trastornos del estado de ánimo en adolescentes

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL
ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN ADOLESCENTES
1
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
EN ADOLESCENTES
A-TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
EN LOS ADOLESCENTES
En
adolescentes mayores, el trastorno depresivo mayor parece ocurrir en
tasas similares a las de los adultos.
Se han comunicado tasas de prevalencia puntual de entre el 2% y el 5%
En el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), el episodio
depresivo mayor está caracterizado por cinco o más de los siguientes síntomas
presentes durante el mismo periodo de 2 semanas y que representan un
cambio respecto a la actividad previa:
1) estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día (en los niños
y adolescentes puede ser irritabilidad);
2) disminución acusada del interés o de la capacidad para experimentar
placer en todas o casi todas las actividades;
3) cambios en el apetito o peso;
4) insomnio o hipersomnia;
5) agitación o enlentecimiento psicomotor;
6) fatiga o pérdida de energía;
7) sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados;
8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse;
9) pensamientos recurrentes de muerte.
La única diferencia entre los criterios del adulto y los del adolescentes es la
posibilidad de que existe tanto un ánimo deprimido como irritable en los
adolescentes frente a la existencia únicamente de ánimo deprimido en adultos
Los síntomas enumerados previamente deberían suponer un cambio respecto
al grado de actividad previo del individuo y deberían causar malestar o
deterioro. Los síntomas no han de ser debidos a los efectos de un fármaco,
alcohol o drogas de abuso, o a una enfermedad sistémica.
El duelo no complicado queda específicamente excluido del diagnóstico de
trastorno depresivo mayor.
La duración de un episodio depresivo mayor varía.
Se considera finalizado un episodio cuando los síntomas han disminuido
por debajo del umbral diagnóstico o se han resuelto completamente
durante, al menos, dos meses consecutivos.
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2
En adolescentes, la depresión mayor y el trastorno distímico son trastornos
frecuentes, recurrentes y a menudo familiares que tienden a continuar en la
edad adulta.
Están asociados con frecuencia a otras enfermedades psiquiátricas, con un
deficiente rendimiento académico y psicosocial, y con un riesgo
aumentado de abuso de sustancias, trastorno bipolar y suicidio.
El grupo de los más jóvenes (de 8 años de edad) tiene síntomas depresivos
relacionados con perspectivas negativas y con el abandono.
El grupo de edad media (de 12 años de edad) presenta síntomas relacionados con el pesimismo acerca del futuro y quejas somáticas sistémicas.
Los adolescentes del grupo de mayores (de 17 años de edad) presentan
síntomas relacionados con su propia seguridad, y culpabilidad por la aparición de sucesos desagradables y presentaban ideación suicida.
En las diferentes edades reflejaban los mismos porcentajes de ánimo
depresivo, alteración de la concentración, insomnio e ideación suicida en
todos los grupos.
A medida que aumenta la edad, la presencia de quejas somáticas y de
aspecto deprimido disminuye, y la existencia de anhedonia, variación
diurna, desesperanza, retardo psicomotor y delirios se incrementa.
La anhedonia, la desesperanza, la hipersomnia y el abuso de drogas son
más habituales en los adolescentes que en los niños.
Aunque no hay una diferencia significativa en la gravedad de la ideación
suicida entre los adolescentes deprimidos y los niños, los adolescentes
escogen unos métodos notablemente más letales.
La presentación inicial en un adolescente deprimido es frecuentemente
una alteración de la conducta, y puede ser que la depresión asociada no
se detecte.
Un primer estudio sobre la sintomatología asociada con el ánimo deprimido en adolescentes constató que la mayoría se mostraban deprimidos
únicamente cuando se hablaba de su depresión.
Cuando los adolescentes se deprimen, a menudo sus síntomas son
aburrimiento, apatía y falta de atención hacia sus amigos o sus actividades habituales.
Pueden presentar retraimiento social y con frecuencia refieren sentirse no
queridos y estar solos
Los adolescentes con trastorno depresivo mayor tienden a tener pocos
amigos, pocas relaciones con sus compañeros
y una autoestima
negativa
Los déficits en las habilidades sociales y la morbilidad psicológica
asociada con el trastorno depresivo mayor en la adolescencia pueden
persistir tras la recuperación del episodio depresivo.
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3
EVOLUCION DE LA DEPRESIÓN MAYOR DEL ADOLESCENTE
AL TRASTORNO BIPOLAR
Los adolescentes con trastorno depresivo mayor pueden tener mayor
riesgo de desarrollar un trastorno bipolar. El 20-40% de los adolescentes
con trastorno depresivo mayor desarrollan trastorno bipolar tipo I en un
período de 5 años después del inicio de la depresión.
El porcentaje de transformación de trastorno depresivo mayor a trastorno
bipolar en los adolescentes es considerablemente mayor que los
porcentajes hallados en los adultos (5-10%).
LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ASOCIADAS CON UN MAYOR
RIESGO DE DESARROLLO DE TRASTORNO BIPOLAR DE TIPO I
EN ADOLESCENTES CON TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR son:
● la depresión de inicio precoz,
● la depresión acompañada de retardo psicomotor,
● la historia familiar de trastorno bipolar o
● una fuerte carga familiar de trastornos del ánimo y
● la existencia de hipomanía inducida por fármacos.
LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ASOCIADAS CON UN MAYOR
RIESGO DE DESARROLLO DE TRASTORNO BIPOLAR DE TIPO II
EN ADOLESCENTES CON TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR son:
● depresión de inicio temprano,
● depresión atípica,
● trastorno afectivo estacional,
● episodios depresivos prolongados,
● labilidad del ánimo,
● comorbilidad con abuso de sustancias y
● porcentajes elevados de problemas psicosociales.
DEPRESION SUBCLINICA DEL ADOLESCENTE
Una gran proporción de adolescentes muestra síntomas depresivos por
debajo del umbral diagnóstico. Estos síntomas subclínicos pueden
predecir un alto riesgo de episodios completos de depresión mayor
(existe una relación predictiva entre los sintomas subclínicos de depresión en la adolescencia y la depresión mayor en la edad adulta).
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Pueden ser marcadores importantes de depresión subclínica en el adolescente:
● La falta de concentración,
● La fatiga y el retraimiento.
● Un bajo rendimiento escolar,
● Un cambio en las notas o
● Una suspensión escolar.
También son habituales en los adolescentes deprimidos y con frecuencia
complican el cuadro clínico:
● Los trastornos conductuales,
● La conducta sexual promiscua y
● El abuso de sustancias.
Las adolescentes tienden a referir síntomas de depresión y ansiedad más
interiorizados.
Los chicos refieren conductas más externalizadas, como escapadas,
robos o abusos de sustancias.
El abuso de drogas es el síntoma inicial en aproximadamente el 20% de
los adolescentes con trastornos del ánimo.
EVOLUCIÓN EN LA EDAD ADULTA
se
conoce poco acerca de la evolución a largo plazo del trastorno
depresivo mayor en la adolescencia y su continuidad con el trastorno
depresivo mayor del adulto. La mayoría de los estudios refieren unos
porcentajes relativamente elevados de trastornos del ánimo en estos
individuos cuando son adultos jóvenes.
EVOLUCIÓN EN LA EDAD ADULTA
1- El índice de trastornos del ánimo en la edad adulta es significativamente mayor entre los individuos diagnosticados de trastorno depresivo
mayor durante la infancia y la adolescencia
2- La mayor parte de los niños y adolescentes se recuperan del primer
episodio depresivo principal.
3- El índice de recurrencia/recaída del trastorno depresivo juvenil es considerable.
4- Una minoría de niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor
desarrolla episodios maníacos e hipomaníacos.
5- El curso del trastorno depresivo mayor en adolescentes parece ser
similar en hombres y mujeres aunque es posible que las mujeres puedan
presentar una tasa mayor de recurrencias.
6- Los trastornos comórbidos no afectivos predicen un curso más grave
de la depresión.
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7- El porcentaje de trastornos de ansiedad en la edad adulta entre los
individuos diagnosticados de trastorno depresivo mayor en la infancia y
adolescencia es mayor que entre aquellos sin un diagnóstico psiquiátrico
en esas etapas de la vida.
8- Los adolescentes con trastorno depresivo mayor también presentaban
una tasa elevada de trastornos no afectivos en la edad adulta joven, así
como una probabilidad incrementada de futuros trastornos no afectivos
(principalmente abuso de sustancias) y patología del Eje II.
Los factores que de forma independiente predicen qué adolescentes
previamente deprimidos se verían libres de psicopatología en el futuro
eran:
● un grado bajo de dependencia emocional,
● un episodio único de trastorno depresivo mayor en la adolescencia,
● una baja proporción de miembros de la familia con trastorno depresivo
mayor recurrente,
● niveles bajos de síntomas de trastorno de personalidad Antisocial y Límite, y
● un estilo de atribución positiva (solamente en hombres).
Los factores que de forma independiente predicen qué adolescentes
previamente deprimidos podrían padecer un trastorno depresivo mayor
recurrente, son:
● el sexo femenino;
● episodios depresivos múltiples,
● más graves en la adolescencia (p. ej., duración prolongada del episodio,
● episodios múltiples, mayor número de síntomas, historia de intentos
suicidas
● una elevada proporción de familiares con trastorno depresivo mayor
recurrente, y
● conflictos con los padres.
La mayor duración del episodio inicial se asocia a una mayor gravedad de la
depresión, al sexo femenino y a la duración de la intervención terapéutica.
El ambiente familiar más estresante predice una deficiente capacidad social
global durante el seguimiento.
Aproximadamente un tercio de los que presentan trastorno depresivo mayor
tienen también trastornos de ansiedad (especialmente agorafobia y trastorno evitativo), un tercio abuso de sustancias y un quinto trastorno distímico.
Las niñas con trastornos depresivos presentan más síntomas del ánimo
relacionados con encontrarse tristes, mientras que los niños con depresión pueden manifestar mayor irritabilidad.
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SINOPSIS
El TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Puede tener una presentación clínica variable en adolescentes, pero se
DIAGNOSTICA por los rasgos esenciales de ánimo deprimido o irritable,
pérdida de interés, falta de concentración, sentimientos de culpa o
inutilidad, síntomas neurovegetativos y pensamientos suicidas.
Los adolescentes con trastorno depresivo mayor poseen un riesgo de
dos a cuatro veces mayor de DEPRESIÓN EN LA EDAD ADULTA.
El trastorno depresivo mayor en el adolescente puede ocurrir al mismo
tiempo que los trastornos disocial, de ansiedad y por abuso de sustancias, tanto al inicio como en su evolución, y las tasas de estos
trastornos comórbidos pueden ser altas en pacientes con trastorno
depresivo mayor grave, de manera que esta COMORBILIDAD supone una
dificultad potencial para la apreciación de la gravedad del trastorno.
Los niños con trastorno depresivo mayor presentan déficits en el funcionamiento social en comparación con niños psiquiátricamente sanos.
