 años. En resumen, se puede afirmar que
el carcinoma papilar tiene peor pronóstico en pacientes
mayores de 40 años, con lesión tumoral primaria superior a 1,5 cm o invasión de la cápsula tiroidea, así como
en presencia de metástasis a distancia (las metástasis
óseas d-an lugar a menos supervivencia que las pulmonares).
INFLUENCIA DE LA RADIACION SOBRE EL
DESARROLLO DE CARCINOMAS DE TIROIDES
(RAZACK M.S., SHIMAOKA K Y COL. J. SURS.
ONCOL. 1980)
735 PAC 1ENTES
infrecuente que aparewa sobre un bocio preexistente
muchos años antes, lo cual dificulta la precocidad del
diagnóstico 44 • Su característica primordial es la tendencia a la invasión vascular, por lo que metastatiza a
distancia (fundamentalmente a pulmón y hueso) incluso
a veces cuando el tumor tiroideo no es aún palpable,
apreciándose metástasis linfáticas en los ganglios regionales sólo en el 1O % de los pacientes 52 • Comparándolo
con el carcinoma papilar, el folicular metastatiza más
frecuentemente a distancia, habiendo observado ~e­
mec 33 que de 87 pacientes con metástasis, 32 eran carcinomas papilares y 55 foliculares. La mortalidad es
algo superior al carcinoma papilar, pudiendo ser cifrada en algunas series 52 en 2,3 %, que es algo superior al
1 % del papilar 28 •
También existen factores que influyen de forma desfavorable sobre el pronóstico como son, la elevada
edad, metástasis a distancia, e invasión vascular del
tumor primario 5, 33 • El tamaño del tumor primario y las
metástasis a los linfáticos locales no tienen importancia
pronóstica en el carcinoma folicular.
RADIOTERAPIA
Carcinoma anaplásico
159
Es un carcinoma que aparece fundamentalmente en
la vejez, a los 65 años o más y con una frecuencia oscilante entre el 5-25 %. Dos son las características más
importantes de este carcinoma: a) La aparición en
pacientes previamente portadores de un carcinoma
diferenciado (papilar o folicular). b) Su rápida tasa de
crecimiento local invasivo 49 • Las causas de la transformación de un carcinoma previamente diferenciado se
desconocen, pudiendo estar hipotéticamente implicados
la radiación previa o los virus 49 •
TIROIDES PALPABLE
HORMONA TIROIDEA
110
49
TIROIDES NO PALPABLE
TIROIDES PALPABLE
LOBECTOMIA O
TIROIDECTOMIA TOTAL
CARC 1NOMA ANAPLAS ICO
11 (22,4 3)
CARCINOMA TIROIDEO
6 PAP !LAR
4 MIXTO
(KRISCHOK Y COL. WIEN. KLIN. WOCH.
1980)
1 FOLICULAR
77
Nº CASOS
Fig. 5.-Influencia de la radiación sobre el desarrollo de carcinomas
de tiroides.
INFILTRACION,
75
3
96
3
13
3
TRAQUEA Y ESOFAGO
Carcinoma folicular
Su frecuencia de aparición oscila entre el 10-40 % de .
todas las neoplasias tiroideas, siendo diagnosticado con
más frecuencia en mujeres alrededor de los 50 años. En
la casuística de 214 carcinomas foliculares que presenta Young 52 , encuentra una edad media de 35 años en el
momento de realizarse el diagnóstico, observando que
el 72 % de estos pacientes eran mujeres. En la aparición
y crecimiento de este carcinoma también juega un papel
permisivo la TSH.
El carcinoma folicular se suele presentar casi siempre en forma de un nódulo bien encapsulado, de crecimiento muy lento, que asienta en poblaciones con baja
ingesta de yodo (zonas de bocio endémico), no siendo
AOENOPATIAS Y/O
METASTASIS
RESECCION TOTAL
SUPERV 1VENC1 A
18 MESES
MAXIMA
INCIDENCIA EN
28
3
VIENA (1965-1976)
Fig. 6.-Características del carcinoma anaplásico.
