portaban - Instituto Nacional de Salud
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• Inequidad en salud: 551, 560, 569, 641, 657, • Resistencia antibiótica: 575 665, 671, 676, 683, 709 • Tuberculosis: 621 • Metodología: 687 • Infecciones intrahospitalarias: 616 • Salud ocupacional: 590, 595 • Parasitosis: 601 • Uso racional de medicamentos: 626 ISSN 1726-4634 • Obesidad: 583 • Traumatismos encefálicos: 630 • Cáncer de mama: 649 • Modelos experimentales: 608 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA VOLUMEN 30 NÚMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013 Editorial • Una epidemiología social para América Latina: una necesidad más allá de la reflexión sobre la inequidad en salud............................................... 543 • La revista peruana de medicina experimental y salud pública al término del año 2013 y su proyección al futuro año............................................... 547 Artículos de investigación • Brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia............................................................................................................................................. 551 • Asociación entre incidencia de tuberculosis e índice de desarrollo humano en 165 países del mundo...................................................................... 560 • Impacto económico de la desnutrición crónica, aguda y global en el Perú................................................................................................................... 569 • Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú........................................... 575 • Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú 2009-2010........................................................................................... 583 • Evaluación de la exposición ocupacional a ciclofosfamida en nueve hospitales del Perú........................................................................................... 590 • Daño genotóxico en trabajadores de minería artesanal expuestos al mercurio........................................................................................................... 595 • Eficacia en dosis única de albendazol sobre las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo en escolares de una comunidad de Iquitos, Perú..................................................................................................................................................................................................................... 601 • Efecto gastroprotector y antisecretor de un fitofármaco de hojas de matico (Piper aduncum).................................................................................... 608 • Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en unidades de cuidados intensivos de un hospital nacional de Lima, Perú...... 616 • Desempeño laboratorial de las unidades de atención primaria en el diagnóstico de tuberculosis en Pelotas, Brasil................................................. 621 • Estudio farmacoepidemiológico acerca del uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de alto riesgo cardiovascular............................. 626 • Traumatismo encefalocraneano en niños atendidos en un hospital nacional de Lima, Perú 2004-2011.................................................................... 630 • Rehospitalización en adultos mayores de un hospital de Lima, Perú........................................................................................................................... 635 VOLUMEN 30 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2013 Contenido VOLUMEN 30 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2013 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Revisión • Inequidades en enfermedades cardiovasculares en Latinoamérica............................................................................................................................. 641 • Cáncer de mama triple negativo: una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento................................................................................................ 649 Sección especial • Interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos en epidemiología......................................................................................................... 687 • En busca de una salud más participativa: compartiendo decisiones de salud............................................................................................................. 691 • Diversidad sexual, salud y ciudadanía............................................................................................................................................................................ 698 Reporte de caso • Corea y eritrocitosis de altura: reporte de caso.............................................................................................................................................................. 705 Historia de la Salud Pública • La construcción histórica de la inequidad en salud........................................................................................................................................................ 709 Cartas al editor • Deficiencias en la indicación y en el acceso a la terapia dietética en la enfermedad renal crónica en hemodiálisis: una mirada en el contexto de la inequidad................................................................................................................................................................................................................. 714 • Escasas cirugías cardiovasculares en niños con cardiopatías congénitas en Arequipa, Perú.................................................................................... 716 • Necesidad de detectar mecanismo de resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas en Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus en varicela complicada............................................................................................................................................................. 718 • Calidad de registro en historias clínicas en un centro de salud del Callao, Perú 2013................................................................................................. 719 • Producción científica de los miembros vitalicios de la academia nacional de investigadores médicos....................................................................... 720 • Curva dosis-efecto de las antocianinas de tres extractos de Zea mays L. (maíz morado) en la vasodilatación de anillos aórticos de rata.............. 722 • Tamizaje neonatal en el Perú: ¿hacia dónde vamos?.................................................................................................................................................... 724 • Comentarios al artículo: Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú...725 • Comentarios al artículo: Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú - Réplica de los autores.......................................................................................................................................................................................... 727 Revisión por Pares • Relación de revisores del año 2012................................................................................................................................................................................ 714 • Índice de materias............................................................................................................................................................................................................ 714 • Índice de autores.............................................................................................................................................................................................................. 714 Instrucciones para la presentación de artículos..................................................................................................................................................................... 715 Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122 Correo electrónico: [email protected] / [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Simposio: Inequidad en salud • Crecimiento económico e inequidades en salud............................................................................................................................................................ 657 • Equidad en salud en la región más desigual del mundo: un reto de políticas públicas en América Latina................................................................. 665 • La equidad y la salud en el trabajo: explorando un área emergente............................................................................................................................. 671 • La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú.................................................................................................................................................... 676 • La inequidad en salud: el caso del dengue..................................................................................................................................................................... 683 LIMA, PERÚ MINISTRA Midori Musme de Habich Rospigliosi José Carlos del Carmen Sara Jefe Institucional César Cabezas Sánchez Subjefe Institucional Marco Bartolo Marchena 748-1111 Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos 748-0000 Oscar Aquino Vivanco Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Estela Ospina Salinas Directora General Lely Solari Zerpa Director (e) General Pedro Valencia Vásquez Jr. Tizón y Bueno 276, Jesús María Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Marita Mercado Zavaleta Directora General Gabriela Minaya Martínez L’Égalité de Jean-Guillaume Moitte Director General Aquiles Enrique Muñante Manrique Imagen idealizada de la igualdad, l´égalité, uno de los tres principios de la revolución francesa. Nótese la declaración universal de los derechos del hombre y el cidudadano en la mano izquierda, y en la derecha los símbolos de la mensura o la técnica, no la balanza de la justicia Cápac Yupanqui 1400, Jesús María Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Javier Vargas Herrera "Investigar para proteger la salud" INSTITUTO NACIONAL DE SALUD REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Volumen 30 Número 4 Octubre - Diciembre 2013 Editor General César Cabezas Sánchez Director Zuño Burstein Alva Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Editor Invitado Jay Kaufman McGill University Editora Científica Lely Solari Zerpa Instituto Nacional de Salud Editor Adjunto Francisco Huapaya Jurado Instituto Nacional de Salud Editor Adjunto Hugo Arroyo Hernández Instituto Nacional de Salud Comité Editor Walter H. Curioso Vilchez Charles Huamaní Saldaña Alberto Perales Cabrera Fabián Fiestas Saldarriaga Claudio F. Lanata de las Casas Oswaldo Salaverry García Alfredo Guillén Oneeglio Germán Málaga Rodríguez Alonso Soto Tarazona Heinner Guio Chunga Percy Mayta Tristán Víctor Suárez Moreno César Gutiérrez Villafuerte Edward Mezones Holguín Javier Vargas Herrera Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Federico Villarreal Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto de Investigación Nutricional Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos Hospital Nacional Hipólito Unanue Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos J. Jaime Miranda Montero Universidad Peruana Cayetano Heredia Consejo Consultivo Jorge Alarcón Villaverde Eduardo Gotuzzo Herencia Paulo Marchiori Buss Werner Apt Baruch Humberto Guerra Allison Wilmer Marquiño Quezada Javier Arias-Stella Roger Guerra-García David A. Moore Federico Augustovski Luis Haro García Sergio Muñoz Navarro Alessandro Bartoloni Daniel Haro Haro César Náquira Velarde William Checkley Jan Helge Solbakk Oscar Pamo Reyna Heriberto Fernández Gilberto Henostroza Haro Bertha Pareja Pareja Héctor H. García Lescano Adrián V. Hernández Díaz Sergio Recuenco Cabrera Patricia J. García Funegra Jay Kaufman Alfonso J. Rodríguez Morales Uriel García Cáceres Michael Knipper Trenton K. Ruebush Robert H. Gilman Víctor Alberto Laguna Torres Sonya Shin Roger Glass Audrey Lenhart Aníbal Velásquez Valdivia Gustavo Gonzáles Rengifo Alejandro Llanos Cuentas Armando Yarlequé Chocas Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Universidad de Chile Santiago, Chile Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Universita’ di Firenze Firenze, Italia Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Lima, Perú Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA. National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina Lima, Perú. Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), Río de Janeiro, Brasil. Organización Panamericana de la Salud Managua, Nicaragua London School of Hygiene and Tropical Medicine London, United Kingdom Universidad Nacional Autónoma de México México DF, México Academia Peruana de Cirugía Lima, Perú. Pan American Health Organization Washington DC, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. University of Oslo, University of Bergen Noruega Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Cleveland Clinic Ohio, USA. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA McGill University Montreal, Quebec, Canada Universidad Tecnológica de Pereira Pereira, Colombia Justus Liebig University Giessen Giessen, Germany U.S. Agency for International Development, Washington DC, USA. United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, EE. UU. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Harvard University Boston, Massachusetts, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Yury V. Lartsev Universidad Estatal Médica de Samara, Samara, Rusia. Coordinación Administrativa Javier Vargas Herrera Instituto Nacional de Salud Distribución Graciela Rengifo García Instituto Nacional de Salud Asistente Editorial Bertha Huarez Sosa Instituto Nacional de Salud Corrección de Estilo Daniel Cárdenas Rojas Instituto Nacional de Salud La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, originales breves, reportes de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma anónima sobre la calidad y validez de sus resultados, el número de revisores depende del tipo de artículo, solo se publican aquellos artículos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisión demora en la mayoría de los casos entre dos a cuatro meses según la celeridad de los revisores y autores. La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artículos publicados. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en: Academic Search Complete: AGORA: DOAJ: EMBASE: HINARI: IMBIOMED: LATINDEX : LILACS: LIPECS: MedicLatina: MEDLINE: OARE: RedALyC: REPIDISCA: SISBIB-UNMSM: SciELO Perú: SciELO Salud Pública: SCOPUS: Grupo EBSCO Access to Global Online Research in Agriculture Directory of Open Access Journal Excerpta Medica Database / Elsevier B.V. Health Internet Network Access to Research Initiative Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas IndexCopernicus: Index Copernicus International. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas en América Latina, El Caribe, España y Portugal. Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud Literatura Peruana en Ciencias de la Salud Grupo EBSCO Index Medicus / U.S. National Library of Medicine Online Access to Research in the Environment Red de revistas Científicas de América Latina y El Caribe, España y Portugal Red Panamericana de Información en Salud Ambiental Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Scientific Electronic Library Online Scientific Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil. Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles. Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en: http://www.ins.gob.pe/rpmesp © Copyright 2013 INS-PERÚ Depósito Legal 2000-2856 ISSN Versión impresa: ISSN Versión electrónica: 1726-4634 1726-4642 Traducción: HUSNI Traducciones e Interpretaciones S.A.C. Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco Tiraje: 3000 ejemplares Impreso en Punto y Grafía SAC Diciembre 2013 Investigar para proteger la salud Dirección: Instituto Nacional de Salud Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 748-1111 anexo 2122 Correo electrónico: [email protected] / [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):539-42. CONTENIDO / CONTENTS VOLUMEN 30 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2013 VOLUME 30 NUMBER 4 OCTOBER – DECEMBER 2013 Editorial / Editorial • Una epidemiología social para América Latina: una necesidad más allá de la reflexión sobre la inequidad en salud. A social epidemiology for Latin America: the need beyond the reflection on the inequalities in health. Jay S. Kaufman, Edward Mezones-Holguin. .............................................................................................. 543 • La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública al término del año 2013 y su proyección al futuro año. The Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica at the end of 2013 and its perspectives for the coming year Zuño Burstein......................................................................................................................................... 547 Artículos de investigación / Research papers • Brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia. Regional disparities in infant mortality in Colombia. Marta C. Jaramillo-Mejía, Dov Chernichovsky, José J. Jiménez-Moleón. ....................................................... 551 • Asociación entre incidencia de tuberculosis e índice de desarrollo humano en 165 países del mundo. Association between tuberculosis incidence and the human development index in 165 countries of the world. Diana M. Castañeda-Hernández, Daniel Tobón-García, Alfonso J. Rodríguez-Morales.................................... 560 • Impacto económico de la desnutrición crónica, aguda y global en el Perú. Economic impact of chronic, acute and global malnutrition in Peru Lorena Alcázar, Diego Ocampo, Lucio Huamán-Espino, Juan Pablo Aparco. ................................................. 569 • Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Antibiotic resistance of Streptococcus pneumoniae among healthy nasopharyngeal carriers in seven regions of Peru. Nancy Torres, Ricardo Velásquez, Erik H. Mercado, Martha Egoavil, Gertrudis Horna, Lida Mejía, María E. Castillo, Eduardo Chaparro, Roger Hernández, Wilda Silva, Francisco E. Campos, Andrés Sáenz, Félix Hidalgo, Carolina Letona, Ángel G. Valencia, Rosario Cerpa, Bernardo López-de-Romaña, Berenice Torres, Fiorella Castillo, Andrea Calle, Synthia Rabanal, Jackeline Pando, Elizabeth Lacroix, Isabel Reyes, Humberto Guerra, Theresa J. Ochoa. ....................................................................................................... 575 • Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú, 2009-2010. Overweight, obesity and chronic malnutrition in 6 to 9 year-old children in Peru, 2009-2010. Jaime Pajuelo-Ramírez, José Sánchez-Abanto, Doris Alvarez-Dongo, Carolina Tarqui-Mamani, Rosa Agüero-Zamora...................................................................................................................................... 583 • Evaluación de la exposición ocupacional a ciclofosfamida en nueve hospitales del Perú. Evaluation of the occupational exposure to ciclophosphamide in nine hospitals from Peru. Jaime A. Rosales-Rimache ..................................................................................................................... 590 • Daño genotóxico en trabajadores de minería artesanal expuestos al mercurio. Genotoxic damage among artisanal and small-scale mining workers exposed to mercury. Jaime A. Rosales-Rimache, Nancy Elizabeth Malca, Jhonatan J. Alarcón, Manuel Chávez, Marco Antonio Gonzáles............................................................................................................................................... 595 • Eficacia del albendazol en dosis única sobre las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo en escolares de una comunidad de Iquitos, Perú. Efficacy of a single dose albendazole for soil-transmitted helminth infections in school children of a village in Iquitos, Perú Theresa W. Gyorkos, Mathieu Maheu-Giroux, Brittany Blouin, Lilian Saavedra, Martin Casapía. ...................... 601 539 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):539-42. • Efecto gastroprotector y antisecretor de un fitofármaco de hojas de matico (Piper aduncum). Gastroprotective and antisecretory effect of a phytochemical made from matico leaves (Piper aduncum). Jorge Arroyo, Pablo Bonilla, Luis Moreno-Exebio, Gerardo Ronceros, Gloria Tomás, Juana Huamán, Ernesto Raez, Mariano Quino, Javier Rodriguez-Calzado........................................................................................ 608 • Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en unidades de cuidados intensivos de un hospital nacional de Lima, Perú. Nosocomial infections associated to invasive devices in the intensive care units of a national hospital of Lima, Peru Omayra Chincha, Elia Cornelio, Violeta Valverde, Mónica Acevedo............................................................... 616 • Desempeño laboratorial de las unidades de atención primaria en el diagnóstico de tuberculosis en Pelotas, Brasil. Laboratory performance of primary care units in tuberculosis diagnosis in Pelotas, Brazil. Dagoberta Alves Vieira Beduhn, Jenifer Harter, Simone Pieren dos Reis, Luize Barbosa Antunes, Roxana Isabel Cardozo-Gonzales. ....................................................................................................................... 621 • Estudio farmacoepidemiológico acerca del uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Pharmacoepidemiological study of the use of non-steroid antiinflamatory drugs in high-risk cardiovascular patients. Jorge Enrique Machado-Alba, Verónica Alzate-Carvajal, Luis Echeverri-Cataño............................................. 626 • Traumatismo encefalocraneano en niños atendidos en un hospital nacional de Lima, Perú 2004-2011. Traumatic brain injury in children attending a national hospital in Lima, Peru 2004-2011. Daniel Guillén-Pinto, Alonso Zea-Vera, Daniel Guillén-Mendoza, Miguel Situ-Kcomt, Carolina ReynosoOsnayo, Luis M. Milla-Vera, Erika Bravo-Padilla, Iván O. Espinoza, María del Pilar Medina-Alva...................... 630 • Rehospitalización en adultos mayores de un hospital de Lima, Perú. Rehospitalization of elderly patients in a hospital in Lima, Peru. Tania Quispe, Ray Ticse, Miguel Gálvez, Luis Varela. ................................................................................. 635 Revisión / Review • Inequidades en enfermedades cardiovasculares en Latinoamérica. Inequities in cardiovascular diseases in Latin America. Nancy L. Fleischer, Ana V. Diez Roux........................................................................................................ 641 • Cáncer de mama triple negativo: una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento. Triple negative breast cancer: a dificult disease to diagnose and treat. Mayer Zaharia, Henry Gómez. ................................................................................................................. 649 Simposio: Inequidad en salud / Health disparities • Crecimiento económico e inequidades en salud. Economic growth and health inequities. José A. Tapia Granados........................................................................................................................... 657 • Equidad en salud en la región más desigual del mundo: un reto de políticas públicas en América Latina. Health equity in the world´s most unequal region: a challenge for public policy in Latin America. Patricia Frenz, Daniel Titelman................................................................................................................. 665 • La equidad y la salud en el trabajo: explorando un área emergente. Inequitiy and health in the workplace: exploring and emerging area. Luis Haro-García, Guadalupe Aguilar-Madrid, Cuauhtémoc A. Juárez-Pérez, Sara D. Aguilar-Rodríguez, Guillermo Flores-Carbajal, Enrique Gea-Izquierdo, Francisco R. Sánchez-Román.......................................... 671 • La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú. Inequity in health affects the development in Peru. Francisco Sánchez-Moreno. .................................................................................................................... 676 540 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):539-42. • La inequidad en salud: el caso del dengue. Inequalities in health: the casus of dengue. Veerle Vanlerberghe, Kristien Verdonck..................................................................................................... 683 Sección especial / Special section • Interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos en epidemiología. Interaction, synergy and antagonism in prospective epidemiological studies. Juan J. Orellana, Jay S. Kaufman, Paulina Pino......................................................................................... 687 • En busca de una salud más participativa: compartiendo decisiones de salud. Looking for a more participative healthcare: sharing medical decision making. Paulina Bravo, Aixa Contreras, Lilisbeth Perestelo-Pérez, Jeanette Pérez-Ramos, Germán Málaga................. 691 • Diversidad sexual, salud y ciudadanía. Sexual diversity, health and citizenship. Carlos F. Cáceres, Víctor A. Talavera, Rafael Mazín Reynoso...................................................................... 698 Reporte de caso / Case report • Corea y eritrocitosis de altura: reporte de caso. Chorea and high altitude erythrocytosis: a case report. Luis Torres-Ramírez, Jorge Ramírez-Quiñones, Miriam Vélez-Rojas, Martha Flores-Mendoza.............................705 Historia de la Salud Pública / History of Public Health • La inequidad en salud. Su desarrollo histórico. Inequity in health. It´s historical development. Oswaldo Salaverry García....................................................................................................................... 709 Cartas al editor / Letters to editor • Deficiencias en la indicación y en el acceso a la terapia dietética en la enfermedad renal crónica en hemodiálisis: una mirada en el contexto de la inequidad. Deficiencies in prescription and access to diet-based treatment of chronic kidney disease in hemodialysis: a glimpse into the context of inequality. Alejandra Izquierdo-Saona, Talía Gallo-Carrillo, Luciana Bellido-Boza, Percy Herrera-Añazco, Edward Mezones-Holguin.................................................................................................................................... 714 • Escasas cirugías cardiovasculares en niños con cardiopatías congénitas en Arequipa, Perú. Insufficient cardiovascular surgeries in children with congenital heart diseases in Arequipa, Peru. Jersson Estefanero-Meza, Daniel Pinto-Torres, Gaby Mamani-Huaman, Oscar Moreno-Loaiza............................716 • Necesidad de detectar mecanismo de resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas en Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus en varicela complicada. Need to detect a mechanism of resistance to macrolides, lincosamides and streptogramins in Streptococcus pyogenes and staphylococcus aureus in complicated small pox. María del Carmen Quispe-Manco, Rito Zerpa-Larrauri............................................................................................718 • Calidad de registro en historias clínicas en un centro de salud del Callao, Perú 2013. Registration quality of medical records in a health center. Callao, Peru 2013. Jessica Zafra-Tanaka, Liz Veramendi- Espinoza, Nathaly Villa-Santiago, Milagros Zapata-Sequeiros, Elsa Yovera-Leyva, Gloria Urbina-Yale, Ronald Ayala-Mendívil............................................................................ 719 • Producción científica de los miembros vitalicios de la academia nacional de investigadores médicos. Scientific production of life members of the Peruvian national academy of medical researchers. Percy Mayta-Tristán, Reneé Pereyra-Elías, Christian R. Mejía. .................................................................... 720 541 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):539-42. • Curva dosis-efecto de las antocianinas de tres extractos de Zea mays L. (maíz morado) en la vasodilatación de anillos aórticos de rata. Dose-effect curve of anthocyanins of three extracts of Zea mays L. (purple corn) in the vasodilation of rat aortic rings. Rocio Mamani-Choquepata, Patricia V Mamani-Quispe, Liza Manchego-Rosado, Oscar Moreno-Loaiza, Azael Paz-Aliaga.................................................................................................................................... 722 • Tamizaje neonatal en el Perú: ¿hacia dónde vamos? Newborn screening in Peru: where are we going? Edén Galán-Rodas, Milagros Dueñas, Sergio Obando, Manuel Saborio........................................................ 724 • Comentarios al artículo: Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú. Comments to the article: Evaluation of the impact of powder multimicronutrients on child anemia in three Andean regions of Peru. Juan Pablo Aparco, Lucio Huamán-Espino. ............................................................................................... 725 • Comentarios al artículo: Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú - Réplica de los autores. Comments to the article: evaluation of the impact of powder multimicronutrients on child anemia in three andean regions of Peru - Authors’ reply. César V. Munayco, Cecilia de Bustos, Lena Arias....................................................................................... 727 Revisión por Pares / Peer Review • Relación de revisores del año 2013.................................................................................................... 729 Índices del Volumen 30 Año 2013 / Volume 30 Index • Índice de temas / Issues index............................................................................................................ 734 • Índice de autores / Author index.......................................................................................................... 745 Instrucciones para la presentación de artículos / Instrucctions for manuscripts presentation • Instrucciones para los autores / Instructions for authors..................................................................... 753 542 Editorial Rev Peru Med Exp Salud Publica UNA EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL PARA AMÉRICA LATINA: UNA NECESIDAD MÁS ALLÁ DE LA REFLEXIÓN SOBRE LAS INEQUIDADES EN SALUD A SOCIAL EPIDEMIOLOGY FOR LATIN AMERICA: THE NEED TO GO BEYOND JUST THINKING ABOUT HEALTH INEQUITIES Jay S. Kaufman1,a,b, Edward Mezones-Holguín 2,3,b,c La Epidemiología es el estudio de las relaciones entre exposiciones y enfermedades a nivel poblacional, mientras que la Epidemiología Social constituye un subcampo dentro de la Epidemiología, el cual se caracteriza por centrar su estudio en las exposiciones que, de alguna manera, están vinculadas a un estado, posición o rango social (1). Ejemplos típicos de estado social o marcadores de roles sociales son el sexo/ género, raza/etnicidad y la posición/clase socioeconómica. Debido a que la Epidemiología es una ciencia observacional poblacional, por lo general las variables sociales y demográficas siempre cumplen un rol en el diseño o análisis; sin embargo, en el enfoque de la Epidemiología Social estas variables son estudiadas como exposiciones primarias. Asimismo, existe en la Epidemiología Social una tendencia natural a confiar en la teoría social para entender los procesos etiológicos en estudio, puesto que el significado de estas medidas es revelado por los enfoques sociológicos, permitiéndonos entender cómo las personas logran alcanzar diferentes niveles de estatus dentro de la sociedad y observar las consecuencias de estar en una categoría frente a otra (2). Las dos actividades primarias en la Epidemiología son la vigilancia y la investigación etiológica, ambas también son esenciales dentro de la Epidemiología Social. En la vigilancia, el propósito es describir el mundo como realmente es; en el contexto de la Epidemiología Social, esto significa representar los patrones de la enfermedad a lo largo de las dimensiones de la distinción social, tales como las tasas o los riesgos de diferentes desenlaces por categorías de variables como la educación, los ingresos o la etnia. Esta actividad requiere un mínimo de ajustes, ya que el propósito es describir el mundo real, no un mundo hipotético. Por tanto, la vigilancia podría necesitar el modelamiento leve de algunos aspectos dispersos, o dar cuenta de los errores en la información obtenida, pero no está sujeta al análisis de confusión o a otras nociones de causalidad, ya que la finalidad no es estimar los efectos de las exposiciones, sino simplemente presentar la distribución del desenlace a través de algunas de las dimensiones sociales relevantes. A este nivel, la interpretación de un patrón como una inequidad o injusticia es una cuestión de valores sociales que va más allá de la cuestión objetiva de lo “¿qué es?” e implica un cuestionamiento más profundo: “¿qué debería ser?” (3). En contraste, la investigación etiológica no se ampara en el mundo real, por el contrario, yuxtapone el mundo real frente a un mundo hipotético, focalizándose en entender la relación entre una exposición y un desenlace determinados. En ese marco, la relación causal es el cambio esperado en el desenlace después de una intervención sobre la exposición. Partiendo de que la Epidemiología es una ciencia observacional, realmente no es posible cambiar intencionalmente la exposición; no obstante, podemos ver la variación que ocurre naturalmente en la exposición, vincular ello a los cambios observados en los desenlaces. La intención, por consiguiente, no es describir el mundo real sino, en su lugar, estimar qué pasaría, hipotéticamente, si intervenimos en dicho mundo. En el contexto epidemiológico social, esto podría ser la estimación de los efectos de los suplementación sobre los ingresos familiares, los programas educativos y otras intervenciones Department of Epidemiology, Biostatistics, and Occupational Health. McGill University. Montreal, Canada. Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 3 Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. a Editor invitado; b PhD en Epidemiología; c médico cirujano, maestro en Ciencias en Epidemiología Clínica. 1 2 Recibido: 26-11-2013 Aprobado: 27-11-13 Citar como: Kaufman JS, Mezones-Holguin E. Una epidemiología social para América Latina: una necesidad más allá de la reflexión sobre la inequidad en salud [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):543-6. 543 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):543-6. sociales. Si pudiéramos diseñar y conducir un ensayo aleatorizado de una intervención de este tipo, no habría la necesidad de utilizar a la Epidemiología Social para deducir el efecto causal. No obstante, lo real es que muchos de estos datos se obtienen de manera pasiva, por tanto, para confiar en ellos el desafío de la Epidemiología Social es modelar estas observaciones de manera inteligente, de modo que pueda permitirnos obtener el impacto de las acciones, cuando en realidad estas no fueron realizadas. No obstante, a pesar de las profundas dificultades que se encuentran en la puesta en marcha de este tipo de ejercicio, la mayor parte de trabajos publicados en Epidemiología Social se encuentran dentro de esta categoría (4). La mayor innovación en la Epidemiología Social en la última década ha sido la de tomar seriamente los desafíos planteados en la investigación etiológica. Debido a los efectos causales se definen como los contrastes entre los resultados potenciales bajo diferentes intervenciones, estos no pueden ser observados fuera del contexto de un ensayo aleatorizado, es por ello que este tipo de estudio ha logrado una alta notoriedad convirtiéndose en una especie de “estándar de oro” (gold standar) para el estudio causal, más aun cuando están ligados a la teoría del contrafactual (counterfactual theory). Los ensayos aleatorizados utilizan cambios reales en las exposiciones para responder a la pregunta sobre cuáles resultados se observaron en diferentes intervenciones de política social. Sin embargo, cuando nos limitamos a los datos observacionales, nos enfrentamos siempre al problema de que los sujetos que tienen una exposición, y aquellos que no la tienen, pueden ser diferentes en otras características que no han sido medidas. A este término de desequilibrio se le denomina “confusión”, y constituye una de las principales amenazas para la validez de la Epidemiología Social observacional. Un punto de vista moderno para enfrentar este problema requiere de una estrategia de identificación, la cual precisa de aproximaciones tanto en el diseño como en el análisis, que puedan mitigar de manera convincente el desequilibrio generado por la selección en el tratamiento por factores no medidos. En Epidemiología Social, estas competencias incluyen varios tipos de técnicas de pareamiento (matching), el uso de grupos control, y el descubrimiento inteligente de las variables instrumentales o la discontinuidad en la regresión (regression discontinuities) (5,6). Consecuentemente, la Epidemiología Social ha madurado en gran medida, yendo desde una larga colección de estudios de asociación hacia una subdisciplina en la que hay un intento serio de informar en el marco de las políticas sociales. Muchas políticas potenciales apuntan a impactar en la educación, el ingreso y la riqueza, las implicaciones socioeconómicas o raza/etnicidad y el género. Estas son exposiciones epidemiológicas clásicas, y en la medida que las posibles políticas sociales tengan 544 Kaufman J & Mezones-Holguín E como propósito mejorar la salud pública, la Epidemiología Social se convierte en el campo encargado de proveer a los tomadores de decisiones de la información científica necesaria para elegir de manera racional entre las opciones de política (7). El alcance de la Epidemiología Social moderna es extenso, abarca todas las etapas del ciclo vital, todas las formas de enfermedades y daños; asimismo, recurre a una amplia gama de medidas y conceptos. Existe un esfuerzo intelectual considerable dirigido a la conceptualización y estimación de la posición social, así como a la medición de conceptos relacionados como pobreza y discriminación. Del mismo modo, en esta subdisciplina existe una inversión concertada para modelar la desigualdad y descomponer varias medidas de inequidad con el objeto de lograr un mejor entendimiento de cómo las enfermedades se distribuyen en la sociedad. Las comunidades y los barrios son un importante foco de estudio en la Epidemiología Social, puesto que los seres humanos viven en maneras que son conscientemente determinadas, socialmente segregadas y políticamente sensibles. Esta situación requiere frecuentemente un modelamiento espacial y multinivel, cuando los datos observados en múltiples niveles jerárquicos de la organización están disponibles para su estudio. Asimismo, este set de preguntas de investigación han permitido la puesta en marcha de los análisis de red y otros enfoques que enfatizan en la interconexión entre las personas como un principio central de la vida social, los cuales tienen profundas implicaciones para la salud (8,9). Como una ciencia social observacional, la Epidemiología Social cae naturalmente bajo la influencia del trabajo propio de la Sociología, la Economía, y la Geografía. La “polinización cruzada” (cross-pollination) de otras disciplinas ha sido el mayor motor en la innovación en diseño y análisis, y muchas de las “nuevas” ideas en este campo son meramente tomadas de otras partes. Indudablemente, el futuro vislumbra un intercambio interdisciplinario más intenso, y una creciente influencia de otras ramas de la Epidemiología, incluyendo las aproximaciones moleculares y genéticas. En ese sentido, es preciso mencionar que la antigua demarcación de los límites disciplinarios se está derrumbando, y cada vez resulta mucho más difícil circunscribir el territorio de una subdisciplina frente a otra. Subsecuentemente, la presión sobre los jóvenes epidemiólogos sociales es poseer un acervo cada vez más extenso de habilidades para el diseño y análisis, y estar familiarizado con una amplia y sustantiva base teórica. Considerando que la enfermedad emerge fundamentalmente de un desequilibrio o déficit, y dado que los seres humanos tienen experiencias sociales fascinantemente complejas, las formas como pueden ocurrir estos desequilibrios son prácticamente infinitas. Por consiguiente, el gran Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):543-6. desafío de la Epidemiología Social se encuentra en posicionarse de manera estratégica para hacer frente a toda la miríada de vías por las cuales la enfermedad opera a través de los mecanismos sociales. En las últimas décadas, Latinoamérica (LA), ha presentado cambios substanciales en materia económica, social y demográfica; con intensificación en algunos casos de las diferencias culturales y étnicas. Estas variaciones no han sido uniformes en la región, situación que, en su conjunto, ha generado diversificaciones entre los países y dentro de ellos, con implicaciones relevantes en la salud pública. En este contexto, la investigación en Epidemiología Social cumple un rol protagónico no solo en la identificación de los elementos que podrían caracterizar las poblaciones más desfavorecidas y su asociación con la enfermedad u otros desenlaces, sino también en la constitución de estrategias para el direccionamiento de políticas en salud. Al respecto, en LA se ha descrito, por ejemplo, que las percepciones en salud se ven afectadas por los patrones culturales y las variables económicas agregadas (10); se ha evidenciado la asociación entre el capital social y los estados de salud (11); y se ha explorado la necesidad de la utilización de los factores relacionados al trabajo para explicar las desigualdades y la medición de la posición socioeconómica en la zona (12). Además, se ha puntualizado que las aproximaciones de salud pública son variables en la región, aunque se está teniendo un importante esfuerzo para la actuar sobre los determinantes sociales de la salud (13) y por disminuir el “divorcio” entre la academia y los tomadores de decisiones (14). No obstante, las fuerzas para el desarrollo de la investigación epidemiológica difieren por país, encontrándose incluso discrepancias entre ellos (15); por lo que se sugiere la puesta en marcha de trabajo colaborativo interinstitucional y multidisciplinario dentro de lo países, así como entre ellos, incluyendo instancias fuera de LA. Si bien resulta reducido el espacio para brindar un panorama exhaustivo sobre la Epidemiología Social, y en particular acerca del estudio de las inequidades en salud en LA, es suficiente para reconocer la necesidad de contar con una aproximación desde la perspectiva de este subcampo de la Epidemiología; más aun cuando el carecer de investigaciones en el área de Epidemiología Social podrían constituir, a su vez, un factor contribuyente en la acentuación de los problemas de salud en la región. En ese sentido, la RPMESP como órgano de difusión científica de vanguardia en la salud pública LA, ha dedicado el presente número a la Epidemiología Social y al estudio de las inequidades en salud. En este marco se presenta un simposio, el cual incorpora una interesante perspectiva sobre el crecimiento económico y la inequidad en salud desarrollado por el profesor Tapia Granados del Institute for Social Research de la Necesidad de una epidemiología social para Latinoamérica University of Michigan, quien a través de un recuento histórico describe que, paradójicamente, en periodos en que la economía crece, las desigualdades tienden a acentuarse. Asimismo, los investigadores Frenz y Titelman, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile y de la Comisión Económica para América Latina (CEPAL), respectivamente, exponen a la equidad en salud como un paso importante en la búsqueda de la igualdad en el contexto de la redemocratización en LA; consideran que el rol de los gobiernos es fundamental en dicho proceso, requiriendo el fortalecimiento de las capacidades a diversos niveles, con un trabajo de interacción entre múltiples instituciones y sectores. Por su parte, el equipo interinstitucional liderado por el profesor Haro-García del Departamento de Salud Pública de la Universidad Nacional Autónoma de México, precisa que las condiciones laborales conforman un componente cardinal para la generación de inequidades en salud, sugiriendo que las mejoras a dicho nivel con la participación estatal correspondiente contribuirán a la igualdad y bienestar social. El campo de las enfermedades infecciosas es afrontado por Vanlerberghe y Verdonck, investigadoras del Institute of Tropical Medicine Antwerp, quienes exponen el caso del dengue como un marcador de inequidad en salud, proponen mejoras en la prevención, control y manejo e incorporando los condicionantes sociales de la enfermedad. Contamos también con el aporte del académico peruano Sánchez-Moreno quien desde su experiencia como presidente emérito de la Academia Peruana de Salud, manifiesta su perspectiva sobre los factores que han contribuido a la generación de las inequidades en salud en Perú y muestra reflexiones acerca de las estrategias necesarias hacia una política de Estado para una salud más equitativa. Asimismo, en la sección de revisión las profesoras Fleischer y Diez-Roux del Center for Research in Nutrition and Health Disparities de la University of South California y del Departamento de Epidemiología de la University of Michigan, describen que la evidencia empírica respecto al estudio de las inequidades en salud en enfermedad cardiovascular es limitada en LA, destaca la necesidad de investigación científica y las implicaciones de ello sobre las políticas de prevención. En la sección especial, se presenta uno de los primeros artículos metodológicos publicados en la RPMESP, desarrollado por un equipo de la Escuela de Salud Pública de Chile y del Departamento de Epidemiología, Bioestadística y Salud Ocupacional de Mcgill University, en este manuscrito, Orellana et al., detallan los conceptos de interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos en Epidemiología utilizando para ello herramientas aplicativas. Es importante resaltar, el aporte del catedrático Salaverry García con un ensayo sobre la construcción histórica de la inequidad en salud; en el cual se 545 Kaufman J & Mezones-Holguín E Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):543-6. exhibe la evolución y los debates relacionados al concepto de equidad a través del tiempo, ofreciendo también la uniformización de algunas definiciones elementales en el tópico. Dentro de los estudios originales publicados en este número, destacan tres por su cercanía a la temática en cuestión: Jaramillo-García et al., presentan las brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia donde el aseguramiento, la disponibilidad de camas y el acceso a atención médica tienen un rol determinante; por su parte, Castañeda-Hernández et al., notifican la asociación inversa entre la frecuencia de tuberculosis y el índice de desarrollo humano en 165 países del mundo; y Alcázar et al., describen el impacto económico de la desnutrición infantil en Perú, la cual implicaría costos superiores al 2% del Producto Bruto Interno del país, con diferencias en la frecuencia por regiones geográficas. Finalmente, invitamos a leer crítica y juiciosamente lo expuesto en este número, agradecemos todas las aportaciones recibidas y estimulamos la remisión de nuevas contribuciones científicas sobre Epidemiología Social e inequidad en salud, un tópico que, como hemos mencionado, resulta imprescindible en la actual agenda científica latinoamericana. Referencias Bibliográficas 1.Kaufman JS. Social epidemiology. In: Rothman KJ, Greenland S, Lash TL, editors. Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 532–48. 2. Krieger N. Epidemiology and the People’s Health: Theory and Context. New York: Oxford University Press; 2011. 3. Harper S, King NB, Meersman SC, Reichman ME, Breen N, Lynch J. Implicit value judgments in the measurement of health inequalities. Milbank Q. 2010;88(1):4-29. 4. Oakes JM, Kaufman JS. Introduction: Advancing methods in Social Epidemiology. In: Oakes JM, Kaufman JS, editors. Methods in Social Epidemiology. San Francisco, CA: John Wiley & Sons; 2006. p. 3–20. 5. Harper S, Strumpf EC. Social epidemiology: questionable answers and answerable questions. Epidemiol Camb Mass. 2012;23(6):795-8. 6. Dekkers OM. On causation in therapeutic research: observational studies, randomised experiments and instru- 546 mental variable analysis. Prev Med. 2011;53(4-5):239-41. 7. Kaufman JS, Harper S. Health equity: Utopian and scientific. Prev Med. 2013;57(6):739-40. 8. El-Sayed AM, Scarborough P, Seemann L, Galea S. Social network analysis and agent-based modeling in social epidemiology. Epidemiol Perspect Innov EPI. 2012;9(1):1. 9. Galea S, Link BG. Six paths for the future of social epidemiology. Am J Epidemiol. 2013;178(6):843-9. 10.Lora E. Health perceptions in Latin America. Health Policy Plan. 2012;27(7):555-69. 11.Kripper CE, Sapag JC. Capital social y salud en América Latina y el Caribe: una revisión sistemática. Rev Panam Salud Pública Pan Am J Public Health. 2009;25(2):162-70. 12. Muntaner C, Rocha KB, Borrell C, Vallebuona C, Ibáñez C, Benach J, et al. Clase social y salud en América Latina. Rev Panam Salud Pública Pan Am J Public Health. 2012;31(2):166-75. 13.Solar O, Irwin A. Social determinants, political contexts and civil society action: a historical perspective on the Commission on Social Determinants of Health. Health Promot J Aust Off J Aust Assoc Health Promot Prof. 2006;17(3):180-5. 14. Mezones-Holguín E. Health economic evaluations: bringing together academia and policy. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011;28(3):410-3. 15.Barreto SM, Miranda JJ, Figueroa JP, Schmidt MI, Munoz S, Kuri-Morales PP, et al. Epidemiology in Latin America and the Caribbean: current situation and challenges. Int J Epidemiol. 2012;41(2):557-71. Correspondencia: Jay S. Kaufman, Ph.D Dirección: Department of Epidemiology, Biostatistics, and Occupational Health, McGill University, 1020 Pine Ave West, Montreal, Quebec H3A 1A2 CANADA Teléfono: 514-398-7341 Correo-electrónico: [email protected] Editorial Rev Peru Med Exp Salud Publica LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA AL TÉRMINO DEL AÑO 2013 Y SU PROYECCIÓN AL FUTURO AÑO THE REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PUBLICA AT THE END OF 2013 AND ITS PERSPECTIVES FOR THE COMING YEAR Zuño Burstein1,a El año pasado, 2012, la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) cumplió 70 años de existencia, y tal como se le ha definido y destacado en varias notas editoriales (1-3) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud, que es el brazo científico del Ministerio de Salud del Perú. La RPMESP, gracias al aseguramiento de la alta calidad de su contenido, a la obligada puntualidad de su edición, a su impecable diagramación y a la rigurosidad de su proceso editorial, ha obtenido la calificación externa de publicación médico - científica de excelencia, y ha logrado que evaluaciones bibliométricas realizadas por investigadores externos la reconozcan como la mejor revista médica peruana, condición que le ha merecido su aceptación, a partir del año 2010, en Medline/Index Medicus (4), una de las bases de datos más exigente para publicaciones médico - científicas. En breve anunciaremos su incorporación, ya que reúne todas las condiciones para tal, en la más importante base de datos de publicaciones científicas a nivel mundial que es Science Citation Index (ISI); así como la edición en su versión electrónica del contenido a texto completo de cada número en idioma inglés, lo que permitirá afianzar la presencia peruana al lado de las más prestigiosas publicaciones científicas del mundo. Es necesario hacer hincapié, al término de 6 años iniciados en el 2008 (1), de diferentes conceptos y principios básicos de la política editorial de la revista, vigentes desde aquel entonces y que se han reiterado en notas editoriales sucesivas durante este lapso, tales como: • La RPMESP es una tribuna de expresión de origen estatal, abierta para la publicación de contribuciones científicas sobre el avance de las ciencias médicas y que estén prioritariamente orientadas al enfoque de problemas de salud pública de interés para nuestro país y Latinoamérica, con investigaciones e información transcendente de procedencia nacional y extranjera, destacando en la proporción que le corresponde los aspectos que refuercen nuestra identidad nacional (5). • La RPMESP ha abierto sus páginas a colaboradores nacionales y extranjeros, tanto del sector público como privado, para que publiquen sus investigaciones, realizadas individual o colaborativamente, predominantemente en centros de investigación de instituciones universitarias, en el Ministerio de Salud del Perú (MINSA), particularmente en nuestro Instituto Nacional de Salud (INS) y en servicios hospitalarios o de otro origen calificado. Para todos ellos, sin discriminación alguna, se exige, para la aceptación de sus artículos, que se ajusten a las normas generales y especificas reseñadas en editorial anterior (6) y establecidas en las instrucciones que figuran en cada número de la revista para los autores, aplicadas a cada tipo de artículo; disposiciones que se ajustan a la normatividad establecida internacionalmente por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (5). • En ese mismo editorial (5) se da cuenta detallada del proceso editorial, señalándose que todo el riguroso trámite y arbitraje establecidos, que tienen un carácter reservado y anónimo para los revisores, garantiza la idoneidad y seriedad del proceso, que culmina con un artículo que, bajo el Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú Director de la RPMESP 1 a Recibido: 05-11-2013 Aprobado: 20-11-13 Citar como: Burstein Z. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública al término del año 2013 y su proyección al futuro año [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):547-50. 547 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):547-50. conocimiento y responsabilidad del o de los autores en su contenido, es publicado con la calificación favorable de expertos en el tema y la aprobación final del Comité Editor de la Revista. Todo el proceso, con las correcciones y aceptación del autor correspondiente, toma, para los artículos originales de investigación, un promedio de unos tres meses, y un lapso menor y con un número menor de revisores para las otras secciones de la revista. • Se ha establecido como política editorial desarrollar en cada número de la Revista o, si es el caso excepcional, en varios números sucesivos, un tema prioritario relacionado con la salud pública del Perú (1) y, posteriormente, se ha designado a un “editor invitado”, quien es un reconocido conocedor o investigador en el tema a tratar, para comprometer la participación de expertos y coordinar la captación de artículos, responsabilizándose de esa misión en coordinación con el Comité Editor de la Revista del tema comprometido. Estos artículos se incorporan a la Revista en sus diferentes secciones, y el comité editor asume la responsabilidad de someterlos al proceso editorial normal, coordinando con los autores y con el editor invitado para hacer la adecuación pertinente y lograr el nivel que corresponde a nuestra publicación. • Nuestra publicación está seriamente comprometida con la salud de nuestro país, considerada esta como el estado de bienestar físico, mental y social de nuestra población, y con las autoridades gubernamentales que la defienden, identificándose con el concepto básico que la salud es un derecho humano fundamental y no una mercancía a libre disposición del mercado; y comprometidos con los principios declarados en Alma Ata de “salud para todos”, con una bien entendida atención primaria de la salud. El compromiso que tiene el INS, a través de su revista oficial, con la política sanitaria del Perú se evidencia, explícitamente, cuando, al asumir el año 2011 sus cargos el actual presidente constitucional de la República, Sr. Ollanta Humala, y su gabinete ministerial, el director de la Revista y su editor científico, Dr. Alonso Soto, dirigieron a estas altas autoridades sendas cartas. En ellas les transmitían las más sinceras felicitaciones por su elección y la confianza depositada en el desempeño de sus cargos y expresaban, entre otros conceptos, que fueron parcialmente transcritos en el editorial del primer número del año 2012 (3): /… La oportunidad histórica de construir una nación en la cual se conjuguen, el desarrollo social y económico sea adecuadamente encaminada en su periodo de gobierno. Esto incluye por supuesto, efectivizar las propuestas en política de salud pública delineadas en 548 Burstein Z su plan. Estamos seguros que su gestión impulsara la universalización del acceso a la salud, teniendo en consideración la optimización de los recursos disponibles y la sostenibilidad planteadas. Para ello la investigación biomédica es fundamental para obtener la información necesaria en la priorización de objetivos y la toma de decisiones. La toma de decisiones sobre política sanitarias va más allá de las buenas intenciones; la transformación para un sistema de salud con equidad y eficiencia pasa por la implementación de decisiones con una sólida base científica, basada en la mejores evidencias posibles. En ese sentido, contar con un medio de difusión de las investigaciones relevantes en nuestro país que permita enfrentar los retos en salud, es una obligación del estado. • Reiteramos lo manifestado en editoriales anteriores (7) que: La misión prioritaria de la RPMESP es difundir la producción científica nacional y dar a conocer las investigaciones que desarrolla en otras partes del mundo, cuando sean de interés para nuestro país, responsabilidad enmarcada en el cumplimiento de una política de Estado que privilegia y estimule la investigación científica y su difusión en todo lo referente a la Salud Publica del Perú. Al término del año 2013, la RPMESP sigue cumpliendo con creces sus objetivos y metas programadas bajo principios y lineamientos de política editorial enumerados en párrafos anteriores, con igual rigor científico en defensa y promoción de la salud pública y la investigación médico - científica aplicada en beneficio del Perú. Se han presentado, con gran éxito, los temas principales comprometidos para cada uno de los números correspondientes al volumen 30 del año 2013, con la invalorable contribución de los editores invitados y la respuesta valiosa y desinteresada de las autoridades convocadas para contribuir en cada tema, que fueron consecutivamente: “Cáncer como problema de salud pública”; “La atención primaria en la salud”; “Salud sexual y reproductiva”, y en este último número “Inequidad en salud”. Números que tuvieron como editores invitados a profesionales expertos en cada materia, como lo son los doctores Mayer Zaharia, José Somocurcio, Oscar Ugarte Ubillús y Jay Kaufman, respectivamente, cuya presentación y créditos se han detallado en el editorial del primer número de la Revista de este año (8) y en cada uno de los números publicados. Al publicarse cada número se ha presentado el tema correspondiente en las ya acostumbradas conferencias conjuntas de la Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud en el auditorio del Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):547-50. Colegio Médico del Perú, las cuales gozan de una numerosa y calificada concurrencia, con participación de autoridades universitarias, gubernamentales y representantes institucionales del sector público y privado comprometidos en el tema presentado. Para el tema de “Salud Sexual y Reproductiva” el Dr. Carlos Cáceres, comprometido por el editor invitado para ese tema, presentó un artículo sobre un problema controversial pero de gran actualidad titulado “Diversidad sexual, salud y ciudadanía” que, por razones de tiempo y ajustes exigidos por la revista, no se publicó en ese número; pero, el Comité Editor ha acordado, una vez comprobado que reune todos los requisitos estructurales para su publicación y bajo responsabilidad del autor como corresponde, en la información y conceptos emitidos, aprobar su publicación con la calificación favorable de los revisores. Este artículo se publica en este número para abrir debate y someter a opinión pública el problema planteado, comprometiéndonos a publicar contribuciones calificadas al respecto. Para el próximo año se tienen programados varios temas de interés en la salud pública, para ello se ha comprometido la participación de destacados profesionales, los temas son: “Las enfermedades crónicas no transmisibles, impacto y control” a cargo del Dr. German Málaga, médico internista de la Universidad Peruana Cayetano Heredia; “Reforma del sistema de salud peruana” a cargo del Dr. César Cabezas Sánchez, médico infectólogo, profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) y jefe del INS; “Enfermedades olvidadas” a cargo de la Dra. Lely Solari, médica infectóloga, directora general del Centro Nacional de Salud Pública del INS; “Educación de profesionales en ciencia de la salud” a cargo del Dr. Percy Mayta Tristán, médico salubrista, docente de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas; “Enfermedades oculares como problema de salud pública” con el Dr. Daniel Haro, médico oftalmólogo, expresidente de la Academia Peruana de Salud; “Salud oral” con el Dr. Gilberto Henostrosa, odontólogo, profesor principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. El INS, cumpliendo con unas de sus funciones de capacitación de personal y transferencia tecnológica, está desarrollando una importante labor docente a iniciativa del jefe institucional por ello ha realizado un curso de “Redacción científica y lectura crítica” de dos días de duración, con la colaboración del personal profesional permanente de la Oficina de Publicaciones y de los miembros del comité editor de la revista, el evento estuvo dirigido a investigadores y miembros de publicaciones del sector público y privado. Proyección al futuro de la RPMESP El director de la RPMESP que suscribe, tiene el firme convencimiento de que el exitoso desempeño del comité de la revista no hubiera sido posible sin la indesmayable identificación y competencia del grupo humano que lo compone, quienes, en un ejemplar trabajo en equipo y bajo una armoniosa y orquestada dirección de la revista y el apoyo permanente del jefe del INS, quien, además, se desempeña como su editor general, han permitido este positivo y encomiable resultado. La Jefatura del INS está actualmente a cargo del Dr. César Cabezas Sánchez, médico infectólogo, profesor y presidente del Comité de Especialidad de Enfermedades Infecciosas y Tropicales de la UNMSM, expresidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Tropicales y académico de la Academia Nacional de Medicina, condiciones que, aunadas a su experimentada capacidad de gestión como antiguo miembro del INS y del Comité de la RPMESP, le permiten desempeñar con el deseable nivel académico, comprometido con la investigación científica, experimentada capacidad docente y experiencia especializada profesional, desempeñar, con todo éxito, la misión encomendada y participar personalmente en la publicación de la Revista RPMESP y de otras publicación institucionales. La actual editora científica de la Revista, Dra. Lely Solari Zerpa, joven, brillante y exigente profesional médico infectóloga, con gran experiencia en investigación y publicaciones médicas, está acompañada de los médicos Francisco Huapaya Jurado y Hugo Arroyo Hernández, experimentados y responsables editores adjuntos, apoyados por la licenciada Bertha Huárez Sosa como asistente editorial, cuyos extraordinarios méritos han sido resaltados en editoriales anteriores; asimismo, con la cobertura técnico - administrativa del médico Javier Vargas Herrera, docente universitario y director de la Oficina General de Información y Sistemas, con gran experiencia médico - administrativa en el INS y largamente ligado a la RPMESP; adicionalmente la bibliotecaria Mg. Graciela Rengifo García, encargada de la distribución de la Revista, y el licenciado Daniel Cárdenas Rojas, corrector de estilo, constituyen, junto al apoyo secretarial de la Srta. Rosa Espino, el núcleo administrativo ejecutor del comité de la revista, en quienes recae la responsabilidad del manejo técnico administrativo de esta importante publicación. El Comité Editor de la Revista, constituido por destacados profesionales del INS y miembros externos, todos con experiencia en publicaciones e investigaciones médico - científicas en diferentes áreas de salud, y cuya nómina figura en cada número de la revista, con calificaciones que han sido detalladas en números anteriores, se ha enriquecido últimamente con 549 Burstein Z Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):547-50. la incorporación voluntaria y generosa de los editores científicos que dejaron el cargo administrativo por haber adquirido responsabilidades en otras áreas e instituciones, pero cuya identificación con la revista no les ha permitido abandonarnos, lo cual nos complace puesto que representa un refuerzo vigoroso que da firmeza y continuidad a la gestión en nuestra publicación; estos son los siguientes profesionales médicos: Percy Mayta Tristán, de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas; Alonso Soto Tarazona, del Hospital Nacional Hipólito Unánue, y Charles Huamani Saldaña, último y muy apreciado editor científico hasta el año 2012. Es particularmente destacable la incorporación del Dr. Alberto Perales Cabrera, médico psiquiatra, profesor principal de Ética Médica de la UNMSM, expresidente de la Academia Nacional de Medicina, destacado profesional y reconocido intelectual que, con su presencia, prestigia nuestra revista, al lado de otros intelectuales profesionales del área médica, como el Dr. Oswaldo Salaverry García, profesor principal de Historia de la Medicina de la UNMSM y director general del Centro Nacional de Salud Intercultural, entre otros prestigiosos miembros del Comité Editor de la Revista. El Comité Editor de la RPMESP, de acuerdo con su reglamento y con la colaboración de los árbitros que designa, es el responsable de la aceptación, calificación y aprobación final de los artículos que se publican, custodiando, con el director de la Revista, el mantenimiento del más alto nivel científico, técnico, académico, ético y de todo lo correspondiente al ordenamiento de los contenidos, de acuerdo con las líneas directrices establecidas y reseñadas en párrafos anteriores de este editorial. Referencias Bibliográficas 1.Burstein Z. Simposios y números temáticos en la Revista. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(1):5-6. 2. Bustein Z. Presentación pública de la versión actual y reseña histórica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(1):9-11. 3. Burstein Z, Cabezas C. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: 70 años cumpliendo sus metas y proyectándose al futuro. 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REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud 550 www.ins.gob.pe/rpmesp Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica BRECHAS REGIONALES DE LA MORTALIDAD INFANTIL EN COLOMBIA Marta C. Jaramillo-Mejía1,a, Dov Chernichovsky2,b, José J. Jiménez-Moleón3,4,c RESUMEN Objetivos. Estudiar las variaciones de la tasa de mortalidad infantil (TMI) en los departamentos de Colombia durante el período 2003-2009, examinar la persistencia de las variaciones entre los departamentos sobre el tiempo y relacionarlas con el impacto de las condiciones socioeconómicas y la disponibilidad de servicios de salud, sobre la mortalidad infantil. Materiales y métodos. Utilizando estadísticas vitales y relacionando datos socioeconómicos y de servicios de salud, se analizaron tres aspectos: la variación de la TMI departamental (2003-2009), la relación entre la TMI departamental y determinantes claves en el tiempo, y las líneas de causalidad e impacto relativo de los diferentes factores. Se emplearan ecuaciones estructurales. Resultados. Se encontró una razón de 4,7 entre la mayor y menor TMI departamental (2009), esta podría estar subestimada principalmente por el subregistros en departamentos de bajos ingresos. Hay una relación negativa entre la TMI departamental con el tiempo y variables altamente correlacionadas, como educación de la madre, ingreso per cápita, cobertura de aseguramiento y acceso a servicios. Conclusiones. El efecto del aseguramiento, disponibilidad de camas privadas y atención médica, es superior al impacto de mejores condiciones socioeconómicas sobre la TMI. La oferta de servicios no parece estar influenciada por una política racional, los recursos no se asignan de acuerdo con las necesidades, sino con el desarrollo general. Las camas privadas se hacen disponibles donde hay mejor aseguramiento en salud y menor TMI. Palabras clave: Tasa de mortalidad infantil; Desigualdades en la salud; Factores socioeconómicos; Cobertura del seguro; Colombia (fuente: DeCS BIREME). REGIONAL DISPARITIES IN INFANT MORTALITY IN COLOMBIA ABSTRACT Objectives. To study the variations in infant mortality rate (IMR) across Colombia’s 33 administrative departments over the period 2003-2009, examine persistency of variations across departments over time, and relate those variations to the impact of socio-economic conditions and availability of care on IMR. Materials and methods. Using vital statistics and related socio-economic data we establish three types of analysis according to: (a) the variation of the departmental IMR (20032009), (b) the association between the departmental IMR and its key determinants over time, and (c) the lines of causality and relative impact of different factors, by using structural equations. Results. The 4.7 fold ratio between the highest and lowest departmental IMR (2009) may be underestimated considering underreporting, especially in low-income departments. There is a negative association between the departmental IMR with time and a set of highly correlated variables, such as the mother education, income per capita, health insurance level and access to services. Conclusions. The effect of better insurance, availability of private beds, and having doctors attending mothers, eclipse the impact of better socioeconomic conditions. The range of services does not appear to be influenced by a rational policy; resources are not allocated according to the need, but with the general development. Private beds are made available where there is better health insurance. Key words: Infant mortality rate; Health inequalities; Socioeconomic factors; Insurance coverage; Colombia (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La tasa de mortalidad infantil (TMI) en Colombia, estimada para 2009, es de 17,2 muertes por mil nacidos vivos (NV) (1), que resulta de conjugar varias fuentes, considerando que la tasa registrada es 13,7 y la tasa estimada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) es de 20,1 por mil NV (2,3). La TMI colombiana es mayor que la tasa media de 16,2 estimada para América Latina y el Caribe y del grupo de países Departamento de Gestión Organizacional, Universidad Icesi. Cali, Colombia. Department of Health Systems Administration. Ben Gurion University of the Negev. Beer-Sheva, Israel. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Granada. Granada, España. 4 Consorcio de Investigación Biomédica de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Granada, España. a Médico, máster en Investigación y avances en Medicina Preventiva y Salud Pública; b economista, PhD en Economía; c médico, PhD en Medicina. * Los resultados del presente estudio forman parte de la Tesis de Marta Cecilia Jaramillo-Mejía, para optar al grado de PhD en Medicina Clínica y Salud Pública de la Universidad de Granada, España; con la Dirección de los doctores Dov Chernichovsky y José Juan Jiménez-Moleón. Recibido: 15-10-2013 Aprobado: 06-11-13 1 2 3 Citar como: Jaramillo-Mejía MC, Chernichovsky D, Jiménez-Moleón JJ. Brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):551-9. 551 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):551-9. con niveles de ingreso similar a Colombia. Además, es considerablemente más alta que la tasa de Chile (7,9 en 2009), a pesar de que ambos países compartieron una TMI similar en 1950 (4,5). Sin embargo, el promedio de la tasa colombiana es relativamente bajo y no refleja la alta disparidad regional en las tasas a través de los 1 141 748 kilómetros cuadrados que albergan alrededor de 46 millones de personas (2012) (6). El sistema de salud colombiano, establecido por la Ley 100 en 1993 (7), está conformado por dos regímenes: el régimen contributivo (RC) con una cobertura cercana al 40%, para la población en la economía formal y el régimen subsidiado (RS), que cubre el 53 % de la población más pobre (2010-2011). Los miembros del RC reciben un paquete de beneficios estipulado por el Plan Obligatorio de Salud (POS). Los afiliados al régimen subsidiado han recibido, por años, un paquete con menos beneficios, que solo se igualó a partir de 2013 (8,9). Es necesario, entonces, generar información con suficiente sustento científico que ayude a la formulación de políticas públicas en Colombia, a fin de reducir la TMI del país, mediante el estudio de las correlaciones entre las tasas de los 33 departamentos (división administrativa territorial –provincias-). El desafío de los estudios analíticos, de la misma naturaleza que el presente, es descomponer estadísticamente el impacto de la prestación de los servicios de salud sobre la TMI; desde las condiciones socioeconómicas, altamente correlacionadas con estos factores. Adicionalmente, es necesario estudiar los cambios según su importancia relativa en el tiempo. El reto es universal, pero es relativamente importante para países en transición como Colombia, donde las brechas interregionales en salud son amplias, y las características que definen el desarrollo están altamente correlacionadas con mediciones de la salud a través de las regiones, y tienden a permanecer en el tiempo. Es por ello que los objetivos del presente estudio son estudiar las variaciones de la TMI en los 33 departamentos administrativos de Colombia durante el periodo 2003-2009, examinar la persistencia de esas variaciones entre departamentos en el tiempo y relacionarlas con el impacto de las condiciones socioeconómicas y la disponibilidad de servicios de salud sobre la mortalidad infantil. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio ecológico. La base de datos empleada para el análisis proviene de tres fuentes combinadas. La primera contiene las estadísticas vitales (que comprenden los registros individuales de nacidos 552 Jaramillo-Mejía MC et al vivos y las muertes de niños menores de un año de edad), agrupadas a nivel departamental, procedentes del DANE e incluye datos sobre condiciones demográficas y socioeconómicas de la madre y el niño, en particular el nivel de educación y tipo de régimen de seguro médico, junto con variables asociadas al uso de intervenciones médicas y de servicios de salud. En la segunda se encuentran registrados los datos del ingreso anual per cápita de cada departamento, disponible en las cuentas nacionales y departamentales del DANE (10). La tercera incluye las características de la infraestructura de los servicios de salud de cada departamento, el número de camas públicas y privadas materno-infantil (CMI) y de cuidados intensivos pediátricas y neonatales (CPN), provenientes del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), desde 2003 (11). Con base en esta información, el análisis hace uso de las siguientes variables (cada una, excepto la última, medida para cada departamento y cada año): la tasa de mortalidad infantil (M); la edad promedio de la madre (A); el porcentaje de madres con educación secundaria o superior (E); el producto interno bruto (PIB) per cápita, en millones de pesos colombianos corrientes -en septiembre de 2013, un dólar americano correspondía a 1948 pesos colombianos- (Y); el porcentaje de madres en Régimen Contributivo (I); el total de CMI por mil NV en el municipio de residencia de la madre (B); el porcentaje de CMI privadas en el municipio de residencia (P); el porcentaje de partos por cesárea (C); el porcentaje de madres atendidas por médico (D); y la tendencia temporal en años (en escala de -3 a 3 para el periodo 2003-2009) (T). A partir de estas variables, los datos se someten a tres tipos de análisis que tienen como objetivo: describir la variación de la TMI departamental durante el período 2003-2009, destacando posibles sesgos en los datos; examinar la asociación entre la mortalidad infantil y las variables clave en todos los departamentos en el tiempo, para examinar la importancia relativa de sus variaciones; y determinar las posibles líneas de causalidad entre las variables, para estudiar aún más la importancia de los servicios médicos. Para el primer análisis se empleó estadísticos descriptivos univariados en las tasas de descenso de la TMI departamental. Este método se basa en una relación de cambio exponencial, la cual suele describir la tendencia para variables demográficas. En este sentido, las tasas de descenso se estiman a partir de una media geométrica, de forma que la TMI para 2009 pueda expresarse en términos de la TMI para 2003 por una constante (TMI2009 = TMI2003. g6) Tal que R = 100.(g-1) Mortalidad infantil en Colombia Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):551-9. es la variación porcentual anual promedio. Esto permite estimar la tasa de descenso anual como una constante a lo largo del periodo de estudio. Lo anterior es complementado por el segundo análisis que usa una regresión por mínimos cuadrados ordinarios (MCO) para la estimación de la función: ln(Mi) + α + β ln(Xi) + εi donde indistintamente, es una variable independiente seleccionada ‒ E, I y P ‒ para el departamento en el momento y es un término aleatorio de error. Las variables seleccionadas tienen como objetivo establecer asociaciones entre la y, primero por separado: condiciones socioeconómicas, acceso potencial a los servicios superiores, y el uso real de atención de calidad. La doble especificación logarítmica sugiere una relación funcional no lineal del tipo M = αXβ donde α y β son los parámetros a estimar. Entonces, β es interpretada como la tasa de variación en la TMI a partir de un cambio porcentual en X. Las estimaciones se aplican para tres años por separado (2003, 2006 y 2009) para examinar efectos diferenciales de las variables en el tiempo. El tercer análisis tiene por objeto establecer las líneas de causalidad, así como el impacto relativo de los diferentes factores, principalmente para ver si las condiciones socioeconómicas tienen un efecto directo sobre la TMI o a través del impacto de la disponibilidad de atención médica. A continuación se presenta el sistema de asociaciones considerado: (1) M = m(C, D, E); (2) C= c( B ,A ,E, P ); (3) D = d(B , P ); (4) I = i (Y, T); (5) B = b(M, I , T); y (6) P = b(I , E) Las variables “resaltadas con gorro” son endógenas, en el sentido que son determinadas dentro del sistema a partir de unas variables exógenas. Las líneas de causalidad establecidas por las hipótesis plausibles son como siguen. La mortalidad infantil (ecuación 1), se asume condicional a si los partos son asistidos por el médico (D); si se trata de un procedimiento por cesárea (C), lo cual representa la disponibilidad de atención de calidad y la situación socioeconómica de la madre, medida a través de la educación (E). En vista de la aparente falta de desnutrición materna en Colombia hoy en día, E representa el acceso a mejores servicios, así como un mejor cumplimiento del cuidado prenatal de las madres relativamente más educadas y prósperas. Una cirugía cesárea (ecuación 2) se determina a partir de la edad de la madre (A), indicando un riesgo que puede requerir del procedimiento; la disponibilidad total de CMI (B); el nivel de educación de la madre (E), representando la demanda por el procedimiento y el porcentaje de CMI privadas (P), sugiriendo que, cuando tales camas están disponibles, la demanda de cesáreas podría satisfacerse más fácilmente. Así mismo, la disponibilidad de médicos (ecuación 3), se considera que es influenciada por la infraestructura, medida en términos de disponibilidad de camas (B), especialmente privadas (P). La demanda por mejor aseguramiento (ecuación 4), se supone a su vez, que depende de la renta (Y), así como del desarrollo general, aproximado por la tendencia temporal (T). La disponibilidad total de CMI se asume que es condicionada (ecuación 5) por una política racional, el suministro de camas es mayor en donde hay mayor necesidad o donde la mortalidad infantil (M) es relativamente alta. Además, es afectada por el acceso a un mejor aseguramiento (I), lo cual representa una generación de demanda por hospitalizaciones y por el desarrollo general y el crecimiento económico (T). Por último, el porcentaje de CMI privadas (ecuación 6) se asume que es afectado por el acceso a mejor aseguramiento (I), a partir de la creación de la demanda de hospitalizaciones y por el nivel de educación de la madre (E). Para la estimación de los coeficientes de las ecuaciones estructurales utilizamos el método de mínimos cuadrados en tres etapas (MC3E) para todos los departamentos, en todos los años desde 2003 a 2009 (10). Este enfoque tiene la característica de datos de panel, mediante el cual se pueden identificar las variaciones entre departamentos con estimadores más precisos y eficientes. Este análisis estadístico asume independencia entre departamentos, algo razonable considerando que estos funcionan como entes administrativos independientes en Colombia. Este supuesto es respaldado por los datos en el primer y segundo análisis, donde se evidencian variaciones considerables en la TMI entre departamentos para cada año. Por otra parte, dada la estructura de los datos, es posible encontrar correlación serial entre observaciones. Estos efectos son, sin embargo, capturados al incluir T como variable independiente, por lo que no se espera que persista la posibilidad de un sesgo de este estilo. No obstante, al combinar datos a nivel espacial y temporal, se requiere asumir que los coeficientes de cada ecuación sean iguales entre departamentos. De lo contrario, se podría incurrir en un sesgo por heterogeneidad, en cuanto a condiciones socioeconómicas y de infraestructura en salud, entre departamentos. RESULTADOS El promedio de la TMI por departamento, registrada por las estadísticas vitales en Colombia, disminuyó de 17,0 ± 4,0 (Coef. Variación: 0,2) por cada mil NV en 2003 a 13,6 ± 3,9 (Coef. Variación: 0,3) en 2009, es decir, una tasa de reducción anual de 3,7 ± 0,2 (Coef. Variación: 3,6) por ciento (Tabla 1); pero con rangos de variación desde una 553 Jaramillo-Mejía MC et al Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):551-9. Tabla 1. Nivel y variación de la tasa de mortalidad infantil en Colombia, 2003 y 2009 Departamento Antioquia Atlántico Bogotá Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Cauca Cesar Córdoba Cundinamarca Chocó Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Quindío Risaralda Santander Sucre Tolima Valle del Cauca Arauca Casanare Putumayo San Andrés y Providencia Amazonas Guainía Guaviare Vaupés Vichada Media Desviación estándar Coeficiente de variación Tasa de mortalidad infantil 2003 2009 14,9 11,5 20,8 14,6 15,1 12,1 22,0 13,7 15,8 11,5 16,2 12,4 29,3 19,5 20,1 18,8 19,6 16,7 21,6 19,9 17,5 11,8 34,4 37,5 16,6 12,2 23,0 20,9 24,5 17,6 15,7 15,8 17,3 15,0 22,8 13,3 13,7 15,8 14,5 12,5 12,0 10,4 12,6 10,9 15,6 11,1 13,4 11,4 12,6 10,0 14,4 12,2 19,6 13,0 12,1 13,8 20,4 32,9 40,6 47,2 16,3 13,9 44,4 35,6 12,3 43,6 17,0 13,6 4,0 3,9 0,2 0,3 coeficiente de variación estadística (estos resultados pueden ser mayores debido a la mejora en el registro en las regiones de bajos ingresos). Tasa de variación anual (%) -4,2 -5,7 -3,6 -7,6 -5,2 -4,4 -6,5 -1,1 -2,6 -1,4 -6,4 1,5 -5,1 -1,6 -5,4 0,1 -2,3 -8,6 2,4 -2,5 -2,4 -2,3 -5,6 -2,6 -3,8 -2,7 -6,6 2,1 8,4 2,6 -2,6 -3,6 23,5 -3,7 -0,2 3,6 Respecto a condiciones socioeconómicas y de cobertura en servicios de salud (Tabla 2) es importante resaltar que las disparidades socioeconómicas se estrecharon un poco, mientras que el acceso a una mejor atención en salud se amplió. La TMI departamental en Colombia se relaciona negativamente con el porcentaje de madres con educación secundaria y superior, así como con el ingreso (Figura 1.A y 1.B) -válido para el ingreso per cápita, los resultados pueden ser obtenidos de los autores-. Mientras que la estimación no significativa en 2003 puede sugerir que hay problemas en los datos, el impacto de los coeficientes de educación para los años 2006 y 2009 no son estadísticamente diferentes entre sí, sugiriendo que un aumento del 10% en la proporción de madres con educación secundaria reduce la TMI promedio para Colombia en cerca de 6% (Tabla 3, ecuación 1). Los ingresos tienen un efecto similar (ecuación 2), un aumento del 10% del promedio de ingresos y se asocia con una disminución del 5% en la TMI promedio. La TMI departamental está negativamente relacionada con el porcentaje de madres afiliadas al RC (Figura 1.C), así como con el porcentaje de madres atendidas por médico durante el parto o en el episodio que lleva a la muerte del niño y el porcentaje de cesáreas. El impacto relativo del aseguramiento se incrementa en magnitud y significancia estadística en el tiempo; este se duplica en los 6 años del estudio (Tabla 3, ecuación 3). Mientras que en 2003, un aumento del 10% en la proporción de afiliaciones en el RC produce una caída del 2,6% de la TMI promedio, en 2009 el descenso es de 5,5%. El efecto del uso de los servicios, representados por el porcentaje de madres que fueron atendidas por un médico y quienes tuvieron un parto por cesárea, un indicativo de accesibilidad a calidad de servicios, también contribuyen a la reducción de la TMI. Aquí los resultados son robustos en cuanto se aumenta en el tiempo. Nota:los estadísticos estimados corresponden a media y desviación estándar ponderadas. La base de ponderación es el número de nacidos vivos. Fuente: cálculos propios con base en datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística. tasa de descenso anual de 8,6%, en el departamento de Norte de Santander, a tasas anuales de incremento, como se observa para el departamento de Vichada. Estas variaciones regionales parecen persistir como sugiere el incremento de la desviación estándar y del Tabla 2. Nivel y variación en nivel de educación, ingreso per cápita y cobertura de seguridad en salud, 2003-2009 Variable Media Desviación estándar Coeficiente de variación Madres con educación secundaria (%) 2003 2009 37,7 43,7 9,2 7,6 0,2 0,2 TVA (%) 2,5 PIB per cápita (millones de COP) 2003 2009 7,4 9,1 3,5 3,7 0,5 0,4 TVA (%) 3,5 Madres en contributivo (%) 2003 2009 35,3 40,2 12,2 14,9 0,4 0,4 TVA (%) 2,2 TVA: tasa de variación anual, COP: pesos colombianos Nota: los estadísticos estimados corresponden a media y desviación estándar ponderadas. La base de ponderación es el número de nacidos vivos, excepto para el PIB per cápita que usa la población total del departamento (Censo 2005). Fuente: cálculos propios con base en datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística. 554 Mortalidad infantil en Colombia Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):551-9. B 4 3,5 Ln (TMI) Ln (TMI) 3,5 3 2,5 2 C 4 3,5 3 2,5 3 3,5 4 Ln (Porcentaje de madres con educación secundaria) Ln(y) = 5,036 - 0,623Ln(x). R^2=0,111 2 4 Ln (TMI) A 3 2,5 2 2,5 3 3,5 4 Ln (Porcentaje de madres en Contributivo) Ln(y) = 4,578 - 0,553Ln(x). R^2=0,499 2 2.5 3 3.5 4 4.5 Ln (Porcentaje de partos con cesárea) Ln(y) = 4,712 - 0,555Ln(x). R^2=0,303 Figura 1. Tasa de mortalidad infantil departamental frente a condiciones socioeconómicas, acceso a aseguramiento y uso de intervenciones médicas (2009) TMI: tasa de mortalidad infantil. A: Ln (TMI) frente a Ln (porcentaje de madres con educación secundaria); B: Ln (TMI) frente a Ln (porcentaje de madres en contributivo); C: Ln (TMI) frente a Ln (porcentaje de partos por cesárea). Fuente: cálculos propios con base en datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística. El nivel de ajuste de las regresiones presentadas en la Figura 1, indica que la relación (negativa) más fuerte es entre la TMI y la vinculación al RC (0,49); le siguen la relación con el uso de cesáreas (0,30) y nivel de educación (0,11). El número total CMI por cada mil NV no tiene una asociación con la TMI (Tabla 4, ecuación 1). La disminución de la TMI se asocia, sin embargo, con la disponibilidad de CMI privadas por cada mil NV y el porcentaje de camas de cuidado intensivo infantil (Tabla 4, ecuaciones 2 y 3). Tabla 3. Efecto de las condiciones demográficas y socioeconómicas y de acceso a la seguridad social sobre la tasa de mortalidad infantil departamental (estimados separados por año) 2009 2006 2003 Variable dependiente: Ln TMI departamental ( |t-stat| en paréntesis) Condiciones demográficas y Acceso a seguridad social y uso de intervenciones socioeconómicas médicas Variables Año Ln (Porcentaje de Ln (PIB per Ln (Porcentaje Ln (Porcentaje de Ln (Porcentaje independientes madres con educación cápita) de madres en madres atendidas de partos por secundaria) Contributivo) por médico) cesárea) N=32a N=32b N=33 N=32c N=33 Coeficiente -0,19 -0,44* -0,26** -0,99** -0,32** (1,12) (4,04) (2,49) (1,99) (2,44) Constante 3,53* 9,70* 3,74* 7,36* 3,93* (6,11) (5,78) (11,14) (3,26) (9,34) R2 0,04 0,35 0,17 0,12 0,16 Coeficiente -0,59* -0,54* -0,46* -2,72* -0,49* (4,07) (5,83) (4,91) (2,85) (3,93) Constante 4,97* 11,30* 4,36* 15,23* 4,53* (9,60) (7,84) (14,46) (3,52) (10,84) R2 0,36 0,53 0,44 0,21 0,33 Coeficiente -0,62† -0,59* -0,55* -5,49* -0,56* (1,94) (4,53) (5,56) (5,82) (3,67) Constante 5,04* 12,13* 4,58* 27,81* 4,71* (4,26) (5,88) (13,93) (6,46) (8,86) R2 0,11 0,41 0,50 0,53 0,30 TMI: tasa de mortalidad infantil; Ln: logarítmo natural; *, ** y †: significativo al 1, 5 y 10%, respectivamente a No incluye departamento de Vaupés; b Pesos colombianos a precios corrientes. No incluye departamento de Casanare; c No incluye departamento de Vaupés Fuente: cálculos propios con base en datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística. 