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B-TRASTORNO DISTÍMICO EN ADOLESCENTES
Los criterios diagnósticos del trastorno distímico en la adolescencia requieren
que haya ánimo deprimido o irritable persistente que está presente la
mayor parte del día de la mayoría de los días, durante al menos un año.
En adultos la duración del trastorno del ánimo debe ser de al menos dos años.
Posiblemente el trastorno distímico es una de las puertas de entrada al
desarrollo de trastornos del ánimo recurrentes.
El trastorno distímico se inicia a una edad más temprana que el trastorno
depresivo mayor.
La distimia también presenta con frecuencia síntomas de disregulación
afectiva, bajos porcentajes de anhedonia y síntomas neurovegetativos y
un mayor riesgo global de sufrir cualquier trastorno afectivo posterior.
El trastorno distímico de inicio temprano tiene un curso prolongado
(duración media del episodio de 4 años) y se asocia a un mayor riesgo de
presentar posteriormente depresión mayor (70%), trastorno bipolar (13%)
y abuso de sustancias (15%).
Por lo general, los niños con trastorno distímico presentan su primer episodio de trastorno depresivo mayor de 2 a 3 años después del inicio de la
distimia.
Los niños con trastorno distímico desarrollaron un primer episodio depresivo mayor (76%) y un trastorno bipolar (13%).
El trastorno distímico de inicio en la infancia es un marcador temprano de
enfermedad afectiva recurrente, y los niños con distimia que presentan
trastornos del ánimo con posterioridad tienen más probabilidad de
presentar un primer episodio de trastorno depresivo mayor.
Los adolescentes con trastorno distímico pueden presentar déficits académicos, sociales y psicológicos importantes, incluida desesperanza y baja autoestima.
El intervalo entre el inicio de la distimia y el de la depresión mayor proporciona una buena oportunidad para la intervención y la posible prevención
de episodios posteriores.
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C- TRASTORNO BIPOLAR EN EL ADOLESCENTE
El trastorno bipolar es una enfermedad crónica y recurrente. Con
frecuencia se origina en la infancia y se asocia a un deterioro acusado en
el funcionamiento social, laboral y familiar. En comparación con los
adultos, el trastorno bipolar en los adolescentes cursa de forma temprana
más prolongada y responde menos al tratamiento
1-El TRASTORNO BIPOLAR TIPO I requiere la existencia de un episodio
maníaco o mixto.
Un episodio maníaco se define en el DSM-IV-TR como un período diferenciado de «estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable».
Un episodio mixto se caracteriza por «estados de ánimo rápidamente
alternantes... acompañados de síntomas del episodio maníaco y del episodio
depresivo mayor». La duración de la alteración del estado de ánimo debe ser,
por lo menos, de una semana. El episodio debería ser suficientemente grave
como para requerir hospitalización, provocar una importante alteración en el
funcionamiento o presentar rasgos psicóticos.
TRASTORNO BIPOLAR TIPO I
Durante el período de alteración del ánimo, deben estar presentes tres o
más de los siguientes síntomas (o cuatro si el estado de ánimo es irritable
en lugar de elevado y expansivo):
1) Autoestima exagerada o grandiosidad;
2) Disminución de la necesidad de dormir;
3) Más hablador de lo habitual o verborreico;
4) Fuga de ideas o pensamiento acelerado;
5) Distraibilidad;
6) Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora, y
7) Implicación excesiva en actividades placenteras que con alta probabilidad pueden producir consecuencias graves.
2-El TRASTORNO BIPOLAR TIPO II se caracteriza por uno o más episodios
depresivos acompañados de al menos un episodio hipomaníaco, que se
define como «un período diferenciado durante el cual el estado de ánimo está
persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días».
Deberá estar acompañado por un mínimo de tres (si el estado de ánimo es
elevado y expansivo) o cuatro (si el estado de ánimo es irritable) de los
síntomas maníacos citados anteriormente.
Un episodio hipomaníaco, al contrario que el episodio maníaco, no es tan
grave como para requerir hospitalización y no provoca un deterioro importante
en el área social u otras áreas del funcionamiento.
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La tasa de cambio de trastorno bipolar tipo II a tipo I en adultos estimado es
similar a la tasa (31,7%) de cambio de trastorno depresivo mayor a trastorno
bipolar durante el período prepuberal para sujetos prepuberales. Es posible
que el trastorno bipolar tipo II en niños y adolescentes sea un precursor
del trastorno bipolar tipo I evolutivo y específico de la edad.
3-El TRASTORNO CICLOTÍMICO es también un trastorno del ánimo crónico y
fluctuante que generalmente se inicia en la adolescencia o en la edad adulta
temprana. Se caracteriza por «numerosos períodos de sintomatología
hipomaníaca y numerosos períodos de sintomatología depresiva»
Ni los síntomas hipomaníacos ni los depresivos no pueden ser suficientes tanto
en número como en gravedad, duración y persistencia como para cumplir los
criterios de episodio maníaco o depresivo de forma completa.
En adolescentes, los síntomas deben estar presentes durante un período
inicial de al menos un año sin la presencia de episodios maníacos, depresivos mayores o mixtos y sin un intervalo libre de síntomas de más de
2 meses.
Como en el trastorno distímico, el trastorno ciclotímico se caracteriza por
ser un trastorno crónico, pero menos grave. Inicialmente se consideró
dentro del espectro de los trastornos de personalidad. Al contrario que el
trastorno distímico, el trastorno ciclotímico no se diagnostica con frecuencia en
el entorno clínico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de trastorno bipolar en la adolescencia puede ser una tarea
difícil debido a varios factores:
A-Los síntomas maníacos aparecen inicialmente en la adolescencia, pueden
incrementarse gradualmente o ser menos graves y, por tanto, no recibir
atención médica. Con frecuencia el primer episodio de un trastorno del
ánimo en adolescentes con trastorno bipolar no es un episodio maníaco,
la enfermedad se inició por primera vez con un episodio maníaco o
hipomaníaco solamente en el 5,5%; se inició con un episodio depresivo mayor
o menor en el 61,1%.
B-Es bastante frecuente en los niños y adolescentes que la manía tenga una
presentación clínica atípica.
SÍNTOMAS frecuentes de MANÍA EN ADOLESCENTES, que enmascaran el
tras-torno bipolar, son:
● los síntomas psicóticos,
● los intentos de suicidio,
● la conducta sexual inapropiada y
● un primer año de enfermedad «tormentoso»,
● conductas de «paso al acto» (acting-out) graves, como robo, allanamiento de morada o vandalismo y
● una historia de fracaso escolar,
● síntomas conductuales
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Aunque el trastorno bipolar completo puede ser raro en la adolescencia,
los síntomas maníacos son habituales.
Los aspectos evolutivos y la superposición de síntomas con otros
trastornos psiquiátricos infantiles más frecuentes plantean un desafío
adicional para el diagnóstico. La irritabilidad y un estado de ánimo
impredecible y lábil son más frecuentes que la euforia. Los episodios mixtos o disfóricos y los síntomas psicóticos también son frecuentes entre
los adolescentes con trastorno bipolar más grave.
Los pacientes en los que el inicio es más temprano pueden tener en mayor
proporción síntomas psicóticos que aquellos en los que el inicio es más
tardío El inicio más temprano a menudo indica un curso más grave de la
sintomatología.
Los adolescentes con trastorno bipolar pueden tener un curso temprano
más prolongado y responder menos al tratamiento que los adultos.
Esto puede obedecer a que los adolescentes con trastorno bipolar presentan con frecuencia rasgos mixtos, síntomas psicóticos o alteraciones
conductuales o abuso de sustancias de forma comórbida, todo lo cual
predice una respuesta más refractaria al litio.
La recuperación del episodio inicial es más lenta en los pacientes con
depresión (tiempo medio de recuperación, 26 semanas) que en los
pacientes con manía (tiempo medio de recuperación, 9 semanas) o con
episodios mixtos (tiempo medio de recuperación, 11 semanas).
La alteración del funcionamiento psicosocial es una consecuencia grave
de la enfermedad bipolar.
Incluye peores relaciones con los padres, los hermanos y los amigos; un
funcionamiento claramente peor en el ambiente del hogar, escolar y
laboral, y una peor calidad global de vida y ajuste social global.
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COMORBILIDAD Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN EL ADOLESCENTE
Los diagnósticos de COMORBILIDAD son habituales en adolescentes con
trastornos del ánimo, e influyen en:
● el riesgo de depresión recurrente,
● la duración del episodio depresivo,
● los intentos de suicidio y conducta suicida,
● las consecuencias funcionales,
● la respuesta al tratamiento y
● la utilización de los servicios de salud mental.
A-COMORBILIDAD EN EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
EN ADOLESCENTES
Los estudios clínicos y epidemiológicos han revelado que el 40-70% de los
niños y adolescentes con depresión presentan trastornos psiquiátricos
comórbidos.
Al menos el 20-50% presentan dos o más trastornos psiquiátricos comórbidos.
Los TRASTORNOS COMÓRBIDOS más frecuentes son:
● El trastorno distímico (30-80%) y
● Los trastornos de ansiedad (30-80%),
● Los trastornos de comportamiento perturbador (10-80%) y
● los trastornos por abuso de sustancias (20-30%).
DEPRESIÓN DOBLE
Se ha encontrado que los jóvenes con depresión doble (trastorno depresivo mayor y trastorno distímico) presentan episodios depresivos más
graves y prolongados, un mayor porcentaje de trastornos comórbidos y
un mayor deterioro social que aquellos que presentan trastorno depresivo
mayor o trastorno distímico de manera aislada.
LOS PACIENTES CON TRASTORNO DISTÍMICO DE INICIO TEMPRANO
PRESENTAN COMORBILIDAD CON:
● el 70% un trastorno depresivo mayor sobreimpuesto y
● el 50% otro trastorno psiquiátrico preexistente,
● el 40% trastorno de ansiedad ,
● el 30%, trastorno disocial,
● el 24% trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH),
● el 15%, enuresis-encopresis
● el 15% dos o más trastornos comórbidos.
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La COMORBILIDAD DE LA DEPRESIÓN Y LA ANSIEDAD
determina:
● una mayor gravedad y duración de los síntomas depresivos,
● un riesgo aumentado de abuso de sustancias,
● una mayor intencionalidad suicida,
● peor respuesta a la psicoterapia y más problemas psicosociales.
DEPRESIÓN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
● Más del 60% de los adolescentes con depresión presentan trastornos de
personalidad comórbidos y el trastorno de personalidad límite constituye
el 30% de todos los trastornos de personalidad comórbidos.
● Pero cuando remite la depresión, los síntomas del trastorno de personalidad
a menudo no se manifiestan más.
● Por lo tanto no se debe establecer establecer un diagnóstico de trastorno de la personalidad durante los episodios depresivos agudos.
● Los adultos jóvenes que han tenido depresión y problemas conductuales en la infancia presentan una disfunción social mayor que aquellos que
solamente habían presentado depresión.
DEPRESIÓN Y TRASTORNO DE COMPORTAMIENTO PERTURBADOR.