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37
El paciente casi siempre va al médico refiriendo la
existencia de un bocio de larga evolución, que súbitaii.ente ha aumentado de tamaño. Se acompaña a veces
·de ronquera y dificultad respiratoria , con estridor por
compresión de tráquea y bronquios . A la exploración
del cuello se aprecia un tiroides de consistencia dura, a
veces pétrea, multinodular y fijo a planos profundos,
con afectación de los ganglios satélites y tejidos de
vecindad. Radiológicamente, en el mediastino superior,
el tumor rodea, desvía y estenosa la tráquea, pudiendo
también comprobarse la existencia, cuando el tumor se
propaga por vía linfática o venosa, de metástasis óseas
o pulmonares , estas últimas de aspecto discoide y localización multicéntrica 44 . El pronóstico es sombrío en
todos los casos, siendo raro el superar el año de vida a
partir de l a realización del diagnóstico (fig . 6).
Diagnóstico
Anamnesis y ex amen físico
Habida cuenta de la importancia que la radiación
externa del cuello zg, 3o, 39, 43 , tiene como factor desenca. denante en la aparición posterior del carcinoma de
tiroides, en la historia clínica deberán quedar reflejados
todos los datos referentes a la causa de la radiación,
edad del pa ciente en el momento en que fue aplicada,
dosis empleada y lugar del organismo irradiado . Prácticamente un 85 % de los pacientes 52 , refieren como causa de la consulta, la aparición de una masa en la zona
del tiroides que no causa otra sintomatología. Cuando
ésta se presenta en forma de crecimiento brusco, ronquera, dificultad respiratoria, etc .. , habrá que pensar
en un carcinoma anaplásico.
Es muy importante el examen físico del cuello,
pudiéndose apreciar en los carcinomas diferenciados, la
existencia de un nódulo palpable (en ocasiones es multinodular o difuso) de 2-3 cm de diámetro objetivándose
la presencia de ganglios linfáticos locales en un tercio
de los carcinomas papilares y sólo en el 1O % de los foliculares 52 . Estos as pectos deberán ser determinados por
inspección y palpación cuidadosa del cuello. Si existe
ronquera se realizará una inspección directa de las
cuerdas voc ales (laringoscopia), siendo la parálisis de
una de ellas signo de mal pronóstico para todo paciente
portador de un nódulo tiroideo.
nódulo caliente (hiperfuncionante), este último casi
siempre de características benignas, si bien en ocasiones se han hallado carcinomas en el seno de nódulos
hiperfuncionantes 21 •
La discusión sobre el isótopo a utilizar se centra entre
el Tc 99 , 1123 y 113 1 • Este último produce más radiación , y
entre los dos primeros quizá el !1 23 puede proporcionar
una mayor información adicional sobre el estado funcionante del nódulo, ya que el tiroides únicamente atrapa el Tc 99 pero no lo organifica, cosa que sí lo hace con
el 1123 • 2 • La gammagrafía tiroidea, no obstante, tiene un
valor discriminatorio pequeño para la identificación del
cáncer de tiroides si se emplea un gammágrafo convencional. Sin embargo, la utilización de una gammacámara con un colimador apropiado, es capaz de definir
lesiones tiroideas entre 0 ,5 -0 ,8 cm, mientras que el médico más experimentado por palpación identificará nódulos de 1 cm.
No existe acuerdo sobre si se debe realizar una gammagrafía tiroidea, en aquellos pacientes que previamente h an recibido algún tipo de radiación en el cuello
y que presentan un tiroides palpable, si bien éste es de
tamaño casi normal. Favus 16 en 1.056 personas irradiadas encuentra 60 carcinomas, un tercio de los cuales
tenían un diámetro inferior a 0,6 cm y no habían sido
detectados preoperatoriamente por gammagrafía ni por
palpación, siendo su hallazgo casual al resecar un nódulo aparentemente benigno . Esta casuística y otras similares 43, 36 invitan a realizar tal estudio gammagráfico en
todos aquellos que refieran historia de radiación previa
en cuello con tiroides palpable.
