Cánula de alto flujo. Evidencias para su uso.

HIGH FLOW NASAL CANNULA IN
THE NICU:
WHAT DOES THE EVIDENCE SHOW?
Bradley A. Yoder, MD
Professor of Pediatrics
Division of Neonatology
University of Utah School of Medicine
HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU: WHAT DOES THE
EVIDENCE SHOW?
¿POR QUÉ ESTE INTERÉS POR LAS CÁNULAS DE ALTO FLUJO?
– Creciente uso en adultos y en pediatría
– Creciente uso en unidades de Neonatología
• Encuesta en 2012: 77% de las UCIN en Reino unido
Ojha S et al. Acta Paediatr 2012
– Creciente uso tras extubación
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EVIDENCE SHOW?
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EVIDENCE SHOW?
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HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU: WHAT DOES THE
EVIDENCE SHOW?
¿POR QUÉ ESTE INTERÉS POR LAS CÁNULAS DE ALTO FLUJO?
– Creciente uso en adultos y en pediatría
– Creciente uso en unidades de Neonatología
• Encuesta en 2012: 77% de las UCIN en Reino unido
Ojha S et al. Acta Paediatr 2012
– Creciente uso tras extubación
A PESAR DE ESTA EXPANSIÓN TAN RÁPIDA DE SU USO…..
– No hay suficientes datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados
– Algunos de los datos observados no son favorables
– Su adecuado uso requiere una evaluación de su eficacia y seguridad
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EVIDENCE SHOW?
¿POR QUÉ LAS CÁNULAS DE ALTO FLUJO SON DIFERENTES?
– Un flujo mayor de gas puede tener un mayor impacto en las funciones
fisiológicas de la vía aérea superior y sistema respiratorio
DE AHÍ LA IMPORTANCIA DE QUE REALMENTE SU NOMBRE NO SEAN:
- HFNC: High flow nasal cannula
- HHHFNC: Heated Humidified High Flow Nasal Cannula
Evitar los efectos de un gas frío/seco:
• Sequedad de la mucosa:
 Empeora la actividad ciliar
 Secreciones más espesas
 Cambios en el epitelio
 Respuesta inflamatoria
• Aumento del riesgo de infección nosocomial
• Pérdida de calor
• Alteración mecánica vía áerea
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¿REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA?
ESTUDIOS INICIALES SUGIEREN PRESIONES ELEVADAS
INADVERTENT ADMINISTRATION OF POSITIVE END-DISTENDING PRESSURE
DURING NASAL CANNULA FLOW.
Locke. 1993. Pediatrics
Cánulas nasales 0,3 cms generan una presión media 2 l/min de 9,8 cmH20.
HIGH-FLOW NASAL CANNULAE IN THE MANAGEMENT OF APNEA OF
PREMATURITY: A COMPARISON WITH CONVENTIONAL NASAL CONTINUOUS
POSITIVE AIRWAY PRESSURE.
Sreenan. 2001. Pediatrics
Cánulas nasales entre 1-2,5 l/min pueden proporcionar una presión positiva de
distensión en prematuros y son iguales de eficaces que NCPAP en el manejo de
la apnea de la prematuridad
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¿REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA?
PRESIÓN LIMITADA
METODOS:
- Pacientes: N=14; EG media 30 semanas.
- Sistemas: Fisher; Flujos 1-5 lpm; Presión medida en faringe, boca cerrada
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¿REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA?
PRESIÓN LIMITADA
MÉTODOS :
- Pacientes: N=27, Peso=835-3735g, EG=29-44 sem
- Sistemas: Vapotherm, Fisher; flujos 1-5 lpm, Presión medida en la cavidad oral.
IN VITRO
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¿REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA?
PRESIÓN LIMITADA
MÉTODOS:
- Medida de presión faríngea.
– Sistema: Fisher, flujos 2-8 l/min
– Pacientes: N=18, EG=27,Peso=534-1868 g
En momento del estudio: EG:34, Peso:816-4400
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¿REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA?
PRESIÓN LIMITADA
RESULTADOS:
- Relación lineal entre presión y flujo: incremento medio de 0,8 cmH20 en la presión
por cada aumento de 1l/min en el flujo.
-Relación peso con la presión: descenso medio de 1,4 cmH20
por cada kilo de peso
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¿REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA?