Los pacientes con depresión y trastorno de comportamiento perturbador
tienen:
● un peor pronóstico a corto plazo,
● menos síntomas melancólicos,
● menos recurrencias de la depresión,
● una menor agregación familiar de los trastornos del ánimo,
● una mayor incidencia de criminalidad en la edad adulta,
● más intentos suicidas,
● más reproches en el seno de la familia y
● una mayor respuesta al placebo
que los pacientes con trastorno depresivo mayor que no presentan
trastorno de comportamiento perturbador
Estos hallazgos sugieren que los niños con depresión y trastorno de comportamiento perturbador pueden constituir un subgrupo diferente.
El TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIAS
con frecuencia es comórbido con los trastornos depresivos en los adolescentes.
El riesgo de presentar un trastorno por abuso de sustancias es elevado en el
grupo con trastorno depresivo: 34,6%.
En los adolescentes con depresión, el inicio del trastorno por abuso de
sustancias es más temprano que en los del grupo de no depresivos.
Los adolescentes con depresión que desarrollaron un trastorno por abuso de
sustancias presentaban un deterioro psicosocial más acusado que los
adolescentes con depresión que no desarrollaron este tipo de trastorno.
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SÍNTOMAS DEPRESIVOS INDUCIDO POR SUSTANCIAS
El trastorno del ánimo con síntomas depresivos inducido por sustancias
se diagnostica cuando se determina que el ánimo deprimido se debe a los
efectos psicológicos de un fármaco, una droga de abuso, la exposición a
una toxina u otro tratamiento somático.
Un trastorno del ánimo con SÍNTOMAS DEPRESIVOS INDUCIDO POR SUSTANCIAS se diferencia de un trastorno depresivo mayor u otros
trastornos depresivos por el inicio, el curso y la presentación clínica.
El trastorno del ánimo con síntomas depresivos inducido por sustancias
aparece únicamente asociado a estados de abstinencia o intoxicación,
mientras que los trastornos depresivos primarios pueden preceder al
inicio del uso de la sustancia o puede ocurrir durante períodos de abstinencia sostenida.
Teniendo en cuenta que está muy extendido el consumo de alcohol y de
drogas ilegales entre los adolescentes, siempre se debe tener presente
éste de cara al diagnóstico diferencial.
Es preciso diferenciar entre un trastorno del ánimo con síntomas
psicóticos, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, esquizofrenia, trastorno psicótico breve, trastorno delirante y trastorno
psicótico no especificado.
La
pérdida excesiva de peso y el aspecto demacrado en un adolescente
anoréxico, combinado con un miedo intenso a ganar peso y una alteración en
el esquema corporal, ayuda a diferenciar la anorexia del trastorno depresivo.
La exceso de ingestas puede estar presente tanto en la bulimia nerviosa
como en el trastorno depresivo mayor.
Sin embargo, las conductas compensatorias inapropiadas (vómitos, ejercicio
excesivo o uso de purgantes) y la preocupación característica por la imagen
corporal y el peso por regla general no se observan en los pacientes depresivos.
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B- COMORBILIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR
EN ADOLESCENTES
1- En una LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA ocurren trastornos bipolares
y los episodios maníacos. Sin embargo, su aparición es menos frecuente
que la de los episodios depresivos después de una lesión cerebral. Los
factores que parecen predisponer al desarrollo de manía después de una
lesión cerebral son el daño en la región basal del lóbulo temporal derecho
y en la corteza orbitofrontal derecha en pacientes con historia familiar de
trastorno bipolar.
2- La UTILIZACIÓN DE DIVERSOS FÁRMACOS Y SUSTANCIAS ILÍCITAS
se asocia a síntomas maníacos y debería considerarse en el diagnóstico
diferencial de la manía en adolescentes.
En la intoxicación por cocaína se presenta un estado de ánimo eufórico,
disminución de la necesidad de dormir, pérdida de apetito, grandiosidad e
incremento de la actividad intencionada.
En el estado de intoxicación, los síntomas son indistinguibles de los de la
manía aguda. Sin embargo, sin la administración repetida de cocaína, los
efectos euforizantes duran poco y van seguidos por síntomas de disforia
denominados «crash».
La manía inducida por antidepresivos se ha presentado en adolescentes.
3- Con frecuencia, en los adolescentes con trastorno bipolar se establece
un DIAGNÓSTICO ERRÓNEO DE ESQUIZOFRENIA. Se han descrito
alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo, ideación paranoide y
trastornos del pensamiento.
Al contrario que en el trastorno bipolar, en los niños con esquizofrenia
generalmente la enfermedad tiene un inicio gradual, sin la capacidad para
captar la atención que tiene la manía y con menos probabilidad de tener
una historia familiar de manía.
4-Como el trastorno bipolar y la manía en la infancia y la adolescencia a
menudo tienen una presentación atípica y una historia clínica confusa y
como pueden consistir en conductas perturbadoras, inmanejables y
explosivas, pueden confundirse con TRASTORNOS EXTERNALIZADOS.
Los estudios sistemáticos en niños y adolescentes encontraron portentajes de TDAH entre el 57% y el 98% en pacientes bipolares y un portentaje del 22% de trastorno bipolar en los pacientes con TDAH.
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TRASTORNOS POR COMPORTAMIENTO
PERTURBADOR O EXTERNALIZADO DE LA INFANCIA
Presentan la siguiente sintomatología:
● conductas volátiles e irritables,
● asunción de riesgos de forma impulsiva,
● hiperactividad,
● locuacidad,
● distraibilidad,
● actos indiscretos,
● escasa capacidad de juicio y
● hábitos de sueño irregulares.
Los adolescentes con hiperactividad y trastornos conductuales pueden
fanfarronear y contar historias exageradas, que también pueden hacerles
aparecer grandiosos.
La principal diferencia en los síntomas entre jóvenes con trastorno bipolar y un grupo con trastorno del comportamiento perturbador (TDAH o
trastorno disocial) es que los que presentaban trastornos conductuales
tenían un curso crónico con una edad de inicio generalmente anterior a
los 6 o 7 años, mientras que los que presentaban manía tenían un curso
episódico que se iniciaba generalmente a una edad más tardía.
Además, en el TDAH por lo general no hay el ánimo elevado.
MANÍA JUVENIL Y TDAH
Con frecuencia la manía juvenil es un trastorno comórbido con el TDAH y se
recomienda:
1) Examinar los síntomas que se superponen para determinar la solidez del
diagnóstico y
2) Utilizar los datos de la historia familiar y otros validadores externos como
el Protocolo de conducta infantil de Achenbach (Achenbach Child Behavior
Checklist).
5- Los adolescentes con trastorno bipolar pueden presentar UN RIESGO
MAYOR DE SUICIDIO que adolescentes con otros trastornos psiquiátricos.
Además, la comorbilidad del trastorno del ánimo y los trastornos por
abuso de sustancias se ha correlacionado con un mayor riesgo de
suicidio en adolescentes mayores y adultos jóvenes.
Es importante señalar las bien conocidas elevadas tasas de comorbilidad de
dependencia de sustancias y trastorno bipolar porque el uso «secundario» de
sustancias es más fácil de tratar y posee un mejor pronóstico
En resumen, en el diagnóstico tanto de los TRASTORNOS DEPRESIVOS
COMO BIPOLARES, deben considerarse:
las enfermedades médicas, la exposición a fármacos,
drogas de abuso o alcohol, y
la existencia de otros trastornos psiquiátricos.
Además existen factores psicológicos, sociales y ambientales que
pueden contribuir a la aparición de los síntomas.
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EPIDEMIOLOGÍA
DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
EN LOS ADOLESCENTES
Ver cuadro sobre epidemiología de los estados depresivos en Argentina
en el capítulo anterior AA2a.
En Estados Unidos, 1,3 millones de jóvenes entre 15 y 19 años presentan
depresión cada año. Los estudios poblacionales han constatado una
prevalencia de depresión en adolescentes de entre el 0,4 y el 8,3%.
El porcentaje de prevalencia del trastorno depresivo mayor en adolescentes a
lo largo de la vida, que se ha estimado entre un 15 y un 20%, es similar al de
trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida en adultos.
Acerca de la relación hombre-mujer en los trastornos del ánimo, se observa
una incidencia anual de trastorno depresivo mayor del 5,26%, con un
7,14% para las chicas y un 4,35% para los chicos,
El patrón de distribución por sexos de la depresión que se observa en
adultos (p. ej, la depresión es significativamente más habitual en mujeres
que en hombres) no aparece hasta la pubertad, cuando el porcentaje de
depresión se cuadruplica en las niñas y se duplica en los niños.
La INCIDENCIA del trastorno depresivo mayor en adolescentes observada
en varios estudios es significativamente mayor que la comunicada por
muchos estudios realizados en adultos.
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FACTORES GENÉTICOS EN LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
A-TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Los estudios en gemelos apoyan el papel del factor genético en la
etiología de la depresión. Las tasas de concordancia para la depresión
son mucho mayores en los gemelos homocigóticos (54%) que en los
dicigóticos (24%) .
Los estudios en gemelos adultos también indican que los trastornos del
ánimo tienen una fuerte heredabilidad, con un componente genético
mucho más acusado en el trastorno bipolar que en el trastorno depresivo
mayor.
B-TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar es el que tiene el componente genético más fuerte de
los trastornos mentales.
El porcentaje de concordancia es mucho mayor en los gemelos monocigóticos (65%) que en los dicigóticos (14%).
Los estudios familiares de trastorno bipolar con inicio en la adolescencia
han demostrado mayores tasas de trastorno bipolar entre sus familiares.
Además, el inicio temprano predice una mayor prevalencia de la enfermedad entre los miembros de la familia.
Se encuentran tasas elevadas de trastornos del ánimo y una mayor
gravedad de éstos en los familiares de niños con trastorno afectivo
bipolar y trastorno depresivo mayor. Estos tenían como características un
inicio temprano y un mayor número de intentos de suicidio.
Los estudios genéticos también han sugerido que los factores ambientales —
particularmente las experiencias ambientales no compartidas intra y
extrafamiliares— tienen un impacto fundamental.
Estos factores incluyen diferencias en cómo los progenitores tratan a cada uno
de sus hijos. Los individuos con mayor riesgo parecen ser más sensibles a los
efectos del ambiente adverso que los individuos con menor riesgo.
Los efectos ambientales pueden estar, al menos en parte, sometidos a influencia genética.
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TEORÍAS PSICOLÓGICAS
Existen diversas teorías psicológicas de la depresión. Aunque algunas de ellas
contienen elementos útiles e importantes, ninguna proporciona una explicación
completa de la etiología y patogenia de esta grave enfermedad.
MODELO PSICOANALÍTICO
La teoría psicoanalítica sugiere que la depresión es el resultado de una
agresión que se dirige hacia el interior de uno mismo tras la pérdida de
un objeto amado ambivalente.
Freud comparó los estados depresivos melancólicos graves con el duelo
normal, pero con algunas diferencias.
