documentacion que acompaña

SOLICITUD SUBSIDIO RIESGO EMBARAZO/LACTANCIA PARA TRABAJADORAS POR CUENTA PROPIA
DATOS PERSONALES
RIESGOS LABORALES POR LOS CUALES SOLICITA EL SUBSIDIO
La cumplimentación de este documento de la forma más detallada posible contribuirá a una más rápida valoración de la situación de riesgo.
1- AGENTES FÍSICOS
Nombre
Apellidos
D.N.I.
Fecha de
Nacimiento
RUIDO Especifique el motivo
SI
NO
Nº DE HORAS
VIBRACIONES Especifique que máquinas las producen
SI
NO
Nº DE HORAS
TEMPERATURAS EXTREMAS
<14ºC
>27ºC
Nº DE HORAS
Teléfono
Domicilio
Código Postal
Población
Provincia
Profesión que realiza en su empresa
Horario Laboral
Nº horas semana
RADIACIONES Especifique cuales
DATOS BANCARIOS
Código Entidad
Código Sucursal
D.C.
Número de Cuenta
PRODUCTOS QUÍMICOS
SI
NO
Especifique detalladamente (tintes, pesticidas, disolventes, productos farmacéuticos...)
(Para evitar errores en la transferencia procure rellenar correctamente los 20 dígitos de la cuenta)
2- AGENTES BIOLÓGICOS
SI
NO
MOTIVO DE LA SOLICITUD
En caso de que tenga CONTACTO especifique detalladamente (personal sanitario, guarderías,
Riesgo durante
la lactancia natural
Riesgo durante
el embarazo
veterinarios, etc.)
3- RIESGO ERGONÓMICO
-
Fecha de cese de actividad
Fecha probable parto/nacimiento hijo
Padece alguna patología actualmente que le impida trabajar
SI
NO
¿Cuál?
Maneja de forma repetida pesos, arrastre o
empuje de cajas:
SI
NO
Nº de veces al día.
<10 kg
>10 kg
Nº de veces al día.
-
Sube o baja escaleras:
SI
NO
Nº de veces al día.
-
Agacharse / levantarse / trabajar en cuclillas
SI
NO
Nº de veces al día.
<50 % de la jornada
¿Existe un puesto compatible con su estado?
SI
NO
-
>50 % de la jornada
Debe permanecer de pie por espacios prolongados de tiempo:
SI / NO
Nº de horas al día.
4- OTROS
MANIFIESTO, mi consentimiento para la aportación, consulta u obtención de copia de los datos de mi historial clínico,
custodiado por los Servicios Médicos de Mutua Universal, así como para que mis datos de identificación personal y residencia
puedan ser consultados, con garantía de confidencialidad, en el caso de acceso informatizado a dichos datos.
Describa si existen otras actividades o condiciones de trabajo que puedan influir negativamente en
su salud o en la del feto y el número de horas que lo realiza. (ej: conducir, posturas forzadas, etc):
DECLARO, bajo mi responsabilidad, la exactitud de los datos que informo en esta solicitud, manifestando, que quedo por
enterada de la obligación de comunicar cualquier variación de los datos informados mientras perciba la prestación.
Fecha
Firma
Los datos de carácter personal facilitados se incorporarán en los ficheros automatizados de Mutua Universal en la forma y con las
limitaciones previstas en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal. Asi mismo, le
informamos que dicha Ley le reconoce el derecho a acceder, a ratificar y a cancelar dichos datos. Los datos facilitados, podrán ser
cedidos exclusivamente a terceros que colaboren directamente en el cumplimiento de fines propios de la Mutua y, en todo caso, con
sujeción a las limitaciones y prohibiciones que legalmente sean exigibles.
Indíquenos su dirección de correo electrónico si desea recibir información a través del mismo
Indíquenos su número de movil si desea recibir información a través de SMS
DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE CON LA SOLICITUD DE PRESTACIÓN POR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO
- Fotocopia y original del DNI/NIE/TIE
- Informe médico del Servicio Público de Salud, del ginecólogo o médico de familia, en el que se manifieste su situación de riesgo.
- Deberá rellenar la "Solicitud de SRE/SRL- Trabajadoras por Cuenta Propia o Autónomas"
- Deberá cumplimentar "Declaración de Situación de Actividad" acompañado de la entrega de los tres últimos boletines de cotización.
- Deberá de entregar el documento de IRPF (modelo 145)
- Una vez recibida toda la documentación por Mutua Universal, desde el Servicio de Cuenta Propia de Mutua Universal se valorará el reconocimiento de la existencia del riesgo durante
el embarazo y demás requisitos establecidos legalmente para percibir la prestación.
DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE CON LA SOLICITUD DE PRESTACIÓN POR RIESGO DURANTE LACTANCIA NATURAL
- Fotocopia y original del DNI/NIE/TIE
- Informe médico del Servicio Público de Salud, del pediatra en el que manifieste el riesgo durante la lactancia natural.
- Deberá rellenar la "Solicitud de SRE/SRL- Trabajadoras por Cuenta Propia o Autónomas"
- Deberá cumplimentar "Declaración de Situación de Actividad" acompañado de la entrega de los tres últimos boletines de cotización.
- Deberá de entregar el documento de IRPF (modelo 145)
- Una vez recibida toda la documentación por Mutua Universal, desde el Servicio de Cuenta Propia de Mutua Universal se 'valorará el reconocimiento de la existencia del riesgo durante la
lactancia natural y demás requisitos establecidos legalmente para percibir la prestación.