PRESIÓN LIMITADA
2009. Journal Pediatrics
MÉTODOS
-IN VITRO
-IN VIVO: medir P esofágica
-
NCPAP a 6cmH20
-
Cánulas nasales de alto flujo: 6lpm e ir disminuyendo
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¿REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA?
PRESIÓN LIMITADA
2009. Journal Pediatrics
RESULTADOS
-IN VITRO:
Necesidad de una válvula de limite de presión porque si no aumenta de forma lineal con el flujo, ya que
en este sistema el flujo de gas llega directo al paciente y si no existe esa válvula la única manera de controlar el
límite de presión es la nariz-boca del paciente
-IN VIVO:
Aunque no se han encontrado diferencias en cuanto a la presión esofágica entre NCPAP y gafas hay mucha
variación intra e interpaciente
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¿REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA?
¿QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA GENERACIÓN DE ESA PRESIÓN?
IN VITRO:
EFFECT OF HFNC FLOW RATE, CANNULA SIZE AND NARES DIAMETER
ON GENERATED AIRWAY PRESSURES: AN IN VITRO STUDY
Sivieri.2012. Pediatr Pulmonol
Con la boca abierta a pesar
de altos flujos la presión
conseguida es siempre muy baja
incluso cuando el tamaño de la
cánula es igual que el de la narina
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¿REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA?
¿QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA GENERACIÓN DE ESA PRESIÓN?
IN VITRO:
EFFECT OF HFNC FLOW RATE, CANNULA SIZE AND NARES DIAMETER
ON GENERATED AIRWAY PRESSURES: AN IN VITRO STUDY
Sivieri.2012. Pediatr Pulmonol
Con la boca cerrada, la presión
depende del flujo y del la relación
cánula/narina
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EVIDENCE SHOW?
¿CUAL ES EL EFECTO SOBRE LA Pco2?
El lavado de CO2 depende de flujo y de las fugas
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EVIDENCE SHOW?
CONCLUSIONES:
-Importante asegurar una adecuada humedad y temperatura para
mantener la integridad de la vía aérea
-Las gafas nasales de alto flujo pueden generar un P en la vía aérea
• Baja- moderada: generalmente < 5 cmH20
• Depende de :
o Relación flujo/peso paciente
o Boca abierta/cerrada
o Relación cánula/narina
-Las fugas tienen un papel fundamental en el lavado de CO2
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¿REALMENTE SON SEGURAS?
-Presión obtenida no conocida durante su administración:
• Posible baro/volutrauma
-Toxicidad del oxígeno
-Daño térmico o mecánico
-Exceso de agua en vías aéreas altas
-Riesgo de contaminación del agua e infección
-Excesiva administración de gas abdominal
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¿QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE
LAS HHHFNC?
-Sun S. 2004 AARC: 109 prematuros de bajo peso
- Efectivo y no problemas de barotrauma, infección , trauma u obstrucción
-Nair G. 2005 : 28 prematuros
- Efectivo como la CPAP y sin complicaciones
-Ramanathan A. 2005:64 neonatos
- Efectivo sin eventos adversos
-Hatch L. 2011: 188 prematuros de bajo peso
- Disminuye el uso de 02, no aumento de efectos adversos
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¿QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA
DE LAS HHHFNC?
ESTUDIO RETROSPECTIVOS Y OBSERVACIONALES
-A CORTO PLAZO:
• Saslow J. J Perinatol 2006.
• Kubicka Z. Pediatrics 2008. No relación flujo/peso. Importancia fugas
MÁS ESTUDIOS DE PRESIÓN
• Wilkinson D. J Perinatol 2008. Misma P que CPAP pero sin control de la misma
• Lampland A. J Pediatr 2009. Misma P pero muy variable
- A LARGO PLAZO:
• Shoemaker M. J Perinatol 2007
• Holleman-Duray D. J Perinatol 2007:
o
o
o
o
o
Evaluar la seguridad, eficacia y resultados de HFNC humidificadas y calientes en protocolo de extubación precoz en 25-29 sem
No se midió PEEP pero no neumotórax ni aumento de trabajo respiratorio
No aumento de las infecciones, disminución de la incidencia de neumonía asociada al respirador
No diferencias a pesar de una ventilación más corta en días de soporte respiratorio, días de 02, DBP
Mejor crecimiento: al diminuir necesidades energéticas.
-
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¿QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE
LAS HHHFNC?