PUNTOS CLAVE DE LA
INTERPRETACIÓN PSICODINÁMICA
DE LA DEPRESIÓN:
1) La alteración de la relación temprana entre la madre y el niño durante
la fase oral incrementa la vulnerabilidad del sujeto a la depresión a lo
largo de la vida;
2) La depresión puede estar relacionada tanto con una pérdida real como
imaginaria;
3) La introspección, un mecanismo de defensa por el cual la persona
interioriza el objeto perdido, se utiliza para afrontar la angustia relacionada con la pérdida del objeto que ya no está;
4) Debido a los sentimientos ambivalentes de amor, odio y angustia hacia
el objeto perdido, los sentimientos de angustia se dirigen hacia el interior
de uno mismo.
Solamente en un 10-15% de los niños y en un 2-5% de los adultos se produce
una transición desde la pena hasta la depresión patológica (Akiskal, 1995).
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MODELOS COGNITIVO-CONDUCTUALES
El modelo cognitivo de Beck representa un cambio paradigmático importante
desde la tradición psicoanalítica.
En el modelo de Beck, los pensamientos distorsionados y negativos
característicos de los individuos deprimidos se valoran como una
depresión subyacente.
El MODELO COGNITIVO
redefine la depresión en términos de una
TRÍADA COGNITIVA
que consiste en:
Pensamientos Pesimistas y Desaprobadores acerca de:
a-Uno mismo,
b-Sus experiencias y
c-su futuro.
La investigación con niños y adolescentes apoya la validez y utilidad clínica de
este modelo en jóvenes.
Este modelo condujo al desarrollo de las estrategias de tratamiento que ayudan
a modificar los patrones cognitivos que provocan desadaptación y que han
demostrado ser el principal avance en el tratamiento de la depresión.
PATRONES COGNITIVOS QUE PROVOCAN DESADAPTACIÓN
Los estudios en niños y adolescentes con depresión revelaron que existen:
a- Estilos atribucionales que provocan:
b- Desadaptación,
c- Distorsiones cognitivas,
d- Un concepto negativo de uno mismo, así como
e- Déficit en las habilidades sociales,
f- Alteración en la resolución de problemas y
g- Estrategias de afrontamiento pasivas o evitativas.
Aunque estos factores pueden no ser específicos de la depresión, son
importantes porque generalmente sirven como objetivos del tratamiento en la
terapia cognitivo-conductual (TCC).
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MODELO DE INDEFENSIÓN APRENDIDA
El modelo de indefensión aprendida (Seligman y Peterson) conecta la
depresión con la experiencia de acontecimientos vitales incontrolables.
En relación con la depresión, el modelo de indefensión aprendida describe un déficit en todas las áreas de interés humano, cognitivo,
emocional y motivacional.
MODELO DE AUTOCONTROL
El modelo de autocontrol propone que las personas con depresión
presentan deficiencias en el control de sí mismos, en la evaluación de
uno mismo y en el refuerzo de uno mismo, lo que conduce a la depresión.
Las percepciones erróneas del individuo deprimido crean una atención
selectiva hacia los acontecimientos negativos y una atribución errónea
del fracaso y del éxito personal.
Esto da como resultado estilos de conducta que provocan desadaptación,
como centrar la atención en las consecuencias a corto plazo, más que a
largo plazo, establecer objetivos poco realistas, emplear castigo excesivo
hacia uno mismo, y aplicar un autorefuerzo positivo inadecuado.
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FACTORES SOCIALES Y AMBIENTALES
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR EN ADOLESCENTES
Los estudios en adultos deprimidos, descendientes de progenitores con
depresión, y de jóvenes con depresión han constatado una relación
moderada pero significativa entre los acontecimientos estresantes de la
vida y la depresión tanto en muestras clínicas como de población general.
Las interacciones familiares en estos pacientes se caracterizaban por más
conflictos, más rechazo, más problemas de comunicación, menos expresión del afecto, menos apoyo y más abusos que las interacciones
familiares de los sujetos control no deprimidos
Ninguno de los acontecimientos vitales principales ni los «problemas del
día a día» parecen actuar como desencadenantes de una futura depresión.
Los acontecimientos estresantes están presentes característicamente en
los individuos deprimidos antes, durante y después de un episodio depresivo.
En comparación con los casos control sanos, los adolescentes deprimidos presentan significativamente más dificultades importantes y un
promedio significativamente mayor de acontecimientos definidos como
graves en el año previo al inicio de la enfermedad.
Los ADOLESCENTES CON DEPRESIÓN
tienen más probabilidad de presentar:
● Historia actual o previa de enfermedad mental (especialmente ansiedad
o trastornos por abuso de sustancias),
● Haber presentado un intento de suicidio,
● Mostrar mayor pesimismo y atributos personales de fracaso,
● Tener una imagen corporal más negativa,
● Tener una menor autoestima,
● Ser emocionalmente demasiado dependientes de los demás,
● Ser más conscientes de uno mismo,
● Referir un menor apoyo social de la familia y de los amigos y
● Tener más probabilidad de fumar más cigarrillos que sus compañeros
sin depresión.
Los factores que no se asociaban al hecho de estar deprimido,
pero sí PREDICEN UNA POSTERIOR DEPRESIÓN, son:
● Tener un conflicto con los padres,
● La insatisfacción con las notas y
● El fracaso al realizar las tareas del hogar.
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FACTORES SOCIALES Y AMBIENTALES
TRASTORNO BIPOLAR EN ADOLESCENTES
La mayor parte de la investigación se ha centrado en los mecanismos biológicos, pero se piensa que los factores psicológicos, sociales y ambientales
también desempeñan un papel en el desencadenamiento de los episodios de
manía y depresión.
Aunque los factores biológicos figuran entre los más importantes en
relación con la etiología del trastorno bipolar, la influencia de los factores
psicológicos y ambientales también es importante y pueden estar implicados en el desencadenamiento de los episodios maníacos.
Las teorías psicodinámicas de la enfermedad bipolar se han centrado
principalmente en la manía como una reacción defensiva a la depresión.
Otra explicación de la manía es la consideración de la euforia maníaca
como una reacción compensadora a una profunda depresión o a un
deseo inconsciente de satisfacción de las aspiraciones narcisistas.
El estilo grandioso y expansivo del individuo maníaco se ve como una
reacción compensadora a sentimientos reales de una autoestima extremadamente baja.
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TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL
ESTADO DE ANIMO EN EL ADOLESCENTE
Si el tratamiento se inicia tempranamente, el resultado es mejor.
La sintomatología depresiva, incluso en un grado subsindrómico, puede
predecir el desarrollo final de un episodio depresivo completo.
Por tanto, fijar como objetivo la sintomatología depresiva subsindrómica puede
prevenir la recaída en adolescentes en remisión y prevenir la necesidad de más
tratamiento.
El tratamiento puede dividirse en tratamiento agudo, de continuación y de
mantenimiento.
FASES DEL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
El entorno seleccionado para el cuidado de estos pacientes generalmente es el
menos restrictivo, aunque la seguridad y las circunstancias psicosociales del
adolescente también son factores importantes que deberán tenerse en cuenta.
Se debe considerar la hospitalización cuando el adolescente es activamente
suicida, claramente psicótico, inestable, agresivo o está en riesgo de abuso o
negligencia si vuelve a casa.
La agresividad, el deterioro en el estado funcional y sintomático y el desacuerdo en la familia son los principales predictores o correlatos de la hospitalización de un niño y de un adolescente
Actualmente el tratamiento se orienta más al modelo de paciente ambulatorio.
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El primer paso en el tratamiento de un adolescente es establecer una
relación y desarrollar una alianza terapéutica. Se deber informar siempre al
joven y a su familia, y educarlos sobre el diagnóstico y las diferentes modalidades terapéuticas.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR EN EL ADOLESCENTE
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Y FARMACOLÓGICOS
PSICOFARMACOS ANTIDEPRESIVOS
Los ISRS, demostraron ser más eficaces que los ADT en un estudio
preliminar. Los ISRS tienen menos efectos secundarios, menor toxicidad
en caso de sobredosis y un rango potencialmente más amplio de
indicaciones clínicas. Los ISRS se han utilizado para tratar diversas enfermedades, entre ellas trastornos afectivos, el trastorno obsesivocompulsivo y otros trastornos de ansiedad.
Los mecanismos de acción de los antidepresivos se relacionan con
● la inhibición de la recaptación de los neurotransmisores,
● desensibilización de los receptores,
● disminución de los receptores betaadrenérgicos postsinápticos y
● sensibilización aumentada a la serotonina postsináptica y los
receptores alfa.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los
antidepresivos de elección por su seguridad, perfil de efectos colaterales,
fácil uso y fácil administración (una toma diaria).
Los más usados en adolescentes son: fluoxetina, paroxetina, citalopram,
escitalopram, sertralina y fluvoxamina.
Los efectos colaterales de todos los ISRS son similares, dosis dependientes y
habitualmente disminuyen con el tiempo (gastrointestinales, inquietud, diaforesis (sudoración), cefalea, acatisia y cambios en el apetito, sueño y
funcionamiento sexual), especial cuidado se debe tener frente a la inducción de hipomania en pacientes en riesgo de bipolaridad.
Como los jóvenes tienen menos tejido adiposo y más hepatocitos por unidad de
peso corporal, los niveles sanguíneos del antidepresivo alcanzan niveles ade-
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cuados muy rápidamente, pero la vida media del medicamento es más corta
que en los adultos.
Los pacientes deben ser tratados con dosis adecuada y tolerable por al menos
cuatro semanas. Si el paciente no presenta ninguna mejoría, se debe considerar aumentar la dosis.
Si se presenta alguna mejoría, la misma dosis debe continuarse por al menos
seis semanas.
Por el contrario, si no se observa mejoría a las seis semanas, otras estrategias
de tratamiento deberían ser consideradas.
2-Como segunda línea se recomienda cambiar el ISRS por otro con el mismo
mecanismo de acción o, si existe importante ansiedad y/o insomnio, se
sugiere nefazodone; si predomina la letargía, hipersomnia o existe comorbilidad con trastorno por déficit atencional se recomienda cambiar a
bupropión o venlafaxina.
3- Como tercera linea de tratamiento están los tricíclicos, la mirtazapina o
los inhibidores de la monoarmna oxidasa (IMAO).
También resultan promisorios nuevos fármacos como el milnacipram y la
duloxetina, pero aún falta experiencia en adolescentes.
Además, se puede potenciar el antidepresivo agregando litio o triyodotironna.
Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos en los adolescentes
son los mismos que en los adultos, observándose una mayor tendencia a la
sedación, cardiotoxicidad, hipotensión ortostática e hipertensión.
Por último, estudios aislados muestran que adolescentes con depresión resistente a tratamiento pueden responder a electroconvulsivoterapia con buenos
resultados.
Debido a la alta tasa de recaída y recurrencia de la depresión, se recomienda que la terapia se mantenga al menos por seis a doce meses, en la
misma dosis en que se logró la remisión del cuadro.