555 Jaramillo-Mejía MC et al Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):551-9. Tabla 4. Efecto de la disponibilidad de servicios de salud sobre la tasa de mortalidad infantil departamental (estimados separados por año) 2009 2006 2003 Año Variable dependiente: Ln TMI departamental ( |t-stat| en paréntesis) Variables independientes Ln (Total CMI por mil NV) Ln (CMI privadas por mil NV) Ln (Porcentaje de CPN de cuidado intensivo) N=33a N=33 N=33 Coeficiente -0,06 -0,03 -0,06† (1,20) (0,58) (1,66) Constante 3,00* 2,94* 3,02* (31,22) (37,57) (34,65) R2 0,01 0,01 0,08 Coeficiente 0,01 -0,15* -0,15* (0,89) (2,80) (3,39) Constante 2,87* 3,09* 3,22* (13,51) (35,18) (29,48) R2 0,01 0,20 0,27 Coeficiente 0,55 -0,14** -0,16* (1,55) (2,01) (2,82) Constante 0,93 3,03* 3,14* (0,78) (20,79) (21,51) R2 0,08 0,12 0,20 TMI: tasa de mortalidad infantil; CMI: camas materno infantil; CPN: camas pediátricas y neonatales; NV: nacidos vivos; Ln: logarìtmo natural; *, ** y †: significativo al 1, 5 y 10%, respectivamente a No incluye departamentos de Arauca ni San Andrés y Providencia para 2009 Fuente: cálculos propios con base en datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Los efectos negativos de la oferta de CMI privadas sobre la TMI parecen permanecer constantes entre los años 2006 y 2009, mientras que el impacto asociado al porcentaje de camas de cuidado intensivo infantil parece crecer durante el período. Las estimaciones del sistema de ecuaciones estructurales están resumidas en la Tabla 5. Más atenciones por médico (ecuación 1), el indicador de atención médica y uso, tiene un efecto significativo sobre la reducción de la TMI. El nivel de educación Tabla 5. Sistemas de ecuaciones estructurales (efectos estructurales) para mortalidad infantil en Colombia Variables dependientes ( |t-stat| en paréntesis) Variables independientes Variables endógenas TMI Porcentaje Porcentaje de de partos por madres atendidas cesárea por médico Porcentaje Porcentaje de Total CMI de madres en CMI privadas por mil NV contributivo por mil NV (eq.1) (eq.2) (eq.3) (eq.4) (eq.6) (eq.5) -0,56* (2,95) -0,26* (3,05) 0,95** (2,19) -1,77* (4,27) 0,94* (3,61) 0,73* (3,22) 0,62* (4,23) 0,73* (6,11) -0,06 (0,16) 0,85 (0,70) 0,36* (3,01) -48,48† (1,65) 230 198,50* -1,10 0,41 46,77* (5,06) 230 60,70* -4,23 1,80 1,32* (7,42) 0,47 (1,23) 18,83* (13,04) 230 145,75* 0,18 13,18* 3,43* (11,63) 35,57* (6,46) 230 58,96* 0,20 4,48** -0,46 (1,02) 155,94* (5,21) 230 35,00* -3,16 9,59* TMI Porcentaje de partos por cesárea Porcentaje de madres en contributivo Total CMI por mil NV Porcentaje de madres atendidas por médico Porcentaje de CMI privadas por mil NV Variables exógenas Edad media de la madre Porcentaje de madres con educación secundaria PIB per cápita (millones) Tiempo Constante N Chi-sq R2-Ajustado Harvey LM Test †† 1,16* (2,67) 29,36* (3,88) 230 20,55* -0,02 0,97 TMI: tasa de mortalidad infantil; CMI: camas materno infantil; NV: nacidos vivos eq.: ecuación; *, ** y †: significativo al 1, 5 y 10%, respectivamente; ††: el estadístico del Harvey LM Test global es 30,4, significativo al 1%. Fuente: cálculos propios con base en datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística. 556 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):551-9. no tiene efecto significativo sobre M. El efecto positivo significativo de la cirugía cesárea, puede estar asociado con la necesidad de este procedimiento en madres de alto riesgo, según lo sugerido por otros autores (13). Las cirugías cesáreas (ecuación 2) están, relativamente hablando, fuertemente afectadas por la oferta de camas, principalmente privadas. El nivel de educación también incrementa significativamente la demanda por el procedimiento. Sin embargo, estadísticamente se encuentra que, la edad de la madre no tiene efecto. Al igual que los partos por cesárea, la atención por médico (ecuación 3) se ve afectada positivamente, por la infraestructura, medida por la oferta de CMI, privada y total. El RC de aseguramiento (ecuación 4) está positivamente asociado con el ingreso entre los departamentos y en el tiempo, aunque no con el desarrollo (T), puesto que el coeficiente respectivo no es significativamente diferente de cero. La oferta total de CMI (ecuación 5) está afectada positivamente por el desarrollo general (T) y negativamente por ambos, el acceso a mejor aseguramiento y la TMI. Además, el porcentaje de CMI privadas (ecuación 6) está positivamente afectado por el acceso al aseguramiento en el RC, sugiriendo mayor accesibilidad a recursos privados, donde hay mayor población afiliada a seguros privados de salud. Mientras tanto, el nivel de educación no ha tenido efectos sobre la disponibilidad de este tipo de camas. DISCUSIÓN La TMI en Colombia entre 2003 y 2009 tuvo una reducción superior a la reportada por Alarcón et al. en 2006 en la década anterior (5). El deterioro observado en la TMI en algunos departamentos, donde en realidad aumentó, se asocia a los datos de registro inconsistentes: en Vichada, Amazonas, Guainía, Meta, Chocó (1,12). Todos son departamentos pobres con una historia de subregistro relativamente alta, especialmente en el número de niños fallecidos en 2003, pero que presentan una rápida mejora en el reporte de estadísticas vitales para el año 2009 (1). Por esto, podemos suponer que en el estudio, el período anterior tuvo disparidades, en realidad más grandes que las reportadas. Las diferencias pueden ir disminuyendo pero aún persisten, a pesar de ciertas mejoras en las condiciones socioeconómicas. Esta conclusión es consistente con recientes publicaciones de Urdinola en 2011 y con hallazgos de otros países (12-16). La clave es que los departamentos con mejor nivel -también en términos de datos-, como Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Cundinamarca y Bogotá (Tabla 1), tienen una TMI cercana a la de países con los niveles más bajos de Latinoamérica y El Caribe (2009-2010), Mortalidad infantil en Colombia como Chile (7,9), Costa Rica (9,0). Uruguay (9,0); mientras que otros departamentos que presentan TMI más altas, como Guainía (47,2), Vichada (43,6), Chocó (37,5), Vaupés (35,6) y Amazonas (32,9), están cercanos a Bolivia (42,0) y podrían estar por encima de Guatemala (25,0) y Nicaragua (23,0). Una tercera parte de los departamentos presentan tasas superiores al promedio de América Latina y el Caribe para el año 2009 (18,0) (17,18). Las relativamente grandes disparidades en Colombia potencian el problema acerca de la relativa importancia de las condiciones socioeconómicas frente a la atención en salud en la determinación de la TMI en todo el país; tal como se ha presentado en la literatura reciente (19). Una hipótesis plausible es que a medida que las condiciones económicas mejoran y disminuyen las tasas de mortalidad infantil, la tecnología médica empieza a cobrar relativa importancia, puesto que los efectos de las condiciones socioeconómicas tienden a desvanecerse (desnutrición, baja adherencia al control prenatal y posnatal, etc.), reduciendo su impacto, mientras que la importancia relativa de la atención médica se eleva. Esta hipótesis se apoya también en la realidad en que cuando la TMI va disminuyendo, se requieren esfuerzos médicos cada vez mayores para salvar la vida de los bebés, principalmente relacionados con la supervivencia de niños prematuros, con anomalías congénitas o con complicaciones del embarazo y del parto, como la hemorragia en la madre y la preeclampsia-eclampsia. Medidas que pueden mejorar el pronóstico del bebé contando con oportunidad de acceso a atención médica de calidad y recursos tecnológicos de cuidado intensivo (20). Entonces, cuando las TMI disminuyen, el acceso a los servicios se hace cada vez más importante en comparación con las condiciones socioeconómicas. De hecho, los resultados del análisis bivariado acerca de las correlaciones de la TMI entre los departamentos, a través del tiempo, apoyan esta hipótesis (Tabla 3). Estos hallazgos sugieren que el impacto de la mejora en el aseguramiento –que también está asociado con una mejor calidad de atención (camas privadas en lugar de camas totales)- parece eclipsar, con el tiempo, el impacto de las mejores condiciones socioeconómicas. En otras palabras, el impacto del aseguramiento y el acceso potencial a los servicios de salud incrementa con el tiempo. Aun así, el impacto único de la atención médica frente a las condiciones socioeconómicas sigue siendo un desafío, como lo sugieren las correlaciones entre las variables clave, donde se observa que la TMI está más fuertemente relacionada con la pertenencia al RC y ser atendido por un médico, que a los ingresos o la 557 Jaramillo-Mejía MC et al Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):551-9. educación. La correlación entre la variables educación y pertenecer al RC, es de 0,76. Además, la correlación entre la proporción de partos asistidos por cesárea y el porcentaje de madres en el RC y las que fueron atendidas por un médico son 0,55 y 0,47 respectivamente. Este desafío se corresponde –en cierta medida– con las estimaciones multivariadas, mediante las ecuaciones estructurales, que es más claro que con las estimaciones bivariadas y sustenta la conclusión acerca de la creciente importancia de la mejora del aseguramiento y la atención médica. De otro lado, las estimaciones sugieren que la atención médica, ya sea en el nacimiento o al momento de la muerte, es ampliamente superior al efecto de la educación. Más importante aun es el impacto del nivel de ingresos promedio (asociado con el nivel educativo), a través del aseguramiento y de la prestación de servicios y no a través de un efecto directo (de la educación). La infraestructura –en función del desarrollo económico y no en función de las necesidades– es importante también, por la disponibilidad de médicos y una mejor atención de calidad, medida por CMI privadas. A pesar del desafío estadístico, basado en el análisis de las variaciones departamentales de la mortalidad infantil en Colombia entre 2003 y 2009, se concluye que el impacto del acceso a una atención de calidad, es superior al impacto de las condiciones socioeconómicas. En este estudio se aborda una cuestión política clave para Colombia y otros países: el impacto relativo y cambiante de la atención médica, en comparación con las condiciones socioeconómicas sobre la mortalidad infantil. En este sentido, como estas condiciones mejoran con el desarrollo general, el acceso a la atención se vuelve aun más importante. Adicionalmente, parece indicar que la oferta de CMI y recursos relacionados con la medicina en Colombia no responde a las tasas de mortalidad infantil, sino más bien a los ingresos y al desarrollo económico. De acuerdo con esto, las medidas de política pública en Colombia deben orientarse a intervenir más agresivamente la TMI, aumentando los recursos donde la mortalidad infantil es más alta. Agradecimientos: a Juan David Martin, asistente de investigación, por sus aportes y procesamiento de la información estadística. Contribuciones de autoría: MJM participó de la concepción y diseño del estudio, organizó las bases de datos y redactó el artículo. DC participó del diseño de la metodología y del análisis estadístico de los datos, así como de la revisión en todo momento de resultados, discusión y conclusiones. JJM participó de la revisión crítica y corrección del artículo. Todos los autores aprobaron la versión final. Fuentes de financiamiento: recursos de investigaciones de la Universidad Icesi. Las bases de datos provienen del Sistema de Estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) en Colombia, suministradas a la Universidad Icesi, mediante Convenio N.° 014-2008 (Licencia de uso de información de muertes y nacimientos en los períodos 1979-2009 y 1998-2009). Este artículo ha sido beneficiado del soporte general del Banco Mundial en el Estudio de descentralización de sistema de salud en Colombia. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1.Jaramillo-Mejía M, Chernichovsky D, Jiménez-Moleón JJ. Resolving the enigma of infant mortality rate in Colombia [Internet]. Rochester, NY: Social Science Research Network; 2012 [citado el 21 de abril de 2013]. Report No.: ID 2096901. Available from: http://papers.ssrn.com/ abstract=2096901 2.Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. 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La sinfonía incompleta: La reforma del Sistema de Salud de Colombia. [Internet]. Working Paper. Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud; 2012. Disponible en: http://www. proesa.org.co/proesa/images/docs/ The%20Incomplete%20Symphony_ Span_27Sep12.pdf 10.Colombia, Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). PIB cuentas departamentales [Internet]. Bogotá: DANE; c2013 [citado el 21 de abril del 2013]. Disponible en: http://www.dane.gov. co/index.php/pib-cuentas-nacionales/ cuentas-departamentales 11.Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. Registro Especial de prestadores de Servicios de Salud (REPS) [Internet]. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social; c2013. Disponible en: http://201.234.78.38/ habilitacion/ 12.Urdinola BP. Determinantes socioeconómicos de la mortalidad infantil en Colombia, 1993. Rev Colomb Estad. 2011;34(1):39-72. 13.Lauer JA, Betrán AP, Merialdi M, Wojdyla D. 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Correo electrónico: [email protected] www.scielosp.org 559 Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica ASOCIACIÓN ENTRE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS E ÍNDICE DE DESARROLLO HUMANO EN 165 PAÍSES DEL MUNDO Diana M. Castañeda-Hernández1,2,3,a, Daniel Tobón-García4,b, Alfonso J. Rodríguez-Morales4,c RESUMEN Objetivos. Evaluar la relación entre el índice de desarrollo humano (IDH) y la incidencia de tuberculosis (TB) en 165 países del mundo en el período 2005-2011. Materiales y métodos. Se realizó un estudio ecológico para el cual el IDH se obtuvo de la base de datos del Fondo de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y la incidencia de TB del Programa Alto a la TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se evaluó la variación anual de las variables y se realizaron modelos de regresión no lineales (exponencial). Resultados. Al analizar los datos con los modelos de regresión no lineal, se observó que los países con mayores tasas de incidencia de TB fueron aquellos con menores valores de IDH, siendo significativa su asociación (p<0,01). De igual forma se observó que en los países, la variación en el tiempo se asoció significativamente con la variación en el IDH. Conclusiones. Se ha encontrado una relación inversa y significativa entre el IDH y la morbilidad por TB en los países estudiados, incluidos tanto los países de mayor carga de enfermedad como los de la región andina en Latinoamérica. Esta información refleja la influencia significativa de indicadores socioeconómicos como el IDH sobre la tasa de incidencia de la TB, especialmente en países endémicos, siendo inversa entre ambos tipos de variables; con el incremento o mejoría del IDH la tasa de incidencia de la enfermedad disminuyó o se encontró siendo significativamente menor. Palabras clave: Tuberculosis; Desarrollo social; Indicadores sociales; Economía; Educación (fuente: DeCS BIREME). ASSOCIATION BETWEEN TUBERCULOSIS INCIDENCE AND THE HUMAN DEVELOPMENT INDEX IN 165 COUNTRIES OF THE WORLD ABSTRACT Objectives. Assess relationship between the Human Development Index (HDI) and the incidence of tuberculosis (TB) in 165 countries in the World in the period 2005-2011. Materials and methods. An ecological study was done, using HDI data that were obtained from the United Nations Development Program (UNDP), and the incidence rates from the Stop TB Program of the World Health Organization (WHO). The annual variation of the variables was assessed and non-linear regression models (Exponential), were done. Results. At the non-linear regression models, it was observed that the relationship between epidemiological and HDI was significant, those countries with higher rates presented lower values of HDI (p<0.01). Additionally the variation in time was significantly associated with HDI variation. Conclusions. This information reflect the significant influence of socioeconomical indicators such as the HDI on the TB incidence rates in the World, particularly in endemic countries, being an inverse relationship between both types of variables; with an increase or improvement in the HDI, the disease incidence rate decreased or it is found lower. Key words: Tuberculosis; Community development; Social indicators; Economics; Education (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El cambio en los modelos de desarrollo a nivel mundial (característica de muchos de los gobiernos del mundo) con la subsecuente liberalización del mercado (neoliberalismo) ha traído consecuencias para muchos sectores sociales, siendo uno de los más afectados el sector salud (1,2), en parte explicado por la inequidad social que encontramos en muchas condiciones de salud y enfermedad. Secretaría de Salud y Seguridad Social, Alcaldía de Pereira. Pereira, Colombia. Fundación Universitaria del Área Andina, Seccional Pereira. Pereira, Colombia. 3 Comité de Tuberculosis, Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), Bogotá, Colombia. 4 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Colombia. a Enfermera, especialista en gerencia en instituciones de salud, estudiante de la especialización en Auditoría en Salud; b estudiante de Medicina; c médico tropicalista * Parte de este trabajo fue preparado y presentado previamente para la conferencia “Estrategias socioeconómicas y su impacto para mejorar el control de la tuberculosis”, dictada por Diana M. Castañeda-Hernández en el XI Congreso Colombiano de Enfermedades Infecciosas (Asociación Colombiana de Infectología, ACIN), Cartagena de Indias, Bolívar, Colombia, mayo de 2013. Recibido: 19-09-2013 Aprobado: 06-11-13 1 2 Citar como: Castañeda-Hernández DM, Tobón-García D, Rodríguez-Morales AJ. Asociación entre incidencia de tuberculosis e índice de desarrollo humano en 165 países del mundo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):560-8. 560 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):560-8. Entre las principales consecuencias que han tenido el modelo de desarrollo (3,4), y los sistemas de salud (3), con corte neoliberal, se encuentran: el aumento de las desigualdades e inequidades en salud, y el debilitamiento de las instituciones del Estado en sus acciones de salud pública (5-7). Ejemplo de esto ha sido la reemergencia de enfermedades infecciosas de gran interés para la salud pública como la malaria (8,9), el dengue (9), la leishmaniosis (9) y la tuberculosis (TB) (10,11), entre muchas otras. El problema de las enfermedades reemergentes (8,10,11) trae importantes consecuencias, especialmente para los países en vías de desarrollo quienes no solo se encuentran en un proceso de transición demográfica y epidemiológica (aumento marcado en la carga de morbilidad y mortalidad de enfermedades crónicas no transmisibles) sino que deben enfrentar la doble carga de la enfermedad (12). Si bien los modelos de desarrollo, con sus subsecuentes reformas al sector social, han afectado la salud de las personas, otros indicadores de desarrollo humano también se han mostrado afectados. Esto ha llevado a un cuestionamiento sobre el concepto de desarrollo y sobre si este modelo de desarrollo neoliberal ha contribuido, de manera efectiva, al desarrollo de las sociedades (13). Para medir el desarrollo humano se han creado varios instrumentos llamados indicadores de desarrollo social y económico-social. Los indicadores de desarrollo económico-social, como el índice de desarrollo humano (IDH), han sido herramientas creadas por organismos internacionales como el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y el Banco Mundial, entre otros, para medir y monitorear las condiciones en las que viven las poblaciones de distintos orígenes; además, para determinar el estado de desarrollo de un país (desarrollado, subdesarrollado o en vías de desarrollo). Si bien es un modelo que ha sido objeto de algunas críticas (13), es una herramienta que debe valorarse por pretender hacer una articulación entre los índices sociales y económicos, y brindar oportunidad de una mejor interpretación de las situaciones de los países o poblaciones, dejando atrás la mirada economicéntrica (que reinaba con el producto interno bruto (PIB) como instrumento clave) que tan poco informaba sobre la realidad social y su relación con la realidad económica (14). Este tipo de instrumentos, además, deberían ser tomados en cuenta para brindar interpretaciones y críticas que busquen proveer más evidencia que justifique la importancia de las relaciones entre los procesos sociales interconectados (propiedades, ingresos, educación, etc.) con los modelos (a veces estáticos) políticos y económicos que han caracterizado las tendencias y movimientos globales de los últimos años, y que en Tuberculosis e índice de desarrollo humano última medida son determinantes de los procesos saludenfermedad de las poblaciones. En dichos procesos de salud-enfermedad, las enfermedades infecciosas y tropicales se han visto influenciadas por una serie de factores socioeconómicos capaces de incrementar o disminuir el número de casos propios o colindantes a una región. En dicho sentido, los estudios que evalúen el impacto de las variables macroeconómicas y macrosociales sobre la incidencia de las enfermedades transmisibles han sido escasamente publicados (15,16), más aun para el caso de la TB (17). El IDH es un indicador generado para medir bienestar. Este incluye tres dimensiones principales: vida larga y saludable; acceso a la educación, y nivel de vida digno. Estas dimensiones se miden por medio de la expectativa de vida al nacer, la tasa de alfabetización de adultos y la tasa bruta combinada de matrícula en educación primaria, secundaria y superior, así como los años de duración de la educación obligatoria, y el PIB per cápita (18-22). A través del IDH se pueden observar grandes diferencias entre los países del mundo con respecto a su grado de desarrollo, tal como se puede apreciar en la Figura 1 (22). De la misma forma, la carga de la tuberculosis a nivel mundial también varía considerablemente entre regiones y subregiones (Figura 2) (23). Si bien las situaciones sociales y económicas, reflejadas en estos indicadores socioeconométricos están íntimamente relacionadas con la salud, especialmente -desde los años setenta- con la medicina social latinoamericana (24-26) y, posteriormente, con el desarrollo de la teoría de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre los determinantes sociales de la salud (27,28), han sido publicados pocos estudios que muestren la utilidad de estos indicadores (IDH) en el seguimiento de los problemas de salud (enfermedades transmisibles y no transmisibles) (16,17,29-31). La TB, enfermedad transmisible causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, puede atacar muchos de los órganos y estructuras corporales, siendo los pulmones los afectados con más frecuencia. La TB es la enfermedad infectocontagiosa que causa más muertes en el mundo, después de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (32). Al igual que con otras enfermedades, la TB puede verse influenciada por situaciones socioeconómicas que pueden hacer aumentar y disminuir tanto la prevalencia como la incidencia de la enfermedad. Sin embargo, estudios que muestren la relación del comportamiento entre TB e IDH han sido escasamente publicados (17,29). El presente estudio tiene como objetivo evaluar la asociación a nivel mundial, utilizando los datos 561 Castañeda-Hernández DM et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):560-8. Figura 1. Mapa mundial indicando el índice de desarrollo humano (IDH) al 2012 Fuente: United Nations Development Programme. Human development report 2013 (22). Los países se clasifican en tres categorías en base a su IDH: muy alto (>0,796), alto (0,712-0,796), medio (0,536-0,712) y bajo desarrollo humano (<0,536). Figura 2. Mapa mundial indicando las tasas de incidencia de tuberculosis al 2011 Fuente: WHO. Global tuberculosis report 2012 (23) de 165 países, entre el IDH y la morbilidad exclusiva por TB desde el 2005 hasta el 2011. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio ecológico, incluyendo información representativa de los cinco continentes (América, Europa, África, Asia y Oceanía), de acuerdo a la clasificación de la OMS por regiones (África, América, Europa, Mediterráneo Oriental, Pacífico Occidental y Sudeste Asiático), con un total evaluado de 165 países La data epidemiológica (incidencia de la tuberculosis) para este estudio fue obtenida de los informes de 562 tuberculosis de la Estrategia Alto a la Tuberculosis (Stop TB) de la OMS (disponible en http://www.who. int/tb/ country/data/download/en/index.html). Con esta data fue realizado el análisis de morbilidad por TB en los países durante el período de estudio (2005-2011). La morbilidad registrada se dispuso en número de casos y en tasas de incidencia anual (casos/100 000 hab.). La data socioeconómica (IDH) para este estudio se obtuvo del Banco Mundial y el Fondo de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), correspondiente a los informes anuales de desarrollo humano de donde se obtiene el índice de desarrollo humano (IDH) por país. Esto con fin de poder determinar si existe asociación entre dicho indicador y las tasas de incidencia de la TB (casos/100 000 hab.), durante el período de estudio (2005-2011). Tuberculosis e índice de desarrollo humano Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):560-8. El IDH es calculado como la raíz cúbica del producto simple entre el índice de la esperanza de vida (IEV), el índice de educación (IE) y el índice de ingreso (II) 3 [IDH = (IEV x IE x II) ]. El resultado del IDH puede asumir valores cuyas unidades oscilan entre 0 y 1, y es obtenido calculando el IEV, IE y el II para cada año. Para ello, se tienen las siguientes consideraciones: el IEV se calcula mediante la siguiente formula: IEV = (EV - mínEV) / ( máxEV – mínEV); para el cálculo del IE la fórmula empleada es: IE = IAPE x IAEE / 0,951, donde el IAPE es el índice de años promedio de escolaridad, y el IAEE es el índice de años esperados de escolaridad); y el II es calculado a partir del producto bruto interno per cápita (PBIpc) empleando la siguiente formula: II = [ln(PBIpc) - ln(mínPBIpc)] / [log(máxPBIpc) - log(mínPBIpc)], donde el PBIpc es expresado en USD (dólar estadounidense). Entonces, los valores mín(x) y máx(x) son obtenidos del UNDP (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo) para cada año (22). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se llevó a cabo una correlación de Spearman entre el IDH y la incidencia de TB para determinar la asociación y su dirección. Se realizaron regresiones exponenciales (no lineales, simples) (las cuales fueron las que mejor ajustaron) entre las variables IDH y tasas de morbilidad (nl exp2 y x; estimando y=b1.b2x). Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el paquete estadístico Stata 11.0® con un nivel de confianza de 95% (p significativa <0,05). Tabla 1. Incidencia estimada de tuberculosis de acuerdo al rango de índice de desarrollo (IDH) humano en los países evaluados Rango de IDH 0,20-0,29 0,30-0,39 0,40-0,49 0,50-0,59 0,60-0,69 0,70-0,79 0,80-0,89 0,90-1,00 IC95% LI LS 188,2 330,4 256,0 335,7 225,5 277,1 232,1 346,6 140,7 203,8 42,1 51,7 16,6 22,9 6,5 8,4 IC95%=Intervalo de confianza al 95%, LI: límite inferior, LS: límite superior. RESULTADOS Entre el año 2005 y el 2011, la variación en el IDH fue de 0,26 (República Democrática del Congo, 2005) a 0,95 (Noruega, 2011) (Figura 1). En tanto que, la incidencia anual de la TB en los 165 países incluidos en el estudio varió de 0,5 (Luxemburgo, 2011) a 1393 (Namibia, 2005) casos/100 000 hab. (Figura 2). Al estimar la incidencia de TB de acuerdo al IDH se observó que las mayores tasas de la enfermedad estaban en los países que se encontraban en los menores rangos de IDH, y que los países con las menores tasas se encontraban a mayores valores de IDH. Los países con IDH menor a 0,60 tienen tasas de TB por encima de 250 casos/100 000 hab., en tanto la incidencia de TB en países con rango de IDH de 0,90 a 1,00 se encuentra por debajo de 10 casos/100 000 habitantes (Tabla 1). 180 1600 r2=0,4986 p<0,001 1400 Tasa de incidencia de TB (Casos/100.00 hab.) Tasa de incidencia de TB (Casos/100.00 hab.) Incidencia (Casos/100.000 hab.) 259,3 295,9 251,3 289,4 172,2 46,9 19,7 7,4 1200 1000 800 600 400 200 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 Índice de desarrollo humano 0,8 0,9 1 Figura 3. Regresión no lineal (exponencial) entre el índice de desarrollo humano y la tasa de incidencia de tuberculosis en 165 países del mundo, 2005-2011 150 140 120 158 153 148 144 Bolivia 140 135 131 r2ajustado=0,9998 F=17883,36 p<0,001 100 140 133 126 Perú 119 r2ajustado=0,9997 113 F=10334,66 106 p<0,001 101 79 79 76 72 Ecuador 68 2 r ajustado=0,9986 65 62 F=2558,63 p<0,001 38 80 60 40 Colombia r2ajustado=0,9998 F=16763,82 p<0,001 20 0,62 0,64 0,66 0,68 0,7 0,72 0,74 0,76 0,78 0,8 Índice de desarrollo humano Figura 4. Variaciones en el índice de desarrollo humano y la tasa de incidencia de tuberculosis en el período 2005-2011, en Bolivia, Colombia, Ecuador y Perú 563 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):560-8. El coeficiente de correlación de Spearman entre el IDH y la incidencia de TB fue -0,801 (p<0,01). En tanto que en los modelos de regresión exponencial, se observó que la relación entre la variable epidemiológica y la social era significativa e inversa (Figura 3) en el conjunto de los 165 países (r2=0,499, p<0,01). Al analizar por años, Castañeda-Hernández DM et al. encontramos que dicha asociación fue significativa y con el mismo patrón en todos los años estudiados (p<0,01). Para 2005 se encontró un r2=0,494; para 2006, un r2=0,494; para 2007, un r2=0,493; para 2008, un r2=0,479; para 2009, un r2=0,492; para 2010, un r2=0,489; y para 2011, un r2=0,483. Figura 5. Índice de desarrollo humano (IDH) y tasa de incidencia de tuberculosis (TB) en el período 2005-2011, por regiones de la OMS 564 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):560-8. Tuberculosis e índice de desarrollo humano Al analizar la variación en el tiempo en el período de estudio, en los diez países con mayores tasas de TB en 2005 se encontró la misma relación (inversa y significativa) entre las variables IDH y tasas de TB en siete de estos países (p<0,01). Para Botswana se encontró un r2=0,995; para República Central Africana, un r2=0,998; para Djibouti, un r2=1,000 (p>0,05); para Gabón, un r2=0,999; para Lesotho un r2=0,999; para Namibia, un r2=0,994; para Sudáfrica, un r2=1,000 (p>0,05); para Suazilandia, un r2=0,999 (p>0,05); para Zambia, un r2=0,999; y para Zimbabwe un r2=0,995. detallada, en el presente estudio se observó una mayor asociación para el período 2005-2011, al reportado en el período 1997-2006, del IDH sobre la incidencia de TB. Del mismo modo, en un estudio previo, en el que se analizó las tasas de TB en Venezuela en 11 años (1998-2008), se evidenció resultados similares (17). Un análisis similar que analizó datos de 134 países, entre 1997 y 2006, evidenció una reducción significativa de la TB en relación a las variaciones del IDH (28). El presente estudio logró incluir datos de 165 países, haciendo un análisis particular para cuatro países de Latinoamérica. Se realizó el mismo análisis para Bolivia, Colombia, Ecuador y Perú. En este se encontró que la disminución en las tasas de incidencia se asoció, en todos ellos, con el incremento en los valores de IDH en cada país (p<0,01) (Figura 4). En nuestro estudio, la relación inversa y significativa encontrada entre ambos tipos de variables (IDH y morbilidad) a nivel mundial (Figura 3), y en muchos países específicos incluidos los de mayor carga, como también en países de la región andina en Latinoamérica (Figura 4), muestra que una mejoría en las condiciones socioeconómicas (reflejadas en el IDH) se asocia con una significativa reducción de la incidencia de la enfermedad. En los países con menores valores de IDH es donde aún se encuentran las mayores tasas de incidencia de TB. Sin embargo, aquellos países en donde ha habido avances considerables en el nivel de desarrollo se han logrado reducir considerablemente sus incidencias de TB. Esto a pesar de estar en los primeros lugares de morbilidad; tal es el caso de países como la República Central Africana, Zimbabwe y Zambia. En otros con mejorías menores del IDH (Namibia, Bostwana y Gabón) también se lograron reducciones considerables en la tasa de incidencia de TB. Empero, en algunos otros países como Djibouti, Suazilandia y Sudáfrica, a pesar del aumento de IDH, no se logró reducir la incidencia de la TB en el período. Finalmente, al analizar por continentes o regiones de la OMS, encontramos que la asociación entre IDH y TB fue significativa y con el mismo patrón en todas las regiones (p<0,01), África (r2=0,547), América (r2=0,787), Mediterráneo Oriental (r2=0,561), Europa (EUR) (r2=0,719), Sudeste Asiático (r2=0,795) y Pacífico Occidental (r2=0,782) (Figura 5). DISCUSIÓN Los países bajo los efectos de las enfermedades infecciosas enfrentan grandes obstáculos para lograr mejorar su calidad de vida pero dichas condiciones socieconómicas condicionan en gran parte la ocurrencia de dichas enfermedades. La TB es ejemplo de una enfermedad que presenta grandes inequidades según los aspectos sociales, que marcan diferencias importantes en cuanto a la morbilidad a nivel mundial, tal como se ha evidenciado previamente (17,29). En el presente estudio la asociación entre la morbilidad por tuberculosis y el IDH entre los años 2005-2011 fue significativa; incluyendo en este análisis a 165 países. En un estudio previo donde se evaluaron las tendencias en la incidencia de TB y sus determinantes en 134 países, entre 1997 y 2006, se encontró que el IDH era uno de los factores asociados, a mayores valores de IDH se encontró una mayor reducción en la tasa de incidencia de la enfermedad (29). Sin embargo, dicha relación, solo explorada de forma global y no detallada, no evaluó la asociación entre IDH y TB por años, en países de gran carga o en países de América Latina, así como por regiones de la OMS (África, América, Europa, Mediterráneo Oriental, Pacífico Occidental y Sudeste Asiático), tal como se realizó en el presente estudio. Por otra parte, tanto en forma global como La pobreza de un país se asocia con condiciones propicias para el mantenimiento y aumento de enfermedades infecciosas como la TB. Siendo esta última una enfermedad multifactorial, la pobreza en varios países puede explicar, en parte, los resultados encontrados. Pero más allá de una simple asociación, esta relación denota la necesidad de formular e implementar políticas públicas en salud, que tomen mano de estrategias como la atención primaria en salud, para diseñar programas y proyectos que atiendan los determinantes sociales de la salud y todos los procesos sociales que hacen parte del proceso salud-enfermedad (30-33). Ejemplos como los de Cuba y Brasil han demostrado ser exitosos, en medio de sus dificultades, especialmente en el abordaje de los diferentes determinantes sociales y ambientales de la salud y en la reorientación de los servicios de salud y el modelo de atención en salud (34). Lo anterior afianza la necesidad que organismos gubernamentales, de servicios de salud, académicos y 565 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):560-8. otras organizaciones profundicen en el estudio de los factores sociales relacionados con la TB y su tratamiento, así como de la comprensión de su proceso saludenfermedad desde las diferentes perspectivas, como se ha hecho con otras enfermedades infecciosas en diferentes regiones del mundo, para que intervenciones efectivas de prevención, control y rehabilitación puedan implementarse (35). En los países andinos evaluados (Bolivia, Colombia, Ecuador y Perú) se observa claramente el mismo patrón, encontrándose en todos que en tanto se están mejorando las condiciones socioeconómicas del país, reflejadas en el IDH, las tasas de incidencia de TB están reduciéndose (Figura 4). De hecho, es en el continente americano la única región del planeta donde ya se alcanzó la meta de la OMS para el año 2015 de reducción de un 50% de la prevalencia (comparado con 1990) de la TB, así como de 50% en la mortalidad (también al compararle con 1990) (23); sin embargo, países como Ecuador, Bolivia y Perú aún presentan tasas mayores a los 50 casos por cada 100 000 habitantes. La TB es una de las enfermedades infecciosas que aún causan sufrimiento, muerte y empobrecimiento, pudiendo afirmar que esta enfermedad condiciona pobreza y esta última también genera condiciones propicias para la enfermedad, constituyendo una relación ambidireccional en donde no solo se consideran las condiciones sociales que la facilitan sino cómo el proceso salud-enfermedad de la tuberculosis es un proceso social. La TB tiene importantes determinantes sociales y se asocia con condiciones socioeconómicas desfavorables (36). El presente estudio evidencia la asociación entre un indicador macrosocial y la incidencia de la tuberculosis, siendo importante para la reflexión y orientación en toma de decisiones políticas que busquen atacar este problema. Sin embargo, es importante hacer hincapié en que existen múltiples condiciones sociales que aún parecen invisibles en regiones como Latinoamérica (al no haber sido estudiadas suficientemente), que se relacionan con la inequidad, y que aportan tanto en la prevalencia, como en la incidencia de la tuberculosis. Lo anterior se ha evidenciado en las significativamente mayores tasas de tuberculosis en población carcelaria (3 a 50 veces con respecto a la población general) (37,38), igualmente, en las poblaciones de habitantes de calle (39), en población migrante y en otros grupos vulnerables (40,41). En consecuencia, ha habido una reflexión reciente sobre la necesidad de recoger datos en los sistemas de salud 566 Castañeda-Hernández DM et al. que permitan analizar, no solo a nivel ecológico, sino individual los determinantes sociales de la TB (42). Casos como el de Namibia permite observar la importancia de estas investigaciones y refleja la importancia de hacer más y mejores investigaciones, especialmente en países como Colombia que, a pesar de tener tasas de incidencia no despreciables, tienen un nivel muy bajo de investigación que indague sobre los determinantes sociales de la salud y la TB (43). Debemos mencionar que este estudio tiene limitaciones dadas tanto por la naturaleza retrospectiva de los datos como por el tipo de estudio (ecológico) y la limitación de poder incrementar la resolución temporal y espacial de los análisis; adicionalmente, las limitaciones se relacionan con no poder incluir otras variables de interés en el análisis. Lo anterior se espera mejorar en futuros estudios, en los cuales se incluya mayor información. En conclusión, se ha encontrado una relación inversa y significativa entre el IDH y la morbilidad por TB en 165 países, incluidos tanto los países de mayor carga de enfermedad como los de la región andina en Latinoamérica. Finalmente, y siendo consistente con los hallazgos del presente estudio, se sugiere que se deben articular las acciones individuales y colectivas, bajo el marco de políticas públicas de salud garantes de derechos, e integrarlas con acciones enfocadas en los determinantes sociales y ambientales de la salud, si se busca reducir la TB y mejorar las condiciones de vida en que los pacientes tuberculosos viven (44). Estas políticas públicas deben abarcar estrategias prioritarias como la atención primaria en salud que, acompañada de la promoción de la salud y educación para la salud, permite el trabajo interdisciplinario e intersectorial para abordar de manera integral e integrada las necesidades complejas de las poblaciones (44). Agradecimientos: a la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), la cual cubrió los gastos de DMCH y de AJRM para su participación en el XI Congreso Colombiano de Enfermedades Infecciosas, Cartagena de Indias, Bolívar, Colombia, mayo de 2013. Contribuciones de autoría: DMCH y AJRM han participado en la concepción, diseño y redacción del artículo. DTG participó en la revisión y redacción del artículo. DTG y AJRM realizaron la recolección, análisis de datos y asesoría estadística. Todos los autores aprobaron la versión final a publicar. Fuente de financiamiento: autofinanciado, exceptuando los gastos descritos en agradecimientos. Conflicto de Interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):560-8. Tuberculosis e índice de desarrollo humano Referencias Bibliográficas 1. Osorio J. El Estado en el Centro de la Mundialización. En: Osorio J. El Estado en el centro de la mundialización: la sociedad civil y el asunto del poder. Fondo de Cultura Económica; 2004. 2. Echeverry ME. Las reformas estructurales en América Latina y el derecho a la salud. Rev Inv Soc. 2007;3(5):43-66. 3.Mejía-Ortega LM, Franco-Giraldo Á. Protección social y modelos de desarrollo en América Latina. Rev Salud Pública. 2007;9(3):471-83. 4.Fleury S. ¿Qué protección social para cuál democracia? Dilemas de la inclusión social en América Latina. Medicina Social. 2010; 5(1):41-60. 5. Rubio B. Explotados y excluidos: los campesinos latinoamericanos en la fase agroexportadora neoliberal. Quito: Talleres Gráficos El Quinde; 2009. 6. Breilh J, Tillería Y. 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Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 568 Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica IMPACTO ECONÓMICO DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA, AGUDA Y GLOBAL EN EL PERÚ Lorena Alcázar1,a, Diego Ocampo1,b, Lucio Huamán-Espino2,c, Juan Pablo Aparco2,d RESUMEN Objetivos. Estimar el impacto económico de la desnutrición crónica, aguda y global en el Perú. Materiales y métodos. El presente estudio estimó el impacto económico de la desnutrición infantil en dos horizontes temporales (incidental retrospectiva y prospectiva) para el año 2011, considerando los costos asociados a la desnutrición en salud, educación y productividad para la economía peruana. Se combinó la información proveniente de la Encuesta Demográfica de Salud Familiar, la Encuesta Nacional de Hogares, el Censo de Población y Vivienda de 2007 y la información presupuestal pública, así como estimados de los riesgos a los que un niño está expuesto a causa de la desnutrición que padece en sus primeros años de vida. Resultados. Se halló que a nivel nacional en la perspectiva retrospectiva el costo de la desnutrición infantil para el 2011, fue de 10 999 millones de soles, equivalentes al 2,2% del PBI de ese mismo año. Los costos prospectivos a nivel nacional, de quienes al 2011 tienen entre 0 y 59 meses, alcanzaron los 4505 millones de nuevos soles y representan el 0,9% del PBI del año 2011. La mayor parte de los costos provienen de las pérdidas de productividad en ambos casos. Además, la desnutrición afecta mucho más a la sierra y selva peruana. Conclusiones. El impacto económico de la desnutrición infantil representa una parte significativa del PBI, por lo que es necesario continuar invirtiendo equitativamente en su prevención con intervenciones de probada efectividad. Palabras clave: Desnutrición; Costos de la atención en salud; Costo de enfermedad; Economía de la salud (fuente: DeCS BIREME). ECONOMIC IMPACT OF CHRONIC, ACUTE AND GLOBAL MALNUTRITION IN PERU ABSTRACT Objectives. To estimate the economic impact of chronic, acute and global malnutrition in Peru. Materials and methods. This study, through an econometric model, estimated the economic impact of child malnutrition in two time horizons (incidental retrospective and prospective) during 2011, considering malnutrition-associated costs of health, education and productivity for the Peruvian economy. Information collected is a combination of data coming from the Demographic Survey of Family Health, the National Survey of Homes, the 2007 Census of Population and Housing, and public budget information, as well as estimates of risks a child is exposed to due to malnutrition during their first years of life. Results. Nationwide it was found that in the perspective retrospective, the cost of child malnutrition in 2011 was 10,999 million soles, which was equal to 2.2% of GDP for that same year. Prospective costs nationwide, of those who by 2011 were 0 to 59 months, reached 4,505 million soles and represented 0.9% of GDP in 2011. Most cases stem from losses of productivity in both cases. Moreover, malnutrition affects much more both the Andes and jungle regions. Conclusions. The economic impact of child malnutrition represents a significant percentage of GDP, reason for which it is necessary to continue investing equitably in its prevention through participation with proven efficiency. Key words: Malnutrition; Health care costs; Cost of illness; Health economics (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La desnutrición infantil es un problema importante de salud pública cuyas consecuencias se manifiestan a lo largo de todo el ciclo vital, y que afecta principalmente a los pobres o pobres extremos. La evidencia más a 1 2 reciente refuerza la importancia de enfrentar la desnutrición crónica porque tiene efectos negativos inmediatos como mayor probabilidad de ocurrencia de enfermedades o muerte prematura en niños menores de cinco años, a largo plazo afecta el desempeño escolar, la capacidad de trabajo, y ocasiona costos y pérdidas económicas a la familia y la sociedad (1,2). Grupo de Análisis para el Desarrollo (GRADE). Lima, Perú. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Doctora en Economía; b economista; c sociólogo; d nutricionista Recibido: 30-09-2013 Aprobado: 27-11-13 Citar como: Alcázar L, Ocampo D, Huamán-Espino L, Aparco JP. Impacto económico de la desnutrición crónica, aguda y global en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):569-74. 569 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):569-74. En el año 2011 la desnutrición crónica afectaba a unos 531 mil niños entre cero y cinco años (19,5% del total de niños de ese grupo de edad), dejando importantes secuelas para el resto de sus vidas. En el Perú, la desnutrición crónica muestra una distribución heterogénea, en 2011, en el área rural la desnutrición crónica afectaba al 36,8% de los niños, mientras que en el área urbana al 10,2%. En el mismo periodo, el retraso del crecimiento afectaba al 30% de los niños en la sierra, al 21,6% en la selva y al 12% en la costa (3). Como respuesta a este problema el Estado peruano implementó diferentes intervenciones, una de las más destacables es el Programa Articulado Nutricional, que constituye un esfuerzo multisectorial con un enfoque preventivo para reducir la desnutrición (4). Frente a esta realidad, el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú consideró necesario determinar el impacto económico de la desnutrición crónica, global y aguda en nuestro país, con la finalidad de cuantificar su relevancia económica y fortalecer la política de lucha contra la desnutrición infantil. Para ello, se encomendó al Grupo de Análisis para el Desarrollo (GRADE) llevar a cabo una medición del impacto económico de la desnutrición infantil, partiendo del enfoque aplicado en el estudio realizado por el Programa Mundial de Alimentos (PMA) (5), incorporando la desnutrición crónica y aguda en el modelo para tener una visión integral del problema. El objetivo del presente estudio fue obtener una estimación cuantitativa del impacto económico de la desnutrición en el Perú. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un ejercicio cuantitativo para estimar los costos asociados a la desnutrición infantil (desnutrición crónica, aguda, global) en salud, educación y productividad, a nivel de país, de región geográfica (Lima metropolitana, costa, sierra y selva) y ámbito (urbano y rural). El modelo de análisis se basa en el modelo propuesto por Martínez y Fernández (6) que permite un análisis a futuro y provee una estructura para medir los costos del sector público y privado. De manera adicional, se realizaron modificaciones basadas en los modelos propuestos por Ross y Horton (7) y por Alcázar (8), para adecuar la metodología a la disponibilidad de información en el Perú. Este modelo recoge los efectos de corto y largo plazo de la desnutrición infantil, dado que sus consecuencias afectan a todo el ciclo de vida. Así, en menores de 5 años está asociado a mayor probabilidad de enfermedad y muerte; en edad escolar (6-18 años) genera mayor 570 Alcazar L et al. tasa de repitencia y afecta la productividad en la edad adulta (18-65 años) debido a un menor número de años de estudio y un exceso de muertes prematuras en los que han sido desnutridos en la niñez. Para la estimación de los efectos inmediatos de la desnutrición infantil en salud en menores de 5 años se utilizaron las prevalencias de desnutrición global encontradas en estudios previos (9-14) que consideran la desnutrición como una causa subyacente de enfermedades que en ocasiones pueden conducir a la muerte prematura de los niños. Para la estimación de los efectos a largo plazo se utilizó la prevalencia de desnutrición crónica encontrada por Dewey et al. (15) y siguiendo los hallazgos encontrados en investigaciones previas (16-18) que plantean como efectos más tardíos la pérdida de desarrollo cognitivo que repercute sobre la escolaridad y productividad, y las consecuencias en salud en la edad adulta que genera la desnutrición (hipertensión arterial, la diabetes tipo 2, intolerancia a la glucosa y enfermedades cardiovasculares). Para la estimación de los costos asociados a la desnutrición infantil, se adoptaron dos perspectivas temporales: la incidental retrospectiva, que permitió estimar el costo de la desnutrición infantil para toda la población del Perú (de 0 a 65 años), durante el año 2011. Los costos considerados fueron: en salud, el costo de atender a los niños de 0 a 59 meses de edad con desnutrición infantil; en tanto que los costos en educación fueron: los costos derivados de desnutrición en la población entre 6 y 16 años que sufrieron desnutrición cuando tenían entre 0 y 59 meses de edad; y en productividad: la pérdida de productividad en la población entre 15 a 65 años de edad que padecieron desnutrición cuando tenían entre 0 y 59 meses de edad. La segunda perspectiva temporal empleada fue la prospectiva, que permitió proyectar las pérdidas presentes y futuras que conllevan los tratamientos en salud, repitencia escolar y menor productividad resultado de la desnutrición infantil que afectó a los niños de 0 a 59 meses del año 2011. Para esta estimación los costos en salud fueron obtenidos de la estimación de los costos que en los próximos 4 años se generarán por la desnutrición global; en tanto que, para la estimación de los costos en educación, se sumaron los costos que generará la desnutrición crónica durante los 11 años que estarán en la escuela quienes tienen hoy entre 0 a 59 meses. Para la estimación de los costos en productividad se sumaron las pérdidas que se generarán en los 50 años que trabajaran quienes hoy tienen entre 0 a 59 meses. Los costos en salud cuentan los costos públicos y privados (en los que incurren las familias) de las Impacto económico de la desnutrición en el Perú Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):569-74. enfermedades que causa la desnutrición global en los niños de entre 0 a 59 meses de edad. Estos costos son traídos a valor presente utilizando una tasa de descuento social (de 3%). Los costos en educación se miden contabilizando los años de repitencia que se le pueden atribuir a la desnutrición crónica. Este valor es multiplicado por el costo por alumno (público y privado) por año, a partir de la información estadística del Ministerio de Educación (MINEDU), la estadística de la calidad educativa (ESCALE) de la Unidad de Estadística Educativa del MINEDU y la encuesta nacional de hogares (ENAHO) de 2011 respectivamente. Los costos prospectivos en educación muestran los costos de los años de repitencia del futuro que serán causados por quienes hoy tienen entre 0 y 59 meses de edad. Para esto se asume que la estructura de costos de hoy en día será la misma durante los 11 años siguientes. Los cálculos se realizan de forma análoga al caso retrospectivo, salvo que se utiliza como población base a los niños entre 0 y 59 meses de edad. Con esto se genera una serie de 11 años de costos, los cuales son traídos a valor presente utilizando una tasa de descuento de 3%. Los costos en productividad asociados a la desnutrición infantil provienen de tres fuentes. La primera de ellas es la asociada a la menor cantidad de años de educación provocada por el menor desarrollo cognitivo (19-21). La segunda fuente es la asociada a la menor productividad (y por lo tanto salario) provocada por el menor desarrollo cognitivo en sí mismo, que permanece como secuela de la desnutrición crónica infantil en la adultez (5,22). La tercera fuente es la asociada a las pérdidas de productividad (y por lo tanto salario) como consecuencia de las muertes prematuras que se pueden asociar a la desnutrición global de los niños de entre 0 a 59 años de edad. Para poder aplicar este modelo, la principal fuente de información es la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES), de donde se obtiene las prevalencias de la desnutrición y demás enfermedades. También se utiliza la ENAHO, de donde se obtiene el gasto familiar (en salud y educación) así como el salario promedio. De manera complementaria, para los gastos en salud, se usa la encuesta del Banco Mundial (23) que contiene información detallada del acceso a los servicios de salud de las familias a nivel nacional. Por último, del sistema integrado de administración financiera del Ministerio de Economía y Finanzas, se obtiene la información de costos estatales de atención de enfermedad (la prevalencia de cada enfermedad se obtiene de la ENDES y de información del MINSA para obtener costos unitarios) y del ESCALE del Ministerio de Educación los costos educativos por alumno y el PBI se utiliza el dato del 2011 del Banco Central de Reserva. RESULTADOS La estimación de los costos de la desnutrición infantil a nivel nacional para el año 2011 en el horizonte incidental retrospectivo da un resultado de 10 999 millones de nuevos soles, lo que equivale a 2,2% del PBI de ese mismo año (Tabla 1). Los costos en productividad son los más importantes y alcanzan los 10 888 millones de nuevos soles (2,2% del PBI); mientras que los costos en salud son los más pequeños y luego se encuentran los costos en educación causados por la repitencia (0,2% del PBI). Si solo se comparan los costos en educación y salud, los costos públicos son muy superiores a los privados. A nivel prospectivo, los costos de la desnutrición atribuibles a la desnutrición de quienes al año 2011 tenían entre 0 y 59 meses serán 4 505 millones de nuevos soles (Tabla 2). Nuevamente, de este total, la gran mayoría (alrededor de 4000) son atribuibles a los costos provenientes de las pérdidas de productividad. Como porcentaje del PBI estos costos, traídos a valor presente, alcanzarían el 0,9%. A nivel del ámbito urbano y rural, los costos incidentales retrospectivos en el área urbana alcanzan los 6412 millones de nuevos soles y en el área rural 1807 millones de nuevos soles (Tabla 3). Al igual que a nivel nacional Tabla 1. Costos retrospectivos a nivel nacional, 2011 Salud Educación Productividad Total Costos totales (Millones de nuevos soles) Público 13 54 68 Privado 6 38 10888 10931 Total 19 92 10888 10999 Costos totales (% del PBI) Público 0,00 0,01 0,01 Privado 0,00 0,01 2,19 2,20 Total 0,00 0,02 2,19 2,21 PBI: producto bruto interno Fuente: elaboración propia, en base a los datos de la ENDES, ENAHO 2011, ESCALE, SIAF, CPV 2007, Banco Mundial 2009 571 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):569-74. Alcazar L et al. Tabla 2. Costos prospectivos totales a nivel nacional Tabla 3. Costos de la desnutrición infantil por área en millones de soles, 2011 Millones de soles Porcentaje de PBI Público Privado Total Público Privado Total Salud 19,5 7,7 27,3 0,00 0,00 0,01 Educación 228 155 383 0,05 0,03 0,08 Productividad 4095 4095 0,82 0,82 247,5 4257,74 4505,3 0,05 0,86 0,90 Total Urbano Rural Retrospectivo Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Salud 6,5 8,7 9,9 14,3 Educación 27,5 139 49,4 182 Productividad 6378 2350 1748 1827 6412 2498 1807,3 2023,3 Total PBI: producto bruto interno Fuente: elaboración propia, en base a los datos de la ENDES (varios años), ENAHO 2011, ESCALE y SIAF Fuente: elaboración propia, en base a los datos de la ENDES 2011, CPV 2007, ENAHO 2011, ESCALE, SIAF, Banco Mundial 2009 DISCUSIÓN la mayor parte de los costos, más del 90%, proviene de la pérdida de productividad. Si se comparan los costos en salud y educación, se observa que estos son mayores en el área rural, lo cual implica que el hecho que los costos totales sean superiores en el área urbana se debe a la mayor pérdida de ingreso, este hallazgo se explicaría por los salarios más altos respecto del campo. A nivel prospectivo, las pérdidas en el área urbana son también superiores a las del área rural, pero la diferencia es mucho menor que a nivel retrospectivo. Los costos urbanos alcanzan casi los 2500 millones de nuevos soles, mientras que en el área rural estos son 2023 millones de nuevos soles. Al igual que en el caso retrospectivo, los costos por salud y educación son mayores en el campo que en la ciudad. Los costos de la desnutrición que se estimaron en el presente trabajo se pueden comparar con estudios, similares en metodología, en América Latina. Aun cuando estos estuvieron basados solo en desnutrición global y las metodologías no son totalmente comparables, los costos estimados para Perú son solo superiores a los estimados en Paraguay (24). En los estudios de Guatemala (25), Bolivia y Ecuador se encuentran costos bastante mayores. Ello estaría asociado con las menores tasas de desnutrición que el Perú enfrenta en comparación a dichos países y a los menores costos relativos en el caso de los asociados a enfermedades (costos de salud) y de las muertes asociadas a la desnutrición, posiblemente relejo de las mejoras en la políticas de salud del país en los últimos años. Los costos en educación y los asociados, como la pérdida cognitiva a consecuencia de la desnutrición, sí son más altos en comparación a los demás países con tasas de desnutrición similares. Los costos incidental retrospectivos por dominio geográfico (Lima Metropolitana, resto de la costa, sierra y selva) muestran que la región más afectada es la sierra, pues en ella se han perdido 3524 millones de nuevos soles a causa de la desnutrición. Luego se halla la selva, con una pérdida de 1891 millones de nuevos soles. En tercer lugar está Lima Metropolitana con un costo de 1802 millones de nuevos soles y, por último, en el resto de la costa se pierden 1581 millones de nuevos soles por la desnutrición. Los costos prospectivos siguen un patrón parecido y llegan a 2453 millones de nuevos soles en la selva; 2293 millones de nuevos soles en la sierra; 774 en Lima Metropolitana y 585 millones de nuevos soles en la costa (Tabla 4). Al igual que a nivel nacional y en los casos por ámbito, los costos por pérdidas de productividad son los más importantes. Si bien el Estado peruano ha puesto la lucha contra la desnutrición como un objetivo de alta prioridad, y para combatirla se han implementado varias estrategias para mejorar el estado nutricional de los niños (como los programas “Cuna Más”, “Juntos” o el “Programa Articulado Nutricional”). A pesar de ello, la desnutrición en el Perú es todavía un problema muy importante, que afectó al 19,5% de los niños menores de cinco años en el año 2011 y al 18,6% en el 2012, cifra alta comparada con la prevalencia de Tabla 4. Costos de la desnutrición infantil por dominio geográfico en millones de soles, 2011 Salud Educación Productividad Total Lima Metropolitana Costa Sierra Selva Retrospectiva Prospectiva Retrospectiva Prospectiva Retrospectiva Prospectiva Retrospectiva Prospectiva 2 3 7 40 2 2 15 72 1793 732 1564 511 1802 774 1581 585 8 11 11 285 3505 1997 3524 2293 7 10 27 114 1857 2329 1891 2453 Fuente: elaboración propia, en base a los datos de la ENDES 2011, CPV 2007, ENAHO 2011, ESCALE, SIAF, Banco Mundial 2009 572 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):569-74. la desnutrición crónica de Argentina (4%) Colombia (3,4%) (27). (26) o la de El aporte principal de este estudio es mostrar que la desnutrición trae graves consecuencias, especialmente por mermar el potencial de los individuos a largo plazo comprometiendo el desarrollo del país entero. En nuestro estudio se ha encontrado que los costos de la desnutrición en el Perú alcanzan el 2,2% del PBI. Esto es alarmante en especial por que gran parte de este costo se debe a los efectos de la desnutrición sobre el desarrollo temprano de las habilidades cognitivas. Es decir, más de dos tercios de la desnutrición no proviene de los costos directos para la sociedad (estado o familias) si no por las pérdidas de productividad. En el futuro, la desnutrición de los niños de hoy significará cuantiosas pérdidas. Se debe tener en cuenta que la desnutrición tiene un componente que se transmite entre generaciones, por lo cual los costos a futuro serán mucho mayores de los estimados en este estudio (pues solo se cuentan los costos de los niños de 0 a 59 meses). Ello justifica destinar más recursos para combatir la desnutrición, sin restringirlos en salud o educación, pues, como se ha mostrado, estos son pequeños frente a los costos que genera la desnutrición a los individuos, a la sociedad y al país. El Programa Articulado Nutricional destina cerca de 2500 millones de nuevos soles para prevenir la desnutrición crónica en los niños menores de cinco años, de los cuales, aproximadamente, 1061 son para procurar que los niños tengan un paquete completo de vacunación; sus controles de crecimiento; apoyo alimentario; suplementación con micronutrientes; que las madres gestantes reciban ácido fólico, hierro, y apoyo alimentario; y que se asegure el abastecimiento y la calidad del agua en las zonas rurales. Para que estos beneficios lleguen a todos los niños de 0 a 5 años se estima que se necesitaría una inversión de 1735 millones de nuevos soles, es decir, 674 millones más (considerando solo los gastos asociados al incremento de la oferta de servicios, no se considera la inversión necesaria en programas de sensibilidad, educación y otros relacionados a una campaña de prevención). Si se compara la inversión necesaria para atender al total de la población con los costos prospectivos de la desnutrición infantil, estos representan 4,2 veces de la inversión estimada. Este cálculo muestra la importancia, Impacto económico de la desnutrición en el Perú y la necesidad, de llevar a cabo una política más intensa de lucha contra la desnutrición, dado que, como se evidencia, prevenir la desnutrición tiene un costo económico menor que sufrir sus consecuencias. El presente estudio tiene ciertas limitaciones, una de ellas es el uso de parámetros provenientes de estudios realizados en contextos diferentes al peruano para estimar el número de casos de enfermedad y años repetidos atribuibles a la desnutrición infantil. Esto implica que se extrapolan al contexto peruano indirectamente las características no observables que determinaron dichos parámetros, a pesar de que estos se obtuvieron controlando la mayoría de factores observables posibles. Es más, al asumir estos parámetros se trata homogéneamente a toda la población sin distinguir sexo, área, o región, pues son los únicos con los que se cuenta. Otra limitación de la metodología es que todas las estimaciones de los costos prospectivos se realizan asumiendo que no cambian los parámetros determinados localmente. Por ejemplo, en las estimaciones de pérdida de productividad se asume un salario estático para cada grupo de edad, a pesar de que se podría esperar que en el futuro la productividad aumente y se eleven los salarios de las cohortes más jóvenes. Las estimaciones de costos utilizan información de las encuestas de hogares ENDES y ENAHO, por ejemplo, para obtener prevalencia de enfermedades, o para obtener los costos unitarios asociados a la desnutrición, lo cual constituye también una limitación por cuanto dichas encuestas no están diseñadas con dicho fin. En conclusión, el impacto económico de la desnutrición infantil representa una parte significativa del PBI, por lo que es necesario continuar invirtiendo equitativamente en su prevención con intervenciones de probada efectividad. Contribuciones de autoría: LA, DO, LHE y JPA han participado en la concepción del artículo, la recolección de datos, su redacción y aprobación de la versión final. Además, LA y DO realizaron el análisis e interpretación de datos. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo. Fuentes de financiamiento: Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés 573 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):569-74. Alcazar L et al. Referencias Bibliográficas 1. Bhutta ZA, Das JK, Rizvi A, Gaffey MF, Walker N, Horton S, et al. Evidencebased interventions for improvement of maternal and child nutrition: what can be done and at what cost? 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Grau 915, Lima 4, Perú. Teléfono: 2479988 Correo electrónico: [email protected] Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica RESISTENCIA ANTIBIÓTICA DE Streptococcus pneumoniae EN PORTADORES NASOFARÍNGEOS SANOS DE SIETE REGIONES DEL PERÚ Nancy Torres1,a, Ricardo Velásquez1,a, Erik H. Mercado2,b, Martha Egoavil1,a, Gertrudis Horna2,c, Lida Mejía2,c, María E. Castillo1,3,d, Eduardo Chaparro1,4,d, Roger Hernández1,4,d, Wilda Silva5,d, Francisco E. Campos6,d, Andrés Sáenz7,d, Félix Hidalgo8,d, Carolina Letona9,d, Ángel G. Valencia10,d, Rosario Cerpa11,d, Bernardo López-de-Romaña12,d, Berenice Torres1,a, Fiorella Castillo1,a, Andrea Calle1,a, Synthia Rabanal1,a, Jackeline Pando13,d, Elizabeth Lacroix14, Isabel Reyes15,d, Humberto Guerra2,e, Theresa J. Ochoa1,2,16,d RESUMEN Objetivos. Determinar el patrón de susceptibilidad antibiótica de cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas de portadores nasofaríngeos sanos menores de 2 años de siete regiones del Perú. Materiales y métodos. Entre el 2007 y 2009 se tomaron muestras de hisopado nasofaríngeo a 2123 niños sanos entre 2 y 24 meses de edad en los consultorios de crecimiento y desarrollo (CRED) y vacunación de hospitales y centros de salud de Lima, Piura, Cusco, Abancay, Arequipa, Huancayo, e Iquitos. Se determinó la resistencia a diez antibióticos mediante la prueba de disco-difusión de las cepas de neumococo aisladas. Resultados. Se aislaron 572 cepas. Se encontró altas tasas de resistencia a cotrimoxazol (58%); penicilina (52,2% no-sensibles); tetraciclina (29,1%); azitromicina (28,9%), y eritromicina (26,3%). La resistencia a cloranfenicol fue baja (8,8%). Se encontró 29,5% de multirresistencia. La resistencia a la azitromicina y a la penicilina fue diferente en las siete regiones (p<0,05), hallándose el mayor porcentaje de cepas no-sensibles a penicilina en Arequipa (63,6%), mientras que el menor fue en Cusco (23,4%). Conclusiones. Los elevados niveles de resistencia encontrados para penicilina, cotrimoxazol y macrólidos en cepas de neumococo aisladas de portadores sanos en todas las regiones estudiadas, y su asociación con uso previo de antibióticos, representan un importante problema de salud pública en nuestro país. Esto resalta la necesidad de implementar, a nivel nacional, estrategias para disminuir el uso irracional de antibióticos, sobre todo en la población pediátrica. Es necesario complementar los datos de resistencia a penicilina con la determinación de la concentración mínima inhibitoria para hacer las recomendaciones terapéuticas respectivas. Palabras clave: Streptococcus pneumoniae; Farmacorresistencia microbiana; Portador sano; Lactante (fuente DeCS BIREME). ANTIBIOTIC RESISTANCE OF Streptococcus pneumoniae AMONG HEALTHY NASOPHARYNGEAL CARRIERS IN SEVEN REGIONS OF PERU ABSTRACT Objectives. To determine the pattern of antibiotic susceptibility of isolated Streptococcus pneumoniae strains of healthy nasopharyngeal carriers younger than 2 years in seven regions of Peru. Materials and methods. Between 2007 and 2009, nasopharyngeal swab samples were collected among 2123 healthy children aged 2-24 months in growth and development medical practices (CRED) and vaccination offices of hospitals and health centers in Lima, Piura, Cusco, Abancay, Arequipa, Huancayo, and Iquitos. The resistance to ten antibiotics through disk diffusion sensitivity testing of isolated pneumococcus strains was determined. Results. 572 strains were isolated. High rates of resistance to co-trimoxazole (58%), penicillin (52.2% non-sensitive); tetracycline (29,1%); azithromycin (28,9%), and erythromycin (26,3%). Resistance to chloramphenicol was low (8.8%). Multiresistance was found at 29.5%. Resistance to azithromycin and penicillin was different in all seven regions (p<0,05), the highest percentage of non-sensitive strains being found in Arequipa (63,6%), whereas the lowest percentage was found in Cusco (23.4%). Conclusions. High levels of resistance found to penicillin, co-trimoxasole and macrolides in isolated pneumococcus strains of healthy carriers in all studied regions, and their association to a previous use of antibiotics, represent a significant public health problem in our country. This emphasizes the need to implement nationwide strategies to reduce the irrational use of antibiotics, especially among children. It is necessary to complement data of resistance to penicillin with the determination of minimal inhibitory concentration to make proper therapeutic recommendations. Key words: Streptococcus pneumonia; Drug resistance, microbial; Carrier state; Infant (source: MeSH NLM). Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú; 2 Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú; 3 Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima Perú; 4 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú; 5 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú; 6 Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Lima, Perú; 7 Hospital Nacional Daniel A. Carrión. Lima, Perú; 8 Hospital Regional del Cusco. Cusco, Perú; 9 Centro de Salud de Wanchaq. Cusco, Perú; 10 Hospital Guillermo Díaz de la Vega. Abancay, Perú; 11 Hospital EsSalud de Yanahuara. Arequipa, Perú; 12 Policlínico Metropolitano de Arequipa. Arequipa, Perú; 13 Department of Pediatrics and Child Health, University College Cork. Cork, Irlanda; 14 Centro de Salud Urubamba. Cusco, Perú; 15 Hospital de Emergencias Pediátricas. Lima, Perú; 16 University of Texas School of Public Health. Texas, EE. UU. a Médico cirujano; b biólogo; c tecnólogo médico; d médico infectólogo pediatra; e médico PhD en Microbiología. Recibido: 31-05-2013 Aprobado: 21-08-13 1 Citar como: Torres N, Velásquez R, Mercado EH, Egoavil M, Horna G, Mejía L, et al. Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):575-82. 575 Torres N et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):575-82. INTRODUCCIÓN Streptococcus pneumoniae (neumococo) es un patógeno bacteriano responsable de una significativa morbilidad y mortalidad en niños y ancianos en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor de 700 mil niños menores de 5 años mueren cada año a nivel mundial a causa del neumococo, y que la mayor parte de ellos viven en países en vías de desarrollo (1). En Latinoamérica y el Caribe se estima que mueren anualmente entre 12 a 28 mil niños debido a enfermedad neumocócica; dicho de otra forma, de 2 a 3 niños mueren cada hora a causa de complicaciones ocasionadas por esta bacteria (2,3). S. pnemoniae es el responsable de graves enfermedades invasivas que pueden llegar a ser mortales como neumonía, sepsis y meningitis. En el año 2000, a nivel mundial se estimó un aproximado de 14,5 millones de episodios por año de enfermedad neumocócica invasiva en niños (4). En el Perú, S. pneumoniae es uno de los patógenos más importantes asociados con neumonía y meningoencefalitis en niños (5). Sin embargo, puede también ocasionar enfermedades no invasivas como otitis media aguda y sinusitis (6). Se ha demostrado ampliamente que la colonización de la nasofaringe por S. pneumoniae es mayor durante los primeros dos años de vida (7). El estado de portador es importante no solo porque es la condición inicial para desarrollar una enfermedad neumocócica invasiva, sino también porque proporciona la base para la expansión horizontal de este patógeno en la población (6,8); y su estudio puede proporcionar información valiosa sobre las cepas circulantes en una comunidad. los serotipos circulantes en el país (18). El objetivo del presente estudio fue determinar el patrón de susceptibilidad antibiótica de cepas de neumococo aisladas de portadores nasofaríngeos sanos menores de 2 años en siete regiones del Perú y determinar los factores asociados a la resistencia antibiótica. MATERIALES Y MÉTODOS La metodología utilizada para la selección de pacientes, muestreo e identificación de S. peumoniae están descritos en una publicación anterior de nuestro grupo (18). En breve, este fue un estudio multicéntrico transversal realizado entre el 2007 y 2009, previo a la introducción de la vacuna conjugada contra el neumococo en nuestro país. Se tomaron muestras de hisopado nasofaríngeo en 2123 niños entre 2 meses y 2 años que acudieron a controles de crecimiento y desarrollo y vacunación de forma ambulatoria a establecimientos de salud de siete ciudades de Perú: Lima, Piura, Cusco, Abancay, Huancayo, Arequipa e Iquitos. Se tomaron muestras de hisopado nasofaríngeo a los niños, usando un hisopo delgado de alginato de calcio con vástago de aluminio (Fisher, Healthcare, Pittsburgh, PA). Dichas muestras fueron tomadas por personal entrenado (pediatras o enfermeras). Se empleó como medio de transporte el medio Amies con carbón activado (Copan Innovation, Brescia, Italia), excepto en la ciudad de Piura, donde se empleó leche descremada triptona glucosa glicerol (LTGG), y en la ciudad de Lima, donde las muestras fueron sembradas directamente en placas de agar sangre, además de ser transportadas en caldo TSB (trypticase soy broth). La resistencia de S. pneumoniae a los antibióticos es un problema creciente. El desarrollo de cepas resistentes a penicilina se da gradualmente. La resistencia se puede deber a mutaciones genéticas repetidas de la bacteria y por presión selectiva por el uso indiscriminado de antibióticos (9,10). En nuestro país los niveles de resistencia en portadores nasofaríngeos de S. pneumoniae a la penicilina han ido aumentando; sin embargo, los estudios se han limitado principalmente a Lima (11-14). En el laboratorio central del proyecto, las muestras se sembraron en agar sangre (TSB suplementado con 5% de sangre de carnero). Se determinó el aislamiento como S. pneumoniae en base a la morfología de la colonia, alfa hemólisis, coloración Gram, solubilidad en bilis y sensibilidad a la optoquina. Las cepas identificadas como S. pneumoniae se guardaron a -70 ºC hasta su posterior envío a un laboratorio de referencia en un medio de transporte previamente validado (silica packs). En países donde se está introduciendo la vacuna conjugada contra el neumococo es necesario conocer la susceptibilidad antibiótica previa a la implementación de dicha vacuna, pues la resistencia antibiótica y distribución de los serotipos en los portadores nasofaríngeos se va a modificar con esta medida (15-17). En un estudio previo, en el que se aislaron las cepas de S. pneumoniae, se describieron La determinación de serotipos de S. pneumoniae se realizó en el Laboratorio de Neumococo del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) (Streptococcus pneumoniae Laboratory, Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, EE. UU.). La serotipificación se realizó por el método de hinchamiento capsular (reacción de Quellung), empleando el esquema y los antisueros producidos en el CDC. 576 Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):575-82. Se determinó la sensibilidad a los siguientes antibióticos: penicilina (para lo cual se usó disco de oxacilina); eritromicina; azitromicina; cotrimoxazol; cloranfenicol; rifampicina; tetraciclina; clindamicina; vancomicina, y levofloxacino. Se utilizó la prueba de disco difusión (prueba de Kirby Bauer), que consiste en el sembrado de la cepa aislada de S. pneumoniae a una concentración de 0,5 en la escala de McFarland en un agar Mueller Hinton-sangre, sobre lo cual se coloca los discos de los antibióticos estudiados. Luego de 24 h se realiza la medición del diámetro de los halos correspondientes a cada antibiótico. Se utilizó los estándares de interpretación del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para todos los antibióticos (19). Todas las pruebas microbiológicas fueron realizadas en el Laboratorio de Microbiología del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Se construyó una base de datos con la información clínica y de laboratorio en el programa Stata 10. Se realizó el análisis de resistencia antibiótica total, resistencia según grupo etario y resistencia según ciudad. Se utilizó la prueba del chi cuadrado con la corrección de Yates para el estudio de los factores asociados a la presencia de resistencia antibiótica y las comparaciones por ciudad. Este estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y cada una de las instituciones participantes. Previa a la toma de muestras, se obtuvo el consentimiento informado de los padres. RESULTADOS Se analizaron 572 cepas de S. pneumoniae aisladas de la nasofaringe de niños sanos; 116 niños (23,8%) presentaron alguna enfermedad respiratoria leve al momento de la toma de muestra; 78 (15,3%) habían recibido algún antibiótico en los días previos, y 172 (32,4%) habían recibido antibióticos dentro de los 3 meses previos (Tabla 1). La penicilina fue el antibiótico que con mayor frecuencia habían recibido los menores (49,4%) (dentro de este grupo la amoxicilina fue la más usada, en un 96,5%); seguido de cotrimoxazol (12,2%); cefalosporinas (9,3%), y macrólidos (7,6%). En un 24,2% de los niños que habían consumido antibióticos, los familiares no recordaban el nombre del medicamento. Las ciudades con niños con menor uso previo de antibióticos fueron Huancayo y Cusco. El uso previo de antibióticos al momento de la toma de muestra y 3 meses antes, así como el antecedente de hospitalización previa, fueron significativamente diferentes en las ciudades estudiadas (Tabla 1). El antibiótico al que fue resistente el mayor porcentaje de cepas fue cotrimoxazol (58%), seguido por penicilina (52,2% no-sensibles), tetraciclina (29,1%), y azitromicina Tabla 1. Características de los niños portadores de Streptococcus pneumoniae por región Lima Iquitos n= 314 n=59 12 8 (7, 17) (5, 11) 1 2 (1, 2) (2, 3) 5 5 (4, 7) (4, 7) Edad mediana (p25, p75) Número de niños < de 6 años en el hogar mediana (p25, p75) Número de personas en el hogar mediana (p25, p75) Sexo (%) Femenino 43,6 Masculino 56,4 Enfermedad respiratoria leve al momento (%) Presente 26,0 Ausente 74,0 Uso previo de antibióticos (%) Presente 18,5 Ausente 81,5 Uso de antibióticos en los tres últimos meses (%) Presente 36,2 Ausente 63,8 Asistencia a guardería (%) Asiste 3,9 No asiste 96,1 Hospitalización previa (%) Presente 27,5 Ausente 72,5 Piura n= 48 9 (6, 18) 2 (1, 2) 5 (4, 8) Cusco n=47 12 (6, 16) 1 (1, 2) 5 (3, 6) Abancay n=42 14,5 (7, 18) 2 (1, 2) 5 (4, 7) Arequipa Huancayo n=33 n=29 15 10 (11, 18) (6, 13) 2 1 (2, 2) (1, 2) 5 4 (4, 6) (4, 5) Total n=572 12 (7, 17) 2 (1, 2) 5 (4, 7) 47,5 52,5 23,8 76,2 54,2 45,8 25,0 75,0 61,7 38,3 29,8 70,2 47,6 52,4 19,5 80,5 48,5 51,5 12,1 87,9 42,8 57,2 10,3 89,7 47,0 53,0 23,8 76,2 15,3 84,7 36,4 63,6 6,3 93,7 41,7 58,3 2,1 97,9 14,9 85,1 26,2 73,8 19,0 81,0 15,6 84,4 36,4 63,6 0.0 100.0 17,2 82,8 15,2* 84,8 32,4† 67,6 0,0 100,0 18,2 81,8 6,3 93,7 6,3 93,7 2,2 97,8 8,5 91,5 2,4 97,6 7,1 92,9 3,3 96,7 25,8 74,2 0,0 100,0 3,5 96,5 3,4 96,6 20,4† 79,6 *p<0,05; † p<0,01 para la comparación entre las diferentes ciudades 577 Torres N et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):575-82. Tabla 2. Sensibilidad antibiótica de Streptococcus pneumoniae en niños portadores sanos de siete regiones del Perú. Antibiótico Cotrimoxazol (n=566) Penicilina (n=565) Tetraciclina (n=570) Azitromicina (n=519) Eritromicina (n=570) Clindamicina (n=570) Cloranfenicol (n=567) Rifampicina (n=569) Levofloxacino (n=568) Vancomicina (n=570) Sensible n (%) 196 (34,6) 270 (47,8) 396 (69,5) 360 (69,4) 407 (71,4) 489 (85,8) 517 (91,2) 564 (99,1) 568 (100) 570 (100) Intermedio n (%) 42 (7,4) 8 (1,4) 9 (1,7) 13 (2,3) 9 (1,6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Resistente n (%) 328 (58,0) 295 (52,2)* 166 (29,1) 150 (28,9) 150 (26,3) 72 (12,6) 50 (8,8) 5 (0,9) 0 (0) 0 (0) *No-sensible a penicilina (28,9%). La resistencia a cloranfenicol fue baja (8,8%) (Tabla 2). El 28,9% de las cepas fueron pansensibles; el 15,4% fueron resistentes a un solo antibiótico y el 29,5% fueron multirresistentes (resistentes a tres o más grupo de antibióticos). Se encontraron 19 patrones de multirresistencia. El patrón de resistencia más frecuente fue a cinco tipos de antibióticos: cotrimoxazol, penicilina, tetraciclina, eritromicina/azitromicina y clindamicina, presente en 44 cepas (7,7%), seguido de resistencia solo a cotrimoxasol, penicilina y eritromicina/azitromicina, presente en 28 cepas (4,9%). La resistencia a estos tres antibióticos simultáneamente, asociada o no a resistencia a otros antibióticos, estuvo presente en 112 cepas (19,6%). La resistencia antibiótica por regiones tuvo una distribución similar. En todas las regiones los antibióticos a los que más cepas presentaron resistencia fueron cotrimoxazol y penicilina. La mayor resistencia a cotrimoxazol se observó en Piura (77,1%) seguido de Huancayo (65,5%), mientras que el mayor porcentaje de cepas no-sensibles a penicilina se encontró en Arequipa (63,6%) y Lima (57,4%). En general, la región con menor resistencia a todos los antibióticos evaluados fue Cusco, presentando solo 36,2% de resistencia a cotrimoxazol, 23,4% (no-sensible) a penicilina y 10,6% a azitromicina, siendo estos porcentajes significativamente diferentes con la resistencia en el resto de ciudades (p<0,01) (Figura 1). La no-sensibilidad a penicilina fue significativamente diferente en las siete regiones (p<0,05), así como la resistencia a azitromicina (p<0,01); mientras que la resistencia a cotrimoxazol no fue significativamente diferente (p=0,48) Con respecto a la resistencia según grupos etarios, esta fue mayor en los niños mayores de 1 año comparado con los menores de 1 año, siendo esta diferencia significativa para cotrimoxazol (p=0,01), penicilina (p=0,001), azitromicina (p=0,01) y eritromicina (p=0,02) (Figura 2). 578 El análisis de los factores asociados a cepas no-sensibles a penicilina mostró asociación significativa con uso previo de antibióticos, hospitalización anterior y presencia de más de siete habitantes en el hogar (Tabla 3). El 58,4% de niños que usaron antibióticos previamente portaban cepas de neumococo no-sensibles a penicilina, en comparación con el 48,4% de niños que no habían usado antibióticos previamente (p=0,03). El 72% de niños que asistieron a guarderías portaron cepas no-sensibles a penicilina versus el 50,5% de los que no asistían, no siendo esta diferencia significativa, dado el reducido número de niños que asistían a guarderías en general (3,4% del total de niños enrolados). Sin embargo, la asistencia a guarderías sí estuvo asociada a portar cepas resistentes a azitromicina/eritromicina (p=0,01) y a tetraciclina (p=0,01). No se encontraron factores asociados a portar cepas resistentes a cotrimoxazol. En base a la serotipificación de 526 cepas, publicada previamente (18), los serotipos más frecuentes fueron: 19F (18,1%); 6B (14,3%); 23F (8,9%), y 14 (6,5%). Entre las 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Lima Cotri Iquitos Peni Piura Cusco Abancay Arequipa Huancayo Tetra Azitro CAF Figura 1. Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae según región del Perú, por disco Kirby-Bauer Cotri: cotrimoxazol, Peni: penicilina, Tetra: tetraciclina, Azitro: azitromicina, CAF: cloranfenicol Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):575-82. 70 60 62,4* 59,6* 30 53,5 50 % 30 27,7 % 33,6* 29,6 Peni Tetra 2m -12m Azitro 20,2* 14,3 8,9 10 5 8,3 8,5 10 20 18,1 15 24,6 20 Cotri * p<0,05 29,0* 25 45,7 40 0 35 * p<0,05 0 11,9* 6,0 6,5 4,2* 0,8 19F CAF 13m - 24m 3,6 1,6 3,4 1,2 2,9 3,6 6B 23F 14 6A 11A 6C 19A Total de cepas Cepas resistentes a Penicilina (n=526) (n=252) Figura 2. Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae por grupo etario. Figura 3. Distribución de los principales serotipos en el total de cepas versus las cepas no-sensibles a penicilina cepas no sensibles a penicilina, las más frecuentes fueron: 19F (29%); 6B (20,2%), y 14 (11,9%) (Figura 3). Por otro lado, los serotipos con mayor porcentaje de no-sensibilidad a penicilina fueron: 14 (88,2%); 19F (76,9%), y 6B (68,9). El serotipo 19A presentó 60% de no-sensibilidad a penicilina y 40% de resistencia a cotrimoxazol. Adicionalmente, se encontró un 30,5% de cepas no-sensibles a penicilina en los serotipos no presentes en la vacunas heptavalente (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) y decavalente (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F). los principales antibióticos usados en pediatría, no solo en Lima, sino también en otras ciudades del interior del país. La tasa de resistencia al cotrimoxazol fue la más alta, con valores similares a lo reportado en un estudio previo en Lima, y semejante a lo descrito en otros países de Latinoamérica y del mundo, donde se reporta una resistencia entre 40 y 77% (20-22). Esto convierte al cotrimoxazol en una mala elección para combatir las infecciones causadas por el neumococo, pese a ser el antibiótico más ampliamente usado para infecciones respiratorias en centros del primer nivel de atención en nuestro país. Cotri: cotrimoxazol, Peni: penicilina, Tetra: tetraciclina, Azitro: azitromicina, CAF: Cloranfenicol DISCUSIÓN Este estudio muestra la presencia de un elevado porcentaje de cepas de S. pneumoniae resistentes a La resistencia a la penicilina ha ido aumentando con el tiempo. Estudios previos en niños portadores sanos de Lima reportaron 5% de cepas resistentes a la penicilina Tabla 3. Factores asociados a la falta de suceptibilidad antibiótica de Streptococcus pneumoniae a penicilina y a macrólidos Uso de antibióticos previo No Si Asistencia a guardería No Si Hospitalización previa No Si Niños < 6 años en el hogar Menos de 4 4 a más Número personas en el hogar Menos de 7 7 a más Penicilina OR (IC 95%) 1,50 (1,03 - 2,16) S (%) 51,6 41,6 R* (%) 48,4 58,4 p 0,03 49,5 27,8 51,0 39,6 50,5 72,2 49,0 60,4 2,55 (0,89 - 7,26) 0,07 1,58 (1,03 - 2,44) 0,04 48,1 40,0 51,1 40,9 51,9 60,0 48,9 59,1 1,39 (0,56 - 3,46) 0,48 1,51 (1,03 - 2,21) 0,04 S 73,2 70,3 Eritromicina / Azitromicina R OR (IC 95%) p 26,8 1,11 (0,77-1,72) 0,49 29,7 70,9 41,2 73,1 70,1 29,1 58,8 26,9 29,9 0,10 (0,05-0,20) 0,01 0,48 (0,31-0,75) 0,54 70,9 90,5 69,4 70,8 29,1 9,5 30,6 29,2 0,02 (0,01-0,02) 0,05 0,71 (0,46-1,08) 0,76 S, sensible; R, resistente; *no-sensible a penicilina 579 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):575-82. en 1997 (20); 15% en el 2000 y 2001 (12,13); 36 y 37% en el 2003 y 2004, respectivamente (12,23); y 47% en el 2008 (24). En estudios en pacientes con enfermedad neumococcica invasiva en el Perú se reportó 3% de resistencia a la penicilina en adultos en 1994 (25); 27% en niños en el 2000 (14); y 23% en el 2008 (5). Este incremento también se ha evidenciado en otros países de Latinoamérica (Brasil, Argentina, Chile y Colombia) (21,26) en estudios realizados antes de la introducción de la vacuna conjugada contra el neumococo en los programas nacionales de inmunizaciones. Sin embargo, es necesario complementar estos datos con la determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI) para poder hacer recomendaciones terapéuticas, dado que para los datos del presente trabajo solo se usó la prueba del disco, lo que no permite discriminar entre resistencia alta o intermedia. Por otro lado, las guías internacionales establecen los estándares de interpretación de cepas meníngeas y no meníngeas de S. pneumoniae basados en la CMI. En el caso de la penicilina, para cepas meníngeas (aisladas de pacientes con meningitis), se considera sensible si la CMI es ≤ 0,06 µg/mL y resistente si el CMI es ≥0,12 µg/mL; mientras que para cepas no-meníngeas (por ejemplo para casos de neumonía) se considera sensible si la CMI es ≤ 2 µg/mL y resistente si la CMI es ≥ 8 µg/mL (19). Sin embargo, los datos de resistencia por disco, correlacionan muy bien con los niveles de resistencia para cepas meníngeas, mas no así para cepas no meníngeas (neumonía, bacteremia). Por lo tanto, en base a estos estudios, podríamos recomendar a nivel nacional no usar penicilina para los casos de meningitis en los que se sospecha neumococo; en estos casos de debe usar de manera empírica ceftriaxona u otra cefalosporina de tercera generación o cloranfenicol. Por el contrario, en el caso de neumonía en el que se sospecha neumococo, las penicilinas (incluyendo la amoxicilina) siguen siendo la droga de elección para el tratamiento, dado que la resistencia en estos casos es muy baja. Esta recomendación se basa en el estudio previo de nuestro grupo en cepas invasivas de neumococo en Lima, en el que encontramos 46,2% de resistencia a penicilina en cepas meníngeas y solo 8,1% de resistencia en cepas no-meníngeas (incluyendo 6,5% de resistencia alta y 1,6% de resistencia intermedia), mediante la determinación de la CMI (5). Con relación a la edad, se encontró un mayor porcentaje de cepas resistentes en niños de mayor edad, lo que podría deberse a un mayor uso de antibióticos y mayor exposición a otros portadores, todo lo que aumenta la posibilidad de colonización por cepas resistentes, tal como ha sido descrito anteriormente (8-10). En nuestro estudio las cepas aisladas de niños de la costa (Lima, Piura) mostraron mayor resistencia antibiótica en 580 Torres N et al. comparación con las cepas asiladas de niños de la sierra (Cusco y Abancay). La resistencia antibiótica de cepas asiladas en el Cusco fue significativamente menor en comparación con las otras regiones para todos los antibióticos evaluados. Esto podría deberse a un menor uso de antibióticos en esta región; sin embargo, no se pudo realizar el análisis de factores asociados a resistencia para cada una de las regiones, dado el reducido número de cepas aisladas en cada ciudad. Al analizar los factores asociados a no-sensibilidad a penicilina y resistencia a macrólidos, para el total de cepas, se encontró asociación con uso previo de antibióticos, asistencia a guarderías y hacinamiento, factores que han sido ampliamente descritos en la literatura (9,10, 22, 27). Otra de las limitaciones del estudio, además de que no se pudo determinar la CMI, fue la ausencia de datos de algunos niños, principalmente para el análisis de los factores asociados a resistencia antibiótica y el reducido número de cepas en cada región para poder estudiar los factores asociados a resistencia en cada zona. En conclusión, los elevados niveles de resistencia encontrados para penicilina, cotrimoxazol y macrólidos en todas las regiones estudiadas, y su asociación con uso previo de antibióticos, representan un importante problema de salud pública en nuestro país. Esto resalta la necesidad de implementar a nivel nacional estrategias para disminuir el uso irracional de antibióticos, sobre todo en la población pediátrica. Como ya está descrito en la literatura (27), un control adecuado del uso de antibióticos puede contribuir a una disminución significativa de los patrones de resistencia antibiótica en una población. Las estrategias de control de uso de antibióticos incluyen, en primer lugar, una adecuada y permanente capacitación a los médicos y demás personal de salud, resaltando de manera especial el rol predominante de las infecciones virales en las infecciones respiratorias altas, neumonía y diarrea en niños pequeños, así como en la adecuada selección de los antibióticos y la duración de su prescripción, cuando están indicados. En segundo lugar se requiere de regulaciones para la venta de antibióticos en las farmacias; y en tercer lugar, educación de la población para evitar la automedicación. Con estas medidas empezaremos a disminuir la emergencia y diseminación de cepas resistentes en nuestro país. Adicionalmente, dado que este estudio fue realizado antes de la introducción de las vacunas conjugadas contra S. pneumoniae en el Perú, se requiere de estudios posteriores para evaluar el impacto de la vacunación en la dinámica de las cepas resistentes. Agradecimientos: a Benita Larota y Dora Leandro (Instituto de Medicina tropical Alexander von Humboldt, Universidad Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):575-82. Peruana Cayetano Heredia, Lima); Jaime Solís Esperanza Ticona y Rosminy Ayquipa (Hospital Guillermo Diaz de la Vega, Abanzay); Felicitas Hanco, Diomar Aedo (Hospital Essalud Cusco, Centro de Salud Wanchaq, Cusco); Luis Porras, Andres Barriga, Fredy Camayo y Jenny Arteaga (Hospital El Carmen y Hospital Daniel Alcides Carrión, Huancayo); Miguel Mestanza y Jorge Diaz (Hospital Regional y Hospital Essalud, Iquitos); Jorge Frias, Giovanna Wong, Oscar Requena y Victor Velarde (CLAS Catacaos, Hospital de Essalud de Sullana, Hospital Santa Rosa y Hospital Regional Cayetano Heredia, Piura), por su colaboración en la ejecución del estudio. Contribuciones de autoría: NT, RV, EM, ME, MEC, EC, RH, WS, IR y TJO participaron en la concepción y diseño del artículo. ME, GH, LM, MEC, EC, RH, WS, FEC, AS, IR, FH, CL, AV, RC, BL, BT, FC, AC, SR, EL aportaron con pacientes para el estudio. NT, RV, EM ME, GH, MEC, EC, RH, WS, FEC, AS, IR, FH, CL, AV, RC, BL y TJO participaron en la recolección/obtención de Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae resultados. NT, RV, EM, y TJO analizaron e interpretaron datos. NT, RV, EM, JP y TJO redactaron el artículo. NT, RV, MEC y TJO obtuvieron financiamiento. LM y HG asesoraron técnicamente en el estudio. Todos los autores revisaron en forma crítica las versiones del manuscrito y aprobaron su versión final. Fuentes de financiamiento: Fondo de Apoyo a la Investigación de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia y por el Fondo de Apoyo a la Investigación del Instituto Nacional de Salud de Niño. Conflictos de interés: TJO, EC, GH, WS, RH, MEC, ME, AS y FEC han recibido financiamiento por el Laboratorio Wyeth (actualmente Pfizer) para el estudio de cepas invasivas de S. pneumoniae. EHM recibió entrenamiento en serotipificación de neumococo en el CDC a través del proyecto “Global Strain Bank Project” financiado por PATH (Partnership Action on Tobacco and Health). Referencias Bibliográficas 1. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization – WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2007;82(12):93-104. 2.Valenzuela ME, Flannery B. La epidemiología numocócica global. En: Organización Panamericana de la Salud. Acta del Segundo Simposio Regional sobre Neumococo. Procedente del II Simposio Regional de Enfermedad Neumocócica. 13 y 14 de diciembre de 2006. Sao Paulo, Brasil. Geneva: OPS;2006. 3. Valenzuela MT, O’Loughlin R, De La Hoz F, Gomez F, Constenla D, Sinha A, et al. The burden of pneumococcal disease among Latin American and Caribbean children: review of the evidence. 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Ochoa Dirección: Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Av. Honorio Delgado, Lima 31, Perú. Teléfono: 51-1-482-3910 Correo electrónico: Theresa.J.Ochoa@uth. tmc.edu Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica SOBREPESO, OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN CRÓNICA EN NIÑOS DE 6 A 9 AÑOS EN PERÚ, 2009-2010 Jaime Pajuelo-Ramírez1,a, José Sánchez-Abanto2,b, Doris Alvarez-Dongo2,c, Carolina Tarqui-Mamani2,3,d, Rosa Agüero-Zamora4,e RESUMEN Objetivos. Determinar la prevalencia de sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú. Materiales y métodos. Estudio transversal utilizando la Encuesta Nacional de Hogares del 2009 al 2010. Se analizó la relación talla/edad con referencias del National Center for Health Statistic (NCSH) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), considerando debajo de menos dos desviaciones estándar para desnutrición crónica (DC); y las tablas de referencias de Must y de la OMS para medir el índice de masa corporal con valores percentiles entre 85 y 95 para sobrepeso y por encima del percentil 95 para obesidad. Resultados. Utilizando como referencia Must el sobrepeso fue 12,1% y la obesidad 9,4%, y de acuerdo a la OMS el sobrepeso y la obesidad fueron 10,2 y 11,3% respectivamente. La prevalencia de DC según referencias de la NCSH y OMS es 15,4 y 17,8% respectivamente. Mayor prevalencia de DC se encuentran en la sierra norte (25,2%), sierra centro (22,9%) y sierra sur (19%), mientras que la obesidad está más presente en la costa sur (28%), Lima Metropolitana (22,8%) y costa centro (22,5%). De los niños con DC el 6,5% tiene sobrepeso y 1,2% obesidad. Conclusiones. La DC está disminuyendo por cuanto los promedios de talla han mejorado, sin embargo la obesidad se ha duplicado. La presencia de DC y obesidad en niños de 6 a 9 años en diferentes regiones del Perú propone un reto en la planificación de políticas de alimentación y nutrición. Palabras clave: Desnutrición; Sobrepeso; Obesidad; Niño; Crecimiento (fuente: DeCS BIREME). OVERWEIGHT, OBESITY AND CHRONIC MALNUTRITIO IN 6 TO 9 YEAR-OLD CHILDREN IN PERU, 2009-2010 ABSTRACT Objectives. To determine the prevalence of overweight, obesity and chronic malnutrition in 6- to 9-year-old children in Peru. Materials and methods. A cross-cutting study based on the 2009-2010 National Household Survey. The size/age ratio was analyzed with references of the National Center for Health Statistic (NCSH) and the World Health Organization (WHO), considering less than two standard deviations for chronic malnutrition (CM); and the Must and WHO reference tables to measure the body mass index with 85 to 95 percentile values for overweight and above 95 for obesity. Results. With Must as reference, overweight was 12.1% and obesity 9.4%, and according to WHO overweight and obesity were 10.2 and 11.3% respectively. The prevalence of CM according to NCSH and WHO is 15.4 and 17.8% respectively. The highest prevalence of CM is in the north (25.2%), center (22.9%) and south of (19%) the Highland, while obesity is more present in the south coast (28%), Metropolitan Lima (22.8%) and the central Coast (22.5%). Of all the children with CM, 6.5% has overweight and 1.2% obesity. Conclusions. CM is decreasing because size averages have improved, however obesity has doubled. The presence of CM and obesity in children aged 6 to 9 years old in different regions of Peru poses a challenge in the planning of food and nutrition policies Key words: Malnutrition; Overweight; Obesity; Chil; Growth (source: MeSH NLM). 3 4 a Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. Médico cirujano, magister en Nutrición; b nutricionista, magister en Nutrición; c nutricionista; d obstetriz, magister en Epidemiología con especialidad en Estadística; e médico cirujano. Recibido: 09-06-2013 Aprobado: 02-10-13 1 2 Citar como: Pajuelo-Ramírez J, Sánchez-Abanto J, Alvarez-Dongo D, Tarqui-Mamani C, Agüero-Zamora R. Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú 2009-2010. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):583-9. 583 Pajuelo-Ramírez J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):583-9. INTRODUCCIÓN MATERIALES Y MÉTODOS El mundo está siendo sometido a una serie de cambios conocidos como transicionales en el campo económico, demográfico, ambiental e incluso nutricional. Esta dinámica se da con cierta diversidad en los países; en algunos ya lleva muchos años instalada mientras que en otros como el Perú, se está presentando tímidamente en las grandes zonas urbanas y en menor medida en las rurales. Es una transición conocida como no occidentalizada que se caracteriza por la coexistencia de problemas que aún no han podido ser resueltos con otros que recién se encuentran emergiendo, como son la desnutrición y la obesidad, ambos son consecuencia de un desequilibrio entre la energía que ingerimos a través de los alimentos y la pérdida por todos los procesos que son necesarios para vivir donde el más importante es la actividad física. DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO La desnutrición crónica (DC) (talla inadecuada para su edad) está considerada no solamente como un problema nutricional sino como una situación eminentemente social, es el reflejo de las condiciones socioambientales en que crece el niño, y de una serie de necesidades insatisfechas. La información proporcionada el año 1975 daba cuenta de un 39,7% (1), de niños menores de cinco años con este tipo de desnutrición, y lo reportado el año 2011 fue de 15,2% (2). En el grupo de 6 a 9 años de 48% el año 1993 (3) a 36% en 1999 (4). Prácticamente en todos los países la tendencia es que continúe disminuyendo, toda vez que los avances que se dan como producto de la modernidad así lo determinan. Todo lo contrario sucede con la obesidad, esta es una enfermedad reconocida recientemente como tal por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aún no existe una estructura definida que pueda abordar esta situación y, por otro lado, la percepción que tiene la población es de relacionar la obesidad con lo estético y no con la enfermedad. A diferencia de la desnutrición crónica, todos los grupos poblacionales son atacados, sin embargo, quien presenta la mayor prevalencia de personas con sobrepeso y obesidad son los mayores de 20 años, así tenemos que desde 1975 al 2005, se han incrementado del 33,9 (5) al 46,8% (6), estos se convierten en más dramáticos cuando se conoce que en este período la población se ha duplicado. Estas prevalencias están más relacionadas con los estratos socioeconómicos más bajos. En lo que respecta al grupo de 6 a 9 años, el sobrepeso y la obesidad son mucho menos, alcanzando al 13 y 4% respectivamente (7). El gran problema que se presenta con la obesidad es que su tendencia es a incrementarse. El objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia de sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica, en niños de 6 a 9 años en el Perú. 584 Estudio de tipo transversal utilizando datos secundarios de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) en el Perú de los años 2009 al 2010. Se incluyó 5205 niños de 6 a 9 años de ambos sexos, se eligió este grupo por sus características de ser prepuber y para poder hacer comparaciones dado que la mayoría de estudios realizados en Perú han tomado en cuenta este grupo. MUESTRA La muestra fue estratificada, multietápica e independiente en cada departamento del Perú, el cálculo del tamaño muestral fue realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática e incluyó 22 640 viviendas de los cuales 15 040 fueron muestra no panel y 7 600 muestra panel (8). El tamaño de la muestra se calculó considerando la precisión estadística obtenida de la ENAHO 2006 para estimar algunas características de la vivienda y del hogar con un nivel de confianza al 95% y precisión de 5%. También se consideró el efecto de diseño y las tasas de no respuestas para realizar los ajustes respectivos. La muestra requerida fue de 22 640 viviendas. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS Se midió el peso utilizando una balanza marca Seca cuya sensibilidad es de 100 g, y talla de acuerdo a las recomendaciones aceptadas internacionalmente (9); previamente, los equipos fueron calibrados. Con ambas medidas se calculó el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) y la talla relacionada a la edad con la finalidad de identificar niños con DC. ANÁLISIS Para el diagnóstico de la situación nutricional de los niños se utilizaron dos poblaciones de referencia, la de Must (10) y de la OMS (11). Los criterios diagnósticos para ambas referencias han sido los percentiles menor de 5, ≥ 5 y < de 15, ≥ 15 a < 85, ≥ 85 a < 95 y ≥ a 95, para el déficit, bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad respectivamente. En lo que respecta a la relación talla/edad, la referencia ha sido la del National Center for Health Stadistics (NCSH) (12) y de la OMS (11), considerando el valor con menor de dos desviaciones estándar para identificar la DC. El uso de diferentes poblaciones de referencia se hace con la finalidad de poder contrastar datos actuales con información tomada hace muchos años y donde se utilizó las referencias del NCSH y de Must, hecho que va a permitir evaluar los cambios que se pueden haber dado Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):583-9. Tabla 1. Características antropométricas en niños de 6 a 9 años en Perú, 2009-2010 6 años Peso (kg) Talla (m) IMC 7 años Peso (kg) Talla (m) IMC 8 años Peso (kg) Talla (m) IMC 9 años Peso (kg) Talla (m) IMC Promedio Hombre DE (IC 95%) Promedio Mujer DE 21,5 1,2 16,2 4,2 0,1 2,1 (21,1-21,9) (1,1-1,2) (16,0-16,4) 20,5 1,1 15,8 3,7 0,1 2,1 (20,2-20,9) (1,13-1,1) (15,7-16,1) <0,001 <0,001 <0,05 23,4 1,2 16,5 5,0 0,1 2,4 (23,0-23,7) (1,2-1,2) (16,3-16,6) 22,5 1,2 16,1 4,9 0,1 2,2 (22,2-22,9) (1,2-1,2) (16,1-16,3) <0,05 <0,05 <0,05 26,0 1,2 16,9 6,0 0,1 2,7 (25,6-26,5) (1,2-1,2) (16,7-17,1) 25,4 1,2 16,7 5,6 0,1 2,4 (25,0-25,8) (1,2-1,2) (16,5-16,9) NS <0,05 NS 28,6 1,3 17,2 7,0 0,1 2,7 (28,1-29,1) (1,3-1,3) (17,0-17,3) 28,1 1,3 17,0 6,5 0,1 2,6 (27,6-28,6) (1,3-1,3) (16,7-17,2) NS NS NS p (IC 95%) DE: desviación de estándar, IMC: índice de masa corporal, NS: no significativo en el tiempo. La referencia de la OMS va a proporcionar un análisis de la información con la última referencia que existe pero que de ninguna manera deben compararse con los resultados de las otras referencias. Se realizaron cálculos en el programa SPSS 17 de las medias, desviación estándar, t de Student para determinar diferencias de medias y los intervalos de confianza al 95% estableciendo un nivel de significancia menor de 0,05. Asimismo, se utilizó el programa WHO antro plus con los mismos criterios. ASPECTOS ÉTICOS El estudio realizado para la obtención de los datos primarios tuvo el consentimiento escrito de los padres de los niños menores 9 años, previa información de los objetivos. El estudio se realizó en el marco de la Vigilancia Alimentario y Nutricional que realizó el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) con el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), y fue registrado en el CENAN. Tabla 2. Situación nutricional por sexo y años de edad según dos poblaciones de referencia, Perú 2009–2010 MUST Déficit N Bajo peso Normal % % % (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) OMS Sobrepeso Obesidad % (IC 95%) % (IC 95%) Déficit Bajo peso Normal % % % (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) Sobrepeso Obesidad % (IC 95%) % (IC 95%) Edad en hombres 6 433 1,4 (0,5-2,6) 1,4 (0,4-2,7) 66,1 (61,6-70,6) 18,9 (15,4-22,7) 12,2 (9,3-15,4) 2,8 (1,3-4,4) 5,1 (3,2-7,2) 65,6 (61,1-69,9) 14,8 (11,6-18) 11,8 (8,9-14,8) 7 724 2,5 (1,4-3,6) 2,9 (1,7-4,3) 71,7 (68,5-74,9) 12,3 (10,0-14,8) 10,6 (8,3-12,9) 3,6 (2,3-4,9) 5,0 (3,5-6,6) 66,3 (62,8-69,7) 11,7 (9,4-14,3) 13,4 (10,8-16,1) 8 691 3,2 (2,0-4,6) 5,2 (3,7-6,9) 72,8 (69,5-76,2) 8,4 (6,4-10,5) 10,4 (8,2-12,9) 3,9 (2,6-5,4) 6,2 (4,5-8,2) 66,7 (63,0-70,2) 8,2 (6,2-10,5) 14,9 (12,2-17,7) 9 818 3,8 (2,6-5,2) 6,0 (4,5-7,7) 73,2 (70,5-76,3) 9,4 (7,4-11,2) 7,6 (5,8-9,4) 3,2 (2,1-4,5) 6,5 (4,9-8,2) 68,2 (65,2-71,4) 9,4 (7,6-11,6) 12,7 (10,4-14,9) Total 2666 2,9 4,2 71,5 11,5 9,9 3,4 5,8 66,9 10,6 13,3 6 420 1,0 (0,2-2,1) 4,3 (2,3-6,4) 59,0 (54,3-63,9) 21,4 (17,7-25,5) 14,3 (11,0-17,5) 2,9 (1,4-4,6) 5,0 (3,0-7,2) 74,7 (70,8-79,1) 9,8 (6,8-12,8) 7,6 (5,3-10,2) 7 688 2,9 (1,7-4,2) 4,5 (3,0-6,2) 71,1 (67,7-74,4) 12,7 (9,8-15,0) 9,2 (7,0-11,3) 2,9 (1,7-4,2) 6,7 (4,9-8,5) 72,5 (69,1-75,9) 9,0 (7,0-11,2) 8,9 (6,8-11,0) 8 708 2,4 (1,4-3,6) 6,5 (4,7-8,3) 70,5 (67,0-73,9) 12,3 (9,7-14,9) 8,3 (6,4-10,6) 2,0 (1,0-3,1) 6,5 (4,7-8,4) 70,1 (66,8-73,6) 10,3 (8,0-12,5) 11,2 (8,8-13,6) 9 723 3,9 (2,5-5,3) 6,6 (4,9-8,4) 74,7 (71,3-77,8) 8,7 (6,7-11,0) 6,1 (4,5-7,8) 2,2 (1,2-3,4) 6,8 (5,0-8,7) 72,8 (69,1-75,8) 10,1 (7,9-12,3) 8,2 (6,3-10,2) Total 2539 2,7 5,6 69,9 12,8 8,9 3,4 6,4 72,3 9,8 9,1 4,9 (4,3-5,6) 70,8 (69,6 -72,0) 12,1 (11,3-13,0) 9,4 (8,6-10,2) 2,9 (2,5-3,4) 6,1 (5,5-6,8) 69,5 (68,2-70,8) 10,2 (9,5-11,1) 11,3 (10,4-12,1) Edad en mujeres 2,8 Total ambos sexos 5205 (2,4-3,3) 585 Pajuelo-Ramírez J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):583-9. Tabla 3. Situación nutricional en niños de 6 a 9 años de edad de acuerdo a la presencia de desnutrición crónica, Perú 2009–2010 N Con desnutrición crónica Hombres 454 Mujeres 350 Total 804 Sin desnutrición crónica Hombres 2212 Mujeres 2189 Total 4401 % Déficit (IC 95%) % Bajo peso (IC 95%) Normal (IC 95%) % Sobrepeso % (IC 95%) % 1,3 1,1 1,2 4,8 3,7 4,4 (3,0-5,9) (2,1-4,9) 5,5 8,3 6,7 (3,6-6,8) (7,9-8,6) 83,0 78,9 81,2 (79,0-88,0) (67,1-82,0) 5,3 8,0 6,5 (3,2-6,6) (6,9-8,9) 2,5 2,6 2,5 (1,8-3,3) (1,8-3,4) 3,9 5,2 4,6 (2,2-5,1) (3,2-6,1) 69,2 68,5 68,8 (64,1-75,0) (63,8-74,5) 12,7 13,6 13,2 (9,8-14,1) (10,1-15,2) RESULTADOS En la Tabla 1 se observa las variables antropométricas, según sexo y edad en años. El promedio del peso, talla e IMC son mayores en hombres, en todas las edades a excepción de la talla en los de 9 años donde son iguales para ambos sexos. Estas diferencias son significativas para el peso, talla e IMC en los de seis años. En lo que respecta a los de siete años todos presentan un nivel de significancia (p<0,05). En los de 8 y 9 años las diferencia no presentan significación estadística, salvo la talla (p<0,05) en los de 8 años. La Tabla 2 muestra la situación nutricional por sexo y años de edad según dos poblaciones de referencia. Para ambas poblaciones la prevalencia de sobrepeso es mayor que la de bajo peso y la obesidad frente al déficit. En lo que respecta al sobrepeso la referencia de Must identifica mayor prevalencia que la referencia de la OMS (12,1% vs. 10,2%), mientras que lo contrario sucede con la obesidad (9,4% vs. 11,3%). La mayor prevalencia del bajo peso se da con la referencia de la OMS (6,1%). En relación al sexo, la referencia de Must presenta mayor prevalencia de sobrepeso en mujeres (12,8%) que en hombres (11,5%), mientras que para obesidad Obesidad (IC 95%) (0,3-2,0) (0,2-1,8) 11,7 (8,9-13,3) 10,1 (7,9-12,1) 10,9 es mayor en hombres (9,9%) que en mujeres (8,9%). Con la referencia de la OMS se tiene mayor prevalencia en hombres tanto para el sobrepeso (10,6%) como la obesidad (13,3%). De acuerdo a la referencia de Must, la tendencia de sobrepeso y obesidad disminuye conforme avanza la edad, situación que no sucede con la referencia de la OMS. La Tabla 3 muestra la situación nutricional de los niños de 6 a 9 años de edad, dada por el IMC, en relación a la presencia o no de DC. Los niños con DC presentan prevalencias más altas en lo que se refiere al déficit (4,4%) frente a la obesidad (1,2%), lo mismo que al bajo peso (6,7%) en relación al sobrepeso (6,5%). Cabe resaltar la coexistencia del sobrepeso y la obesidad con la DC. En el grupo que no tiene DC, la obesidad (10,9%) es mayor que el déficit (2,5%) y el sobrepeso (13,2%) es mayor que el bajo peso (4,6%). Tendencia similar se da cuando se desagrega por sexos. La Tabla 4 muestra la prevalencia de obesidad y DC en niños de 6 a 9 años del Perú. La obesidad está más localizada en la costa sur (28,0%), Lima Metropolitana (22,8%), costa centro (22,5%) y costa norte (12,3%), mientras que la DC, utilizando como referencia la Tabla 4. Prevalencia de obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años de Perú, 2009-2010 Obesidad* Dominios geográficos Lima metropolitana Costa sur Costa centro Costa norte Sierra sur Sierra norte Sierra centro Selva Nacional N 435 186 267 674 710 452 1091 1390 5205 Desnutrición crónica (NCSH) % (IC 95%) 22,8 28,0 22,5 12,3 6,2 3,5 4,7 6,1 9,4 (18,7-26,8) (24,0-32,0) (18,6-26,8) (9,1-15,4) (3,9-8,5) (1,7-5,2) (2,6-6,5) (3,7-8,4) (8,6-10,2) NCSH: National Center for Health Stadistics. OMS: Organización Mundial de la Salud. 586 % 4,4 3,8 3,7 9,2 19,0 25,2 22,9 14,9 15,4 (IC 95%) (2,0-6,8) (2,9-4,7) (2,1-5,3) (7,1-11,3) (15,9-22,1) (23,1-27,3) (21,1-24,7) (13,1-16,7) (14,5-16,4) Desnutrición crónica (OMS) % 5,5 5,4 4,9 11,0 21,3 28,5 25,4 18,0 17,8 (IC 95%) (3,1-8,2) (2,2-8,6) (2,3-7,2) (9,4-13,2) (18,4-24,3) (24,1-33,4) (23,0-28,4) (16,0-20,0) (17,0-19,0) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):583-9. NCSH, presenta mayores prevalencias en la sierra norte (25,2%), sierra centro (22,9%), sierra sur (19%) y selva (14,9%). En los dominios donde hay más obesidad la presencia de DC es menor, y lo mismo sucede donde hay más DC con respecto a la obesidad. A nivel nacional existen más niños con DC (15,4%) que obesidad (9,4%). DISCUSIÓN El presente estudio permite evidenciar que la prevalencia de DC en niños de 6 a 9 años de Perú está disminuyendo, por cuanto los promedios de talla han mejorado; sin embargo, la prevalencia de obesidad se ha duplicado, encontrándose variaciones importantes con respecto a las diferentes regiones del Perú y las poblaciones de referencia utilizadas en los análisis. La primera información que se tuvo de esta relación la proporcionó la encuesta de la Evaluación Nutricional del Poblador Peruano (1975) (1), que dio a conocer que el promedio de talla para las edades de 6, 7, 8, y 9 años alcanzado en hombres fue 1,10; 1,14; 1,19 y 1,23 m y en mujeres 1,09; 1,12; 1,18 y 1,24 m, respectivamente (7). Si contrastamos estos datos con los resultados de presente estudio, encontramos que las diferencias de talla muestran un incremento de 4, 5, 5 y 7 cm en hombres y de 3, 5, 6 y 7 cm para mujeres. Si comparamos con los patrones argentinos, nuestros promedios son cercanos, a excepción de los hombres donde existe una diferencia de 3 cm a favor de los argentinos (13). La tendencia de la DC es a ir disminuyendo y esto no solo es consecuencia de la transición que se vienen dando, sino también del esfuerzo denodado de organismos estatales, no gubernamentales, universidades y la sociedad en su conjunto, habiendo logrado mejorar las medidas de saneamiento básico, la cobertura de inmunizaciones, los promedios de lactancia materna exclusiva, entre otros aspectos. Si bien ha mejorado el promedio de talla en niños de 6 a 9 años en Perú, cuando la comparación se hace con otros países, vemos que aún falta mucho por hacer. En la zona este de China, la talla alcanzada por los niños de ingresos económicos más bajos de 7, 8 y 9 años de edad, fue de 1,28; 1,33 y 1,38 m y en las niñas 1,26; 1,32 y 1,37 m (14). En Argentina los promedios de talla, para niños de 6 a 9 años, fueron de 1,18; 1,24; 1,30 y 1,34 m. respectivamente (15). Las diferencias entre los promedios de talla alcanzados por los diferentes países reflejan, de alguna manera, las diferencias socioeconómicas que existen entre ellos (16). Las comparaciones que se hacen en un mismo país de Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños la talla en función del tiempo permite conocer el crecimiento secular de las poblaciones infantiles, así por ejemplo, en Cuba durante el período de 1919 a 2005 se reporta un crecimiento de 9,7 cm (17). A la luz de la información, se ha mejorado en los promedios y, como consecuencia, también en la reducción de las prevalencias de DC. El primer Censo Nacional de Talla en Escolares (3) reportó una prevalencia de DC de 48% vs. un 15,4% del presente estudio. Si bien uno es censo y el otro una muestra, la comparación se hace en base a que la población de referencia utilizada fue la misma. En el caso específico de los niños de 6 años esta prevalencia ha venido disminuyendo de 39,1% para el año 1993 a 29,8% el año de 1999 (18). Sin embargo, estos valores son superiores a los encontrados en niños de 6 años en Chile, que presentó una disminución del 5 a 2% en el período de 1987 al 2002 (19) o en niños de 5 a 12 años de Colombia con una prevalencia del 9,8% (20). En Perú existen realidades diferentes, donde la prevalencia de DC es prácticamente cero y el promedio de talla alcanzado es mejor que el promedio de la referencia internacional. Esta realidad se da en niños que provienen de hogares con un nivel socioeconómico alto, que representan un porcentaje mínimo de toda la población (21). En relación al sobrepeso y obesidad una encuesta nacional del año 1975 en niños de 6 a 9 años refiere un 13,9% de sobrepeso y 4,4% de obesidad según la referencia de Must (7); de acuerdo con las cifras encontradas en el presente estudio se puede afirmar que el sobrepeso (12,1%) ha descendido ligeramente, mientras que la obesidad (9,4%) se ha duplicado. Si los datos los desagregamos a nivel de dominios, y específicamente para la obesidad, los mayores incrementos se han dado en la costa sur (5,5 a 28%); costa centro (6,5 a 22,5%); Lima Metropolitana (6,4 a 22,8%), y costa norte (6,5 a 12,3%); en mucha menor proporción se ha dado en la selva (4 a 6,1%); sierra sur (3,9 a 6,2%), y sierra centro (4 a 4,7%), siendo el único ámbito donde la prevalencia de obesidad ha disminuido la sierra norte (5,4 a 3,5%) (7). Los datos de nuestro estudio también han sido analizados con la referencia de la OMS (11), siendo la prevalencia de sobrepeso diferentes a la del Brasil donde el sobrepeso fue 13,3% y la obesidad 8,7% (> 97 p) (22). La menor prevalencia de sobrepeso en relación a la obesidad ya ha sido reportada en un anterior estudio (23). Esta tendencia pareciera que siempre se va a presentar dado que la distancia, entre los valores que corresponden al percentil 85 y 95 son menores en la referencia de la OMS en relación a la de Must y, por esa razón, esta última identifica más niños con sobrepeso que con obesidad. Esto no se observa en los estudios de Portugal y Brasil 587 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):583-9. por cuanto el primero definió el sobrepeso y obesidad en base a unidades de desvío estándar,y en Brasil, la obesidad a partir del percentil 97. Existen otras poblaciones referenciales utilizadas por diferentes países, en escolares de primer grado de Chile reportan una prevalencia de obesidad de 18,5% (24), en el mismo país pero en niños de 6 años se ha podido apreciar que la obesidad se ha incrementado del 5,5% en el año 1987 al 14,5% para el 2002 (19). En Argentina en una población de 4 a 10 años encontraron prevalencias de sobrepeso y obesidad, para ambos sexos mayores que las del presente estudio (25). En niños de 7 a 10 años en Brasil, reportaron un 15,6% con sobrepeso y 10,6% con obesidad (26). En China la obesidad (> 95 p), en niños de 7, 8 y 9 años presentó una prevalencia de 9,9; 9 y 8,4% para hombres y de 5,6; 3,1 y 2,6% en mujeres (14). La comparación entre países se vuelve difícil por cuanto los resultados varían de acuerdo a la población de referencia usada dado que los valores que corresponden al percentil 85 y 95, de las referencias son diferentes y, por ende, los resultados también lo serán. Esto también se observa con las prevalencias de DC 15,4% (NCSH) y 17,8% (OMS), situación similar ha sido reportada en niños preescolares (2). Es por esta razón que se recomienda no comparar resultados analizados con referencias diferentes por cuanto sus conclusiones no serían las correctas. El proceso de transición que se vive en el mundo hace que en algunos países, existan problemas que aún no han sido resueltos, con otros que se encuentran emergiendo peligrosamente. En nuestro país ya se reportó este fenómeno en niños beneficiarios de un programa de asistencia alimentaria, donde, se encontró un 49% de DC y, dentro de estos, el 11,3% presentaba sobrepeso y un 2,2% obesidad (27). Posteriormente, en niños con las mismas características se identificó, dentro de los desnutridos crónicos, el 11,1% con sobrepeso y el 9,3% con obesidad (28). El hecho de que la tendencia epidemiológica de estas enfermedades tengan una direccionalidad diferente hace que en la actualidad, existan menos estas coexistencias, las prevalencias que reporta este estudio así lo demuestran, ya que en los niños con DC un 6,5% tiene sobrepeso y un 1,2% obesidad, prevalencias menores que los estudios mencionados. El presente trabajo muestra, comparativamente, una disminución de la DC y un incremento de la obesidad, una tendencia parecida ha sido reportada por un estudio en África del Sur que en un período de 10 años disminuyó la DC de 27,9 a 5,5%, mientras que el sobrepeso pasó de 1,1 a 9,5% y la obesidad de 0,2 a 2,2%, esta tendencia permite encontrar niños que 588 Pajuelo-Ramírez J et al. se encuentran con DC y a su vez tienen sobrepeso u obesidad. Esto como consecuencia de la transición del fin de una política social y la introducción de una sociedad más liberal (29). También se explicaría con el trabajo que realizó Hoffman (30) en niños con retardo de crecimiento frente a un grupo control que no lo presentaba. En ambos grupos la pérdida energética y la termogénesis posprandial fueron iguales, pero donde sí hubo diferencia fue en el cociente respiratorio alto encontrado en el primer grupo y, por consecuencia, una oxidación grasa baja, lo que sería un predictor de obesidad y, de alguna manera, la respuesta del incremento de grasa y de la prevalencia de obesidad entre adolescentes bajos. La localización de los grandes problemas nutricionales se da en forma diferente, las mayores prevalencias de obesidad y las menores de DC se encuentran en Lima Metropolitana y en la costa; todo lo contrario sucede en la sierra y selva, siendo esto una manifestación que los procesos de transición epidemiológica y nutricional se dan primero en la costa para ir avanzando al resto del país. Aparte, en la costa se encuentran las grandes ciudades urbanas que se han caracterizado por tener mayores factores obesogénicos y todo lo contrario sucede en otras zonas del país donde se presentan mayores condicionantes para la desnutrición. Estos resultados presentan un desafío para los organismos que diseñan políticas alimentario-nutricionales ya que se van a enfrentar, en un mismo domino geográfico, la coexistencia de un problema de larga data y que no ha sido resuelto aún como es la DC, con otro prácticamente nuevo con características particulares como la obesidad. En conclusión, se puede afirmar, que el promedio de talla, en los niños de 6 a 9 años del Perú ha mejorado en alrededor de 5 cm y como consecuencia de ello, la prevalencia de DC ha disminuido. El sobrepeso no se ha incrementado pero la obesidad se ha duplicado. Existe la presencia de la coexistencia de la DC desnutrición crónica y la obesidad no solo en dominios geográficos sino en el mismo niño. Contribuciones de autoría: JPR, JSA, DDD, CTM y RAZ participaron en la concepción y diseño del estudio, JSA, DDD participaron en la recolección de los resultados, JPR, CTM y RAZ participaron en el análisis e interpretación de resultados, JPR, CTM y RAZ participaron en la redacción del artículo, todos los autores aprobaron la versión final a publicar. Fuentes de financiamiento: el estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Salud y se realizó en el marco del convenio suscrito entre el Instituto Nacional de Estadística e Informática y el Instituto Nacional de Salud Conflictos de interés: los autores declaran que no existen conflictos de interés en la publicación del artículo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):583-9. Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños Referencias Bibliográficas 1. Instituto de Nutrición. Evaluación Nutricional del Poblador Peruano (ENPPE 1975). Lima: INEI; 1975. 2.Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2011. Lima: INEI; 2011. 3. Perú, Ministerio de Educación; Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). I Censo Nacional de Talla en Escolares. Lima: Ministerio de Educación; 1993. 4. Perú, Ministerio de Educación; Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). II Censo Nacional de Talla en Escolares. Lima: Ministerio de Educación; 1999. 5. Pajuelo J. Estado nutricional del adulto en el Perú. Acta Med Peru. 1992;16:22-32. 6. Instituto Nacional de Salud (INS), Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Encuesta nacional de indicadores nutricionales, bioquímicos, socioeconómicos y culturales relacionados con las enfermedades crónico degenerativas. Lima: INS; 2006. 7. Pajuelo J, Amemiya I. El uso del Indice de Quetelet en el diagnostico nutricional en niños. An Fac Med. 1996;57(4):1038. 8. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). 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Estudio observacional de tipo transversal realizado durante el año 2010 en el cual se colectó muestras de orina de 24 h de 96 trabajadores de las unidades de mezclas oncológicas y servicios de oncología de nueve hospitales del Perú, la cuantificación de ciclofosfamida se realizó por la metodología de GC-MS (Gas Cromathography-Mass Spectroscopy). Se realizó, además, muestreo de superficies de trabajo utilizando paños húmedos para la determinación de ciclofosfamida. Resultados. Se detectó la presencia de ciclofosfamida en orina en 67 trabajadores (concentración promedio de excreción: 74,2 ng/24 h), lo cual representa el 70% del total de la población evaluada. Basado en la excreción se puede clasificar la exposición total entre los hospitales, en términos de exposición alta (>18,9 ng/24 h), moderada (1,725 - 18,9 ng/24 h) y baja (<1,725 ng/24 h), con una frecuencia porcentual de 31,3; 26,0 y 42,7% respectivamente. Además, como parte de la evaluación ambiental, se encontró concentraciones de ciclofosfamida de 14,72, 14,98 y 5,12 ng/cm2. Conclusiones. Se evidencia una contaminación por ciclofosfamida en las áreas donde se realizan los preparados oncológicos y la presencia de ciclofosfamida en muestras de orina de trabajadores expuestos a citostáticos. Palabras clave: Monitoreo del ambiente; Exposición ocupacional; Citostáticos (fuente: DeCS BIREME). EVALUATION OF OCCUPATIONAL EXPOSURE TO CYCLOPHOSPHAMIDE IN NINE HOSPITALS OF PERU ABSTRACT Objetives. Evaluate occupational exposure to cyclophosphamide in nine hospitals of Peru. Materials and methods. Crosscutting observational study conducted in 2010, for which 24-hour urine samples were obtained from 96 employees of the oncologic mixture units and oncology services of nine hospitals in Peru, the quantification of cyclophosphamide was done through the GC-MS methodology (Gas Cromathography-Mass Spectroscopy). Additionally, working surfaces were tested by obtaining samples with wet wipes for identification of cyclophosphamide. Results. Cyclophosphamide was detected in urine samples in 67 employees (average concentration of excretion: 74.2 ng/24 h), accounting for 70% of the total population to be assessed. Based on the excretion, total exposure among hospitals can be classified as high level (>18.9 ng/24 h), moderate level (1,725 – 18.9 ng/24 h) and low level (<1,725 ng/24 h), with a percent incidence of 31.3; 26.0 and 42.7% respectively. Additionally, as part of the environmental evaluation, concentrations of cyclosphamide were found in 14.72, 14.98 and 5,12 ng/cm2. Conclusions. Contamination through cyclophosphamide in areas where oncological preparations are done and the presence of cyclophosphamide in urine samples of workers exposed to cytostatics substance were observed. Key words: Environmental monitoring; Occupational exposure; Cytostatic agents (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN En el Perú, el principal tratamiento de cáncer es la quimioterapia basada en la administración de antineoplásicos o fármacos citostáticos cuyo uso es cada vez más cotidiano, lo que conlleva a que el personal que manipula estas sustancias químicas aumenten su riesgo de exposición. Se sabe bien que la gran mayoría de citostáticos interactúan con el ácido desoxirribonucleico o sus precursores inhibiendo la síntesis del nuevo material genético (1). Para el uso de estos fármacos se realiza una previa formulación, preparación y administración que es llevada a cabo por trabajadores de salud, quienes están en riesgo de exposición a estos medicamentos, el cual se incrementa de no cumplirse los criterios de bioseguridad para el manejo de estos compuestos (2-4). El problema Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Licenciado tecnólogo médico, magíster en Salud Ocupacional Recibido: 10-07-2013 Aprobado: 02-10-13 1 a Citar como: Rosales-Rimache JA. Evaluación de la exposición ocupacional a ciclofosfamida en nueve hospitales del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):590-4. 590 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):590-4. que se presenta por la exposición ocupacional es que pueden ocasionar efectos mutagénicos, carcinogénicos y teratogénicos (5,6). El biomonitoreo ocupacional se constituye como la mejor herramienta para evaluar la exposición biológica a citostáticos, es también importante el monitoreo en ambientes de trabajo (7-9). La concentración urinaria del citostático o de sus metabolitos se determina usando un método de análisis químico. Debido a la reactividad química, a las vías de biotransformación complejas y al esperado bajo nivel de exposición, los niveles de citostáticos o de sus metabolitos en orina que pueden encontrarse son bajos, por lo que son necesarios métodos muy sensibles como la espectroscopia de masas (10). De acuerdo con muchas publicaciones internacionales se indica que el método más específico y sensible para evaluar la exposición a citostáticos es la determinación de ciclofosfamida en orina (8-14); considerando que es el fármaco que tiene mayor uso dentro de los esquemas de tratamiento antineoplásico. El objetivo de la presente investigación fue evaluar la exposición ocupacional a ciclofosfamida, en cinco hospitales y establecer la exposición a ciclofosfamida en trabajadores de salud expuestos a citostáticos de nueve hospitales del Perú. MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO Estudio observacional de tipo transversal. La recolección de datos fue realizada durante el año 2011 siguiendo un muestreo no probabilístico, la población estuvo constituida por 96 trabajadores de salud que realizaban la preparación y formulación de las mezclas oncológicas y otras que se dedicaban a la administración de la quimioterapia en los servicios de oncología. La población procedía de nueve hospitales, siendo cinco hospitales de Lima, tres hospitales de regiones de la zona sur y un hospital de la zona norte del Perú. TOMA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS Se colectó 96 muestras de orina de trabajadores de los nueve hospitales. Las muestras de orina fueron colectadas durante un periodo de 24 h usando los kits Cyto Urine. Todas las muestras fueron almacenadas bajo congelamiento (-20 °C) después de la colección y durante el transporte hasta la preparación de las muestras. El análisis de ciclofosfamida (seis mediciones Exposición ocupacional a ciclofosfamida por trabajador evaluado) fue realizado por el Laboratorio Exposure Control B.V. en Holanda. TOMA DE MUESTRAS AMBIENTALES Se realizó utilizando paños húmedos embebidos en una solución de NaOH 0,03 M, después de haber concluido la jornada laboral, los cuales fueron tomados en 30 puntos distintos de cinco hospitales que otorgaron el permiso institucional para realizar el muestreo ambiental (hospital 1, 2, 3, 4 y 6), donde se calculó el tamaño de las posiciones y de las áreas muestreadas (medición del ancho y largo del área muestreada expresada en centímetros). Los paños fueron tomados con los kits Cyto Wipe proveídos por el Laboratorio Exposure Control B.V. de Holanda. Los puntos de muestreo fueron seleccionados considerando su ubicación dentro de las áreas donde se realiza la preparación de las mezclas oncológicas (en algunos hospitales, con la presencia de cabinas de bioseguridad y en otros donde no se cuenta con barreras de contención). El citostático analizado fue la ciclofosfamida expresada en cantidad del mismo por área muestreada (ng/cm2). TÉCNICAS ANALÍTICAS El análisis de ciclofosfamida se realizó usando la metodología de cromatografía de gasesespectroscopia de masas (GC-MS) (10). Sin embargo, las muestras que resultaron con valores bajos (cercanos a 0,10 ng/mL NaOH) fueron analizadas con un sistema de cromatografía de gases acoplada a espectroscopía de masas en tándem (GC-MSMS) usada para separar compuestos orgánicos de una mezcla o solución (13). La sensibilidad y especificidad se incrementa por el uso del sistema GC-MSMS en comparación al GC-MS. ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico se realizó a través del uso del software SPSS v 19.0 en la cual se hizo el cálculo de los estadísticos descriptivos. CONSIDERACIONES ÉTICAS Todos los participantes fueron informados de los procedimientos a realizar, riesgos, beneficios y la confidencialidad de los resultados. Los participantes otorgaron su consentimiento informado voluntariamente. Posteriormente, se procedió a la entrega de los resultados toxicológicos en las personas evaluadas, a quienes se les explicó detalladamente sobre los mismos. 591 Rosales-Rimache JA Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):590-4. Tabla 1. Características de los trabajadores de unidades de mezclas oncológicas y servicios de oncología de nueve hospitales del Perú, 2010 Hospital N Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4 Hospital 5 Hospital 6 Hospital 7 Hospital 8 Hospital 9 11 4 15 10 11 30 1 13 1 Unidad de Años promeMujeres mezclas Oncodio de exposi(%) oncológi- logía ción laboral cas 11 (100) 3,0 2 9 4 (100) 24,3 0 4 15 (100) 7,0 2 13 8 (53) 1,6 1 9 9 (82) 4,5 11 0 24 (80) 6,8 19 11 0 (0) 2,0 1 0 9 (69) 8,9 6 7 0 (0) 7,0 1 0 Tabla 2. Niveles de ciclofosfamida en muestras de orina de 96 trabajadores de unidades de mezclas oncológicas y servicios de oncología de nueve hospitales de Perú, 2010 Hospital Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4 Hospital 5 Hospital 6 Hospital 7 Hospital 8 Hospital 9 Ciclofosfamida Trabajadores Ciclofosfapromedio por con ciclofosfa- mida total N trabajador por mida urinaria por hospital hospital positiva (%) (ng/24 h) (ng/24 h) 11 4 15 10 11 30 1 13 1 9 (82) 4 (100) 7 (47) 5 (50) 10 (91) 22 (73) 0 (0) 10 (77) 1 (100) 178,8 4655,6 918,6 115,9 534,2 443,4 0 250,0 26,0 16,3 1163,9 61,2 11,6 48,6 14,8 0 19,2 26,0 RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS El promedio del tiempo de exposición laboral en las personas evaluadas fue de 6,6 años, con un rango de 1 a 30 años, el 83,3% (80/96) de los participantes eran mujeres, el 44,8% (43/96) trabajaban en unidades de mezclas oncológicas y 55,2% (53/96) en el servicio de oncología (Tabla 1). MONITOREO BIOLÓGICO Las cantidades totales de ciclofosfamida excretada por hospital fue desde 1,5 hasta 4419,5 ng/24 h. La cantidad promedio de ciclofosfamida excretada por trabajador fue de 74,2 ng/24 h. de algunos trabajadores de salud, todas las muestras fueron positivas indicando más o menos una exposición continua a la ciclofosfamida. La cantidad promedio de ciclofosfamida excretada por trabajador por hospital va desde 11,6 hasta 1163,9 ng/24 h. El número más elevado de muestras de orina positivas para ciclofosfamida se observó en los trabajadores del hospital 2 (100%) y el hospital 5 (91%). Se encontró un resultado similar en el hospital 9 (100%), pero se refirió a la evaluación de un solo trabajador. No se detectó ciclofosfamida en las muestras de orina del único trabajador de la unidad de mezclas oncológicas del hospital 7 (Tabla 2). Los resultados de orina muestran exposición a ciclofosfamida en el 70% de los trabajadores evaluados. MONITOREO AMBIENTAL La contaminación con ciclofosfamida monitoreada en cinco hospitales encontró niveles elevados de 592 contaminación (1-10 ng/cm2) en casi todas las cabinas de cuatro hospitales. Sobre otras posiciones, se midieron niveles bajos de contaminación. No se halló contaminación en las dos superficies de oncología de hospital 3 y una superficie en oficina de hospital 4 (Tabla 3). Tabla 3. Evaluación ambiental de ciclofosfamida en unidades de mezclas oncológicas de cinco hospitales del Perú, 2010 Descripción de la superficie Hospital 1 Superficie interna de cabina (base) Superficie interna de cabina (superior) Superficie interna de cabina (ventana) Hospital 2 Pseudo cabina (vitrina interior) Pseudo cabina (vitrina exterior) Hospital 3 Superficie de mesa oncología Superficie de pared oncología Cabina 1 (interior 1) Cabina 1 (interior 2) Cabina 2 (interior 1) Cabina 2 (interior 2) Hospital 4 Cabina (vidrio interior) Cabina (interior) Pared (interior 1) Pared (interior 2) Pared (exterior) Pared (interior – oficina) Hospital 6 Cabina 1 (interior) Cabina 2 (interior) Cabina 3 (interior) Puerta (interior) ND: no detectado Ciclofosfamida (ng/cm2) 5,06 5,31 0,74 0,86 0,04 ND ND 1,12 0,19 0,02 4,32 0,69 1,15 0,04 0,08 0,01 ND 14,72 14,98 5,12 1,10 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):590-4. DISCUSIÓN Los resultados muestran una contaminación generalizada con ciclofosfamida. La contaminación con ciclofosfamida tambien se observó en la unidad de mezclas oncológicas del hospital 1, en la unidad de mezclas oncológicas de la farmacia del hospital 3 y en menor extensión en el área de oncología del hospital 2 y en la unidad de mezclas oncológicas del hospital 4, sin embargo, los niveles de contaminación son más bajos comparados al presentado en la unidad de mezclas oncológicas del hospital 6. Otros estudios también han mostrado contaminación ambiental con fármacos citostáticos en farmacias hospitalarias y áreas de administración del medicamento (8-10). Los niveles más altos de contaminación fueron hallados dentro de las cabinas de bioseguridad. La contaminación de estas superficies indica derrames durante la preparación de estos fármacos. El derrame ocurre principalmente durante la preparación cuando el fármaco es transferido desde los viales a las jeringas y desde las jeringas hacia los sistemas intravenosos (sistemas de venoclisis). La diferencia de presión dificulta su manejo. El derrame y la consecuente contaminación deberían prevenirse tanto como sea posible para evitar la exposición a los trabajadores que se evaluaron en este estudio. Basado en la excreción se puede clasificar la exposición total entre los hospitales, en términos de exposición alta (>18,9 ng/24 h); moderada (1,725 - 18,9 ng/24 h) y baja (<1,725 ng/24 h), con una frecuencia porcentual de 31,3; 26,0 y 42,7% respectivamente. Sin embargo, se debe considerar que en algunos casos solo se evaluó un trabajador con cantidades superiores de ciclofosfamida al del promedio excretado por el total de trabajadores que corresponden a un hospital. Si las cantidades de ciclofosfamida que se han medido en este estudio se hubiesen excretado diariamente por un periodo prolongado (40 años de exposición), sería posible estimar el riesgo de cáncer por exposición a ciclofosfamida. Esto ha sido posible tomando como referencia la base de estudios epidemiológicos en modelos animales y pacientes que tuvieron tumores primarios y secundarios tratados con ciclofosfamida; datos que fueron extrapolados con la excreción de ciclofosfamida de 476 muestras de orina en trabajadores de farmacia con un rango de 3,6 a 18 µg/día. Se determinó que el riesgo umbral para cáncer es de 1 en 1 millón, y el riesgo prohibitorio no debería exceder el valor de 100 por millón (11-12). Sin embargo, debería señalarse que se han hecho muchos supuestos hasta ahora. Basados en la excreción promedio (por trabajador por hospital) de ciclofosfamida se encontró 11,6 a 1163,9 ng/día para este estudio, el riesgo de cáncer para los Exposición ocupacional a ciclofosfamida trabajadores del hospital 2, 3, 5 y 9 (un solo trabajador) está por encima del riesgo promedio que debería tolerarse (13). El riesgo de cáncer para los trabajadores del hospital 1, 4 y 8, está por debajo del nivel de riesgo tolerable. Está claro que en general la exposición a ciclofosfamida y otros fármacos citostáticos debería evitarse tanto como sea posible y lo ideal sería que no se detectará la presencia de estos citostáticos en las muestras de orina. No se puede establecer con claridad las rutas de exposición para los trabajadores; sin embargo, los resultados de orina proporcionan algo de información. La exposición a ciclofosfamida por inhalación de partículas suspendidas en aire resulta en la forma más rápida de ingreso al organismo y, del mismo modo, en la excreción urinaria del citostático (14-18). Por otro lado, la excreción a largo plazo de ciclofosfamida (muestras de orina positivas) corresponde a un ingreso del fármaco posterior y a la excreción de ciclofosfamida. Es importante señalar que siendo este el primer estudio en el Perú que permite evidenciar y evaluar las condiciones laborales de personas ocupacionalmente expuestas a citostáticos a través de una evaluación biológica y ambiental, es recomendable que debe implementarse con urgencia un programa de vigilancia sanitaria para la evaluación de trabajadores expuestos a fármacos citostáticos; así como mejorar las condiciones de bioseguridad en las áreas que impliquen su manipulación y, sobre todo, definir un marco legal específico que regule el trabajo con estos fármacos, considerando que algunos de ellos son de naturaleza carcinogénica y no se encuentran incluidos en el listado oficial de sustancias carcinogénicas del Perú, problema que requiere la atención y el compromiso de las autoridades a nivel técnico, administrativo y político con una visión transectorial del estado. En conclusión, los resultados en este estudio indican un problema muy serio de exposición ocupacional a ciclofosfamida en los hospitales evaluados. Los procedimientos de manejo de fármacos citostáticos deberían ser reevaluados y mejorados, además de contar con instructivos de limpieza adecuados y efectivos del área de trabajo para remover la contaminación remanente y evitar la exposición al trabajador. Agradecimientos: al licenciado estadístico Marco Gonzáles Noriega por su apoyo en el análisis estadístico; a la técnica de laboratorio Jesús del Milagro Abadíe Timaná por el apoyo en la toma de muestras biológicas; así como al licenciado Carlos Mori Gupioc por el apoyo en la recolección de datos. Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de interés. Fuentes de financiamiento: este estudio fue financiado por del Instituto Nacional de Salud. 593 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):590-4. Rosales-Rimache JA Referencias Bibliográficas 1. 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Disponible en: http://monographs. iarc.fr/ENG/Monographs/vol50/ index.php 7. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Agentes Citostáticos. Protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003 [citado el 25 de octubre de 2012]. Disponible en: http://www.msssi.gob. es/ciudadanos/saludAmbLaboral/ docs/Agentescitostaticos.pdf 8. Sessink PJM, Scholtes MM, Anzion RBM, Bos RP. Determination of cyclophosphamide in urine by gas chromatography-mass spectrometry. J Chromatogr. 1993;616(2):333-7. 9. Sessink PJM, Anzion RBM, van den Broek PHH, Bos RP. Detection of contamination with antineoplastic agents in a hospital pharmacy department. Pharm Weekbl. 1992;14(1):16‑22. 10. Sessink PJM, Boer KA, Scheefhals APH, Anzion RBM, Bos RP. Occupational exposure to antineoplastic agents at several departments in a hospital. Environmental contamination and excretion of cyclophosphamide and ifosfamide in urine of exposed workers. 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Correspondencia: Jaime Rosales Rimache Dirección: Calle Las Amapolas 350, Lima 14 Teléfono: 7480077 anexo 7706, 7717 y 7725 Correo electrónico: jrosales@ins,gob,pe Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica DAÑO GENOTÓXICO EN TRABAJADORES DE MINERÍA ARTESANAL EXPUESTOS AL MERCURIO Jaime A. Rosales-Rimache1,a, Nancy Elizabeth Malca1,b, Jhonatan J. Alarcón1,b, Manuel Chávez1,c, Marco Antonio Gonzáles2,d RESUMEN Objetivos. Determinar el daño genotóxico en trabajadores de una minería artesanal expuestos a mercurio. Materiales y métodos. Estudio observacional de corte transversal, en el cual se evaluaron trabajadores expuestos a mercurio (n=83), de quienes se colectaron células por hisopado bucal para su posterior tinción, revisión microscópica y recuento de micronúcleos y otras alteraciones nucleares. También se colectó orina de 24 h para la determinación de mercurio inorgánico. Resultados. El 68,7% de las personas estudiadas fueron de sexo masculino, la media de edad fue de 43 ± 12,4 años (rango: 16-76). El tiempo promedio de exposición ocupacional a mercurio fue de 12,1 ± 6,7 años, y el contacto con mercurio fue de 4,1 ± 3,6 kg por persona por día. El 93% de los evaluados no utilizaban equipos de protección personal durante la manipulación del mercurio. Los resultados del monitoreo biológico evidenciaron que el 17% de los evaluados presentaron concentraciones de mercurio en orina mayor a los 2,5 µg/L; siendo este valor el límite de detección de la técnica de medición utilizada. Los resultados de la evaluación genotóxica evidenciaron que el 15% de las personas con exposición laboral a mercurio presentaron micronúcleos en células de epitelio bucal; hallándose otros indicadores de alteración nuclear como los puentes nucleoplásmicos, gemaciones y binucleaciones, que también son considerados como eventos genotóxicos asociados a la exposición por agentes de riesgo físico o químico. Conclusiones. El hallazgo de micronúcleos en células del epitelio bucal reflejan daño genotóxico asociado a la exposición laboral por mercurio utilizado en las actividades de minería artesanal. Palabras clave: Pruebas de micronúcleos; Mercurio; Genotoxicidad; Exposición ocupacional; Minería (fuente: DeCS BIREME). GENOTOXIC DAMAGE AMONG ARTISANAL AND SMALL-SCALE MINING WORKERS EXPOSED TO MERCURY ABSTRACT Objectives. To determine the genotoxic damage among artisanal and small-scale mining workers exposed to mercury. Materials and methods. Observational cross-sectional study which evaluated mercury-exposed workers (n=83), whose cells were collected by mouth swab for further staining, microscopic observance, micronuclei count, and other nuclear alterations. 24-hour urine was also collected for the determination of inorganic mercury. Results. 68.7% of participants were male, the mean age being 43 ± 12,4 years (range: 16-76). The average time of occupational exposure to mercury was 12,1 ± 6,7 years, and the contact with mercury was 4,1 ± 3,6 kg per person per day. 93% of participants failed to wear personal protection gear while handling mercury. Results of biological monitoring showed that 17% of participants had concentrations of mercury in urine higher than 2,5 µg/L, this value being the detection limit of the measurement technique used. Results of the genotoxic evaluation evidenced that 15% of people with labor exposure to mercury presented micronuclei in mouth epithelial cells, and other indicators of nuclear alteration such as nucleoplasmic bridges, gemmation and binucleation were found, which are also considered genotoxic events associated to the exposure of physical or chemical risk agents. Conclusions. The finding of micronuclei in mouth epithelial cells reflects genotoxic damage associated to the labor exposure of mercury used in artisanal and small-scale mining activities. Key words: Micronucleus tests; Mercury; Genotoxicity; Occupational exposure; Mining (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La minería artesanal es una actividad económica que involucra a más de 70 mil mineros, de ella dependen 400 mil personas y 40 mil familias peruanas que han encontrado una alternativa para combatir el desempleo, con poca inversión, tecnología sencilla y trabajo intensivo. Para esta labor se aprovechan aquellos yacimientos que para la minería convencional han dejado de ser atractivas. Las mejores oportunidades para su desarrollo se dieron en los yacimientos auríferos de Madre de Dios, Puno y del llamado Sur Medio (Ica, Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. a Licenciado en Tecnología Médica, magíster en Salud Ocupacional; b licenciado en Tecnología Médica; c licenciado en Química; d licenciado en Estadística Recibido: 16-05-2013 Aprobado: 07-08-13 1 2 Citar como: Rosales-Rimache JA, Malca NE, Alarcón JJ, Chávez M, Gonzáles MA. Daño genotóxico en trabajadores de minería artesanal expuestos al mercurio. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):595-600. 595 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):595-600. Ayacucho y Arequipa) del Perú. Sin embargo, esta actividad enfrenta múltiples problemas relacionados con la salud de los trabajadores y la población en general ya que los campamentos espontáneos se han convertido en centros poblados desordenados y sin servicios básicos en donde se pone en riesgo la salud de los trabajadores. A este riesgo se suma el riesgo mediado por la contaminación ambiental producto de esta actividad minera. El mercurio es un metal en estado líquido (1) que se utiliza en el proceso de separación del oro de la arenilla extraída de los socavones mineros. Durante dicho proceso los trabajadores utilizan los quimbaletes para triturar la arenilla que es mezclada con el mercurio líquido, el cual frecuentemente es manipulado sin elementos de protección personal, ello incrementa la exposición a los vapores de mercurio, que ingresan al organismo principalmente por vía respiratoria y ocasionan efectos neurotóxicos, nefrotóxicos y genotóxicos en tejido epitelial de algunas mucosas como la oral y nasal. Es por ello que el mercurio es considerado como un posible carcinógeno para los seres humanos (2). El índice de exposición biológica a mercurio se determina, según la Organización Mundial de la Salud, cuando se encuentran concentraciones iguales o mayores a 50 µg en orina de 24 h (1). Si se considera que las células epiteliales presentan un ciclo celular corto (1 a 3 semanas), ello implica que estas van exfoliándose constantemente y, por lo tanto, son muestras idóneas para evaluar el daño genético en poblaciones que presentan una exposición reciente hacia algún compuesto genotóxico, tal como el mercurio (3-5). El daño genotóxico ocasionado por la exposición al mercurio puede ser medido a través del uso de biomarcadores de efecto temprano, tales como la formación de micronúcleos en células epiteliales de la mucosa bucal (6,7). Los micronúcleos son indicadores de daño cromosómico numérico y estructural. Es decir, permiten evaluar la aneugenicidad y clastogenicidad de una sustancia. Estos daños ocurren durante la etapa de mitosis, por una rotura de cromatídica o por la no migración cromosómica durante la anafase; y se manifiesta como un pequeño núcleo en la célula interfásica. En los últimos años, la determinación de micronúcleos en distintas células como las epiteliales de exfoliación ha cobrado mayor importancia, sobre todo en grupos de riesgo con exposición a agentes genotóxicos y carcinogénicos (8). Ello, debido a que hay evidencia que señala que la presencia de micronúcleos es capaz de evaluar clastogenicidad y aneugenicidad al mismo tiempo (9). Los micronúcleos permiten también valorar la inestabilidad genética, la cual es inducida por la exposición de distintos agentes genotóxicos (10) y su uso ya ha sido validado internacionalmente (11). Además, 596 Rosales-Rimache JA et al. algunas investigaciones señalan que pueden ser usados incluso como marcadores de riesgo relativo de padecer cáncer en personas con exposición a agentes genotóxicos (12) o como marcadores de riesgo para cáncer cervical (13). En salud ambiental, la determinación de micronúcleos también permite evaluar personas con exposición a agentes contaminantes como los metales pesados (14). En un estudio previo, un grupo de investigadores encontraron que el recuento de micronúcleos en personas expuestas a mercurio era significativamente superior al grupo control (15). Las referencias sobre la determinación de micronúcleos como marcador de genotoxicidad es tan extensa, que incluso se ha planteado su inclusión como herramienta de monitoreo biológico en los programas de vigilancia epidemiológica molecular en cáncer (16). Sin embargo, hay poca información que indique la asociación entre la exposición laboral a metales pesados, como el mercurio, y la frecuencia de micronúcleos en células de epitelio bucal, aun cuando estas son de fácil acceso y no requieren de procedimientos de cultivo celular para su cuantificación y estudio citogenético (17). Es por ello que el objetivo del presente estudio fue determinar el daño genotóxico, a través de la determinación de micronúcleos en muestras de hisopado de epitelio bucal de trabajadores de una minería artesanal expuestos a mercurio. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de tipo observacional de corte transversal. Para ello, durante el mes de mayo de 2010, se evaluaron trabajadores de minería artesanal con exposición laboral a mercurio en la localidad de Tulín (a 460 km de la ciudad de Lima), perteneciente al distrito del Ingenio en la provincia de Nazca, departamento de Ica, Perú. Para el cual se realizó un muestreo no probabilístico. Se incluyeron a todos aquellos trabajadores que aceptaron participar de manera voluntaria, previa sensibilización sobre la problemática a investigar. Se excluyeron a personas con enfermedades degenerativas, cáncer, o que hayan estado expuestas a rayos X durante los treinta días previos al estudio. Para la recolección de datos se aplicó una ficha epidemiológica dirigida a la obtención de datos demográficos, laborales y de bioseguridad asociados a la exposición por mercurio. Para evaluar la genotoxicidad en personas con exposición laboral a mercurio se realizó el recuento de micronúcleos en células de epitelio bucal. Para ello se obtuvieron muestras de hisopado bucal que fueron resuspendidas en suero fisiológico, para luego ser fijadas en líquido de Carnoy y montadas en láminas Daño genotóxico por exposición al mercurio Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):595-600. El plan de análisis incluyó, además del cálculo de las frecuencias (absolutas y relativas) y de las medidas de tendencia central, estadística bivariada, como las pruebas t de Student y la U de Mann-Whitney. Se realizó también, regresión logística multinomial para evaluar la asociación entre las variables sociodemográficas y otras variables de interés, con la finalidad de modelar la probabilidad del comportamiento de las variables dependientes en función a los niveles de mercurio en orina, asimismo, se realizó un análisis de regresión logística multinomial en donde la variable dependiente fue el recuento de micronúcleos y la variable independiente fue la presencia de mercurio en orina. Se empleó el paquete estadístico SPSS v 19.0. Todos los participantes recibieron previo al estudio una charla de sensibilización sobre la importancia del estudio, tras lo cual firmaron un consentimiento informado voluntariamente. El informe técnico de la evaluación fue entregado a la dirección del Puesto de Salud en Tulín. Todos los participantes del estudio fueron informados de los procedimientos a realizar, riesgos, beneficios y la confidencialidad de los resultados. RESULTADOS Se incluyeron un total de 83 trabajadores de una minera artesanal, el 68,7% de ellos fueron varones. La media de edad fue de 43 ± 12,4 años (rango: 16-76). El promedio del tiempo de exposición ocupacional a mercurio fue de 12,1 ± 6,7 años (rango: 1-32), en tanto que la mediana de exposición ocupacional a mercurio por semana fue de 12,0 horas (rango: 8-60). La media de la cantidad de mercurio empleado en los quimbaletes por cada trabajador fue de 4,1 ± 3,6 kg por día (rango: 2-20). Tabla 1. Características del tipo de trabajo y condiciones de bioseguridad Tipo de trabajo Quimbaletero Quimbaletero-obrero de interior de minas Quimbaletero-agricultor Quimbaletero-almacenero de mercurio Uso de la misma vestimenta de trabajo Sí No Frecuencia de cambio de vestimenta Diario Interdiario >2 días/semana Uso de EPP Mandil Guantes Mascarillas Gorros No usa EPP N.° (%) 24 (28,9) 53 (63,9) 3 (3,6) 3 (3,6) 43 (51,8) 40 (48,2) 39 (47) 32 (38,6) 12 (14,5) 1 (1,2) 1 (1,2) 2 (2,4) 2 (2,4) 77 (92,8) EPP: equipo personal de protección El 51,8% de los evaluados manifestaron usar la vestimenta de trabajo tanto en su centro de labores como en sus hogares. El 14,5% de los trabajadores tuvieron una frecuencia de cambio de vestimenta mayor a 2 días por semana. Además, el 92,8% de los evaluados no utilizaban ningún equipo de protección personal, y solo en casos muy aislados utilizaron mandil, guantes, mascarillas y gorros (Tabla 1). En base al límite de detección de la metodología de medición, se encontró que el 16,9 % de los evaluados presentaron concentraciones de mercurio en orina mayor a 2,5 µg/L. Al realizar la comparación entre los tiempos promedios laborando y los niveles de mercurio detectados en orina (Figura 1), se encontró que el promedio de tiempo laborando en el grupo en que no se detectó mercurio en orina fue de 11,6 ± 6,5 años (rango: Tiempo de exposición ocupacional (años) portaobjeto; para su lectura se empleó tinción con Giemsa y recuento microscópico en 1000 células. Asimismo, para la determinación de mercurio se colectó orina durante un periodo de 24 horas. Las muestras fueron preservadas entre 2-8 °C hasta su análisis en el Laboratorio Clínico y Toxicológico del Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud del Instituto Nacional de Salud del Perú. La determinación cuantitativa de los niveles de mercurio se realizó empleando la metodología de la espectrofotometría de absorción atómica con vapor frío. Se siguió el procedimiento establecido por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC - Método de referencia: 1180B/05-OD). La población fue dividida en dos grupos: sin concentración de mercurio en orina (<2,5 ug), y con concentración de mercurio en orina (≥2,5 ug), se fijó este valor como límite dado que este corresponde al límite de detección de la metodología de medición. 30 20 10 0 Sin mercurio en orina* Con mercurio en orina* Figura 1. Presencia de mercurio en orina según tiempo de exposición laboral * El punto de corte está fijado en 2,5 ug/L de mercurio en orina, límite de detección de mercurio por espectrofotometría de absorción atómica con vapor frío. 597 Rosales-Rimache JA et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):595-600. A Tabla 3. Regresión logística multinomial para recuento de micronúcleos y alteraciones nucleares en mineros con presencia de mercurio en orina. B C Micronúcleos Bucal Uno Dos Puente Nucleoplásmico Uno Dos Gemación Uno Dos Binucleación celular Uno Dos Más de dos D OR 22,10 12,60 LS 5,40 3,40 6,80 1,10 - IC 95% LI 4,80 1,50 101,70 109,40 0,70 - 42,30 - 0,72 0,85 16,01 54,32 0,28 - 4,65 - OR: Odds Ratio, LS: límite superior, LI: límite inferior Figura 2. Micronúcleos y alteraciones nucleares en células de epitelio bucal. Las flechas señalan: a) micronúcleo; b) binucleación; c) puentes nucleoplásmicos; d) gemación (Giemsa, 100 X) 1-30) y el tiempo promedio en el grupo en el cual se detectó orina fue de 14,6 ± 7,1 años (rango: 3-32). Se encontró además que la media de la concentración de mercurio en orina de 24 horas fue de 5,7 ug/L. Asimismo se encontró que para los percentiles 5, 10, 25, 75, 90 y Tabla 2. Regresión logística multinomial para presencia de mercurio en orina Edad años Sexo* Mujer Área de trabajo** Quimbaletero y obrero de interior de mina Quimbaletero y almacenero Tiempo de exposición ocupacional Años Cantidad Hg /empleado Kilos Horas de exposición semanal Horas Misma vestimenta de trabajo† No Frecuencia de cambio de vestimenta†† Interdiario > 2 días/semana 0,97 0,31 IC 95% LS LI 0,92 1,02 0,06 1,51 OR 2,56 0,52 12,71 22,00 1,33 362,92 1,07 0,98 1,17 1,02 0,88 1,19 0,99 0,96 1,02 0,77 0,24 2,46 0,85 0,91 0,24 0,16 2,97 5,13 Categorías de referencia: * varón, **quimbaletero, † si, †† diario. OR: Odds Ratio, LS: límite superior, LI: límite inferior 598 95, estas concentraciones fueron: 2,6, 2,8, 3,9, 7,4, 8,4 y 8,7 ug/L respectivamente. Los resultados de la evaluación genotóxica evidenciaron que el 18,1% de las personas con exposición laboral a mercurio presentaron micronúcleos en las células de epitelio bucal, de ellos el 73,3% (11/15) presentaron solo un micronúcleo y el 26,7% (11/15) presentaron dos micronúcleos. También pudieron ser evidenciadas otras alteraciones nucleares (Figura 2), tales como: puente nucleoplásmico (7,2%), gemación (15,6%) y binucleación celular (21,7%). Los resultados de las regresiones logísticas multinomiales se presentan en las Tablas 2 y 3. DISCUSIÓN Tulín es uno de los centros poblados más representativos de la costa sur del Perú en donde se practica la minería artesanal. Su población es de casi 2000 habitantes, y la minería artesanal es la principal fuente de trabajo debido a la cercanía de algunos centros mineros. Los pobladores de Tulín se dedican a la extracción de oro usando los quimbaletes (molinos artesanales de piedra tallada similar a los batanes) en los cuales amalgaman la arenilla obtenida de los socavones con el mercurio líquido; de este modo extraen el oro en recipientes que luego son llevados a una retorta comunal que fue instalada con el objetivo de minimizar los efectos nocivos de contaminación por emisiones gaseosas de mercurio y posibilitar la recuperación del vapor de mercurio en un 80 a 90%. El uso de mercurio en la minería artesanal es muy variable y depende de la cantidad de mineral extraído Daño genotóxico por exposición al mercurio Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):595-600. de los socavones. Generalmente, las personas que trabajan dentro de los socavones son las mismas que extraen el oro en los quimbaletes usando el mercurio y, por ende, están expuestos a un mayor riesgo genotóxico manifestado por un incremento en la frecuencia de micronúcleos en células epiteliales bucales. En nuestro estudio se encontró que el uso de los elementos de protección personal en dichos trabajadores es casi nulo, razón por la cual la principal vía de ingreso es la inhalatoria. Ello debido a que el mercurio puede generar vapores a temperatura ambiental y que esta aumenta cuando se realiza los procesos de quema del amalgamado (aleación de mercurio y oro). Otra forma de ingreso del mercurio al organismo es a través de la vía dérmica por manipulación directa del mercurio; aunque esta última en menor proporción (1). embargo, en ninguna de estas se encontró evidencia de asociación significativa, probablemente por el tamaño reducido de la muestra. Por otro lado, es importante señalar que en las personas en quienes se encontraron niveles de mercurio en orina tuvieron una media de mercurio de 5,7 ug/L, valor que es mucho mayor que los valores de referencia indicados para la población general según el Fourth National Report on Human Exposure to Enviromental Chemicals (18) la cual señala que la media de referencia es 3,9 ug/L, pudiéndose observar que en todos los deciles superiores a la media geométrica las mediciones puntuales y por intervalos son superiores a los valores de referencia en la población general de los Estados Unidos en este estudio (Tabla 4). Los resultados del presente estudio sugieren que existiría asociación entre la presencia de micronúcleos, como marcador de genotoxicidad, y la exposición laboral de los mineros artesanales al mercurio. Este hallazgo es similar a otros estudios realizados, con la diferencia que se asociaron frecuencia de micronúcleos y exposición a agentes genotóxicos (17,19). Tal como se ha descrito, los quimbaleteros son los que se encuentran principalmente expuestos a mercurio; en este estudio se observó que ellos, además, pueden ejercer otras tareas que incrementan el tiempo de exposición al mercurio y, por tanto, su riesgo. Tal es así, que aquellos que además trabajan dentro de las minas tienen una probabilidad tres veces mayor de presentar niveles de mercurio en orina, con respecto a quien solo tiene la labor de quimbaletero. En tanto que, los quimbaleteros, que además son almaceneros, tienen una probabilidad de 22 veces más de presentar niveles de mercurio en orina con respecto a uno que solo se dedica a quimbaletero. La amplitud de los intervalos de confianza se debería al tamaño de la muestra entre los quimbaleteros que son también almaceneros. Del mismo modo, se observó que las personas con niveles de mercurio en orina presentan una probabilidad 22 veces mayor de presentar un micronúcleo en la muestra bucal con respecto a los que no presentan niveles de mercurio en orina. Asimismo, se observa que el mismo grupo tiene una probabilidad de 13 veces mayor de presentar dos micronúcleos con respecto a los que no presentan niveles de mercurio en orina. El mismo análisis se aplicó para las alteraciones nucleares (puentes nucleoplásmicos, gemaciones y binucleaciones); sin Durante el análisis de las muestras biológicas se presentaron algunas limitaciones tales como la poca cantidad de células que se obtuvieron mediante el hisopado bucal lo que dificultó la lectura y toma de fotografías; así mismo, también tuvieron que rechazarse muestras de orina que no cumplieron con los criterios de aceptabilidad como el que sea colectado en un periodo de 24 h. Las muestras de orina puntual no fueron consideradas en el presente estudio. En conclusión, el hallazgo de micronúcleos en células del epitelio bucal reflejan daño genotóxico asociado a la exposición laboral por mercurio utilizado en las actividades de minería artesanal. Consideramos que la detección de micronúcleos en epitelio bucal es una herramienta costo-eficiente para el monitoreo biológico en los programas de vigilancia epidemiológica molecular en salud ocupacional. Tabla 4. Niveles de mercurio en orina (µg/L) de los trabajadores evaluados y rangos de referencia internacionales Percentil 5 10 25 50 75 90 95 Mercurio (ug/L) 2,65 2,81 3,86 5,67 7,37 8,38 8,71 Encontrado en el estudio IC95% LS 2,65 2,65 2,68 3,86 5,69 7,02 7,67 LI 3,84 4 5,64 7,33 8,65 8,71 8,71 Valores de referencia del FNRHEEC* IC95% LS LI - 0,4 0,36 0,45 0,85 0,77 0,91 1,53 1,3 1,81 2,42 2,07 2,72 Mercurio (ug/L) * Fourth National Report on Human Exposure to Environmental Chemicals 599 Rosales-Rimache JA et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):595-600. Agradecimientos: a los participantes del estudio, personal de campo y equipo de trabajo que colaboraron activamente en la ejecución del presente estudio de investigación. Contribuciones de autoría: JAR y NEM han participado en la concepción, diseño y redacción del artículo. JAR, MC y MAG participaron en la revisión y redacción del artículo. JJA y NEM realizaron la recolección de datos, JAR y MAG el análisis de datos y asesoría estadística. Todos los autores aprobaron la versión final a publicar. Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1.U.S. Department of Health and Human Services. Toxicological profile for mercury [Internet]. Atlanta, Georgia: Agency for Toxic Substances and Disease Registry; 1999 [citado 25 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.atsdr.cdc.gov/ToxProfiles/ tp46.pdf 2. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. 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Teléfono: 7480000 anexo 7706, 7717 y 7725 Correo electrónico: [email protected] Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica EFICACIA DEL ALBENDAZOL EN DOSIS ÚNICA SOBRE LAS INFECCIONES POR HELMINTOS TRANSMITIDOS POR EL SUELO EN ESCOLARES DE UNA COMUNIDAD DE IQUITOS, PERÚ Theresa W. Gyorkos1,2,a, Mathieu Maheu-Giroux1,3,b, Brittany Blouin1,b, Lilian Saavedra4,c,e Martin Casapía4,d,e RESUMEN Objetivos. Determinar la eficacia en dosis única del albendazol sobre las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo (HTS) en escolares de una comunidad de la ciudad de Iquitos en Perú. Materiales y métodos. Dentro del contexto de un ensayo controlado aleatorizado realizado en una comunidad periurbana de escasos recursos, situada en Iquitos, en la Amazonía de Perú, se obtuvieron muestras de heces de escolares del quinto grado de primaria en 18 escuelas y se analizó la prevalencia y la intensidad de HTS. Un total de 1193 escolares fueron desparasitados con albendazol en dosis única (400 mg). De los 909 escolares que fueron encontrados positivos con al menos una infección por HTS, una muestra aleatoria de 385 fue seguida dos semanas más tarde, cuando se recolectó y analizó una segunda muestra de heces. Resultados. La eficacia del albendazol fue satisfactoria para las infecciones por Ascaris lumbricoides con una tasa de reducción de huevos (TRH) de 99,8%; IC 95: 99,3-100 y por anquilostomideos con una TRH de 93,6%, IC 95%: 88,296,6 y por Trichuris trichiura con una TRH de 72,7%, IC 95: 58,5-79,1. Conclusiones. Estos resultados son indicativos de niveles satisfactorios de eficacia y son congruentes con datos publicados sobre la eficacia del albendazol y directivas de la Organización Mundial de la Salud. Futuras investigaciones deben centrarse en mejorar la eficacia de las estrategias de tratamiento para la infección por Trichuris trichiura. Palabras clave: Helmintiasis; Eficacia; Albendazol; Niño (fuente: DeCS BIREME). EFFICACY OF A SINGLE DOSE OF ALBENDAZOLE FOR SOIL-TRANSMITTED HELMINTH INFECTIONS IN SCHOOL CHILDREN OF A VILLAGE IN IQUITOS, PERÚ ABSTRACT Objectives. To determine the efficacy of single-dose albendazole (400 mg) for soil-transmitted helminth infections (STH) in schoolchildren living in one community of the city of Iquitos, Perú. Materials and methods. Within the context of a randomized controlled trial performed in a peri-urban community of limited resources located in Iquitos in the Peruvian Amazon, stool specimens were collected from Grade 5 schoolchildren in 18 schools and analysed for STH prevalence and intensity. A total of 1,193 school-age children were then dewormed with single-dose albendazole (400 mg). Of the 909 children who were found positive with at least one STH infection, a random sample of 385 was followed two weeks later when a second stool specimen was collected and analyzed. Results. The efficacy of albendazole was satisfactory: for Ascaris lumbricoides, with an egg reduction rate (ERR) of 99.8%; (95% CI: 99.3-100); for hookworm, with an ERR of 93.6 %; (95% CI: 88.2-96.6) and, for Trichuris trichiura, with an ERR of 72.7 %; (95% CI: 58.5-79.1). Conclusions. These results are consistent with previous data published on the efficacy of albendazole and the directives of the World Health Organization. Future research should focus on improving the efficacy of the treatment strategies for Trichuris trichiura infection. Key words: Helminthiasis; Efficacy; Albendazole; Child (source: MeSH NLM). 3 4 a 1 2 Division of Clinical Epidemiology, Research Institute of the McGill University Health Centre, Royal Victoria Hospital. Montreal, QC, Canada. Department of Epidemiology, Biostatistics and Occupational Health, McGill University. Montreal, QC, Canada. Department of Global Health & Population, Harvard School of Public Health. Boston, EE UU. Asociación Civil Selva Amazónica. Iquitos, Perú. PhD en Epidemiología; b magister en Epidemiología; c médico cirujano; d médico infectólogo; e magister en Salud Pública Recibido: 27-07-2013 Aprobado: 06-11-13 Citar como: Gyorkos TW, Maheu-Giroux M, Blouin B, Saavedra L, Casapía M. Eficacia del albendazol en dosis única sobre las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo en escolares de una comunidad de Iquitos, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):601-7. 601 Gyorkos TW et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):601-7. INTRODUCCIÓN Las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo (HTS) (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y anquilostomideos) representan un serio problema de salud en países de bajos y medianos ingresos (1). Causan retraso en el desarrollo físico e intelectual de los niños en zonas endémicas (2-4) y la mayor pérdida de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) entre todas las enfermedades tropicales desatendidas (5). Los tres grupos de alto riesgo para las infecciones por HTS son los niños en edad preescolar, en edad escolar y mujeres en edad reproductiva siendo la etapa escolar donde se presentan las prevalencias e intensidades más altas de toda la vida (6). Para combatir las infecciones por HTS, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Banco Mundial, entre otros, recomiendan establecer programas de desparasitación basadas en escuelas (7). Estos programas han demostrado ser los medios más rentables para combatir los resultados adversos para la salud, producidos por las infecciones por HTS (1). A través del tratamiento a niños en edad escolar, la contaminación del medioambiente se reduce y como resultado, la infección en la comunidad en general es también reducida (8). Los medicamentos antiparasitarios albendazol (400 mg) y mebendazol (500 mg) son los recomendados para este tipo de programas, ya que son de administración en dosis única, no requieren una medida del peso y pueden ser administrados por personal no médico, siendo extremadamente seguros (9). En general, se acepta que el albendazol y mebendazol son altamente eficaces para la infección por A. lumbricoides, pero menos eficaces para la infección por T. trichiura, siendo, además, el albendazol más eficaz frente a la infección por anquilostomideos (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) que mebendazol (10). La OMS recomienda que la eficacia de estos fármacos sea continuamente monitoreada, especialmente en áreas con programas de desparasitación en curso, con la finalidad de vigilar la posible aparición de resistencia a los medicamentos (11). Los valores de referencia de la OMS para la eficacia del tratamiento con albendazol en la tasa de reducción de huevos (TRH) a nivel grupal son de 95% para A. lumbricoides, 50% para T. trichiura y 90% para anquilostomideos (11). Según las guías de OMS, la eficacia del fármaco antihelmíntico se considera satisfactorio, si la TRH es superior o igual al valor de referencia; dudoso, si la TRH es inferior al valor de referencia en menos del 10%, y reducido, si la TRH es inferior al valor de referencia en al menos un 10% (11). 602 El departamento de Loreto está localizado en la cuenca del Amazonas en Perú y según una revisión sistemática las infecciones por HTS son altamente endémicas en esta zona con una prevalencia en la población general mayor del 50% por A. lumbricoides, mayor del 50% por T. trichiura y mayor del 20% por anquilostomideos (12). El objetivo del presente estudio fue describir la eficacia del albendazol en dosis única en escolares de una comunidad periurbana de la Amazonía del Perú. MATERIALES Y MÉTODOS ÁREA DE ESTUDIO Y PARTICIPANTES El estudio se realizó en Belén, una comunidad periurbana de escasos recursos situada en Iquitos, a orillas del río Itaya en la Amazonía peruana, entre el 21 de abril y 1 de julio de 2010. Los participantes corresponden a una subpoblación de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado en escolares de quinto grado de primaria en las 18 escuelas de Belén (13) del cual se seleccionaron aleatoriamente participantes que cumplan con haber proporcionado una muestra de heces, haber tenido una prueba positiva para HTS en la línea de base del ECA y haber recibido tratamiento antiparasitario. DISEÑO DEL ESTUDIO Y RECOLECCIÓN DE DATOS El estudio fue realizado dentro del contexto de un ECA por conglomerados (13). Al inicio del estudio, se realizaron un total de tres visitas a cada escuela, para dar a los niños múltiples oportunidades de proporcionar la muestra de heces y poder administrarles el albendazol si es que no se pudo durante la visita anterior. Posterior a la evaluación inicial, el personal del estudio administró una tableta masticable de 400 mg de albendazol (Microlabs Ltd.) a todos los niños, y fueron supervisados para asegurar que la tableta fuera masticada y deglutida. La tableta se administró el mismo día en que cada niño proporcionó su muestra de heces. En el caso de que un niño no pudiera proporcionar una muestra de heces en la tercera y última visita del estudio, este no fue elegible para ser incluido en el estudio de eficacia pero fue desparasitado. Luego de los análisis de laboratorio de las muestras de heces de la línea de base (N=1193), se encontraron 909 escolares infectados con al menos una de las tres especies de HTS. Una muestra de 385 de esos escolares (aproximadamente 40%) fue seleccionada aleatoriamente para participar en el estudio de eficacia. Esta muestra aleatoria fue seleccionada de la siguiente manera: una vez que se completaron las visitas de línea Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):601-7. de base para cada clase, los códigos de identificación de los niños infectados en cada aula fueron colocados en un recipiente opaco y 40% de los códigos se extrajeron del recipiente. Las visitas de seguimiento se llevaron a cabo en las escuelas 14 días después de las visitas basales (rango: 7-20 días). Para el seguimiento, se realizó una visita a cada escuela. En el caso de que un niño seleccionado no estuviera presente o no podía proporcionar una muestra de heces en el día de la visita de seguimiento, se seleccionó aleatoriamente otro niño infectado. La recolección de muestras de heces y los análisis de laboratorio fueron idénticos al inicio del estudio y durante las visitas de seguimiento. El personal de investigación asistió a los niños en la obtención de muestras de heces y transportaron las muestras al laboratorio, donde fueron examinados dentro de las 12 h buscando la presencia e intensidad de infección por HTS utilizando la técnica de Kato-Katz (14). Todas las láminas fueron examinadas dentro de 40 min después de su preparación (muestra no preservada). El supervisor de laboratorio realizó procedimientos de control de calidad al 25% de todas las láminas. TAMAÑO DE MUESTRA Basados en datos anteriores recopilados en esta población (15), esperábamos que, entre los niños infectados con al menos una de las tres especies de HTS, 90,6; 70,2 y 24,8% estuvieran infectados con A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomideos, respectivamente. Por lo tanto, en una muestra de 385 niños infectados con al menos una especie de HTS, esperábamos que 349 estuvieran infectados con A. lumbricoides, 270 con T. trichiura y 95 con anquilostomideos. Las desviaciones estándar para la reducción media en la intensidad de la infección en huevos por gramo de heces (HPG) después del tratamiento con albendazol de 24 735 HPG para A. lumbricoides, 635 HPG para T. trichiura y 366 HPG para anquilostomideos, respectivamente, fueron obtenidos de la literatura publicada (16). Por lo tanto, basados en las especificaciones anteriores, el 80% de poder, un nivel de significancia de 0,05, y el uso de una prueba pareada t de Student de dos colas, este estudio podría ser capaz de detectar una reducción media de la intensidad de la infección por A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomideos después del tratamiento con albendazol de, al menos, 3720 HPG, 109 HPG y 106 HPG, respectivamente. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizaron análisis descriptivos univariados para describir la población al inicio del estudio. Se Eficacia de albendazol sobre helmintos utilizaron medias y desviaciones estándar para describir las variables continuas y proporciones para describir las variables dicotómicas. Para permitir la comparabilidad con otros estudios se presentan tanto medias aritméticas como geométricas para describir la intensidad de la infección de las tres especies de HTS. En las poblaciones infectadas en la línea de base se calcularon, por especie, las TRH específicas a nivel individual (dentro de cada estudiante) y a nivel grupal (entre todos los estudiantes en la línea de base y todos los estudiantes en el seguimiento) como la principal medida de eficacia del albendazol. Las TRH a nivel individual se calcularon, para cada participante en el estudio, utilizando la fórmula: 100% * [1 - (intensidad de la infección (HPG) en el seguimiento / intensidad de la infección (HPG) en la línea de base)]. Los resultados fueron luego resumidos como una TRH media a nivel individual por cada especie. Las TRH a nivel grupal se calcularon, por cada especie, mediante la fórmula: 100% * [1 - (media aritmética de la intensidad de la infección (HPG) en el seguimiento / media aritmética de la intensidad de la infección (HPG) en la línea de base)]. La población que contribuyó a los valores medios incluidos, para cada especie, está compuesta por los participantes infectados en la línea de base. Los intervalos de confianza para las TRH a nivel individual y a nivel grupal fueron obtenidos de 9 999 repeticiones de bootstrap, utilizando el método ajustado del percentil de bootstrap, que es la mediana imparcial y ajustada por asimetría (17). Las tasas de curación, para cada una de las tres especies de HTS, se calcularon como el porcentaje de la población infectada en el momento inicial que ya no estaba infectada al seguimiento. Dado que el uso de muestras fecales individuales podría dar lugar a algunos errores de clasificación de la infección, las tasas de curación fueron ajustadas por posibles errores de medición utilizando un modelo bayesiano. Específicamente, se utilizó un modelo similar a la descrita por McInturff et al. (2004) (18) y se utilizaron estimaciones de sensibilidad y especificidad de una sola muestra de heces de Kato-Katz para las tres especies de HTS para obtener distribuciones a priori informativas (14). Se utilizó una distribución a priori no informativa para la tasa de curación (Beta [alfa = 1, beta = 1]) y un total de 100 000 iteraciones fueron utilizadas para la inferencia (después de descartar las primeras 5000 iteraciones). Todos los cálculos se realizaron en el software R utilizando el paquete de boot para obtener las estimaciones de bootstrap y el paquete rjags para estimar los distribuciones marginales a posteriori del modelo bayesiano. 603 Gyorkos TW et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):601-7. Tabla 1. Características sociodemográficas y parasitológicas de los escolares de quinto grado de primaria de la comunidad de Belén en Iquitos, Perú 2010 Variable Sexo masculino Media de edad en años (DE) Prevalencia de A. lumbricoides N = 385 (%) 176 10,4 267 (45,7) (1,1) (69,4) Huevos por gramo de heces para A. lumbricoides Media aritmética (DE) Media aritmética de infectados (DE) Media geométrica de infectados 12,138 (24,346) 17,502 (27,594) 4,255 Intensidad de infección por A. lumbricoides Ninguna Leve Moderada Severa Prevalencia de T. trichiura 118 122 88 28 318 (30,6) (31,7) (22,9) (7,3) (82,6) Huevos por gramo de heces para T. trichiura Media aritmética (DE) Media aritmética de infectados (DE) Media geométrica de infectados Intensidad de infección por T. trichiura Ninguna Leve Moderada Severa Prevalencia de anquilostomideos 1,323 1,602 446 (3,159) (3,412) 67 220 88 (17,4) (57,1) (22,9) 75 (19,5) Huevos por gramo de heces para anquilostomideos Media aritmética (DE) Media aritmética de infectados (DE) Media geométrica de infectados 289 589 144 (63) (324) Intensidad de infección por anquilostomideos Ninguna Leve Moderada Severa 310 72 3 0 (80,5) (18,7) (0,8) (0) DE: desviación estándar CONSIDERACIONES ÉTICAS El estudio fue aprobado por la Junta de Ética en Investigación del Instituto de Investigación del Centro Universitario de Salud de la Universidad McGill (Montreal, Canadá) y el Comité institucional de Bioética de la Asociación Civil Impacta (Lima, Perú). Se obtuvo el consentimiento de los padres o tutores y el asentimiento de cada niño. RESULTADOS Se obtuvieron 1193 participantes que fueron también desparasitados. Un total de 909 (76,2%) niños estaban infectados con al menos una de las tres especies de HTS y, de estos, 385 niños fueron seleccionados al azar para participar en el estudio de eficacia. Las características basales de la población estudiada se presentan en la Tabla 1. Las prevalencias de A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomideos fueron 69,4; 82,6 y 19,5%, respectivamente. En la evaluación de seguimiento de dos semanas, estas se redujeron considerablemente a 1,8; 67,5 y 6,2%, respectivamente (Tabla 2). Las tasas de curación a las dos semanas después del tratamiento, ajustadas por error de clasificación, eran de 99,6%; (IC 95%: 97,8-100,0) para A. lumbricoides, 12,8%; (IC 95%: 8,0-18,2) para T. trichiura y 58,0% (IC 95%: 39,3-74,3) para anquilostomideos (Tabla 3). Adicionalmente, las TRH a nivel individual para A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomideos luego del tratamiento con albendazol fueron 98,8% (IC 95%: 92,1- 99,9); 42,2% (IC 95%: 25,6-53,5) y 86,3% (IC 95%: 71,6-93,0), respectivamente. A nivel grupal las TRH para A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomideos fueron 99,8% (IC 95%: 99,3-100,0), 72,7% (IC 95%: 58,5-79,1) y 93,6% (IC 95%: 88,2-96,6) respectivamente (Tabla 3). Tabla 2. Prevalencia e intensidad de infección por helmintos transmitidos por el suelo, dos semanas posdesparasitación con dosis única de albendazol (400 mg) en 385 escolares del quinto grado de primaria de la comunidad de Belén en Iquitos, Perú 2010 Especie Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Anquilostomideos Huevos por gramo de heces Prevalencia Población total N (%) MA (DE)* 6 (1,6) 260 (67,5) 24 (6,2) 23 (310) 362 (1,453) 4 (21) Infectados MA (DE)** 1,476 (2,196) 536 (1,742) 66 (58) Categorías de intensidad Infectados Ninguna MG** N (%) 191 174 50 378 (98,2) 7 (1,8) 125 (32,5) 229 (59,5) 361 (93,8) 24 (6,2) MA: media aritmética, MG: media geométrica, DE: desviación estándar * (N = 385), ** (N = 267 para A. lumbricoides; N = 318 para T. trichiura; N = 75 para anquilostomideos) 604 Leve N (%) Moderada Severa N (%) N (%) 0 (0,0) 30 (7,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,3) 0 (0,0) Eficacia de albendazol sobre helmintos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):601-7. Tabla 3. Medidas de eficacia de una dosis única de albendazol (400 mg) contra Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y anquilostomideos en 385 escolares del quinto grado de primaria de la comunidad de Belén en Iquitos, Perú 2010 Especie Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Anquilostomideos N 267 318 75 Reducción de huevos* Media de TRH a nivel individual** Media de TRH a nivel grupal† Tasa de curación†† Media (DE) % (IC 95%) % (IC 95%) % (IC 95%) 17,470 (27,603) 1,164 (2,895) 303 (589) 98,8 (92,1-99,9) 42,2 (25,6-53,5) 86,3 (71,6-93,0) 99,8 (99,3-100) 72,7 (58,5-79,1) 93,6 (88,2-96,6) 99,6 (97,8-100,0) 12,8 (8,0-18,2) 58,0 (39,3-74,3) DE: desviación estándar, TRH: tasa de reducción de huevos. * Calculada utilizando la fórmula: Intensidad de la infección (HPG) en la línea de base – Intensidad de la infección (HPG) en el seguimiento. ** Calculada utilizando la fórmula: 100 * [1-( HPG en el seguimiento / HPG en la línea de base)]. † Calculada utilizando la fórmula: 100 * [1-(Media aritmética de HPG en el seguimiento / Media aritmética de HPG en la línea de base)]. Intervalos de confianza al 95% calculado utilizando 9 999 replicaciones de bootstrap. †† Tasas de curación ajustadas por error de clasificación utilizando las siguientes estimaciones de sensibilidad a priori (IC 95%) para Ascaris, Trichuris, y anquilostomideos, respectivamente: 96,9% (96,1%-97,6%), 91,4% (90,5%-92,3%), y 65,2% (60,0%-69,8%). Las estimaciones de especificidad utilizadas para ajustes fueron 96,1% (95,5%-96,7%), 94,4% (93,2%-95,5%), y 93,8% (92,4%-95,4%) para Ascaris, Trichuris, y anquilostomideos, respectivamente (14). DISCUSIÓN Este estudio presenta los resultados de eficacia del tratamiento con una dosis única de albendazol (400 mg) en escolares del quinto grado de primaria que participan en un ECA por conglomerados de educación para la higiene de la salud. Congruente con los resultados de estudios previos (10), se encontró que albendazol era muy eficaz contra A. lumbricoides y anquilostomideos, pero, en menor medida, contra la infección por T. trichiura. Una reciente revisión sistemática proporciona resultados útiles de comparación de los ECA sobre la eficacia de albendazol en dosis única contra A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomideos (10). El calendario de las visitas de seguimiento varió entre los diferentes estudios en un rango de dos a siete semanas después del tratamiento. Las tasas de curaciones presentadas y las TRH fueron similares a las encontradas en este estudio. Los datos de catorce ECA en la revisión indican tasas de curación que van desde 81,7 a 100% para la infección por A. lumbricoides; desde 0 a 83,9% para la infección por T. trichiura, y, de 40 a 100% para la infección por anquilostomideos. Además, las TRH varió de 86,5 a 100% para la infección por A. lumbricoides; de 42,2 a 89,7% para T. trichiura y, de 64,2 a 100% para la infección por anquilostomideos (10). Los datos de eficacia presentados en nuestro estudio son consistentes con los datos de ECA previos, así como todas las medidas de eficacia se encuentran dentro de estos intervalos publicados. La principal preocupación que reiteradamente surge en términos de la medición de eficacia de albendazol y mebendazol (dosis única) es su eficacia comparativamente más baja frente a la infección por T. trichiura. Nuestros resultados son congruentes con estudios previos que han documentado baja eficacia del albendazol contra la infección por T. trichiura. Se encontraron tasas de reducción de huevos a nivel individual de la infección por T. trichiura de solo 42,2% y tasas de curación de solo 12,8% tras el tratamiento con albendazol. Dada las consecuencias importantes para la salud de la infección por T. trichiura, especialmente con respecto a la anemia por deficiencia de hierro (19), este tema requiere una mayor atención. Estudios futuros deben investigar los determinantes o condiciones que afectan la eficacia de albendazol (y tal vez también mebendazol) contra la infección por T. trichiura, así como investigar las estrategias de tratamiento alternativas enfocadas específicamente a la infección por T. trichiura. Dos posibles limitaciones de este estudio tienen que ser reconocidas. Primero, se ha empleado muestras únicas de heces para el Kato-Katz y eso puedo afectar la sensibilidad de nuestras estimaciones. Sin embargo, los modelos bayesianos utilizados han incorporado esta incertidumbre en las estimaciones finales así que los resultados han sido ajustados por la exactitud imperfecta del Kato-Katz. Segundo, la infección por Strongyloides stercoralis es común en esta región del Perú y el albendazol tiene cierta actividad en contra de este parásito. El empleo del método de Kato-Katz no está recomendada para S. stercoralis y no podíamos verificar la eficacia de albendazol para este parásito. Los niveles de eficacia presentados en este estudio, para las tres especies de HTS, proporcionan evidencia 605 Gyorkos TW et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):601-7. de que en esta población no ha surgido resistencia a los medicamentos. Las TRH a nivel grupal para las tres especies son superiores a los valores de referencia de la OMS para eficacia del albendazol. Por lo tanto, la eficacia de albendazol en esta población se considera que es satisfactoria, según las definiciones de la OMS (11). Cabe señalar, sin embargo, que a pesar que la prevalencia de infección por HTS es alta, no existe en el Perú un programa de desparasitación nacional de rutina y, por lo tanto, esta población no es una que había recibido tratamiento antiparasitario regular antes de este estudio. La mayoría de los esfuerzos de desparasitación en masas en esta población han sido esporádicos e insostenibles, sobre todo llevados a cabo por organizaciones no gubernamentales y organizaciones religiosas. La eficacia de los fármacos en la desparasitación y la aparición de resistencia a los medicamentos requerirán mayor atención en esta población si se implementa un programa de desparasitación nacional de rutina. Este estudio viene a cubrir una importante brecha en el conocimiento al proporcionar estimaciones basales de la eficacia para futuras comparaciones. En conclusión, los resultados muestran niveles satisfactorios de eficacia de una dosis única de albendazol contra A. lumbricoides y anquilostomideos pero, en menor medida, contra la infección por T. trichiura en escolares de una zona hiperendémica para HTS de la Amazonía peruana. Agradecimientos: nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a los directores de las escuelas, maestros, estudiantes y sus familias por su colaboración en este estudio. También nos gustaría dar las gracias a nuestra coordinadora local del estudio Salome Chapiama; entrevistadores Evelyn Burga, Nohelia Gamboa, Ever Lazaro, Tania Babilonia, Gally Mabel, e Ivonne Navarro, y los técnicos de laboratorio Jessica Rojas, Jaquelin Rojas y Rafael Paiva. Contribución de autoría: TWG tuvo la idea original para el estudio y MMG, LS y MC, conceptualizaron el diseño del estudio. MMG realizó la búsqueda bibliográfica y supervisó la recopilación de datos con LS. BB y MMG realizaron el análisis de datos. Todos los autores contribuyeron a la interpretación de datos y redacción del manuscrito. Fuentes de financiamiento: este estudio fue financiado por una subvención de los Institutos Canadienses de Investigación para la Mejora de la Capacidad de Investigación Interdisciplinaria en Salud otorgado a TWG. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés Referencias Bibliográficas 1. World Health Organization. Deworming for health and development. 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Gyorkos Dirección: Division of Clinical Epidemiology, McGill University Health Centre, Royal Victoria Hospital Campus (V Building), 687 Pine Avenue West, Montreal, QC, Canada H3A 1A1. Teléfono: 514-934-1934 ext. 44721, Fax: 514-934-8293 Correo electrónico: [email protected] Visite nuestra página en Facebook, www.facebook.com/rpmesp Infórmese sobre los eventos y los nuevos contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública 607 Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica EFECTO GASTROPROTECTOR Y ANTISECRETOR DE UN FITOFÁRMACO DE HOJAS DE MATICO (Piper aduncum) Jorge Arroyo1,2, a, Pablo Bonilla3, a, Luis Moreno-Exebio4, a, Gerardo Ronceros1, 5, b, Gloria Tomás6, c, Juana Huamán6, c, Ernesto Raez7, b, Mariano Quino1, 8, b, Javier Rodriguez-Calzado4,d RESUMEN Objetivos. Determinar el efecto gastroprotector y antisecretor del extracto etanólico de las hojas de matico (Piper aduncum) en modelos animales. Materiales y métodos. Para la evaluación del efecto gastroprotector se utilizó 220 ratones de la cepa Balb C57, los cuales fueron aleatorizados en 22 grupos de diez animales, a los cuales se les indujo la formación de úlceras gástricas con indometacina, la gastroprotección se determinó a través de tres aspectos: inflamación, número de bandas hemorrágicas y número de úlceras. Para evaluar el efecto antisecretor se utilizó 64 ratas albinas machos Holtzman, los cuales fueron aleatorizados en ocho grupos de ocho animales, un control y siete grupos de tratamiento con un nivel de dosis de los extractos y dos niveles de dosis en los fitofármacos; la antisecreción se realizó con el ensayo de ligazón pilórica. Resultados. Para la gastroprotección, los extractos de diclorometano, cloroformo, hexano y metanol, lograron una disminución de la inflamación de más del 66% (p<0,05); el extracto etanólico presenta una actividad de 100% para disminuir el número de bandas hemorrágicas (p<0,05); el extracto clorofórmico presenta una actividad antiulcerosa de 75% (p<0,05). Respecto a la antisecreción, el fitofármaco en cápsulas conteniendo el extracto etanólico logró un 72% de reducción del volumen de la secreción gástrica (p<0,01) y un incremento del pH en 104,3% (p<0,01). Conclusiones. En condiciones experimentales los extractos etanólico, sus fracciones y su fitofármaco son gastroprotectores en ratones y antisecretores en ratas. Palabras clave: Matico; Plantas medicinales; Fitoterapia; Extractos vegetales (fuente: DeCS BIREME). GASTROPROTECTIVE AND ANTISECRETORY EFFECT OF A PHYTOCHEMICAL MADE FROM MATICO LEAVES (Piper aduncum) ABSTRACT Objectives. To determine the gastroprotective and antisecretory effect of ethanol extract from matico leaves (Piper aduncum) in animal models. Materials and methods. To evaluate the gastroprotective effect, 220 mice of the Balb C57 strain were used. They were randomized in 22 groups of ten animals each, in which the formation of gastric ulcers was induced with indomethacin. Gastroprotection was determined by evaluating three aspects: inflammation, number of hemorrhagic shocks and number of ulcers. To evaluate the antisecretory effect, 64 white male Holtzman rats were used, which were randomized in eight groups of eight animals, one control and seven groups of treatment with one extract dose level and two phytochemical dose levels. Antisecretion was obtained through the pylorus ligation. Results. Regarding gastroprotection, dichloromethane, chloroform, hexane and methanol extracts decreased inflammation to over 66% (p<0,05). The ethanolic extract shows 100% activity in reducing the number of hemorrhagic bands (p<0,05). The chloroform extract shows antiulcer activity at 75% (p<0,05). In terms of antisecretion, the phytochemical in capsules containing the ethanolic extract achieved 72% reduction of the gastric secretion volume (p<0,01) and 104,3% (p<0,01) PH increase. Conclusions. In experimental conditions, ethanolic extracts, their fractions and phytochemicals have a gastroprotective effect in mice and antisecretory effect in rats. Key words: Matico; Plants, medicinal; Phytotherapy; Plant extracts (source: MeSH NLM). Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Laboratorio de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 3 Instituto de Ciencias Farmacéuticas y Recursos Naturales, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 4 Centro Nacional de Control de Calidad, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 5 Laboratorio Clínico, Hospital Dos de Mayo. Lima, Perú. 6 Laboratorio de Productos Naturales, Facultad de Química e Ingeniería Química, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 7 Instituto de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 8 Servicio de Gastroenterología, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú a Químico farmacéutico; b médico cirujano; c químico; d biólogo, bioestadístico. Recibido: 13/03/2013 Aprobado: 04-09-13 1 2 Citar como: Arroyo J, Bonilla P, Moreno-Exebio L, Ronceros G, Tomás G, Huamán J, et al. Efecto gastroprotector y antisecretor de un fitofármaco de hojas de matico (Piper aduncum). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):608-15. 608 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):608-15. INTRODUCCIÓN La úlcera péptica (UP) es una enfermedad heterogénea atribuible a una serie de factores que, de forma aislada o en combinación, actúan produciendo un desequilibrio entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que conlleva a la aparición de lesiones en el estómago y duodeno (1). Se ha descrito que el uso inadecuado de ácido acetilsalicílico (AAS) y de los antinflamatorios no esteroides (AINES) esta asociado con un incrementao en el número de las complicaciones de la úlcera péptica, entre las cuales se encuentran la hemorragia digestiva alta y la perforación de la mucosa gástrica o duodenal. Se ha descrito, en países del primer mundo, como EE. UU., que estas complicaciones tienen un considerable impacto económico, sobre todo en relación a la pérdida de productividad en el trabajo, estimándose estas pérdidas en 5,65 billones de dólares americanos por año. En los Países Bajos se calcula que el costo per cápita por caso de hemorragia, perforación, o una combinación de ambos es de 12 000, 19 000 y 26 000 euros, respectivamente (2). En el Perú, desde tiempos ancestrales, las hojas de diversas especies del género Piper se usan en infusión para tratar tanto malestares estomacales como úlceras estomacales (3). En las comunidades asháninca, de Bajo Quimiriki y Yanesha usan el matico (Piper adumcun) para tratar una diversidad de enfermedades, incluyendo la cicatrización de heridas, las úlceras y el dolor estomacal (4, 5). En la literatura biomédica, existen numerosos reportes que señalan la actividad antiulcerosa de varias especies del género Piper. Apechea et al. (6) encontraron que la solución de flavonoides de Piper ossanum mostró un efecto antiulceroso similar al sucralfato. Asimismo, Luziatelli et al. (4) han señalado que los flavonoides (vitexina, isovitexin, rhamnopyranosylvitexin e isoembigenin) aislados de Piper carpunya (Carpundia, ccarpunya, jarpunya, baso sach), especie de amplia distribución en la Amazonía y en el valle del Marañón, tendrían efectos antimieloproliferativos (anti-MPO) y anti-Helicobacter pylori. Ellos postulan que estos flavonoides pueden ser responsables de la inhibición de la bomba H+ y de la bomba K+ ATPasa. Por su parte, Quílez et al. (7) aislaron fitosteroles y fitol de Piper carpunya señalando que ellos estarían involucrados en la actividad gastroprotectora de las especies del género Piper. Existen fármacos estándares para el tratamiento de úlcera péptica y cáncer gástrico, con reconocidos efectos adversos y de acceso limitado debido a su costo (8). sin embargo, es necesario investigaciones que permitan incorporar productos naturales alternativos de bajo costo, que puedan ser una opción terapéutica Efecto gastroprotector y antisecretor de Piper aduncum en el tratamiento de las úlceras pépticas con la menor cantidad de efectos adversos. Para ese fin, es necesario promover investigaciones que busquen obtener un fitofármaco hecho sobre la base de materia prima vegetal, por ejemplo del extracto estabilizado de las hojas de alguna de las especies del genero Piper, que ya han probado alguna actividad gastroprotectora. Para ello es necesario investigaciones en modelos animales de experimentación, para generar sustratos científicos que posteriormente permitan el uso de estos fitofármacos en seres humanos. El objetivo de la presente investigación fue determinar el efecto gastroprotector y antisecretor de los extractos etanólico, sus fracciones y sus fitofármacos en cápsulas de las hojas de Piper aduncum (matico) en dos modelos animales de experimentación. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio experimental, el cual tuvo dos partes: la evaluación del efecto gastroprotector en un experimental con ratones de la cepa Balb C57, y la evaluación del efecto gastrosecretor en un modelo experimental con ratas Holtzman. Para ello se empleó los extractos etanólico, sus fracciones y fitofármacos. RECOLECCIÓN DE LAS HOJAS, PREPARACIÓN DEL EXTRACTO Y FRACCIONES Las hojas se colectaron en la ciudad de La Merced (Junín, Perú), sobre los 800 metros de altitud. Previa limpieza, las hojas fueron estabilizadas, para ello, estas fueron colocadas en bolsas plásticas a las cuales se agregó gotas de alcohol metílico al 96º, para luego cerrar la bolsa y agitar su contenido; luego, las hojas fueron desecadas en estufa a 40 ºC. La identificación taxonómica de las hojas se realizó tanto por comparación, en el Herbario San Marcos del Museo de Historia Natural de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, como por una consulta bibliográfica especializada (Trelease, W. & T.G. Yuncker, 1950; Vásquez, R. 1997). Estos procesos permitieron determinar que las hojas recolectadas correspondían a Piper aduncum. Para la preparación del extracto alcohólico se maceraron 100 g de hojas secas de matico, que luego fueron molidas en alcohol de 96º (Etanol Fisher), se dejó reposar el preparado por 8 días, luego de los cuales se filtró el preparado y en seguida se evaporó el solvente en una estufa a 40 ºC hasta obtener un peso constante. El extracto etanólico de las hojas de Piper anduncum resultante (30 g) fue sometido a un proceso de partición por el método de cromatografía en columna rápida, para separar los diferentes componentes de las hojas. Para ello se sembró el extracto en una columna de sílicagel 609 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):608-15. para cromatografía y se corrió, utilizando los solventes de menor a mayor polaridad: n-hexano (Fisher), cloroformo (Fisher), diclorometano (J.T. Baker) y metanol (Merck); los cuatro eluatos resultantes fueron secados a temperatura ambiente; recibieron los nombres de fracción n-hexano (rinde 1,8 g); fracción clorofórmica (rinde 1,6 g); fracción diclorometano (rinde 1,5 g), y fracción metanólica (rinde 13,3 g). Con estas fracciones se realizaron la identificación de los grupos químicos siguiendo los procedimientos descritos por Lock (9) y Domínguez (10). PREPARACIÓN DEL FITOFÁRMACO EN CÁPSULAS Se prepararon cápsulas con la fracción metanólica de Piper aduncum (fitometanol) y cápsulas con extracto etanólico de Piper aduncum (fitoetanol). Se realizó el desarrollo de una formulación del fitofármaco en cápsulas, empleando lactosa anhidra, lauril sulfato de sodio y estearato de magnesio; de acuerdo a la buenas prácticas de manufactura con características físico químicas homogéneas y de alta solubilidad. El control de calidad microbiológico indicó para las cápsulas ausencia de Escherichia coli, Salmonella sp, Staphyloccocus aureus y Pseudomonas aeruginosa. El Instituto Quimioterápico (IQ Farma), se encargó de encapsular los extractos. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GASTROPROTECTORA Se hizo la determinación de la actividad gastroprotectora en ratones, según O’Brien (11), con modificación en la dosis de indometacina. Se utilizó 220 ratones machos de la cepa Balb C53, que tenían un peso de 28 ± 3 gramos, procedentes del Instituto Nacional de Salud. Los animales fueron aclimatados durante cinco días al ambiente de experimentación, se les mantuvo a una temperatura de 21 °C, con dieta y agua a libertad. Veinticuatro horas antes del ensayo se les sometió a ayuno, recibiendo agua a libertad. Se dividió los animales en 22 grupos de diez animales cada uno, según se detalla a continuación. El grupo 1 o grupo normal (control negativo) recibió el vehículo que redisolvió las sustancias problemas (solución de polisorbato 80 al 3%, a la dosis de 10 mL/kg). El grupo 2 o grupo indometacina 120 mg/kg (control positivo), como agente ulcerogénico, se preparó una suspensión de indometacina con polisorbato 80 al 3%, para la administración se tuvo en cuenta agitar constantemente el volumen que contenian los miligramos necesarios según la dosis determinada, y la aplicación fue inmediata. Los grupos del 3 al 22 recibieron, además de indometacina (IND), las sustancias en investigación, según se detallan a continuación: los grupos del 3 al 6 recibieron IND + la fracción diclorometano (50, 150, 610 Arroyo J et al. 300 y 500 mg/kg, respectivamente); los grupos del 7 al 10 recibieron IND + la fracción n-hexano (50, 150, 300 y 500 mg/kg); a los grupos del 11 al 14 se les administró IND + la fracción clorofórmica (50, 150, 300 y 500 mg/kg); a los grupos del 15-18 se les dio IND + la fracción metanólica; y los grupos del 19 al 22 recibieron IND + el extracto etanólico (50, 150, 300 y 500 mg/kg). Las fracciones y el extracto etanólico se reconstituyeron con polisorbato 80 solución al 3%. Para la administración se empleó una sonda metálica de acero inoxidable, se administró por vía oral el solvente y soluciones en las dosis indicadas; luego de 60 minutos se administró la indometacina por vía intraperitoneal, a todos los grupos, excepto al grupo normal; esto se repitió a las doce horas. Luego de seis horas de la última administración los animales fueron sacrificados, administrándoseles por vía intraperitoneal pentobarbital 100 mg/kg. Mediante laparotomía se extrajo el estómago, que fue abierto por la curvatura mayor y se, observó la presencia de las lesiones. La actividad gastroprotectora fue evaluada considerando tres indicadores: la inflamación, las bandas hemorrágicas y el número de úlceras. Los estómagos fueron conservados en una solución de formaldehido tamponado: formaldehido (Merck) 40% (100 mL) + sodio fosfato monobásico monohidratado (4 g) + sodio fosfato dibásico anhidro (6,5 g) + agua destilada cantidad suficiente para un litro. La magnitud de la lesión observada en la mucosa gástrica (pérdida de continuidad o rotura) fue calificada según la escala de Alada modificada (12): normal = 0; leve (úlceras puntiformes <1 mm o microhemorragias) = 1; moderada (2 o más úlceras hemorrágicas pequeñas) = 2; severa (úlceras grandes >2 mm de diámetro) = 3. El número de lesiones gástricas, por tratarse de una variable cuantitativa discreta, permitió determinar la eficacia del efecto gastroprotector (definida como el porcentaje de reducción de las lesiones) fue calculada según la fórmula: ((lesiones en grupo control negativo – lesiones en el grupo tratado) / lesiones en el grupo control negativo) x 100. La inflamación fue evaluada según la magnitud del enrojecimiento presente siendo medida empleando la escala de puntaje observacional: ausente= 0; leve = 1; moderado = 2; severo = 3. La fórmula para determinar la eficacia del efecto gastroprotector (definida como el porcentaje de reducción de las lesiones) fue calculada como: ((lesiones en grupo control – lesiones en el grupo tratado) / lesiones en el grupo control) x 100. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD ANTISECRETORIA Para la determinación de la actividad antisecretoria se empleó el modelo experimental propuesto por Shay (13), y las modificaciones propuestas por Long (14). Para ello se emplearon 64 ratas albinas (Holtzman). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):608-15. Los animales fueron separados al azar en ocho grupos de ocho animales cada uno. A todos los animales se les practicó un ligado pilórico (LP), las consideraciones en cada uno de los grupos se detalla a continuación. El grupo A fue el control negativo, y recibió únicamente el vehículo que redisolvió la sustancia problema (solución de polisorbato 80 al 3%, dosis de 2 mL/kg); el grupo B, correspondió al control positivo, recibió ranitidina 100 mg/kg; al grupo C se le administró el extracto etanólico 250 mg/kg; el grupo D, el extracto metanólico 250 mg/kg; el grupo E, fitoetanol (fitofármaco del extracto etanólico) 250 mg/kg; el grupo E, fitoetanol 500 mg/kg; el grupo F, fitometanol (fitofármaco del extracto metanólico) 250 mg/kg; y el grupo G, fitometanol 500 mg/kg. Los animales fueron anestesiados con éter dietílico (Merck), se les hizo una laparotomía abdominal y se expuso el píloro, el cual fue ligado; seguidamente se administró las sustancias vía intraduodenal, se suturó el peritoneo por planos y, finalmente, a todos los animales se les administró histamina en dosis de 50 ug/kg por vía intraperitoneal. Luego de cuatro horas los animales fueron sacrificados por administración de pentobarbital 100 mg/kg. Posteriormente, se extrajo los estómagos y se ligó el cardias, se midió el volumen de la secreción gástrica y se determinó su pH, por medio de un potenciómetro (pH Meter Metrohm modelo 691). Se determinó el porcentaje de inhibición de secreción (% IS), teniendo en cuenta el volumen de secreción del control negativo (VSc) y el volumen de secreción de los compuestos evaluados (Vsp), según la siguiente fórmula: % IS = {[(VSc - VSp)/VSc] 100} La evaluación histopatológica se realizó siguiendo los lineamientos propuestos por Devi (15). Para ello, los estómagos fueron extirpados y lavados con solución salina para remover la sangre y los detritos adheridos al tejido. Luego fueron fijados en solución de formaldehido al 10% tamponado, por 7 días. Posteriormente se seleccionó las zonas donde, de acuerdo al examen macroscópico, se evidenciaban las lesiones aparentes. Trascurrido este tiempo se les analizó en un procesador automático de tejido (Autotechnicon) por 18 h, en soluciones de alcoholes para deshidratación, hidratación con xilol, y embebido en parafina. El procesamiento de los tacos de parafina se realizó empleando un dispensador de parafina. Los tacos obtenidos fueron llevados a congelamiento menor a 0 °C, por un lapso de 3 h, para luego proceder al corte de 3 μm de espesor con ayuda de un micrótomo. Luego, se retiró la parafina en una estufa para proceder a la coloración con hematoxilina y eosina. Después de la deshidratación y limpieza, las láminas fueron llevadas para observación microscópica. Efecto gastroprotector y antisecretor de Piper aduncum ANÁLISIS DE DATOS Análisis del efecto gastroprotector. La evaluación de la actividad gastroprotectora se realizó sobre tres parámetros: inflamación, número de bandas hemorrágicas y número de úlceras. Para la comparación de estos parámetros se tuvieron las siguientes consideraciones. Se empleó la prueba de Kolmogorov-Smirnov (K-S) para evaluar la normalidad de las variables. Se determinó si existía relación entre el puntaje observacional y la dosis de los extractos a través de una razón de verosimilitud. Se determinó si existían diferencias significativas entre las medianas de las concentraciones dentro de cada extracto con las pruebas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Se determinó si existían diferencias significativas entre las medianas de la dosis del extracto y los controles positivo y negativo respectivamente. Análisis del efecto antisecretorio. Para la descripción de las variables de interés se emplearon medidas de tendencia central (media ± desviación estándar), además se estimaron, para los casos que así correspondiese, los intervalos de confianza al 95%. Además, se estimaron los porcentajes de eficacia en cada grupo. Para todas las pruebas estadísticas se fijó el nivel de significancia en 0,05. Se empleó en todos los casos el software estadístico SPSS Ver. 13.0 ASPECTOS ÉTICO El estudio contó con la aprobación del Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. En cada uno de los procesos en los que estuviera incluido algún animal se cumplió con las buenas prácticas de manejo de animales de experimentación. RESULTADOS Ningún animal, ratón o rata fue excluido del experimento. En la Tabla 1 se presentan los metabolitos presentes en cada una de las fracciones evaluadas; en ella se puede apreciar que el extracto etanólico tiene principalmente compuestos fenólicos, flavonoides y alcaloides, la fracción metanólica contiene mayor cantidad de compuestos fenólicos y las fracciones clorofórmicas, metanólicas y etanólicas mayor cantidad de flavonoides. ACTIVIDAD GASTROPROTECTORA En la Tabla 2 se observa que los extractos de diclorometano, cloroformo, hexano y metanólico lograron una disminución de la inflamación producida 611 Arroyo J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):608-15. Tabla 1. Compuestos presentes en el extracto etanólico de las hojas de Piper aduncum (matico) y sus fracciones (evaluación cualitativa, de acuerdo a reacción de color o precipitado) Grupo de metabolito Fenólicos Flavonoides Alcaloides Saponinas Esteroides Quinonas Aceites Taninos Aminoácido Reactivo utilizado Cloruro férrico Shinoda Dragendorff Espuma L. Burchard Bortranger Olor Gelatina Ninhidrina N- hexánico ++ + - Clorofórmico + +++ ++ + - Fracciones Metanólico +++ +++ ++ + + + - Etanólico ++ +++ ++ + + - Acuoso ++ ++ + + - Nota. -: ausencia; +: poca cantidad; ++: regular cantidad; +++: abundante cantidad por la indometacina en más del 66%. Las concentraciones del extracto metanólico mostraron relación directa con la actividad antinflamatoria. Las concentraciones de los extractos de diclorometano y hexano tienen relación inversa con la actividad antinflamatoria. Las cuatro concentraciones (50,150, 300 y 500 mg/kg) de los extractos etanólicos mostraron la misma actividad antinflamatoria. Asimismo, se muestra que el extracto etanólico presenta una actividad de 100% para disminuir la gravedad de las lesiones gástricas y guarda relación directa entre dosis y actividad. Los extractos de diclorometano, hexano y cloroformo no presentan relación directa entre la dosis y la respuesta, sin embargo, algunas de las concentraciones presentan 100% de actividad para reducir la gravedad de las lesiones gástricas. Del mismo modo, se puede observar que el que el extracto clorofórmico presenta una actividad antiulcerosa de 75% y guarda relación directa entre las concentraciones de los extractos y actividad mostrada. La actividad antiulcerosa es semejante para las cuatro concentraciones del extracto Tabla 2. Evaluación del efecto gastroprotector del por Piper aduncum (matico), en un modelo experimental de úlcera gástrica inducida por indometacina Grupo experimental * 1 (control negativo) 2 (control positivo) 3 (IND + diclorometano) 4 (IND + diclorometano) 5 (IND + diclorometano) 6 (IND + diclorometano) 7 (IND + N-Hexano) 8 (IND + N-Hexano) 9 (IND + N-Hexano) 10 (IND + N-Hexano) 11 (IND + clorofórmico) 12 (IND + clorofórmico) 13 (IND + clorofórmico) 14 (IND + clorofórmico) 15 (IND + metanólico) 16 (IND + metanólico) 17 (IND + metanólico) 18 (IND + metanólico) 19 (IND + etanólico) 20 (IND + etanólico) 21 (IND + etanólico) 22 (IND + etanólico) Dosis Inflamación (mg/kg) x ± DE Med p1 50 150 300 500 50 150 300 500 50 150 300 500 50 150 300 500 50 150 300 500 1,4 ± 0,5 2,6 ± 0,5 1,0 ± 0,0 1,2 ± 0,4 1,5 ± 0,5 1,7 ± 0,7 1,0 ± 0,0 1,3 ± 0,5 1,7 ± 0,8 1,1 ± 0,3 1,4 ± 0,5 1,3 ± 0,7 1,4 ± 0,5 1,0 ± 0,0 1,7 ± 0,7 1,6 ± 0,7 1,4 ± 0,5 1,0 ± 0,0 2,1 ± 0,3 1,9 ± 0,7 1,8 ± 0,6 1,6 ± 0,6 1 3 1 1,5 2 1 1 1,5 2 1 1 1,5 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 <0,01 --<0,01 <0,01 <0,01 0,01 <0,01 <0,01 0,02 <0,01 <0,01 <0,02 <0,03 <0,04 0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,02 <0,03 <0,04 p2 --0,01 0,14 0,34 0,66 0,31 0,14 0,65 0,45 0,13 0,38 0,39 0,39 0,39 0,31 0,30 0,99 0,14 0,04 0,04 0,04 0,04 Bandas hemorrágicas x ± DE 0,3 ± 0,7 3,4 ± 1,9 0,0 ± 0,0 0,6 ± 0,8 0,7 ± 0,8 0,9 ± 0,9 0,0 ± 0,0 1,4 ± 0,7 0,6 ± 1,3 0,0 ± 0,0 1,8 ± 1,8 0,4 ± 0,7 0,1 ± 0,3 0,3 ± 0,7 1,1 ± 1,5 1,1 ± 1,1 0,8 ± 0,9 0,3 ± 0,7 2,4 ± 1,6 1,6 ± 1,2 1,2 ± 1,0 0,8 ± 1,8 Med 0 3,5 0 0 0,5 0,5 0 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0,5 0 3 1,5 1 0 p1 p2 Úlceras gástricas x ± DE Med p1 p2 <0,01 --- 0,3 ± 0,9 0 <0,01 ----<0,01 4,4 ± 0,7 4 --<0,01 <0,01 0,36 3,0 ± 1,6 3 0,07 <0,01 <0,02 0,37 3,5 ± 2,4 3 0,05 <0,01 <0,03 0,38 2,3 ± 1,1 2 0,01 <0,01 <0,04 0,39 4,6 ± 2,0 5 0,88 <0,01 <0,01 0,15 2,6 ± 0,8 3 0,05 <0,01 0,02 0,06 4,2 ± 2,9 3,5 0,06 <0,02 <0,01 0,62 4,0 ± 2,8 4,5 0,07 <0,03 <0,01 0,15 2,2 ± 1,6 2,5 0,08 <0,04 0,09 0,03 4,9 ± 1,5 5 0,56 <0,01 <0,01 0,65 1,8 ± 1,1 1,5 <0,01 <0,01 <0,01 0,50 1,5 ± 1,1 1,5 <0,01 0,01 <0,01 0,99 0,9 ± 1,1 0,5 <0,01 0,09 <0,01 0,16 1,7 ± 1,6 2 <0,01 0,01 <0,02 0,17 1,4 ± 1,1 2 <0,02 0,02 <0,03 0,18 1,0 ± 0,9 1 <0,03 0,03 <0,04 0,19 0,8 ± 0,8 1 <0,04 0,04 0,27 <0,01 3,3 ± 1,8 2,5 0,13 <0,01 0,04 0,01 2,0 ± 1,4 2 0,01 <0,01 0,01 0,03 1,8 ± 0,6 2 <0,01 <0,01 <0,01 0,83 1,2 ± 1,2 1 <0,01 0,04 * Los datos de ninguno de los extractos presentó distribución normal (p<0,05, Kolmogorov-Simirnov) X: media; DE: desviación estándar; Med: mediana; IND: indometacina, p1: comparación entre las medianas de las dosis del extracto y de la indometacina 80 mg/kg, (Prueba de Mann-Whitney); p2: comparación entre las medianas de las dosis del extracto y del suero fisiológico, (Prueba de Mann-Whitney) 612 Efecto gastroprotector y antisecretor de Piper aduncum Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):608-15. Tabla 3. Evaluación del efecto antisecretor del Piper aduncum (matico), en un modelo experimental de ligado pilórico Grupo experimental (n=8) A (control) B (ranitidina) C (etanol) D (metanol) E (fitoetanol) F (fitoetanol) G (fitometanol) H (fitometanol) Dosis (mg/kg) Media 100 250 250 250 500 250 500 8,3 4,2 2,1 3,3 2,3 0,3 1,8 4,2 Volumen (mL) Eficacia † (%) 49,7 74,7 60,6 72,0 72,7 78,0 49,2 pH DE p* Media Eficacia (%) DE p* 0,7 0,5 0,5 0,6 0,5 0,4 0,7 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 1,4 3,4 2,6 2,6 2,9 2,4 2,5 2,8 139,0 82,6 82,6 104,3 69,6 73,9 95,7 0,3 0,2 0,2 0,3 0,2 0,3 0,2 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 0,03 0,02 <0,01 DE: desviación estandar * Análisis de varianza, utilizando comparación múltiple de Dunnett con respecto al control † Porcentaje de eficacia = ((Control – tratamiento/Control) x 100) Etanol: extracto etanólico, metanol: fracción metanólica, fitoetanol: fitofármaco en cápsulas del extracto etanólico de matico fitometanol: fitofármaco en cápsulas de la fracción metanólica de matico metanólico, cuya mediana ponderada es 1,5 (63% de reducción en el número de úlceras). ACTIVIDAD ANTISECRETORA En la Tabla 3 se muestra que el porcentaje de eficacia antisecretora para los dos principales indicadores: el volumen, y el pH de la secreción gástrica. Todas las fracciones tuvieron un porcentaje de eficacia de reducción del volumen gástrico igual o superior al control positivo (ranitidina). Respecto al volumen todos los tratamientos fueron estadísticamente diferentes (p<0,05) respecto de grupo control; solo el tratamiento con fitometanol 250 mg/kg fue estadísticamente diferente respecto al tratamiento ranitidina 100 mg/kg (control positivo). En relación al pH, todos los tratamientos fueron estadísticamente diferentes (p<0,05) respecto del grupo control; solo el tratamiento con fitoetanol 500 mg/kg fue estadísticamente diferente respecto al tratamiento ranitidina 100 mg/kg (control positivo). DISCUSIÓN El daño oxidativo es considerado por diferentes modelos experimentales y clínicos como un factor común en la patogénesis de la úlcera (16). Los agentes antioxidantes al atrapar los radicales libres previenen la formación de la lesión ulcerogénica causada por estímulos estresantes, previniendo complicaciones mayores como el cáncer (17). Por otro lado, el Piper aduncum (matico) contiene flavonoides, saponinas, taninos, glucósidos, esteroides, alcaloides y muchos otros componentes químicos. Algunos de estos componentes bioactivos se han asociado con efectos gastroprotectores y antiulcerosos en estudios previos. Es así que se ha descrito que los flavonoides poseen propiedades antioxidantes, además fortalecerían el sistema de defensa de la mucosa gástrica a través de la estimulación de la secreción de moco gástrico (18,19), asimismo los taninos y alcaloides presentes en el extracto de dicha planta, estarían coadyuvando con dicho efecto farmacológico. En estudios anteriores los compuestos flavonoides demostraron tener efecto antisecretor y propiedades citoprotectoras (20), también se cree que aumentan la resistencia capilar y mejoran la microcirculación. Además, las hojas de la planta son también ricos en saponinas y taninos, sustancias respecto a los cuales se ha señalado que también presentarían propiedades antiulcerosas (21). En general, los taninos tienen efectos vasoconstrictores y precipitan las proteínas. Esta precipitación de proteínas formaría una película protectora impermeable sobre las úlceras que hace que a estas lesiones menos permeable a sustancias tóxicas y más resistente al ataque de enzimas proteolíticas (22). Estos mecanismos explicarían el efecto gastroprotector de las hojas de Piper aduncum (matico); sin embargo, se requieren más estudios para aislar los componentes activos responsables de la actividad antiulcerosa, siendo esto una limitación del presente estudio. Respecto al modelo experimental empleado para evaluar el efecto antisecretor, se puede acotar que el estrés inducido por la ligadura del píloro incrementa la producción de ácido y pepsina, los cuales, al encontrarse en mayor contacto con la mucosa gástrica, provocan la aparición de úlceras. Además, el ácido gástrico es un factor importante en la génesis de las úlceras en ratas con ligadura del píloro (9). La activación del reflujo vago-vagal por la estimulación de la presión en los receptores de la mucosa del antro gástrico se 613 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):608-15. estima que incrementa la hipersecreción de ácido gástrico en el modelo de ligadura del píloro (23). Un aspecto no estudiado en el presente trabajo, pero que ayudaría a comprender el efecto gastroportector de las hojas de matico es que los compuesto fenólicos como los flavonoides presentan una buena inhibición del Helicobacter pylori, y el efecto antibacteriano se debería a: (i) hiperacidificación en la interfase de la membrana plasmática de los microorganismos, o (ii) la acidificación intracelular, que resulta en la inhibición de la bomba H+ K+ ATPasa necesaria para la síntesis del ATP en las bacterias o (iii) puede estar relacionado con la inactivación de enzimas celulares que causan cambios en la permeabilidad de la membrana (24). Se requiere estudios adicionales para evaluar los extractos de Piper aduncum (matico) frente a Helicobacter pylori. En la presente investigación se ha demostrado un efecto antisecretorio y gastroprotector al evaluar el extracto etanólico y metanólico de Piper aduncum (matico) así como sus respectivos fitofármacos en cápsulas, esta actividad parece estar presente también en otras especies del género Piper. Se ha demostrado el efecto cicatrizante del extracto etanólico de Piper angustifolium al ser usado en heridas inducidas a ratones (25), así como un efecto protector al usar un jabón conteniendo extracto etanólico de hojas de la mencionada planta sobre piel sana de conejos (26). Asimismo, se ha estudiado la actividad antiulcerosa de un flavonoide nuevo aislado 2”-0-ramnosil 4”-0-metil-vitexina de las hojas de Piper ossanum, mediante extracción con alcohol etílico al 70%, la solución de flavonoides mostró una evidente actividad antiulcerosa expresada por el índice de lesión y el porcentaje de inhibición de formación de lesiones, por lo que se concluyó que ese flavonoide actuó como un antiulceroso similar al sucralfato (6). Otro estudio estableció que el allylpyrocatechol (APC), el mayor constituyente de las hojas de Piper betel puede curar la úlcera estomacal en ratas por su acción antioxidante y la capacidad de formar mucosidad. Al parecer, por eliminación de los radicales libres, el APC podrían estar protegiendo la mucosa gástrica, y a su vez, el epitelio del estómago del daño del oxidativo. Esto acelera la curación de las úlceras gástricas. Anteriormente, nuestro grupo también ha informado la actividad citoprotectora del extracto etanólico crudo de las hojas de P. betel contra la ulceración del estómago inducida por indometacina. Estos resultados, tomados juntos con 614 Arroyo J et al. la no toxicidad del APC indican su potencial como una droga antiulcerogénica para otras investigaciones. La comparación de su eficacia con el de misoprostol llevó a confirmar los resultados (27). Es necesario señalar que el metanol y otros disolventes empleados en los modelos experimentales diseñados para el presente estudio son conocidos por su toxicidad. Estos fueron empleados para poder aislar la mayor cantidad de componentes activos de las hojas de matico. Por lo que, la aplicación industrial de estos extractos requiere la eliminación de estos disolventes antes de su uso en humanos. Algunas limitaciones deben ser reconocidas. En primer lugar, para la evaluación de la actividad gastroprotectora se utilizó indometacina, como agente ulcerogénico, para lo cual se preparó como suspensión con polisorbato 80 al 3%, hubiera sido ideal comparar el comportamiento de la indometacina como solución, disuelta en bicarbonato de sodio, la cual tiene mayor biodisponibilidad. Otra limitación fue que razones económicas no se pudo tener mayor cantidad de animales para probar un mayor número de dosis de los extractos utilizados. En conclusión en condiciones experimentales los extractos etanólico, sus fracciones y su fitofármaco son gastroprotectores en ratones y antisecretores en ratas. Agradecimientos: al Fondo para la Innovación, la Ciencia y la Tecnología (FINCyT) por el financiamiento, y al Instituto Quimioterápico (IQ Farma) por el encapsulamiento de los extractos de Piper adumcun. Contribuciones de autoría: JA ha participado en la concepción y diseño del artículo, recolección, análisis e interpretación de datos, redacción y revisión del artículo. LME ha participado en el análisis, redacción, y revisión del artículo. PB, GR, GT, JH, ER y MQ han contribuido en la recolección, análisis y redacción del artículo. JRC ha participado en la asesoría estadística del artículo. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo. Fuentes de financiamiento: fondo para la Innovación, la Ciencia y la Tecnología (FINCyT). Conflictos de interés: el Instituto Quimioterápico (IQ Farma), se encargó de encapsular los extractos, no participó en el análisis ni redacción del artículo, tampoco proporcionó incentivos económicos a los investigadores. Los autores declaran no tener conflictos de interés. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):608-15. Efecto gastroprotector y antisecretor de Piper aduncum Referencias Bibliográficas 1. Cabrera FA, Herrera Manuel, Lorda L. 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Correspondencia: Luis Moreno Exebio Dirección: Centro Nacional de Control de Calidad, Instituto Nacional de Salud, Av. Defensores del Morro 2268, Lima 9, Perú. Teléfono: 6176200 Anexo 1524 Correo electrónico:[email protected] 615 Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ASOCIADAS A DISPOSITIVOS INVASIVOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE UN HOSPITAL NACIONAL DE LIMA, PERÚ Omayra Chincha1,a, Elia Cornelio1,b, Violeta Valverde1,b, Mónica Acevedo1,a RESUMEN Con el objetivo de describir la incidencia de infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en unidades de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Nacional Cayetano Heredia se realizó un estudio observacional retrospectivo utilizando datos de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental durante los años 2010 al 2012. Se notificó un total de 222 infecciones intrahospitalarias, la UCI de Medicina tuvo la incidencia por 1000 días de uso del dispositivo más alta para neumonía asociada a ventilador mecánico (28,6); infección del torrente sanguíneo asociado a catéter venoso central (11,9), e infección del tracto urinario asociado a catéter (8,1). Los principales agentes infecciosos aislados fueron Pseudomona sp. (32,3%) en la UCI de emergencia, Staphylococcus coagulasa negativo (36%) en la UCI de medicina y Candida sp (69,2%) en la UCI de cirugía. Las tasas de infecciones asociadas a dispositivos invasivos se reportaron altas semejantes a otros hospitales nacionales con limitados recursos e infraestructura. Palabras clave: Infección hospitalaria; Incidencia; Cuidados intensivos (fuente: Decs BIREME). NOSOCOMIAL INFECTIONS ASSOCIATED TO INVASIVE DEVICES IN THE INTENSIVE CARE UNITS OF A NATIONAL HOSPITAL OF LIMA, PERU ABSTRACT In order to describe the incidence of nosocomial infections associated to invasive devices in intensive care units (UCI) of the National Hospital Cayetano Heredia, a retrospective observational study was conducted using the data from the Office of Epidemiology and Environmental Health from 2010 to 2012. A total number of 222 nosocomial infections were reported; the general medicine UCI reported the highest incidence of pneumonia cases associated to a mechanical ventilator in 1000 days of use of the device (28.6); infection of the blood stream associated to central venous catheter (11.9), and infection of the urinary tract associated to a catheter (8,1). The main infectious agents isolated were Pseudomona sp. (32.3%) in the emergency UCI, negative Staphylococcus coagulasa (36%) in the general medicine UCI and Candida sp (69.2%) in the Surgery UCI. The rates of infections associated to invasive devices were high as in other national hospitals with limited resources and infrastructure. Key words: Cross infection; Incidence; Intensive care (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Las infecciones intrahospitalarias asociadas a la hospitalización en unidades de cuidados intensivos (UCI) es la mayor causa de muerte en países en vías de desarrollo (1). Las infecciones nosocomiales son frecuentemente encontradas en UCI, tanto por la severidad de la enfermedad subyacente que conlleva a una mayor frecuencia de intervenciones invasivas, como al mayor uso de antibióticos de amplio espectro (2). La neumonía asociada a ventilador mecánico, la infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central, e infecciones del tracto urinario asociadas a catéter urinario producen alta mortalidad en pacientes que ingresan a estas unidades (3). Los resultados de infecciones intrahospitalarias en UCI varían entre países en vías de desarrollo y países desarrollados, así tenemos que la incidencia es de 47,9 por 1000 días/paciente y 13,6 por 1000 pacientes/ Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico cirujano; b licenciada en Enfermería Recibido: 25-04-2013 Aprobado: 02-10-13 1 a Citar como: Chincha O, Cornelio E, Valverde V, Acevedo M. Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en unidades de cuidados intensivos de un hospital nacional de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):616-20. 616 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):616-20. día respectivamente (4). En Europa se estima que el 10% de la población es hospitalizada cada año y al menos el 5% de este grupo adquiere una infección intrahospitalaria, con pérdidas humanas y gastos económicos innecesarios (5). Así mismo, las tasas de infecciones asociadas a dispositivos son mucho más altas en las UCI de países Latinoamericanos comparada con las de hospitales de los EE. UU., debido a la falta de programas del control de infecciones y de acreditación hospitalaria, además de recursos limitados para la ejecución de políticas en países de Latinoamérica (6). En Perú, un estudio en el año 2000 realizado en 70 hospitales con más de 1500 egresos por año, se evidenció una prevalencia de 3,7% de infecciones intrahospitalarias, siendo las áreas más afectadas la UCI y neonatología (7); otro estudio realizado en un hospital de la seguridad social nivel cuatro presentó una prevalencia de 7,5% siendo en su mayoría pacientes de cuidados intermedios (8). El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia de infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en tres unidades de cuidados intensivos del Hospital Nacional Cayetano Heredia. EL ESTUDIO Estudio observacional descriptivo retrospectivo realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre enero de 2010 y octubre de 2012. Este hospital público de tercer nivel cuenta con 423 camas, 17 673 egresos hospitalarios en promedio por año, y tres servicios con UCI para adultos (medicina, emergencia y quirúrgica) con cuatro camas por unidad. Se realizó una vigilancia activa diaria de tres dispositivos: catéter venoso central (CVC); catéter urinario permanente (CUP), y ventilador mecánico a cargo de enfermeras entrenadas de la Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental. Los pacientes que ingresaron a UCI tenían que cumplir con las siguientes definiciones de la vigilancia de infecciones intrahospitalarias (10). Neumonía asociada a ventilador mecánico: pacientes con ventilador mecánico con una radiografía que muestre un nuevo infiltrado, consolidación, cavitación o efusión pleural y/o una evidencia clínica de matidez o crépitos al examen físico. El paciente debió tener al menos uno de los siguientes criterios: un episodio nuevo de esputo purulento o cambio con respecto al esputo anterior y un hemocultivo positivo o el aislamiento del germen desde el aspirado traqueal, lavado broncoalveolar o biopsia. Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos Infección del torrente sanguíneo asociado a CVC: cuando un paciente con CVC tiene un hemocultivo positivo o más, después de 48 h de un procedimiento de colocación de catéter y no está relacionado a otra infección de otro sitio. El paciente presentó además, al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (≥ 38 °C), escalofríos, o hipotensión. Cuando se encuentran comensales de piel (difteroides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, coagulasa negativa estafilococo o micrococo), es necesario dos o más cultivos de sangre. Infección del tracto urinario asociada a catéter urinario permanente: cuando el paciente debe reunir, al menos, uno de los siguientes síntomas, fiebre (≥ 38 °C), disuria, frecuencia urinaria y dolor suprapúbico cuando el cultivo de orina es positivo para 105 UFC/mL o más, con no más de dos microorganismos aislados. Dos síntomas anteriores y, adicionalmente, piuria (≥ 10 PMN/mL o tres leucocitos/campo de 400 en orina no centrifugada), gram positivo en orina, dos urocultivos positivos al mismo germen con 102 UFC/mL y/o <105 UFC/mL si el paciente recibe un antibiótico. Para el cálculo de la densidad de incidencia por 1000 días de uso del dispositivo se dividió el número total de infecciones intrahospitalarias por el número total de dispositivos entre días específicos y el resultado fue multiplicado por 1000. HALLAZGOS Se diagnosticaron un total de 222 casos de infecciones intrahospitalarias de los cuales el 37,4% (n=83) ocurrió en la UCI de Medicina. La densidad de incidencia en la UCI de Medicina para neumonía asociada a ventilador mecánico fue de 28,6 casos por mil días dispositivo; para infección de torrente sanguíneo asociada a CVC fue de 11,9 casos por mil días dispositivo, y para infección de tracto urinario asociada a catéter urinario permanente fue 8,1 casos por mil días dispositivo (Tabla 1). En relación a los hallazgos microbiológicos, en los casos de neumonía asociada a ventilador mecánico en la UCI Emergencia Pseudomonas sp. fue el agente más frecuente con el 32,3% (21/65), y para la UCI de Medicina y Quirúrgicos el Acinetobacter sp. fue el agente más aislado con el 29,3% (22/75) y 29,2% (19/65) respectivamente. En los casos de infección de tracto urinario asociado a catéter permanente en la UCI Emergencia se encontró Klebsiella sp. y Acinetobacter sp ambos con 7,7% (1/13) para la UCI Medicina los gérmenes aislados fueron Pseudomona sp. y Staphylococcus aureus ambos con 6,6% (1/15) y en la UCI Quirúrgica el agente más frecuente fue Candida sp. con el 50% (5/10). 617 Chincha O et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):616-20. Tabla 1. Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en las unidades de cuidados intensivos del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima 2010-2012 Variables Cuidados intensivos de emergencia Cuidados intensivos de medicina Cuidados intensivos quirúrgicos N (%) N (%) N (%) 83/222 (37,4) 63/222 (28,4) 51/133 (38,3) 12/31 (38,7) 20/58 (34,5) 35/133 (26,3) 8/31 (25,8) 20/58 (34,5) 1926 28,6 2261 11,9 2344 8,1 1523 26,6 2542 9,4 2472 6,1 Casos de infecciones intrahospitalarias 76/222 (34,2) Tipo de infección Neumonía asociada a ventilador mecánico 47/133 (35,3) Infección de tracto urinario asociado a CUP 11/31 (35,5) Infección de torrente sanguíneo asociada a CVC 18/58 (31,0) Densidad de incidencia por 1000 días uso de dispositivo Días ventilador mecánico 1858 Neumonía asociada a ventilador mecánico 25,3 Días CVC 2671 Infección de torrente sanguíneo asociada a CVC 9,1 Días CUP 2529 Infección de tracto urinario asociada a CUP 5,9 CUP: catéter urinario permanente, CVC: catéter venoso central En los casos de infección de torrente sanguíneo asociada a CVC el germen aislado más frecuente fue el Staphylococcus coagulasa negativo siendo 22,2% en la UCI Emergencia (4/18), 36% (9/25) en UCI Medicina y 25% (5/20) en la UCI Quirúrgica. encuentran dentro del estándar latinoamericano y esto podría originarse tanto por los procedimientos invasivos bajo condiciones no adecuadas que se realizan en las UCI y los limites en costos de prevención de infecciones así como por las enfermedades subyacente de los pacientes que ingresan a ventilación mecánica (13). DISCUSIÓN Para la infección del torrente sanguíneo asociado a CVC la densidad de incidencia encontrada fue similar a lo observado en países como Brasil donde la tasa promedio es de 9,1 por 1000 días (14), pero dentro del ámbito nacional se reporta una tasa promedio semejante que se consideran altas (9), en comparación con Alemania que reporta un promedio de tasa de incidencia de 2,2 (15). La infección intrahospitalaria más alta fue la neumonía asociada a ventilador mecánico con una densidad de incidencia promedio de 26,8 por 1000 días uso de dispositivo, este resultado es similar al 24,1 hallado por Rosenthal et al. (6); en nuestro hospital, la infección del torrente sanguíneo asociado a CVC tuvo una densidad de incidencia promedio de 10,1 por 1000 días uso de dispositivo, y para infección del tracto urinario asociado a catéter urinario una densidad de incidencia promedio de 6,7 por 1000 días uso de dispositivo, siendo estos resultados muy superiores en comparación al 1,2-9,9 por 1000 días ventilador mecánico; 1,7-7,6 por 1000 días CVC y 1,3-7,5 por 1000 días catéter urinario que establece el reporte nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales de los EE. UU. (11). La tasa de densidad de incidencia en nuestro estudio, está por debajo del 31,3 por 1000 días ventilador mecánico reportado por Cuellar et al. en un estudio realizado en hospitales públicos de nuestro país (9) y en países como Chile el estándar nacional es de 25 por 1000 días ventilador mecánico (12), lo que evidencia que nuestros hallazgos son elevados en comparación con tasas americanas o europeas. Sin embargo, se 618 En la infección del tracto urinario asociada a catéter urinario la tasa de densidad reportada es alta en comparación con otros hospitales (11), pero en la literatura internacional se evidencian tasas promedio aun más altas (7,8 por 1000 días catéter urinario) (16), mayores diferencias se encuentra cuando nos comparamos con países como Cuba donde la tasa de incidencia es 2,2 por 1000 días catéter urinario, por lo cual es necesario implementar medidas y políticas de control que disminuyan estos valores en nuestras UCI. Los agentes infecciosos que se aislaron de los casos de neumonía asociada a ventilador mecánico en las tres UCI fueron semejantes a los hallazgos en otros países (2-16) así como en Perú (17). En nuestro estudio el agente aislado con más frecuecia en la infección del torrente sanguíneo asociado a CVC fuer el Staphylococcus coagulasa Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):616-20. negativo. Sin embargo, diversos estudios realizados en el país (9,11,18), así como un metaanálisis, reportan que Sthapylococcus aureus es el principal agente aislado de las infecciones del torrente sanguíneo, en segundo lugar se reporta Staphylococcus coagulasa negativo (18). En relación a la infección del tracto urinario asociada a catéter, el agente aislado más frecuente fue Candida sp., resultado semejante a lo reportado por Rosenthal et al. (19), lo que evidencia la tendencia al crecimiento de las cándidas sin tipificar en nuestro país, lo que dificulta el tratamiento específico y condiciona la resistencia a los antifúngicos (20), esto debido a la poca infraestructura de los laboratorios nacionales para realizar procedimientos más complejos. Nuestra investigación presenta limitaciones en general porque la vigilancia no obtiene datos clínicos y epidemiológicos que nos permitiría realizar una mejor descripción así como de factores asociados a la infección. Otra limitante es que la forma en que se tomaron las muestras de cultivo no fue estandarizada con técnicas apropiadas, sin embargo, estos resultados muestran una aproximación a este problema en un hospital nacional del Perú y que debe ser abordada con mayores y más completos estudios. Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos En conclusión, infecciones asociadas a dispositivos invasivos fueron altas al igual que otros hospitales nacionales del Perú que tienen en común limitados recursos económicos e inadecuada infraestructura. Las tasas fueron similares a las encontradas en países cercanos, sin embargo, son hasta seis veces más altas comparadas con lo reportado por países europeos o americanos en los cuales se cuenta con sistemas de vigilancia como políticas de salud. Se debe implementar medidas costo - efectivas que disminuyan la transmisión y mejorar la vigilancia de agentes microbiológicos que permitan aportar mayores datos que los registrados actualmente, la cual deberían realizarse de manera constante y con diferenciación de especies para establecer un mejor uso racional de antimicrobianos. Contribuciones de autoría: OC participó en la concepción y diseño del artículo, interpretación de datos, redacción del artículo, en la revisión crítica del artículo y aprobación de su versión final. EC y LV en la recolección y obtención de los resultados y MA en la revisión crítica del artículo y aprobación de su versión final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente estudio. Referencias Bibliográficas 1.Kanj S, Kanafani Z, Sidani N, Alamuddin L, Zahreddine N, Rosenthal V. 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Teléfono: 995073010 Correo electrónico: [email protected] REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud 620 www.ins.gob.pe/rpmesp Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica DESEMPEÑO LABORATORIAL DE LAS UNIDADES DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS EN PELOTAS, BRASIL Dagoberta Alves Vieira Beduhn1,a, Jenifer Harter1,a, Simone Pieren dos Reis1,b, Luize Barbosa Antunes2,c, Roxana Isabel Cardozo-Gonzales2,d RESUMEN Con el objetivo de evaluar el desempeño laboratorial de las unidades de atención primaria (UAP) en el diagnóstico de tuberculosis por baciloscopía en Pelotas, Brasil, se realizó un estudio descriptivo en el cual se incluyó todas las baciloscopías solicitadas en once UAP entre 2007 y 2010. Para la evaluación del desempeño laboratorial se cuantificó el número de baciloscopías solicitadas y el tiempo entre la solicitud y la lectura de la lámina de examen en el laboratorio de referencia. Se encontraron 477 solicitudes registradas en las UAP. De ese total, apenas 51,8% fueron encontradas en el libro de registro del laboratorio, el desempeño más bajo fue de 24,2% y el más alto de 71,4%. Se identificó, en relación al tiempo de lectura de las láminas, que el 27,7% de las lecturas demoraban 8 días o más. Se concluye que las UAP evaluadas de la ciudad de Pelotas tienen un bajo desempeño laboratorial en el diagnóstico de TB por baciloscopías. Palabras clave: Tuberculosis; Laboratorios; Evaluación de proceso (atención de salud); Atención primaria de salud (fuente: DeCS BIREME). LABORATORY PERFORMANCE OF PRIMARY CARE UNITS IN TUBERCULOSIS DIAGNOSIS IN PELOTAS, BRAZIL ABSTRACT In order to assess laboratory performance of Primary Care Units (UAP, Spanish acronym) in TB diagnosis though the sputum smear test in Pelotas, Brazil, a descriptive study was completed which included all sputum smear tests requested at eleven primary care units from 2007 to 2010. To assess laboratory performance, the number of sputum smear tests requested was quantified as well as the time between the request and the reading of the glass slides at the lab. 477 requests were registered at UAP. Of this total, only 51,8% were found in the laboratory’s record book, the lowest performance was 24,2% and the highest 71,4%. Regarding the reading of glass slides, it was determined that 27,7% readings took 8 days or more. It is concluded that the primary care units in Pelotas have a low laboratory performance in TB diagnosis by sputum smear tests. Key words: Tuberculosis; Laboratories; Process assessment (health care); Primary health care (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) continúa siendo un grave problema de salud pública mundial, a pesar de ser una enfermedad infecciosa prevenible y curable (1). Se estima que un tercio de la población está infectada por el Mycobacterium tuberculosis, bacilo responsable de la TB. Se ha descrito, además, que al menos el 10% de los infectados desarrollan la enfermedad, y es la tos persistente el síntoma principal, la cual puede ser seca o productiva (2-4). El diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato son las principales medidas de control. El examen de diagnóstico más utilizado es la baciloscopía de esputo. Un método simple y seguro que, ejecutado correctamente en todas sus fases, detecta de 60 a 80% de los casos de TB pulmonar; la cual, por ser bacilífera, en la mayoría de los casos representa la principal fuente de infección y mantenimiento de la cadena de transmisión (2). En Brasil, el proceso de descentralización de las acciones y servicios para los sistemas locales de salud, contempló la ampliación de las acciones de detección de casos de TB en las unidades de atención primaria (UAP) (5). La detección Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, Brasil. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, Brasil. a Enfermera, magister en Ciencias; b enfermera; c alumna de graduación en Enfermería; d enfermera, doctora en Salud Pública. Recibido: 10-05-2013 Aprobado: 04-09-13 1 2 Citar como: Beduhn DAV, Harter J, dos Reis SP, Barbosa Antunes L, Cardozo-Gonzales RI. Desempeño laboratorial de las unidades de atención primaria en el diagnóstico de tuberculosis en Pelotas, Brasil. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):621-5. 621 Vieira Beduhn DA et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):621-5. precoz de casos de TB en las UAP es fundamental para la identificación de las fuentes de infección, tratamiento e interrupción de la cadena de transmisión (2,6). Esa acción, busca identificar al sintomático respiratorio (SR) en los servicios de salud o en la comunidad (2). La identificación del SR de forma activa (busca en la comunidad) o pasiva (demanda espontanea de las personas) puede ser realizada por cualquier profesional de salud capacitado conforme recomendación del Programa Nacional de Control de la TB. Cuando el establecimiento de salud cuenta con la estrategia “salud de la familia” o tiene el “programa de promotores de salud” la captación de SR es realizada principalmente por promotores de salud. En ambos casos, los profesionales necesitan recibir capacitación, ser receptivos y atentos para observar los signos de la enfermedad detectarlos precozmente reduciendo el riesgo de transmisión (2,7). El Municipio de Pelotas es el tercero más poblado del estado de Rio Grande do Sul (Brasil) con 339 934 habitantes (8). Tiene 51 UAP, un Programa Municipal de Control de la TB y un Laboratorio Municipal (referencia para realización de la baciloscopía de esputo). La ciudad de Pelotas es prioritaria para el desarrollo de acciones que promuevan el control de la TB. En el periodo comprendido entre 2006 y 2010, presentó un número promedio de casos (45,6 casos por 100 mil hab.) superior a la tasa nacional (38,2 casos por 100 mil hab.). Dada la relevancia de la detección de casos de TB en el control de la enfermedad, el presente estudio tuvo como objetivo analizar el desempeño laboratorial de los servicios de APS, en la evaluación del SR y la agilidad en el diagnóstico de la enfermedad por medio del examen de baciloscopía, en la cuidad de Pelotas, Brasil. EL ESTUDIO Se realizó un estudio transversal en la ciudad de Pelotas, de enero de 2007 a diciembre de 2010, en el cual participaron once UAP, localizadas en los barrios que presentaron mayor prevalencia de casos de TB de acuerdo con datos de la vigilancia epidemiológica (9) y el laboratorio municipal de referencia (LMR). Las UAP estaban distribuidas en los cuatro distritos sanitarios urbanos existentes en la ciudad según se detalla a continuación: Fragata (4); Tres Vendas (3); Centro/ Várzea (3), y Areal/Praias (1). La información sobre las solicitudes de baciloscopías se recuperó de los libros de registro de SR de las UAP y aquella información en cuanto a las solicitudes recibidas fue recogida del libro de registro del LMR. Se verificó la recepción de las solicitudes de baciloscopías por el LMR, cruzando los datos de exámenes solicitados 622 y realizados por el laboratorio. El indicador de desempeño laboratorial durante la identificación de SR en los servicios seleccionados se calculó empleando la siguiente formula: (número de baciloscopías recibidas en el LMR / número de baciloscopías solicitadas por las UAP) x 100. Además, se calculó el tiempo entre la solicitud de la baciloscopía y la lectura de la lámina se analizó como indicador de agilidad del diagnóstico. Cabe señalar que el desempeño del LMR no fue objeto de evaluación en esta investigación. Para el análisis estadístico se calculó las frecuencias del número de solicitudes de baciloscopía por UAP, el número de baciloscopías recibidas y examinadas por el laboratorio distribuidas por UAP, y del tiempo (días) entre la fecha de solicitud del examen y la fecha del resultado (fecha de lectura de la lámina) en el laboratorio. El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad Federal de Pelotas y de la Secretaría de Salud de Pelotas. Durante el desarrollo del trabajo se cumplió con los principios éticos de la investigación en salud. Para guardar la confidencialidad de las UAP evaluadas, la información fue codificada de A a G por orden decreciente del número de solicitudes de baciloscopías. HALLAZGOS De las once UAP seleccionadas, dos carecían del libro de SR, una no presentaba registros en su libro y una no tenía datos referentes al periodo de estudio. En las siete UAP restantes se identificaron 477 baciloscopías solicitadas. De ellas, el 51,8% (247/477) fueron encontradas en el libro de registro del LMR. En ninguna de las UAP evaluadas se encontró un desempeño del 100%, se encontró que el desempeño más bajo fue de 24,2% y el más alto de 71,4% (Tabla 1). Tabla 1. Desempeño laboratorial de las unidades de atención primaria en la evaluación laboratorial del sintomático respiratorio en Pelotas (Brasil), 2007-2010 Unidad Baciloscopías solicitadas n=477 (%) Baciloscopías recibidas n=277 (%) Indicador de desempeño* (%) A B C D E F G 110 (23,1) 95 (19,9) 91 (19,1) 81 (17,0) 44 (9,2) 35 (7,3) 21 (4,4) 56 (11,7) 62 (13) 22 (4,6) 42 (8,8) 28 (5,9) 25 (5,2) 12 (2,5) 50,9 65,3 24,2 51,9 63,6 71,4 57,1 * Para el cálculo del indicador desempeño se empleó la siguiente formula: (número de baciloscopías recibidas en el LMR / número de baciloscopías solicitadas por las UAP) x 100 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):621-5. Para la evaluación de la agilidad en el diagnóstico de TB por baciloscopías se consideraron solo 209 solicitudes de baciloscopía del total de 477, debido a la falta de la fecha en los registros de las UAP. Se encontró que el 48,8% (102/209) de las lecturas fueron realizados en un tiempo de 0 a 3 días; el 23,4% (49/209), de 4 a 7 días; y el 27,8% (58/209), en un tiempo mayor o igual a 8 días. DISCUSIÓN La calidad de la información en salud permite subsidiar decisiones clínicas, administrativas y de apoyo a la investigación, se contribuye asi a la organización de los servicios y al enfrentamiento a las enfermedades (10). Los problemas en el proceso de producción de la información referente a la TB, como la falta de datos de las acciones de salud realizadas, evidencian problemas de gestión, lo que puede comprometer el planeamiento y desarrollo de la búsqueda de SR y del diagnóstico precoz (11). De acuerdo con las recomendaciones del Programa Nacional de Control de TB (PNCT) los libros de registro de SR deben estar presentes en todas las UAP, deben ser llenados correctamente y actualizados regularmente (2). Los resultados del presente estudio revelan problemas tanto en el llenado de este libro, e incluso ausencia de él. Resultados semejantes fueron identificados en un estudio realizado en otros dos municipios brasileños (12). Tal fragilidad tiene repercusión en la evaluación, planeamiento y ejecución de las acciones de control e inclusive favorece la subnotificación de SR evaluados en el municipio. Un estudio realizado con casos nuevos de TB en una UAP de Rio de Janeiro identificó que el 14,1% de las solicitudes de baciloscopías no eran realizadas (13), lo cual representa un menor porcentaje a lo encontrado en este estudio. Si consideramos que se espera encontrar un 4% de individuos con baciloscopía positiva entre los SR (2), es probable que entre las personas a las que no le realizaron el examen, aun cuando hubiesen dejado una muestra de esputo, haya algún caso positivo. Esto constituye una importante fuente de infección, a ello se debe sumar que cada persona infectada sin tratamiento puede contaminar en promedio de 10 a 15 personas por año (14). De allí la importancia de evaluar y mejorar el desempeño en el diagnóstico de TB por parte de las UAP. La pérdida considerable de información en la recepción de la baciloscopía por el laboratorio puede deberse a la responsabilidad dada al SR de entregar las muestras al LMR, hecho que va contra la normativa del PNCT. Una investigación realizada en 38 municipios del estado de Goiás, mostró que solo el 7,9% del flujo de muestras de esputo fue adecuado. El principal problema encontrado Desempeño en el diagnóstico de tuberculosis estaba relacionado con la responsabilidad atribuida al usuario de entregar la muestra de esputo al laboratorio y de recoger los resultados del examen (11). Se ha descrito, además, que cuando es necesario el desplazamiento del usuario, para la obtención del diagnóstico de TB, se genera una mayor demora en la obtención del resultado (15). La comunidad científica viene desplegando esfuerzos para encontrar pruebas diagnósticas más rápidas, económicas y altamente factibles de ser utilizadas en los servicios. De esta manera, sería posible la realización del examen en el momento de la sospecha de la enfermedad (16), consecuentemente, reducirían el tiempo entre la identificación del SR y el diagnóstico. Sin embargo, mientras esta tecnología no llegue a las UAP, es prioridad dar facilidades a los SR para que realicen la baciloscopía inmediatamente después de la solicitud. La responsabilidad de recolecta, conservación y transporte del esputo es de la UAP solicitante. Por lo tanto, corresponde a la administración municipal establecer el flujo y subsidiar la realización de esta acción (2). Los resultados de presente estudio evidenciaron que las UAP no garantizaron la realización de la baciloscopía para todos los SR conforme recomendación del PNCT (2), revelando debilidades en su desempeño. Por otro lado, se ha descrito también que la estructura de las UAP podría influenciar en el desempeño del diagnóstico de TB. Un estudio señaló que en la mayoría de las UAP no existe un local adecuado para recolecta y el acondicionamiento del esputo, y que solo el 44,5% de las establecimientos evaluados contaban con refrigeradora o caja térmica para el almacenamiento de muestras (17). Otras deficiencias como el desabastecimiento de insumos (falta de envases para colecta de esputo), y la falta de un flujo preestablecido para transporte de las muestras de la unidad solicitante hasta el laboratorio, ya fueron descritos como causas de retardo en el diagnóstico de la enfermedad (18). En lo referente a la agilidad en el diagnóstico, los tiempos más frecuentes fueron considerados prolongados, ya que el PNCT recomienda que después de la solicitud, el resultado del examen sea disponible entre 24 y 48 horas para el equipo de salud, para así iniciar inmediatamente el tratamiento para los casos positivos (2). Este tiempo amplio puede contribuir al retardo del inicio del tratamiento y a la propagación de la enfermedad entre los contactos, dificultando el control de la TB. De acuerdo con un estudio realizado en Nova Iguaçu, Brasil, el tiempo entre la entrada del paciente en el sistema de salud (primera atención en una unidad) y el inicio del tratamiento para TB fue considerado como excesivo, lo que sugiere la necesidad de estrategias para la reducción de este tiempo (19). 623 Vieira Beduhn DA et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):621-5. El transporte de muestras de esputo en la ciudad de Pelotas necesita ser replanteado y así garantizar la realización de la baciloscopía para el diagnóstico precoz e inicio del tratamiento. Es necesario desarrollar acciones de sensibilización a los profesionales de salud en cuanto la importancia de llenado y utilización de los registros. Se considera fundamental avanzar en la creación de un sistema de información basado en tecnologías de la información y comunicación disponibles en los servicios de salud con la finalidad de obtener facilidades para implementar estrategias más efectivas para la identificación del SR y la realización del examen de baciloscopía en tiempo oportuno en las UAP. Las limitaciones del estudio son atribuidas a la utilización de fuentes secundarias, a la falta de registros de las fechas en los libros y a la selección de indicadores restrictos a algunos de los aspectos del desempeño de las UAP. A pesar de no evidenciar las causas que pueden haber determinado el bajo desempeño de los servicios, es posible identificar las debilidades en el alcance de las metas propuestas. Se concluye que las UAP evaluadas de la ciudad de Pelotas tienen un bajo desempeño laboratorial en el diagnóstico de TB por baciloscopías, lo cual incrementa la posibilidad de la existencia de SR con TB no diagnosticado, y consiguiente incremento del riesgo de diseminación de la enfermedad por parte de estos. Se requiere evaluar los procesos de evaluación y manejo del SR, así como de la lectura de baciloscopías, para elaborar estrategias que permitan mejorar el diagnóstico de las personas con TB y permitan brindarles un tratamiento oportuno. Contribuciones de autoría: DB, JH y RCG participaron en la concepción y diseño del artículo, en la recolección y obtención de resultados, en el análisis e interpretación de datos y en la redacción del artículo. JH y RCG participaron de la asesoría estadística, técnica y administrativa. SP contribuyó con la revisión crítica del artículo y LB participó de la recolección y obtención de resultados. Todos autores aprobaron la versión final del artículo. Fuentes de financiamento: Conselho Nacional Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) - Brasil de Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. Geneva: WHO; 2012. 2. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. 3.Campos HS. Etiopatogenia da tuberculose e formas clínicas. Pulmão RJ. 2006;15(1):29-35. 4. World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing [Internet]. Geneva: WHO; 2009 [citado el 28 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.who.int/tb/ publications/global_report/2009/ en/ 5. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. 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Dirección: Rua Visconde de Sinimbú, 526Vila Castilho, CEP 96020-790- PelotasRio Grande do Sul /Brasil. Teléfono: 53-91138043 Correo electrónico: daguialvesvieira@ hotmail.com TARIKI-DENGUE IgM ELISA de CAPTURA IgM DENGUE TARIKI: disponible en el Perú Kit para la determinación de anticuerpos IgM anti Dengue, desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, Perú INS/MINSA 625 Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica ESTUDIO FARMACOEPIDEMIOLÓGICO DE USO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN PACIENTES DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR Jorge Enrique Machado-Alba1,2,a, Verónica Alzate-Carvajal1,2,b, Luis Echeverri-Cataño1,2,c RESUMEN Con el objetivo de determinar la frecuencia de uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) en pacientes colombianos de alto riesgo cardiovascular (ARC) se desarrolló un estudio retrospectivo en el cual se identificaron pacientes de ARC que usaron AINES por más de cinco meses continuos entre enero de 2011 y marzo de 2013. Se identificó a los pacientes que recibían crónicamente nitratos, digitálicos, y clopidogrel y ácido acetil salicílico (ASA), quienes fueron identificados como de ARC. Se realizó un análisis de frecuencias de uso según la comedicación recibida. Se encontró uso concomitante de AINES en el 0,35% de los consumidores de nitratos (tiempo promedio: 9,5 ± 4,4 meses), en el 0,36% de los consumidores de clopidogrel y ASA (tiempo promedio: 9,3 ± 3,4 meses), y en el 0,4% de los consumidores de digitálicos (10,2 ± 4,6 meses). Se concluye que existe una baja proporción de uso de AINES de manera crónica en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Palabras clave: Enfermedades cardiovasculares; Farmacovigilancia; Colombia (fuente: DeCS BIREME). Antiinflamatorios no esteroideos; Farmacoepidemiología; PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL STUDY OF THE USE OF NON-STEROID ANTIINFLAMATORY DRUGS IN HIGH-RISK CARDIOVASCULAR PATIENTS Abstract In order to determine the frequency of extended use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) in Colombian patients with high cardiovascular risk (HCVR), a retrospective study was developed which identified HCVR patients who used NSAID for over five continuous months from January 2011 and March 2013. Patients chronically receiving nitrates, digitalis and clopidogrel and acetylsalicylic acid (ASA), known as HCVR, were identified. An analysis of the frequencies of use based on the co-medication received was performed. Concomitant use of NSAID was found in 0,35% of consumers of nitrates (average time: 9,5 ± 4,4 months), in 0,36% of consumers of clopidogrel and ASA (average time: 9,3 ± 3,4 months), and in 0,4% of consumers of digitalis (10,2 ± 4,6 months). It is concluded that there is a low proportion of chronic use of NSAID in high-risk cardiovascular patients. Key words: Cardiovascular diseases; Anti-Inflammatory agents, non-steroidal; Pharmacoepidemiology; Pharmacovigilance; Colombia (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Al formular una prescripción médica se debe tomar en cuenta las características clínicas del paciente, las comorbilidades y la comedicación que se pueda estar generando, para determinar los riesgos más importantes a los que se pueda estar sometido al paciente (1,2). Este riesgo se incrementa cuando no se cuenta con prescripción médica alguna. Varía, evidentemente, con cada fármaco empleado. Se ha estimado que cerca del 70% de los pacientes mayores a 1 2 de 65 años usan con frecuencia algún antiinflamatorio no esteroideos (AINES), bajo prescripción médica o sin ella (3,4). El uso de AINES ha sido ampliamente discutido por sus efectos adversos tanto cardiovasculares como gastrointestinales (3). Los AINES se han asociado a reacciones adversas importantes, siendo las más frecuentes las de tipo gastrointestinal, aunque es cada vez más común encontrar complicaciones cardiovasculares como eventos tromboembólicos, infarto del miocardio y eventos Grupo de investigación en Farmacoepidemiología y Fármacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Colombia. Audifarma S.A. Pereira, Colombia. Médico, máster en Farmacoepidemiología; b estudiante de Medicina; c médico Recibido: 06-08-2013 Aprobado: 18-09-13 Citar como: Machado-Alba JE, Alzate-Carvajal V, Echeverri-Cataño L. Estudio farmacoepidemiológico de uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):626-9. 