ESTUDIOS ALEATORIZADOS: A CORTO PLAZO
MÉTODOS:
- Vapotherm: 100%humedad relativa a temperatura corporal, HFNC convencional: sin humedad ni calentador
-2 grupos: G1= Vapotherm® 24 h, HFNC 24h. G2=HFNC 24h, Vapotherm® 24h
-En el cambio: visualización de la mucosa nasal con espéculo y otoscopio
-N=30, EG=31-32 sem, edad 3-5 días, no diferencias patologías
RESULTADOS:
-N=14 completaron las 48 h. 7 fracaso, grupo HFNC (2 reintubación, 5 pasar antes de 24 h a Vapotherm)
-Flujo medio: Vapotherm 3,1lpm, HFNC 1,8 lpm.
- No casos de neumotórax –enfisema
-No infecciones relacionadas
-Tamaño de la muestra muy pequeño
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¿QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE
LAS HHHFNC?
ESTUDIOS ALEATORIZADOS: A LARGO PLAZO
-Iranpour R.
•
•
•
•
•
•
J Isfahan Med Sch 2011:
Tras 24h de CPAP: aleatorizacion a CPAP vs HHHFNC
N= 70
EG:30-35 sem
No diferencias en eficacia/seguridad
Menos lesión nasal con HHHFNC
No
diferencias
en
cuanto
a
morbilidad,
duración tratamiento con 02.
duración
hospitalización,
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¿QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE
LAS HHHFNC?
CONCLUSIONES GENERALES:
-Todos sugieren que HHHFNC son eficaces
-Asociación con:
• Menor lesión mucosa nasal
• Menos días de ventilación y oxigenoterapia
• Posible reducción de DBP
-No asociación con aumento de eventos adversos
• Especialmente, no aumento de fugas aéreas
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DIFERENCIAS SEGÚN:
PATOLOGÍA
MOMENTO
POBLACIÓN
RIESGOS vs
BENEFICIOS
¿SON TODOS LOS
SISTEMAS IGUALES?
¿EXISTE ALGUNA VENTAJA
EN EL COSTE?
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ENSAYOS CLÍNICOS ACTUALMENTE
-C Collins. Melbourne
• N=132
• < 32 sem
• HHHFNC vs CPAP en prematuros postextubación
-B Manley. Melbourne
• N=300
• < 32 sem
• HHHFNC vs CPAP en prematuros postextubación
-B Yoder. Utah
• N=432
• < 32 sem= 150
• HHHFNC vs NCPAP en neonatos
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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
-N= 432
-EG= 28-42 sem
-OBJETIVO PRINCIPAL: intubación en las primeras 72 h de iniciar terapia no
invasiva
- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
• < 1000 g
• < 28 sem
• Presencia de fuga aérea
• Alteraciones de la vía aérea superior o inferior
• Malformaciones congénitas severas
- SISTEMAS: ninguno ha demostrado superioridad sobre el resto
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HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU: WHAT DOES THE
EVIDENCE SHOW?
B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
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EVIDENCE SHOW?
B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
-OBJETIVOS SECUNDARIOS:
• Días total de ventilación, uso de 02
• Frecuencia de :
o
o
o
o
o
o
•
•
•
•
•
•
Apneas significativas
Intolerancia digestiva
Distensión abodminal
NEC
Fugas aéreas
Infección tardía
Daño mucosa nasal
Esfuerzo respiratorio
Confort del paciente y facilidad de uso
DBP si < 32 sem
Retirada de 02 domiciliario
Momento de NE exclusiva
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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
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EVIDENCE SHOW?
B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
Entre los que necesitaron intubación:
• No diferencias significativas respecto a la causa de la misma
– Aumento de trabajo respiratorio
– Aumento de las necesidades de oxígeno
– Aumento de las apneas
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EVIDENCE SHOW?
B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
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EVIDENCE SHOW?
B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
-CONCLUSIONES:
• En población de > 28 semanas, las HHHFNC parecen tener similar
eficacia clínica y seguridad que NCPAP como modo de soporte
respiratorio no invasivo
•
No se han encontrado evidencias de efectos adversos asociados
con exceso de presión
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EVIDENCE SHOW?
Aunque las gafas nasales de alto flujo
humidificadas y calientes se han descrito como
eficaces en conseguir una presión en vía aérea y
un descenso de la PC02 con escasos efectos
adversos, son necesarios ensayos clínicos
aleatorizados que demuestren de forma
estadísticamente significativa esta eficacia, sobre
todo a largo plazo, sin aumento de los riesgos.
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