Posteriormente, los fármacos pueden ser discontinuados paulatinamente
durante un período de seis semanas o más para evitar los efectos de retiro.
Se puede recomendar una terapia de mantención considerando la severidad
del presente episodio depresivo (por ejemplo: suicidalidad, psicosis, deterioro
del funcionamiento previo), número y severidad de episodios depresivos previos, cronicidad, presencia de trastornos comórbidos, resistencia al tratamiento.
Es recomendable que jóvenes con dos o tres episodios de trastorno depresivo reciban tratamiento de mantención por al menos uno a tres años.
El litio y otros estabilizadores del ánimo son útiles en el tratamiento de
mantención en pacientes con depresión unipolar recurrente.
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La HOSPITALIZACIÓN DE ADOLESCENTES DEPRIMIDOS ha ido en
aumento. Está especialmente indicada cuando existe riesgo de suicidio,
depresión psicótica, depresión resistente a tratamiento, o imprescindible
indicación sacar del joven de ambientes familiares de alto riesgo.
Las intervenciones descritas recientemente para el episodio depresivo también
son las recomendadas para el tratamiento de adolescentes con DISTIMIA.
La psicoterapia es fundamental y las dosis requeridas de antidepresivos
suelen ser mayores.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
ISRS ACTUALMENTE INDICADOS PARA LOS ADOLESCENTES
Fluoxetina,
Paroxetina,
Sertralina,
Fluvoxamina,
Citalopram y
Escitalopram.
La efectividad general de los ISRS es similar, las diferencias más notables
dentro del grupo tienen que ver con los aspectos farmacocinéticos, en
particular con la vida media, la presencia de meta-bolitos activos, y los efectos
de inhibición versus los efectos de inducción sobre el sistema de enzimas
hepáticas. Todos los ISRS tienen una curva de dosis-respuesta plana, lo cual
significa que es probable que no haya beneficio clínico en ulteriores aumentos
de dosis sobre una dosis mínima efectiva
DOSIFICACIÓN DE LOS ISRS PARA ADOLESCENTES
MEDICAMENTO
FLUOXETINA
SERTRALINA
PAROXETINA
FLUVOXAMINA
CITALOPRAM
DOSIS DE
INICIO
5mg
25,0 mg
10 mg
50 mg
10 mg
DOSIS
OBJETIVO
20 mg
50 mg
20 mg
200 mg
20 mg
RANGO DE DOSIS
10 a 60 mg
50 a 200 mg
20 a40mg
100 a 300 mg
10a40mg
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Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a los ISRS y la administración conjunta con IMAO u
otras drogas de interacción.
Efectos adversos
Comparados con los antidepresivos tricíclicos, como grupo los ISRS tienen un
perfil de efectos secundarios benigno con escasos efectos secundarios anticolinérgicos y antihistamínicos.
Una de las mayores ventajas de los ISRS, sobre los antidepresivos tricíclicos
es su seguridad cardiovascular en sobredosis.
Los efectos secundarios más comunes incluyen sequedad de boca,
síntomas gastrointestinales (náusea, diarrea y vómitos) y síntomas SNC
(agitación, nerviosismo, dolor de cabeza, insomnio y temblores).
La mayoría de estos efectos adversos se presentan al principio del tratamiento,
a menudo con una dosis inicial demasiado alta o con un rápido aumento de
dosis.
Es muy común en adultos que los ISRS induzcan disfunciones sexuales, pero
en jóvenes no es totalmente conocida la prevalencia de este efecto secundario.
Un efecto asociado con los ISRS, aunque poco frecuente, es el síndrome
amotivacional del lóbulo frontal caracterizado por apatía, pérdida de motivación, afectividad aplanada y ocasionalmente desinhibición. La reducción de la
dosis o la combinación con bupropión puede ser de utilidad para los efectos
secundarios sexuales como para el síndrome amotivacional del lóbulo
frontal.
El síndrome serotoninérgico es un efecto secundario altamente peligroso de
los ISRS con síntomas que van desde escalofríos, náusea y agitación
hasta mioclonus y confusión, hipertermia, rigidez, hipotensión, coma y en
casos severos la muerte. Este síndrome ha sido descrito en pacientes cuando
las ISRS han sido combinadas con otros medicamentos serotonérgicos (por
ejemplo: IMAOS's, l-triptofano, dextrometrorfan). El manejo de este síndrome
una vez desarrollado consiste en la suspensión de los agentes causantes y de
intervenciones sintomáticas. Los casos severos requieren hospitalización y
puede ser beneficiosa la administración de propanolol, ciproheptadina (antagonista de la serotonina) o loracepam para mioclonos.
Se ha descrito un síndrome de retirada al discontinuar abruptamente cualquier ISRS, excluyendo la fluoxetina, los pacientes pueden experimentar náusea, vómitos, diarrea y sensaciones como de "shock eléctricos".
Si bien ha habido más preocupación con respecto a un posible aumento en la
ideación suicida asociada con el tratamiento con ISRS, los estudios
sistemáticos no fundamentan que exista una correlación entre el tratamiento
con ISRS y el suicidio en adolescentes con depresión.
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INDICACIONES DE LOS IRSS EN ADOLESCENTES
DEPRESIÓN. Los estudios publicados Un estudio doble ciego placebo
controlado muestran una eficacia de los ISRS en el tratamiento de la depresión
juvenil con niveles de respuesta del 60% al 75%.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.
Existe evidencia importante que muestra que la fluvoxamina y la sertralina son
efectivas para el tratamiento de TOC en adolescentes. Probablemente otros
ISRS son igualmente efectivos a pesar de existir una menor evidencia
publicada que avale esta aplicación.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
Existe un pequeño número de estudios de ISRS en los trastornos de ansiedad
en niños y adolescente, los cuales presentan resultados positivos. El más
logrado es un estudio multicéntrico de fluvoxamina en el tratamiento de
trastornos de ansiedad generalizado, fobia social y trastorno de ansiedad de
separación. Se han presentado series de casos que involucran una variedad de
ISRS en diferentes trastornos de ansiedad, los cuales sugieren que estos
compuestos pueden ser un tratamiento efectivo y seguro para adolescentes
con trastornos de ansiedad (fobia social).
Un estudio en adolescentes con trastorno de estrés pos-traumático (PTSD)
mostró resultados prometedores.
DESCRIPCION DE LOS IRSS
FLUOXETINA.
Se absorbe bien por vía oral y tiene una concentración plasmática pico de
alrededor de 8 horas con una vida media de 2 días después de una sola dosis
y de 8 días después de dosis repetidas. Sin embargo, su principal metabolito
activo, la norfluoxetina, presenta un promedio de vida de 7 a 19 días.
La dosis de inicio de la fluoxetina debería ser de 5 mg para niños y adolescentes, la dosis efectiva es 20 a 40 mg diarios, sin embargo, algunos jóvenes
pueden responder a dosis de 10 ó 15 mg diarios y algunos requerirán dosis
mayores que 40 mg/día.
Comparados con otros ISRS, la inquietud y los dolores de cabeza inicial
pueden presentarse más frecuentemente con este compuesto.
Estos efectos secundarios están relacionados con la dosis y normalmente no
se presentan si la dosis inicial es de 5 mg/día.
PAROXETINA.
Se absorbe bien por vía oral con una vida media de entre 20 y 25 horas, su
dosis inicial es de 10 mg diarios, la dosis diaria efectiva de la paroxetina puede
estar entre los 20 y 40 mg.
Comparada con otros ISRS la sequedad de boca puede ser más común con la
paroxetina.
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Por su vida media corta se debe ser especialmente cauto al discontinuarlo.
SERTRALINA.
Presenta una mejor absorción cuando es ingerida con alimentos, su promedio
de vida es de alrededor de 24 horas. A diferencia de otros ISRS, la sertralina
no es metabolizada por CYP450 2D6, por lo menos en dosis hasta los 100
mg diarios.
Se sugiere una dosis inicial para adolescentes de 50 mg/día. La dosis efectiva
de sertralina es de 50 a 200 mg/día para adolescentes.
Más que otros ISRS la sertralina puede con mayor frecuencia asociarse a
sequedad bucal, náusea y vómitos, sin embargo, normalmente estos síntomas
son leves y tienden a disminuir dentro de una semana después de iniciado el
tratamiento.
FLUVOXAMINA.
Es oralmente bien absorbida con una vida media de 15 horas. Se ha informado
que al igual que la sertralina, la fluvoxamina provoca náusea y vómitos más a
menudo que otros ISRS.
CITALOPRAM. ESCITALOPRAM
Es oralmente bien absorbido, con una vida media promedio de 12 a 18 horas.
Datos anteriores sugieren que citalopram puede ser efectivo y bien tolerado por
niños y adolescentes con diagnóstico de depresión con dosis de hasta 40
mg/día.
Algunos estudios abiertos han demostrado la utilidad potencial de citalopram en
el tratamiento de TOC pediátrico, TEPT pediátrico y rechazo escolar con
trastorno de pánico, sin embargo, se necesitan más estudios.
La dosis inicial no debería exceder los 10 mg diarios.
Otros antidepresivos
VENLAFAXINA.
Es un antidepresivo con propiedades inhibitorias de la reabsorción de
serotonina y, en dosis altas, de noradrenalina.
Se ha informado pocos estudios de venlafaxina para el tratamiento de la
depresión y TDAH en la población juvenil, además, existen insuficientes
pruebas para determinar su efectividad, tolerancia y seguridad.
Sin embargo, en la práctica clínica habitual, son una alternativa muy utilizada
en casos de depresiones severas por tratarse de fármacos mucho más seguros
que los otros duales (antidepresivos tricíclicos).
Los efectos secundarios comunes (dosis-dependiente) incluyen: ansiedad,
insomnio y aumento de peso, la suspensión abrupta de venlafaxina se
asocia a síntomas de retirada importantes.
La fórmula de liberación prolongada se ha asociado con la prolongación QTC.
TRAZODONA.
Es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina con
antagonismo 5-HT2A. No existen suficientes publicaciones con información
sobre la depresión juvenil, sin embargo, se ha informado que muestra algunos
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efectos positivos en el tratamiento de la agresión. Los efectos secundarios más
comunes son: sequedad de boca, mareos, náuseas y sedación. Un efecto
secundario escaso pero potencialmente serio es el priapismo.
BUPROPIÓN.
Es un inhibidor de la reabsorción de noradrenalina y dopamina. Algunos
estudios controlados y abiertos y reporte de casos demostraron la eficacia de
bupropión en jóvenes con TDAH.
El metabolismo del bupropión es complejo, con metabolitos activos múltiples y
una vida media de 8 a 24 horas.
El bupropión es asociado a un leve aumento de riesgo de crisis epilépticas
comparado con otros antidepresivos, particularmente en pacientes con un historial de epilepsia y bulimia.
Los efectos secundarios comunes (dosis-relacionados y transitorios) incluyen
agitación e insomnio.
MIRTAZAPINA.