626 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):626-9. cerebrovasculares (ECV) (3,5,6). El uso crónico (mayor de 180 días) de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) o de AINES clásicos con selectividad sobre esta isoenzima (diclofenaco), en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular y ECV, se ha asociado a mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares, por lo que en este tipo de pacientes se debe tener mayores precauciones para su uso (7-9). Se ha descrito, por ejemplo, que el rofecoxib puede duplicar el riesgo de presentación de eventos trombóticos, comparados con un placebo, cuando se usa por más de 18 meses. Asimismo, se ha descrito que después de su uso continuo por más de 5 meses existía un aumento de más de cuatro veces en la frecuencia de presentar edema pulmonar o falla cardiaca congestiva. Del mismo modo, se ha observado que el uso de AINES, por un periodo de 5 meses o más, incrementa el riesgo de precipitar falla cardíaca se incrementa en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica (10). En Colombia se han conducido estudios que han señalado el uso prolongado -en algunos casos por periodos superiores a 18 meses- de inhibidores selectivos de la COX-2 en pacientes con algún factor de riesgo cardiovascular (11). Sin embargo, no se han descrito la frecuencia de uso concomitante de AINES en pacientes con alto riesgo cardiovascular (ARC). El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de uso prolongado de AINES en pacientes afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia con alto riesgo cardiovascular. EL ESTUDIO Se llevó a cabo un estudio retrospectivo. La información se obtuvo de la base de datos de Audifarma S.A, empresa que dispensa medicamentos a 6,2 millones de personas, que corresponde al 14,1% de la población colombiana y al 32,6% de los pacientes afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). En colaboración con el departamento de fármacoepidemiología del SGSSS, se recolectaron los datos de todas las prescripciones dadas entre enero de 2011 y marzo de 2013, las cuales fueron discriminadas por cliente institucional, usuario y medicamento. Para ello, se empleó la herramienta Business Object (SAP AG, Alemania) sobre una plataforma en Oracle (Oracle Corporation, EE. UU.). Se calificó como paciente de ARC a aquel paciente que recibía nitratos, digitálicos o la siguiente combinación de antiagregantes plaquetarios: clopidogrel y ácido acetil salicílico (ASA) de manera crónica, ya que estos medicamentos son indicativos de enfermedad cardíaca isquémica (10). Se incluyó a todos los pacientes de ARC que recibieron, de manera concomitante a la medicación señalada, AINES por cinco meses o más. Para la identificación de los medicamentos involucrados en el estudio se usó la denominación común internacional de estos. El análisis estadístico incluyo el cálculo de las frecuencias absolutas y relativas, y la determinación de las medidas de tendencia central para las variables de interés. Para ello se empleó el programa Microsoft Excel 2010 ®. El estudio contó con la aprobación del Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira, en la categoría de investigación sin riesgo. Para guardar el anonimato de los pacientes incluidos en el estudio, durante la recolección de los datos no se recogió datos que permitieran su identificación. HALLAZGOS Se identificaron un total de 33417 pacientes que recibían algunos de los medicamentos indicativos de enfermedad cardiaca isquémica, el 29,8% (9969) de ellos eran usuarios de digitálicos; el 52,7% (17 607), de antiagregantes plaquetarios combinados; y el 17,5%, de digitálicos. Entre los usuarios de nitratos, se encontró que el 0,4% (35/9969) recibió de manera concomitante algún AINES por más de cinco meses de manera continuada. En ellos, el tiempo promedio de uso concomitante fue de 9,5 ± 4,4 meses (rango: 5-21), la media de edad fue de 64,9 ± 14,8 años (rango: 33-91) y fueron de sexo femenino en su mayoría (54,3%). En este grupo se observó, además, que entre los pacientes que usaron concomitantemente AINES, el 22,9% (8/35) recibió simultáneamente dos AINES por al menos un mes. Los pacientes restantes recibieron uno o más AINES, que pudieron ser cambiados en diferentes meses, pero de manera individual. El AINES más usado en este grupo fue el naproxeno, seguido del ibuprofeno y diclofenaco (77,1; 42,8 y 40%, respectivamente). Cinco pacientes recibieron solamente naproxeno en combinación con los nitratos (media: 12,6 meses), mientras que 22 lo hicieron en promedio por 6,9 ± 4,8 meses, pero alternados con otros medicamentos del mismo grupo. Adicionalmente, dos pacientes recibieron algún inhibidor selectivo de la COX-2. En el grupo de usuarios de antiagregantes plaquetarios combinados (clopidogrel + ASA), se encontró un uso concomitante con algún AINES en el 0,4% (64/17607). En ellos, el tiempo promedio de uso concomitante fue de 9,3 ± 3,4 meses (rango: 5-21), la media de edad fue de 67,2 ± 14,2 años (rango: 18-91) y fueron de sexo femenino en su mayoría (60,9%). Además, en este grupo se observó que el 23,4% (15/64) recibió una combinación de dos AINES entre uno y cinco meses de forma concomitante. Al igual que en el grupo anterior, los pacientes restantes recibieron uno o más AINES, que pudieron ser cambiados en diferentes meses, pero de manera individual. En este grupo, el AINES usado con más frecuencia también fue el naproxeno, seguido de ibuprofeno y diclofenaco (78,1; 34,3 y 34,3% respectivamente). Catorce pacientes recibieron solamente naproxeno en combinación con los antiagregantes (media: 8,4 meses), mientras que los restantes 36 lo hicieron en promedio por 6,8 ± 7,0 meses, 627 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):626-9. pero alternados con otros medicamentos del mismo grupo. Además, tres pacientes recibieron algún inhibidor selectivo de la COX-2. En el caso del grupo de digitálicos, se encontró un uso concomitante con algún AINES en el 0,4% (22/5841). En ellos, el tiempo promedio de uso concomitante fue de 10,2 ± 4,6 meses (rango: 5-21), la media de edad fue de 75,0 ± 12,8 años (rango: 48-96) y fueron de sexo masculino en su mayoría (52,2%). Además, en este grupo se observó que el 9,1% (2/22) recibió una combinación de dos AINES entre uno y cinco meses, de forma concomitante. Al igual que en el grupo anterior, los pacientes restantes recibieron uno o más AINES, que pudieron ser cambiados en diferentes meses, pero de manera individual. En este grupo, el AINES usado con más frecuencia también fue el naproxeno, seguido de ibuprofeno y diclofenaco (78,3; 34,8 y 21,7% respectivamente). Ocho pacientes recibieron solamente naproxeno en combinación con los AINES (media: 10,0 meses), mientras que los restantes diez lo hicieron en promedio por 8,1 ± 5,7 meses, pero alternados con otros medicamentos del mismo grupo. Además, un paciente recibió algún inhibidor selectivo de la COX-2. DISCUSIÓN Se ha descrito que el riesgo de presentar un evento coronario agudo y la mortalidad se incrementa con el uso de AINES en pacientes con riesgo cardiovascular o infarto previo (7). Del total de pacientes que tenían prescripciones para AINES y concomitantemente nitratos, digitálicos o antiagregantes, se encontró la asociación en el 0,4% de esa población, una proporción de pacientes pequeña comparada con el universo tomado, lo cual sugiere la facilidad de realización de una intervención para disminuir el riesgo en estos pacientes. En Colombia se realizó un estudio para determinar los riesgos de posibles efectos negativos asociados a la medicación entre usuarios de inhibidores selectivos de la COX-2 con riesgo cardiovascular, donde se encontró que 81 pacientes habían recibido celecoxib y etoricoxib por un tiempo promedio de 8,1 meses. En nuestro estudio, se encontró que solo seis pacientes recibían inhibidores selectivos de la COX-2 más nitratos, antiagregantes o digitálicos. Lo cual puede significar que se está valorando mejor el mencionado riesgo y este grupo de AINES se está empleando menos entre pacientes con enfermedades cardiovasculares (11). En este estudio se encontró que el naproxeno es el AINES prescrito con mayor frecuencia en los pacientes con ARC. Este, en especial, presenta dos a tres veces menos riesgo cardiovascular que rofecoxib o celecoxib y otros AINES (por ejemplo diclofenaco) y es el preferido en aquellos pacientes que requieren un antiinflamatorio por largos periodos que, además, presenta problemas cardiacos, 628 Machado-Alba JE et al. cerebrovasculares o factores de riesgo para eventos tromboembólicos; sin embargo, no reduce el riesgo de reacciones adversas gastrointestinales (12-15). Aunque la evidencia aún es poco concluyente para determinar la seguridad de los AINES, continúa siendo el naproxeno el medicamento de este grupo con menor riesgo cardiovascular (14). El ibuprofeno fue el segundo AINES con mayor frecuencia de prescripción en pacientes con ARC, el cual se asocia de manera similar a otros fármacos del grupo con reacciones adversas cardiovasculares y presenta, adicionalmente, una interacción farmacológica con el ASA, que disminuye su efecto cardioprotector (16). Por otro lado, el diclofenaco, por su alta selectividad a la COX-2 y sus efectos dosis dependientes a nivel del corazón y vasos sanguíneos, se ha descrito como el AINES tradicional con mayor riesgo cardiovascular y cerebrovascular, e incluso algunos estudios señalan que incrementa el riesgo de muerte tan solo con 7 a 14 días de uso en pacientes con un infarto de miocardio previo (8,10,11); las dosis altas de diclofenaco, e incluso de ibuprofeno, se comparan con el riesgo que representan los inhibidores de la COX-2 (16). Ello se debería a que el diclofenaco produciría la inhibición de los canales L de calcio y de los canales de sodio en los células cardiacas produciendo alteraciones en su relajación y contractilidad, pudiendo -en corazones no sanos- desencadenar falla cardiaca (17,18). Pese a que la proporción de uso de AINES en pacientes con ARC fue baja, se sigue presentando tal situación que eleva la probabilidad de que los pacientes con alguna enfermedad cardíaca puedan presentar un nuevo evento tromboembólico o precipitar una falla cardíaca. Sin embargo, es necesario enfatizar que la mayoría de pacientes con ARC en este estudio, estuvieran recibiendo naproxeno, el medicamento con la menor asociación de eventos trombóticos y el AINES más recomendado para esta condición. Este trabajo tiene algunas limitaciones que incluyen que la muestra proviene de una población afiliada al SGSSS; por lo tanto, nuestro estudio solo permite sacar conclusiones respecto a grupos con características epidemiológicas similares. Los resultados se obtuvieron a partir de una base de datos poblacional de dispensación de medicamentos que no recoge características clínicas y de severidad de la enfermedad cardiovascular de los pacientes. Es evidente que existe el riesgo de complicaciones cardio y cerebrovasculares en pacientes que reciben AINES, pero es importante resaltar que la frecuencia de esta interacción en una muestra significativa de pacientes colombianos fue bastante baja, y fue notable que en los pacientes con riesgo se empleara naproxeno con mayor frecuencia dado su menor efecto sobre el sistema cardiovascular, lo cual puede significar que se ha incorporado este conocimiento entre los clínicos del país. Sin embargo, es preocupante que aún haya pacientes con cardiopatía isquémica que reciban diclofenaco, o incluso, ibuprofeno. Uso de antiinflamatorios no esteroideos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):626-9. Se concluye que existe una baja proporción de uso de AINES de manera crónica en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Cabe recomendar la importancia de que se implementen medidas continuas de identificación de los pacientes con riesgo cardiovascular para definir claramente la comedicación que pueden recibir y prevenir oportunamente la aparición de eventos adversos cardiacos. Contribuciones de autoría: JEM contribuyó con la concepción y diseño del artículo, la obtención de resultados y del análisis e interpretación de datos. VAC contribuyó con el análisis e interpretación de datos y la obtención de resultados. LEC contribuyó con contribuyó con la concepción y diseño del artículo y del análisis e interpretación de datos. Todos los autores participaron de la redacción del artículo y de la aprobación de la versión final. Fuentes de financiamiento: Universidad Tecnológica de Pereira y Audifarma S.A. Declaración de conflictos de interés: los autores expresan que no existe ningún conflicto de interés. Referencias Bibliográficas 1. Fiorucci S, Santucci L, Distrutti E. 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Cardiovascular risk with non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of populationbased controlled observational studies. PLoS Med. 2011;8(9):e1001098. 15.Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382(9894):769-79. doi: 10.1016/ S0140-6736(13)60900-9. 16. Yarishkin OV, Hwang EM, Kim D, Yoo JC, Kang SS, Kim DR, et al. Diclofenac, a Non-steroidal Anti-inflammatory Drug, Inhibits L-type Ca Channels in Neonatal Rat Ventricular Cardiomyocytes. Korean J Physiol Pharmacol. 2009;13(6):437-42. doi: 10.4196/kjpp.2009.13.6.437. 17. Kristóf A, Husti Z, Koncz I, Kohajda Z, Szél T, Juhász V, et al. Diclofenac prolongs repolarization in ventricular muscle with impaired repolarization reserve. PLoS One. 2012;7(12):e53255. doi: 10.1371/ journal.pone.0053255. Correspondencia: Jorge Enrique Machado Alba Dirección: Calle 105 N.o 14-140, Pereira, Risaralda, Colombia Teléfono: 57+3108326970, Correo electrónico: [email protected] 629 Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO EN NIÑOS ATENDIDOS EN UN HOSPITAL NACIONAL DE LIMA, PERÚ 2004-2011 Daniel Guillén-Pinto1,2,a, Alonso Zea-Vera1,a, Daniel Guillén-Mendoza1,a, Miguel Situ-Kcomt1,a, Carolina Reynoso-Osnayo1,b, Luis M. Milla-Vera1,c, Erika Bravo-Padilla3,d, Iván O. Espinoza1,2,a, María del Pilar Medina-Alva1,4,a RESUMEN Con el objetivo de describir las características del traumatismo encéfalocraneano (TEC) en niños atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los años 2004 y 2011 se realizó un estudio de serie de casos. Se incluyeron 316 menores de 14 años, la mediana de edad fue 4 ± 3 años. El 63,9% fueron hombres. Las principales causas del TEC fueron las caídas (80,1%), y los accidentes de tránsito (10,4%). El 42,4% (134/316) ocurrieron durante horas de la tarde. Hubo mayor frecuencia de accidentes en el hogar (59,2%). El hematoma epidural (26,9%) fue la lesión intracraneal más frecuente. Se requirió manejo en cuidados intensivos en 15,8% e intervenciones quirúrgicas en 14,2% de los casos. Se concluye que las caídas en el hogar fueron la causa principal de TEC y el hematoma epidural la lesión intracraneal más común donde son los menores de 5 años los más afectados. Palabras clave: Traumatismos encefálicos; Niño; Accidentes domésticos; Accidentes por caídas; Hematoma epidural craneal (fuente: DeCS BIREME). TRAUMATIC BRAN INJURY IN CHILDREN ATTENDING A NATIONAL HOSPITAL IN LIMA, PERU 2004-2011 ABSTRACT In order to describe the characteristics of traumatic brain injury (TEC) in children seen at the Cayetano Heredia National Hospital from 2004 to 2011, a case study was conducted. 316, 14 year-old minors were included, the median age was 4 ± 3 years old. 63.9% were male. The main causes of TEC were falls (80.1%) and car accidents (10.4%). 42.4% (134/316) occurred in the afternoon. There was a higher incidence of falls at home (59.2%). The epidural hematoma (26.9%) was the most common intracraneal injury. Intensive care management and neurosurgical interventions were required in 15.8 and 14.2% of cases respectively. It is concluded that domestic falls were the main cause of accidents for TEC and epidural hematoma the most common intracranial injury where children under 5 were the most affected. Key words: Brain injuries; Child; Accidents, home; Accidental falls; Hematoma, epidural, cranial (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El traumatismo encéfalocraneano (TEC) es causa importante de morbilidad y mortalidad (1-3). En Sudamérica se reporta la mayor incidencia y constituye una de las principales causas de muerte en menores de 15 años (4,5). En Perú, el trauma es la primera causa de muerte en niños entre 1 y 14 años y el TEC corresponde 4 a 1 2 3 al 57,3% de casos (6). La mortalidad por TEC se produce en tres momentos, 50% fallecen inmediatamente después del accidente, 35% en la primera hora después del accidente y 15% durante la hospitalización. Por lo tanto, la prevención sería la forma más eficiente de disminuir la mortalidad (5) y la mejor estrategia debiera ser a través de campañas de educación e investigación de los factores de riesgo para cada región (7). Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Unidad de Neuropediatría, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú Servicio de Neonatología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. Unidad de Neuropediatría, Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. Neurólogo pediatra; b médico cirujano; c médico residente de neurología pediátrica; d médico pediatra. * El resumen fue presentado en el XXVII Congreso Nacional de Pediatría, Arequipa, Perú. 2012. Recibido: 26-04-2013 Aprobado: 02-10-13 Citar como: Guillén-Pinto D, Zea-Vera A, Guilén-Mendoza D, Situ-Kcomt M, Reynoso-Osnayo C, Miya-Vera LM, et al. Traumatismo encefalocraneano en niños atendidos en un hospital nacional de Lima, Perú 2004-2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):630-4. 630 Traumatismo encefalocraneano en niños Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):630-4. 60 Número de pacientes En la mayoría de países las caídas son la principal causa de TEC pediátrico (8-10); no obstante, los accidentes de tránsito tienen una mayor prevalencia en algunas regiones (5,11-13). En la mayoría de países sudamericanos no se conocen las características propias del accidente, como días y meses más frecuentes, lugar, hora del día y mecanismo (7). En nuestros hospitales, a pesar de ser una de las principales causas de atención en emergencia, no se conoce la evolución clínica de los niños hospitalizados y los estudios de referencia no pueden ser extrapolados a nuestra realidad. El objetivo del estudio fue describir las principales características epidemiológicas y clínicas del TEC en niños de un hospital de Lima, Perú. Fallecidos Casos 50 40 30 20 10 0 <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Edad en años Figura 1. Casos y muertes por traumatismo encefalocraneano por años de edad, 2004-2011 EL ESTUDIO completos disponibles, y 16 pacientes fueron registrados como fallecidos (Figura 1). Se realizó una serie de casos retrospectiva. Se incluyeron pacientes menores de 14 años de edad, con diagnóstico de TEC al ingreso, hospitalizados en las salas de Pediatría, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos o Emergencia Pediátrica del Hospital Nacional Cayetano Heredia, entre los años 2004-2011. Se encontró una mediana de 37 casos por año (rango: 12 a 69). En los últimos cuatro meses del año ocurrieron el 39,0% (123/316) de los casos. La frecuencia de casos fue similar en todos los días de la semana, el 42,4% (134/316) ocurrió durante horas de la tarde. Se revisaron las historias clínicas y se recolectaron los datos en una ficha previamente diseñada. Se tomaron datos sociodemográficos además de las características del trauma, incluyendo hora, fecha, lugar y mecanismo. Se obtuvo la puntuación de la escala de Glasgow, tiempo de pérdida de conciencia, síndromes neurológicos asociados y estado de conciencia al ingreso. También se registraron la presencia de lesiones intracraneales y fracturas craneales. Los datos de la hospitalización que se recolectaron fueron: manejo en cuidados intensivos, tratamiento neuroquirúrgico, complicaciones médicas y tiempo de hospitalización. Para las condiciones de alta se consideró la categorización de sano, mejorado con signos neurológicos, y fallecido. El estudio fue aprobado por los Comité de Ética del Hospital Nacional Cayetano Heredia y la Universidad Peruana Cayetano Heredia. El análisis se realizó calculando las frecuencias y proporciones de las variables cualitativas. De manera exploratoria se buscaron asociaciones entre algunas variables seleccionadas; para esto se utilizó la prueba de chi cuadrado en variables cualitativas y la prueba U de Mann-Whitney en variables cuantitativas. Se usó el programa STATA versión 11 para el análisis estadístico. HALLAZGOS Durante el periodo de estudio se registraron 352 casos de TEC, de los cuales solo 316 contaban con datos La mediana de edad fue de 4 ± 3 años; según el sexo, 63,9% (202/316) de los casos fueron hombres; 89,6% (283/316) vivían en Lima, y el resto fue referido de provincias. Las caídas correspondieron al 80,1% (253/316) de los accidentes, de estos, 164 fueron por caída libre a una altura promedio de 2,5 metros, 39 caídas fueron por rodamiento en escaleras y 12 al uso de bicicletas, patinetas o andadores. El lugar del accidente más frecuente fue el hogar, 59,2% de casos, siendo 94,7% (117/187) por caídas. En el examen clínico al ingreso 57,9% (183/316) de los casos presentó alteración de la conciencia donde fue más frecuente la somnolencia en 29,1% (92/316); en 22,5% (71/316) casos presentaron hipertensión endocraneana; las crisis convulsivas se registraron en 12,7% (40/316) casos de los cuales 10 presentaron convulsiones focales, 26 convulsiones generalizadas y 4 ambas; solo en 76,0% (240/316) historias se registró la escala de Glasgow al ingreso de los cuales 5,1% (16/316) tuvo un puntaje menor a 9. Según el diagnóstico por imágenes en 68,7% (217/316) se encontró una o más fracturas craneales siendo más frecuentes las fracturas lineales en 56,0% (177/316); las fracturas deprimidas y de base de cráneo se produjeron en 9,8% (31/316) y 5,7% (18/316) casos, respectivamente. La lesión intracraneal más común fue el hematoma epidural con 26,9% (85/316) (Tabla 1). La mediana del tiempo de hospitalización fue 4 ± 2 días. Se requirió manejo en cuidados intensivos en 15,8% (50/316) de casos, e intervenciones neuroquirúrgicas 631 Guillén-Pinto D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):630-4. Tabla 1. Características de los menores de 14 años con traumatismo encéfalocraneano atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia en Lima, Perú 2004-2011 Características Edad Sexo masculino Procedencia Lima Provincias Tipo de accidente Caída Tránsito vehicular Golpe con objeto Otro No definido Lugar del accidente Hogar Calle Colegio Otro No definido Examen clínico al ingreso Alteración de conciencia Hipertensión endocraneana Crisis convulsiva Glasgow menor a 9 Estado de coma Diagnósticos por imágenes Fracturas craneales Hematoma epidural Hematoma subdural Hemorragia intraparenquimal Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intraventricular N (%) 4* 202 (3) (63,9) 283 33 (89,6) (10,4) 253 33 13 7 10 (80,1) (10,4) (4,1) (2,2) (27,8) 187 53 4 13 59 (59,2) (16,8) (1,3) (4,1) (18,7) 183 71 40 16 9 (57,9) (22,5) (12,7) (5,1) (2,9) 217 85 28 24 15 4 (68,7) (26,9) (8,9) (7,6) (4,8) (1,3) *Media (desviación estándar) en 14,2% (49/316) de casos. Al momento del alta 72,8% (230/316) de casos estaban completamente recuperados; 21,5% (68/316) estaba mejorado pero continuaba con algún signo neurológico, y en dos pacientes no se registró la condición de alta. De los pacientes que sufrieron caídas, 80,6% (204/253) se recuperó completamente; 17,4% (44/253) continuó con signos neurológicos, y 2,0% (5/253) falleció. En pacientes que sufrieron accidentes de tránsito 39,4% (13/33) se recuperó completamente; 57,6% (19/33) continuó con signos neurológicos y 1 falleció. La presencia de fracturas lineales se asoció a la ocurrencia de hematomas epidurales (p<0,01); las caídas se asociaron a una menor edad (p<0,01) y la ocurrencia del accidente en casa (p<0,01); los accidentes de tránsito se asociaron a una mayor edad (p = 0,03). 632 DISCUSIÓN Se ha descrito al TEC en niños como una epidemia silente (14) que requiere ser atendida eficientemente en todos los niveles de salud. En nuestro país no contamos con suficiente información sobre las características epidemiológicas y clínicas del TEC. Esta serie de casos se basa en pacientes procedentes de distritos aledaños al Hospital Nacional Cayetano Heredia y una minoría referida de provincias, lo que no permite determinar la magnitud del problema a nivel nacional, pero permite tener una idea de su espectro de gravedad. Al igual que otras series latinoamericanas (4,15) encontramos que el grupo etario más vulnerable fue el de niños menores de cinco años y que el principal mecanismo del trauma fueron las caídas en el hogar. En niños mayores los accidentes de tránsito fueron un mecanismo importante y frecuente. Estos hallazgos, sugieren que las campañas de prevención de accidentes en el hogar y de educación vial deberían ser una estrategia eficaz para disminuir la morbilidad del TEC. El TEC puede originar una gama de lesiones en la etapa aguda, las que producen diferentes patrones de daño en el encéfalo, tanto vascular, neuronal y glial (16). El mayor volumen relativo de la cabeza y el centro de gravedad más alto, al igual que los factores del accidente como la altura de la caída y el tipo del suelo, son muy importantes para la extensión de la lesión (10). Además, en los recientes años se ha conocido mejor los mecanismos de daño secundario que se activan en respuesta al daño primario y explican la lesión por compromiso axonal, visible solo por resonancia magnética. La asociación encontrada entre fracturas lineales y el hematoma epidural ponen en evidencia un mecanismo de gran impacto sobre el cráneo, que al provocar la fractura lacera la arteria meníngea media o sus colaterales provocando el subsecuente sangrado. La frecuencia encontrada fue similar a la reportada por Zopfi et al. (14) Sin embargo, en esta serie la cantidad de casos que requirieron manejo quirúrgico fue mucho menor, enfatizando que la mayoría de pacientes podrían evolucionar favorablemente con manejo médico únicamente. En esta serie se presenta una gran variedad de lesiones y síndromes neurológicos, cuya gravedad se refleja en la necesidad de cuidados intensivos, básicamente para el manejo de la hipertensión endocraneana, crisis convulsivas y del compromiso severo del estado de conciencia. Los recursos técnicos disponibles en la actualidad permiten un monitoreo más cuidadoso de las diferentes complicaciones propias del TEC y de su comorbilidad (14,17,19). Traumatismo encefalocraneano en niños Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):630-4. La letalidad se encontró en el rango de las referencias internacionales, sin embargo, la mortalidad debería ser mayor, ya que se espera que 85% de fallecimientos ocurran antes de llegar al hospital (15). Debido a la mayor frecuencia de TEC en niños de 1 a 5 años, proporcionalmente hubo más de la mitad de los fallecimientos en este grupo etario. En general, la mayoría de muertes ocurrieron en los primeros días de hospitalización, probablemente por una grave lesión secundaria y complicaciones infecciosas (20). Las lesiones craneoencefálicas pueden alterar las funciones motoras, sensoriales y cognitivas (21). Estos trastornos habitualmente toman meses y años para definirse como secuelas, mientras tanto, los niños requieren consultas, exámenes y terapias especializadas (22,23). A menudo durante este tiempo uno de los padres deja de trabajar o requieren de una tercera persona para el cuidado del niño. Todo esto ocasiona una carga, tanto emocional como económica, sobre la familia (23,24). Por lo que el TEC pediátrico debería ser considerado como un problema de salud pública. Dentro de las limitaciones en este estudio se encuentra la falta de un registro completo en las historias clínicas que fueron revisadas, existiendo un gran subregistro en la puntuación de Glasgow, lo que dificulta la valoración del paciente al ingreso. A pesar de esto, la distribución del puntaje de Glasgow en esta serie se asemeja a la de otros países (1,5,15,25) y a una serie nacional realizada en un instituto especializado de niños (14). Asimismo, por tratarse de un estudio retrospectivo en pacientes hospitalizados, la probabilidad de sesgos es alta y estos resultados no pueden ser extrapolados a la población general. Si bien la epidemiología del TEC está muy estudiada en otros países, este estudio representa una primera experiencia nacional en un servicio de pediatría de un hospital nacional durante un periodo de ocho años, estos resultados son un primer paso para la implementación de medidas de prevención dirigidas a disminuir el impacto del TEC en la salud de la población pediátrica. Es necesaria la realización de más estudios que permitan determinar de manera objetiva la epidemiología y características clínicas del TEC en el Perú. En conclusión, las caídas en el hogar fueron la principal causa de TEC donde los menores de 5 años son los más afectados y la lesión intracraneal más común fue el hematoma epidural. Contribuciones de autoría: DGP ha participado en la concepción del estudio. AZV, DGM, MSK, CRO, LMV, EBP contribuyeron en la toma de los datos y AZV, DGM y MSK en el procesamiento de los datos. Todos los autores participaron en la redacción y revisión del artículo; todos aprobaron la versión final a publicar. Fuente de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1.Bruns J Jr, Hauser WA. The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia. 2003;44 Suppl 10:2-10. 2. Corrigan JD, Selassie AW, Orman JA. The epidemiology of traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2010;25(2):72-80. doi: 10.1097/ HTR.0b013e3181ccc8b4. 3. Cooper KD, Tabaddor K, Allen-Hauser W, Shulman K, Feiner C, Factor P. The epidemiology of head injury in the bronx. Neuroepidemiology. 1983;2(12):79-88. 4.Boza C, Donoso A, Gigoux J, Camus A, Bruhn A, Valverde C, et al. Epidemiologia del traumatismo encefalocraneano en ninos del area suroriente de Santiago. Rev Chil Pediatr. 1997;68(2):83-7. 5. 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Honorio Delgado 430 San Martín de Porres Teléfono: (511) - 3190000 Correo electrónico: [email protected] Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica REHOSPITALIZACIÓN EN ADULTOS MAYORES DE UN HOSPITAL DE LIMA, PERÚ Tania Quispe1,a, Ray Ticse1,b, Miguel Gálvez1,a, Luis Varela1,a RESUMEN Con el objetivo de determinar la frecuencia y los factores asociados a las rehospitalizaciones en adultos mayores del servicio de medicina de un hospital general de Lima (Perú) se realizó un estudio longitudinal. Se realizó una entrevista a los pacientes o cuidadores durante la hospitalización, además de recoger datos de la historia clínica. Luego del alta médica se les siguió por 30 días mediante llamadas telefónicas, para conocer la condición del paciente y si estuvo hospitalizado en algún centro de atención durante este periodo. Se incluyeron 276 pacientes adultos mayores, el 14% de ellos fueron rehospitalizados. Se encontró que la rehospitalización estuvo asociada a dependencia funcional (p=0,003), el diagnostico de neumonía al ingreso (p=0,045) y a la falta de control ambulatorio (p<0,001); este último factor además tuvo un RRa de 2,22 (IC95%: 1,23-3,22). En conclusión, el factor asociado más importante para la rehospitalización de adultos mayores es la falta de una visita de control posterior al alta. Palabras clave: Hospitalización, Anciano; Factores de riesgo (fuente: DeCS BIREME). REHOSPITALIZATION OF ELDERLY PATIENTS IN A HOSPITAL IN LIMA, PERÚ ABSTRACT In order to determine the frequency and factors associated to rehospitalization among elderly patients in a general hospital in Lima (Peru), a longitudinal study was conducted. An interview was administered to patients or care providers during their hospitalization, and data were collected from their medical records. After they were discharged from the hospital, they were followed up for 30 days through phone calls to become aware of their condition and if they were hospitalized at some health center during this period of time. 276 elderly patients were included, 14% of which were rehospitalized. It was found that rehospitalization was associated to functional dependency (p=0,003), pneumonia diagnosis upon admission (p=0,045) and lack of outpatient control (p<0,001); the latter having had RRa 2.22 (95% CI: 1,23-3,22). In conclusion, the most important associated factor in the rehospitalization of the elderly is the lack of control visits after being discharged. Key words: Hospitalization; Aged; Risk factors (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud, los adultos mayores son aquellas personas de más de 60 años de edad, esta población está creciendo rápidamente y, junto a ella, también lo hacen el número de enfermedades que los afecta, entre ellas las crónicas. En el Perú, los adultos mayores representan el 9% de la población, según el último censo (1), y existe una tendencia a ir en incremento. Se conoce, además, que en los hospitales generales de Lima (Perú) cerca de la mitad de la población de adultos hospitalizada corresponde a este grupo etario (2). Las hospitalizaciones en adultos mayores conllevan a múltiples problemas, se ha descrito que estas pueden provocar deterioro en la funcionalidad del paciente, llevando así a la dependencia funcional y a nuevas hospitalizaciones posteriores, en algunos casos con enfermedades más severas y difíciles de tratar. No se cuenta, en realidad, con una definición estándar de rehospitalización (3,4), se han utilizado diversas definiciones refiriéndose a la ocurrencia del reingreso hospitalario relacionado a cualquier motivo, recurrencia o exacerbación de las enfermedades previas, condiciones Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico geriatra; b médico internista. * Los datos de este estudio forman parte de la tesis para obtener el grado de magister en Geriatría y Gerontología en la Universidad Peruana Cayetano Heredia 2013 realizada por Tania Quispe Lazo. Además el informe preliminar de este estudio fue presentado en el XVII Congreso Peruano y XXXIV Curso Internacional de Medicina Interna, Lima - Perú, en noviembre de 2012. Recibido: 10-03-2013 Aprobado: 07-08-13 1 a Citar como: Quispe T, Ticse R, Gálvez M, Varela L. Rehospitalización en adultos mayores de un hospital de Lima. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):635-40. 635 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):635-40. comórbidas o nuevos problemas de salud, algunas definiciones excluyen los traslados a otros centros y las muertes. Sin embargo, todas concuerdan, en líneas generales, que está referida a la readmisión del paciente dentro de los 30 primeros días tras el alta médica. Es tal la magnitud del problema, que la prevención del reingreso ha comenzado a ser estudiado como un acontecimiento epidemiológico, llegándose a estimar que el 70% de los reingresos de los adultos mayores son prevenibles (5,6). Los pacientes con reiterados ingresos constituyen una fuente constante de preocupación médica (7) y representan un posible indicador de la gestión hospitalaria, por lo tanto, dirigir nuestra atención a los pacientes que se rehospitalizan es el primer paso en la solución de este tema asistencial no resuelto. Sin embargo, en el Perú, el estudio de los reingresos aún es escaso. Es por ello que el objetivo del presente trabajo fue determinar la frecuencia de las rehospitalizaciones en los adultos mayores en un hospital general de Lima (Perú) y describir los factores asociados a estas rehospitalizaciones. EL ESTUDIO Se realizó un estudio longitudinal, de tipo cohorte prospectiva, de marzo a agosto de 2012, en pacientes adultos mayores hospitalizados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), hospital general de la zona norte de Lima, el cual cuenta con servicio de hospitalización, pero no de los diferentes niveles de atención geriátrica. Para el cálculo del tamaño de muestra se consideró como tamaño de marco muestral 3000 adultos mayores hospitalizados, según lo informado por el departamento del HNCH para el año 2011, se consideró una prevalencia estimada de 7%, se fijó la precisión en 95%; y el margen de error relativo en 5%; y se consideró una tasa anticipada de no respuesta de 10%, por lo que el tamaño final de la muestra fue de 309 pacientes, los cuales fueron seleccionados mediante un muestreo consecutivo. Para el recojo de datos, previo consentimiento, se realizó una entrevista al paciente adulto mayor hospitalizado o, en su defecto, al familiar o cuidador. La información acerca de las características basales durante la hospitalización del paciente, y la condición en que se le encontró al mes del alta se recolectó en fichas. El seguimiento se realizó a través de una llamada vía telefónica, la cual se realizó al día 30 del alta, para contactar al paciente o familiar y de ser necesario al hospital y médicos tratantes durante los 30 días siguientes al alta médica. En este momento se registraron datos acerca de la mortalidad y nueva admisión hospitalaria. 636 Quispe T et al. Se analizaron las variables demográficas (edad, sexo, educación, estado civil, convivencia habitual, pensión económica, presencia de seguro de salud); variables clínicas (estadía hospitalaria, admisiones hospitalarias dentro de los 6 meses previos a la admisión índice, diagnostico al alta, estado de depresión evaluada con la escala global de depresión y variables funcionales como la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria, medido con el índice de Katz). La comorbilidad se evaluó con el índice de comorbilidad de Charlson (8) considerando de baja comorbilidad valores menores o iguales a dos, y tres o más como alta comorbilidad. Los diagnósticos se agruparon de acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10). Se consideró reingreso a todo aquel paciente que fuese admitido a un hospital dentro de los siguientes 30 días posteriores al alta del HNCH. Para el análisis estadístico se compararon los variables de los pacientes según su condición de rehospitalizado o no. Se evaluó la normalidad de las variables cuantitativas, de acuerdo a ello, se utilizó la prueba t de Student o wilcoxon rank-sum test. Para las variables cualitativas se describieron las frecuencias y se utilizó el chi cuadrado para las comparaciones entre los grupos mencionados. La significancia estadística se fijó en un valor p <0,05. Para el análisis bivariado se consideró la rehospitalización como variable resultado. Además, se realizó una regresión logística multivariada, para la cual primero se descartó la multicolinealidad entre las variables, y luego se construyó el modelo de regresión logística con las variables que resultaron significativas en el análisis bivariado. Para ello se utilizó el programa estadístico STATA Versión 10.0. El estudio contó con la aprobación del Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. Los pacientes que necesitaron alguna orientación posterior al alta se derivaron al consultorio correspondiente. HALLAZGOS Se incluyeron 354 pacientes adultos mayores hospitalizados, de los cuales 309 fueron dados de alta vivos y se obtuvo al mes de seguimiento la información de 276 pacientes (Figura 1). Se analizaron los datos de los 276 pacientes que culminaron el seguimiento. De ellos, 154 (55,8%) fueron mujeres, la media de edad fue de 75,3 años (rango: 60-100); 95 (34,4%) personas eran mayores de 80 años; 115 (41,7%) eran viudos; 53 (19,2%) eran analfabetos, y 182 (65,9%) tenían un cuidador. El 37% de los pacientes estuvo hospitalizado por procesos infecciosos y el resto por enfermedades crónicas no infecciosas y el tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 14,54 ± 8,69 días. Rehospitalización en adultos mayores Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):635-40. Tabla 2. Factores de riesgo de rehospitalización en pacientes adultos mayores hospitalizados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia 354 Pacientes enrolados 309 Pacientes dados de alta vivos 276 Pacientes con información al mes de alta 5 Transferidos 35 fallecidos 5 sin información 33 Pacientes sin información al seguimiento ORa IC95% p Visita control Presencia de neumonía Dependencia funcional total 2,22 0,6 1,02 1,23 – 3,22 0,33 – 1,52 0,03 – 2,01 <0,001 0,205 0,044 ORa: Odds ratio ajustado. 34 Fallecidos durante el mes de seguimiento 39 Pacientes rehospitalizados Regresión logística 237 Pacientes no rehospitalizados Figura 1. Flujograma de seguimiento de pacientes adultos mayores hospitalizados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia Se encontró que 39 pacientes (14,1%) fueron rehospitalizados durante los treinta días que duró el seguimiento, la media de tiempo desde el alta hasta la rehospitalización fue de 15,5 ± 9,9 días, además se encontró que 34 (12,3%) pacientes fallecieron. Se comparó los rehospitalizados con los no rehospitalizados (Tabla 1), encontrándose que la dependencia funcional total (p=0,003), el diagnostico de neumonía al ingreso (p=0,045) y la falta de visita de control (p<0,001) eran factores de riesgo para rehospitalizarse. En el análisis multivariado, se encontró que el no acudir a control después del alta tiene un alto riesgo de rehospitalización (Tabla 2). DISCUSIÓN La tasa de rehospitalizaciones encontrada en el presente trabajo (14%) se encuentra dentro del rango que presentan países de Latinoamérica (9-23%), Norteamérica (13-23%), Canadá (13.3%) y Europa (5-14%) (9-14). La tasa de reingreso hospitalario comunicada por diferentes autores es muy variable, ya que existe variabilidad en las series presentadas en cuanto a la enfermedad causante, la consideración de reingreso temprano, la terminología empleada y datos contradictorios sobre su utilidad como índice de calidad asistencial. A pesar de todos estos obstáculos, el conocimiento del reingreso en un área determinada de trabajo, puede ayudar y servir como indicador de salud (15-17). Múltiples factores han demostrado influir en las tasas de reingreso, tales como: los asociados a la enfermedad (como las complicaciones del ingreso previo, recurrencia de la enfermedad, mal cumplimiento terapéutico o aparición de una enfermedad nueva); los factores dependientes del paciente (como la edad, sexo, grado de dependencia y estado de salud auto percibido); los relacionados al entorno social (como el nivel económico, tipo de seguro médico, educación del paciente), y los factores relacionados a la familia respecto al problema de salud específico. Otros factores son dependientes del tipo de enfermedad, de la gravedad del proceso clínico y del seguimiento del enfermo; y también hay otros que tiene relación con la hospitalización como las estancias Tabla 1. Factores de riesgo para rehospitalización entre los pacientes adultos mayores rehospitalizados y los que no lo fueron, luego del alta médica del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Características Sexo femenino Mayores de 80 años Personas viudas Analfabetos Presencia de cuidador Síntomas depresivos Dependencia total Alta comorbilidad por índice de Charlson Reingresos previos Diagnóstico de ingreso inicial de neumonía Visita control posterior al alta Rehospitalizados No rehospitalizados N.° (%) N.° (%) 25 14 19 8 29 13 10 36 10 11 7 64,1 35,9 46,2 20,5 76,9 33,3 25,6 92,0 25,6 28,2 17,9 112 66 79 35 153 61 19 174 29 31 121 55,2 32,5 38,9 17,2 75,0 30,0 9,4 86,2 14,2 15,8 59,3 p 0,300 0,681 0,430 0,624 0,800 0,600 0,003 0,290 0,060 0,045 <0,001 637 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):635-40. prolongadas, reingresos previos, seguimiento posterior al alta, uso de servicios médicos, discontinuación de los cuidados en casa (18-20). En nuestro estudio solo se encontró asociación con el no acudir a control posterior al alta, que reflejaría una transición inadecuada de cuidados del hospital al domicilio, lo cual ha sido señalado también en estudios previos. Por ello, se puede afirmar que intervenir en este factor reduciría las rehospitalizaciones, como ya se ha observado en diferentes estudios (21). Por otro lado, se ha señalado que una mayor comorbilidad en los adultos mayores trae consigo un impacto negativo en la mortalidad, la función física, calidad de vida y también en las rehospitalizaciones; sin embargo, en nuestro estudio no se encontró esta asociación. Se ha señalado que el 37% de los reingresos son dependientes de factores del hospital, el 38% de reingresos por factores clínicos y el 21% de reingresos por factores dependientes del paciente. Algunos de estos últimos se pueden evitar, aun cuando los factores de la enfermedad no siempre se puedan controlar. Asimismo, se ha descrito que los pacientes con reingresos tienen una mayor mortalidad intrahospitalaria que el total de los pacientes. Del mismo modo, se ha observado un fenómeno de facilitación en el reingreso hospitalario, ya que una vez que un paciente ingresa en un hospital, este incrementa su riesgo de futuras descompensaciones o agravamiento de su enfermedad, se incrementa la posibilidad de reingreso, y su posibilidad de reingreso en un tiempo más corto (reingreso precoz), pudiendo en sucesivos ingresos recorrer diferentes áreas del hospital (multiingreso) (22). El tratar la rehospitalización como un evento epidemiológico, ha permitido estudiar la prevención del reingreso. Es así que se ha descrito la importancia de los cuidados posteriores al alta, en particular en adultos mayores frágiles, en quienes puede prevenirse el reingreso hasta en el 60% de los casos (23). Estudiar los reingresos nos permite conocer su impacto económico y social, además de permitir comparar la efectividad de los hospitales o la evolución de la calidad de un hospital tras la introducción de cambios organizativos, el estudio de las relaciones con la duración de la asistencia y la identificación de los pacientes con un alto riesgo de reingresar, con el objeto de implementar planes de cuidados específicos. Incluso se ha llegado en muchos países a establecer penalidades financieras en contra de los hospitales con tasas altas de rehospitalización (24). La evidencia sugiere que la tasa de rehospitalizaciones puede ser disminuida al mejorar la planificación del alta y los procesos de transición fuera del hospital, así como con la educación y soporte del paciente, actividades que varían desde llamadas telefónicas de seguimiento a los familiares, hasta procedimientos más complejos en los 638 Quispe T et al. que intervienen múltiples miembros del equipo de atención médica (25,26). La coordinación del alta hospitalaria es uno de los procesos más complejos, pero a su vez es uno de los momentos más críticos para el paciente, el que es muy vulnerable a la influencia de los diferentes factores médicos, funcionales, mentales y socioambientales. Está demostrado que se ayuda a evitar posibles reingresos en más o menos 60% con una buena preparación del alta y con adecuada información a los médicos de atención primaria (27-29). Por otro lado, en el presente trabajo se ha encontrado una mortalidad al mes del alta de 12%, que se encuentra dentro del rango hallado en otros países que varían entre el 11 al 20% (30). Una fortaleza de nuestro estudio radica en que se consideró el seguimiento de los pacientes y no únicamente la revisión de datos, ello proporciona información útil que permite enfocarnos en el cuidado del paciente, posterior al alta. Dentro de las limitaciones que se tienen se debe mencionar que no se ha incluido dentro del análisis otros factores que pudieran influir en el fenómeno estudiado, tales como la pobreza, ya que solo se pudo medir de manera indirecta por la presencia de afiliación al seguro integral de salud y la recepción o no de pensión económica; o la fragilidad en estos adultos mayores, lo cual nos daría información acerca de su condición de vulnerabilidad previa, así como el grado de severidad de las comorbilidades. Sería de utilidad, además, hacer un seguimiento a los 3 meses y también replicar el trabajo en un centro hospitalario que cuente con los diferentes niveles de atención geriátrica. Podemos concluir que el factor de riesgo más importante para la rehospitalización en adultos mayores es la falta de visitas de control posterior al alta en los pacientes. Las tasas de reingreso encontradas se encuentran dentro de los valores descritos para América y Europa. Es recomendable, en el marco de la reforma del sistema de salud por la que atraviesa el Perú, promover un sistema de salud integrado, donde los cuidados primarios, cuidados domiciliarios y hospitalización están interrelacionados, implementando programas de transición de cuidados de pacientes de riesgo, estrategia que reduciría la tasa de rehospitalizaciones. Contribuciones de autoría: TQ y RT participaron en la concepción y diseño del artículo; TQ en la recolección y obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, así como en la redacción del artículo, RT participo en la asesoría estadística; LV y MG brindaron asesoría técnica. Todos los autores participaron en la revisión crítica del artículo y aprobación de su versión final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):635-40. 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Teléfono: 999351294 Correo electrónico: [email protected] Descarge de forma gratuita los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. 640 Gerontol. Revisión Rev Peru Med Exp Salud Publica INEQUIDADES EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN LATINOAMÉRICA Nancy L. Fleischer1,a, Ana V. Diez Roux2,b RESUMEN En países de altos ingresos el efecto de las inequidades sociales en los riesgos de enfermedades cardiovasculares (ECV) se encuentra bien documentado. En Latinoamérica se ha realizado amplias discusiones teóricas y conceptuales sobre el efecto de las inequidades sociales en salud, sin embargo, la investigación empírica ha sido limitada. En el presente artículo, se resumen los trabajos empíricos recientes sobre las inequidades sociales y el riesgo de ECV en Latinoamérica y se resalta las principales necesidades en materia de investigación, al igual que las implicaciones para su prevención. Aunque mucho se desconoce acerca de los patrones sociales de las ECV en Latinoamérica, los pocos estudios disponibles hasta la fecha indican que las inequidades sociales en los riesgos de ECV varían de acuerdo a la población, a los indicadores de nivel socioeconómico, al igual que a los indicadores de riesgo de enfermedad. Las mayores inequidades sociales se observan entre mujeres en áreas urbanas y se relacionan con obesidad, diabetes y dieta. Pocos estudios se han realizado en algunas partes de Latinoamérica y en países de Centroamérica y del norte de Suramérica. Los sistemas de registro civil, estadísticas vitales y las encuestas representativas a nivel nacional sobre factores de riesgo pueden constituirse en fuentes importantes de datos, mientras se recoge información sobre los indicadores socioeconómicos. Los estudios longitudinales también son importantes para investigar los factores que conducen a las inequidades sociales. En la medida en que se implementen políticas y estrategias de prevención para reducir las ECV en Latinoamérica, también se deben investigar los factores que generan inequidades sociales en el riesgo de ECV. Palabras clave: Desigualdades en la salud; Enfermedades cardiovasculares; América Latina (fuente: DeCS BIREME). INEQUITIES IN CARDIOVASCULAR DISEASES IN LATIN AMERICA ABSTRACT In high-income countries, social inequalities in cardiovascular disease (CVD) risk are well-documented. Although Latin America has a rich history of theory and conceptual discussion regarding social inequalities in health, empirical research has been more limited. In this commentary we summarize recent empirical work on social inequalities in CVD risk in Latin America, and highlight key research needs as well as implications for prevention. Although much remains unknown about the social patterning of CVD in Latin America, the limited studies to date indicate that inequalities in CVD risk vary across populations and markers of socioeconomic position, as well as disease risk marker. The strongest social inequalities are seen among women, and in urban areas, with regards to obesity, diabetes, and diet. Few studies, though, have been conducted in some parts of Latin America, including the countries of Central America and northern South America. Vital registration systems and nationally-representative risk factor surveys can be important sources of data, as long as information on socioeconomic indicators is collected. Longitudinal studies will also be important for investigating factors driving social inequalities. As policies and prevention strategies are put into place to reduce CVD in Latin America, they must also address factors generating social inequalities in CVD risk. Key words: Health inequalities; Cardiovascular diseases; Latin America (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Existe mucha documentación que muestra el efecto de las inequidades sociales en enfermedades cardiovasculares (ECV) en países de altos ingresos (1-6). Aunque existe la creencia de que estas enfermedades están relacionadas con un estilo de vida opulento, la información disponible desde principios de los años sesenta, muestra que un nivel socioeconómico (NSE) bajo -caracterizado por tipo de trabajo, educación Department of Epidemiology and Biostatistics, Center for Research in Nutrition and Health Disparities, Arnold School of Public Health, University of South Carolina. Columbia, EE. UU. 2 Center for Social Epidemiology and Population Health, Department of Epidemiology, University of Michigan. Ann Arbor, EE. UU. a B.S. in Chemistry, M.P.H. in Epidemiology and Biostatistics, Ph.D. in Epidemiology; b médico pediatra, M.P.H, Ph.D. Recibido: 30-10-2013 Aprobado: 20-11-13 1 Citar como: Fleischer NL, Diez Roux AV. Inequidades en enfermedades cardiovasculares en Latinoamérica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):641-8. 641 Fleischer NL & Diez Roux AV Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):641-8. o ingreso económico- se encuentra generalmente asociado con una mayor morbilidad y mortalidad por ECV en países de altos ingresos (1-6). La repetida presencia de estas observaciones ha llevado a formular diversas hipótesis para explicar las causas de este patrón. De hecho, la observación empírica del patrón social de las ECV, fue el motor impulsor de muchas de las teorías -al igual que el trabajo metodológico-, en epidemiología social. También surgió como un modelo de como una serie de procesos sociales interrelacionados operaban a través del entorno, ambientes, comportamientos y procesos de estrés, podían generar pronunciadas diferencias sociales en la salud. investigaban la relación entre el nivel socioeconómico y las ECV o sus factores de riesgo (FR) en la población adulta latinoamericana. La búsqueda se realizó en PubMed y ScienceDirect; la estrategia de búsqueda incluyó términos relacionados con las ECV o sus FR, NSE o inequidades en salud en Latinoamérica o cualquier otro país de la región. La presente revisión se concentró primordialmente en las inequidades a nivel educativo, ingreso y nivel socioeconómico familiar. Se incluyeron artículos escritos en inglés, español y portugués. A pesar de la abundante literatura sobre las inequidades sociales en ECV y los determinantes de este patrón en países de ingresos altos, las descripciones empíricas de las inequidades sociales por ECV en Latinoamérica son escasas, y solo recientemente han empezado a recibir atención. Varios factores han contribuido a esta situación. Uno de ellos es sin duda la relativa escasez de datos recopilados rutinariamente sobre mortalidad y morbilidad por ECV, que se pueden relacionar con indicadores sociales, al igual que un número muy limitado de estudios observacionales sobre individuos -ya sean transversales o longitudinales- que puedan ser utilizados para describir y explorar analíticamente las inequidades sociales en las ECV. Un segundo factor puede ser la limitada tradición de investigación empírica en epidemiología en Latinoamérica. La rica, creativa y altamente influyente epidemiología latinoamericana, -en especial la epidemiología social- se ha centrado fundamentalmente en la teoría y discusión conceptual. Un tercer factor es que, posiblemente, existe la idea de que las inequidades sociales en la salud son evidentes y bien arraigadas y que, por lo tanto, los esfuerzos deben enfocarse en desarrollar normas, acciones sociales y políticas en lugar de describir patrones, que ya se conocen. Muy pocos estudios han investigado la relación entre indicadores socioeconómicos y la mortalidad por ECV, la mayoría de ellos son de naturaleza ecológica. En Sudamérica, las áreas de bajo NSE están asociadas con una mayor mortalidad por ECV en Buenos Aires, Argentina (7), regiones urbanas de Brasil (8) y Chile (9). En estudios que evalúan las tasas de mortalidad a lo largo del tiempo, se ha encontrado que la muerte por enfermedades cardíacas disminuyó más rápidamente entre personas que vivían en la zona de ingresos altos en Sao Paulo, Brasil (10) y la reducción en muertes por ECV se asoció con niveles educativos altos en otras partes de Brasil (11). A nivel individual, se encontró que un NSE bajo en Brasil, está asociado con menor supervivencia después de un accidente cerebrovascular (12) y con una mayor fatalidad por esta causa (13). Por otro lado, un NSE bajo en Chile, está asociado con una menor supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (14). El desempleo y falta de educación, están asociados con un mayor riesgo de mortalidad entre pacientes con apoplejía en Argentina (15). Los estudios que investigaron las ECV incidentes produjeron resultados más variados: no se encontró relación alguna entre NSE y la incidencia de ECV en una cohorte en Brasil (16). Sin embargo, en un estudio ecológico realizado en barrios urbanos de Brasil, se encontró que la incidencia de accidentes cerebrovasculares esta inversamente relacionada con la educación. En este artículo se resume brevemente el trabajo empírico en el campo de las inequidades sociales en Latinoamérica y se resaltan las principales necesidades de investigación en esta área. Asimismo, se describen de manera general las implicaciones del desarrollo de estudios en esta área para la prevención de las ECV y de las enfermedades no transmisibles. TRABAJOS EMPÍRICOS SOBRE INEQUIDADES SOCIALES EN LAS ECV EN LATINOAMÉRICA Para la elaboración de la presente revisión, se buscaron todos los artículos publicados desde el año 2000 que 642 MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR LAS ECV FACTORES DE RIESGO Diversos estudios examinaron simultáneamente múltiples factores de riesgo de manera ad hoc. Como es el caso del síndrome metabólico (SMet). En Brasil, un NSE bajo se asoció con un peor perfil de riesgo de ECV (18,19) y con un mayor SMet y sus componentes (20). Los resultados en Colombia fueron más variados. El NSE no se asoció con mayores FR (21) o SMet (22,23), aunque un NSE alto se asoció con diversos componentes del SMet (menor presión sanguínea, nivel de colesterol HDL alto y menor obesidad abdominal) (23). En México Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):641-8. se encontraron relaciones opuestas: un nivel educativo bajo actuaba como agente protector contra el riesgo elevado de ECV, mientras que un trabajo remunerado se asoció con un mayor riesgo (24). HIPERTENSIÓN Y COLESTEROL Pocos estudios examinan las inequidades en salud relacionadas con la hipertensión o el colesterol. Los estudios existentes proporcionaron resultados mixtos. En Perú, las personas de clase social alta presentaron mayores niveles de hipertensión e hipercolesterolemia, mientras que las personas con mayor nivel educativo presentaron menores niveles de hipertensión y ninguna relación con el colesterol (25). En Brasil, un menor NSE se asoció principalmente con mayores niveles de hipertensión según el indicador de NSE (26-28). La misma situación con el NSE familiar se observó en Cuba (29) y con el nivel educativo entre mujeres, aunque los hombres con menor nivel educativo presentaron menores niveles de hipertensión (30). En Buenos Aires, (Argentina), las mujeres y no los hombres, de NSE bajo mostraron mayores niveles de hipertensión, aunque el NSE por zona no mostró relación alguna (31). En toda Argentina, una mayor educación se asoció con menores posibilidades de hipertensión para ambos sexos con variaciones urbanas a nivel provincial (32). Estos resultados sugieren que las inequidades en salud respecto a la hipertensión y el colesterol en Latinoamérica dependen significativamente del indicador socioeconómico específico utilizado y de la población objeto del estudio. DIABETES A pesar de un aumento en la prevalencia total de la diabetes en años recientes, las investigaciones sobre las inequidades en salud son aún escasas. En las zonas urbanas de Perú, se encontró una asociación entre la clase social alta con bajo nivel educativo y la diabetes (25). En Buenos Aires, también se encontró una asociación entre el nivel educativo bajo y la con diabetes en ambos sexos , aunque el ingreso y el nivel educativo por zonas no mostraron relación alguna (31). En toda Argentina, un nivel educativo bajo se asoció en gran medida con la diabetes, aunque el ingreso no demostró tal relación (32,33). Con el tiempo, la relación inversa entre educación y diabetes permaneció estable para las mujeres, pero parece que la tendencia se invirtió para los hombres, según la encuesta anual más reciente en Argentina. Esta encuesta revelo que existe una asociación entre bajos nivel educativos y la diabetes (34). Los adultos mexicanos con ingresos más bajos, presentaron una prevalencia de diabetes más alta (35). Igualmente en Cuba, se ha descrito una relación inversa entre el NSE Inequidades en enfermedades cardiovasculares familiar y la diabetes (29). La mayoría de estos estudios muestran un aumento en las inequidades en el riesgo de adquirir diabetes. SOBREPESO Y OBESIDAD Los estudios que investigaron las inequidades en sobrepeso y obesidad fueron los más comunes. En general, la relación inversa (a mayor NSE menor obesidad) fue más común en las mujeres, con resultados más variados para los hombres, a excepción de las poblaciones más rurales. En Argentina, un NSE familiar alto se asoció con mayor obesidad en los Andes (36) y en poblaciones indígenas (37), aunque el NSE individual no presentó relación alguna (36). Resultados similares se encontraron en la Amazonía brasileña para mujeres, pero no para hombres (38). Los resultados cambiaron hacia gradientes más inversas en poblaciones más urbanas. En general, un NSE bajo se asoció con mayor obesidad para las mujeres, pero menor obesidad para los hombres en Perú (25,39). De igual modo, un menor NSE se asoció con un mayor índice de masa corporal (IMC) para mujeres, pero no para hombres, que vivían en Buenos Aires y un menor NSE por zona se asoció con un mayor IMC para ambos sexos (31). En los datos nacionales argentinos, se encontraron resultados similares (33), aunque los patrones dependieron de la urbanicidad de cada provincia (32). La urbanicidad también fue importante en México donde, para las mujeres, un NSE alto se asoció con mayor IMC en áreas rurales, mientras que lo opuesto ocurrió en áreas urbanas (40). Muchos estudios en Brasil investigaron igualmente las inequidades en salud en cuanto al sobrepeso y a la obesidad. En general, los hombres no mostraron gradientes socioeconómicos, mientras que la mayoría de las mujeres mostraron relaciones inversas con algún grado de variación debido a la ubicación de la población y del indicador de NSE (41-46). En Cuba, no se encontró relación entre el nivel educativo y el sobrepeso en la población de adultos mayores (47). Pocos estudios investigaron las tendencias en inequidades en sobrepeso y obesidad a lo largo del tiempo. En el caso de Argentina, el gradiente socioeconómico no cambio a través del tiempo (34). En Colombia, los investigadores descubrieron que las mujeres con NSE familiar bajo presentaron un aumento más rápido en la obesidad, mientras que las de NSE familiar alto no presentaron un aumento en la obesidad (48). Un estudio sobre la evolución temporal en Brasil mostró que la obesidad aumentó inicialmente sin importar el nivel de ingreso familiar, pero las mujeres de familias de ingresos altos que vivían en áreas urbanas experimentaron una disminución en la obesidad en años posteriores (49). Todos estos estudios apuntan a que las inequidades en sobrepeso y obesidad han incrementado. 643 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):641-8. DIETA Y ACTIVIDAD FÍSICA Los estudios que se enfocaron en indicadores de dieta específicos e inequidades en salud fueron aún menos frecuentes, aunque revelaron patrones similares a los resultados sobre la obesidad en Chile (50), Buenos Aires (31) y Argentina (32,33). Un mayor número de estudios exploraron la relación entre el NSE y la actividad física en Latinoamérica, sin embargo, estos estudios produjeron resultados mixtos. La urbanicidad fue un factor importante al momento de determinar las disparidades, al igual que el tipo de actividad física que se investigó. En Buenos Aires, el NSE individual y por zona no se relacionó con la actividad física (31). No obstante, resultados de los datos nacionales argentinos demuestran que un nivel educativo alto está asociado con menor actividad física en los hombres, pero no en las mujeres, según el nivel de urbanicidad (32). A través del tiempo en Argentina, el gradiente socioeconómico de la educación y la actividad física se niveló para los hombres y un nivel educativo bajo se asoció con menor actividad física entre las mujeres (34). En ciudades peruanas, un mayor NSE se asoció con niveles altos de actividad física entre las mujeres con resultados variados para los hombres (25). Los resultados fueron más claros respecto a tipos específicos de actividad física: aquellos relacionados con trabajo y transporte fueron más frecuentes entre personas de NSE bajo, mientras que aquellos relacionados con deporte fueron más frecuentes entre individuos de NSE alto en Brasil (51,52) y Perú (53). CONSUMO DE TABACO Los gradientes socioeconómicos del consumo de tabaco generaron resultados mixtos, debido a que el consumo de tabaco cambiaba de acuerdo a la localización de las viviendas y la generación en la que nacieron dichos individuos. En general, un NSE alto se asoció con un mayor consumo de tabaco entre las mujeres (dependiendo del país y del indicador de NSE), pero no entre los hombres en Centroamérica (54). Sin embargo, esto no sucedió en Cuba, donde un NSE familiar bajo se relacionó con un mayor consumo de tabaco (29). En países más urbanos y desarrollados, los resultados dependieron significativamente, de la cohorte. En Colombia, hombres mayores con NSE alto mostraron menores probabilidades de consumir tabaco, aunque lo contrario ocurrió con hombres jóvenes (55). En el caso de mujeres mayores, un nivel educativo alto en conjunto con un NSE familiar bajo, se asoció con mayor consumo de tabaco. Por otro lado, las mujeres jóvenes con nivel educativo alto presentaron menor consumo de tabaco (55). En Perú, un NSE alto se asoció con mayores niveles de consumo de tabaco (25). En Buenos Aires, el NSE no se asoció con el consumo de tabaco (31), aunque en toda Argentina un NSE alto se 644 Fleischer NL & Diez Roux AV asoció con menor consumo de tabaco para hombres y mujeres jóvenes, pero con mayor consumo para mujeres mayores (56). En Brasil, el consumo de tabaco se concentró en personas de NSE bajo (57-59). SÍNTESIS DE LA LITERATURA EXAMINADA Gran parte de los estudios investigaron la influencia de la educación, el ingreso económico o la composición del NSE familiar sobre la salud. En la actualidad, el mayor esfuerzo dirigido al estudio de las inequidades en salud de las ECV y sus FR se lleva a cabo en México, Colombia, Brasil y Argentina, con algunos estudios en Perú y Chile. Muy poco se ha publicado sobre Centroamérica, a excepción de Cuba. En el caso de los estudios ecológicos sobre la mortalidad por ECV, un NSE bajo se asoció con una mayor mortalidad en los países del Cono Sur. Sin embargo, el patrón socioeconómico de la morbilidad por ECV y los factores de riesgo variaron entre poblaciones e indicadores de NSE y riesgo de enfermedades. En general, particularmente con relación a la obesidad, la diabetes y la dieta, las inequidades en salud fueron más pronunciadas entre mujeres y en áreas urbanas. Los pocos estudios que investigaron los cambios en el patrón NSE-ECV a través del tiempo indicaron una concentración creciente de riesgos de ECV en las personas de NSE bajo en Latinoamérica (10,34,48,49). IMPLICACIONES PARA LA VIGILANCIA Y LA INVESTIGACIÓN Tal como se evidencia en la literatura examinada, queda mucho por descubrir sobre el patrón social de las ECV en Latinoamérica. Aunque varios estudios se han llevado a cabo, muchos de ellos son relativamente pequeños o tienen muestras seleccionadas. Existen regiones en Latinoamérica donde todavía no se han realizado estudios en este tema, tales como algunos países de Centroamérica o del norte de Sudamérica. Una descripción clara del patrón social y una evaluación sistemática de las diferencias en el patrón social por región, estatus rural/urbano u otros factores a nivel nacional (nivel de industrialización u otros indicadores económicos) son necesarias para dirigir esfuerzos hacia la prevención y para crear políticas más amplias que reduzcan las inequidades y prevengan las ECV. Varias estrategias pueden emplearse para generar datos descriptivos valiosos. Los sistemas de registro civil y estadísticas vitales se pueden utilizar para calcular las tasas de mortalidad cardiovascular si la Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):641-8. información adecuada, tal como educación u otros indicadores socioeconómicos, se recoge en los certificados de defunción y si los datos apropiados del censo sobre los denominadores se encuentra disponible. Los sistemas de registro civil y estadísticas vitales referenciados geográficamente pueden también contribuir a comprender las diferencias tanto a nivel macro (como las diferencias regionales) como micro (como las diferencias entre barrios). Adicionalmente, varios países han comenzado a implementar encuestas sobre factores de riesgo y nutrición desde el año 2000, entre ellos México (60), Chile (61), Argentina (62) y Colombia (63-65), al igual que algunos estudios de cohortes poblacionales (Ejem.: Cienfuegos, Cuba y Pelotas, Brasil) que se enfocaron en el riesgo de enfermedades no contagiosas (66). Algunos países, además, participan en estudios multinacionales como la Encuesta de Demografía y Salud (66), la Encuesta Mundial de Salud (68), la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos (69) y la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes (70). Todas estas encuestas representativas a nivel nacional o poblacional son fuentes indispensables de datos para describir la magnitud y la dirección de las inequidades en salud del riesgo de ECV. También es importante para los países Latinoamericanos pasar de la descripción a la investigación de los factores que conducen a las inequidades. Para esto, se hace necesario el desarrollo de estudios longitudinales especialmente dirigidos con el fin de recoger información sobre factores sociales y factores económicos, ambientales, étnicos, comportamentales y de riesgo biomédico. Aunque mucho se puede inferir sobre los factores que influyen en las inequidades en las ECV a partir de estudios realizados en otros países, el patrón social se ve frecuentemente afectado por factores contextuales más amplios (nivel de desarrollo económico, estatus urbano o rural) y, por lo tanto, necesitarían investigarse en el contexto específico para Latinoamérica. Por ejemplo, pueden existir intersecciones particulares entre etnia y NSE que son únicos para los países Latinoamericanos con implicaciones particulares para las ECV. La importancia de la etnia ya se ha visto en estudios donde, por ejemplo, las inequidades por etnia son a menudo más pronunciadas en Brasil (16,20,26,41,43,51,58,71-73) que en Cuba (30,47,74). Además, los factores ambientales, tales como el entorno social y el entorno construido, así como, el acceso a los recursos, pueden también ser factores significativos de las inequidades en salud de las ECV. De esta manera, es posible que dichos factores resulten en resulten características o efectos únicos en Latinoamérica. Inequidades en enfermedades cardiovasculares IMPLICACIONES PARA LAS INTERVENCIONES Y LAS POLÍTICAS La presencia de inequidades sociales tiene dos implicaciones fundamentales para la prevención y las políticas. La más simple es enfocarse en los grupos desfavorecidos para reducir la carga de enfermedad. La segunda es que las estrategias para reducir la carga de enfermedad de la población deben hacer frente a los factores que generan tales disparidades. Las pruebas existentes, aunque reducidas, son suficientes para justificar muchas de estas estrategias y políticas En años recientes, La Organización Mundial de la Salud ha resaltado la importancia de las acciones en torno a los determinantes sociales para mejorar la salud mundial de una manera equitativa (75). Los estados miembros adoptaron recientemente la Declaración Política de Rio sobre Determinantes Sociales de la Salud (76), la cual destaca la importancia de la salud en todas las políticas. Este enfoque hace énfasis en el desarrollo de políticas que consideren el impacto que estas puedan tener tanto en la población general como en las poblaciones vulnerables. Chile ha estado a la vanguardia en la implementación de este enfoque en Latinoamérica (77) y puede servir como ejemplo para la prevención y eliminación de la inequidad en salud del riesgo de ECV. CONCLUSIONES Las inequidades sociales en ECV en Latinoamérica siguen siendo poco estudiadas y mal caracterizadas. La presencia de estas inequidades tiene implicaciones sustanciales para la prevención y el desarrollo de políticas, incluyendo aquellas que se encuentran fuera de lineamientos tradicionales en cuanto a la salud. Muchas de estas políticas se pueden justificar en este momento con base en datos existentes en países Latinoamericanos y en otros países. La capacidad de incorporar una caracterización precisa y un estudio de los determinantes sociales de las ECV sigue siendo una necesidad primordial. Aunque se necesitarán esfuerzos para la recolección de nuevos datos, los países deben asegurarse de que los datos que ya se están recogiendo sirvan para describir y monitorear las inequidades en salud. Agradecimientos: a Paula Lozano de la Universidad de Carolina del Sur por su colaboración en la investigación. Contribuciones de autoría: NF y ADR han participado en la concepción del artículo. Además, NLF realizó la redacción del artículo, y AVDR realizó la revisión crítica del artículo. Ambas autoras aprobaron de la versión final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: las autoras declaran no tener conflictos de interés. 645 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):641-8. 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El CMTN se caracteriza por tener patrones epidemiológicos de alta incidencia en poblaciones afroamericanas y latinas, y de menor incidencia en población caucásica y constituye un problema de salud pública por su elevada morbilidad y mortalidad. Ante la ausencia de blancos terapéuticos, la quimioterapia cumple un rol importante en el tratamiento, y muchos esfuerzos están destinándose a buscar otras combinaciones de quimioterapia y nuevas drogas, mientras que las actuales guías no especifican un tratamiento para este tipo de cánceres. En el presente documento se hace una revisión sobre las características epidemiológicas y clínicas, los posibles factores pronósticos y sobre algunas estrategias terapéuticas contra el CMTN. Palabras clave: Neoplasias de la mama; Marcadores biológicos de tumor; Factores de riesgo; Historia natural de las enfermedades; Epidemiología (fuente: DeCS BIREME). TRIPLE NEGATIVE BREAST CANCER: A DIFFICULT DISEASE TO DIAGNOSE AND TREAT ABSTRACT Triple negative breast cancer (CMTN, Spanish acronym) is a malignant neoplasm characterized by the absence of expression of estrogen, progesterone and HER2 receptors. Recent studies have shown that CMTN is a heterogeneous group including different neoplasm with different prognosis. However, because genetic profiles are not a standard practice in conventional diagnosis of breast cancer, it is hard to properly identify this breast cancer subtype. CMTN is characterized by its high-incidence epidemiological patterns in African-American and Latin people, and lower incidence in Caucasian people, and constitutes a public health issue due to its high morbidity and mortality. Due to the absence of therapeutic targets, chemotherapy has a key role in treatment, and many efforts are being deployed to seek other combinations of chemotherapy and new drugs, while the current guides do not specify treatment for this type of cancer. This document reviews the epidemiological and clinical characteristics, the potential prognosis factors and some therapeutic strategies against CMTN. Key words: Breast neoplasms; Tumor markers, biological; Risk factors; Natural history of diseases; Epidemiology (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El cáncer de mama triple negativo (CMTN) es una entidad que ha capturado mucho la atención de los investigadores y clínicos debido a su complejidad y resultados terapéuticos discordantes con los descritos para otros tipos de cáncer de mama. Al respecto, en la literatura biomédica existe abundante información al a 1 2 respecto, sin embargo, parece no haber aún un consenso en relación a la apropiada definición del término “triple negativo”. Una de las definiciones más apropiadas quizás es la señalada por Oakma et al. quienes definen el CMTN como “un estado inmunohistoquímico para cánceres con biología y conducta clínica heterogénea” (1). Radioncología, AUNA. Lima, Perú. Departamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Médico radioncólogo, magister en Radioncología, doctor en Medicina, b médico oncólogo, magister en Oncología Molecular, doctor en Medicina Recibido: 02-08-12 Aprobado: 06-11-13 Citar como: Zaharia M, Gómez H. Cáncer de mama triple negativo: una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):649-56. 649 Zaharia M & Gómez H Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):649-56. Grupo de descubrimiento Grupo de validación Tipos Vías canónicas % RPc Tipo Genes del ciclo celular. Reparación de ADN basal 1 y proliferación 52 Tipo Señalización de factores de crecimiento basal 2 (EGFR, MET, Wnt, IGF1R) 0 IM M MSL LAR Genes involucrados en procesos de inmunidad celular (cáncer de mama medular) 31 Genes relacionados con la movilidad celular, diferenciación celular, y con las vías de receptores que interaccionan con la matriz extracelular 30 Comparten procesos biológicos similares a M, pero con señalización de factores de crecimiento y enriquecido con genes asociados a la transición epitelial-mesenquimal (cáncer metaplásico) 23 Genes relacionados con la señalización del receptor de andrógeno (R, DHCR24, ALCAM, FASN, FKBP5, APOD, PIP, SPDEF y CLDN8) 10 Figura 1. Características moleculares y de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante de los cánceres de mama triple negativo % RPc: porcentaje de respuesta patológica completa. Modificado de Lehmann et al. (11), con permiso de la American Society for Clinical Invetigation. El CMTN es un concepto dentro de la oncología que nace luego que se reconocieran los diferentes perfiles genéticos del cáncer de mama. Luego de la identificación del subtipo basal del cáncer de mama -denominado así porque su perfil de expresión genético es similar al de células basales- se observó, durante la evaluación con paneles de inmunohistoquímica, que un grupo de ellos, además, se caracterizaba por la ausencia de expresión de los receptores de estrógeno, de progesterona y del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) (2,3). Entonces se requiere de la triple negatividad de estos marcadores para poder identificar esta enfermedad; sin embargo, la realización de perfiles genéticos no es una práctica estándar para el diagnóstico convencional del cáncer de mama lo cual dificulta su apropiada identificación. Dentro del grupo de CMTN, solo el 70% representa tumores basaloides verdaderos (4). Ellos tienen un perfil epidemiológico distinto, caracterizado por ser más frecuente en mujeres afroamericanas y latinas, que en caucásicas (5). La conducta biológica del CMTN suele ser más agresiva y con una mayor tendencia a presentar metástasis a distancia, comparada con los otros subtipos de cáncer de mama, predominando las metástasis viscerales (hígado, pulmón y sistema nervioso central), 650 asimismo, tiene un curso clínico más agresivo, con recurrencias tempranas y con mayor riesgo de muerte, con respecto a los tumores dependientes de hormonas (6). El fenotipo triple negativo reúne a un grupo de enfermedades con conductas biológicas diferentes, de epidemiologia no claramente precisada. Pero que comparten un abordaje diagnóstico y terapéutico similar (7). Desde una perspectiva netamente histológica, el CMTN consiste en una colección de subtipos con distinta biología, como por ejemplo, los tumores secretores o adenoides quísticos, que son relativamente menos agresivos, a pesar de ser triples negativo, mientras que otros están asociados con un curso de progresión rápida. El diagnóstico, manejo y seguimiento del CMTN es un reto para el oncólogo clínico, porque a pesar de las altas tasas de respuesta a la quimioterapia, estas no son prolongadas, los resultados iniciales favorables son cortos por mecanismos de resistencia que se desarrollan en forma precoz, siendo esta la paradoja del CMTN (8). Estos tumores no responden a la terapia endocrina y no existe terapia blanco eficaz disponible. Es por ello que las investigaciones sobre esta neoplasia están principalmente orientadas a la búsqueda de biomarcadores terapéuticos, con resultados limitados hasta la actualidad. Cáncer de mama triple negativo Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):649-56. Tabla 1. Comparación de las características de los tumores triple negativo con otros subtipos de cáncer de mama Características Demografía Tipo basal (basal-like) Luminal A Incidencia más alta en afroamericanas Incidencias más altas en e hispanas, que en caucásicas. caucásicas y asiáticas (>70%) HER2 amplificado Incidencias más altas en asiáticas e hispanas que en caucásicas y afroamericanas Riesgo incrementado Premenopáusicas, consumo de alcohol, obesidad (en duda) Obesidad , nuliparidad < 50 años Histología Factores de Protección Anomalías moleculares relacionadas Respuesta a la Quimioterapia Tumores bien diferenciados Ninguno descrito Tumores poco diferenciados Paridad, lactancia Tumores poco diferenciados Ninguno descrito Mutaciones en el gen BRCA1, molecularmente es un grupo heterogéneo Altas tasas de respuesta completa Señalización endocrina Amplificación de HER2 Bajas tasas de respuesta completa Responde a la quimioterapia basada en antraciclinas Pronóstico Desfavorable. Favorable cuando se alcanza respuesta completa. Favorable Favorable con terapia blanco dirigida El resultado del tratamiento está vinculado a la heterogeneidad del CMTN. Respecto a esta heterogeneidad, el análisis molecular de los perfiles del RNA mensajero de este subtipo de cáncer de mama ha permitido clasificar este tipo de cáncer en los siguientes subtipos: HER2-enriquecido, luminal A, luminal B, un grupo con expresión baja de Claudina (Low-Claudin) y tumores con expresión tipo normal (normal-like) (9). Sin embargo, esta no es la única clasificación disponible, en 2011, Lehman et al. Propusieron, base a estudios con microarreglos, que el CMTN puede clasificarse en siete diferentes subtipos, los cuales difieren en su comportamiento clínico, sensibilidad a la quimioterapia y supervivencia, los cuales se detallan en la Figura 1 (11). En la actualidad, el tratamiento sistémico es fundamentalmente con quimioterapia tradicional, sin blancos terapéuticos definidos y con resultados controversiales. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Existe una relación muy importante con la ascendencia racial. Representa aproximadamente el 21% de todos los cánceres de mama en población afroamericana y el 15% de todos los cánceres de mama en las naciones de origen anglosajona (5). En población latina se han descrito también alta incidencia de este tipo de cánceres, con una frecuencia de 21,3% en Perú; de 24,6% en Venezuela; de 23,1% en México, y de 27% en Brasil (11-14). Se han observado, además, tasas más altas de CMTN en mujeres jóvenes, que podría estar asociados con una mayor probabilidad de mutación en el gen BRCA1 (15). Asimismo, se ha descrito una mayor incidencia de CMTN en mujeres de grupos socioeconómicos bajos. Algunos autores son escépticos frente a la asociación de este cáncer con factores étnicos, y postulan que su relación es principalmente con los bajos niveles socioeconómicos (16). Históricamente, la relación entre la obesidad y el cáncer de mama hormonal está claramente establecida (17). Se propone que la relación entre la obesidad y el riesgo de desarrollar cáncer de mama hormonal en las mujeres posmenopáusicas se debe al mecanismo de la conversión hormonal de las grasas periféricas a estrógeno por la enzima aromatasa (18). En contraste, como los cánceres triple negativo no tienen dependencia hormonal, su relación con el sobrepeso está en discusión. En 2013, Pieboron y Frankenfeld realizaron una revisión sistemática, en la cual se incluyó once estudios, que incluían más de 24 mil pacientes con cáncer de mama. Encontraron que las mujeres premenopáusicas y obesas tienen 1,4 veces el riesgo de enfermar de un CMTN. Los autores sugieren que esto tiene implicancia desde el punto de vista de tamizaje, ya que las mujeres con un mayor índice de masa corporal deberían tener un seguimiento más frecuente (19). Desde el punto de vista epidemiológico, los factores de riesgo para este tipo de cáncer no están bien precisados, lo que impide estrategias de intervención claras. El embarazo temprano ha sido reconocido como un factor protector contra el cáncer de mama (20). Contradictoriamente, en el CMTN, la gestación parece ser un factor de riesgo importante. En 2011, Phipps et al. (21) encontraron que las mujeres que tienen un mayor número de hijos (tres o más partos) tenían 1,4 veces el riesgo de desarrollar un CMTN, sin embargo, aquellas mujeres multíparas (tres o más partos) tuvieron 22% menos riesgo de desarrollar tumores hormonales. Dicho de otra manera, la 651 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):649-56. Zaharia M & Gómez H multiparidad está asociada con un riesgo disminuido de tumores hormonales, pero con un riesgo incrementado para el desarrollo de CMTN. HER-2 enriquecido, luminal A, Luminal B, y normal-like, en los cuales se concentran el 9, 5, 6 y 1% de los casos, respectivamente. Otro estudio realizado con más de 140 mil mujeres mostró que no existía asociación entre el fenotipo triple negativo con el consumo de alcohol o tabaco, pero sí se observó una ligera asociación positiva del consumo de estas sustancias con los tumores de mama hormonales (22). Otras características de interés se muestran en la Tabla 1, donde se puede apreciar una comparación entre algunos subtipos de CMTN. Pese a la discordancia obtenida entre los métodos moleculares y la inmunohistoquímica, lo cierto es que rutinariamente, la inumohistoquímica es la que cumple una función fundamental en el día a día, y de la que dependen las estrategias de tratamiento, además de las características clínicas del tumor. Comúnmente, el CMTN está caracterizado por la ausencia de expresión de receptores de estrógenos y progesterona; no obstante, el punto de corte para definir a un tumor como positivo o negativo puede variar y algunos investigadores consideran que un tumor con una expresión de receptores hormonales menor del 10%, es negativo. Estos puntos de corte (entre 1 y 10%) permiten destacar a un subgrupo de CMTN, denominado borderline. Habitualmente la mitad de estos cánceres son de origen luminal, y la otra mitad tienen orígenes diversos. Para los tumores de tipo bordeline, la evaluación clínica suele no ser útil para elaborar un adecuado plan terapéutico; sin embargo, muchos investigadores recomiendan el uso de terapia antiestrogénica como una alternativa terapéutica (29). LIMITACIONES Y DIFICULTADES PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CANCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO Debido a que el término triple negativo agrupa a un conjunto de cánceres de mama que reúnen una serie de criterios de exclusión, su diagnóstico no es tan sencillo como el interpretar la negatividad de un grupo de tres marcadores inmunohistoquímicos. Se ha señalado un 5% de discordancia en inmunohistoquímica para HER2 (23). Mientras que la evaluación de receptores hormonales muestra una mayor discordancia, algunos estudios señalan que esta discordancia puede alcanzar hasta el 15%. Siendo el más difícil de reproducir, en una segunda evaluación por inmunohistoquímica, el fenotipo: receptor de estrógeno negativo / receptor de progesterona positivo (ER-/PR+) (24,25). Debido a la que la evaluación por inmunohistoquímica es importante no solo para identificar al fenotipo de cáncer de mama, sino que además es empleada para la elección del plan terapéutico, se han elaborado guías para la evaluación de HER2 y receptores hormonales (26,27). Una confusión muy frecuente es asignar el término triple negativo a los tumores de tipo basal o viceversa. Solo el 77% de los cánceres tipo basales son triple negativos, mientras que son tumores de tipo basal, el 71%-91% de los tumores triple negativo (1). El análisis molecular ha mostrado una importante heterogeneidad en el grupo triple negativo. Brat el al. (28) han señalado que el subgrupo más frecuente es el tipo basal (basal-like), en el cual se concentran el 49% de los casos, que se caracteriza por la expresión de un gran número de genes de proliferación y por ser genómicamente inestable. El segundo subgrupo más común es el de baja expresión de claudina (low-claudin), en el que se concentran el 30% de los casos, se caracteriza por la baja expresión de genes de proliferación y es genéticamente más estable. Otros subgrupos menos frecuentes son los 652 Por otro lado, el CMTN también es conocido como el “cáncer de mama del intervalo”, ya que se puede presentar en el intervalo entre dos mamografías (30). Sobre todo en pacientes jóvenes, en quienes la mamografía tiene una menor sensibilidad para detectar estos tumores, debido a que ellas tienden a presentar mamas más densas (31,32). HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE MAMA Y PRONÓSTICO La historia natural del CMTN se ha redefinido en los últimos años (5,7). Okman et al. (1) elaboraron una propuesta basados en una evaluación morfológica convencional, en ella se describen subtipos cuyas características biológicas varían, desde neoplasias de evolución lenta y menos agresivas, tal como las neoplasia apocrina bien diferenciadas, hasta neoplasias sumamente agresivas, como el carcinoma ductal invasivo indiferenciado no especificado de alto grado y de pésimo pronóstico (Tabla 2) (1). Se ha descrito que un cáncer de mama con dependencia hormonal suele presentar con más frecuencia metástasis óseas, con un periodo largo de posibilidades de recurrencia; en contraste, un CMTN presenta con más frecuencia metástasis viscerales, con un periodo corto a la recaída y una supervivencia global más corta, la cual puede ser menor a los 4 años (6). Del mismo modo, se ha señalado que para Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):649-56. Tabla 2. Subtipos histológicos de cáncer de mama triple negativo Pobre pronóstico Carcinoma ductal invasivo NOS - alto grado Carcinoma lobulillar invasivo - alto grado Carcinoma metaplásico - alto grado Carcinoma mioepitelial Carcinoma neuroendocrino de alto grado (células en avena) Buen pronóstico Carcinoma apocrino - bajo grado Cáncer de mama triple negativo sugerido el manejo quirúrgico, no existe diferencias en la supervivencia a 10 años entre la mastectomía comparada con la cirugía conservadora (35-37). En el Perú, en un estudio realizado en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) se encontraron resultados similares en relación con la supervivencia de este tipo de pacientes (38). Una consideración específica sobre el tratamiento quirúrgico, es la opción de la cirugía profiláctica en la mama contralateral en las pacientes con mutaciones en el gen BRCA1 (39). Las recomendaciones para el uso de radioterapia posoperatoria no son diferentes a los otros subtipos de cáncer de mama (40). Carcinoma medular Carcinoma secretor mamario Carcinoma adenoide quístico Carcinoma metaplásico - bajo grado (semejante al adenoescamoso y fibromatoso) NOS: no especificado La mayoría de carcinomas de mama triple negativo son carcinomas ductales invasivos de alto grado y carcinomas lobulillares invasivos de alto grado (también llamado variable pleomórfica). Sin embargo, el fenotipo triple negativo es compartido por muchos tipos de cáncer de mama con marcada heterogenicidad morfológica y clínica. Algunos subtipos están asociados con un mejor pronóstico y no se benefician con una quimioterapia agresiva. (Traducido de Oakman et al. Management of triple negative breast cancer (1), con permiso de Elsevier). el estadio clínico III, a los 10 años, una paciente sin terapia sistémica tiene un riesgo de recaída del 85% y de fallecimiento de un 79%. Mientras con un tratamiento de quimioterapia de última generación, el riesgo de mortalidad baja a 55%. No existen modelos para determinar el riesgo de tumores triple negativo muy pequeños (T1a, N0). En los modelos convencionales, el riesgo de recaída es del 19% a los 5 años, pero este resultado está contaminado por las recaídas locales o tumores de novo. La mejor información que existe, es el riesgo de mortalidad a 10 años, el cual es aproximadamente del 8%. Esto ha generado que en forma progresiva se incremente el tratamiento adyuvante en este grupo (33). A pesar de la agresividad de los cánceres triple negativo, si se obtiene respuesta patológica completa luego de la quimioterapia neoadyuvante, el pronóstico es muy bueno y similar a los otros subtipos de cáncer de mama (34). CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO SISTÉMICO DEL CANCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO Las estrategias de tratamiento actuales incluyen muchos agentes quimioterapéuticos, tales como las antraciclinas, taxanos, ixabepilona, y sales de platino, así como los agentes antiangiogénicos. Paradójicamente, los tumores de mama triple negativo pueden tener las mayores tasas de respuesta a una variedad de agentes de quimioterapia, a pesar de estar asociado con resultados más pobres en la supervivencia. Esto no permite, en la enfermedad avanzada, utilizar las tasas de respuesta a la quimioterapia como indicadores predictivos de supervivencia. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE TRATAMIENTO LOCORREGIONAL La respuesta patológica a la terapia neoadyuvante es el mejor predictor de sobrevida global (34). Cuando se seleccionan a las pacientes según los subtipos de Lehmann se pueden observar tres tipos de respuesta: el subtipo basal 1, caracterizado por activación de genes de proliferación y ciclo celular, alcanza tasas de respuestas completas patológicas cercanas al 50%; el subtipo basal 2, caracterizado por señalización de factores de crecimiento, no se consiguen respuestas patológicas completas posquimioterapia; finalmente, el subtipo apocrino, que expresa receptores para andrógenos, tiene muy pobre respuesta a la quimioterapia, pero son los de mayor supervivencia. Los tumores triple negativo no solo son heterogéneos con respecto a la respuesta al tratamiento, sino también, con respecto a la supervivencia. El tratamiento locorregional del CMTN no es diferente a la de otros tipos de cáncer de mama invasivo. Aunque para este tipo de neoplasia se ha Se han descrito diversidad de alteraciones genéticas en las lesiones residuales. En 2012 Balko et al. realizaron un estudio con relación a la expresión y secuenciación 653 Zaharia M & Gómez H Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):649-56. de 450 oncogenes o genes supresores, identificando alteraciones moleculares en genes que pueden ser usados como blanco terapéutico, tales como las que participan en la vía PI3K/mTOR, amplificación en genes del ciclo celular, en la vía Ras/MAPK y reparación del DNA. Estos hallazgos supondrían que el tratamiento adyuvante debería ser más racional (41). Sin embargo, existe a la fecha una discusión sobre los mejores regímenes de quimioterapia, siendo los más usados aquellos basados en antraciclinas y taxanos, aun cuando, el cisplatino ha mostrado una marcada eficacia en estas neoplasias (42). PRÁCTICA CLÍNICA Los oncólogos enfrentan un reto clínico al tratar el CMTN. Por una parte, por la compleja identificación de este grupo de tumores, por ejemplo, si se cataloga erróneamente como triple negativo a un tumor que expresa débilmente receptores hormonales, se pierde una gran oportunidad terapéutica. Por otra parte, la falta de tratamientos específicos y claros, tanto en la neoadyuvancia o adyuvancia, así como en la enfermedad metastásica, condicionan que el tratamiento de este tipo de cánceres sea muy empírico. Las guías clínicas más utilizadas son de poca utilidad. El consenso europeo de Saint Gallen reconoce esta enfermedad, pero no recomiendan tratamientos específicos para este tipo particular de cáncer. En tanto que, en Norteamérica, el National Comprehensive Cancer Network (8), no reconoce como una enfermedad al CMTN, pero sí es específica en cuanto a la quimioterapia y dosis a recomendar, pero en forma general para toda la enfermedad que no exprese HER2. Por su parte, las grandes sociedades de oncología médica mundial, como son la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) no tienen recomendaciones para abordar el diagnóstico, manejo y tratamiento de esta enfermedad, que es muy frecuente en la población afroamericana y latina. CONCLUSIONES El cáncer de mama triple negativo constituye un desafío debido a su difícil diagnóstico y tratamiento. Asimismo, es un problema de salud pública por su elevada incidencia en la población peruana, comparado a la población caucásica, sumado a sus características epidemiológicas, a la no eficacia de las medidas de prevención primaria, que protegen principalmente contra cánceres de mama hormonales y, finalmente, a la ausencia, en la práctica diaria, de herramientas que permitan realizar una subclasificación para asignar riesgos y brindar un óptimo tratamiento. Agradecimientos: al Biólogo Joseph Pinto por su valiosa asistencia para la elaboración de este manuscrito. Contribuciones de autoría: MZ y HG han participado en la concepción del artículo, en la búsqueda bibliográfica, de la redacción y aprobación final de la versión final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Oakman C, Viale G, Di Leo A. Management of triple negative breast cancer. Breast. 2010;19(5):312-21. doi: 10.1016/j.breast.2010.03.026. 2.Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K, Cheang M, Karaca G, Hu Z, et al. Immunohistochemical and clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Clin Cancer Res. 2004;10(16):5367-74. 3. Livasy CA, Karaca G, Nanda R, Tretiakova MS, Olopade OI, Moore DT, et al. Phenotypic evaluation of the basallike subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol 2006;19/2):264-71. 4. 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Teléfono: (511) 422-5520 Correo electrónico: [email protected] Visite nuestra página en Facebook, www.facebook.com/rpmesp Infórmese sobre los eventos y los nuevos contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública 656 Simposio Simposio: Inequidad en salud Rev Peru Med Exp Salud Publica CRECIMIENTO ECONÓMICO E INEQUIDADES EN SALUD ECONOMIC GROWTH AND HEALTH INEQUITIES José A. Tapia Granados1,a Program on Social Environment & Health, University of Michigan Institute for Social Research, Ann Arbor, Michigan. EE. UU. Médico, Magister en salud pública y economista 1 a Recibido: 20/09/2013 ; Aprobado: 16-10-13 RESUMEN En este artículo se discute la relación entre la inequidad en salud y el crecimiento económico. Se revisa el significado general de estos y otros conceptos relacionados (desarrollo económico, desigualdades en salud), se presentan algunos estudios que ilustran las diferentes hipótesis sobre la evolución histórica de la inequidad en salud y se analizan tres casos –EE. UU. en 1920-1940 y en años recientes, y Finlandia durante la expansión de los años 80 y la recesión de los 90– para mostrar la evolución de las inequidades en salud durante los periodos de expansión y recesión en economías de mercado sometidas al denominado ciclo económico. Las inequidades en salud entre grupos étnicos y entre clases sociales son frecuentes en sociedades modernas y algunas de estas inequidades parecen estar aumentando. Al parecer, los períodos de expansión económica no son favorables para la disminución de las inequidades en salud. Por el contrario, y en contra de lo que podría intuirse, los datos sugieren que es durante los períodos de recesión cuando tienden a reducir las inequidades en salud entre grupos privilegiados y desfavorecidos. Palabras clave: Desigualdades en salud; Desarrollo económico; Disparidades en atención de salud (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT This essay reviews the relation between health inequities and economic growth. The general meaning of these and ancillary concepts (economic development, health inequalities) is briefly reviewed. Some studies illustrating different hypotheses on the long-run historical evolution of health inequalities are presented, and three case studies -the United States in 1920-1940 and in recent years, Finland during the expansion of the 1980s and the recession of the 1990s- are reviewed to demonstrate the evolution of health inequalities during the periods of expansion and recession in markets economies that conform to the so-called business cycle. Health inequities between ethnic groups and social classes are often found in modern societies, and some of these disparities seem to be widening. Periods of economic expansion do not seem favorable for the lessening of health inequalities. Contrarily, and counter-intuitively, evidence rather suggests that it is during periods of recession that gaps in health between privileged and disadvantaged groups tend to narrow. Key words: Health inequalities; Economic development; Healthcare disparities (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El Centro para la Reducción de las Diferencias en Salud del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos define las inequidades en salud como las diferencias en la incidencia, prevalencia, mortalidad, carga de morbilidad y otras condiciones de salud adversas entre grupos de población específicos. Los términos health disparities y health inequities (que podrían traducirse como “desigualdades en salud” e “inequidades en salud”) suelen considerarse sinónimos, aunque el primero se utiliza más comúnmente en Estados Unidos y el segundo en Europa (1). Cualquiera de estos términos puede implicar un juicio normativo, aunque no necesariamente. Por ejemplo, en los países desarrollados, muchas personas consideraran justo que las mujeres tengan una esperanza de vida mayor que la de los varones (por razones biológicas), pero se considera como injusto que los ricos tengan una esperanza de vida mayor que la de los pobres (por razones sociales). Aquí no discutiremos este tipo de consideraciones éticas. Consideraremos las inequidades en salud definidas por diferencias en los indicadores de salud entre grupos caracterizados por variables socioeconómicas, o, en otras palabras, Citar como: Tapia Granados JA. Crecimiento económico e inequidades en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):657-64. 657 Tapia JA Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):657-64. diferencias en los indicadores de salud entre clases definidas por variables tales como ocupación, ingreso o educación. Las inequidades en salud entre grupos de distinto origen étnico tienen su propia especificidad, pero a menudo se utilizan como aproximación a las inequidades en salud entre clases sociales. Usualmente se entiende por crecimiento económico el aumento de la capacidad de una nación para producir y consumir bienes y servicios. Para Simon Kuznets, uno de los primeros teóricos del crecimiento económico, este término hace referencia al aumento sostenido en la producción per cápita o por trabajador, acompañado normalmente por un aumento en la población y por profundos cambios estructurales (2). En definiciones más recientes el crecimiento económico se refiere a “un aumento de la productividad de una nación o área (3) o a un aumento de la renta nacional de un país o, a veces, en su renta nacional per cápita” (4). En general, los economistas concuerdan en que el crecimiento económico se refleja “en un mejoramiento de la calidad de vida” (3) o es “la base para el incremento del bienestar humano” (4), pero cada vez más se reconoce que el crecimiento en la renta nacional “no debe equipararse necesariamente con un crecimiento en el bienestar” (4). En la década de 1950, cuando aparecieron estos conceptos, crecimiento económico y desarrollo económico a menudo se consideraban sinónimos (así lo hacía por ejemplo Paul Baran) (5) y se asociaban con un incremento en la producción per cápita de bienes materiales. En décadas recientes, los dos conceptos se han utilizado de manera más específica: crecimiento económico significa un aumento cuantitativo en el ingreso monetario, medido por el producto interno bruto (PIB); en tanto que desarrollo económico se refiere más específicamente a aspectos cualitativos (por ejemplo, mejora en la condición social de las mujeres, los niños o grupos minoritarios) o aspectos no monetarios (por ejemplo, tasas de alfabetización) de un proceso en el que la sociedad progresa hacia objetivos deseables (6). Para los fines de este artículo, crecimiento económico significa específicamente un aumento en el PIB per cápita en una economía de mercado, el cual puede coincidir o no con otros procesos que se circunscriben más adecuadamente bajo la rúbrica de desarrollo social. El crecimiento de la población es por lo general mucho menos volátil que el crecimiento del PIB. Desde principios de siglo, el aumento anual de la población (Cp) ha variado en los distintos países desde tasas de poco más de 3% en países de renta baja hasta índices negativos ligeramente inferiores a cero en Europa y Japón. El crecimiento del PIB (Ce, crecimiento económico) puede ser muy negativo en recesiones graves (-18% en 658 Letonia en 2009, -19,9% en Argentina en 2002) o llegar hasta más de 30% en un boom económico (34,5% en Azerbaiyán en 2006, 22,6% en Angola en 2007, 9,8% en Perú en 2008) (7). Por estas razones, en series temporales anuales los índices de crecimiento del PIB (Cp) y del PIB per cápita (Ci, por crecimiento del ingreso o renta) tan solo difieren en la diferencia relativamente constante en de la tasa de crecimiento de la población (ya que Ci = Cp - Cp), que a menudo es de unos pocos puntos porcentuales y con mucha frecuencia menos de un punto porcentual. A efectos prácticos, las series temporales de crecimiento del PIB o del PIB per cápita pueden considerarse estimadores igualmente válidos del crecimiento económico. ASPECTOS HISTÓRICOS Investigaciones sobre distintas épocas históricas y naciones revelan que las inequidades en salud son un fenómeno prevalente en las sociedades humanas. Los primeros estudios sobre este tipo de desigualdades que se llevaron a cabo en Gran Bretaña en el siglo XIX mostraron que, por ejemplo, la tasa de mortalidad de los mineros era mucho mayor que la de individuos de edad similar en la población general (8) y que los pobres morían a edades menos avanzadas que los ricos. Esto contradecía la opinión médica predominante, según la cual los ricos corrían mayor riesgo debido a su sedentarismo, negligencia moral y excesos (9). Históricamente, como se carece de información sobre tasas de morbilidad, las inequidades en salud suelen medirse por las diferencias en las tasas de mortalidad de los diferentes grupos sociales. Se han propuesto tres teorías enfrentadas respecto a las inequidades en salud. La primera es la hipótesis de la divergencia que sostiene que las inequidades en salud son un fenómeno moderno que ha aparecido en siglos recientes; la segunda es la hipótesis de la convergencia que establece que las disparidades en salud que fueron sustanciales en el pasado han declinado en el presente; la tercera, la hipótesis de la constancia, sostiene que las disparidades están presentes a lo largo del tiempo. Lo que se sabe sobre las inequidades en salud en el pasado se basa en fragmentos de información sobre distintos lugares y periodos. En esa colección heterogénea de datos, los autores han encontrado información que sustenta cada una de las tres hipótesis mencionadas. Algunas reconstrucciones de la historia de la población de Inglaterra apoyan la hipótesis de la divergencia. Las series temporales de esperanza de vida al nacer (EVN), que es un índice inverso de las tasas de mortalidad a todas las edades, indican que la aristocracia no se encontraba en una mejor situación que la de la población general durante los siglos XVI y XVII, en los cuales la EVN fluctuaba entre los treinta y los cuarenta años (Figura 1). Solo en el siglo XVIII surge una diferencia entre clases sociales y la EVN de la aristocracia comienza a aumentar más rápidamente que la de la población en general. La EVN de las mujeres aristócratas era veinte años mayor que la de la población en general a principios del siglo XX. Por ejemplo, Antonovsky ha explicado la similitud entre la EVN de la nobleza y de la población en general en siglos anteriores por el hecho de que la mayoría de las muertes en esa época se debían a enfermedades altamente contagiosas, así como virulentas, para las cuales no existían tratamientos. Ni el contagio ni la tasa de letalidad tenían relación con los niveles de nutrición o riqueza. De este modo, el factor clave era la exposición, no la resistencia y, por consiguiente, tanto ricos bien alimentados como pobres desnutridos morían a tasas similares (9). Esperanza de vida al nacer Durante la revolución industrial en Inglaterra, la mortalidad era mucho mayor en las ciudades que en el campo, y en las zonas urbanas más baja en las áreas residenciales de los ricos. Los obreros trabajaban en “fabricas infernales” (los satanic mills de los que habló el poeta William Blake) en un ambiente malsano, durante jornadas de trabajo de doce a catorce horas, a veces incluso más, y habitaban barrios de condiciones insalubres (10,11). En las ciudades abundaban las montañas de basura con cadáveres de animales, proliferaban los vectores de enfermedades y el agua potable estaba a menudo contaminada por residuos fecales, de forma que eran frecuentes las epidemias letales. Como en las ciudades la tasa de mortalidad era mayor que la tasa de natalidad, el crecimiento urbano solo era posible gracias a la inmigración masiva y continua desde el campo. Los datos muestran que las tasas de mortalidad estaban en descenso tanto en zonas urbanas 70 60 Mujeres de la aristocracia 50 40 Población general 30 1500 1600 1700 1800 Año de nacimiento 1900 Figura 1. Evolución de la esperanza de vida al nacer (años) en Inglaterra, 1500-1900 (EVN según datos de cohorte) Fuente: Cairns (13) Crecimiento económico e inequidades como en zonas rurales pero, puesto que la mortalidad era mucho mayor en las ciudades y la inmigración del campo masiva, las tasas de mortalidad a nivel nacional se estancaron o aumentaron (con el consiguiente descenso o estancamiento de la EVN) durante las décadas de mediados del siglo XIX (Figura 1) (12-15). Un fenómeno similar puede haber sucedido en China durante las últimas tres décadas (16,17). Algunas investigaciones sobre la evolución de la salud en el sur de Suecia entre 1815 y 1968 respaldan la hipótesis de la divergencia. Durante este periodo, la mortalidad en adultos disminuyó en todos los grupos socioeconómicos, pero solo en los años cincuenta apareció un gradiente socioeconómico entre los adultos en edad de trabajar; entre los ancianos, no se encontraron diferencias significativas entre los distintos grupos sociales a lo largo del periodo estudiado (18). El caso de Ginebra (Suiza) sugiere una conclusión opuesta con datos que respaldan las hipótesis de la constancia y de la convergencia. Durante el periodo comprendido entre los años 1625 y 2000, durante el cual un círculo aristocrático cerrado gozaba de poder económico, religioso y político, la mortalidad entre los miembros de esta elite fue sistemáticamente más baja que el promedio. No obstante, la diferencia entre los extremos de la escala social disminuyó con el tiempo (19). Los estudios históricos proporcionan así resultados contradictorios sobre la evolución de la inequidad en salud en siglos recientes, durante los cuales las sociedades sufrieron una transformación que implicó un largo proceso de crecimiento económico: de sociedades agrícolas, en las que la economía de subsistencia y los tributos en especie eran frecuentes, evolucionaron a sociedades industriales modernas, con economías basadas en el mercado y en el intercambio de dinero por mercancías. Según la tesis de Bruce Link y Jo Phelan (20) sobre la causa fundamental de enfermedad, un nivel social alto y un acceso fácil al poder político y económico hace que los individuos estén mejor capacitados para enfrentar las condiciones adversas y para resistir la enfermedad. Por otra parte, el determinismo nutricional de McKeown (21) plantea que la mejora de la nutrición fue el factor clave para la transición epidemiológica de siglos recientes, en la que los niveles de mortalidad disminuyeron continuadamente (22). Tanto la teoría de la causa fundamental de enfermedad como la hipótesis del determinismo nutricional llevarían a suponer que las inequidades siempre habrían existido en las sociedades divididas en estratos con y sin poder, y con diferentes niveles de acceso a recursos, en particular a alimentos. Los ejemplos anteriores indican sin embargo que los datos históricos concretos a menudo no corroboran esa expectativa. 659 Simposio: Inequidad en salud Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):657-64. Tapia JA Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):657-64. INEQUIDADES EN SALUD Y CRECIMIENTO ECONÓMICO EN SOCIEDADES MODERNAS LOS “RUGIENTES AÑOS VEINTE” Y LA GRAN DEPRESIÓN DE LOS AÑOS TREINTA EN ESTADOS UNIDOS La experiencia histórica de los últimos doscientos años muestra un descenso secular de las tasas de mortalidad, lo cual sucede a la vez que tiene lugar un aumento secular del nivel medio de ingreso (medido por el PIB per capita). Además, si en un año dado se correlacionan el PIB per capita y las tasas de mortalidad de distintos países se observa una correlación negativa intensa, con tasas de mortalidad más bajas asociadas a los niveles de PIB per capita más altos (23,24). Esto podría indicar que un crecimiento acelerado del PIB se correlacionaría con descensos rápidos en la mortalidad y con un aumento acelerado de la EVN. Sin embargo, estudios detallados sobre el cambio en las tasas de mortalidad año a año durante diversas épocas del siglo XX han mostrado que estas disminuyen más rápidamente durante los años en los que la economía crece más lentamente. En otras palabras, las recesiones benefician la salud de la población (25-32). En China e India, el crecimiento económico acelerado en años recientes ha coincidido con un estancamiento de las tasas de mortalidad, mientras que el crecimiento lento entre 1950 y 1970 llevó a un mejoramiento sustancial, indicado por la reducción de la mortalidad, en la salud de la población (17). En Estados Unidos el período comprendido entre 1920 y 1940, comenzó con una recesión grave en 1920-1921 en la que el crecimiento económico fue negativo y el desempleo alcanzó el 11,3% en 1921 (Figura 2). Luego hubo un periodo de crecimiento económico acelerado con un PIB que se expandió a una tasa anual del 12,5% en 1923. El crecimiento del PIB osciló niveles más moderados durante el resto de la década y llegó a un máximo de 6,6% en 1929. En el verano de 1929 comenzaron a observarse signos de debilidad de la actividad económica y, en octubre de ese año, la Gran Depresión comenzó con el derrumbe bursátil, seguido por una importante contracción de la actividad industrial y comercial (35,36). En 1930, el PIB se redujo 9% (Figura 2) y la contracción económica continuó por tres años más. Este periodo 1929-1933 es el que corresponde a la Gran Depresión en sentido estricto. La economía no comenzó a recuperarse hasta mediados de 1933 (35-37) y alcanzó luego tasas de crecimiento altas, incluso superiores a 10% entre los años 1934 y 1936. En 1938 ocurrió una nueva crisis en la que el PIB decayó un 3,6%. La tasa de desempleo aumentó considerablemente durante los primeros años treinta (Figura 2) y alcanzó un máximo histórico de 22,9% en 1932, luego disminuyó entre 1933 y 1937 y subió una vez más al 12,5% en 1938. En general, la tasa de desempleo se mantuvo muy alta durante todo el decenio aunque, obviamente, disminuyó durante el periodo de recuperación a mediados de la década. En las economías de mercado, el PIB oscila entre tasas altas durante los períodos de expansión económica (periodos de boom o de recuperación) y tasas bajas o negativas durante las recesiones (o depresiones, crisis económicas, contracciones, o periodos de estancamiento). Esta oscilación se denomina ciclo económico, ciclo comercial, ciclo de negocioso ciclo industrial (34). Es lógico plantearse entonces si las inequidades en salud tienden a ampliarse o reducirse o si no responden de ninguna forma a las fases de expansión y recesión del ciclo económico. Tres estudios de caso específicos pueden arrojar luz sobre esta pregunta. 660 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 Tasa de desempleo Crecimiento del PIB Esperanza de vida al nacer 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 Muchas investigaciones han mostrado que las inequidades en salud entre las clases sociales se han ampliado. Por ejemplo, en Inglaterra las inequidades sociales evaluadas a través de indicadores de salud crecieron durante los años 90. En comparación con el promedio nacional, las tasas de mortalidad infantil en las familias de trabajadores manuales eran 13% más altas entre 1997 y 1999, 17% más altas entre 1999 y 2001 y 19% entre 2001 y 2003. Es más, en las familias de este grupo de trabajadores manuales, la mortalidad infantil entre 2001 y 2003 fue 69% más alta que en el grupo de “directivos y profesionales” (33). Figura 2. Esperanza de vida al nacer (años, escala a la derecha), tasa de desempleo (porcentaje de desempleados en la población económicamente activa, escala a la izquierda) y crecimiento económico (crecimiento económico anual del PIB real, escala a la izquierda), Estados Unidos 1920-1940 Fuente: elaborado por el autor a partir de estadísticas históricas de Estados Unidos (43) Crecimiento económico e inequidades Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):657-64. 15 14 Simposio: Inequidad en salud Mujeres blancas 13 12 Varones blancos Mujeres de color 11 10 9 Varones de color 1920 1922 1924 1926 1928 19301932 1934 1936 19381940 Años 8 7 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 Años Figura 3. Esperanza de vida al nacer (años) para varones y mujeres de la población blanca y de la población de color de Estados de Unidos, 1920-1940. Figura 4. Diferencia en la esperanza de vida al nacer (años) entre la población blanca y la población de color de Estados Unidos, 1920-1940 La EVN creció entre 1920 y 1940 (Figura 2) pero osciló sustancialmente a lo largo de este periodo con caídas importantes en 1923, 1926, 1928-1929 y 1936, es decir, durante las expansiones económicas de esos veinte años. Durante la Gran Depresión la EVN aumentó de 57,1 años en 1929 a 63,3 en 1933 (38). La EVN para la población blanca y de color de ambos sexos (Figura 3) muestra los mismos patrones que la EVN global (Figura 2). Durante la Gran Depresión aumentó la EVN en la población blanca y de color de ambos sexos tras el periodo de niveles estables o decrecientes de EVN durante los años veinte. La EVN disminuyó otra vez en 1936, coincidiendo con un crecimiento económico marcado, y aumentó otra vez durante la recesión de finales de los años treinta. Las oscilaciones de la EVN son especialmente marcadas para la población de color, en particular para los varones. Así los varones de color perdieron 8,1 años de EVN durante la recuperación económica entre 1921 y 1926, mientras que las mujeres de color perdieron 7,4 años de EVN en el mismo periodo. En contraste, durante la Gran Depresión, la población de color ganó 8,0 años de EVN. En este grupo de población de color la EVN aumentó de 45,7 años en 1929 a 53,8 en 1933 para los varones y de 47,8 a 56,0 para mujeres (38). las crisis económicas de 1921, 1930-1933 y 1938. Así, la evolución de la brecha de EVN entre la población blanca y la población de color durante las grandes oscilaciones de los ciclos económicos de la economía estadounidense entre 1920 y 1940 sugiere que las inequidades en salud entre grupos étnicos tienden a aumentar durante las expansiones y a disminuir durante las recesiones. Fuente: elaborado por el autor a partir de estadísticas históricas de Estados Unidos (43) Nota: las áreas sombreadas corresponden a las tres recesiones importantes de estas dos décadas: la depresión de 1920-1921, la Gran Depresión de 1930-1933 y la “recesión de Roosevelt” de 1938. La diferencia de EVN entre la población blanca y la población de color durante el periodo comprendido entre 1920 y 1940 (Figura 4) revela aumentos significativos durante las expansiones de 1922 a 1925 y de 1933 a 1938 que siguieron a las depresiones de 1921 y de 1929 a 1933; igualmente se observan reducciones sustanciales de la brecha de EVN entre personas blancas y personas de color durante Fuente: elaborado por el autor a partir de estadísticas históricas de Estados Unidos (43) Nota: las áreas sombreadas corresponden a las tres crisis económicas importantes de estas dos décadas. DESIGUALDADES EN SALUD DURANTE CICLOS ECONÓMICOS RECIENTES EN ESTADOS UNIDOS En Estados Unidos, la diferencia de EVN entre la población blanca y la población de color aumentó desde mediados de los años ochenta hasta mediados de los noventa, y luego disminuyó (39). Durante las últimas décadas del siglo XX las tasas de mortalidad de mujeres y de persona de color están sustancialmente más vinculadas a las fluctuaciones de la economía que las tasas de mortalidad de varones y personas blancas (29). Usando datos del Estudio Longitudinal Nacional de Mortalidad de Estados Unidos, Ryan Edwards halló que durante los años ochenta los grupos poblacionales de bajos ingresos y de bajos niveles educativos estaban expuestos a mayor riesgo de muerte durante los periodos de mayor crecimiento económico (40). El aumento de la mortalidad durante los periodos de expansión económica parecía ser mayor para empleados que para desempleados y también mayor para afroamericanos que para blancos. En general, un ingreso alto parecía ser un elemento protector contra el aumento de mortalidad durante las expansiones económicas. El aumento de la mortalidad durante las expansiones fue mucho menor en el tercio superior de ingreso familiar. 661 Tapia JA Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):657-64. 1000 900 -5,9+ 1,7 800 -20,1+ 2,9 700 Varones,ocupación manual 600 -17.4+ 1,1 500 Varones, ocupación no manual -1,2+ 1,3 400 -4,9+ 1,1 1995 RECESIÓN 1993 1987 1985 1983 1981 0 EXPANSIÓN Mujeres, ocupación no manual -5,6+ 2,1 1989 200 100 Mujeres, ocupación manual -3,0+ 1,7 300 1991 Mortalidad anual -24,4+ 3,8 Figura 5. Mortalidad anual estandarizada por edades para la población finlandesas de edades entre 35 y 64 años (por 100 000 personas) por sexo y clase social Fuente: elaborado por el autor a partir de datos cedidos por Tapani Valkonen (41) Nota: Los círculos negros son las tasas anuales observadas, los segmentos rectos son rectas de regresión (se indican las pendientes con su error estándar) calculada con los datos correspondientes a los años de expansión (1981-1990) o de recesión (1991-1995) del periodo en cuestión FINLANDIA DURANTE LA EXPANSIÓN DE LOS AÑOS OCHENTA Y LA RECESIÓN DE LOS NOVENTA Finlandia experimentó una expansión económica prolongada durante los años ochenta, pero entre 1991 y 1995 la economía finlandesa entró en una depresión profunda (en gran medida vinculada a la desaparición de la Unión Soviética, principal importador de bienes finlandeses) y la tasa de desempleo se disparó hasta alcanzar el 18% después de oscilar en niveles mucho más bajos de alrededor del 5% en los años ochenta. Usando los registros nacionales del país, se clasificaron todos los hogares finlandeses según tipo de ocupación laboral del cabeza de familia, manual y no manual, y se calcularon las tasas de mortalidad de varones y mujeres de entre 35 a 64 años de edad en cada uno de estos grupos ocupacionales durante el periodo de 1981 a 1995 (Figura 5) (41). La tasa de mortalidad para mujeres de familias clasificadas en ocupaciones manuales se mantuvo estable a lo largo del periodo, aunque se observa una tendencia ligera al alza, no significativa en términos estadísticos, durante la expansión. Sin embargo, en las mujeres de clase ocupacional no manuales la mortalidad disminuyó considerablemente en este periodo. Resulta entonces que durante la expansión de los ochenta la diferencia en la tasa de mortalidad femenina 662 por clase social según la ocupación se incrementó. Durante la recesión la mortalidad en mujeres disminuyó considerablemente en ambos grupos. La tasa de mortalidad en varones disminuyó claramente entre 1981 y 1995, aunque para los varones que ejercían ocupaciones manuales la disminución fue lenta durante la expansión y acelerada durante la crisis de los noventa. La tasa de mortalidad de varones para ocupaciones no manuales cayó un poco más rápido durante los años de expansión que durante la recesión de los noventa. En resumen, este estudio muestra que, por lo general, la mortalidad disminuyó más rápido durante la recesión que durante la expansión aunque las diferencias de la mortalidad según la ocupación aumentaron durante los años de expansión (42) . Este caso parece sugerir también que las inequidades en salud por clase social tienden a estrecharse durante las recesiones y ampliarse durante las expansiones. REFLEXIONES FINALES Los datos disponibles sugieren que las inequidades en salud entre grupos definidos por factores socioeconómicos o étnicos son prevalentes en las sociedades modernas. Estas desigualdades no están disminuyendo; de hecho, existen pruebas de que actualmente se están ampliando en muchos países. Por ejemplo, en los Estados Unidos, a pesar de las mejoras en la longevidad de todos los grupos, las diferencias persisten entre grupos raciales y entre grupos de distinto nivel educativo y han aumentado con el tiempo. En 2008, los adultos estadounidenses con menos de 12 años de educación tenían una EVN similar a la de la población general adulta en los años 19501960. Comparando los blancos estadounidenses con 16 años o más años de escolaridad con los negros de Estados Unidos con menos de 12 años de educación, la diferencia de la esperanza de vida a favor de los blancos y educados fue 14,2 años para varones y 10,3 años para mujeres (43). Los datos que vinculan las fluctuaciones macroeconómicas y las inequidades de salud son escasos, pero algunas experiencias históricas indican que en comparación con las recesiones, los períodos de prosperidad económica no son favorables a la reducción de las inequidades de salud. Por el contrario, en contra de lo que podría intuirse, parece que las inequidades en salud tienden a reducirse más bien cuando la economía se estanca o incluso cuando se encuentra en contracción. En este campo se necesita todavía mucha investigación para confirmar patrones, identificar mecanismos y desarrollar políticas para favorecer la salud de toda la población y de quienes más lo necesitan. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de interés. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):657-64. Crecimiento económico e inequidades 1. LaVeist T, Isaac L, Relosa R. Health disparities. In: Boslaugh S, ed. Encyclopedia of Epidemiology. Vol 1. 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Correo electrónico: [email protected] Instituto Nacional de Salud Inclusión social en salud: aporte de las tecnologías de diagnóstico para las enfermedades desantendidas KIT PARA EL DIAGNÓSTICO DE FIEBRE AMARILLA “TARIKI - FIEBRE AMARILLA IgM” Pronto disponible para su uso en el Perú y en las Américas 664 Simposio EQUIDAD EN SALUD EN LA REGIÓN MÁS DESIGUAL DEL MUNDO: UN RETO DE POLÍTICAS PÚBLICAS EN AMÉRICA LATINA HEALTH EQUITY IN THE WORLD´S MOST UNEQUAL REGION: A CHALLENGE FOR PUBLIC POLICY IN LATIN AMERICA Patricia Frenz1,2,a, Daniel Titelman2,b Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile. División de Financiamiento para el Desarrollo, Comisión Económica de América Latina y el Caribe de Naciones Unidas. Santiago, Chile. a Médico, especialista en Salud Pública; b economista, PhD 1 2 Recibido: 20-09-2013 ; Aprobado: 16-10-13 RESUMEN La redemocratización ha transformado la agenda social y el rol del Estado en América Latina con un compromiso creciente con la equidad y la justicia sanitaria que está tensionado por las profundas desigualdades socioeconómicas. Los esfuerzos por universalizar el derecho a la salud han llevado a desarrollar diversas políticas públicas, cuyo alcance depende del entendimiento de los conceptos de salud y equidad. El foco de acción se ha concentrado en reformas al sistema de salud y solo recientemente hay esbozos de políticas intersectoriales que abordan los determinantes sociales estructurales. Además, si la equidad en salud es el norte la estrategia predominante de establecer garantías mínimas no puede ser la respuesta final, sino un paso en el camino hacia la igualdad. Por último, avanzar hacia la cobertura universal del derecho a la salud requiere fortalecer capacidades institucionales de los gobiernos relacionadas con políticas públicas, con una mirada intersectorial y participativa. Palabras clave: Equidad en salud; Políticas públicas de salud; Reforma de la atención de salud; Accesibilidad a los servicios de salud; América Latina (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Re-democratization has transformed the social agenda and the role of the state in Latin America with a growing commitment to health equity and social justice, yet these aspirations are strained by the region´s profound socioeconomic inequalities. Efforts to provide universal coverage to the right to health have led to the development of a variety of public policies, whose scope depends on how the concepts of health and equity are understood. In general, policy action has centered on health system reforms and only recently on integrated intersectorial action to address wider social determinants of health, particularly structural determinants. Furthermore, if the goal is health equity the predominant minimum standards approach cannot be the final answer, but only a step on the road to equality. Finally, realizing universal coverage of the right to health through public policy requires the strengthening of governmental institutional capacities with an intersectorial and participatory lens. Key words: Equity in health; Health public policy; Health care reform; Health services accessibility; Latin America (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Si bien en los últimos veinte años América Latina ha logrado avances en la lucha contra la pobreza, ella es hoy en día la región más desigual del mundo (1,2). Esta desigualdad, que refleja factores estructurales en lo económico y social, también se ha trasladado al ámbito de la salud en sus diversos aspectos. Ya sea en la posibilidad y capacidad de acceder a los servicios de salud, así como en las condiciones de vida y trabajo que afectan la salud de la población, configurando lo que se ha denominado los determinantes sociales de la salud que producen diferencias en el nivel de salud y enfermedad de acuerdo a las condiciones socioeconómicas. Los derechos sociales han adquirido una creciente importancia en la agenda de políticas públicas de la región como reflejo de los nuevos procesos de democratización. Cada vez más se reconocen las limitaciones del mercado de trabajo para servir de base a sistemas de seguridad social y de salud que cumplan a cabalidad los preceptos de igualdad, universalidad, solidaridad e inclusión. Es por ello que un Citar como: Frenz P, Titelman D. Equidad en salud en la región más desigual del mundo: un reto de políticas públicas en América Latina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):665-70. 665 Simposio: Inequidad en salud Rev Peru Med Exp Salud Publica Frenz P & Titelman D Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):665-70. elemento central para revertir la fuerza inercial de las desigualdades sociales es mediante el rol decisivo del Estado y las políticas públicas (1). Es así como, en el ámbito de la equidad en salud, muchos países de la región se han adherido a los principios de las diversas iniciativas globales como la declaración de Alma Ata, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud y la visión amplia de cobertura sanitaria universal. Todos estos movimientos llamaban a la acción decidida de la política pública para alcanzar salud con equidad para toda la población (3). En lo que sigue de este artículo discutiremos algunos desafíos que los países de América Latina deben superar para transformar la preocupación general por la desigualdad social en salud en acciones concretas de políticas públicas. LA CONCEPTUALIZACIÓN DE SALUD Y EL ÁMBITO DE LAS POLÍTICAS La salud, en cuanto anhelo de igualdad traducible en políticas públicas, tiene sus raíces en la equidad, la universalidad, la solidaridad y la inclusión (4). Comúnmente se entiende por equidad en salud el esfuerzo de reducir diferencias sanitarias entre grupos sociales, que son sistemáticas, evitables y consideradas injustas (5). Las preguntas que surgen de esta definición son, en consecuencia, qué tipos de desigualdades en salud son injustas y, por lo tanto, cuáles deben ser abordadas mediante la política pública. Las respuestas a estas preguntas condicionan la definición de las políticas y, por lo mismo, el potencial que tienen de alcanzar la equidad en salud (6). Podemos identificar dos aproximaciones que están presentes en las distintas estrategias de políticas de equidad en salud seguidas por los países, representadas en la Figura 1. La primera de ellas se enfoca a tratar o prevenir el daño en la salud, actuando principalmente a través de la atención de la salud pero también la promoción de la salud. Esta última persigue una acción intersectorial pero acotada a temas específicos como alimentación saludable, control de tabaco y alcohol, reducción de accidentes de tránsito, violencia, entre otros. En tanto que la segunda definición parte de una visión holística basada en los determinantes sociales estructurales de la salud, y abre un gran espectro de ámbitos de acción sectoriales y políticas sociales y económicas. Por otra parte, se ha visto que cuando las políticas públicas en salud se orientan hacia una mayor equidad en el acceso a los servicios de salud curativos, esta 666 Causas sociales Exposiciones Acción sobre la estratificación social: Acción sobre determinantes intermediarios: • Educación • Mercado laboral • Sistemas de protección social. • Alimentación saludable • Control de tabaco y alcohol • Actividad física • Contaminación Acción intersectorial Daños en salud Acceso universal a la atención de salud Sistema de atención Sistema de salud Todos los sectores para la salud EQUIDAD EN SALUD Figura 1. Concepto de salud y ámbito de políticas Fuente: elaboración propia suele ser sectorial y se enfoca en el acceso universal a los servicios de atención médica, con especial atención a los grupos sociales desaventajados, excluidos de la seguridad social, como los pobres y los trabajadores informales. También ha existido preocupación por mejorar los servicios prestados por la seguridad social. La reciente ola de reformas en la región, iniciadas en la primera década del presente siglo, muestra una mayor vocación universal y equitativa que las reformas experimentadas durante las dos últimas décadas del siglo XX. En general, las reformas recientes apuntan a la cobertura efectiva de las necesidades sanitarias, con niveles mínimos de servicios de salud, abarcando la atención primaria y, con cada vez más frecuencia, prestaciones más integrales y de mayor complejidad. El espacio de la equidad de acceso depende de la amplitud del conjunto de servicios a universalizar: un paquete básico, servicios comprensivos, o todos los servicios. Además, los resultados en equidad dependen del grado de preocupación para las necesidades diferenciales y las barreras específicas que enfrentan las poblaciones según sus circunstancias sociales. Si bien las reformas han apuntado al establecimiento y universalización de niveles mínimos de cobertura (con la esperanza de que se expandan en el tiempo), se observan diferentes estrategias en las políticas públicas seguidas por los países. El plan AUGE en Chile, el Seguro Popular en México y la reforma de la salud en Colombia, todos ellos descritos en la Tabla 1, son algunos ejemplos (7-9). Por su parte, Brasil ha optado por una estrategia que no descansa en mínimos garantizables, sino que buscó la universalización en el acceso a través de la creación de un Sistema Único de Salud (SUS), en el cual, en principio, La equidad como reto de políticas públicas Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):665-70. País Reforma Descripción Brasil La Constitución de 1988 transformó el antiguo sistema de seguridad social en un derecho universal e integral a la salud para toda la población. Los ejes estratégicos son la descentralización, universalidad, equidad e Sistema integralidad en la atención, con control social participativo. El Sistema Único de Salud (SUS) es gratuito para toda Único de la población y se financia con impuestos generales y contribuciones. La provisión es descentralizada a través Salud de establecimientos propios y servicios contratados con el sector privado. El subsector privado, utilizado por los estratos de ingreso medio y alto, es voluntario y complementario. No obstante, la población con seguro privado también utiliza los servicios del SUS, especialmente para atención compleja y costosa. Chile AUGE Bajo la Constitución de 1981, los chilenos tienen derecho a elegir entre el sistema público o privado. La segmentación y el carácter dual del sistema mixto de salud concentra en el seguro social público, el Fondo Nacional de Salud (FONASA), a los individuos de menor ingreso, mayor edad y peor estado de salud. Para contrarrestar las inequidades inherentes al sistema dual, la reforma de salud chilena de 2000-2005 estableció el sistema AUGE de atención garantizada para prioridades sanitarias, universal para los afiliados del sistema público y privado. Según el presidente Ricardo Lagos: “Para resguardar el derecho a la salud no basta su declaración, sino que es necesario establecer garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera”. Cumplir las garantías requirió incrementar el financiamiento público y establecer una nueva institucionalidad de autoridad sanitaria. Seguro Popular La constitución de 1983 consagró el derecho a la salud a toda la población que se concretó con la reforma de salud de 2003, que estableció el Sistema de Protección Social en Salud. El Seguro Popular ofrece cobertura universal a un paquete integral de servicios de salud con protección financiera para los más pobres. Hay cinco seguros sociales que legalmente cubren a diversos segmentos de la población en el sector formal, la mayoría de ingreso medio. Con el norte de garantizar el ejercicio efectivo del derecho a la salud, la visión de la reforma fue de reorganizar el sistema de salud por funciones, mejorar la equidad y la eficiencia y alcanzar la cobertura universal. Se fortaleció la función de rectoría del Ministerio de Salud, introdujo un nuevo esquema de financiamiento público y consolidó la provisión con prestadores acreditados, públicos y privados. Colombia Ley 100 La constitución de 1991 y la ley de 1993 ordenaron la universalidad de aseguramiento bajo el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con dos regímenes: el contributivo (RC) para trabajadores y pensionados, y el subsidiado (RS) que incluye a las personas sin capacidad de pago. Además existen regímenes especiales (RE) para las fuerzas militares, la policía, y otros grupos. La afiliación al SGSSS es obligatoria, mediada por entidades promotoras de salud (EPS), públicas o privadas, que ofrecen planes obligatorios de servicios. Las EPS transfieren los fondos recaudados por cotizaciones al Fondo de Solidaridad y Garantía, el cual paga a las EPS una unidad per cápita ajustado por riesgo, de acuerdo con el número de afiliados. Tanto el per cápita como el plan obligatorio son establecidos por el gobierno. México Modificado de Mesa-Lago (7), Frenz et al. (8) y Knaul et al.(9) no hay restricciones a los tipos de servicios de salud a los que se puede tener acceso de manera universal. No obstante, la realidad de la restricción de recursos introduce racionamiento, al menos en tiempo de espera, y hay espacios para seguros suplementarios y servicios privados de salud (10,11). Una de las lecciones de la última generación de reformas en la región tiene que ver con la ambigüedad en la definición del espacio de equidad. Al respecto, nos debemos preguntar si este significa la provisión universal de un paquete básico de servicios, la atención integral, o abarca acción sobre el conjunto de determinantes sociales de la salud (6). LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD: ACCIONES DE SALUD PÚBLICA CON OTROS SECTORES. Por lo general, las reformas sanitarias tienden a ser más que reformas del sistema de atención individual de la salud, en reconocimiento a la importancia de las acciones de salud pública para la salud poblacional. Es decir, las reformas buscan transformar el sistema en un sistema de salud y no solamente un sistema de atención de la salud. Por ejemplo, aunque la reforma chilena se centró en fijar niveles garantizados de atención, en su concepción más general, un cambio importante fue la nueva institucionalidad de autoridad sanitaria, que buscaba fortalecer las acciones de salud pública, concebidas desde el enfoque de equidad y determinantes sociales. Se reconoce el impacto de las acciones de otros sectores para proteger la salud y promover un país más saludable. Las políticas de control de tabaco, la regulación del alcohol, la seguridad de tránsito, la descontaminación ambiental, la seguridad alimentaria y la nutrición pública, han sido abordadas con este enfoque en Europa y -cada vez más- en América Latina (12). El ejemplo paradigmático 667 Simposio: Inequidad en salud Tabla 1. Ejemplos de reformas para universalizar la atención de salud y mejorar la equidad Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):665-70. de política pública intersectorial lo demostró Finlandia cuando logró disminuir la mortalidad cardiovascular mediante la eliminación de los subsidios de alimentos altos en grasas, la promoción del cultivo de frutas y verduras, y la inversión en espacios públicos. Con ello generó un entorno sano para la población, logrando mejor salud para todos además de beneficios económicos. Este trabajo intersectorial comenzó con un abordaje de problemas específicos, pero en la medida que se instala el enfoque de determinantes sociales y equidad se ha ido derivando hacia un trabajo más sistemático de transformación legal y estructural, en una perspectiva conocida como “salud en todas las políticas” (13). LA POLÍTICA PÚBLICA Y LOS DETERMINANTES SOCIALES ESTRUCTURALES: LA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL La salud es importante, ya sea porque es un bien primario, esencial para el funcionamiento humano y central para aprovechar oportunidades, o por ser inherente a la vida que queremos. La noción de justicia tiene que ver con la igualdad en el estado de la salud, lo que se reconoce cuando se afirma que la salud es un derecho (14). En consecuencia, para alcanzar la equidad en salud, el objetivo de la política pública es necesariamente amplio: lograr el nivel máximo alcanzable de salud poblacional sin diferencias sociales. Esto obliga a actuar sobre las raíces socioeconómicas de las diferencias en salud, los llamados determinantes sociales estructurales de las inequidades en la salud, lo que abarcaría una amplitud de sectores y políticas públicas, mucho más allá de la provisión de servicios básicos de atención en salud y la promoción intersectorial. En el fondo, el conjunto de políticas económicas y sociales que impactan en la estratificación social y las condiciones de vida y trabajo de la población son fundamentales para lograr el objetivo de equidad sanitaria. Además, significa actuar sobre el gradiente social, a través de políticas universales pero proporcionadas, que logren que los beneficios se incrementen a lo largo del gradiente (15). Los objetivos de las políticas sociales son amplios y diversos. Crecientemente se plasman en la región políticas sociales integradas que van más allá de objetivos sectoriales y que buscan contribuir a la equidad social y en salud. Sin embargo, en alrededor de veinte países de América Latina se han puesto en marcha programas de transferencia condicionada de recursos monetarios y no-monetarios, más un conjunto de servicios sociales para familias que viven en pobreza, todos relacionados con el cumplimiento de objetivos sociales en salud, educación, y trabajo (16). Cabe preguntarse si estos programas representan la universalización de las garantías sociales con beneficios proporcionales a las 668 Frenz P & Titelman D necesidades de los grupos vulnerables, en un enfoque de universalismo proporcionado, o solamente son políticas focalizadas (15). Entre estos se puede mencionar el programa de protección social Chile Solidario, que recluta y apoya a las familias pobres y marginales con la entrega de garantías sociales en diversas dimensiones de vida, tales como educación, trabajo, vivienda, habitabilidad, e identidad, siendo la salud una de ellas. Aún más profundo cuando se conoce su declaración de equidad: Eliminar las diferencias sociales en el desarrollo de los niños y niñas en Chile. El programa Chile Crece Contigo constituye un sistema integral de protección a la infancia, cuya puerta de entrada es el primer control prenatal en el centro de salud familiar (17). Sin embargo, a pesar de su anunciado épico se debe reconocer que, nuevamente, es un ejemplo de derechos sociales garantizados con estándares mínimos, un nivel universal. Otro ejemplo de una política pública que persigue una aproximación integral de “salud en todas las políticas” es la agenda de equidad y determinantes sociales impulsada por la Subsecretaria de Salud Pública de Chile entre 2008 y 2010. Esta iniciativa intentó poner en marcha acciones concretas para adoptar las recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, estableciendo trece pasos para la equidad en salud (Tabla 2), que se traducirían en políticas de salud y de otros sectores orientadas a reducir inequidades en salud (18). FORTALECIMIENTO DEL ESTADO: UNA AGENDA INSTITUCIONAL Uno de los principales desafíos de las políticas públicas en la región se refiere a la capacidad que tienen nuestros Estados de financiar, diseñar, implementar, evaluar, y monitorear las políticas. En este sentido, avanzar hacia una mayor equidad en salud requiere un doble desafío. No solo es necesario diseñar e implementar políticas sectoriales o intersectoriales, sino que también se requiere fortalecer la capacidad institucional de los Estados. Un ejemplo de los desafíos institucionales para las políticas públicas que involucran avanzar hacia la equidad en salud se refleja en la agenda de equidad y determinantes sociales de Chile (Tabla 2). Los pasos conducen al fortalecimiento de las capacidades del sector salud y otros sectores económicos y sociales a través del desarrollo de conocimientos, espacios de debate, formación, planificación, monitoreo y evaluación, e instancias de coordinación y participación, tanto a nivel local, nacional como internacional (18). La equidad como reto de políticas públicas Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):665-70. Pasos Objetivo Paso 1: desarrollo temprano saludable y seguro: Los niños y niñas tienen derecho a iguales oportunidades de desarrollo. Reducir las inequidades sociales que Paso 2: condiciones de empleo y trabajo que contribuyen a la salud y una vida contribuyen a las inequidades en salud laboral inclusiva. Paso 3: iniciar un proceso de rediseño de los programas de salud desde la perspectiva de equidad y determinantes sociales. Reducir las inequidades sociales que Pasó 4: fortalecer las estrategias poblacionales que promueven cambios de contribuyen a un menor acceso a la salud y los exposición y conductas de riesgo no saludables, tales como: alimentación, servicios de salud. tabaquismo, alcoholismo y sedentarismo. Pasó 5: iniciativas conjuntas para fortalecer programas regionales de “inclusión social” hacia grupos de trabajadores de mayor desprotección: pescadores Implementar acciones de “inclusión social” artesanales, pirquineros, recolectores y temporeros entre otros. sobre grupos y zonas excluidos. Paso 6: fortalecer acciones integradas en zonas geográficas priorizadas. Paso 7: elaborar e implementar el año 2009, un programa de capacitación Desarrollo de conocimientos y espacios de “Fundamentos para la integración de equidad y determinantes sociales” en el debate y formación en equidad y determinantes diseño e implementación de políticas públicas y programas de salud. sociales. Paso 8: completar diagnósticos territoriales a nivel regional y comunal que incorporen un análisis de equidad y determinantes sociales de la salud. Paso 9: implementar un sistema de monitoreo y evaluación de intervenciones efectivas en equidad en salud implementadas en Chile a nivel local y nacional. Paso 10: implementar mecanismos y espacios de participación para el monitoreo y evaluación, “control social” sobre el compromiso de abordar las inequidades en salud. Generar herramientas de planificación, monitoreo y evaluación para el proceso de instalación del enfoque de DSS y equidad en el trabajo del Ministerio de Salud. Establecer instancias que permitan la Paso 11: generar y fortalecer espacios de coordinación, intersectorialidad y de coordinación e integración entre distintos evaluación conjunta con otras sectores; salud en todas las políticas. sectores para el desarrollo de acciones de abordaje de las inequidades en salud. Paso 12: desarrollo de foros de discusión y diálogo a nivel provincial, regional y nacional. Abogar por la agenda de equidad y determinantes de la salud en el país y la región Paso 13: establecer acciones de colaboración e intercambio con países de la de las Américas. región, con organizaciones internacionales, tales como OMS / OPS y otros países fuera de la región. Modificado de Vega J. Steps towards towards the health equity agenda in Chile (18) Cabe resaltar que la construcción conjunta de la salud entre el personal de salud, los agentes comunitarios y las familias, a través de la negociación y el empoderamiento en el ejercicio de los derechos, solo se logra con la participación activa de la comunidad y de las familias e individuos. Perú lo ha impulsado con las Comunidades Locales de Administración de Salud (CLAS), en el marco general de la cogestión y participación ciudadana para los establecimientos de salud del primer nivel de atención del Ministerio de Salud, y de los gobiernos regionales y locales. Ellas contribuyen a ampliar la cobertura, mejorar la calidad y el acceso equitativo a los servicios de salud, generar mejores condiciones sanitarias y garantizar el ejercicio del derecho a la salud (19). Por último, un factor central en el fortalecimiento institucional de los Estados es la capacidad que estos tengan para financiar las políticas públicas en salud ya sean sectoriales o intersectoriales. Esto cobra mayor relevancia en la medida que el componente no contributivo de la protección social en salud sea un elemento central de las políticas de universalización del derecho a la salud, reflejadas en mejores condiciones de salud y calidad de vida. Así, la provisión de bienes públicos que mejoren las condiciones de salud de la población debe ser un eje central de las políticas públicas. Lo anterior requiere que los países de la región hagan esfuerzos importantes en materia fiscal para poder movilizar los recursos requeridos (20). CONCLUSIONES Las estrategias para universalizar la cobertura del derecho a la salud y los derechos sociales en la región han llevado a desarrollar políticas públicas dependiendo de la definición y operacionalización de los criterios de equidad. En este sentido, la región ha privilegiado las políticas públicas sectoriales, concentrándose en reformas al sector salud, y solo recientemente hay esbozos de políticas que tiendan a una mayor integración intersectorial. 669 Simposio: Inequidad en salud Tabla 2. Los trece pasos de la agenda de equidad de la Subsecretaría de Salud Pública de Chile Frenz P & Titelman D Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):665-70. En general, los enfoques de paquetes mínimos ponen un nivel de igualdad, pero dejan un techo de diferencia. Estos enfoques no apuntan a la igualdad porque mantienen la segregación y permiten diferentes accesos (derechos) a diversos grupos poblacionales y distan mucho de sistemas verdaderamente universales y equitativos. El pragmatismo impuesto por la escasez de recursos no debe hacernos olvidar hacia donde queremos llegar: la igualdad de derechos de todos ciudadanos. Si la equidad en salud es nuestro norte, establecer garantías mínimas no puede ser la respuesta final sino un paso en el camino hacia la igualdad. Asimismo, avanzar hacia una cobertura universal de los derechos en salud requiere fortalecer las capacidades institucionales de los gobiernos tanto en sus diseños e implementación como en su capacidad de financiamiento. Contribuciones de autoría: PF y DT han participado de la concepción del artículo, de la recolección e interpretación de datos, de la redacción y aprobación de la versión final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). La hora de la igualdad: brechas por cerrar, caminos por abrir. Santiago: Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2010. 2. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Informe sobre Desarrollo Humano 2013. 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Correspondencia: Patricia Frenz Dirección: Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Independencia 939, Independencia. Santiago, Chile Teléfono: 56-9-98206994 Correo electrónico: [email protected] Simposio LA EQUIDAD Y LA SALUD EN EL TRABAJO: EXPLORANDO UN ÁREA EMERGENTE INEQUITY AND HEALTH IN THE WORKPLACE: EXPLORING AN EMERGENT AREA Luis Haro-García1,a, Guadalupe Aguilar-Madrid2,b, Cuauhtémoc A. Juárez-Pérez2,c, Sara D. Aguilar-Rodríguez3,d, Guillermo Flores-Carbajal3,e, Enrique Gea-Izquierdo4,5,f, Francisco R. Sánchez-Román2,a 1 2 3 4 5 a Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. México D.F, México Instituto Mexicano del Seguro Social, México D.F, México. Universidad Autónoma de la Ciudad de México. México D.F, México. Dirección de Investigación e Innovación, Facultad de Salud y Seguridad Ocupacional, Universidad Internacional-SEK. Quito, Ecuador. Cátedra de Seguriad y Salud en el Trabajo, Universidad de Málaga. Málaga, España. Doctor en ciencias; b doctora en ciencias; c maestro en ciencias ambientales; d médico cirujano; e médico especialista en psicoanálisis y formación de recursos para la salud; f biólogo doctor en ciencias biológicas, máster en Medicina preventiva y salud pública, máster en seguridad y salud en el trabajo Recibido: 20-09-2013 ; Aprobado: 16-10-13 RESUMEN El trabajo, bajo condiciones de empleo justo y decente, reduce las inequidades en salud; sin embargo, en la actualidad parece prevalecer la obtención y desempeño de este sin los atributos referidos, con exposición tanto a accidentes como a padecer enfermedades causadas por diversos agentes, y a riesgos ergonómicos y psicosociales presentes en el trabajo, y los relacionados con el modo de trabajar impuesto por el wildmarket y sin prestaciones en materia de seguridad social. Las políticas que en salud y seguridad en el trabajo deberían instituir los países miembros de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) acortarían las inequidades mencionadas, no obstante, el Estado, quien garantizaría esas políticas, parece haberse convertido en intermediador a favor de los grandes corporativos. Es fundamental que se definan y fortalezcan acciones para constituir empleos con condiciones apropiadas y decorosas, a fin de generar equidad, igualdad y bienestar social. Palabras clave: Inequidad en salud; Salud ocupacional; Equidad; Bienestar social (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Work, under fair employment and decent work, reduces inequities in health. Nowadays it seems, however, that obtaining and carrying out a job and worker performance take precedence over the aforementioned attributes. Workers are not only exposed to accidents, diseases caused by various agents, ergonomic and psychosocial risks but also affected by work modes imposed by the “wildmarket”, such as the lack of social security benefits. Member countries of the International Labour Organization (ILO) should institute occupational health and safety policies in order to reduce the above mentioned inequities. Nonetheless, governments, which would guarantee such policies, seem to have become intermediaries in favor of large corporations. It is essential to define and strengthen actions that create jobsin decent and appropriate conditions with a view to generating equity, equality, and social well-being. Key words: Health inequalities; Occupational health; Equity; Social welfare (source: MeSH NLM). INEQUIDAD Y TRABAJO Las inequidades en materia de salud no son cosa nueva y, aunque al trabajo se le han adjudicado cualidades como el de promover la salud física y mental de los individuos, es indudable que también su práctica se ha asociado con la aparición de efectos adversos específicos para la salud, los cuales originan que se reduzcan las posibilidades de sostenibilidad y de obtener beneficios en el retiro (1,2). Quien no posee un trabajo está en mayores probabilidades de dañar su salud y mermar seriamente la de quienes dependen económicamente de él; ello motiva la aparición de la primera inequidad en materia de salud ocupacional: la de aquél quien posee un trabajo en condiciones justas y decente con el que no tiene posibilidades de obtener y desempeñar alguno con esos atributos (1,2). Visto de otra manera, se puede advertir la presencia de un gradiente de salud en la población considerada, desde el punto de vista social, como clase trabajadora, a quienes se les califica como poseedores de condiciones de salud menos favorables frente a quienes se encuentran jerárquicamente por arriba, pero que están en mejores Citar como: Haro-García L, Aguilar-Madrid G, Juárez-Pérez CA, Aguilar-Rodríguez SD, Flores-Carbajal G, Gea-Izquierdo E, et al. La equidad y la salud en el trabajo: explorando un área emergente. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):671-5. 671 Simposio: Inequidad en salud Rev Peru Med Exp Salud Publica Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):671-5. condiciones cuando son asalariados(1). En este sentido debe destacarse que la Comisión de los Determinantes Sociales para la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que el trabajo, en particular, bajo condiciones de empleo apropiadas y decorosas puede, de hecho, complementar las necesidades que permiten reducir las inequidades en salud en su más amplio concepto (2). Bajo el escenario que se señala, y tal como se menciona en el análisis denominado Employment Conditions and Health Inequalities de esa misma comisión, centrar al trabajo en la configuración de la clase social es pieza fundamental para entender el complejo mundo de inequidades que existen en y por esta actividad, y la otra, las condiciones específicas que la rodean, lo que según algunos autores, posibilitan la construcción de una visión más completa e integral del problema, apoyado en que, por ejemplo, la frecuencia de desnutrición, bajo peso al nacer, el surgimiento de enfermedades mentales o cardiovasculares, se observan más entre aquellos individuos que se catalogan como desempleados (3,4). En cuanto a los que ocupan y desempeñan un puesto de trabajo, al menos hasta el año 2012, se debía hacer referencia a una población de más de tres mil millones de individuos que efectivamente laboraban y que al mismo tiempo se exponían en condiciones desiguales a diversos grados de riesgos ocupacionales, de tal modo que se ha llegado a estimar que a nivel mundial alrededor de 700 000 de ellos se lesionan por día y 350 000 mueren anualmente por accidentes fatales, lo que significa que casi mil fallecen diariamente por esta causa (3,4). Lo anterior no toma en cuenta las enfermedades causadas por el trabajo, las cuales son comúnmente subdiagnosticadas o perversamente subregistradas, estas se deben a la exposición ocupacional crónica a metales pesados; a polvos como el asbesto, el carbón y el sílice; a plaguicidas agroquímicos, disolventes orgánicos, y múltiples sustancias en el ambiente de trabajo reconocidas como cancerígenos o disrruptores endócrinos; también están las enfermedades causadas por agentes físicos como el ruido industrial, y los de orden biológico y disergonómicos; adicionalmente están las que poseen características psicosociales en la organización laboral y que se traducen como mobbing, karoshi, burnout o estrés laboral en la población trabajadora (5-14). El escenario anterior debe de incluir lo relacionado con el ejercicio de nuevos modos de trabajar impuestos por el wildmarket o “mercado salvaje”, caracterizado por jornadas extenuantes de trabajo de más de ocho horas; 672 Haro-García L et al. imposición y abuso en la ejecución de dobles o triples jornadas de labor; el trabajo informal; las desigualdades en cuanto a género y trabajo; trabajo infantil, y otros, aunado a la ausencia de beneficios de prestaciones en materia de seguridad social que se ha percibido en todo el orbe en el último cuarto del siglo XX y que coloca a la clase trabajadora en condiciones similares de trabajo precario, de alta vulnerabilidad y explotación que existían a fines del siglo XIX (15,16). Por otro lado, la globalización, la aparición de nuevas tecnologías y la exigencia con tintes de usura que los bloques y corporativos financieros ejercen sobre buena parte de los países de todo el mundo para que den cumplimiento a compromisos de orden económico a costa de los derechos de los trabajadores, han provocado cambios profundos tanto en las condiciones de trabajo, con recortes o pérdida de esos mismos derechos (4). Lo anterior se acompaña de características que sirven para segregar al momento que se contrata a un trabajador, la aceptación o no de una persona se establece por pertenecer a determinado sexo, edad, grupo étnico o social; incluso si existe obesidad; que no encuadre con un patrón particular de belleza; que exista sospecha de gestación; que se marquen preferencias por emplear a parientes o por privilegiar lazos de amistad aunque no se posean habilidades, aptitudes, experiencia previa, o demostrar profesionalización formal en algunas destrezas que debe cubrir el aspirante o candidato a un puesto de trabajo (1,16-18). DISTRIBUCIÓN DE LA INEQUIDAD EN LA SALUD DE LOS TRABAJADORES Las inequidades en salud, y entre ellas las relacionadas con el trabajo, no se deben visualizar como “naturales” o como una característica inmutable de la sociedad. De hecho, buena parte de la distribución geográfica de estas inequidades no es dada por las posibilidades de acceso a los sistemas de atención a la salud, aunque ello cumpla un importante papel al momento de evaluarlas (4). Las inequidades en salud surgen sistemáticamente de las inequidades sociales, y esas han sido posible establecerlas a partir de lo que se ha denominado como patrón de variación en la distribución de las inequidades que se ha dado a través del tiempo entre países o regiones, y dentro de estos mismos, y el cual responde a cambios políticos, económicos, sociales y culturales que se dan tanto de forma interna como externa. Un ejemplo de ello son las observaciones que se realizaron en población de Inglaterra y país de Gales, donde se identificó que la tasa de mortalidad en hombres de 15 a 64 años de edad de los vecindarios más económicamente deprimidos fue de 2,5 más veces que en los individuos de vecindarios menos deprimidos. En adición, se identificó una diferencia de hasta 17 años en la expectativa de vida libre de discapacidad entre trabajadores que poseen mejores ingresos en comparación a aquellos con más bajos ingresos (19-21). Pese a esos señalamientos tan elocuentes, y en referencia a los países escandinavos en quienes se llegó a pensar que presentaba las menores inequidades en salud, incluidas las relacionadas con el empleo y el trabajo en razón de su provisión generosa y universal de bienestar, no pudo demostrarse que ello se cumpliera del todo en esos países y que más bien su situación en materia de inequidades es intermedia; sugiriendo dicha observación que el patrón no siempre parece comportarse de manera lineal en cuanto a que las inequidades en salud son en función del ingreso de un país o región. Tal podría ser el caso de Cuba, que pese a sus rezagos económicos, se ha señalado como el país mejor posesionado en cuanto a menores inequidades en salud en comparación con toda Latinoamérica y el Caribe, por arriba de Argentina, Uruguay, Chile, México y Brasil, en ese orden (4,22). Analizado desde otra perspectiva, estimaciones del Banco Mundial revelaron que China e India, países de economía emergente, el riesgo de lesiones fatales y no fatales a causa del trabajo era 2,5 veces más alta que la observada en Europa y Estados Unidos; este mismo riesgo se eleva al doble en países del África subsahariana (4). En términos de enfermedades de trabajo, su distribución parece, lamentablemente, tener un aspecto más uniforme ya que se presentan altos índices de subregistro de hasta más del 60% de casos, aun en países tecnológicamente avanzados como los Estados Unidos y países centro europeos pese a que Alemania ha sido señalado como el país que posee las menores inequidades (23). Por lo que toca a los trabajadores en América Latina y el Caribe, se ha señalado que solamente el 30% de aquellos que pertenecen al sector formal reciben algún tipo de atención en salud ocupacional, que por lo general estuvo dirigida al tratamiento y no a la prevención o a la promoción. Las tasas de accidentes mortales en el trabajo fueron 2,5 veces mayores en América Latina y el Caribe que en los Estados Unidos y el Canadá, y desde 1992, las de los trabajadores de la construcción de origen latinoamericano han sido marcadamente Equidad y la salud en el trabajo mayores que las de los demás trabajadores. Además, 44% de los trabajadores de esta región perciben salarios debajo de la línea de pobreza y 19,4% tienen salarios debajo de la línea de pobreza extrema. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que en Honduras y Nicaragua existen entre 8 y 12% de niños y de jóvenes menores de 18 años que trabajan o viven en las calles. Por otro lado, la Organización Internacional del Trabajo (OIT), señala que entre 1992 y 2002 la economía informal de América Latina creció de 42,8 a 46,5% (24). En cuanto a la frecuencia de enfermedades ocupacionales en las Américas, cuando se formuló el Plan Regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), a finales del decenio de 1990, se estimó que en América Latina y el Caribe solo se notificaban entre 1 y 4% de los casos. Pese a que se propuso fortalecer las estrategias para el diagnóstico y reconocimiento de estas enfermedades en toda la región, los resultados no son muy prometedores. En México, por ejemplo, entre 1992 y 2002, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) registró 5 212 372 riesgos de trabajo, de los cuales menos del 1% fueron catalogados como enfermedades de trabajo (24). PERSPECTIVAS DE EQUIDAD EN EL TRABAJO No existen dudas de que el seguimiento a las políticas que en salud y seguridad en el trabajo que deberían dar los países miembros de la OIT acortarían las inequidades mencionadas. La salvaguarda del impacto multipolar de los ajustes al empleo bajo condiciones precarias, con alta flexibilización y sin seguridad laboral, aplicadas a la fuerza de trabajo con contrato mediado por agencias, outsourcing, o de forma temporal, debería ser insignia contra esa actualidad globalizada, representada por la prosperidad de unos cuantos arropados en crisis financieras o manejadas a su propia conveniencia (1,3,6,7,17,18,22). En ese entramado, el Estado, quien debería ser la supraestructura que garantiza las políticas en materia de salud y trabajo, parece haberse convertido en intermediador de los grandes corporativos, más aun, es notoria la ausencia en las agendas nacionales de temas relacionados con la salud de los trabajadores (5,16,25). La traducción más exacta de ese juicio ha sido la pérdida de fuentes de trabajo, en mayor proporción entre hombres jóvenes, tal y como sucedió de manera reciente en tres países pre-bálticos, España e Irlanda con respecto al resto de Europa, hasta en seis puntos 673 Simposio: Inequidad en salud Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):671-5. Haro-García L et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):671-5. porcentuales, principalmente en el sector económico de la construcción y de la manufactura; ello no quiso decir que a las mujeres hayan corrido con mejor suerte, ya que por lo general fueron a las que más rápido se les despidió de las empresas, a quien de manera anticipada se les redujo el salario o se le discriminó con mayor frecuencia (4,18). Por otro lado, aquellos trabajadores que pertenecían al sector público tampoco han quedado exonerados de los recortes de todo tipo, con serios daños en sus derechos laborales cuando están en activo y los que correspondiesen en el en retiro, algo que solo era común que aconteciera a trabajadores al servicio del sector privado (16). CONCLUSIÓN Es fundamental que a corto, medio y largo plazo se definan con mayor atención las acciones a tomar por los pueblos del mundo y sus gobiernos, o al menos la mayor parte de las regiones de este sobre la crisis macroeconómica por la que están atravesando el planeta, ya que precisamente esa insistente postura globalizadora hace que también sea de orden laboral, ambiental, alimentaria, energética y política, en el que un relevante indicador del dominio y control de estas sea el trabajo en condiciones de empleo justo y decente, con su poder para generar igualdad y bienestar social (4,25-28). De acuerdo a como se presenta el panorama, en términos de equidad y salud en el trabajo, el reforzamiento de este último como derecho individual y colectivo, es la opción a seguir pese al escenario actual claramente desfavorecedor, pero con la convicción de que ello no será permanente, lo que alentará que el derecho del trabajo dejará de ser lo que es para constituirse en lo que debe ser: derecho reivindicador de la especie humana (25,26). Contribuciones de autoría: LHG participó de la concepción y diseño del artículo; GAM, CAJP y FRSR contribuyeron en la recolección de material y literatura relacionadas al tema, en la redacción del artículo y en su revisión crítica; SDAR y GFC participaron en la revisión crítica del artículo, abundaron en su concepción y aportaron datos; EGF participó en la revisión crítica del artículo, en su estructura y contribuyó en su redacción. Todos los autores aprobaron la versión final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1.Marmot M, Bell R. Challenging health inequalities--implications for the workplace. Occup Med (Lond). 2010;60(3):162-4. doi: 10.1093/ occmed/kqq008. 2. World Health Organization, Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2008 [citado el 1 de agosto del 2013]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563703_eng.pdf 3. World Health Organization, Commission on Social Determinants of Health. Employment conditions and health inequalities. Final Report. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2007 [citado el 1 de agosto del 2013]. Disponible en: http://www.who.int/social_ determinants/resources/articles/ emconet_who_report.pdf 4. Tamez-González S, Pérez-Domínguez J. 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Lima, Perú Doctor en Medicina; b Presidente emérito de la Academia Peruana de Salud; ex decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1 a Recibido: 03-09-2013 ; Aprobado: 06-11-13 RESUMEN Las diferencias injustas y evitables en el ejercicio del derecho a la salud coexisten con la Declaración Universal de Derechos Humanos desde 1948. Algunas causas de la persistente inequidad se infieren después de Alma-Ata, tales como financiación insuficiente, desarrollo de los sistemas nacionales de salud sin adecuada priorización, y desde la década de 1980 concertación económica para introducir el modelo de mercado en salud. En la actualidad en Perú, la salud sigue siendo un ámbito de escasos avances, ostensible inequidad y participación limitada en el desarrollo. Continúan las insuficientes políticas del siglo XX y es recurrente la pérdida de oportunidades, incluyendo la que brinda el incremento del valor de las exportaciones desde hace más de una década. Para una reforma de salud exitosa hacia la equidad y el desarrollo, se requiere concertar una política de Estado, establecer financiación moderna y equitativa del aseguramiento social y terminar con los vaivenes del sistema nacional de salud. Palabras clave: Derecho a la salud; Equidad en salud; Sistemas nacionales de salud; Seguridad social; Atención primaria de salud; Gastos en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Unfair and avoidable differences in exercising the right to health coexist with the Universal Declaration of Human Rights since 1948. Some causes of the persistent inequality inferred after Alma-Ata are insufficient funding, development of national health systems without adequate prioritization, and since the 80s with economic consensus to introduce the health market model. Health in Peru is still an area of little progress, ostensible inequality and limited participation in development. Policies in the 20th century are still insufficient; and missing opportunities like increasing the value of exports overa decade ago is a recurring issue. For a health reform to be successful in terms of equality and development, it is necessary to agree on a state policy, establish a modern and equitable social security funding system and eradicate the inconsistencies in the national health system. Key words: Right to health; Equity in health; National health systems; Social security; Primary health care; Health expenditures; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Por inequidad en salud entendemos las diferencias injustas y evitables en el ejercicio de los derechos fundamentales a la salud y la seguridad social en salud y, principalmente, en el acceso a los servicios y prestaciones de salud. Estas disparidades resultan de las condiciones en que la población nace, crece, vive y envejece en relación con los factores o determinantes de la salud, entre ellos, el desempeño del sistema nacional de salud y su financiamiento (1-4). Se trata de diferencias no naturales que afectan la vida y los riesgos de enfermar y morir, interfieren el desarrollo humano y social con múltiples efectos –inclusive en el crecimiento económico– y que, asimismo, lindan con un componente ético implícito en la Declaración de AlmaAta, cuando precisa que la grave desigualdad existente en el estado de salud de la población “…es política, social y económicamente inaceptable…” (acápite II) (5). Es posible, en consecuencia, valorar el desarrollo de un país por el estado de salud de su población, la distribución de los problemas de salud en el espectro social y el grado de protección de las personas con relación a los derechos humanos fundamentales (6-10). INEQUIDAD MUNDIAL EN SALUD La Declaración Universal de Derechos Humanos – aprobada y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948– determinó Citar como: Sánchez-Moreno F. La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):676-82. 676 el derecho a la salud y al bienestar (artículo 25) y el derecho a la seguridad social (artículo 22) (11): “Artículo 25 1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene, asimismo, derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. 2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.” “Artículo 22 Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.” El Perú suscribió la Declaración en 1948 y le dio inmediato vigor normativo. La Constitución Política, en sus artículos 55 y 56 inciso 1 y la cuarta disposición final, establece //…que las normas relativas a los derechos que la Constitución reconoce se interpretan de conformidad con la Declaración Universal de Derechos Humanos y con los tratados y acuerdos internacionales ratificados por el Perú…// (12). Sin embargo, los avances han sido extremadamente disímiles en las distintas naciones y los derechos humanos coexisten con inequidad en salud por más de seis décadas. ALMA-ATA 35 AÑOS DESPUÉS Al término de la Conferencia Internacional más importante habida en salud, la Declaración de Alma-Ata definió el 12 de septiembre de 1978 que: “La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos…// … puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, Inequidad y desarrollo en todas y cada una de las etapas de su desarrollo…// La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal como del desarrollo social y económico global de la comunidad....// Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.// …Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales…// en particular para acelerar el desarrollo social y económico…” (5). Después de 35 años pueden inferirse tres causas elementales en la frustración de la meta “salud para todos”: desarrollo de los sistemas nacionales de salud sin adecuada prioridad; insuficiente financiación de la atención primaria complementada con prestaciones integrales en los otros niveles; y concertación internacional de contenido económico para establecer desde los años ochenta el modelo neoliberal de mercado en salud. Un cambio resulta poco probable mientras persistan (2,13,14). La Declaración de Alma-Ata especifica que la atención primaria “…forma parte integrante del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal…” (5). Sin embargo, no existieron acciones internacionales continuas para promover el desarrollo de los sistemas nacionales de salud y alcanzar desempeños eficientes en sus cuatro funciones principales: rectoría, financiamiento incluyendo recaudación, prestación de servicios y generación de recursos humanos y físicos (13). Años después se pudo comprobar que los países con resultados satisfactorios en atención primaria y cuidado integral de la salud fueron mayoritariamente los que desarrollaron su sistema nacional de salud, como los casos de Francia e Italia en Europa con el modelo de seguridad social y sus principios de solidaridad y universalidad entre otros (13-18). En América Latina, salvo Costa Rica (y Cuba con el modelo de integración estatal), no hubo énfasis para desarrollar los sistemas nacionales de salud y por ende sus responsabilidades centrales de atención primaria y financiamiento (1,2,13,14). En lo que atañe a la financiación de la asistencia sanitaria, el enunciado de Alma-Ata “…a un costo que la comunidad y el país puedan soportar…” corresponde a una traducción al español de “…at a cost that community and country can afford…”, concepto éste más cercano a “solventar”, como recientemente ha sido mencionado (5,19). Resulta evidente que después de 677 Simposio: Inequidad en salud Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):676-82. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):676-82. la Declaración, no se contó con acciones continuadas a nivel mundial para promover procesos nacionales orientados a lograr recursos económicos suficientes y solventar los costos, por ejemplo mediante la extensión de la seguridad social. En consecuencia, la mayoría de países careció de factibilidad para el acceso de la gran población a la atención primaria complementada con prestaciones integrales en los otros niveles (2,13,14). La tercera causa –universalmente conocida– fue desde los años ochenta del siglo XX y sigue siendo en la mayoría de países, una controvertida acción de contenido económico contraria a la equidad, la solidaridad, a la atención primaria, la rectoría del Estado en los sistemas nacionales de salud y a la seguridad social y su financiamiento. Consistió en el masivo impulso de la banca internacional para establecer el modelo neoliberal de mercado en salud. Ciertamente, en el “mejor de los casos” ganó el mercado y perdió la humanidad, pues esta acción resultó muy negativa para la salud y el desarrollo humano y social en muchísimos países, y dramática en América Latina. ¿Es acaso imposible construir humanidad y economía con razonable equilibrio? (1,2,13,14,20). PERÚ: VAIVENES DEL SISTEMA DE SALUD E INEQUIDAD Cuando a fines de los años sesenta y comienzos de los setenta del siglo XX el Perú perdió la democracia participativa con un abrupto cambio hacia el estatismo, perdió también el ritmo que la mayoría de países de América del Sur siguió en salud y seguridad social, y desde hace más de 40 años quedó en los últimos lugares. Con un nuevo giro de gobierno, la política estatista se desvaneció a partir de agosto de 1975 hasta desaparecer. Pero en salud prosiguió una larga inestabilidad (13,21). Coincidiendo con la época de la Declaración de Alma-Ata, entre 1978 y 1979, nos correspondió participar en la alta dirección del Ministerio de Salud en un avance pionero, como fue la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) por Decreto Ley 22365. Esto ocurrió antes de las reformas de los sistemas nacionales de salud en Chile (1980), Brasil (1990), Colombia (1993) y Ecuador (2008). El sistema tuvo año y medio de fructífera y organizada coordinación de todas las instituciones de salud a través del Consejo Nacional de Salud y los consejos regionales, y concretó logros trascendentes para construir equidad, como el primer plan nacional de atención primaria de salud, un importante programa nacional de medicamentos básicos y la propuesta y desarrollo del Régimen de Prestaciones de Salud del Seguro Social para la extensión del seguro social a 678 Sánchez-Moreno F la familia mediante Decreto Ley 22482. El innovador proceso fue singularmente destacado por el director general de la Organización Mundial de la Salud doctor Halfdan T. Mahler con la visita específica que hizo al Perú en 1980 (13,14,21). Por falta de una política de Estado, este alentador inicio tuvo un devenir increíble: como en ningún otro país, el sistema nacional de salud afronta desde entonces vaivenes permanentes. Sin previa evaluación, fue desacelerado en 1980, desactivado en 1985 y derogado en 1990. Por Decreto Legislativo 584 fue creado el Sistema Nacional de Salud (SNS) en 1990, nunca fue reglamentado, se crearon los sistemas locales de salud (Zonadis) en 1992, fueron desactivados en 1994 y eliminados el 2002. Por último, el actual Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) fue creado por Ley 27813 el año 2002, desacelerado el 2003, nunca tuvo prioridad, se intentó derogarlo el 2008, se pretendió desnaturalizarlo con varios proyectos de Ley el 2012 y ha entrado a un proceso de reforma en el presente año con facultades legislativas otorgadas al Poder Ejecutivo por el Congreso de la República (13,14,21,22). Es evidente que la discontinuidad es la característica principal del sistema peruano desde su creación hace 35 años, con el resultante desempeño ineficiente y sin evaluación, lo que explica la gran inequidad y el atraso con relación a los sistemas de salud de América del Sur. Si cada gobierno continuara estableciendo “su” política de salud no podrá haber equidad ni desarrollo. La concertación de una moderna política de Estado en salud es indispensable (13,14,23). Como consecuencia de la desorganización del sistema y su deficiente financiamiento, tampoco hay equidad en el campo de los recursos humanos: bajísimas remuneraciones, conflictividad permanente, múltiples deficiencias en la formación y gestión, insuficiencia ostensible de profesionales en hospitales y en todos los niveles de atención, y altísima y creciente migración al extranjero jamás ocurrida, como lo demuestran las migraciones sin retorno. De los médicos: 834 el 2011, 1739 el 2012 y 2532 de enero a junio del 2013; y de los enfermeros: 1349 el 2011, 2243 el 2012 y 2357 de enero a junio del 2013 (2,14,24). EXPRESIONES DE INEQUIDAD EN SALUD Dos tercios de la población peruana continúan excluidos de los derechos a la salud y la seguridad social, así como del acceso a los servicios de atención integral. Para beneficio de muy pocos y como sucedió en diversos países, el apoyo de las instituciones financieras internacionales al modelo de mercado desplazó en la decisión política a la seguridad social, con lo cual esta perdió prioridad desde los dos últimos decenios del siglo XX. Hoy el aseguramiento social en salud, su financiación, el acceso a los servicios y la calidad son más inequitativos y excluyentes (25-29). La inequidad es extrema en las enfermedades de alto costo y existen, asimismo, otros casos lacerantes. Por ejemplo, en gran parte del país es imperceptible el cuidado de la salud mental. Existen más de 66 mil personas con VIH –adquirido 97% por vía sexual– de las que apenas la mitad conoce que lo padece, no obstante son transmisores cotidianos de la infección. Y han recrudecido antiguos problemas como el retroceso en el control de la tuberculosis con mayor resistencia a los medicamentos; o las desesperantes e innumerables frustraciones en los cada vez más congestionados servicios de emergencia, consulta, cirugía y hospitalización; o las cotidianas insuficiencias de atención, medicamentos y equipos en los distintos niveles regionales, provinciales y distritales (2,25,26). Hay, además, inequidades motivadas por injusticias de índole diversa, como los elevados riesgos de embarazos tempranos y no deseados en adolescentes, o por consumo de drogas. Otra que no puede dejar de mencionarse, de repercusión internacional porque atenta severamente contra el derecho a la salud física y mental de las mujeres; es el caso de la anomalía del embarazo con feto anencefálico, en el que increíblemente se obliga a la gestante a continuarlo hasta el final (30), no obstante el concluyente mandato de la Ley 28189 que dice: “…el diagnóstico y certificación de la muerte de las funciones encefálicas equivale a la muerte de la persona para efectos de proceder a los trasplantes de órganos…”. Sin duda alguna, la ausencia de funciones ocurre igualmente por inexistencia del encéfalo. Pero hasta el presente no se ha concretado la solución (31). FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE CON DISEÑO DE 1935 La Ley de Aseguramiento 29344 de abril del 2009 no afrontó la insuficiencia de sustento financiero a fin de lograr una disminución efectiva de la inequidad. Apenas consideró incrementos presupuestales inestables y, en el contexto neoliberal con seguro privado alternativo en que fue elaborada, hubo omisión en diseñar el financiamiento contributivo factible de los trabajadores informales. El Fondo Intangible Solidario de Salud (Fissal) nada significativo resuelve y la reciente reorganización Inequidad y desarrollo de Seguro Social de Salud (Essalud) tampoco ha tenido ni tendrá repercusión alguna (14,25,32,33). Con el diseño original de 1935, la financiación del aseguramiento y la recaudación subsisten insuficientes. Si bien los logros del precursor de la seguridad social peruana Edgardo Rebagliati fueron sobresalientes hace 78 años, entonces la población peruana era poco más de seis millones de habitantes. Pero ahora es más de 30 millones y los hospitales y emergencias resultan exiguos y totalmente congestionados (14,27). El diseño de los aportes debió ser modernizado hace dos o tres décadas, pues con inequidad financiera extrema excluye a la creciente y ya enorme población ocupada con trabajo informal. Tal exclusión afecta severamente el financiamiento del Seguro Integral de Salud y el Seguro Social de Salud, porque del total de trabajadores peruanos – muchos teniendo ingresos de nivel medio y alto– solo el 25,1% cotiza al seguro social, cuando en América del Sur aporta el 46%, en Argentina el 70% y en varios países de Europa cerca del 100% (14,34). Como resultado, en la financiación del aseguramiento la inequidad es contundente. El año 2012 el Seguro Integral de Salud (SIS) tuvo apenas un gasto de 35 dólares per cápita al año (para 42,1% de la población), mientras en Essalud fue 196 dólares (30,4% de la población) y en las entidades prestadoras de salud (EPS) 542 dólares (apenas 1,7% de la población), según sus propias cifras institucionales. Más aun, el 20% de los peruanos carece de aseguramiento en salud (35-38). En América del Sur el gasto per cápita en salud fue el 2009 de 493 en promedio y en los países de Europa entre 3000 y 7000 dólares al año, de acuerdo al último informe de la Organización Mundial de la Salud publicado el 2012 (39). Esta severa inequidad debe ser la primera prioridad en cualquier reforma de salud en el Perú y es elemental que se informe anualmente sobre las cifras per cápita del gasto en salud de todas las instituciones nacionales (14). IMPRESCINDIBLE: FINANCIAMIENTO MODERNO Y EFECTIVO La seguridad social universal es factible, pero en un largo plazo no menor de 15 años. Su extensión a todos requerirá un gasto nacional anual per cápita en salud estimado en más de 700 dólares constantes. Esto implicará gradualidad en el cumplimiento pleno de los principios de la seguridad social debido a la complejidad del proceso de financiamiento. 679 Simposio: Inequidad en salud Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):676-82. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):676-82. Hace once años, en enero del 2002, en el Ministerio de Salud se elaboró con la consultoría de expertos de la seguridad social francesa, una propuesta moderna de financiamiento y recaudación del aseguramiento universal, a fin de incorporar progresivamente a toda la población peruana. En febrero de 2004 se preparó el respectivo Proyecto de Ley, pero por motivos políticos ocasionales todo fue discontinuado (14,17,25). En el Perú la financiación moderna y equitativa del aseguramiento es posible, y para una reforma de salud exitosa, imprescindible. Al respecto, en el año 2011 la Academia Peruana de Salud presentó a los poderes públicos un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal Solidario en Salud. La clave del cambio es el financiamiento mixto, porque el financiamiento solamente subsidiado o impositivo es insuficiente y en las naciones de menor desarrollo tiene limitaciones insalvables. Debe quedar muy claro, entonces, que el Aseguramiento Social Universal en Salud está al alcance del país si es diseñado con financiamiento mixto. Por tanto, resulta imprescindible normar el aporte contributivo solidario y obligatorio de los trabajadores formales, informales e independientes, en proporción a sus ingresos. Como es en la empresa con el trabajador formal y con base en la equidad financiera, se propendería a que el aporte del trabajador informal sea parte del valor del producto que vende (ropa, bebidas, etc.) o del servicio que presta (taxi, vigilancia, mensajería, etc.). Los pagos se harían con tecnología moderna y para facilitar y garantizar la recaudación, quien no tiene registro único de contribuyente (RUC) utilizaría el documento nacional de identidad (DNI) al comprar o vender por un monto mínimo a determinar. Con apoyo del Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (Reniec) habría un Registro Nacional de Aseguramiento (14,17,18,25,32,33). Si el aporte contributivo del asegurado fuera igual o mayor al monto mínimo que se determine actuarialmente, se adscribiría a Essalud; y –si fuera menor– al SIS. Esto motivaría permanentemente a los asegurados a incrementar sus aportes para pertenecer a Essalud. El volumen de población que superaría el monto mínimo del aporte contributivo sería elevado y progresivo. Se generaría así en Essalud un aumento gradual de asegurados, con las positivas consecuencias de un mayor financiamiento, un desarrollo sin precedentes del aseguramiento y el incremento de la participación privada complementaria (no alternativa) al seguro social (14,25,27,32,33). 680 Sánchez-Moreno F POR UNA MAYOR PRESENCIA DE LA SALUD EN EL DESARROLLO Con escasos avances, la salud continúa siendo un ámbito de limitada participación en el desarrollo del Perú, el cual requiere un conjunto de acciones y efectos vinculados al desarrollo humano y social, al crecimiento económico, la producción, las inversiones, el comercio internacional y el buen manejo público. Cuando no se otorga la importancia que corresponde al ser humano, a su salud, su educación y a los determinantes y elementos relacionados, el desarrollo es afectado, como puede evidenciarse cotidianamente en el caso peruano en todos los ámbitos sociales (1,2). La salud es resultante de procesos políticos, económicos y sociales, que impactan de distintas maneras. El derecho a la salud, el acceso a los servicios, el aseguramiento social, el sistema nacional de salud y la situación del sector en general no muestran avances suficientes, debido principalmente a una rectoría que involuciona permanentemente con la política de mercado y determina la ausencia de decisiones y estrategias modernas, como por ejemplo para un financiamiento equitativo, hoy al alcance del país (1,2,32,33). Si bien la esperanza de vida y otros indicadores han continuado su tendencia a mejorar en el Perú – como en la gran mayoría de naciones en razón del desarrollo mundial– subsiste un retraso importante en salud que ha llevado al país desde el nivel medio de América del Sur en los años 50 del siglo XX, a ocupar los últimos lugares en la primera década del siglo XXI. La salud carece de prioridad y sobreviven aún las insuficientes políticas del siglo XX. Lo usual es la pérdida de oportunidades, inclusive la que sigue brindando al Perú la nueva realidad económica mundial desde hace más de una década por el incremento del valor de las exportaciones. Aprovecharla debidamente es un enorme reto para el desarrollo nacional (1,2,14,25). REFLEXIONES FINALES: HACIA UNA POLÍTICA DE ESTADO EN SALUD Emprender la transformación por el derecho fundamental a la salud, la equidad y el desarrollo requiere decisión, otorgar la prioridad que corresponde a la salud y concertar con todos el logro de una política de Estado (1,2,14,21,25,32). Lo más urgente es establecer el aseguramiento social financiado con estrategias efectivas, recaudación moderna e inversión nacional mayor al promedio de América del Sur. Con este objeto urge concertar una ley de aseguramiento social universal en salud: obligatorio, factible, efectivo, progresivo y con la moderna estrategia de incorporación contributiva de los trabajadores informales, a fin de recaudar con equidad sus aportes a través del valor de las ventas, servicios o ingresos, como ocurre en el Perú desde 1936 con los trabajadores formales; y contar con la importante participación complementaria del sector privado; ciertamente sin seguros alternativos al seguro social, porque estos incrementan la inequidad y la exclusión. La prioridad siguiente es terminar con los vaivenes del sistema nacional de salud, desarrollar sus funciones, alcanzar pronto el desempeño eficiente, evaluarlo periódicamente y fortalecer la débil rectoría sectorial. El modelo coordinado de sistema propende a una transición progresiva hacia la seguridad social universal y esta ha demostrado en distintos países ser el modelo de sistema de salud más completo y equitativo. Debe iniciarse el proceso de manera que la atención en el primer y segundo nivel del sistema responda a los requerimientos de la población, con medicamentos, infraestructura, equipos y recursos humanos capacitados y debidamente remunerados. Es necesario que las universidades realicen docencia de pre y posgrado de calidad en las materias de sistema nacional de salud y aseguramiento social universal, como en los países que han desarrollado en salud. Finalmente, con la reciente promulgación de la Ley 30023 surge en el Perú la nueva gran oportunidad de concertar un proceso progresivo de participación de todos los peruanos con motivo del “Día nacional de la salud y del buen trato al paciente”, como símbolo del impulso que es imprescindible dar a la salud para mejorar el cuidado integral y disminuir la inequidad, promoviendo el derecho a la salud, el aseguramiento social y el desarrollo nacional, regional y local (40). Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias del autor. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Academia Peruana de Salud. Historia de la Salud en el Perú. Salud y desarrollo. Lima: Academia Peruana de Salud; 2009. 2. Academia Peruana de Salud. Historia de la Salud en el Perú 2007-2011. Salud y desarrollo. Lima: Academia Peruana de Salud; 2013. 3. Caballero JF. La teoría de la justicia de John Rawls [Internet]. Iberoforum. 2006;II(I):1-22 [citado el 10 de agosto del 2013]. Disponible en: http ://www.uia .mx/actividades/ publicaciones/iberoforum/2/pdf/ francisco_caballero.pdfhttp://www. uia.mx/actividades/publicaciones/ iberoforum/2/pdf/francisco_ caballero.pdf 4.Whitehead M. The concepts and principles of equity and health [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2000 [citado el 14 de agosto del 2013]. 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Correspondencia: Francisco Sánchez-Moreno Dirección: Calle Manuel Segura N° 122 - Of. 704, Lima 14, Perú Teléfono (511) 470-3798 Correo electrónico: [email protected] Simposio Rev Peru Med Exp Salud Publica Simposio: Inequidad en salud LA INEQUIDAD EN SALUD: EL CASO DEL DENGUE INEQUITIES IN HEALTH: THE CASUS OF DENGUE Veerle Vanlerberghe1,a, Kristien Verdonck1,b Research Group ‘Epidemiology and Control of Tropical Diseases’, Public Health Department, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium Medical doctor, MSc, PhD, postdoctoral researcher; b Medical doctor, PhD, postdoctoral researcher 1 a Recibido: 20-09-2013 ; Aprobado: 20-11-13 RESUMEN Las poblaciones pobres sufren una dimensión desproporcionadamente alta de la carga de enfermedad producida por las enfermedades tropicales desatendidas, dentro de ellas el dengue. La carga de enfermedad por dengue es alta entre los pobres debido a que frecuentemente viven en comunidades donde los vectores son abundantes, porque utilizan menos barreras humano-vectores y, además, por el hecho que las intervenciones suelen ser menos efectivas en estas poblaciones. Consideramos que un mejor entendimiento y manejo de “las causas detrás de las causas” del dengue conducirían a estrategias de control más equitativas y efectivas. En este artículo se desarrollan dos ideas principales: en primer lugar se propone que las intervenciones sean dirigidas a áreas geográficas bien definidas con alto riesgo de transmisión de dengue; dicha definición debería basarse en información socioeconómica, entomológica, ambiental y epidemiológica. En segundo lugar, existe la necesidad de adaptar las herramientas de control de dengue a factores específicos del contexto local, lo cual debe desarrollarse en colaboración activa con los sectores involucrados en el manejo de riesgo, así como con las comunidades afectadas. Palabras clave: Desigualdades en la salud; Enfermedades desatendidas; Dengue; Prevención y control (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Impoverished populations carry a disproportionately high share of the burden of neglected tropical diseases, including dengue. The burden of dengue is high among poor people because they often live in communities where mosquito vectors are abundant, because they use less vector-human barrier methods, and because interventions tend to be less effective in disadvantaged populations. We believe that a better understanding and management of the “causes behind the causes” of dengue would lead to more equitable and more effective control strategies. Two main ideas are worked out. First, we propose targeted interventions in well-defined geographical areas with high risk of dengue transmission. The definition of these high-risk areas should be based on socio-economical, entomological, environmental as well as epidemiological information. Second, there is a need to adapt dengue control tools to local, context-specific factors, in active collaboration with the sectors involved in risk management as well as with the affected communities. Key words: Health inequalities; Neglected diseases; Dengue; Prevention and control (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La carga de enfermedad por enfermedades infecciosas está distribuida de manera desigual en el mundo, donde las poblaciones empobrecidas comparten una porción muy alta de dicha carga. Un gran porcentaje puede ser atribuido a las enfermedades tropicales desatendidas (ETD), la cuales comprenden 17 condiciones médicas diversas (1). La distribución desigual de las ETD está ilustrada por el hecho de que más del 70% de los países afectados por las ETD son de ingresos bajos o medios-bajos, asimismo, que el 100% de los países de bajos ingresos estén afectados por al menos cinco ETD cada uno (2). La presencia de ETD muchas veces está localizada y concentrada en estos países, predominantemente en poblaciones marginadas en áreas rurales y urbanas pobres (3). Estas poblaciones con desventajas tienden a estar muy expuestas a un alto número de factores de riesgo, incluyendo desastres naturales y a los desencadenados por el hombre, así como condiciones de vivienda y saneamiento insalubres, poca cantidad y calidad de alimentos, exclusión social, y barreras para poder adoptar conductas saludables. El reporte 2010 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en “Equidad, determinantes sociales y programas Citar como: Vanlerberghe V, Verdonck K. La inequidad en salud: el caso del dengue. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):683-6. 683 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):683-6. de salud pública” (4) sugiere dirigir progresivamente las intervenciones preventivas y curativas de salud respecto a ETD hacia los bolsones o “zonas calientes” de ETD y donde los factores de riesgo de ETD están presentes. Se espera que una estrategia planteada de esa manera sea beneficiosa desde una perspectiva de equidad: al dirigirse a las poblaciones más afectadas podría asegurarse que la salud de los grupos en mayor desventaja se nivele rápidamente con la de las otras personas. Llevamos esta idea un paso más allá y creemos que una mejor comprensión de “las causas detrás de las causas” (y las acciones directas contra ellas) no solo conducirían a estrategias más equitativas sino también más efectivas y costo-efectivas. En el presente documento, discutimos algunos puntos críticos sobre si una estrategia de control de ese tipo se aplicara al dengue, la enfermedad transmitida por mosquitos más importante en el mundo y considerada una ETD por la OMS. LA INEQUIDAD ALREDEDOR DEL DENGUE El vector más importante del virus del dengue es el Aedes aegypti, un mosquito que se alimenta de día y está presente en todas las áreas tropicales y subtropicales. Las personas se infectan con el virus durante sus actividades diurnas y vespertinas, por lo que la transmisión puede ocurrir en diversos lugares: en el hogar, en el trabajo, en el colegio y en áreas públicas. Subsecuentemente, el dengue puede afectar a todos los niveles de la sociedad (5-7). Sin embargo, la carga es muchas veces mayor entre los más pobres porque ellos viven en comunidades con una infraestructura inadecuada para el abastecimiento de agua y el desecho de los residuos sólidos, y donde las condiciones son más favorables para la multiplicación del vector (8). Asimismo, el dengue está más presente en estas comunidades debido a que los métodos de barrera vector-humano, como son los repelentes, las pantallas bloqueadoras de mosquitos en las ventanas/ casas, y el aire acondicionado son utilizados con menor frecuencia debido a su alto costo. Adicionalmente, hay una diferente efectividad en términos de equidad cuando las intervenciones de salud se implementan a nivel poblacional, es decir, las intervenciones tienen una menor efectividad en poblaciones en desventaja debido a barreras de implementación (menor sensibilización, menor cumplimiento por parte de los proveedores y de los usuarios finales, menor acceso o cobertura) (9). Por lo tanto, el dengue puede ser considerado un resultado en términos de inequidad en salud en regiones endémicas, pero, a su vez, también puede conducir a mayor inequidad debido a la pérdida 684 Vanlerberghe V & Verdonck K de ingresos por la ausencia al trabajo y los costos altos de salud, la enfermedad clínica por dengue puede llevar a ahondar más la pobreza en algunos hogares ya empobrecidos (10,11). ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL DENGUE Cuando analizamos cómo están establecidas en la actualidad las estrategias de prevención y control, observamos que muchos programas nacionales todavía tienen una organización centralizada, estructurada de manera vertical (12). Esto es una consecuencia de las campañas de erradicación masiva de Aedes aegypti que ocurrieron en América -con la finalidad de controlar la fiebre amarilla- desde 1946 hasta la década de 1970. Este programa fue muy exitoso y se basó en fumigación masiva con dicloro difenil tricloroetano (DDT) en y alrededor de los lugares de reproducción del vector, con la finalidad de cubrir en su totalidad las áreas infestadas (13). El programa tenía un estilo de organización de tipo militar, con líneas claras de comando, supervisión estricta y un alto nivel de disciplina (14). En los últimos años, el objetivo de la erradicación ha sido dejado de lado –se ha reconocido que no es factible erradicar el Aedes aegypti- y el foco ha virado hacia el control de brotes. Algunas iniciativas de descentralización se han desarrollado y están en marcha, pero para los programas la principal ambición sigue siendo cubrir grupos poblacionales enteros (a nivel distrital, provincial o incluso nacional). Desafortunadamente, desde esa perspectiva las acciones de control son caras, difíciles de sostener (15) y frecuentemente se aplican durante o justo después del periodo pico de la epidemia (16). Por otro lado, si se decide lidiar con la inequidad en el caso de dengue y prevenir epidemias en lugar de ir detrás de ellas, debe dirigirse más allá de las estrategias tradicionales de control de dengue e intervenir en los determinantes proximales del riesgo de transmisión. Esto implica un cambio de los paradigmas: aplicar un control bien direccionado hacia un área geográfica adecuadamente definida, en la que el riesgo de transmisión es el más alto, en lugar de una estrategia tipo “sábana”. INTERVENCIONES ESPECÍFICAS EN ZONAS GEOGRÁFICAS DE ALTO RIESGO DE TRASMISIÓN Para poder implementar una estrategia de control focalizada es necesario estratificar los riesgos, evaluando cómo los factores ecológicos; sociales y culturales, y la interrelación entre ellos, determinan la transmisión de dengue (17). En ese sentido, se requiere información sobre múltiples variables, no solo las socioeconómicas, para determinar los estratos de riesgo. Algunas de estas son “estáticas”, que significa que no cambian de manera significativa a lo largo del tiempo, un ejemplo de esto es la necesidad de almacenamiento de agua o la vegetación de un área; otras son “variables” y necesitan registrarse de manera frecuente, como por ejemplo los niveles de infestación del vector o la información sobre las precipitaciones; otras son de “gran escala” como la temperatura, que es la misma para un área muy extensa, o de “pequeña escala” como la conducta de las personas con respecto a la utilización de larvicidas y el tapar los contenedores de agua. Por tanto, se requiere consolidar la información acerca de estas variables proveniente de fuentes divergentes (de los sistemas de vigilancia entomológicos/epidemiológicos; de los servicios municipales; de censos/encuestas) para incrementar la utilidad de estratificación de riesgo. Sin embargo, hay varios retos en una actividad de ese tipo: la información debe ser de buena calidad y actualizada, lo cual implica, entre otras cosas, tener un sistema de vigilancia instalado y funcionando, y debe de ser posible integrar y cruzar la información proveniente de distintas fuentes (sectores) - cada uno de los cuales tiene sus propios criterios de reporte- en un sistema único de manejo de información. Cuando este sistema se enlace a sistemas de información geográfica debe de ser capaz de producir mapas que indiquen los distintos niveles de riesgo, lo cual podría facilitar la toma de decisiones con respecto a cuáles serían las áreas prioritarias para implementar medidas preventivas y de control. Un sistema así, que además incluye factores de riesgo sociales aparte de los entomológicos, ambientales y epidemiológicos, probablemente podría tener una mejor aproximación a las inequidades en salud que las estrategias actuales, como las medidas de control vectorial aplicadas dentro y alrededor de las viviendas en las que se reportan los casos. También podría reducir costos, ya que se estima que estas intervenciones cubrirían áreas más pequeñas y prevendrían casos a través de la disminución de la transmisión cuando se incida sobre los factores de riesgo. Inequidad en enfermedades infecciosas INSTRUMENTOS DE CONTROL DE FACTORES LOCALES ESPECÍFICOS En vista de una posible diferencia en la efectividad en cuando a equidad, la cual ha sido mencionada anteriormente, no será suficiente solo enfocarse en las áreas de alto riesgo, pero también será necesario adaptar las intervenciones a factores de riesgo locales y específicos al contexto. La diversificación de las herramientas de control de acuerdo al comportamiento humano, la colaboración entre los sectores, la inclusión del manejo de riesgo, e involucrar activamente a las comunidades, se convertirán en aspectos cruciales para incrementar la cobertura de las intervenciones y, por ende, para obtener resultados efectivos y costoefectivos. Una precondición es que a las comunidades deben tener voz y un espacio para que interaccionen con los decisores en salud y otros actores (18). REFLEXIONES FINALES Es momento de pensar de manera diferente en cuanto a estrategias de control de dengue a medida que la incidencia global se incrementa (19), la resistencia de los mosquitos a los insecticidas se está reportando cada vez más (20) y los gastos de las sociedades y las familias para el tratamiento y prevención son prohibitivamente altos (21,22). La propuesta descrita, concebida como direccionar las acciones de control contra “las causas detrás de las causas” en las zonas de elevado riesgo de transmisión de dengue, podría ser una alternativa para avanzar en este sentido. Si una estrategia de estas características, que es teóricamente posible, también es factible, efectiva y costo-efectiva en reducir la carga de la enfermedad y las inequidades en salud, es motivo de investigaciones futuras tanto para el dengue como para otras enfermedades infecciosas. Incidir en las inequidades en salud de manera eficiente implica modificar la manera en que los programas de salud pública se organizan y operan. Esta iniciativa requerirá esfuerzo y recursos, lo cual vale la pena tomando en cuenta que el acceso a la salud es un derecho fundamental de todo ser humano. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de interés. 685 Simposio: Inequidad en salud Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):683-6. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):683-6. Vanlerberghe V & Verdonck K Referencias Bibliográficas 1. World Health Organization. The 17 neglected tropical diseases [Internet]. Geneva: WHO; c2013 [consultado el 19 de noviembre de 2013]. Disponible en: http://www.who.int/neglected_ diseases/diseases/en/ 2. World Health Organization. Neglected tropical diseases: hidden successes, emerging opportunities. WHO, Geneva; 2006. Report No.: WHO/ CDS/NTD/2006.2. 3. Boelaert M, Meheus F, Sanchez A, Singh SP, Vanlerberghe V, Picado A, et al. The poorest of the poor: a poverty appraisal of households affected by visceral leishmaniasis in Bihar, India. Trop Med Int Health. 2009;14(6):63944. 4. Aagaard-Hansen J, Lise Chaignat C. Neglected tropical diseases: equity and social determinants. In: Blas E, Sivasankara Kurup A, editor. 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Correspondencia: Veerle Vanlerberghe Dirección: Department of Public Health, Institute of Tropical Medicine, Nationalestraat 155 - 2000 Antwerpen, Belgium Correo electrónico: [email protected] Artículo Especial Rev Peru Med Exp Salud Publica INTERACCIÓN, SINERGIA Y ANTAGONISMO EN ESTUDIOS PROSPECTIVOS EN EPIDEMIOLOGÍA Juan J. Orellana1,2,a, Jay S. Kaufman3,b, Paulina Pino4,c RESUMEN En Salud Pública existe una creciente conciencia sobre las ventajas de las escalas aditivas para una mejor comprensión del impacto de los factores involucrados en un evento de salud. Es necesario siempre recordar que el concepto de interacción estadística es escala dependiente. En la relación causal entre una respuesta y la presencia de dos o más factores de exposición los conceptos de interacción, sinergia y antagonismo cobran protagonismo. El objetivo de este documento es mostrar una aplicación de los conceptos interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos con una mirada de la salud pública. Se presentan tres situaciones que ilustran dichos conceptos. Se utiliza Stata 12 para el ajuste de modelos (log–binomial y Poisson) y estimación de parámetros. Se aportan anexos con conceptos y comandos de Stata usados en los procesos de simulación y estimación de parámetros. Palabras clave: Metodología; Estudios prospectivos; Análisis estadístico; Epidemiología (fuente: DeCS BIREME). INTERACTION, SYNERGY AND ANTAGONISM IN PROSPECTIVE EPIDEMIOLOGICAL STUDIES ABSTRACT In public health there is a growing appreciation for the advantage of the additive scale to better understand the impacts of factors involved in a health event. It is necessary to always remember that the concept of statistical interaction is scale dependent. In the causal relationship between a response and the presence of two or more factors, the concepts interaction, synergy and antagonism are the key ideas. The aim of this note is to show an application of the concepts interaction, synergy and antagonism in prospective studies from a public health perspective. We present three scenarios that illustrate analyses of interaction, independence, synergy and antagonism. Stata 12 software was used for fitting models (log-binomial model and Poisson) and estimating parameters. Appendixes are provided with concepts and Stata commands used in the processes of simulation and parameter estimation. Key words: Methodology; Prospective studies; Statistical analysis; Epidemiology (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN En Epidemiología, el concepto de interacción estadística se utiliza usualmente en el contexto de modificación del efecto (1). En el estudio de la asociación entre una variable de exposición (E) (Ejem.: fumar) y la ocurrencia de algún evento de interés (Y) (Ejem.: cáncer de pulmón), en presencia de un conjunto de variables de control (C) (Ejem.: sexo, edad); si la relación entre E y la respuesta Y (E→Y) es distinta según la categoría o nivel de una variable de control C (E→Y en hombres es diferente que en mujeres), se dice que C modifica la relación EY. Se supone que la relación entre la exposición y la respuesta debe ser real y no producto de sesgos, solo bajo esta condición se puede hablar de “interacción” en el sentido causal (1). En diseños epidemiológicos prospectivos, la ocurrencia de un evento resultado (Y=1), puede ser evaluada con medidas de riesgo (R), como son la incidencia acumulada o densidad de incidencia. La relación E→Y suele ser expresada como riesgo atribuible (Rexp - R~exp), o como riesgo relativo (Rexp/R~exp). Así, para evaluar la existencia de interacción estadística se compara Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile. Centro de Capacitación Investigación y Gestión en Salud para la Medicina Basada en Evidencias (CIGES), Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile. 3 Department of Epidemiology, Biostatistics and Occupational Health, McGill University. Quebec, Canada. 4 Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile, Chile. a Magister en Salud Pública; b PhD en Epidemiología; c doctor en Salud Pública 1 2 Recibido: 04-10-2013 Aprobado: 06-11-13 Citar como: Orellana JJ, Kaufman JS, Pino P. Interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos en epidemiología. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):687-90. 687 Orellana JJ et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):687-90. Tabla 1. Riesgos acumulados Rij (%) para tres situaciones: Independencia, Sinergia y antagonismo Situación 1. Independencia E1 - + Figura 1. Medida de riesgo para la combinación de niveles de exposición E y categorías de una variable C. Cocientes y diferencia de riesgo para cada categoría de C y un ejemplo las diferencias o cocientes de riesgo en las distintas categorías de la variable de C, según si se trabaja usando escala aditiva o multiplicativa respectivamente. Si las diferencias de riesgo en cada categoría de C no difieren significativamente (R01-R00≈R11-R10) se dice que “no hay modificación de efecto en escala de diferencia de riesgos” (aditiva) o que C no modifica el efecto en riesgo absoluto. Similarmente, si los cocientes no se diferencian significativamente entre las categorías de C, (R01/R00≈R11/R10) se dice que no hay interacción en escala de riesgo relativo (multiplicativa) o que C no modifica el efecto en riesgo relativo (1). En la Figura 1 se muestran estas medidas en cada categoría de una variable dicotómica C, ilustrando la situación de interacción en escala de riesgo relativo, pero no en escala de diferencia de riesgo. En situaciones en que concurren dos o más variables de exposición, su efecto conjunto sobre un evento Y, puede ser independiente donde el riesgo total es igual a la suma de los riesgos de E1 y E2, más un riesgo de fondo de factores no medidos; en tal situación no habría interacción en escala aditiva. Otra posibilidad es que E1 y E2 se potencien en el efecto (sinergia) o que se atenúen (antagonismo) (2). En esta nota se pretende ilustrar tres situaciones posibles de la pesquisa epidemiológica en relación a interacción-independencia-sinergia-antagonismo con una mirada de la Salud Pública donde la escala aditiva es relevante. MÉTODO KJ Rothman (3) presenta tres medidas que dan cuenta del efecto de interacción: el exceso de riesgo relativo debido a la interacción (RERI); la proporción atribuible debido a la interacción (AP), y el índice de sinergia (S). Si RERI=AP=0 implica que E1 y E2 actúan en forma independiente sobre la respuesta. Si RERI≠0 se puede 688 E2 Rij (%) - + 5 15 20 30 ∆E1|E2 20-5=15 30-15=15 ∆E2|E1 2. Sinergia E1 15-5=10 30-20=10 - 5 10 + 15 30 ∆E1|E2 10 20 ∆E2|E1 5 15 3. Antagonismo E1 - 5 5 + 20 10 ∆E1|E2 15 5 ∆E2|E1 0 -10 inferir súper o infraaditividad. S>1 indica sinergia y S<1 efecto antagónico. En el programa estadístico Stata Ver. 12 se han generado datos de asociación causal entre dos factores de exposición dicotómicos E1 y E2 sobre una respuesta dicotómica Y. Dichos datos componen una cohorte fija de 10 000 sujetos seguida por un tiempo fijo, se asume que la frecuencia de exposición de E1=1 es 20% y 10% para E2=1; el riesgo acumulado de cada categoría de E1xE2 se define por Rij y se encuentra especificada según la Tabla 1. En la primera situación, el cambio del riesgo por la presencia de E1 (RE1+ - RE1-) en cada nivel de E2 (E2+ y E2-), simbolizado en la Tabla 1 por (∆E1|E2), es el mismo e igual a 15 puntos porcentuales (pp), y viceversa, el cambio del riesgo por la presencia de E2 en cada nivel de E1 (∆E2|E1) es el mismo e igual a 10 pp; por lo cual E1 y E2 actúan en forma independiente en la ocurrencia de Y. En la situación 2 se observa un incremento desigual en el riesgo por la presencia de E1 entre los niveles de E2 (∆E1|E2) en 10 pp y 20 pp respectivamente; similarmente, se observa un aumento desigual del riesgo por la presencia de E2 en cada nivel de E1 (∆E2|E1); por lo cual E1 y E2 actúan en forma sinérgica aumentando el riesgo en la ocurrencia de Y, más allá de la aditividad. En la situación 3 se observa una disminución desigual en el riesgo por la presencia de E1 entre los niveles de E2 de 15 pp y 5 pp respectivamente; similarmente, se observa una disminución desigual del riesgo por la Interacción, sinergia y antagonismo en epidemiología Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):687-90. RESULTADOS presencia de E2 en cada nivel de E1 (∆E2|E1); por lo cual E1 y E2 actúan en forma antagónica disminuyendo el riesgo en la ocurrencia de Y, más allá de la aditividad. Para estimar los parámetros de efectos aditivos y sus errores estándar, se ajusta el modelo binomial (4) con la función de enlace p=βX, donde p es la probabilidad del evento (caso nuevo), los coeficientes β representan las diferencias de riesgo asociados con el cambio de una unidad en la exposición (X). Dado que en algunas situaciones el modelo binomial no converge a una solución, se presenta como alternativa el modelo de regresión de Poisson (varianza robusta) (5); si bien este no entrega directamente los estimadores de diferencia de riesgo, permite estimar mediante el método delta los parámetros RERI/AP/S. En la Tabla 2 se muestran los resultados del ajuste del modelo binomial para las tres situaciones de asociación causal. Situación 1. Independencia en escala aditiva (de E1 y E2 en la relación E1 E2 Y), donde: R00=5%, R01=15%, R10:20% y R11=30%. En se presenta el modelo Binomial en su formato tradicional, frente a cada factor se presenta su riesgo atribuible y la significancia estadística correspondiente. La interacción E1E2 es claramente no significativa (valor-p=1,000). En se presenta el mismo modelo con la nomenclatura factorial, que presenta las diferencias de riesgo respecto R00 Tabla 2. Tres situaciones de interacciones entre dos factores Ajuste de modelo Situación 1. Independencia. binreg Y E1 E2 E1E2, rd nolog binreg Y E1#E2, rd nolog → → Estimación de los parámetros de sinergia Situación 2. Sinergia → binreg Y E1 E2 E1E2, rd nolog → binreg Y ib1.E1#ib1.E2, rd nolog → Estimación de los parámetros de sinergia Situación 3. Antagonismo → binreg Y E1 E2 E1E2, rd nolog → Estimación de los parámetros de sinergia → E1 E2 E1E2 Const. E1#E2 01 10 11 Const. RERI AP S E1 E2 E1E2 Const. E1#E2 00 01 10 Const. RERI AP S E1 E2 E1#E2 Const. RERI AP S Diferencia de riesgo p 0,15 0,10 0,00 0,05 0,000 0,000 1,000 0,000 0,10 0,15 0,25 0,05 Coef. 0,00 0,00 1,00 0,10 0,05 0,10 0,05 -0,25 -0,20 -0,15 0,30 Coef. 2,00 0,33 1,67 0,15 0,00 -0,10 0,05 Coef. -2,00 -1,00 0,33 IC95% LS LI 1,000 1,000 0,000 0,000 0,000 0,005 0,000 0,13 0,08 -0,07 0,05 0,08 0,13 0,19 0,05 -1,42 -1,24 0,72 0,08 0,03 0,03 0,05 0,17 0,13 0,07 0,06 0,13 0,17 0,31 0,06 1,42 0,27 1,28 0,12 0,07 0,17 0,06 0,000 0,000 0,000 0,000 -0,31 -0,27 -0,22 0,24 -0,19 -0,13 -0,08 0,36 0,005 0,000 0,000 0,000 1,000 0,000 0,000 0,62 0,17 1,15 0,13 -0,02 -0,15 0,05 -3,01 -1,87 0,05 3,38 0.5 2,19 0,17 0,02 -0,05 0,06 -0,99 -0,13 0,62 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,024 0,021 IC95%: Intervalo de confianza al 95%; LI: límite inferior; LS: límite superior; binreg: comando Stata para regresión binomial; rd: opción del comando binreg que pide el reporte de la diferencia de riesgo; nolog: opción del comando binreg que evita que se muestre las iteraciones asociadas a la estimación de los parámetros del modelo. 689 Orellana JJ et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):687-90. (riesgo basal de factores no medidos). Si se eliminara la exposición de ambos factores de riesgo en la población, se esperaría que el riesgo total se redujera en 25 puntos porcentuales, 10 por la eliminación de la exposición a E1 más 15 por la eliminación de la exposición a E2. En muestra las estimaciones de RERI/AP/S, coherentes con la inexistencia de interacción/sinergia. Situación 2. Interacción en escala aditiva como sinergia (de E1 y E2 en la relación E1 E2 Y), donde: R00=5%, R01=10%, R10=15% y R11=30%. Del modelo se observa que la interacción es significativa (valor-p=0,005) en escala aditiva, es decir si una intervención eliminara totalmente el factor E1, el riesgo total en la población se reduciría en 20 puntos porcentuales, 10 puntos de E1 más 10 puntos de la interacción. Si se eliminaran ambos factores de exposición, el riesgo se reduciría en 25 puntos porcentuales. Con el formato factorial , y calculando las diferencias de riesgo respecto R11, la reducción total teórica del riesgo sería de 30 puntos porcentuales (por eliminación de E1, E2 y de los factores de riesgo basales no medidos); de 25 puntos porcentuales por la eliminación de E1 y E2 (20 por E1 y 15 por E2). RERI=2 indica que el exceso de riesgo relativo debido a la interacción es 200% (IC95%:62,0%338,0%), señalando claramente la superaditividad de los factores, AP=0,333 indica que el 33,3% del riesgo atribuible es debida a la interacción (IC95%:16,6%50,0%) y S=1,66 (IC95%:1,1-2,2)>1 indica sinergia entre E1 y E2. Situación 3. Interacción en escala aditiva, antagonismo (de E1 y E2 en la relación E1 E2 Y), donde: R00=5%, R01=5%, R10=20% y R11=10%. Este caso pudiera representar a una exposición como tabaquismo (E1) y la presencia/ausencia de un gen protector (E2) para el cáncer de pulmón (Y). La interacción es significativa (valor p<0,001). 15% del riesgo sería atribuible a fumar y 0% del riesgo sería atribuible al gen protector, RERI=2 indica que el exceso de riesgo relativo debido a la interacción es -200%, por lo cual el RR se ve disminuido significativamente por el efecto de la interacción (valor p<0,000), AP=-1 indica que el -100% del riesgo atribuible es debida a la interacción (95%IC -180,7% a -13,3%) y S=0,33 indica efecto antagonismo entre E1 y E2 dado que S es significativamente menor que 1 (95%IC 0,051 a 0,616). CONCLUSIÓN En diseños longitudinales de respuesta dicotómica, la estimación de la diferencia de riesgo es de mayor interés en salud pública que el RR, porque permite estimar el efecto neto de una exposición. Cuando estas son dos o más es perentorio distinguir si sus efectos son independientes o si interactúan sinérgica o antagónicamente. Por otro lado, si bien esta nota fue desarrollada considerando un estudio longitudinal, es posible aplicar los mismos principios para estudios de corte transversal. En estudios de casos y controles, se han diseñado estrategias para la evaluación de interacciones aditivas de odds ratios para modelos logísticos o binomiales y la estimación de RERI (6,7). Contribuciones de autoría: JO participó de la concepción y diseño del presente artículo; JO, JK y PP participaron de la redacción y revisión crítica del artículo. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Greenland S, Lash T, Rothman KJ. Chapter 5. Concepts of Interaction. In: Rothman KJ, Greenland S, Lash T, editors. Modern Epidemiology. 3rd edn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 71-4. 2. Szklo M, Nieto J. Capítulo 6. 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Correo electrónico: [email protected] Artículo Especial Rev Peru Med Exp Salud Publica EN BUSCA DE UNA SALUD MÁS PARTICIPATIVA: COMPARTIENDO DECISIONES DE SALUD Paulina Bravo1,2,a, Aixa Contreras1,b, Lilisbeth Perestelo-Pérez3,c, Jeanette Pérez-Ramos4,d Germán Málaga5,e RESUMEN El modelo de atención en salud paternalista está derivando hacia modelos más participativos, como lo es la toma de decisiones compartidas (TDC), en el que se considera al paciente como agente responsable y autónomo. La TDC representa un enfoque terapéutico en el que profesionales y pacientes comparten la mejor evidencia científica disponible para tomar una decisión, incorporando los valores y preferencias del paciente. Este intercambio de información puede facilitarse mediante el uso de herramientas de ayuda para la TDC, que han demostrado ser efectivas para mejorar el conocimiento, la satisfacción del paciente, y reducir el conflicto decisional. En este sentido, las habilidades comunicacionales ejercen un rol fundamental en el establecimiento de la relación profesional - paciente, facilitando el intercambio de información y preferencias de manera efectiva y respetuosa. Esta aproximación terapéutica podría apoyar la reducción de las disparidades en salud que prevalecen en Latinoamérica, al facilitar que las personas puedan participar informada y activamente en el cuidado de su salud. Palabras clave: Toma de decisiones; Comunicación en salud; Medicina basada en evidencia (fuente: DeCS BIREME). LOOKING FOR A MORE PARTICIPATIVE HEALTHCARE: SHARING MEDICAL DECISION MAKING ABSTRACT The healthcare model is shifting from a paternalistic towards a more inclusive and participative approach, such as shared decision making (SDM). SDM considers patients as autonomous and responsible agents. SDM is a therapeutic approach where healthcare providers and patients share the best evidence available to make a decision according to the values and preferences of the patient. Decision aids are tools that can facilitate this information exchange. These tools help patients to increase knowledge about options, reduce decisional conflict and improve satisfaction. Additionally, communication skills play a key role within the professional-patient relationship, as they facilitate sharing information and preferences in an effective and respectful manner. This therapeutic approach could support the reduction of health inequalities that affect Latin America, as it promotes an active and informed participation of patients in their healthcare process Key words: Decision making; Health communication; Evidence-based medicine (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN En las últimas décadas se ha despertado el interés por involucrar a las personas en el cuidado de la salud. Así, los modelos de atención están cambiando, desde un enfoque más paternalista, donde el profesional de la salud es considerado el experto y quien acumula el mayor poder en la relación terapéutica hacia un enfoque más participativo que reconoce responsabilidades y obligaciones del paciente. Esto permite una relación más equilibrada, en términos de poder y autoridad, para el paciente y el profesional sanitario (1,2). En este contexto surge la toma de decisiones compartidas (TDC) como un modelo de atención que promueve el involucramiento del paciente en el cuidado de su salud (3,4). Diversas iniciativas internacionales han demostrado que la participación de las personas en la Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile. School of Medicine, Cardiff University. Reino Unido. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud, Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC). España 4 Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS). España. 5 Conocimiento y Evidencia (CONEVID), Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Enfermera, doctora en Salud Pública; b enfermera matrona, magister en Psicología Social Comunitaria; c psicóloga, doctora en Psicología Clínica y de la Salud; d psicóloga; e médico internista, magister en Medicina 1 2 3 Recibido: 01-08-2013 Aprobado: 06-11-13 Citar como: Bravo P, Contreras A, Perestelo-Pérez L, Pérez-Ramos J, Málaga G. En busca de una salud más participativa: compartiendo decisiones de salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):691-7. 691 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):691-7. toma de decisiones sobre su salud, y el apoyo brindado por los profesionales en este proceso, aumentan la satisfacción y pueden beneficiar algunos resultados de salud (5). Sin embargo, la mayoría de las experiencias en TDC provienen de Norteamérica y Europa. En el contexto de la VII Conferencia Internacional de TDC (7th ISDM conference), celebrada en Lima (Perú) en junio de 2013, los autores de este documento realizaron el primer seminario en español en TDC. Este artículo presenta los contenidos teóricos desarrollados durante el seminario que deben considerarse para la adopción e implementación de la TDC en la práctica clínica. Los temas incluyen una revisión de la medicina basada en evidencia, generalidades de la TDC, el uso de herramientas para el apoyo en la TDC y habilidades comunicacionales que ayudan a la práctica e implementación de la TDC. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Y SU RELACIÓN DE MUTUA DEPENDENCIA CON LA TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA Se acepta que la implementación y práctica de la MBE constituye la forma más racional y humana de proveer los cuidados de salud, siendo el principio de “utilización de la mejor evidencia disponible” (6) el más reconocido. No obstante, este ha sido mal utilizado o distorsionado, pues implica una aplicación y discusión limitada a los resultados de la investigación científica, disponible a una audiencia más académica, que la convierte en una medicina centrada en la investigación (7). Adicionalmente, se ha reconocido que “la evidencia per se, no es suficiente para tomar una decisión”, por lo que deben respetarse los valores y preferencias de las personas como parte del proceso de toma decisiones conjunta (6). En la práctica clínica, los profesionales de la salud requieren de la mejor evidencia disponible y de su experiencia para interpretar de manera adecuada los síntomas del paciente y las pruebas diagnósticas que permitan alcanzar un correcto diagnóstico. Pero, también se debe interpretar el dilema del paciente relacionado con su contexto cultural, social y económico, y solo así se podrá ofrecer la mejor alternativa terapéutica. Esto último hace un llamado para que los profesionales consideren los valores y preferencias del paciente, y la decisión se haga realmente dentro de los lineamientos filosóficos de la MBE (6). Los valores y preferencias implican las perspectivas, creencias, expectativas y metas para el cuidado de la salud y la vida en general; a la vez que deben tenerse en cuenta los beneficios, daños potenciales, costes e inconvenientes en la implementación de las decisiones (8). 692 Bravo P et al. La consideración de los valores y preferencias es aun más importante a la hora de implementar tratamientos para enfermedades crónicas, altamente dependientes de la adherencia al tratamiento; cuando el beneficio es escaso, como en intervenciones en las que el “número de pacientes a tratar” es muy alto para obtener un beneficio; o cuando la calidad de la evidencia es baja y los beneficios y riesgos deben ser sopesados cuidadosamente (9). Contemplar los valores y preferencias sobre los tratamientos o pruebas diagnósticas supone un punto particularmente crítico, ya que estos pueden ser altamente variables entre los pacientes si tenemos en cuenta sus expectativas particulares, experiencias previas e idiosincrasia (10); o la probabilidad de que sus preferencias sean diferentes a las de los profesionales de la salud (11). En el modelo convencional de práctica médica, también conocido como “paternalista”, la dirección y cantidad de información fluye del médico o profesional de salud hacia el paciente, así como la deliberación sobre las opciones también la desarrolla el médico, quien finalmente tomará la decisión sin tener en cuenta los valores y preferencias de los pacientes (2). En este modelo, la decisión se fundamenta básicamente en recomendaciones de expertos, siguiendo evidencia de baja calidad o desactualizada en relación con la mejor evidencia científica disponible (12). Es por ello que el modelo paternalista no es concordante con lo establecido por la MBE. Por otro lado, el modelo de TDC promueve que “la cantidad y dirección de información, la información acerca de valores y preferencias, la deliberación y decisiones, ocurra con la participación de ambas partes; es decir, profesional de salud y paciente están completamente involucrados y actuando asociadamente” (13). Este modelo propugna como condición básica y elemental, que la decisión que se comparta deba ser de alta calidad y estrechamente relacionada con el uso de la mejor evidencia disponible. Para ello se han generado sistemas estándar de valoración de la evidencia (14) que permitan no solo que las recomendaciones tengan carácter de uniformidad, sino que el entendimiento de una evidencia de calidad y la fuerza de recomendación de una determinada intervención sean asequibles. GENERALIDADES EN LA TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS Las personas se enfrentan cada día a diversas decisiones, que van desde situaciones cotidianas como qué ropa usar cada mañana hasta las más complejas como tener hijos, cambiar de trabajo, etc. Las personas Decisiones compartidas en salud Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):691-7. deciden entre una serie de opciones que incluyen un curso de acción o no acción frente a una circunstancia determinada (15). De forma similar, en el cuidado de la salud, las personas se enfrentan a distintas situaciones que requieren de la elección de una alternativa de tratamiento, diagnóstico o prevención, que se traduce en una decisión. Las circunstancias únicas de los usuarios de salud, el curso de una enfermedad y la falta de efectividad absoluta de las terapias y tratamientos disponibles hacen que las decisiones acerca de la salud y enfermedad de una persona se tornen difíciles. La incertidumbre a la que los profesionales de la salud se enfrentan en su práctica clínica hace necesario un curso de acción que incluya aquello que es importante para los pacientes, lo que ellos valoran y aprecian como importante (8,16). Surge así la TDC como un modelo que promueve la participación de las personas en las decisiones relacionadas con su salud. Una de las definiciones más aceptadas de la TDC es la presentada por Elwyn et al. en la que se considera que profesionales y pacientes comparten la mejor evidencia disponible al momento de tomar una decisión, los pacientes son apoyados para que consideren las opciones disponibles, y así poder tomar una decisión informada (17). La idea de involucrar a las personas en las decisiones de salud no es nueva. En el año 1982 se describió por primera vez el concepto shared decision making o toma de decisiones compartidas en un documento estadounidense acerca del consentimiento informado y aspectos éticos de la práctica clínica (18). Este documento destacó por primera vez la importancia de involucrar a los pacientes y tomar decisiones compartidas a través de un proceso mutuo de respeto y compañerismo (18), en el que ser reconozcan sus valores y preferencias. Promover la participación de las personas en el cuidado de su salud se considera un imperativo ético. Así lo establece uno de los primeros llamados públicos para la implementación de la TDC, conocido como la Declaración de Salzburg (2010), donde los profesionales y pacientes son invitados a convertirse en coproductores de la salud (19). El componente ético de la TDC se basa en que los profesionales reconocen la autodeterminación del paciente como un objetivo a conseguir y facilitan el cumplimiento de ese objetivo (20). Esto se consigue al respetar la autonomía de las personas, sin abandonarlas, sino acompañándolas en las decisiones relacionadas a su salud (19,20). Tabla 1. Elementos esenciales e ideales para la práctica de la toma de decisiones compartidas Esenciales Definir y explicar el problema Presentar las opciones (pros y contras) Explorar preferencias y valores del paciente Explorar las capacidades y habilidades del paciente Seguimiento Ideales Definir roles Presentar evidencia Acordar mutuamente la decisión Según Makoul y Clayman (18), la práctica de la TDC tiene varios elementos esenciales y otros que idealmente debieran practicarse en la TDC. Estas características se presentan en la Tabla 1. Si bien la TDC tiene un importante componente ético, diversas investigaciones han demostrado que el respetar la autonomía de las personas en relación a las decisiones en salud se traduce en una práctica clínica efectiva. Una revisión Cochrane demostró tras examinar 86 ensayos controlados aleatorizados que la TDC aumenta el conocimiento de los pacientes, ayudándolos a sentirse más seguros acerca de la decisión y, consecuentemente, más activos e involucrados en el cuidado de su salud (5). En Estados Unidos, en mayo de 2013 un grupo de informantes claves, investigadores y profesionales de la salud declararon en el “Aligning Incentives Statement” que a través de un esfuerzo colectivo es posible crear un sistema sanitario de cuidado compasivo y respetuoso, que invite y permita la participación activa de los usuarios y sus familias. Esto facilita el establecimiento de un compromiso entre el usuario y el profesional de salud, lo que se traduce en el aumento de los niveles de calidad, seguridad y eficiencia del cuidado, y así se logra la transformación del sistema de salud (21). IMPLEMENTACIÓN Y HERRAMIENTAS DE AYUDA PARA LA TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS Para favorecer el proceso de TDC se han desarrollado intervenciones conocidas como herramientas de ayuda para la toma de decisiones (HATD) que pueden ser útiles cuando existen varias opciones diagnósticas o terapéuticas disponibles para una determinada condición médica, aportando información objetiva sobre las diferentes opciones y los resultados de salud potencialmente esperados (riesgos y beneficios), en un lenguaje y formato adecuado para el paciente (17). 693 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):691-7. Las HATD se basan en la mejor evidencia científica disponible y se utilizan para complementar el asesoramiento clínico, ayudar a pacientes y familiares a sentirse más informados y capaces de tomar decisiones de acuerdo a sus valores y preferencias. Pueden utilizarse durante o después de la consulta y su uso puede variar según su extensión y formato en el que estén disponibles: tarjeta de decisión, folleto, cuadernillo, vídeo, DVD, página Web o programa interactivo (5). El número y calidad de las HATD disponibles está aumentando en diferentes sistemas sanitarios y su uso comienza a generalizarse, especialmente en instituciones de Norteamérica y Europa, mientras que en Latinoamérica comienza a ser un área de interés(22, 23). Con el fin de definir criterios estándar para el desarrollo y evaluación de las HATD, la organización profesional International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) ha establecido criterios que permiten valorar la calidad de las HATD en relación con su contenido, proceso de desarrollo y evaluación (4). Las HATD incrementan el nivel de conocimiento de los pacientes sobre la enfermedad y los tratamientos disponibles, proporcionando una mejor percepción de los riesgos, lo que disminuye el conflicto decisional y aumenta el nivel de participación de los pacientes (5). Los pacientes informados tienden a elegir procedimientos menos invasivos, inician los tratamientos de forma más precoz y con mayor adherencia, mostrando un mayor nivel de satisfacción con el proceso y menos ansiedad en general (5,24). Otros factores que confieren utilidad a las HATD están relacionados con su capacidad para favorecer la mejora en el uso apropiado de los recursos y la reducción de costes innecesarios (25). Por tanto, la participación activa de los pacientes en las decisiones relacionadas con su salud y el uso de HATD podría favorecer una mejoría en la atención sanitaria. No obstante, es importante tener en cuenta las posibles barreras y facilitadores relacionadas con el paciente, los profesionales y el propio contexto a la hora de diseñar, evaluar e implementar estas herramientas en la práctica clínica. La falta de tiempo y recursos, el escaso deseo de participación, la baja capacidad de comprensión de algunos pacientes, o la falta de familiaridad de los profesionales con el modelo de TDC podrían entorpecer su uso e implementación (26). Para subsanar algunas de estas limitaciones, se destaca la importancia de capacitar y formar a los profesionales en un estilo de atención asistencial centrado en el paciente, con el fin de establecer estilos de comunicación que favorezcan el modelo de TDC (27-29). 694 Bravo P et al. HABILIDADES COMUNICACIONALES PARA LA TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS La TDC es en esencia un espacio personal de reflexión y análisis que supone un apoyo de otras personas significativas, donde los profesionales sanitarios pueden brindar al paciente no solo la mejor información científica disponible para enfrentar su situación de salud o enfermedad, sino que deben ser capaces de generar un espacio interpersonal de respeto, escucha y acogida que haga sentir al paciente comprendido y aceptado. La comunicación cumple un importante rol en el espacio terapéutico de la TDC. El uso correcto de las habilidades comunicacionales es fundamental para la presentación de información y opciones en la TDC, así como en la exploración de los valores y preferencias del paciente. Tal es la relevancia de la comunicación para la TDC, que uno de los innovadores modelos para la implementación de TDC en la práctica clínica sugiere que esta puede realizarse a través de tres pasos “conversacionales”: conversación de oportunidades; conversación de opciones, y conversación de decisión (choice talk, option talk, decision talk) (20). La comunicación es considerada un proceso de interacción que pone toda su atención en la relación que ocurre entre los comunicantes, ya que ambos son influidos y afectados por la interacción comunicativa. Esto realza que cualquier acto, más allá de las palabras, posee un poderoso poder comunicativo, y esforzarse por entenderlos como un todo, se constituye en el mayor de los desafíos (30). Es frecuente encontrar que a la base de numerosos conflictos interpersonales una de las personas ha sido capaz, o tan solo ha querido atender exclusivamente a las palabras, dejando de lado el poder comunicativo que poseen las claves no verbales que completan ese mensaje (31). El tono de voz, la mirada o los gestos que acompañan una frase, puede cambiar completamente la dirección del contenido que se ha entregado a través de las palabras (32). Esto tiene un efecto directo en la TDC, pues el paciente podría percibir la información entregada por el profesional como sesgada o incompleta, desvirtuando el proceso colaborativo y respetuoso de la decisión. Esto sugiere que los profesionales de salud requieren un entrenamiento permanente para mejorar la capacidad de comprender lo que el otro vive, y darse cuenta de la influencia que la propia conducta posee en la interacción con el paciente. Uno de los elementos básicos es la escucha activa, que permite transformar al profesional en un apoyo real, para que el paciente aumente su autocomprensión, explore su incertidumbre, potencie sus propios recursos de Decisiones compartidas en salud Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):691-7. Tabla 2. Elementos que favorecen la escucha activa para la práctica de toma de decisiones compartidas Elemento facilitador Argumento Evitar la selectividad en la escucha La tendencia a escuchar solo lo que se quiere escuchar, ya sea para confirmar un prejuicio o por creer que ya se conoce el tema que se está comunicando, impide atender el verdadero relato emocional que acompaña los hechos y que dan forma real a lo que se está comunicando Tomar el tiempo necesario para entender lo que se está escuchando La necesidad de responder algo apropiado o bloquear algún sentimiento o tema que está emergiendo, lleva muchas veces a interrumpir el relato y a reflejar poco interés Proporcionar señales concretas de escucha y comprensión La retroalimentación oportuna del contenido y de los sentimientos que se han comunicado demuestra atención. Podemos apoyarnos en las señales como movimientos de cabeza que afirmen el relato, o palabras como “entiendo..., “continúe por favor...”, “sígame contando…”, entre otras. Generar contacto visual con el paciente, le brinda seguridad y aceptación. Una postura corporal relajada y simétrica con el interlocutor refleja horizontalidad en la relación Observar la conducta no verbal Movimientos, vestimenta, gestos, tono, ritmo y congruencia del relato, expresiones emocionales y reacciones ante determinados temas ayuda, y defina con libertad la mejor opción disponible, ante el problema de salud que enfrenta. Escuchar activamente, debe considerar un espacio de apertura a los sentidos en que no solo se recoge el contenido verbal entregado sino se atiende al contenido emocional y gestual que lo acompaña. Escuchar activamente es una de las formas más eficaces de respeto, pues ser escuchado se traduce en una sensación de ser valorado y comprendido en plenitud, generando las mejores condiciones para otorgar una ayuda eficaz (33). Pese a que cualquier análisis de variables que afectan el proceso de escucha va a ser limitado, la Tabla 2 señala algunas claves que favorecen el proceso de escucha activa. Toda acción comunicativa en TDC debe orientarse a ofrecer al usuario un espacio donde pueda expresar libremente aprehensiones, sentimientos o conflictos que pueda tener ante una decisión. Por lo tanto, la base será establecer con naturalidad una relación empática, no moralizante y respetuosa. CONCLUSIONES La TDC surge como una alternativa efectiva para mejorar el sistema sanitario que tradicionalmente se ha basado en un modelo paternalista. A través de un cuidado respetuoso, que considera a la persona (o paciente) como un miembro activo y responsable de las decisiones en salud, los profesionales sanitarios pueden comunicar riesgos y alternativas terapéuticas, considerando aquello que es importante para el paciente de acuerdo a sus valores y preferencias. La evidencia científica tiene un rol fundamental para informar de la mejor manera al paciente que se enfrenta a una decisión, y las HATD surgen como elementos facilitadores para la presentación de opciones en un lenguaje familiar y acorde a las necesidades del paciente. Esto podría tener un efecto en la actual lucha por erradicar las desigualdades en salud que afectan a la región. Así, por ejemplo, aquellas personas con bajo nivel educacional que se enfrenten a una decisión relacionada con su salud, pueden acceder a la mejor evidencia, de manera que sea entendible para ellos, mientras sus valores personales son destacados y considerados por el profesional de la salud. Todo esto es posible a través de una comunicación efectiva basada en la empatía y la escucha activa que permite al profesional entender la situación del paciente, mientras este último se siente aceptado, respetado y apoyado. Si bien la implementación de modelos de TDC aún es tarea pendiente en países latinoamericanos (22,23,34), y su implementación en modelos sobrecargados de pacientes, sin ayudas tecnológicas o con pacientes con bajo nivel educativo en salud, podría parecer una quimera, su implementación en otras latitudes ha demostrado no incrementar sustancialmente el tiempo del encuentro clínico, en cambio, mejora la interacción entre el paciente y el médico interlocutor, mejora el conocimiento de la enfermedad, mejora la adherencia, y reduce la ansiedad generada, lo que resulta de invalorable ayuda, en especial en el control de enfermedades crónicas (5,8), estas son situaciones que deben ser exploradas y desarrolladas. Resulta evidente que aún existen una serie de limitantes y barreras, como las mencionadas, relacionadas a las características de nuestro sistema de salud, tanto publico como privado, pero además, habría que tener en consideración, la aún baja difusión y practica de TDC en nuestro medio, con la consiguiente necesidad del desarrollo de HATD, herramientas para su aplicación y la 695 Bravo P et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):691-7. ausencia de desarrollo de habilidades comunicacionales requeridas de manera especial. La conferencia realizada en Perú ha sido una oportunidad para observar la realidad global y latinoamericana en relación al modelo de TDC. Futuras investigaciones deberían explorar las barreras y facilitadores identificadas por los pacientes, legisladores, investigadores y profesionales de la salud, que podrían afectar la adopción de un modelo de atención centrado en la persona y en su activa participación en las decisiones de salud, la búsqueda de las estrategias más apropiadas de implementación, además de identificar el efecto que esto podría tener en el alcance de una salud más justa y equitativa para la región. Contribuciones de autoría: PB, AC, LPP, JPR y GM participaron en la concepción, diseño del artículo, redacción y revisión crítica del artículo, todos los autores aprobaron la versión final para publicación. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Wanless D. Securing good health for the whole population. Final Report. London: Department of Health; 2004. 2. Emanuel EJ, Emanuel LL. 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Sin embargo, en opinión de los autores, en América Latina estos cambios no se han traducido ni en una atención en salud inclusiva ni en el reconocimiento como ciudadanos plenos de las personas no heterosexuales. Este documento tiene como propósito brindar un panorama teórico referente a sexualidad, proponiendo condiciones apropiadas que permitan encarar exitosamente los desafíos que se presentan. Así, se expone el papel regulador que ejerce la medicina sobre la sexualidad, hecho que ha generado reacciones tanto académicas como políticas. Se señala el progresivo cambio dado en las ciencias médicas: desde considerar patológica la sexualidad no heterosexual hasta ofrecerle, al menos en teoría, inclusión. Se describen los impactos negativos que un ambiente social adverso genera en un individuo. Finalmente, se proponen acciones concretas a tomar para brindar mejores servicios de salud a las y los ciudadanos no heterosexuales. Palabras clave: Sexualidad; Homosexualidad; Diversidad cultural; Derechos humanos; Políticas públicas (fuente: DeCS BIREME). SEXUAL DIVERSITY, HEALTH AND CITIZENSHIP ABSTRACT Non-heterosexual sexual orientations are no longer considered pathological by the American Psychiatric Association since 1973 and the World Health Organization since 1990. However, to many authors, these changes in Latin America have not been translated into an inclusive healthcare provision or the recognition of non-heterosexual citizens with full rights. The purpose of this document is to provide a theoretical view regarding sexuality, proposing proper conditions that allow to successfully facing arising challenges. Thus, the regulating role of medicine over sexuality has been exposed, which has led to both academic and political reactions. The progressive change given in medical science has been pointed out: from considering non-heterosexual sexuality to be pathological to offering, in theory at least, inclusion. The negative impacts of what an adverse social environment causes to an individual are described. Finally, specific actions are proposed to provide better health services to non-heterosexual citizens. Key words: Sexuality; Homosexuality; Cultural diversity; Human rights; Public policies (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Durante la última década, en muchos países del mundo se ha visto la necesidad de prestar mayor atención a la salud de las comunidades no heterosexuales (1,2). Esto ha resultado, en parte, en el hecho de que en este período se hayan dado pasos claros en el reconocimiento y respeto de personas y comunidades definidas por su sexualidad no heterosexual (o su no conformidad con el género asignado a su sexo biológico), cuya expresión más importante ha sido, tal vez, la aprobación del matrimonio igualitario en un creciente número de naciones, como Holanda, Bélgica, España, Portugal, Francia, Canadá, varios estados de Estados Unidos, Nueva Zelanda, Argentina, Uruguay, e incluso Ciudad de México. Además, hay formas no igualitarias de matrimonio, unión civil o reconocimiento de derechos conyugales vigentes en un número adicional de países (3). Asimismo, en países que partieron de legislaciones mucho más restrictivas, el mayor cambio se ha dado en la descriminalización de las relaciones homosexuales, como ocurrió en India en 2009 (4). Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Programa Regional de VIH, Organización Panamericana de la Salud. Washington DC, USA. Médico, magister y doctor en Salud Pública, especialista en Salud Internacional; b estudiante de Psicología; c médico, magister en Salud Pública, y especialista en Educación Sexual. Recibido: 08-07-2013 Aprobado: 02-10-13 1 2 a Citar como: Cáceres CF, Talavera VA, Mazín Reynoso R. Diversidad sexual, salud y ciudadanía. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):698-704. 698 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):698-704. Diversidad sexual En los lugares donde ha ocurrido, la aprobación del matrimonio igualitario, así como la viabilización del cambio de nombre y género ante la ley, han significado, de facto, la plena incorporación a la sociedad de los ciudadanos con orientaciones no heterosexuales e identidades de género alternativas, al menos en el plano formal. Una consecuencia de ello ha sido que la ausencia histórica de servicios de salud orientados a atender las necesidades de estas poblaciones se haga cada vez más evidente (5). Esta ausencia se explica, sin duda, porque las orientaciones no heterosexuales eran consideradas patológicas hasta 1973 (según la Asociación Psiquiátrica Americana) (6) y hasta 1990 (según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud [OMS], oficializada en 1992) (7). Existe, además, un creciente consenso sobre el retiro de la llamada disforia de género (8), como se alude a la identidad transgénero, de la nueva edición de dicha clasificación, anunciada para 2015 (9). A pesar de los cambios señalados, un número significativo de profesionales de la salud continúa viendo a estas poblaciones como enfermas e incluso prefieren evitar tratarlas, particularmente cuando el estigma de esta forma de sexualidad se superpone con el estigma asociado al VIH. El número de instrumentos legales internacionales que comprometen a los estados, con la meta de responder a estos retos, es cada vez mayor. También existen, por parte de la OMS y de la Organización Panamericana de la Salud, para nuestra región, un número creciente de recomendaciones técnicas y herramientas (10,11) para atender algunas de estas necesidades en un plazo breve. lo tanto, el gozar de buena salud no es solamente no tener enfermedad, incapacidad o disfunción; es también disfrutar de un bienestar razonable en todas las facetas de nuestra vida personal e interpersonal. Garantizar el derecho a la salud significa proteger el derecho inalienable a la vida del que gozan todos los seres humanos. El Perú se cuenta entre los países de América Latina que menos ha avanzado en el reconocimiento legal de estas comunidades, y que solo responde a su salud en lo que concierne al VIH/SIDA, sin estar preparado para atender su salud integral con una perspectiva de ciudadanía plena. En el presente texto se abordan estos conceptos y se presentan los mencionados instrumentos internacionales, señalando dónde están disponibles, y se sugiere la necesidad de incorporar otros. Confiamos en que las nuevas generaciones de profesionales, que se han formado en contextos sociales más globalizados, irán teniendo cada vez mayor disposición para responder a necesidades impostergables para con este sector de ciudadanos secularmente excluido. La identidad sexual se refiere a la identificación de una persona (según identidad de género, como hombre o mujer; y según su orientación sexual, hacia personas del otro, del mismo o de ambos géneros), como hombre heterosexual, gay o bisexual; o como mujer heterosexual, lesbiana o bisexual (14). Nótese que esta clasificación es independiente de la identidad de género, de modo que una mujer trans atraída por hombres sería una mujer trans heterosexual; igualmente, un hombre trans atraído por hombres sería un hombre trans gay; y así sucesivamente, clasificación que puede parecer contraintuitiva, pero que resulta de una aplicación lógica de las categorías integradas. SALUD, SEXUALIDAD Y CIENCIA EL CONCEPTO DE SALUD Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, no solo la ausencia de enfermedad (12). Por El derecho a la salud va más allá de garantizar prevención y curación de enfermedades: debe asegurar estándares de vida que garanticen el bienestar en todas sus dimensiones (5). ORIENTACIÓN SEXUAL, IDENTIDAD DE GÉNERO E IDENTIDAD SEXUAL, INTERSEXUALIDAD La orientación sexual se refiere a si una persona siente atracción sexual por personas del otro género, de su mismo género, o de ambos géneros (13). Kinsey desarrolló una escala que solicitaba a los sujetos clasificar su orientación sexual entre 0 (solo personas del mismo sexo) y 6 (solo personas del otro sexo), donde 3 equivalía a “igualmente atraído por personas de ambos sexos”, y las otras cifras, a distintos grados de bisexualidad con predominio de una orientación. La identidad de género se refiere a la identificación de una persona como hombre o mujer, independientemente de su sexo biológico (13). Actualmente, si una persona nacida como hombre se identifica como mujer, puede esperar que se le llame mujer trans (en el caso contrario hablamos de hombre trans). La intersexualidad se refiere a situaciones en las que, por alteraciones genéticas u hormonales, un infante puede nacer con caracteres sexuales primarios que no corresponden a su sexo genético, o puede ser genéticamente hermafrodita, con características físicas que lo reflejan (15). Esta situación incluye una gama de condiciones en las que los genitales son ambiguos o en los que existe hermafroditismo, las que tradicionalmente 699 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):698-704. la medicina trató de ‘definir’ a temprana edad, mediante cirugía. En los últimos años, el movimiento de personas intersexuales ha reclamado que la elección del género debe dejarse a las mismas personas cuando estas puedan decidir en su adolescencia, práctica que actualmente se plantea al interior de la disciplina médica (16). UNA RELECTURA DEL DISCURSO CIENTÍFICO SOBRE SEXUALIDAD EN LOS SIGLOS XIX Y XX Durante la primera mitad del siglo XIX, la naciente medicina moderna se preocupó por regular mejor el campo de la sexualidad normal, lo que algunos interpretan como una necesidad planteada por la revolución industrial (17,18). Esta sexualidad normal fue definida como una práctica heterosexual conyugal enfocada en la reproducción (y definida por la penetración vaginal casi exclusivamente). Otras prácticas heterosexuales, así como las prácticas homosexuales y autoeróticas, fueron etiquetadas como psicopatías sexuales (19) y se plantearon tratamientos para ellas, dado que no eran vistas como prácticas elegidas sino como expresiones de alguna enfermedad mental. Esta visión prevaleció hasta fines del siglo XIX, cuando Sigmund Freud impuso su teoría de la libido, según la cual una sexualidad multipotencial es vista como una fuerza natural (perversidad polimorfa) que la educación controla, aunque con costos como las neurosis (incluida la histeria y las compulsiones) (20). A inicios del siglo XX un grupo de médicos y sexólogos (como Ellis y Hirschfeld) comenzaron a proponer un enfoque benigno de la homosexualidad, y los primeros antropólogos (Boas, Malinowski, Benedict, Mead) proporcionaron evidencia de que las diferencias transculturales desestabilizaban lo que se consideraba normalidad sexual, permitiendo una relativización de esta concepción (18). Hacia mediados del siglo XX, en Estados Unidos, los estudios de Kinsey también plantean a la sociedad de postguerra que ciertas prácticas sexuales (incluida la homosexualidad) eran mucho más comunes que lo que normalmente se reconocía (21). Durante varias décadas, pensadores freudianos marxistas como Reich, Fromm y Marcuse reinterpretan lo que Freud consideró perversidad polimorfa, planteando que su control educativo es una práctica de opresión sexual (que debía enfrentarse a través de una “revolución sexual”). Dicha línea de pensamiento, que inspiró las revueltas de fines de los años sesenta, es una de las bases del surgimiento de los movimientos feminista y gay, y de sus contrapartes académicas. Una revuelta en el bar transexual de Stonewall en Nueva York, un 28 de junio de 1969, contra los abusos policiales, marca el inicio de un movimiento gay no dispuesto a 700 Cáceres CF et al. aceptar concesiones, y que se ha ido globalizando en los últimos 30 años (22,23). Actualmente, este movimiento reconoce la diversidad en su interior, y se autodenomina LGBTI (lésbico-gay-bisexual-transgénero-intersex). ASPECTOS REGULATORIOS Y SITUACIÓN DEL CONOCIMIENTO Aunque en 1952 la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) incluyó en su primer "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales" (DSM) a la homosexualidad como un trastorno, en 1973 esta fue retirada del DSM con una declaración: La homosexualidad per se no conlleva impedimento en juicio, estabilidad, confiabilidad o capacidades sociales y vocacionales (6). En 1975, la Asociación Psicológica Americana adoptó una posición similar a la APA y urgió a todos los profesionales de la salud a: Asumir un rol protagónico en la remoción del estigma que durante largo tiempo ha asociado las orientaciones homosexuales con la enfermedad mental. La OMS en el Manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE o ICD-9, 1977), todavía incluía a la homosexualidad como una enfermedad mental. Sin embargo, el 17 de mayo de 1990, urgida por la XLIII Asamblea Mundial de la Salud, retiró la homosexualidad de la CIE-10, razón por la cual el 17 de mayo se ha convertido en una fecha emblemática en la que se celebra el Día Mundial contra la Homofobia, Lesbofobia y Transfobia. Aunque la no conformidad de género aún está incluida en la ICD como un trastorno, existe una considerable probabilidad que sea desclasificada en la CIE-11, a publicarse en 2015, con base en revisiones sistemáticas de evidencia que se han desarrollado recientemente, que todavía no han sido publicadas. En otros países del mundo estos procesos también se han ido dando, aunque algo más lentamente. Por ejemplo, el "Manual de clasificación de trastornos mentales" de la República Popular de China retiró la homosexualidad de sus páginas en 2001. En la actualidad se considera que las atracciones, orientaciones y comportamientos sexuales entre personas del mismo sexo son variantes normales del comportamiento sexual humano. Asimismo, la atracción y prácticas sexuales entre personas del mismo sexo pueden ocurrir en el contexto de una variedad de orientaciones e identidades (24). Las personas homosexuales pueden tener vidas muy satisfactorias; no existen estudios empíricos, ni literatura revisada por pares que apoye las teorías que asocian la orientación homosexual o identidad transgenérica con disfunción familiar o trauma infantil (25). Es la estigmatización, y no la orientación no heterosexual en sí, lo que genera tensión Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):698-704. y estrés a lo largo de la vida y consecuente impacto sobre la salud mental. Sin duda, hoy en día las poblaciones LGBTI enfrentan factores múltiples que afectan su salud y bienestar en América Latina y globalmente. De otro lado, los tratamientos de reconversión de la orientación sexual no tienen ningún fundamento científico y sí una gran base de prejuicio y discriminación causantes de grave daño emocional (26). Actualmente, son considerados procedimientos no éticos por la OMS, pues parten de la presunción de una enfermedad por tratarse, no son efectivos en cambiar la orientación sexual, y suelen generar sufrimiento en las personas que se someten a ellas. Así, en el año 2009, un grupo de especialistas de la APA publicó una revisión sistemática de toda la literatura científica existente en inglés desde el año 1960 hasta el año 2007, donde se concluye que las personas homosexuales y bisexuales forman parejas y familias saludables y que el estigma es la principal causa de malestar en estas personas (25). Cabe resaltar el progresivo declive, en países desarrollados, de las terapias reparativas. Asimismo, se deben mencionar las disculpas públicas ofrecidas por Robert Spitzer (27), quien publicó un controversial estudio, en el que afirmaba que era posible dejar de ser homosexual y convertirse en heterosexual, a pesar de que en 1973 fue uno de los promotores de la despatologización de la homosexualidad. Alan Chambers, presidente de Exodus International, también se disculpó recientemente por el “devastador daño hecho a otras personas”, aceptando él mismo que, aunque ha estado por largo tiempo casado con una mujer, no había podido suprimir su orientación homosexual, y que esto no puede imponérsele a otras personas, porque causa “daño inconmensurable” (28). LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA: EXPLICANDO EL IMPACTO DE LOS PROBLEMAS SOCIALES SOBRE LA SALUD Gracias a investigaciones desarrolladas en las últimas décadas, el estrés de la exclusión social se puede comprender mejor que antes. Las agresiones del entorno producen una respuesta hormonal que lleva a estrés, ansiedad y depresión; fenómenos que desencadenan señales neurológicas que, en algunos casos, deprimen la respuesta inmunológica de la persona y la hacen susceptible a una serie de procesos patológicos, incluyendo infecciones, alteraciones funcionales, y neoplasias (29). Otra consecuencia de estos problemas puede darse en la esfera psicológica; por ejemplo, una mayor incidencia de uso problemático de alcohol y drogas, o de intentos de suicidio o suicidio efectivo. Considerando las agresiones directas o indirectas que las personas de las comunidades LGBTI pueden Diversidad sexual percibir hacia sí o su forma de vivir, a lo largo de su vida la existencia de problemas reactivos psicosociales es bastante frecuente, y estos pueden, por lo señalado, asociarse a una mayor incidencia de otros problemas. Las agresiones y manifestaciones de hostilidad más frecuentes incluyen situaciones descritas como de desdén, desafecto, desapego, maltrato, inequidad, discriminación, tratamiento degradante e indigno, persecución, tortura, y negación de derechos. Adicionalmente, puede haber una exposición a agentes patógenos especiales, en relación con las características de las exposiciones. Por ejemplo, la exclusión sexual puede llevar a prácticas sexuales clandestinas y riesgosas, con mayor exposición a infecciones de trasmisión sexual (ITS), VIH/SIDA y hepatitis viral, y con menor búsqueda de medidas preventivas y de atención médica. En estos casos, el ambiente es poco favorable para la prevención, con un control limitado sobre los riesgos (lo que se relaciona con el concepto de vulnerabilidad). Hace algunos años se acuñó el concepto de sindemia para referirse a epidemias paralelas (29,30) y se considera que estas son frecuentes en poblaciones LGBT. Por ejemplo, la exclusión social y el menor acceso a servicios múltiples lleva a los hombres gay a epidemias de depresión, uso problemático de alcohol y drogas, ITS y VIH/SIDA. DIVERSIDAD SEXUAL, EXCLUSIÓN SOCIAL Y POLÍTICAS PÚBLICAS CONSECUENCIAS DE LA PATOLOGIZACIÓN DE ALGUNAS SEXUALIDADES La patologización de algunas sexualidades puede tener claras consecuencias sobre las opciones de vida privada y pública (laboral, profesional) y experiencia de salud de las personas. Por ejemplo, puede llevar a dictámenes civiles, penales, laborales, y administrativos desventajosos; puede exponer a las personas a prácticas médicas nocivas; suele conllevar una limitación de los derechos ciudadanos de las personas (incluidos los relativos a custodia, adopción, convivencia); y suele ser una justificación para la opresión, el escarnio social y el maltrato. Todo esto es incompatible con un estado de bienestar completo en todas las facetas de la vida personal e interpersonal de las personas LGBTI (31). LA INSUFICIENTE RESPUESTA DEL SECTOR SALUD Como se dijo, una gran limitación de esta respuesta está en la ausencia de servicios de salud pensados en responder a necesidades específicas de esta comunidad, o en la limitada voluntad o capacidad para ofrecerle servicios 701 Cáceres CF et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):698-704. Tabla 1. Condiciones para una respuesta efectiva a las necesidades específicas de las comunidades LGBTI Condiciones Reconocer a las comunidades y colectivos LGBTI. Promover el desarrollo de liderazgos en su interior, y favorecer la participación de organizaciones de la sociedad civil en acciones de protección y cuidado de la salud. Conformar grupos y coaliciones de apoyo, denunciando las violaciones de derechos, y protegiendo a las personas más vulnerables y afectadas. Establecer una política de no tolerancia a la intolerancia. Desarrollar lineamientos claros para definir estrategias de atención de los colectivos LGBTI. Son necesarias sinergias interprogramáticas, con acciones sincrónicas, convergencia de agendas y actividades, y uso adecuado de la evidencia. Mejorar la recolección y análisis de información estratégica relevante, y sensibilizar y capacitar a los miembros del equipo de salud. Desarrollar o adaptar protocolos que faciliten la atención de miembros de estas comunidades en los servicios de salud, como las que han planteado la OMS (32) y los Blueprints de la OPS para HSH (33) y para población trans (34), en lo concerniente a la atención de VIH e ITS principalmente; no obstante, se reconoce la ausencia de lineamientos que aborden la salud integral de estas poblaciones. Sensibilizar a legisladores, formuladores de políticas y tomadores de decisiones, a través de acciones de abogacía desde redes y agencias internacionales. Fomentar el intercambio de experiencias y promover una cultura de respeto. LGBTI: lesbianas, gays, bisexuales, transgénero e intersex, OMS: Organización Mundial de la Salud, OPS: Organización Panamericana de la Salud, HSH: hombres que tienen sexo con hombres, VIH: virus de inmunodeficiencia humana, ITS: infecciones de transmisión sexual adecuados. Todo esto llega a tener una expresión negativa extrema en situaciones en las que hay demora sustancial en el otorgamiento de servicios, humillaciones públicas, y abuso verbal y físico. Puede haber también abuso sexual, procedimientos no consentidos, e incluso tortura. Las condiciones necesarias para una respuesta efectiva que debieran ser consideradas por los profesionales se detallan en la Tabla 1. CONCLUSIONES Y DESAFÍOS INMEDIATOS Pese a la desclasificación de la orientación no heterosexual como enfermedad por parte de la OMS en 1990, los sistemas de salud no reconocen, en la práctica, la legítima existencia de las comunidades, no solo al no responder plenamente a sus problemas específicos de salud, sino inclusive al no ofrecerles atención adecuada en muchos servicios generales. Muchos profesionales, además, continúan considerando a sus miembros como personas afectadas por una enfermedad psicológica. La evidencia muestra, sin embargo, que los problemas de salud mental de personas LGBTI (que incluyen la depresión, el uso de sustancias y el suicidio, entre los más comunes), se explican fundamentalmente por la exclusión social y la exposición sistemática a discriminación, violencia y agresión por parte del entorno. 