Ecografía tiroidea
Todo nódulo hipo o normofuncionante deberá ser
valorado eco gráficamente y dado el poder de resolución
de este aparato, confirmar el contenido sólido, líquido o
mixto , de todo nódulo con tamaño aproximado a los 2
cm de diámetro . Los quistes tiroideos suelen ser de
aspecto globular, constituyen el 15-20 % de los nódulos
tiroideos y son benignos. Su hallazgo obliga a la aspiración por punción, con lo que se evitan el 70 % de intervenciones quirúrgicas 8 . Los nódulos sólidos o mixtos
serán considerados potencialmente malignos y en consecuencia extirpados . También la ecografía tiroidea es
de utilidad para valorar los cambios de tamaño de un
nódulo durante el tratamiento con hormona tiroidea .
Test de función tiroidea
Biopsia tiroidea por punción
La dosificación plasmática· de T 3 , T4 , TSH o anticuerpos antitiroideos, no son diagnósticos en el carcinoma
de tiroides, sirviendo únicamente para, en un paciente
con un nódulo tiroideo o con un aumento del tamaño del
tiroides, descartar la existencia de un cuadro de hiperfunción tiroidea o de una tiroiditis. Su mayor interés,
sobre todo T4 y TSH, es posterior al tratamiento quirúrgico del carcinoma, como control del tratamiento hormonal sustitutivo utilizado para inhibir la producción
de TSH endógena.
Gammagrafía y captación tiroidea
Es la exploración idónea para hacer el diagnóstico
diferencial entre un nódulo frío (hipofuncionante) y un
38
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Es técnica utilizada en muchos centros para diagnós tico preoperatorio, siendo de ordinario fácilmente reconocibles los carcinomas papilares y anaplásicos, mientras que los foliculares presentan alguna dificultad para
su diferenciación con los adenomas benignos. Lowhagen 25 realiza en 412 pacientes esta exploración, existiendo concordancia total entre el examen por biopsia y
el estudio anatornopatológico de la pieza operatoria.
Crile 10 obtiene semejantes resultados positivos acordes
con la cirugía, mientras que en un estudio de Proyer 37
sobre un grupo de pacientes con neoplasia existen casos
de fa lsos n egativos (fig. 7), d ato éste recogido también
en casuísticas de diversos autores en distintos tipos de
patología tiroidea (fig . 8) . En definitiva, se trata de una
exploración muy útil que está limitada en función de la
FIABILIDAD DEL EXAMEN HISTOLOGICO PREOPERATORIO
(PROYER 1980)
EN CASO DE CANCER
TIPO
ERROR
H ISTOLOG 1CO
MALIGNO
1/13
50
ANAPLASICO
BENIGNO
TUMORES
1/6
10
PAPILAR
1/6
MALIGNOS
------------ - - - -
FOLICULAR
1/10
SOSPECHOSO
MIXTO
Fig. 7.-Fiabilidad del examen histológico preoperatorio en caso de cdncer.
FIABILIDAD DEL EXAMEN H 1STOLOG1 CO PREOPERATORIO EN PATOLOGIA
TIROIDEA
w~
FALSOS (+)
(% TOTAL)
FALSOS (-)
(% TOTAL)
AUTOR
AÑO
PAJES
1.964
102
2
LACOUR
1.966
215
1 ,4
3
2,3
3
SOUSTELLE
1. 976
208
1'9
3
6,2
3
KREMER
1. 979
300
o,o 3
3,6
3
PROYER
1. 980
674
0,3
3
1 '5
3
CASOS
3
1
3
DUDOSOS
(% TOTAL)
1 ,8
3
1 ,4
3
10
3
1'9
%
Fig. 8.-Fiabilidad del examen histológico preoperatorio en patología tiroidea.
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
39
experiencia del anatomopatólogo, ya que la mayoría de
las veces el material remitido es escaso y se encuentra
en malas condiciones.
Tratamiento
En líneas generales, en el caso de carcinomas papilares o foliculares, el tratamiento consiste en cirugía,
seguida con frecuencia de 1131 y en todas las ocasiones
tratamiento médico con hormona tiroidea. El carcinoma anaplásico y otras situaciones especiales de los carcinomas anteriormente citados, requieren otro tipo de
tratamiento.