Es un antagonista de ALFA2 y 5-HT 2A/3. Su efecto secundario conocido incluye
sedación, aumento de peso y sequedad bucal. Un efecto secundario raro
pero potencialmente serio es la neutropenia.
DULOXETINA Y MILNACEPAM.
Son nuevos antidepresivos de efecto dual desde el inicio del tratamiento; se
requieren estudios en adolescentes, pero resultarán una alternativa para el
tratamiento de la depresión severa.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Y SOCIOAMBIENTALES
DE LA DEPRESION EN EL ADOLESCENTE.
Los tratamientos psicosociales de la depresión de los adolescentes
pueden dividirse en cinco grandes grupos (terapias psicodinámicas,
cognitivas, conductuales, de grupo y de familia).
PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA DE
LA DEPRESION EN EL ADOLESCENTE.
La PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA para la depresión del adolescente hace
hincapié en la importancia de las pérdidas objetales y de las representaciones
autocríticas internalizadas. Los objetivos de la terapia psicoanalítica incluyen la
disminución del uso de mecanismos de defensa que provoquen desadaptación,
la resolución de traumas psicológicos antiguos y la aceptación realista de las
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limitaciones de la familia y de las habilidades propias. La psicoterapia
psicoanalítica no sólo busca aliviar los síntomas de la depresión, sino asegurar
el mantenimiento de la mejoría y la prevención de recaídas mediante
modificaciones del estilo adaptativo del individuo y de la organización de su
personalidad.
La PSICOTERAPIA INTERPERSONAL es una forma, nueva e importante, de
terapia psicodinámica para la depresión del adolescente. Es un tratamiento
breve dirigido a mejorar los síntomas mediante la resolución de problemas
interpersonales que se asocian con el inicio de la depresión. Se aparta
bastante de la psicoterapia psicoanalítica tradicional, en tanto es un tratamiento
breve y focalizado en la adaptación social actual del individuo.
Existen las siguientes AREAS INTERPERSONALES que tratar:
1- Déficits interpersonales,
2- Conflictos en los roles interpersonales,
3- Duelo patológico,
4- Dificultades con los cambios de rol
5- Familias monoparentales, y
6- La implicación de los padres en todas las fases de la terapia.
7- Los colegios, con objeto de asegurar la asistencia a clase y
controlar el rendimiento.
La depresión se evaluaba mediante las puntuaciones del Inventario de
depresión de Beck (Beck Depression Inventory) y de la Escala de evaluación
de Milton para la depresión (Milton Rating Scalefor Depression).
TERAPIA DE GRUPO. Algunos autores consideran que la terapia de grupo es
el tratamiento de elección en la depresión en adolescentes.
Las TAREAS DEL DESARROLLO durante la adolescencia incluyen:
1- la individuación y la separación emocional de los padres y
2- la identificación con un grupo de iguales.
TERAPIA FAMILIAR. La terapia familiar es una parte importante en el
tratamiento de los adolescentes deprimidos. Existen varias escuelas de terapia
familiar. La terapia familiar estructural se concentra en la relación entre
disfunciones familiares y la clínica del adolescente. Este enfoque hace hincapié
en la comprensión del sentido o la función de los síntomas del adolescente
dentro del contexto de la unidad familiar. Minuchin describió intrincadas
relaciones entre padres e hijos que podían perpetuar el estado de ánimo
disfórico crónico de un niño. La terapia familiar trabaja los distintos aspectos del
sistema que apoyan o refuerzan la depresión.
Las TERAPIAS COGNITIVAS DE LA DEPRESIÓN se formularon, en su comienzo, a partir de los trabajos de Beck. La terapia cognitiva es un tratamiento
activo, centrado en problemas concretos, que intenta identificar y cambiar
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creencias, actitudes y conductas que provocan desadaptación y que contribuyen al sufrimiento emocional.
Según los modelos cognitivos, determinados procesos (que incluyen expectativas negativas, actitudes o creencias disfuncionales, sesgos en la atención, distorsiones cognitivas, déficit en la resolución de problemas, déficit en las
habilidades sociales y un estilo atribucional negativo) pueden tener un papel en
el desarrollo y el mantenimiento de los trastornos depresivos en adultos.
Las terapias conductuales de la depresión en adolescentes se centran en los
principios .del condicionamiento operante y de la teoría del aprendizaje.
De acuerdo con la
TEORÍA DE CONDUCTA, UN ADOLESCENTE CON DEPRESIÓN
puede estar sometido a los siguientes tipos de influencias:
1) Un entorno con escasos refuerzos positivos,
2) Un entorno con excesivas contingencias aversivas,
3) La carencia de habilidades para obtener refuerzos positivos de los
otros y
4) La participación en conductas que molestan a los otros.
La terapia conductual tiene por objetivo enseñar habilidades y modificar
contingencias que cambien la calidad de las interacciones del adolescente con
su entorno.
La prevención de la depresión en niños y adolescentes con riesgo elevado de
padecer una depresión (como los hijos de padres deprimidos y los niños con
sintomatología depresiva pero sin una depresión franca es de gran importancia.
Los trabajos en estudiantes de secundaria y de niños en edad escolar con
síntomas subclínicos de depresión revelan que las intervenciones cognitivas
redujeron los síntomas depresivos y disminuyeron el riesgo de desarrollo de
una depresión hasta dos años después de la intervención.
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B-TRASTORNO BIPOLAR EN EL ADOLESCENTE
TRATAMIENTOS BIOLÓGICO Y FARMACOLÓGICO
Se han utilizado diversos estabilizadores del ánimo para tratar los trastornos bipolares en adolescentes y adultos.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR
EN ADOLESCENTES
El modelo terapéutico indicado es multimodal, integra educación al
paciente y al grupo familiar, utilización de psicofármacos, psicoterapia
individual y apoyo escolar.
Las metas del tratamiento incluyen la contención del episodio agudo, la
prevención de recaídas y el tratamiento de las comorbilidades.
La elección del medicamento a utilizar debe estar basada en la evidencia que
existe en relación a la eficacia del fármaco, la forma de presentación y fase de
la enfermedad (mixto, ciclos rápidos, síntomas psicóticos), efectos adversos de
los medicamentos e historia de respuesta del paciente y su familia a fármacos
anteriormente usados.
Para los SÍNTOMAS DE MANÍA AGUDA O MIXTOS, el litio y el ácido valproico son de primera elección. La carbamacepina sería menos efectiva.
A menudo se debe agregar un antipsicótico atípico o benzodiacepina antes
de llegar al esquema definitivo.
Un estabilizador del ánimo debe ser administrado por 4 a 6 semanas, en
dosis y niveles terapéuticos adecuados, antes que se pueda determinar su
eficacia. Los niveles terapéuticos y la monitorización de éste siguen los mismos
criterios que para el adulto.
Ante la presencia de SÍNTOMAS DEPRESIVOS agregar antidepresivos (asociados al o los estabilizadores) sólo si la fase persiste o es severa, por el riesgo
de inducir un episodio maníaco.
La duración de la terapia de mantenimiento no está aún claramente definida.
Un estudio en adolescentes sugiere que debe mantenerse al menos 18
meses después de la estabilización pero, en general, debiera ser a muy
largo plazo. Algunos pacientes lo requerirán de por vida.
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Cuando el paciente está clínicamente estable, se debe intentar suspender los
psicofármacos asociados en el episodio agudo (neurolépticos atípicos, benzodiacepmas).
Si existe recidiva sintomatológica y el paciente no está respondiendo al agente
estabilizante (en niveles adecuados) se cambiará o asociará con otro.
En los casos resistentes a fármacos o depresión psicótica severa y/o catatonía,
hay reportes de casos aislados de tratamientos exitosos con terapia electroconvulsiva, pero no hay estudios sistemáticos en niños y adolescentes.
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TRASTORNO BIPOLAR
FÁRMACO
DOSIS PROMEDIO
NIVELES
(MGLDIA)
PLASMÁTICOS
LITIO
ACIDO VALPROICO
CARBAMACEPINA
600 a 1.200
500 a 1.000
400 a 1.200
1,0 a 1,0 mEq/L
5Oa125 ug/mL
4 a 14 ug/Ml
LITIO
El litio está aprobado por la Food and Drug Administration de Estados
Unidos para el tratamiento del trastorno bipolar en adolescentes de 12
años o más. La literatura médica actual acerca del litio sugiere que se puede
administrar a adolescentes utilizando las mismas precauciones de seguridad
que en adultos, con controles de la función renal, tiroidea, del calcio y del
fósforo a intervalos de 6 meses.
Se estudiaron pacientes con trastorno bipolar maníaco de edades entre los 13
y los 17 años. El 40% de los que habían presentado un inicio prepuberal de la
sintomatología psiquiátrica respondieron al litio frente al 80% de los que no
habían presentado sintomatología en el período prepuberal.
El porcentaje de recaídas de los sujetos que no cumplían el tratamiento
(92,3%) era significativamente mavor que el registrado en los sujetos que
continuaban cumpliendo el tratamiento con litio (37,5%).
Los rangos de resultados agregados de estudios doble ciego placebo-controlado del litio en el tratamiento de manía aguda muestran rangos de
respuesta que alcanza el 70% de los pacientes.
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PREDICTORES DE NO RESPUESTA AL LITIO:
● episodios mixtos,
● ciclo rápido,
● manía secundaria,
● abuso de sustancias,
● historial familiar negativo,
● secuencia de polaridad (mania-depresion-eutimia) y
● un elevado número de episodios previos al inicio del
tratamiento con litio.
En muchos estudios controlados efectuados en pacientes con una depresión
bipolar severa, se encontró que el litio es superior a los antidepresivos, sin
embargo, los clínicos tratando depresión bipolar han encontrado que muchos
pacientes no responden al litio por sí solo.
Los estudios clínicos sobre el mantenimiento de la terapia muestran que los
rangos de recaídas de pacientes que toman litio promedia el 37% comparado con el 79% del placebo.
El litio tiene un mejor efecto profiláctico para los episodios maníacos que
para los depresivos.
Las pruebas de eficacia del litio no son contundentes, el litio puede no ser tan
efectivo en los jóvenes como lo es en adultos. Esta baja respuesta al litio puede
en parte ser explicada por la alta prevalencia de ciclos rápidos, los episodios
mixtos y el abuso de sustancia comórbido.
El litio es absorbido por el sistema gastrointestinal y alcanza su pico en 2
a 4 horas, litio no tiene unión a las proteínas plasmáticas, es excretado
sin alteración por los riñones y su vida media en niños y adolescentes es
de aproximadamente 18 horas.
La distribución y la eliminación del litio se ha estudiado sistemáticamente en
niños y adolescentes con hallazgos similares a los de los adultos.
EFECTOS ADVERSOS
Los niños menores de 6 años pueden experimentar efectos neurológicos de
manera relativamente frecuente. En general, parece que los niños más pequeños presentan más efectos adversos que los niños mavores. De todas formas
se dispone de escasas referencias sobre efectos negativos del litio en adolescentes. Se comunicó la no existencia de deterioro en la función renal en cuatro
adolescentes que recibieron litio durante 3-5 años.
En estudios realizados en jóvenes no se ha demostrado efectos de largo plazo
en las funciones renales y de la tiroides, sin embargo, en adultos estos efectos
son clínicamente significativos, por esto se indica un monitoreo acucioso de la
función renal y de la tiroides en todos los pacientes tratados con litio en forma
prolongada.
La arritmia cardíaca es un efecto adverso poco común en jóvenes tratados con
litio. Pero se puede presentar casos de toxicidad.
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EFECTOS ADVERSOS DEL LITIO EN ADOLESCENTES.
comúnmente informados en niños y adolescentes:
● Sed excesiva,
● Enuresis
● Poliuria,
● Acné,
● Fatiga, ataxia, y malestar general
● Aumento de peso y
● Reacciones gastrointestinales (náusea, diarrea, molestia estomacal)
● Leucocitosis
● Menos frecuentes son los efectos renales, oculares, tiroideos, neurológicos, dermatológicos y cardiovasculares.
●También se observan cambios en el crecimiento, diabetes
● Los temblores son un efecto secundario relativamente raro en niños
y adolescentes, y puede ser manejado reduciéndolo o indicando
bloqueadores beta (por ejemplo: propanolol).
El rango terapéutico del litio es muy reducido; 0,8 a 1,2 mEq/l,
la toxicidad con litio puede aparecer en niveles más altos.
Síntomas leves de toxicidad son: ataxia, disartria, náusea, diarrea y temblores agudos.
Al agravarse el cuadro puede presentarse confusión y delirio seguidos por
convulsiones, coma y muerte.
Los que sobreviven a una intoxicación severa pueden presentar secuelas
neurológicas de largo plazo (ataxia cerebral y deterioro de la memoria) así
como también disfunciones renales.
Debido a que las interacciones farmacológicas del litio son frecuentes, se les
debe advertir a los pacientes no consumir otros medicamentos sin antes
consultar a su terapeuta.
CONTRAINDICACIONES.
Las contraindicaciones incluyen afecciones renales, cardíacas y a la tiroides
de importancia; el litio también está contraindicado cuando hay debilitación y
deshidratación severas.
El litio está relativamente contraindicado durante el embarazo.
MONITOREO.
Antes de comenzar el tratamiento con litio en la población juvenil se deben
realizar estudios preliminares completos que incluyan historia clínica y
examen físico, un hemograma completo con conteos diferenciales, un
examen de orina, exámenes a la tiroides (TSH, T4, anticuerpos tiroideos),
BUN, creatinina, electrólitos, calcio y test de embarazo en el caso de
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mujeres con vida sexual activa. La función renal debe ser controlada cada
dos meses durante los primeros 6 meses de tra-tamiento y la función de
la tiroides después de 6 meses del inicio del tratamiento. Después de este
período ambas funciones deberían contro-larse cada 6 meses o cuando
esté clínicamente indicado.
DOSIFICACIÓN.
El tratamiento con litio debe comenzar con una dosis inicial de prueba de 300
mg para los adolescentes,
Se ha propuesto el método de dosis única, basado en la cinética, consistente
en administrar una dosis única de litio de 600 mg. Este método ha demostrado
unos adecuados valores predictivos para el litio sérico en niños y se ha
utilizado para ajustar la dosis, basándose en una determinación de las
concentraciones séricas después de una dosis única de 600 mg.
En caso de no existir efectos secundarios se puede prescribir en dosis de 300
mg tres veces al día, si es bien tolerado, se puede iniciar el tratamiento con una
dosis de 900 mg por la noche en adolescentes.
En un niño de 6 a 12 años, una dosis de 30 mg/kg por día en tres tomas
producirá una concentración de litio de 0,6-1,2 meql/l en 5 días.
Los efectos terapéuticos iniciales del litio aparecen dentro de los 14 días
de alcanzado el nivel terapéutico. Los efectos clínicos completos deberían
aparecer entre la sexta y octava semana existiendo un nivel plasmático
apropiado.
Se considera que las concentraciones terapéuticas de litio se deberán
encontrar entre 0,6 y 1,2 meq/l.
Los niveles de litio deberían ser monitoreado cada 5 días (lo que demora
en alcanzar niveles estables), hasta que dos niveles se encuentren dentro
de un rango aceptable (1,0 a 1,2 mEq/L), estos niveles deberían medirse
entre 12 a 14 horas después de la última dosis.
Dado que a menudo los niños presentan fobia ante las extracciones de sangre,
los autores sugieren que pueden controlarse las concentraciones del litio de
manera segura mediante la saliva.
INDICACIONES DEL LITIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
TRASTORNO BIPOLAR JUVENIL. El litio es un fármaco efectivo para el
tratamiento de tanto la fase maníaca como de mantenimiento en el trastorno
bipolar en adolescentes. Por otra parte, informaciones preliminares indican que
el trastorno bipolar de inicio prepuberal puede tener una baja respuesta al
litio.
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AGRESIVIDAD. El litio tiene eficacia potencial en el tratamiento de la agresión
en niños y adolescentes con trastornos de conducta.
Con respecto a la agresión, su efectividad es limitada cuando existen comorbilidades como retardo mental, autismo y síndrome de Tourette.
VALPROATO
El ácido valproico se ha usado como antiepiléptico (en crisis de ausencia
simples y complejas en adultos) está disponible tanto como ácido valproico
como también en forma de valproato sódico (en el cual la relación ácido
valproico: valproato sódico es 1:1), el componente activo es el ácido valproico
en todos los casos.
Es eficaz en el tratamiento agudo y de mantenimiento del trastorno bipolar,
incluyendo manía aguda, manía mixta y de ciclos rápidos.
El ácido valproico es un estabilizador del ánimo eficaz en adolescente.
El ácido valproico fue superior al litio para la forma mixta de manía.
La vida media en el plasma se extiende entre 8 a 17 horas.
Los antecedentes clínicos indican que ácido valproico es un agente efectivo
para el tratamiento de la manía aguda, y varios estudios mostraron sus
efectos profilácticos contra los episodios depresivos en el 50% y contra el
episodio maníaco en el 67% de los pacientes con trastorno bipolar.
Los PREDICTORES DE BUENA respuesta en adultos son:
● manía mixta,
● ciclos rápidos,
● abuso de sustancias comórbido y
● alteraciones neurológicas (por ejemplo: EEG alterado, retardo
mental) o historial de traumas encefálicos.
EFECTOS ADVERSOS DEL VALPROATO
Los efectos adversos pueden ser:
● sedación,
● náusea,
● vómitos,
● aumento del apetito,
● aumento de peso,
● alopecia (normalmente transitoria).
● elevación benigna de las transaminasas
hepáticas e hiperamonemia;
● menos frecuentes: discrasias sanguíneas (leve leucopenia y
trombocitopenia).
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Se ha presentado fallas hepáticas con tratamientos con ácido valproico, esta
complicación potencialmente letal parece presentarse casi exclusivamente en
niños, especialmente en menores de 3 años.
INTERACCIONES DEL VALPROATO
Medicamentos que aumentan el nivel plasmático de valproato:
Eritromicina
Cimetidina
Sálicialts
ISRS
Carbamacepina
Guantacina
Valproato aumenta el nivel plasmático de:
Aspirina, warfarina, dirumarol (prolongando el tipo de sangría)
Carbamacepina
Fenitoína
Lamotrigina (aumenta el riesgo de reacciones cutáneas)
Otros efectos:
Clonacepam: (Crisis de ausencia en pacientes con antecedentes)
El valproato puede inducir la aparición de ovario poliquístico, caracterizado por
obesidad, hiperinsulinemia, ovarios poliquísticos, cambios menstruales e hiperandrogenismo, principalmente en mujeres jóvenes (menores de 20 años).
Las pacientes femeninas adolescentes que toman ácido valproico deberían ser
controladas ante cualquier irregularidad en su ciclo menstrual o por hirsutismo.
CONTRAINDICACIONES.
Debido a que el ácido valproico potencialmente podría provocar defectos en
el tubo neural (del 1% al 4%), esta droga no debería usarse durante el
primer trimestre de embarazo.
MONITOREO.
Antes de comenzar a administrar ácido valproico en adolescentes se deben
realizar estudios preliminares los que incluyen examen físico, historial
médico, hemograma completo con recuento diferencial, enzimas hepáticas y un test de embarazo en el caso de mujeres sexualmente activas. El
hemograma completo con fórmula diferencial y las enzimas hepáticas se
deberían controlar cada 6 meses o cuando esté clínicamente indicado.
DOSIFICACIÓN.
El tratamiento con ácido valproico debe comenzar con una dosis de
prueba de 250 mg, si ésta es bien tolerada, la dosis debería subir a 250
mg tres veces al día para los adolescentes.
Esta dosis de introducción debería ser gradualmente aumentada hasta
alcanzar el nivel en suero de valproato (5 días después del último ajuste de
dosis y 12 a 14 horas después de la última ingesta) esperando alcanzar
rangos de 50 a 100 µmg/ml
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INDICACIONES DEL VALPROATO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
TRASTORNO BIPOLAR JUVENIL. Varios reportes indican la eficacia de
valproato como agente estabilizador del ánimo en adolescentes. La
comparación entre el litio y el ácido valproico en adolescentes con manías
mixtas aproximadamente indica que pueden mantenerse bien a los 3 años el
80% de los medicados con ácido valproico y el 50% de los que reciben litio.
AGRESIÓN.
El valproato mostró potencial eficacia para el tratamiento de la agresión en
adolescentes con trastorno de conducta, trastorno oposicionista desafiante,
explosividad episódica e inestabilidad de ánimo.
CARBAMACEPINA
La carbamazepina está aprobada para el tratamiento de las crisis de
ausencias simples y complejas y de la neuralgia del trigémino en adultos
en Estados Unidos y para el tratamiento del trastorno bipolar en Canadá.
Se utiliza con frecuencia en pacientes jóvenes con trastorno bipolar,
especialmente cuando hay contraindicaciones para el litio o intolerancia al
mismo.
La carbamacepina ha demostrado su eficacia en episodios de manía aguda
en adultos, y en la profilaxis del trastorno bipolar (reducción de episodios
afectivos y la prolongación de los períodos eutímicos).
La carbamacepina fue eficaz en adolescentes con manía que no respondían
al litio. También es un tratamiento seguro y eficaz para el tratamiento de
la manía aguda v el tratamiento de mantenimiento a largo plazo en casos
de trastorno bipolar tipo I de inicio juvenil.
Al igual que litio y ácido valproico, carbamacepina parece tiene menos efecto
en el tratamiento de la depresión bipolar aguda que en la manía aguda.
La carbamacepina ha demostrado su eficacia en episodios de manía aguda
en adultos, y en la profilaxis del trastorno bipolar (reducción de episodios
afectivos y la prolongación de los períodos eutímicos).
PREDICTORES DE BUENA RESPUESTA A LA CARBABAZEPINA son:
● La presencia de ciclos rápidos,
● Manía mixta y
● Historia familiar negativo de trastornos de ánimo.