Cirugía
Algunos autores consideran, en el caso del carcinoma
papilar o folicular, que la lobectomia con disección de
los ganglios linfáticos regionales, es un tratamiento adecuado 5 • Sin embargo, otros observan un mayor número
r1o l'"'or>11,...ronf"'i~c
n
rPrirHu~c:: tnTnnr~lPc:::
nrinr.in::tlmP.ntP.
;~ ;¡;;~;~;~t~ ti;;id;~ ·~a"'nt;:-~i~t;;~l~ ·;~-¡~; g~-~-gll¿;
linfáticos cervicales, subsiguientes a la tiroidectomía
subtotal. En este sentido es interesante el trabajo de
Mazzaferri y cols. 28 , que en 31 O pacientes intervenidos
de tiroidectomía total observaron 34 recidivas (10,9 %),
mientras que 2 61 a los que se les practicó tiroidectomía
subtotal, presentaron 50 recidivas (19,2 %) (P 0,01). Por
el contrario Farrar 15 y Crile 9 no encuentran diferencia
significativa en la recurrencia o en la tasa de supervivencia, entre los pacientes intervenidos con tiroidectomía total o subtotal (fig. 9), observando mayor número de complicaciones postquirúrgicas (hipoparatiroidismo, afectación del recurrente, etc.) en las tiroidectomías totales. El grado de extensión de la tiroidectomía
dependerá de cada caso así como de la experiencia del
cirujano 48 , pero es criterio generalizado que, salvo en
casos de carcinoma papilar oculto en niños o nódulo
solitario de diámetro inferior a 1,5 cm, en que se puede
realizar una tiroidectomía subtotal, en el resto de los
casos se practicará tiroidectomía total con resección
ganglionar cuando existan metástasis (se hará biopsia
ganglionar para determinar el estadía clínico de la
enfermedad), no siendo aconsejable una linfadenectomía profiláctica.
En el carcinoma anaplásico se hará cirugía descompresiva local procurando mantener permeables la tráquea y el esófago. Por tanto, a la hora de decidir una
cirugía radical o excesivamente mutilante (faringolaringuectomía, disección radical del cuello y reconstrucción
farín¡rP.HL hHhrá aue seleccionar mucho al paciente
;-~l~~~~cÍ.~ su calid.ad de vida posterior, ya qu-e son la
excepción casos de supervivencia prolongada como el
que describe Goldman 18 en una mujer de 50 años que
realizaba una vida prácticamente normal a los 3 años
de la intervención.
SUPERVIVENCIA SEGUN TIPO DE CIRUGIA EN
CARCINOMAS DIFERENCIADOS
(FARRAR N.B.
ANN. SURG. 1980)
3 SUPERVIVENCIA
100
80
60
40
TIROIDECTOMIA TOTAL
20
TIROIDECTOMIA PARCIAL
4
8
12 16 20 24
Fig. 9.-Supervivencia según tipo de cirugía en carcinomas diferenciados.
4Q
REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
28
32
AÑOS
TASA DE RESPUESTA DEL C. TIROIDEO A LA DOXORUBICINA
N2
INVESTIGADORES
CASOS
DOSIS
BONADONNA, COLS. ( 1975)
11
BURGESS, HIEL ( 1978)
53
60-150 mlg/m2
O'BRYAN, COLS. ( 1977)
29
25-75 mlg/m 2
SHIMAOKA
19
60-90 mlg/m 2
TOTAL
( 1979)
-
112
N2
N2
R.C.
R.P.
2
3
45
17
32
9
31
1
6
32
3
35
34
% (R.C.+ R.P.)
Fig. 10.-Respuesta del carcinoma riroideo a la Doxorubicina íAdriamicinai.
Yodo radiactivo
Krishnamurthy 20 , en 25 años de seguimiento en 54
pacientes con diversos tipos de carcinomas tiroideos,
encontró que el factor de mayor influencia sobre la
supervivencia era el tratamiento con I1 31 • Mazzaferri 44 ,
observa que el menor porcentaje de recidivas tumorales
y la mayor supervivencia se presenta en el grupo tratado con tiroidectomía total y I1 31 • Young y cols. 52 , confirman estos datos en 42 pacientes tratados de la misma
forma, en los que aprecia un menor número de recidivas (4,7 %).
Estos datos sirven para comprobar la eficacia demostrada del I1 31 en el tratamiento de ciertos tipos de carcinomas tiroideos, siendo requisito previo para su empleo
el que: a) se trate de un carcinoma yodocaptante (sólo lo
son los foliculares y papilares); b) se haya quitado todo
remanente tiroideo mediante tiroidectomía total o isotópica, para que el I1 31 administrado terapéuticamente se
concentre en las metástasis.
Las indicaciones del I1 31 serán dirigidas a pacientes
con carcinomas yodocaptantes, de mayor tamaño a
1,5 cm, bilaterales o que invadan la cápsula tiroidea, con
metástasis a distancia, afectación local no resecable o
en aquellos casos en que se tenga la certeza de que la
enfermedad permanece después de la cirugía. Las discrepancias sobre su aplicación, se presentan en casos de
carcinomas diferenciados que aparentemente han sido
totalmente resecados, cua!ldo existe recidiva local susceptible de nuevo tratamiento quirúrgico o en pacientes
menores de 20 años. Mazzaferri y cols. 44 , proponen
tiroidectomía total y !1 31 post-operatorio de rutina,
mientras que Bieirwaltes 4 excluye de la rutina con !1 31
a los carcinomas papilares de diámetro inferior a 1, 5
cm, debido a haberse constatado que éstos no son mortales en los próximos 30 años.
Aproximadamente a las 6 semanas de realizada la
tiroidectomía total, se hace un "sean" o rastreo de todo
el cuerpo con 2-5 mCu de !1 31 para ver si existen metástasis captantes, habiéndosele puesto al paciente, unas 2
semanas antes, una dieta pobre en yodo para facilitar la
captación. Está demostrado que, para una captación
adecuada del isótopo, es preciso que los niveles de TSH
post-tiroidectomía se eleven por encima de 30 flU/ml, lo
cual se consigue espontáneamente o en ocasiones puede
ser facilitado administrando tironina (T Jl oral, tres
veces al día durante 4 semanas e interrumpiendo el tratamiento 2 semanas antes del "sean" con 2-5 mCu 13, 26 •
En el caso de que en el "sean" se aprecie la existencia
de un remanente de tejido en el lecho tiroideo, se administrará previamente al tratamiento una dosis de
75 mCu, para destruir el tejido captante. A continuación,
previa hospitalización y aislamiento del paciente, se
administra una dosis terapéutica de 150-200 mCu de
p 31, 4 • Esta dosis se puede repetir cada 6 semanas, siempre que exista tejido tumoral residual captante, y que
no esté deprimida la médula ósea, hasta una dosis acumulativa máxima de 1.000 mCu.
Durante los intervalos y al finalizar el tratamiento
con !1 31 , se iniciará terapéutica con hormona tiroidea
para suprimir la TSH endógena. Una vez que el paciente
se vea libre de tejido tumoral captante, los "scans" de
control se realizarán cada 3-5 años para detectar la
existencia de recidivas. Un parámetro que permite sospechar la aparición de metástasis, aún con ''sean"
negativo, es la tiroglobulina sérica (TG). Van Herle 46 , en
pacientes con carcinomas no tratados, encuentra valores de TG oscilantes entre 22-445 ng/ml frente a los
0-20 ng/ml de los sujetos normales; los niveles de TG
vuelven a la normalidad en pacientes tratados con éxito
y permanecen elevados en presencia de metástasis.
Logerfo y colaboradores 24 , en carcinomas metastásicos, observan valores de TG superiores a 100 ng/ml,
mientras que en pacientes libres de la enfermedad los
valores son inferiores a 1O ng/ml. P acini 35 encuentra
niveles elevados de TG en aquellos pacientes con metástasis y "sean" negativos. Estos testimonios, junto al de
otros autores 41, 42 , confirman la utilidad de esta dosificación en la vigilancia indefinida del paciente para descubrir la existencia de metástasis.
REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
41
Tratamiento hormonal
Se utiliza hormona tiroidea con objeto de frenar la
secreción endógena de TSH, que ha demostrado ser un
estímulo importante en el crecimiento de los tumores
diferenciados. Deberá ser utilizada como complemento
del tratamiento quirúrgico en todos los carcinomas, a la
dosis de 200-300 µ g/día de T 4 ó 60-70 /1 g/día de T 4 ,
ajustando la misma mediante la evolución clínica y bioquímica del paciente. Se tendrá especial precaución con
la hormona tiroidea a emplear, en aquellos pacientes
con cardiopatía isquémica, pues una dosis elevada puede descompensar dicha cardiopatía.
Radioterapia externa
Está indicada en tumores diferenciados irresecables,
recidivantes, no funcionantes o en aquellos anaplásicos
con signos de compresión. Se administra con megavoltaje hasta llegar a una dosis total de unos 5.000 rads.
La radioterapia irá dirigida al cuello y opcionalmente se
puede emplear como tratamiento paliativo de las
metástasis sobre todo óseas. Durie y cols. 12 han obtenido remisiones en casos de carcinoma anaplásico, combinando la cirugía, radioterapia externa y poliquimioterapia.
Quimioterapia
Tiene su indicación en carcinomas diferenciados
recidivantes o metastásicos no resecables quirúrgicamente y en los que no existe evidencia de ser yodocap-
tantes, así como en los carcinomas diferenciados que
con frecuencia son irresecables, como único tratamiento o asociado a radioterapia local.
La doxorubicina (adriamicina) ha sido el único quimioterápico con actividad comprobada frente al carcinoma de tiroides (figs. 10 y 11). Se emplea a dosis de 60
mg/m 2 por vía intravenosa, cada 4 semanas hasta llegar
a una dosis acumulativa de 550 mg/m 2 , por encima de
la cual es cardiotóxica. Puede producir efectos secundarios (alopecia reversible, náuseas, vómitos, hiperpigmentación y necrosis tisular por extravasación local),
así como depresión de la médula ósea, siendo imprescindible para su utilización que el paciente sea menor
de 70 años, no presente historia de cardiopatía previa y
tenga una función hepática y mielopoyética normales.
En la actualidad existen varios protocolos de quimioterapia en marcha que asocian la adriamicina a otros
quimioterápicos (vincristina, 5-fluoracilo, ciclofosfamida, bleomicina, etc ... ) en un intento de disminuir su
toxicidad logrando la remisión tumoral completa o parcial.
Resumen
Los carcinomas de tiroides, por sus características de
lento crecimiento, junto a la efectividad de los procederes terapéuticos, son de las neoplasias con mayor tasa
de supervivencia, hecho este recogido en excelentes
revisiones sobre el tema 22, 27 • El éxito del tratamiento
dependerá del diagnóstico precoz, para lo cual será
necesaria la unificación de criterios clínicos, estadiaje
de la enfermedad, terapéuticos, etc., mediante la confección del protocolo 1 adecuado.
RESPUESTA DE LA DOXOR UBI C 1NA SEGUN TIPO H ISTOLOGIA
N2 RESPUEST AS/N2 PAC !ENTES (%)
1 t.n1rrT 1
r
A
n.nnrc
D 1FERE~JC ! ,_A,DQ
1 l'4 V C.::J 1 1 Vf-\LJVf\LJ
BURGESS Y HILL
SHIMAOKA
( 1978)
( 1979)
TOTAL
!ND!FERENC!AOO
7/19
4/18
3/7
2/7
2/8
2/4
9/26 (35)
6/26 (23)
5/ 11
Fig. 11.-Respuesta del carcinoma tiroideo a la Doxorubicina (Adriamicina) según el tipo histológico del tumor.
42
REVISTA DE MEDICINA
DEL~ UNIVERSIDAD DE NAVARRA
MEDULAR
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