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La Carbamacepina es lentamente absorbida por el sistema gastrointestinal, y su pico de concentración se alcanza en 2 a 8 horas.
La vida media es de aproximadamente 12 horas.
La carbamacepina es un inductor de las enzimas hepáticas CYP4503A3/4,
2D6, 1A2, las cuales pueden conducir a varias interacciones con otros fármacos.
La carbamacepina induce su propio metabolismo en las primeras semanas,
requiriendo elevación de dosis para mantener los niveles de suero estables.
Además, tiene un metabolito activo que puede provocar neurotoxicidad en alta
concentración.
EFECTOS ADVERSOS DE LA CARBAMAZEPINA.
Los efectos secundarios en niños más frecuentes son:
● somnolencia,
● diplopía,
● visión borrosa,
● pérdida de coordinación y vértigo.
Los efectos secundarios más serios son:
● hematológicos (anemia plástica y agranulacitosis),
● dermatológicas (exantema, síndrome de Stevens-Johnson)
● hepáticos y pancreáticos.
En niños y adolescentes se ha descrito:
● reacciones adversas conductuales y neurológicas y
● escasos casos de posible precipitación de manía.
La carbamacepina puede ser fatal en sobredosis.
Además de los efectos adversos habituales, como sensación de mareo, perdída de coordinación y vértigo, efectos hematológicos, dermatológicos, hepáticos
y pancreáticos. Se han publicado casos de anemia aplásica y casos de agranulocitosis en relación con el uso de carbamazepina.
Síntomas como debilidad, cefalea, náuseas, edema y letargia en niños que
toman carbamacepina pueden estar asociados con el síndrome de secreción
inapropiada de la hormona antidiurética y pueden causar retención de agua e
hiponatremia.
Por otra parte, se ha publicado una incidencia incrementada de malformaciones
congénitas, como defectos del tubo neural, en la descendencia de mujeres que
tomaron carbamacepina durante la gestación.
CONTRAINDICACIONES.
Hipersensibilidad a carbamacepina y a los antidepresivos tricíclicos, unA
historia de inhibición de médula ósea y el uso reciente de IMAOS. Debido al
potencial de la carbamacepina para provocar defectos en el tubo neural (el 1%
al 2%) no se debe administrar durante el primer trimestre del embarazo.
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INTERACCIONES DE LA CARBAMACEPINA
Medicamentos que elevan el nivel plasmático de carbamacepina:
Valproato
Eritromidna
Cimetidina
Fluoxetina
Blotoqueadores de los canales de calcio
La carbamacepina disminuye el nivel plasmático de:
Doxiciclina,
ciclosporina
Acetaminofeno (aumenta la hepatotoxicidad y disminuye el efecto
terapéutico)
Antidepresivos tridclicos
Benzodiacepinas (excepto clonacepam)
Neurolépticos
Anticonceptivos
Otros efectos:
Aumento de neurotoxicidad (neurolépticos, litio)
MONITOREO.
Antes de comenzar con el tratamiento con carbamacepina en niños y
adolescentes se deben realizar estudios preliminares: historia clínica, examen
físico, examen de sangre completo con recuento diferencial, enzimas hepáticas
y un test de embarazo para las mujeres sexualmente activas.
El examen sanguíneo completo con recuento diferencial y las enzimas hepáticas se deberían controlar cada 6 meses o cuando sea clínicamente indicado.
DOSIS.
El tratamiento con carbamazepina generalmente se inicia con una dosis baja
(100 mg dos veces al día), ajustándose ésta al alza según los efectos adversos. La dosis de mantenimiento para adolescentes puede llevarse hasta los
1.200 mg/día o más.
La dosis oral para adolescentes es 200 mg diarios y se puede aumentar
semanalmente en 100 a 200 mg hasta alcanzar dosis de mantenimiento de
entre 10 a 20 mg/kg/día divididos en 2 ó 3 tomas.
Las concentraciones plasmáticas deben ser controladas 2-3 días después de
alcanzar la concentración plasmática de equilibrio. Se debe obtener un
hemograma completo y un recuento diferencial de plaquetas y reticulocitos
periódicamente.
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INDICACIONES DE LA CARBAMACEPINA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Debido a la falta de evidencia sobre la eficacia de carbamacepina en la población juvenil, sus potenciales efectos secundarios y a las importantes interacciones con otros fármacos, este compuesto se debe considerar como un estabalizador de ánimo de tercera línea.
TRASTORNO BIPOLAR JUVENIL.
Pocos estudios demuestran una respuesta aguda a la carbamacepina en
adolescentes con manía resistente a tratamiento.
AGRESIÓN.
Se afirma una posible eficacia de carbamacepina en el tratamiento de la
agresividad en niños y adolescentes.
TRASTORNO por DEFICIT de ATENCION con HIPERACTIVIDAD.
Informes publicados sobre el uso de la carbamacepina en el tratamiento de
TDAH mostró la superioridad de la carbamacepina sobre placebo.
Sin embargo, la baja tolerabilidad de este compuesto sólo la indican como un
tratamiento de tercera línea en TDAH resistente al tratamiento con estimulantes.
ANTÍCONVULSIVANTES NUEVOS
Los anticonvulsivantes nuevos tienen aplicaciones estabilizadoras del ánimo en
el trastorno bipolar del adulto. La lamotrigina, la gabapentina y el topiramato
están aprobados para el tratamiento de la epilepsia en adultos. Se ha publicado
que tanto la lamotrigina como la gabapentina presentan efectos moderados o
importantes como estabilizadores del ánimo en adultos con trastorno bipolar
ANTICONVULSIVANTES NUEVOS:
● Lamotrigina,
● Gabapentina,
● Topiramato y
● Tiagabina.
Estos medicamentos han sido utilizados para el tratamiento de la epilepsia en
la población juvenil, sin embargo, sigue siendo insuficiente la cantidad de
información sobre su eficacia como estabilizadores del ánimo en jóvenes.
Un estudio de LAMOTRIGINA en adolescentes con depresión bipolar resistente al tratamiento demostró la posible eficacia de lamotrigina en esta
población.
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Debe sr tenido en cuenta el riesgo del síndrome de Stevens-Johnson en
niños (el 0,5% de prevalencia contra el 0,1% en adultos). Se sugirió que el
riesgo de esta complicación potencialmente fatal es mayor cuando se efectúa
un rápido aumento de dosis en concomitancia con el uso de valproato (el ácido
valproico aumenta al doble la concentración de lamotrigina).
Existen informes sobre la efectividad potencial de GABAPENTINA en adolescentes maníacos.
TOPIRAMATO ha mostrado actividad antimaníaca en adultos, pero no ha sido
estudiada como estabilizador de ánimo en niños.
ANTIPSICOTICOS
Aunque no existen estudios controlados con antipsicóticos en el trastorno
bipolar juvenil, se tan utilizado muchos antipsicóticos en niños y adolescentes
con manía.
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TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Y
SOCIOAMBIENTALES
Las directrices prácticas para el tratamiento de pacientes adultos con trastorno
bipolar enumeran ocho intervenciones concretas básicas para el manejo psiquiátrico del trastorno bipolar:
INTERVENCIONES PARA EL MANEJO PSIQUIÁTRICO
DEL TRASTORNO BIPOLAR:
1) Desarrollar y mantener la relación terapéutica;
2) Vigilar estrechamente la conducta y el estado de ánimo del paciente;
3) Proporcionar información y educación sobre el trastorno bipolar;
4) Mejorar la toma de la medicación y del resto de tratamientos;
5) Fomentar patrones regulares de actividad y sueño;
6) Fomentar la integración y la adaptación a los efectos psicosociales
del trastorno bipolar;
7) Reconocer tempranamente los nuevos episodios, y
8) Reducir al mínimo la morbilidad y las consecuencias académicas,
sociales e interpersonales del trastorno bipolar.
Los mismos principios pueden aplicarse al tratamiento del trastorno bipolar en
adolescentes, aunque deben tenerse en cuenta los aspectos vinculados al desarrollo.
La implicación de la familia también es esencial.
Aunque el tratamiento con medicación se considera esencial para el manejo de
los episodios agudos, los tratamientos psicosociales son un pilar de la
terapia interepisódica y están dirigidos a la reducción de la morbilidad v a
la prevención de recaídas.
Otro factor que debe tenerse en cuenta es que junto con el trastorno bipolar se
presentan a menudo problemas comórbidos, como trastornos de comportamiento perturbador, abuso de sustancias y trastornos del aprendizaje.
Cada uno de estos problemas añadidos precisa intervenciones psicosociales
específicas.
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PRONÓSTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR EN ADOLESCENTES
El trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes es causa de una
notable morbimortalidad. La depresión es causa frecuente de suicidio en
adolescentes, así como de fracaso escolar y de finalización prematura de la
escolarización.
Los adolescentes con trastorno bipolar tienen mayor riesgo de suicidio que
los niños con otras enfermedades psiquiátricas.
La depresión de los niños también se asocia a un riesgo mayor de
conducta, suicida, ideación homicida, consumo de tabaco, abuso de
alcohol y de otras sustancias durante la adolescencia.
Se cree que los trastornos depresivos de inicio temprano tienen una predisposición genética más importante, peor pronóstico y peor respuesta al tratamiento que los trastornos depresivos que se inician en la edad adulta.
Los estudios longitudinales de la depresión del adolescente han puesto de
manifiesto un alto riesgo de recaída y un riesgo importante de desarrollo de
trastorno bipolar.
Más o menos la mitad de las personas afectas sufren un deterioro notable de
su estado premórbido.
Durante un episodio depresivo, los niños y los adolescentes sufren con
frecuencia deterioro del rendimiento escolar y de sus relaciones con los otros.
Existen estudios prospectivos que han demostrado también que los niños y los
adolescentes, tras su recuperación, pueden presentar síntomas subclínicos de
depresión, atribuciones negativas, deterioro de las relaciones interpersonales,
aumento del consumo de tabaco, deterioro del funcionamiento global, embarazos precoces y aumento de los problemas físicos.
Los adolescentes con dos episodios depresivos o más parecen tener peor
funcionamiento, mientras que los adolescentes con un trastorno depresivo
mayor sin recurrencias pueden tener un buen pronóstico psicosocial, similar al
de los controles sin depresión.
El 26% de los adolescentes recayeron al año y el 40% a los dos años de su
episodio depresivo inicial. A los cinco años, dos tercios de los pacientes con
depresión mayor y trastorno distímíco sufrieron otro episodio depresivo. Un
número elevado de los adolescentes tuvo también problemas escolares, incluyendo fracaso escolar, y problemas de relación con los compañeros, lo que
indica que las tasas de recurrencia y recuperación habían dificultado significativamente un desarrollo adecuado en distintas áreas.
Otros estudios de seguimiento concluyeron que el pronóstico general para los
adolescentes deprimidos era malo.
El riesgo de futuros episodios de enfermedades afectivas y de problemas psicosocíales crónicos es elevado.
CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL
ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN ADOLESCENTES
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