702 Los desafíos en el futuro inmediato nos plantean la necesidad de actuar sobre las múltiples expresiones de exclusión social y ciudadanía restringida de las comunidades LGBTI, incluyendo: terminar con la discriminación, maltrato y violencia en la sociedad, la familia y el entorno cercano, mediante cambios legales adecuados, y asegurando el cumplimiento de la ley y la sensibilización de los operadores de justicia; luchar contra la indiferencia y discriminación persistentes en el sector salud, mediante el desarrollo de servicios adecuados para atender las necesidades generales y específicas de estas comunidades; y terminar con la falta de oportunidades educativas, laborales y de participación social como generadora de inequidades, marginalidad y pobreza, donde corresponde, claramente, una acción multisectorial para identificar y resolver las barreras a la plena incorporación ciudadana de los miembros de estas comunidades, secularmente ignoradas y postergadas. Contribuciones de autoría: CC concibió, diseñó y redactó el artículo con base en información clave aportada por RM, quien realizó además varios aportes en la concepción de la idea original. VT colaboró en la interpretación y redacción parcial del texto, y de la revisión crítica. Todos los autores aprobaron la versión final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):698-704. Diversidad sexual Referencias Bibliográficas 1. Open Society Institute; International Centre for Human Rights Education La salud sexual y los derechos humanos: una guía de recursos [Internet]. Nueva York:OSI/ Equitas; 2007 [citado el 12 de julio de 2013]. Disponible en: http://www. equalpartners.info/PDFDocuments/ SpaPartialGuideSexualHealth.pdf 2. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Salud Sexual para el Milenio. Declaración y documento técnico. Washington, DC: OPS; 2009. 3. 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Teléfono: (51) 203 3300 Correo electrónico: [email protected] AHORA EN EL INS Disponible en: http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/0/zop/zona_publicacion_01/RECETARIO%20DE%20QUINUA%20INSp.pdf 704 Reporte de Caso Rev Peru Med Exp Salud Publica COREA Y ERITROCITOSIS DE ALTURA: REPORTE DE CASO Luis Torres-Ramírez1,a, Jorge Ramírez-Quiñones1,b, Miriam Vélez-Rojas1,a, Martha Flores-Mendoza1,a RESUMEN La corea es un trastorno del movimiento que tiene a la eritrocitosis como causa poco frecuente. La eritrocitosis o poliglobulia es el aumento de la masa eritrocitaria absoluta y su causa primaria más frecuente es la policitemia vera. Entre las causas secundarias adquiridas figura la eritrocitosis por hipoxia central, como la que ocurre en los habitantes de grandes alturas. La corea es una manifestación neurológica rara de la eritrocitosis, se presenta en 0,5 a 2% de estos pacientes. Se reporta el caso de un paciente de sexo masculino de 71 años de edad que presentó corea generalizada, de inicio súbito, a predominio orolinguofacial y de extremidades inferiores, secundario a eritrocitosis adquirida, que mejoró tras la disminución del hematocrito mediante sesiones sucesivas de flebotomías. Palabras clave: Corea; Movimientos involuntarios; Policitemia; Flebotomía (fuente: DeCS BIREME). CHOREA AND HIGH ALTITUDE ERYTHROCYTOSIS: A CASE REPORT ABSTRACT Chorea is a movement disorder which is rarely caused by erythrocytosis. Erithrocytosis or polycythemia is the augmentation of the absolute erythrocytic mass and its most common primary cause is polycythemia vera. Some of the secondary causes are erythrocytosis by central hipoxia occurring in people who live in the highlands. Chore is a rare neurological manifestation of erythrocytosis occurring in 0.5 to 2% of these patients. There was a report of a 71 year-old male patient with generalized chorea of sudden onset predominant in mouth, tongue and face and lower limbs, secondary to acquired erythrocytosis, which improved after the number of erythrocytes decreased through successive sessions of phlebotomy. Key words: Chorea; Dyskinesias; Polycythemia; Phlebotomy (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El término corea es usado para describir un síndrome clínico caracterizado por movimientos involuntarios bruscos, breves, irregulares, sin propósito que afectan predominantemente a la musculatura distal. De etiología variable, la eritrocitosis es una causa rara de este síndrome y, a su vez, el síndrome coreico es una complicación neurológica rara de la eritrocitosis. Esta asociación fue descrita por primera vez el año de 1909 y desde ese momento solo se han publicado reportes de caso (1). La fisiopatología aún es desconocida y se postula que un estado de hipoperfusión de los núcleos basales y las conexiones tálamo-corticales sería el mecanismo principal (2), aunque otros mecanismos han sido propuestos. La mayoría de pacientes presenta un síndrome coreico generalizado, con afectación predominante de la musculatura orolinguofacial. Se comunica el caso de un paciente de 71 años con un síndrome coreico generalizado de inicio brusco asociado a una cifra de hematocrito elevado. REPORTE DE CASO Paciente de sexo masculino de 71 años de edad, procedente de Cerro de Pasco, sin enfermedades previas ni antecedentes familiares de enfermedad neurológica, acude con un tiempo de enfermedad de dos meses, de inicio brusco y curso progresivo, caracterizado por movimientos involuntarios generalizados, irregulares, breves, de poca amplitud, que cedían al dormir y que se incrementaron con el paso de los días, asociados a cefalea, tinnitus e insomnio. Departamento de Enfermedades Neurodegenerativas, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú. Médico neurólogo; bmédico residente de Neurología. Recibido: 11-07-2013 Aprobado: 06-11-13 1 a Citar como: Torres-Ramírez L, Ramírez-Quiñones J, Vélez-Rojas M, Flores-Mendoza M. Corea y eritrocitosis de altura: reporte de caso. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):705-8. 705 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):705-8. Al examen físico se evidenciaron movimientos coreicos generalizados de mayor intensidad en la región orolingual y miembros inferiores, con leve hipotonía e hiporreflexia generalizada, sin déficit motor ni sensitivo, no ataxia, el examen de los nervios craneales fue normal, funciones superiores sin alteraciones (Minimental test 27/30). El hemograma mostró hemoglobina 21 g/dL, hematocrito 63,3%, la fórmula leucocitaria y la cifra de plaquetas fueron normales. Cifra de reticulocitos corregido: 1,18%. La glucosa, función hepática (incluido albúmina y globulinas) y renal, niveles de hierro sérico, vitamina B 12 fueron normales. Ceruloplasmina sanguínea y cobre en orina fueron normales. Eritropoyetina 25 mU/mL (VN: 1,5-21 mU/mL). Estudio para acantocitos, pruebas serológicas para sífilis, hepatitis B y VIH fueron negativas. AGA: pH: 7,39; PaO2: 80; PaCO2: 40. La radiografía de tórax fue normal. La tomografía axial computarizada e imágenes por resonancia magnética cerebrales fueron normales. El diagnóstico fue un síndrome coreico asociado a eritrocitosis secundaria. Durante el curso de la enfermedad el paciente fue tratado con haloperidol (5 mg/día) con escasa respuesta, motivo por el que fue suspendido. Posteriormente fue sometido a tres sesiones de flebotomía de forma semanal con extracción de 250 mL en cada una y sustitución de volumen con solución isotónica, con un hematocrito final de 54,4%. Se observó marcada disminución del síndrome coreico a partir de la segunda sesión de flebotomía (video disponible en: http://youtu. be/01OKJGjSqks). Se realizó un seguimiento bimestral durante seis meses y en la última evaluación se evidenció escasos movimientos coreicos orolinguales. DISCUSIÓN Corea es un término que proviene del griego χορεία y significa danza (3). En neurología es usado para describir un síndrome caracterizado por movimientos espontáneos breves, de inicio brusco, irregulares, no sostenidos y pueden comprometer distintos segmentos corporales con mayor compromiso de las zonas distales, los cuales son el resultado de un flujo continuo de contracciones musculares al azar (4). Es producido por disfunción de la compleja interconexión entre las áreas motoras corticales y los núcleos basales. Esta disfunción puede ser causada por diversas etiologías hereditarias o adquiridas. Dentro del grupo de las etiologías hereditarias más frecuentes destaca la enfermedad de Huntington. Entre las causas adquiridas destacan en frecuencia la patología estriatal focal (producida por enfermedad cerebrovascular o por lesiones ocupantes de espacio) (4), enfermedades autoinmunes, inducida por fármacos, infecciones, 706 Torres-Ramírez L et al. alteraciones metabólicas y otras menos comunes como la eritrocitosis. La eritrocitosis o poliglobulia se define como un incremento de la masa eritrocitaria, que se traduce en una elevación en las cifras del hematocrito. De forma práctica, un hematocrito mayor de 60% en hombres o mayor de 56% en mujeres es interpretado como eritrocitosis (5). La eritrocitosis puede ser primaria o secundaria. Es primaria cuando existe un defecto intrínseco en los componentes hematopoyéticos de la médula ósea, siendo la causa principal una neoplasia mieloproliferativa denominada policitemia vera (PV) (6). Es secundaria cuando se produce por un mecanismo no intrínseco de la médula ósea y pueden ser congénitas o adquiridas. Entre las causas adquiridas destacan las producidas por procesos que cursan con hipoxia central, como en personas que viven a grandes alturas (> 2500 m de altitud), en quienes la hipoxia funciona como un estímulo para la producción de eritropoyetina (7) con el consiguiente aumento de la masa eritrocitaria que supera la respuesta fisiológica normal y produce síntomas, cuadro denominado mal de montaña crónico (MMC) o enfermedad de Monge. En este caso, el paciente proviene de Quishuarcancha (Cerro de Pasco), a 3720 m de altitud. Presentaba un hematocrito de 63,3 asociado a cefalea crónica y otros síntomas, se diagnosticó enfermedad de Monge. En el año 1909, Bardachzi y Umney, de forma independiente, reportaron la asociación entre eritrocitosis y corea en dos pacientes de sexo femenino (1). Posteriormente, han aparecido más publicaciones relacionando estas enfermedades, en las cuales la mayoría de los pacientes descritos fueron mujeres y la causa de eritrocitosis más frecuente fue la PV. Es conocido que los pacientes con PV cursan con manifestaciones neurológicas en un alto porcentaje (50-70%), las más frecuentes son cefalea, vértigo, parestesias, alteraciones visuales e infarto cerebral (8). Se ha descrito, como complicación infrecuente, la presencia de un síndrome extrapiramidal en el 0,5-2,5% de pacientes con PV y es el síndrome coreico el más frecuente. Se han comunicado pocos casos de corea asociado a eritrocitosis secundaria adquirida, como una cardiopatía congénita (1) o un adenocarcinoma renal (9). Se demuestra que no solo existe una asociación directa con la PV y que otras etiologías causantes de eritrocitosis pueden manifestarse con síndromes coreiformes al inicio o en el transcurso de la enfermedad. La mayoría de casos descritos correspondieron a pacientes mujeres con edades entre 50 y 75 años, en quienes el síndrome coreico fue de inicio brusco o rápidamente progresivo. El síndrome coreico secundario a eritrocitosis es usualmente generalizado y afecta con Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):705-8. mayor intensidad a la musculatura orofaciolingual y braquial, se acompaña de hipotonía e hiporreflexia en algunos casos. En nuestro paciente se evidenció un síndrome coreico que afectaba predominantemente la musculatura orolingual y las extremidades inferiores con leve hipotonía generalizada. Existen reportes de pacientes con PV en quienes la forma de inicio fue una hemicorea o hemibalismo. El síndrome coreico fue el síntoma de presentación de PV en algunos casos y en otros representó un agravamiento de la enfermedad. La fisiopatología de esta asociación aún no esta bien establecida. Diversos mecanismos han sido propuestos pero ninguno es definitivo. Una teoría plantea que el aumento en la concentración de eritrocitos puede conducir a un estado de hiperviscosidad y, de esa forma, disminuir el flujo sanguíneo cerebral afectando el transporte de oxígeno en los núcleos basales y en las conexiones tálamo-corticales, aumentando su vulnerabilidad a factores metabólicos y otras noxas. Además, la hipoperfusión cerebral podría alterar el adecuado funcionamiento de diversos neurotransmisores y sus receptores (10). Otros autores plantean que las plaquetas cumplen una función importante. Es conocido que en los estados de eritrocitosis existe además una congestión plaquetaria en las estructuras vasculares cerebrales y esto produciría un exceso en la producción de dopamina, con el consiguiente aumento del efecto dopaminérgico. Esto ocurre en mujeres posmenopáusicas, en quienes el hipoestrogenismo provoca una disminución del umbral de los receptores de dopamina. La relación entre hiperviscosidad, hipoperfusión y el síndrome coreico no es clara, ya que la mayoría de los pacientes con eritrocitosis desarrollan síntomas neurológicos por hiperviscosidad, pero solo un menor porcentaje desarrolla un síndrome coreico (11). Los estudios de imágenes por tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) en estos casos no muestran ninguna lesión en los núcleos basales, incluso en aquellos en quienes la enfermedad inicia como una hemicorea o un hemibalismo. La principal utilidad de estos estudios es descartar la alteración estructural. Nuestro paciente tuvo estudios por TAC y RM normales. Kim et al. describieron en un paciente con un síndrome coreico y PV, los hallazgos de la tomografía por emisión de fotón simple (SPECT) y la sustracción del SPECT corregistrada con RM tanto en el estado coreico como en el no coreico. Ninguno mostró alteraciones en la perfusión ni en el flujo sanguíneo, respectivamente, en alguno de los dos Corea y eritrocitosis de altura estados (10) Huang et al. investigaron el metabolismo cerebral mediante el uso de tomografía por emisión de positrones (PET) y el sistema dopaminérgico mediante TRODAT-1 SPECT en una paciente con síndrome coreico y PV, antes y después del tratamiento mediante flebotomías. El estudio por PET evidenció un incremento en el metabolismo de la glucosa en la región prefrontal derecha y en la corteza insular izquierda y el TRODAT-1 SPECT evidenció una disminución de la captación de TRODAT-1 en los núcleos basales de forma bilateral, ambos con normalización luego del tratamiento (12). El tratamiento de estos pacientes debe estar enfocado en la enfermedad de fondo, y la disminución del valor del hematocrito se asocia a una rápida mejoría de los síntomas en el mayor porcentaje de pacientes, aunque están descritos casos con poca respuesta. La flebotomía para extraer de 250 a 500 mL de sangre de forma repetida y llevando el hematocrito a cifras menores, es una medida recomendada como el caso en discusión. El uso de ácido-acetil salicílico está recomendado para disminuir la frecuencia de eventos trombóticos. Se han usado neurolépticos o benzodiacepinas para el control de los movimientos con respuesta variable. En la mayoría de pacientes, el síndrome coreico desaparece o disminuye de forma significativa con un adecuado control en las cifras del hematocrito, aunque los valores ideales aún no han sido establecidos. Se debe sospechar la eritrocitosis como causa del síndrome coreico en pacientes de edad avanzada, sin antecedentes familiares de corea y sin daño estructural de los núcleos basales; que presenten un síndrome coreico generalizado, de inicio súbito, y que se asocie a cifras elevadas de hematocrito. En nuestro país, el 36% de habitantes vive en la sierra y un gran porcentaje de estos se ubican a más de 2500 m de altitud, razón por la que se debe sospechar la eritrocitosis de altura como causa de corea. Es importante establecer de forma rápida el diagnóstico debido a que el tratamiento reductor en las cifras del hematocrito tiene una respuesta clínica favorable. Contribuciones de autoría: LT, JR, MV y MF participaron en la concepción, diseño, redacción, revisión crítica del artículo y en la aprobación de su versión final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. 707 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):705-8. Torres-Ramírez L et al. Referencias Bibliográficas 1. Edwards PD, Prosser R, Wells CE. Chorea, polycythaemis, and cyanotic heart disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1975;38(8):729-39. 2. Midi I, Dib H, Köseoglu M, Afsar N, Günal DI. Hemichorea associated with polycythaemia vera. 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SU DESARROLLO HISTÓRICO Oswaldo Salaverry García1,2,a RESUMEN La inequidad en salud, centro de los debates contemporáneos sobre salud pública, se asienta en bases filosóficas e históricas que se remontan a la idea de justicia de la Grecia clásica. Se revisa la aproximación Aristotélica sobre la justicia distributiva y su forma superior la epiekeia o equidad y como esta evoluciona durante el medioevo y la modernidad hasta llegar a ser el centro del debate para pensadores tan diversos como el liberal Rawls y el premio nobel Amartya Sen. Sobre ese debate conceptual se resume la versión de la Organización Mundial de la Salud que vincula equidad con determinantes de la salud e intenta operativizarla a través de la provisión equitativa de servicios de salud. Palabras clave: Desigualdades en la Salud; Salud Pública; Historia de la medicina (fuente: DeCS BIREME). INEQUITY IN HEALTH. IT'SHISTORICAL DEVELOPMENT ABSTRACT Health inequity, main issue of contemporary debates on public health, is based on philosophical and historical concepts that date back to the idea of justice from classic Greece. The Aristotelian approach on distributive justice and its higher form, epiekeia or equity, has been reviewed, as well as how this evolves from the Middle Ages and modernity to the heart of the debate of a variety of thinkers such as liberal Rawls and Nobel laureate Amartya Sen. On this conceptual debate lies the World Health Organization version that links equity to health determinants and intends to make it operational through the equitable provision of health services. Key words: Health inequalities; Public Health; History of medicine (source: MeSH NLM). Figura 1. Allégorie a l’égalité Monumento central (parte inferior izquierda de la estatua) de la Place de la Republiqué, Paris (Francia). La igualdad, l’égalité, es uno de los tres principios de la revolución francesa, bajo el cual se creía que “el saber que todos somos iguales” eliminaría las barreras, discrepancias y luchas por conceptos como edad, sexo, opinión, origen, religión y capacidades de cada persona. a 1 2 Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Médico, doctor en medicina Recibido: 18/11/2013 Aprobado: 20-11-13 Citar como: Salaverry García O. La inequidad en salud. Su desarrollo histórico. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):709-13. 709 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):709-13. El discurso político-sanitario contemporáneo, bien sea de los organismos multilaterales de salud, y los integrantes del sistema de las Naciones Unidas, está estrechamente vinculado con la idea de equidad, o en su forma más concreta con la búsqueda de la equidad en salud. Las políticas nacionales en salud de los países, en particular los latinoamericanos reflejan ese mismo objetivo. Pareciera haberse alcanzado un consenso universal en este punto; la equidad es el desideratum de la salud pública. Esta aparente unanimidad es frágil pues tanto los planes y programas de los diferentes sistemas nacionales de salud, como los planes impulsados y promovidos por los organismos multilaterales difieren notablemente en la operativización de las metas con que buscan alcanzar la equidad, reflejando así una limitación del aparente consenso. Sin duda eso se debe a la estrecha vinculación del concepto de equidad con uno muy cercano, el de igualdad, del cual se ha generado y diferenciado a través de un complejo proceso fundamentalmente filosófico. El caso de la equidad en salud, tema de más reciente aparición, es necesario analizarlo desde una perspectiva histórica, para poder comprender como se ha percibido las relaciones entre igualdad y desigualdad y entre justicia y equidad cuando se refieren a la salud. Un análisis histórico-filosófico de su génesis y evolución nos acerca a entender la complejidad subyacente a un discurso que suele limitarse al enunciado de lo políticamente correcto. LA DESIGUALDAD EN EL ORIGEN La evidencia cotidiana nos muestra como seres físicamente diferentes; si apelamos a nuestras habilidades o competencias, las diferencias se acentúan en algunos casos y disminuyen en otros. Así fue percibida la naturaleza humana desde tiempos prehistóricos y sobre esa base se estructuraron las distintas civilizaciones de la antigüedad hasta el periodo moderno, considerando la desigualdad humana como la base “natural” de las relaciones interpersonales y también de la relación con el estado. La idea de una subyacente igualdad de todos los seres humanos surge tempranamente pero desde una perspectiva religiosa que la limita al ámbito moral; la “hermandad” de los integrantes de una comunidad religiosa no se extendía a su lugar en la sociedad o su jerarquía, por el contrario el factor religioso fue utilizado para justificar las prerrogativas de los reyes o lideres por su vinculación especial con la divinidad. Tal es la idea subyacente en la “divinidad” de los reyes, seres humanos que trascendían su condición por un mandato divino o por una filiación directa con lo divino. 710 Salaverry O En el tema de salud, la omnipresencia de la enfermedad y la muerte sin distinguir a nobles y gobernantes del común de las personas tenía una explicación religiosa igualadora que refería una etapa primigenia en la cual la enfermedad y la muerte no existían introduciéndose en el mundo por una falta o pecado, afectando desde entonces a todos por igual; no existiría acción terrenal que pudiera revertir esa igualdad. Esto se plasma en el Coro de Antígona describiendo al hombre: Nada habrá en el futuro / A lo que él sin recursos se encamine / Tan sólo el medio de evitar la muerte / Nunca se habrá de encontrar: / Más para dolencias de imposible cura / Modos de escape tiene ya ingeniados (1). El sentido de “justicia” no estaba sin embargo alejado de esta interpretación de la salud pues si bien la enfermedad sería un componente “natural” de la vida, consecuencia de la voluntad divina, las buenas obras o el cumplimiento de las disposiciones religiosas conllevaría a la salud. Un ejemplo es la plegaria de Apiladad, un personaje babilónico, que ante la enfermedad que lo aqueja le recuerda al Dios que ha cumplido con los preceptos religiosos y por tanto le corresponde estar sano y el dios “debe” brindarle nuevamente salud (2). Otro ejemplo es la historia de Job en el antiguo testamento, cuestionado por sus propios compañeros para que identifique la falta o pecado cometido para hacerse acreedor a la enfermedad que lo aqueja, pero él se limita a reiterar su absoluto cumplimiento de los deberes religiosos y por tanto se resigna con aceptar decisiones divinas inexplicables para él. Debemos esperar al surgimiento de la filosofía griega para encontrar las primeras discusiones sobre la equidad como una forma superior de la justicia. Si bien el tema fue tratado por los presocráticos toma consistencia en Platón pero especialmente en Aristóteles que en su formulación ética y especialmente en la “Ética a Nicómaco” orienta el debate sobre la justicia que hasta hoy marca la discusión filosófica. EQUIDAD EN LA CULTURA CLÁSICA El termino igualdad proviene, en las lenguas romances, del término latino aequitas, (francés “equité”, italiano “equitá”, rumano “echitate”, catalán “equitat”). La aequitas latina se entiende como la traducción del termino griego επιεικεία (epiekeia) pero el concepto de aequitas latino difiere y no tiene la sutileza del concepto griego. Epieikeia como se translitera en alfabeto latino, es un concepto desarrollado inicialmente por Platón y luego por Aristóteles y que se forma a partir del prefijo επι, que significa “sobre, encima, luego, después o también” y de la raíz εικοσ (eikos) que se traduce como Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):709-13. “razonable, justo, conveniente o esperable”. Para ambos filósofos la Epieikeia es una forma de justicia y por tanto de aplicación de las Leyes, pero difieren notablemente en el sentido que tiene. Platón en “La Republica”, una de sus obras tempranas, considera que la sabiduría práctica del juez sabio y prudente es superior a las leyes y por tanto debe buscarse a este juez para que la aplique; posteriormente se da cuenta que es difícil o imposible encontrar el hombre sabio y por tanto en “Las leyes”, una obra tardía, promueve la aplicación de Leyes generales que sustituyan al sabio. La epiekeia o equidad se convierte así para Platón como una forma débil de la justicia, una que se aleja de lo ideal y se tiñe de misericordia. Para Aristóteles la epiekeia no es una excepción a la ley, es una forma superior de ella, pues si bien la ley es justa la epiekeia o equidad es más justa aun pues incluye los casos concretos, algo que la simple ley general no puede hacer. Si las personas no son iguales, no tendrán una igualdad en la manera como serán tratadas. De aquí vienen las disputas y las contiendas cuando las personas, sobre un pie de igualdad, no obtienen partes iguales, o cuando personas, en pie de desigualdad, tienen y obtienen un tratamiento igual. Lo que es equitativo, aun siendo justo, no lo es de conformidad con la ley; es como un mejoramiento de lo que es justo según la ley (3). La interpretación aristotélica de la equidad fue la base del derecho romano como se verifica en Ulpiano, jurista romano del siglo II citado en el Digesto: Iuris praecepta haec sunt: honeste vivere, alterum non laedere, suum ciuque tribuere ius (Los mandatos del derecho son estos: vivir honradamente, no molestar a los demás, dar a cada cual lo suyo). Claro está que el “dar a cada cual lo suyo” es interpretado en la antigüedad desde la perspectiva de las profundas diferencias “naturales” existentes en los hombres y que entre otras cosas permitía la esclavitud. Durante la edad media Santo Tomás de Aquino (1225-1274) el máximo representante del escolasticismo reinterpreta a Aristóteles derivando el termino latino aequus del griego επιικεζ (epiikes) “lo conveniente o decente”, formado por επι “sobre” e ικοζ , “obediente”. Así, la equidad seria el sometimiento a la ley por encima de lo conveniente, un retorno a la interpretación absoluta de la Ley. DESIGUALDAD E INEQUIDAD EN EL MUNDO MODERNO El desarrollo científico y tecnológico que dio lugar al surgimiento del mundo moderno generó nuevas formas de desigualdad al tiempo que también originó Historia de la inequidad en salud. un creciente debate sobre la igualdad. Por una parte el proceso de urbanización dependiente de la industrialización hizo crecer grandes masas de trabajadores que vivían en terribles condiciones, la desigualdad se manifestó en falta de acceso a servicios básicos y en una creciente diferenciación en los niveles de ingreso, todo ello fue generando mayores disparidades en la salud. Las tensiones sociales sin embargo se dirigieron más hacia las condiciones políticas y un paulatino proceso de democratización atraviesa todo occidente, por un parte con hitos como la Revolución Francesa (Figura 1), la declaración de la independencia norteamericana, el proceso de la independencia en América del sur y revueltas como la de 1848 en Europa. Los temas de salud sin embargo y las inequidades tienen un prolongado letargo. Durante el siglo XIX a la desigualdad entre los individuos, aun ampliamente aceptada como “natural”, se le añadió un componente racial perverso. En 1853 el filósofo francés Joseph Arthur de Gobineau publica “Essai sur le l’inegalite des races humanes” donde desarrolla una historia de las grandes civilizaciones atribuyendo su apogeo y desaparición a factores raciales. Esta obra, mezcla de vulgarizaciones científicas y prejuicios, influenció profundamente algunos círculos intelectuales europeos incluyendo a Richard Wagner quien sublimó el mito de la raza aria que, posteriormente, asumiría el nazismo. No faltaron respuestas a la propuesta de la jerarquización racial con la raza aria en la cúspide, siendo la principal la de un intelectual haitiano Joseph Anténor Firmin quien en 1885 publica “De l’égalité des races humaines. Anthropologie positive”, rebatiendo los argumentos de Gobineau y señalando los grandes logros de las diversas etnias o como se denominaba entonces las razas. EL DEBATE CONTEMPORÁNEO La discusión sobre la equidad no puede prescindir de las opiniones contemporáneas del filósofo norteamericano John Rawls, quien en su muy difundido e influyente libro “A theory of justice” (4), originalmente publicado en 1971, plantea dos principios: el primero que todas las personas deben tener un derecho igual al conjunto más amplio de libertades básicas iguales que sea compatible con las libertades que disfrutan los demás; segundo, que las desigualdades sociales y económicas deben resolverse a su vez aplicando otros dos principios; el principio de la diferencia que consiste en que las acciones deben dirigirse de modo que resulten en el mayor beneficio posible para los integrantes menos aventajados de la sociedad y el principio de igualdad de oportunidades que establece que las oportunidades en la sociedad deben estar disponibles para todas las personas bajo similares 711 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):709-13. condiciones. La influencia de Rawls considerado uno de los pensadores liberales más importantes del siglo XX y su perspectiva de la equidad es revisada particularmente por Amartya Sen, premio nobel de Economía 1988, pero desde una perspectiva completamente opuesta al liberalismo de Rawls pero que coincide con él en el análisis de la equidad como parte del debate de la justicia distributiva de la tradición aristotélica occidental. Sen desarrolla una teoría acerca de la inequidad en salud, que parte de establecer que cualquier teoría acerca de la justicia incorpora un concepto de igualdad, sea este en términos distributivos del ingreso o de derechos o cualquiera otro concebible, pero la justicia social se vincula principalmente con la salud por el carácter multidimensional de esta última. Hace referencia que pese a que contamos con el concepto más general de equidad es necesario desarrollar el de equidad en salud porque en sus palabras: las libertades y posibilidades que somos capaces de ejercer dependen de nuestros logros en salud. Porque no podemos hacer muchas cosas si estamos discapacitados o incesantemente abrumados por la enfermedad y son muy pocas las que podemos hacer si no estamos vivos (5). Frente a la frecuente confusión entre equidad en salud y distribución de la atención sanitaria, tan difundido incluso desde los organismos multilaterales (6) indica: Abogar por la equidad en salud no puede consistir simplemente en demandas relacionadas con la distribución de la atención sanitaria en particular. Los factores que pueden contribuir a los logros y fracasos en el campo de la salud van mucho más allá de la atención sanitaria e incluyen muchas influencias muy distintas, desde las predisposiciones genéticas, los ingresos individuales, los hábitos alimentarios y los estilos de vida hasta el entorno epidemiológico y las condiciones de trabajo (5). Asi la equidad en salud incluye para Sen no solo el logro de la salud y la posibilidad concreta de todos para alcanzarla, entre otros factores con una adecuada distribución de los servicios, sino también la justicia del proceso, que elimine cualquier discriminación al tiempo que se integra en el concepto más amplio de justicia social, evitando cualquier tipo de reduccionismo que la identifique con uno u otro de sus componentes. Las reflexiones de Sen son profundamente iluminadoras pero no dan soluciones específicas para alcanzar la equidad en salud, su esfuerzo muestra la complejidad y multidimensionalidad del proceso y por tanto la necesidad de su adaptación a realidades concretas. Si bien el debate en latinoamerica sobre la equidad en salud no ha estado ausente (7), para el caso de países como el Perú con una herencia colonial y una composición multiétnica, la equidad en salud debe 712 Salaverry O contemplar las profundas diferencias generadas no solo por las disparidades económicas y sociales sino aquellas derivadas de la diversidad cultural, tema que no es ajeno a contextos del primer mundo (8). Es ampliamente conocido que las estadísticas acumulativas de la realidad sanitaria de los países con población indígena invisibilizan las enormes inequidades que separan a pueblos indígenas no solo con las poblaciones urbanas sino con poblaciones comparables por su ruralidad. EQUIDAD EN SALUD EN LOS 90 La oficina regional de la OMS en Europa publicó en 1990 un documento técnico de Whitehead referido a la inequidad en salud que ha tenido innumerables citas, en particular en su definición de inequidad en salud: el término inequidad tiene una dimensión moral y ética. Se refiere a las diferencias que son innecesarias y evitables, pero, que además, también se consideran injustas. Por lo tanto, con el fin de describir una determinada situación como injusta, la causa tiene que ser examinada y juzgada como injusta en el contexto de lo que está pasando en el resto de la sociedad (9). El documento correspondía a un análisis de la realidad europea pero, traducido a más de veinte idiomas, se difundió muy ampliamente en América y Asia donde su influencia ha sido notable. Su énfasis en el carácter ético y moral la ubica en la tradición filosófica occidental ya revisada pero su referencia a “diferencias evitables e innecesarias” buscaba una operatividad sobre la que continúa el debate. Si bien siempre se había reconocido que la salud de las personas pobres es menor que la de las clases más favorecidas, otras diferencias se referían a la dualidad urbano-rural, o a ámbitos regionales concretos en un mismo país y en general a diversas diferencias evidentes. Refiriéndose a lo que debe considerarse equidad en salud lo define en tres términos de igualdad: igualdad de acceso a la atención disponible para igual necesidad, igualdad de uso para igual necesidad e igual calidad de atención para todos Esta propuesta ha recibido críticas por centrarse excesivamente en la prestación de servicios de salud, pero veinte años después un nuevo artículo de Whitehead y Dahlgren reactualiza su posición. En primer lugar operativiza de modo distinto la equidad en salud: el concepto de la equidad en salud implica que, en una situación ideal, todas las personas alcanzan un grado máximo de salud y ninguna se ve en situación de desventaja por razón de su posición social o por otras circunstancias determinadas por factores sociales (11). Historia de la inequidad en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):709-13. En segundo lugar zanja una disquisición terminológica: En anteriores documentos publicados por los autores se utilizó el término inequidades en salud (en inglés, inequities in health), aunque explicándose que en algunos países, sobre todo en el Reino Unido, se utilizaba también, y con el mismo significado, el término desigualdades en salud (en inglés, inequalities in health) ... En este documento, para mantener la coherencia con otros documentos de la Organización Mundial de la Salud, se mantiene el término inequities in health. No obstante, los autores desean insistir en que, en el ámbito de la salud pública, el término desigualdades sociales en salud tiene la misma connotación que el de diferencias de salud injustas (10). Estas precisiones se incorporan en el Glosario de Promoción de la salud de la OMS, en el cual se define la Equidad en salud diferenciándola del estado de salud: Equidad en salud no es lo mismo que igualdad en el estado de salud. Las desigualdades en cuanto al estado de salud entre los individuos y las poblaciones son consecuencias inevitables de las diferencias genéticas, de diferentes condiciones sociales y económicas o de elecciones de un estilo de vida personal. La falta de equidad tiene lugar como consecuencia de las diferencias de oportunidades derivadas, por ejemplo, del acceso desigual a los servicios de salud, a una alimentación correcta, a una vivienda adecuada, etc. En tales casos, las desigualdades en cuanto al estado de salud surgen como consecuencia de la falta de equidad en materia de oportunidades en la vida (11). Hay un largo camino recorrido desde la discusión estrictamente filosófica sobre la justicia y su aplicación superior: la equidad, hasta las actuales discusiones operativas de cómo conseguir la equidad en salud. Es claro que la inequidad en salud es multidimensional y que a su vez la equidad en salud es una condición necesaria para la justicia social, el reto en países complejos cultural y étnicamente que además parten de una situación de enormes disparidades económicas y sociales es encontrar formas concretas y específicas, consensuadas sobre lo que coincidimos en identificar como inequidades en salud, la construcción de una salud equitativa pasa por ese consenso previo producto a su vez de una reflexión colectiva que abarque nuestras diversidades y no aplique mecánicamente criterios economicistas o etnocéntricos. La reforma en salud que se desarrolla en diversos países latinoamericanos es una oportunidad que no debemos perder para avanzar hacia la equidad en salud. Referencias Bibliográficas 1. Sófocles. Antígona. Madrid : Ed. Gredos; 2010 2. Fórmula para el interrogatorio ritual de los enfermos. En: Clásicos de la Medicina. Nínive, Grecia: Biblioteca de Asurbanipal; Siglo VII a. C. 3. Aristóteles. Ética Nicomaquea. Libro V. En: Aristoteles. Obras. Madrid: Ed. Aguilar Trad P. Samaranch; 1973. 4. Rawls J. A Theory of Justice (revised edition). Oxford: Oxford University Press; 1999. 5. Sen A. ¿Por qué la equidad en salud? Rev Panam Salud Publica. 2002;11(56):302-9. 6. Drane JF. El desafío de la equidad: una perspectiva. En: Lolas F (ed). Bioética y cuidados de la salud. Equidad, calidad y derechos. Washington: OPS; 2000. p. 75-89. 7. Hernandez-Alvarez M. El concepto de equidad y el debate sobre lo justo en salud. Rev Salud Pública. 2008;10 Sup 1:72-82. 8. Hebert PL, Sisk JE, Howell EA. When does a difference become a disparity? Conceptualizing racial and ethnic disparaties in health. Health Aff (Millwood). 2008;27(2):374-82. doi: 10.1377/hlthaff.27.2.374. 9.Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2000 10. Whitehead M. Dahlgren G. Conceptos y principios de la lucha contra las desigualdades sociales en salud: Desarrollando el máximo potencial de salud para toda la población. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. 11.Organización Mundial de la Salud. Promoción de la salud. Glosario. Ginebra: OMS; 1998. Correspondencia: Oswaldo Salaverry García Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 748-0000 Axo: 1345 Correo electrónico: oswaldosalaverry@ gmail.com 713 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. DEFICIENCIAS EN LA INDICACIÓN Y EN EL ACCESO A LA TERAPIA DIETÉTICA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS: UNA MIRADA EN EL CONTEXTO DE LA INEQUIDAD DEFICIENCIES IN PRESCRIPTION AND ACCESS TO DIET-BASED TREATMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN HEMODIALYSIS: A GLIMPSE INTO THE CONTEXT OF INEQUITY Alejandra Izquierdo-Saona ; Talía Gallo-Carrillo1,a; Luciana Bellido-Boza1,b; Percy Herrera-Añazco2,3,c; Edward Mezones-Holguin1,4,d 1,a Sr. Editor. La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de interés global. En los países en vías de desarrollo (PVD), como consecuencia de múltiples factores, se evidencia un mayor impacto de la ERC en sus sistemas de salud. Al respecto, se ha descrito un incremento acelerado de la tasa de incidencia de ERC en estos países, fundamentalmente a consecuencia del aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Esta situación se relaciona a un alto costo social, producto de la disminución de la productividad, de la muerte prematura, de los costos del cuidado y del déficit en el acceso a una atención de salud de calidad. En ese sentido, la ERC debería ocupar un lugar primordial en los planes de salud de los PVD (1). En los últimos años, los cambios sociodemográficos, epidemiológicos y económicos en Latinoamérica (LA) han sido marcados, a la par de la acentuación de la disparidad a diversos niveles. El incremento de la población adulta mayor, la migración a zonas urbanas y los cambios de estilos de vida, han producido un aumento de la frecuencia de las ECNT y, consecuentemente, de la ERC, con una incidencia anual estimada en 266 pacientes por millón de habitantes para el año 2008 en Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. 2 Servicio de Nefrología, Hospital Nacional 2 de Mayo. Lima, Perú. 3 Facultad de Medicina, Universidad Científica del Sur. Lima, Perú. 4 Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. a Estudiante de la carrera de Nutrición y Dietética; b licenciada en Nutrición; c médico cirujano, especialista en Nefrología; d médico cirujano, maestro en Ciencias en Epidemiología Clínica. Recibido: 08-10-2013 Aprobado: 16-10-13 1 Citar como: Izquierdo-Saona A, Gallo-Carrillo T, Bellido-Boza L, HerreraAñazco P, Mezones-Holguin E. Deficiencias en la indicación y en el acceso a la terapia dietética en la enfermedad renal crónica en hemodiálisis: una mirada en el contexto de la inequidad [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):714-5. 714 CARTAS AL EDITOR Perú. El Producto Bruto Interno (PBI) promedio de LA se ha incrementado paulatinamente, encontrándose en el año 2012 cercano al PBI promedio mundial; asimismo, el Perú destaca como uno de los países con crecimiento más sostenido en la zona. A pesar de ello, en LA los sistemas y coberturas en salud son desiguales; por ejemplo, el tratamiento con hemodiálisis no está cubierto al 100% en Paraguay y Perú, a diferencia de otros países de la región. Por lo tanto, es importante analizar esta heterogeneidad no solo entre países, sino dentro de ellos, más aun cuando la terapia de reemplazo renal más usada en Perú es la hemodiálisis (2). En el Perú, el tratamiento para los pacientes con ERC en hemodiálisis (ERC5D) se encuentra ligado a la distribución inequitativa del acceso y provisión de servicios de salud. La seguridad social constituye el principal proveedor de hemodiálisis, con un sistema descentralizado que cubre cerca del 95% de los pacientes que reciben esta terapia en la actualidad. Por su parte, el Ministerio de Salud (MINSA) –que asiste a la mayoría de la población peruana, sobre todo a la económicamente más desfavorecida- cuenta con pocos centros de hemodiálisis a nivel nacional, casi todos concentrados en Lima. A ello se debe añadir que también la mayor proporción de nefrólogos se encuentran en esta ciudad (3). Este contexto contribuye a la segregación de los pacientes del resto del Perú y a la restricción de oportunidades de acceso a hemodiálisis de las poblaciones más pobres de Lima (una ciudad de casi nueve millones de personas). Lo expuesto sustenta la importancia de realizar un acercamiento integral en el manejo del paciente ERC5D en Perú, especialmente, en el MINSA. La terapia dietética (TD) es necesaria en el abordaje multidisciplinario que exige la ERC5D. Se ha reportado que la desnutrición incrementa la morbimortalidad en estos pacientes, en los cuales se presenta una malnutrición proteica superior a los estadios previos. Dicha situación es susceptible de una TD mediante un mayor suministro proteico (4-6). No obstante, existen diversos factores que podrían influir en el cumplimiento de esta recomendación: a nivel de proveedores de servicios de salud, del paciente y del entorno socioeconómico; este escenario pone de manifiesto elementos individuales y agregados, propios de la epidemiología social. Con el propósito de tener una aproximación inicial acerca de los factores que podrían influir en el cumplimiento de la TD, centrada en proteínas, en la ERC5D; llevamos a cabo un estudio piloto en el centro de hemodiálisis de un hospital público de referencia en Lima, durante el mes de septiembre de 2013. Se realizó un muestreo por conveniencia y se utilizó un cuestionario mixto heteroaplicado que incluyó preguntas estructuradas, semiestructuradas y abiertas, el cual fue desarrollado Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. sobre la base de estudios previos y consulta a expertos (licenciada en nutrición, médico epidemiólogo clínico y médico nefrólogo). El cuestionario constó de tres subsecciones: 1) Datos generales (edad, sexo, tiempo de diálisis y situación laboral); 2) Recomendación dietética recibida respecto a la ingesta de proteínas, personal de quien recibió recomendación de TD, forma en que la recomendación TD fue recibida, y 3) Acceso a los alimentos que cumplan con el requerimiento de una TD alta en proteínas. Las entrevistas fueron realizadas por dos estudiantes del último semestre de la carrera de nutrición y dietética previamente entrenadas. Se incluyeron 31 pacientes que acuden a recibir hemodiálisis en dicho nosocomio. El promedio de edad fue de 58,5 años (rango: 20-86). Una alta proporción no laboraba al momento de la entrevista y cerca de un tercio no contaban con un sueldo fijo en sus hogares. Un poco menos de la mitad no recibieron recomendaciones sobre TD o estas no fueron adecuadas. A pesar de que la media del tiempo en hemodiálisis encontrada fue de 24 meses (rango: 0-48), en ningún caso las recomendaciones fueron efectuadas por una nutricionista especializada. Solo la mitad reportó tener la posibilidad económica de acceder a una TD rica en proteínas (Tabla 1). Más allá de las limitaciones propias de un estudio piloto, lo encontrado recoge elementos importantes respecto al cumplimiento de una correcta TD en ERC5D. La ausencia de nutricionistas especializadas, así como la no uniformidad de los contenidos y canales para la Tabla 1. Características de los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis en un hospital público de referencia de Lima, Perú Características (n=31) Sexo Masculino Femenino Edad (años) < 40 40 a 49 ≥ 50 Situación laboral Actualmente trabaja Cuenta con sueldo fijo en el hogar Recomendación de TD No recibieron recomendación Recibieron recomendación Calidad de la recomendación (n=27) Adecuada TD Inadecuada TD Personal que brindó la recomendación Nutricionista especializada Nutricionista general Estudiante de nutrición Médico Enfermera Acceso a la recomendación de TD (n=24) Reporta contar con recursos económicos para acceder a TD N.° (%) 18 (58,1) 13 (41,9) 5 (16,1) 12 (38,7) 14 (45,2) 3 (9,7) 13 (41,9) 4 (12,9) 27 (87,1) 17 (63,0) 10 (37,0) 0 (0,0) 12 (38,7)* 10 (32,3)† 21 (67,7) 5 (16,1) 12 (50,0) TD: terapia dietética. * Solo un paciente recibió asesoría individualizada. † Todas las sesiones fueron colectivas provisión de las recomendaciones dietéticas, describen deficiencias propias del servicio de salud. Asimismo, por parte del paciente, existe desconocimiento de las medidas dietéticas, inclusive cuando estas recomendaciones fuesen correctas, la accesibilidad a una alimentación con adecuada ingesta de proteínas está limitada fundamentalmente por aspectos económicos. Finalmente, se reafirma la necesidad de investigaciones con un muestreo representativo a mayor escala, las cuales exploren los factores individuales y colectivos que potencialmente influirían en el incumplimiento de una adecuada TD en la ERC5D. Asimismo, la estandarización del consejo dietético acorde a las pautas internacionales y la provisión de mecanismos que permitan romper las barreras de acceso a los alimentos requeridos, son aspectos cruciales que considerar en la formulación de políticas de atención de estos pacientes; más aun en un país donde los problemas de salud se acentúan a la par de la inequidad. Fuente de financiamiento: autofinanciado Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013;382(9888):260-72. 2.Cusumano AM, Garcia-Garcia G, Gonzalez-Bedat MC, Marinovich S, Lugon J, Poblete-Badal H, et al. Latin American Dialysis and Transplant Registry: 2008 prevalence and incidence of end-stage renal disease and correlation with socioeconomic indexes. Kidney Int Suppl. 2013;3(2):153-6. 3. Zevallos L, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):177-85. 4. Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-30. 5. Huarte-Loza E, Barril-Cuadrado G, Cebollada-Muro J, CerezoMorales S, Coronel-Díaz F, Doñate-Cubells T, et al. Nutrición en pacientes en diálisis. Consenso SEDYT. Diálisis Traspl. 2006;27(4):138-61. 6. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, Ikizler TA, Kalantar-Zadeh K, Kaysen G, et al. Etiology of the protein-energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013;23(2):77-90. Correspondencia: Talía Gallo-Carrillo Dirección: Alameda Del Premio Real 763 La Encantada de Villa, Lima 09, Perú. Teléfono: +511 990043572 Correo electrónico: [email protected] 715 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. ESCASAS CIRUGÍAS CARDIOVASCULARES EN NIÑOS CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN AREQUIPA, PERÚ INSUFFICIENT CARDIOVASCULAR SURGERIES IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DEFECTS IN AREQUIPA, PERU Jersson Estefanero-Meza1,a, Daniel Pinto-Torres1,a, Gaby Mamani-Huaman2,b, Oscar Moreno-Loaiza3,b Sr. Editor. En el Perú, se ha estimado que para el periodo 2006-2010 el número total de cardiopatías congénitas osciló entre 3888 y 3925 casos (1). Existen, además, reportes de mayor incidencia de cardiopatías congénitas en poblaciones que viven a grandes alturas. Esta situación se agrava en regiones donde existe una pobre oferta de servicios de salud especializados (2,3). Siendo considerado como un problema de salud pública debido a la morbi-mortalidad asociada a estas enfermedades. Se desconoce la incidencia de cardiopatías congénitas atendidas en Arequipa, ciudad en la que se atienden pacientes no solo del departamento, sino también aquellos que son referidos de ciudades como Cusco y Puno, ubicadas a más de 3000 m de altitud. Esto incrementa el número de atenciones que se brindan por cardiopatías congénitas en los hospitales de esta ciudad. En los hospitales del Ministerio de Salud (MINSA) de Arequipa, hemos observado que se realizan escasas cirugías cardiovasculares pediátricas, y que dicho problema es solucionado parcialmente por el apoyo de misiones extranjeras. El objetivo de esta comunicación es evidenciar la incidencia de cardiopatías congénitas y las cirugías cardiovasculares realizadas en el Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza (HRHDE) del MINSA en Arequipa, Perú. Centro de Investigación y Estudios Médicos, Facultad de Medicina, Universidad Católica de Santa María. Arequipa, Perú. Puesto de Salud de Corani. Puno, Perú. 3 Centro de Salud Hunter. Arequipa, Perú. a Estudiante de Medicina; b médico cirujano. Recibido: 26-08-2013 Aprobado: 04-09-13 1 2 Citar como: Estefanero-Meza J, Pinto-Torres D, Mamani-Huaman G, Moreno-Loaiza O. Escasas cirugías cardiovasculares en niños con cardiopatías congénitas en Arequipa, Perú [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):716-7. 716 Revisamos las historias clínicas de los recién nacidos con cardiopatías congénitas durante los años 2010-2012; así mismo, buscamos el total de casos de cardiopatías congénitas atendidas y las cirugías cardiovasculares realizadas en pacientes pediátricos. En el periodo 2010-2012 se atendieron 210 pacientes pediátricos con diagnósticos de cardiopatías la edad de los niños oscila entre 1,7 años ± 3,6; el 22,8% (48) de estos pacientes fallecieron. La incidencia de cardiopatías congénitas fue de 2,3 casos por mil recién nacidos vivos, siendo los diagnósticos los que se expresan en la Tabla 1. Tabla 1. Cardiopatías congénitas en recién nacidos del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, Arequipa, Perú 2010-2012 Cardiopatía congénita Cardiopatías acianóticas* Persistencia del conducto arterioso Comunicación interventricular Comunicación interauricular Cardiopatías cianóticas* Tetralogía de Fallot Anomalía de Ebstein N (%) 29 8 7 5 5 1 1 (67,4) (18,6) (16,3) (11,6) (11,6) (2,3) (2,3) * Diagnósticos no especificados Se realizaron 25 cirugías cardiovasculares pediátricas, lo que corresponde al 20,4% de pacientes con cardiopatías congénitas, el 88% (22) de las cirugías fueron realizadas por el equipo médico de “CardioStart International”, el resto de cirugías fueron realizadas por médicos del HRHDE. Ninguno de los pacientes operados falleció. Los estudios sobre las frecuencias de cardiopatías congénitas colocan en primeros lugares de incidencia a la comunicación interventricular (CIV) y la comunicación interauricular (CIA) (1,3). En el caso del HRHDE la mayoría de las cardiopatías no fueron especificadas, sea por falta de recursos por parte de los pacientes, y el hospital. Las misiones extranjeras han demostrado ayudar a mejorar las cirugías cardiovasculares en países en desarrollo como Guatemala, en donde la experiencia con especialistas extranjeros ayudó a disminuir la mortalidad posoperatoria de pacientes con cardiopatías congénitas (4). Sin embargo, en Arequipa observamos que el principal problema es la pobre cantidad de cirugías cardiovasculares realizadas; siendo en ese aspecto dependientes casi completamente de misiones extranjeras. La escasa realización de cirugías cardiovasculares en provincias podría deberse a la falta de especialistas, así como a la capacitación de estos en el manejo de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. pacientes pediátricos. Por otro lado, la falta de material quirúrgico y protésico podría ser otro limitante, que se ve resuelto cuando las misiones extranjeras traen consigo dicho material. Esto constituye una situación de inequidad en cuanto al acceso a servicios de salud por parte de la población no asegurada y la que no cuenta con recursos para acceder a sistemas privados de salud. Para solucionar este problema se ha visto que el referir pacientes a otros países resulta costoso, y no crea experiencia institucional ni recursos humanos para resolver el problema local (5). Traer o esperar el apoyo de cirujanos extranjeros, como en Arequipa, es una solución parcial que queda desaprovechada si es que no se utiliza esta experiencia para capacitar a más personal y generar especialistas. Así mismo, estos procedimientos requieren de un manejo multidisciplinario para la prevención y tratamiento de las complicaciones posquirúrgicas, que podría no ser resuelto a nivel local. Cartas al editor 2. Zevallos L, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):177-85. 3. Chen QH, Wang XQ, Qi SG. Cross-sectional study of congenital heart disease among Tibetan children aged from 4 to 18 years at different altitudes in Qinghai Province. Chin Med J (Engl). 2008;121(24):2469-72. 4. Larrazabal LA, Jenkins KJ, Gauvreau K, Vida VL, Benavidez OJ, Gaitán GA, et al. Improvement in congenital heart surgery in a developing country: the Guatemalan experience. Circulation.. 2007;116(17):1882-7. 5. Stolf NA. Congenital heart surgery in a developing country: a few men for a great challenge. Circulation. 2007;116(17):1874-5. Correspondencia: Jersson Estefanero Meza Dirección: Calle Espinar 1200, Miraflores, Arequipa, Perú. Teléfono: (511) 957465206 Correo electrónico: [email protected] La brecha entre oferta y demanda de especialidades médicas en el Perú es alta, sobre todo fuera de la capital del país (2). El número de especialistas de cirugía cardiovascular a nivel nacional ocupa el penúltimo lugar entre las especialidades quirúrgicas (2). Este problema requiere el incremento de campos clínicos y quirúrgicos para la formación de estos especialistas, así como una mayor oferta de residencias médicas que incluyan, además, especialidades como cardiología pediátrica, y medicina intensiva pediátrica (5). REVISTA EXPERIM Los recursos económicos y materiales también son parte de este problema, para cuya solución se necesitan cambios en los aspectos administrativos y del Seguro Integral de Salud, a fin de garantizar una atención oportuna y que reduzca las complicaciones de las cardiopatías congénitas en los pacientes pediátricos. Agradecimientos: al Dr. Manuel García Vela, médico pediatra asistente del Departamento de Pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, Arequipa, Perú, quien permitió la recolección de los datos. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Olórtegui A, Adrianzén M. Incidencia estimada de las cardiopatías congénitas en niños menores de 1 año en el Perú. An Fac Med. 2007;68(2):113-24. Investigar para proteger la salud CUM PROY Visite lo www Investigar para proteger la salud REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 717 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. NECESIDAD DE DETECTAR MECANISMO DE RESISTENCIA A MACRÓLIDOS, LINCOSAMIDAS Y ESTREPTOGRAMINAS EN Streptococcus pyogenes Y Staphylococcus aureus EN VARICELA COMPLICADA NEED TO DETECT A MECHANISM OF RESISTANCE TO MACROLIDES, LINCOSAMIDES AND STREPTOGRAMINS IN Streptococcus pyogenes AND Staphylococcus aureus IN COMPLICATED SMALL POX María del Carmen Quispe-Manco1,2,a, Rito Zerpa-Larrauri1,3,b Sr. Editor. Hemos leído con interés el artículo de MirandaChoque et al. (1) publicado en su revista, sobre varicela complicada. El cual describe las características clínicas y epidemiológicas de los casos de varicela complicada tratados en un periodo de 10 años en el Instituto Nacional de Salud del Niño. Es necesario precisar, además, que los gérmenes más frecuentemente relacionados a estas complicaciones son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes (2), por lo cual consideramos que es importante conocer los mecanismos de resistencia antimicrobiana de los gérmenes de mayor prevalencia en este tipo de infecciones. En el Perú es muy frecuente la incidencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y de enfermedades invasivas por el estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA), los cuales, como ya se mencionó, son los agentes etiológicos que afectan fundamentalmente a los pacientes con varicela. Las complicaciones asociadas a estos gérmenes, en pacientes con varicela, incluyen desde infecciones secundarias de piel y partes blandas hasta entidades que afectan múltiples órganos, como el síndrome de shock tóxico (2,3). Del mismo modo, se han incrementado las prevalencias de cepas resistentes a los antimicrobianos Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. Escuela académica profesional de Tecnología Médica, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 3 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Tecnólogo médico; b médico patólogo - microbiólogo Recibido: 08-08-2013 Aprobado: 04-09-2013 1 2 Citar como: Quispe-Manco MC, Zerpa-Larrauri R. Necesidad de detectar mecanismo de resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas en Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus en varicela complicada [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):718-9. 718 de primera línea, como los betalactámicos y, consecuentemente, se ha incrementado el uso de alternativas terapéuticas, tanto orales como parenterales y tópicas, entre los cuales destacan la clindamicina y otros nuevos macrólidos. Sin embargo, debido a la elevada capacidad de generar resistencia a los antimicrobianos que poseen tanto el SARM como el EBHGA, se han descrito también resistencia a estas alternativas terapéuticas. Se sabe además que la resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas del tipo B (MLSB, por sus siglas en inglés) presenta dos variables: la constitutiva (MLSBc) y la inducible (MLSBi), las cuales se diferencian por la expresión del gen erm (erylhromycin ribosome methylation). La variable constitutiva (MLSBc) presenta un elevado nivel de resistencia a cualquier antimicrobiano del grupo MLSB, y la inducida (MLSBi) presenta únicamente resistencia a eritromicina y azitromicina, pero presenta sensibilidad in vitro a clindamicina y estreptogramina del tipo B (4,5). Empero, esta sensibilidad es solo aparente, el uso in vivo de clindamicina en cepas con resistencia MLSBi condiciona la inducción de la resistencia y lleva al fracaso terapéutico, debido a que clindamicina, al ser un inductor débil, provoca que, a largo plazo, se induzca resistencia a sí misma (5). Artículos como el de Miranda-Choque et al. son importantes porque contribuirán a estimular investigaciones que tengan como objetivo detectar los mecanismos de resistencia al grupo MLSB que pueden generar fracasos terapéuticos. Ellos, a su vez, permitirán determinar el espectro de la resistencia de los gérmenes, mediante pruebas fenotípicas en el laboratorio, y así conocer la evolución de la resistencia a los antimicrobianos, con lo cual se podrá implementar estrategias terapéuticas adecuadas a seguir en beneficio de nuestra población, además de contribuir con la vigilancia epidemiológica de la resistencia bacteriana. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Miranda-Choque E, Candela-Herrera J, Díaz- Pera J, FarfánRamos S, Muñoz-Junes EM, Escalante-Santivañez IR. Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú, 20012011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):45-8. 2. Raulin O, Durand G, Gillet Y, Bes M, Lina G, Vandenesch F, et al. Toxin Profiling of Staphylococcus aureus Strains Involved in Varicella Superinfection. J Clin Microbiol. 2010;48(5):1696-700. 3. Prego J, Sehabiague G, De Leonardis D, Gutierrez C. Varicela complicada con fascitis necrotizante: Importancia de un diagnóstico oportuno. Arch Pediatría Urug. 2001;72:S85-S88. Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. 4. Megged O, Assous M, Weinberg G, Schlesinger Y. Inducible clindamycin resistance in β-hemolytic streptococci and Streptococcus pneumoniae. Isr Med Assoc J Imaj. 2013;15(1):27-30. 5. Tamariz J, Quintanilla J, Porras A, Figueroa J, Horna G, Guerra H. Resistencia a clindamicina inducida por eritromicina en Staphylococcus aureus aislados de tres hospitales de Lima, Perú. Acta méd peruana. 2009;26(1):12-6. Correspondencia: María del Carmen Quispe Manco Dirección: Jr. Manco Cápac 456, Lima 17, Perú. Teléfono: 947826187 Correo electrónico: [email protected] CALIDAD DE REGISTRO EN HISTORIAS CLÍNICAS EN UN CENTRO DE SALUD DEL CALLAO, PERÚ 2013 REGISTRATION THE QUALITY OF MEDICAL RECORDS IN A HEALTH CENTER CALLAO, PERU 2013 Jessica Zafra-Tanaka1,a, Liz VeramendiEspinoza1,a, Nathaly Villa-Santiago1,a, Milagros Zapata-Sequeiros1,a, Elsa Yovera-Leyva1,a, Gloria Urbina-Yale1,a, Ronald Ayala-Mendívil1,b Sr. Editor. La auditoría consiste en el análisis crítico y sistemático de la atención médica basada en la evaluación de la historia clínica cuya finalidad es mejorar la calidad de las prestaciones en salud. Dentro de las actividades de control de calidad de un centro de salud de primer nivel del Callao, se realizó un estudio descriptivo transversal de 91 historias clínicas de consulta externa (Medicina Interna, Pediatría, Nutrición y Odontología) elegidas mediante un muestreo por conveniencia. Se aplicó el instrumento presentado en la “Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud” (1) y se consideró como “aceptable” aquellas que poseían 50 o más puntos y el resto, como “por mejorar”. El 85,7% fueron calificadas como historias por mejorar, y el resto fue aceptable. La frecuencia de registro de las distintas variables fue muy heterogénea, siendo las medidas higiénica dietéticas lo menos registrado (16,5%) (Tabla 1). Sociedad Científica San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú a Estudiante de Medicina; b doctor en Medicina; master en salud pública. Recibido: 15-09-2013 Aprobado: 18-09-13 1 Citar como: Zafra-Tanaka J, Veramendi-Espinoza L, Villa-Santiago N, ZapataSequeiros M, Yovera-Leyva E, Urbina-Yale G, et al. Calidad de registro en historias clínicas en un centro de salud del Callao, Perú 2013 [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):719-20. Tabla 1. Principales ítems evaluados en las secciones de la “Norma Técnica de Auditoria de Calidad de Atención en Salud” Identificación de pacientes Número de historia/nombre completo* Sexo Fecha/lugar de nacimiento/domicilio* Grado de instrucción/ocupación* Religión Etnia Estado civil Número de DNI Enfermedad actual Fecha de la consulta Motivo de consulta/síntomas principales* Tiempo de la enfermedad Relato cronológico Funciones biológicas Antecedentes Fisiológicos Inmunológicos Patológicos Familiares Epidemiológicos Exploración física Frecuencia cardíaca/respiratoria* Presión arterial Peso/Talla* Estado general Examen físico dirigido Diagnóstico Diagnóstico presuntivo/definitivo* Uso del CIE 10 Tratamiento/Recomendaciones Nombre del medicamento Dosis Frecuencia de administración Vías de administración Medidas higiénico-dietéticas/preventivas* Notas de evolución y otros Notas de controles/complicaciones* Exámenes de laboratorio/radiológicos Interconsultas Identificación del médico tratante Atributos de la historia Pulcritud Registro de la hora de atención Nombres y apellidos en todas las hojas Letra legible Sello y firma del médico N (%) 91 84 88 20 12 6 28 73 (100) (92,3) (96,7) (22,0) (13,2) (6,6) (30,8) (80,2) 90 85 55 40 10 (98,9) (93,4) 60,4) (44,0) (11,0) 42 39 35 19 22 (46,2) (42,9) (38,5) (20,9) (24,2) 76 81 86 31 72 (83,5) (89,0) (94,5) (34,1) 79,1) 85 50 (93,4) (54,9) 81 66 (89,0) (72,5) 61 53 15 (67,0) (58,2) (16,5) 78 77 80 88 (85,7) (84,6) (87,9) (96,7) 65 41 68 29 87 (71,4) (45,1) (74,7) (31,9) (95,6) * Ítems agrupados por frecuencia similar En cuatro hospitales del Ministerio de Salud del Perú, se realizó un estudio donde se halló que el registro de los síntomas motivo de la consulta, el diagnóstico y tratamiento, y plan de trabajo se encontraban registrado en más del 90% de los casos (2). En nuestro trabajo se hallaron frecuencias similares. 719 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. Nos preocupa el bajo registro de las medidas preventivas e higiénico dietéticas. En el servicio de pediatría de un hospital limeño, se halló que el llenado de historias clínicas era deficiente, donde el tratamiento no farmacológico registrado era solo en el 15,6% de las historias, y el farmacológico completo en el 24,5%. Esto podría deberse a que el personal de salud no suele anotar estos datos. Sin embargo, no descarta que la información sea dada verbalmente o escrita en la receta médica. Al ser el centro de salud un establecimiento del primer nivel de atención se debe procurar el registro de estas medidas, ya que este se orienta a brindar una atención integral, en el cual, se debe fomentar la promoción de la salud y la prevención de enfermedades (3). Un gran número de historias no cumplieron con los criterios de pulcritud y orden, ya que se encontró un registro bajo de hora de atención (45%) y letra legible (32%), y son estos ítems importantes, puesto que la historia clínica es un documento médico legal (4). Si bien se realizan capacitaciones anuales, cabe resaltar que el personal profesional que labora en este centro varía con frecuencia debido a que el centro es plaza para Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS). Este problema podría estar sucediendo en otros establecimientos similares, donde la evaluación periódica de estos indicadores debe ser tomado en cuenta. Sugerimos la revisión del instrumento con el fin de adaptarlo a cada especialidad, ya que existen ítems que no aplican en determinadas consultas, así como otros que no se miden en dicho instrumento y que podrían ser evaluados por distintas especialidades, por ejemplo, crecimiento y desarrollo, consejería nutricional, inmunizaciones de acuerdo a la edad, entre otros. Consideramos que la auditoría de historias clínicas debe realizarse de forma semestral, con énfasis en el primer nivel de atención, luego de capacitaciones del personal, para la adquisición de competencias necesarias; e incluirla como parte del SERUMS. Referencias Bibliográficas 1. Perú, Ministerio de Salud. Norma técnica de auditoría de la Calidad de Atención en Salud. NT N° 029-MINSA/ DGSP-V.01. [Internet]. Lima: MINSA; [citado el 30 de junio de 2013]. Disponible en : http://www.minsa.gob.pe/dgsp/ documentos/decs/2006/Auditoria/NT_Auditoria_029_ MINSA_DGSP.pdf 2. Llanos-Zavalaga L, Mayca Pérez J, Navarro Chumbes GC. Auditoría médica de historias clínicas en consulta externa 720 de cuatro hospitales públicos peruanos. Rev Med Hered. 2006;17(4):220-6. 3. Perú, Ministerio de Salud, Dirección General de Salud de las personas. Normas técnicas para la elaboración de proyectos arquitectónicos centros de salud. [Internet]. Lima: MINSA; 1994 [citado el 30 de junio de 2013]. Disponible en: http:// www.minsa.gob.pe/ogdn/cd1/pdf/NLS_18/RM708-94SA-DM.pdf 4. Rocano E. Evaluación de la calidad de los registros de las historias clínicas de los pacientes fallecidos en el Servicio de Emergencia de un Hospital General. Rev Soc Peru Med Interna. 2008;21(2):51-4. Correspondencia: Jessica Zafra Tanaka Dirección: Av. Conquistadores 365 San Isidro, Lima, Perú Teléfono: 994371991 Correo electrónico: [email protected] PRODUCCIÓN CIENTÍFICA DE LOS MIEMBROS VITALICIOS DE LA ACADEMIA NACIONAL DE INVESTIGADORES MÉDICOS SCIENTIFIC PRODUCTION OF LIFE MEMBERS OF THE PERUVIAN NATIONAL ACADEMY OF MEDICAL RESEARCHERS Percy Mayta-Tristán1,a , Reneé Pereyra-Elías1,b, Christian R. Mejía1,c Sr. Editor. La producción científica del Perú, como la de muchos países en desarrollo, es pobre (1). Esto se puede explicar, en gran parte, por una deficiente cultura de publicación de los resultados obtenidos, paso considerado clave para los propósitos finales de la investigación. Esta problemática ha sido ya evaluada en el país, por ejemplo, solo 14% de las investigaciones financiadas por el Instituto Nacional de salud son publicadas (2); 17% de las tesis de pregrado de la universidad peruana más productiva (3), y el 8% de publicación de los trabajos presentados a los congresos de la única sociedad científica médica que cuenta con una revista indizada (4). Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú Médico salubrista; b estudiante de Medicina; c médico epidemiólogo. Recibido: 15-10-2013 Aprobado: 16-10-13 1 a Citar como: Mayta-Tristán P, Pereyra-Elías R, Mejía CR. Producción científica de los miembros vitalicios de la academia nacional de investigadores médicos [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):720-2. Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. La investigación en salud en el país es producida y promovida por diversos tipos de instituciones, las cuales implica al ente rector que es el Instituto Nacional de Salud, las universidades, centros de investigación, organizaciones no gubernamentales, entre otros. Existen en el país instituciones como la Academia Nacional de Medicina, que funciona desde 1888 y es una institución reconocida por Ley para ejercer funciones de cuerpo consultivo al gobierno en asuntos profesionales relacionados con la salud, donde los miembros son destacados médicos, los cuales son invitados a ser parte por sus méritos profesionales. Recientemente se creó la “Academia Nacional de Investigadores Médicos” (ANIMED), una asociación cuyo fin primario involucra brindar soporte a la promoción y difusión de la investigación a nivel nacional e internacional (5), la cual se presentó ante el Congreso de la República, probablemente esperando un reconocimiento similar a la Academia Nacional de Medicina. ANIMED se fundó con 30 miembros vitalicios, y dado que tiene como fin primario la promoción de la investigación médica, el criterio para ser miembro debería ser una alta actividad científica traducida en sus publicaciones en revistas indizadas y su impacto medido a través de las citas recibidas. Por ello, consideramos importante conocer la producción científica de los miembros vitalicios de la ANIMED. En junio de 2013, en base a la lista de miembros vitalicios de la ANIMED, se realizó una búsqueda de sus publicaciones científicas en revistas biomédicas indexadas a Scopus, base de datos que incluye más de 21 mil revistas de todas las ciencias, incluido todo el contenido de Pubmed. Se utilizó una combinación de los nombres y apellidos de los miembros con la palabra “Perú”; los casos de homonimia fueron tratados individualmente (4). Se evaluó, además, el número de artículos publicados en distintos periodos respecto del momento de la búsqueda, la publicación de artículos originales, publicación como autor corresponsal y el número de citas de las publicaciones. De los 30 miembros vitalicios de ANIMED, encontramos que menos de la mitad (12/30) había publicado un artículo al menos una vez en su vida y solo 4/30 habían publicado al menos un artículo en los últimos dos años. Del mismo modo, solo 4/30 habían publicado al menos una vez en sus vidas un artículo en el que figurasen como autores corresponsales. Los detalles de las frecuencias de publicación y las medidas de resumen del número de publicaciones se muestran en la Tabla 1. Tabla 1. Frecuencia de publicaciones en revistas científicas indizadas en Scopus con autoría de los miembros de la “Academia Nacional de Investigadores Médicos”, Perú Publicación N (%) Cualquier artículo alguna vez en su 12 (40,0) vida Un artículo original alguna vez en 12 (40,0) su vida Cualquier artículo en los últimos 5 8 (26,7) años Cualquier artículo en los últimos 2 4 (13,3) años Autor corresponsal alguna vez en 4 (13,3) su vida Número de citas recibidas - Media Rango 2,6 0-30 1,8 0-17 0,3 0-1 0,1 0-1 - - 39 0-630 Estos resultados concuerdan con las investigaciones realizadas previamente en términos de la baja producción científica peruana (1-4). El hecho de que menos de la mitad de quienes han publicado alguna vez en su vida lo hayan hecho en los últimos dos años muestra una falta de continuidad y contribuye al establecimiento de una cultura en la que comunicar los resultados de la investigación es infrecuente. Por otro lado, también se encontró una baja frecuencia de miembros que hayan ostentado la autoría corresponsal de al menos uno de los artículos publicados. Dato concordante con hallazgos previos que muestran que la producción peruana tiene una fuerte colaboración con instituciones extranjeras (1), donde por lo general, los autores de esas instituciones aparecen como autores corresponsales en buena cantidad de los artículos colaborativos. Para poder fomentar la investigación es necesario conocer todo el proceso de la misma, el cual concluye con la publicación (4). Nuestra crítica hacia los miembros de ANIMED yace en que una institución avocada primordialmente al fortalecimiento de la investigación en el país debiera contar con miembros que, al menos, muestren evidencia de que se han dedicado a investigar. El hecho que no publiquen podría suponer que no conocen verdaderamente la importancia de hacerlo, dejando de lado este aspecto fundamental. Aclaramos que, a través del presente estudio, no hemos evaluado los conocimientos que tienen los miembros de la ANIMED acerca de investigación ni su capacidad para gestionarla o realizar promoción de la misma, pues la medición de estas variables implicaría diversas dimensiones no exploradas. Esta breve investigación busca solamente conocer cuántos de los miembros han publicado y en qué magnitud lo hacen. 721 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. Concluimos que menos de la mitad de los miembros vitalicios de la Academia Nacional de Investigadores Médicos de Perú ha publicado alguna vez en su vida en Scopus y solo uno de cada siete de ellos lo ha hecho en los últimos dos años. En un país con baja producción científica, urge la necesidad de aplicar medidas para revertir esta situación. Es por esto que instituciones avocadas a ello deberían contar con miembros que investiguen, publiquen y conozcan profundamente la inseparabilidad de ambos conceptos. De esta manera, podríamos mejorar nuestros indicadores de producción científica a nivel país y, consecuentemente, mejorar los indicadores de salud y desarrollo de nuestra población. CURVA DOSIS-EFECTO DE LAS ANTOCIANINAS DE TRES EXTRACTOS DE Zea mays L. (MAÍZ MORADO) EN LA VASODILATACIÓN DE ANILLOS AÓRTICOS DE RATA DOSE-EFFECT CURVE OF ANTHOCYANINS OF THREE EXTRACTS OF Zea mays L. (PURPLE CORN) IN THE VASODILATION OF RAT AORTIC RINGS Rocio Mamani-Choquepata1,a, Patricia V Mamani-Quispe1,a, Liza Manchego-Rosado1,a, Oscar Moreno-Loaiza1,a, Azael Paz-Aliaga 1,2,b Fuente de financiamiento: autofinanciado Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés con la publicación de este artículo. Contribución de autoría: PMT tuvo la idea de investigación y realizó el diseño del estudio, RPE y CRM recolectaron los datos, RPE escribió el borrador, CRM y PMT revisaron críticamente el manuscrito. Todos los autores participaron en el análisis e interpretación de los datos, y aprobaron la versión final a publicar Referencias Bibliográficas 1. Huamani C, Gonzales G, Curioso WH, Pacheco-Romero J. Redes de Colaboración y producción sudamericana en medicina clínica, ISI Current Contents 2000-2009. Rev Med Chile. 2012;140(4):466-75. 2. Garro G, Mormontoy H, Yagui M. Gestión y financiamiento de las investigaciones por el Instituto Nacional de Salud, Perú 2004-2008. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):361-6. 3. Arriola-Quiroz I, Curioso WH, Cruz-Encarnacion M, Gayoso O. Characteristics and publication patterns of theses from a Peruvian medical school. Health Info Libr J. 2010;27(2):148-54. 4. Pereyra-Elías R, Ng-Sueng LF, Toro-Polo LM, NizamaVía A, Piscoya A, Mayta-Tristán P. Baja publicación de los trabajos presentados a los Congresos de la Sociedad de Gastroenterología del Perú 1998-2008. Rev Gastroenterol Perú. 2011;31(2):124-32. 5. Perú, Congreso de la República. Comisión de Ciencia, Innovación y Tecnología: Comunicación de la Academia Nacional de Investigadores Médicos. Lima: Congreso de la República; 2013. Sr. Editor. A nivel mundial se estima que la hipertensión arterial causa 7,5 millones de muertes por año, lo que representa el 12,8% de la mortalidad del planeta (1). A pesar de los logros en el control de esta enfermedad por medidas preventivas como farmacológicas, se siguen buscando opciones que contribuyan a reducir las complicaciones asociadas con esta enfermedad. Es así que en 2008, Arroyo et al. describieron el efecto hipotensor de un extracto de Zea mays L. (maíz morado) en ratas hipertensas (2). Esta reducción de la presión arterial fue explicada por la actividad vasodilatadora, dependiente de óxido nítrico, de dicho extracto (3). Esta actividad fue atribuida a las antocianinas presentes en el extracto de Zeal mays L. (2,3) debido a que ensayos con otros vegetales ricos en antocianinas mostraban resultados similares (4). No obstante, diferentes extractos de maíz morado contienen diferentes moléculas adicionales (2) que podrían disminuir o incrementar el efecto vasodilatador de las antocianinas. Además, se desconoce las concentraciones de antocianinas del maíz morado necesarias para producir el efecto vasodilatador y, por tanto, hipotensor. Es por ello que con el objeto de determinar la curva dosis efecto de las antocianinas contenidas en tres extractos diferentes de Zea mays L. sobre la vasodilatación Facultad de Medicina, Universidad Nacional San Agustín. Arequipa, Perú. 2 Centro de Investigación y Desarrollo Científico, Universidad Nacional San Agustín. Arequipa, Perú. a Médico cirujano; b PhD Fisiología y Biofísica Recibido: 21-08-2013 Aprobado: 04-09-13 1 Correspondencia: Percy Mayta-Tristán Dirección: Av. Brasil 2169. Dpto 802, Jesús María, Lima, Perú. Teléfono: 51 987532133 Correo electrónico: [email protected] 722 Citar como: Mamani-Choquepata R, Mamani-Quispe PV, Manchego-Rosado L, Moreno-Loaiza O, Paz-Aliaga A. Curva dosis-efecto de las antocianinas de tres extractos de Zea mays L. (maíz morado) en la vasodilatación de anillos aórticos de rata [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):722-4. Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. Para la determinación de antocianinas se utilizó el método del pH diferencial (5). Una alícuota de cada extracto fue diluida en dos buffers con diferentes pH (1 y 4,5). Posteriormente, se realizó la determinación de la absorbancia de dichas soluciones a 510 y 700 nm de longitud de onda en espectofotómetro digital. Las determinaciones fueron realizadas por triplicado. Calculamos la concentración de antocianinas con la fórmula: Antocianinas (mg/L)= ((A510-A700)pH1 - (A510-A700)pH4,5) x PM x FD/E. Siendo A: absorbancia; PM: peso molecular de la cianidina 3 glicósido (Cy3G), la antocianina más abundante en el maíz morado (449,2 g); FD: factor de dilución, y E: coeficiente de extinción molar de Cy3G (26900). Una vez determinada la cantidad de antocianinas en cada extracto se procedió a homogenizar sus concentraciones. La evaluación de la vasodilatación se realizó con el método empleado por Moreno-Loaiza et al. (3). Una vez que se obtuvo la máxima contracción sostenida con noradrenalina (NA) 10-4 M, se aplicaron dosis crecientes (0,05; 0,1; 0,5 y 1 mg/L de antocianas totales) de los diferentes extractos. Realizamos seis pruebas con anillos aórticos distintos por cada extracto. La máxima vasoconstricción sostenida fue tomada como el 100% para cada anillo aórtico. Los porcentajes dilatación para cada dosis fueron calculados a partir de dicho patrón. Para el análisis estadístico se utilizó el análisis de la covarianza con postest de Bonferroni, luego de verificar la normalidad de los datos (prueba de KolmogorovSmirnov). Estos análisis se realizaron en el programa estadístico SPSS ver. 20.0. 100 90 80 Vasodilatación de anillos aórticos de rata se realizó un estudio experimental. Para el cual se emplearon corontas de maíz morado provenientes de un cultivo orgánico, cuyo registro taxonómico fue realizado por la facultad de biología de la Universidad Nacional San Agustín. Para la preparación de los extractos, las corontas de maíz morado fueron secadas a temperatura ambiente (20-25 °C), luego fueron pulverizadas en un molino de granos. Con el pulverizado obtenido se prepararon tres extractos: uno acuoso, uno hidroalcohólico y uno hidroalcohólico acidificado. El extracto acuoso se preparó disolviendo el pulverizado en agua destilada a 60 °C en una proporción 10 g/200 mL en agitación constante y posterior filtrado. En tanto que el extracto hidroalcohólico fue preparado agregando al pulverizado etanol al 70% en una proporción 10 g/200 mL y se dejó macerar durante 8 días. El extracto hidroalcohólico acidificado fue preparado en una solución de etanol: ácido acético: agua en proporción 5:1:4 utilizándose para la extracción un dispositivo Soxlhet. En los dos últimos extractos el solvente fue eliminado con rotavapor a 40 °C. Los extractos fueron conservados en refrigeración a 4 °C, protegidos del calor, luz y humedad. 70 60 50 40 30 20 10 0 -1.50 -1.00 -0.50 0.00 0.50 Log [Antocianinas totales (mg/L)] Hidroalcohólico acidificado Hidroalcohólico 1.00 Acuoso Figura 1. Curva dosis-efecto de las antocianinas de tres extractos de Zea mays L. en la vasodilatación de anillos aórticos de rata Se encontró diferencias significativas en la vasodilatación producida por los extractos (p<0,01); encontrándose una mayor actividad en la actividad producida por el extracto hidroalcohólico en comparación con los otros dos extractos (p<0,01). Además, los extractos acuoso e hidroalcohólico acidificado produjeron vasodilatación significativa a partir de la dosis de 0,1 mg/mL; mientras que el extracto hidroalcohólico logró dicho efecto a partir de la dosis de 0,05 mg/mL (p<0,05). La curva dosisrespuesta encontrada se detalla en la Figura 1. Estos resultados sugieren que el efecto vasodilatador del maíz morado es dependiente de la concentración de antocianinas, y que diferentes extractos presentan patrones distintos de respuesta vasodilatadora, pudiendo deberse ello, a la participación de otras moléculas que estarían presentes en los extractos. El extracto que logró mayor vasodilatación y desde dosis más pequeñas fue el extracto hidroalcohólico preparado en etanol al 70%. Al respecto, ya se había descrito que extracciones con porcentaje alcohólico cercano a 60% exhibían mayor actividad de antocianinas que otros extractos (5). A diferencia del estudio de Moreno Loaiza et al. (3), quienes utilizaron cloruro de potasio como sustancia vasoconstrictora, en el presente estudio se utilizó noradrenalina. Este es un método con mayor similitud a los procesos fisiológicos, debido a que se trata de una sustancia de producción endógena. Con ello se demostraría la efectividad de las antocianinas de Zea mays L. para revertir la vasoconstricción obtenida no solo por sustancias despolarizantes, sino también por neurotransmisores. En conclusión, el extracto hidroalcohólico de Zea mays L. exhibe un mejor perfil de vasodilatación comparado 723 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. con los extractos acuoso e hidroalcohólico acidificado. Consideramos necesaria la generación de más evidencia al respecto en estudios animales y clínicos, administrando dosis de compuestos antociánicos derivados del maíz morado que alcancen niveles plasmáticos similares a los expuestos en la Figura 1, a fin de poder evaluar de manera adecuada los efectos potenciales que se han descrito en estas moléculas. Fuentes de financiamiento: Centro de Investigación y Desarrollo Científico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín. Arequipa, Perú. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflicto de interés. Referencias Bibliográficas 1. World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva: World Health Organization; 2009. 2. Arroyo J, Raez E, Rodríguez M, Chumpitaz V, Burga J, De la Cruz W, et al. Actividad antihipertensiva y antioxidante del extracto hidroalcohólico atomizado de Maíz morado (Zea mays L) en ratas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(2):195-9. 3. Moreno-Loaiza O, Paz-Aliaga A. Efecto vasodilatador mediado por óxido nítrico del extracto hidroalcohólico de Zea mays L (maíz morado) en anillos aórticos de rata. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(4):527-31. 4. Bell DR, Gochenaur K. Direct vasoactive and vasoprotective properties of anthocyanin-rich extracts. J Appl Phycol. 2005;100(4):1164-70. 5. Ramos-Escudero F, González-Miret M, García-Asuero A. Efecto de varios sistemas de extracción sobre la cinética de actividad antioxidante y color de extractos de maíz morado. Vitae. 2012;19(1):41-8. Correspondencia: Oscar Moreno-Loaiza Dirección: Cooperativa Gloria IV F-7. Arequipa, Perú. Correo electrónico: [email protected] Teléfono: (054) 222686 Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 724 TAMIZAJE NEONATAL EN EL PERÚ: ¿HACIA DÓNDE VAMOS? NEWBORN SCREENING IN PERU: WHERE ARE WE GOING? Edén Galán-Rodas1,a, Milagros Dueñas2,b, Sergio Obando3,d, Manuel Saborio3,4,c Señor Editor. Los programas de tamizaje neonatal son una importante estrategia que desde hace varias décadas se viene implementando en muchos países del mundo. Estos se basan en realizar pruebas a los recién nacidos con la finalidad de detectar tempranamente enfermedades existentes y así poder brindar el tratamiento oportuno, y evitar o disminuir daños graves e irreversibles en la salud de los recién nacidos (1). La implementación del tamizaje neonatal, se inició en los EE. UU. en 1963. Sin embargo, el primer país que crea un programa de tamizaje para hipotiroidismo congénito fue Canadá en 1973, seguido por EE. UU. en 1975 (1,2,3). Actualmente, Japón, Alemania y Costa Rica son los países que manejan los programas de tamizaje más completos en el mundo; en Latinoamérica, Costa Rica, Brasil, Cuba, Chile, y Uruguay cuentan con programas nacionales, y México, Argentina, Venezuela, Panamá, Ecuador y Colombia, los han implementado en forma parcial (1,3). Un referente en Latinoamérica es Costa Rica, que alcanzó en 2007 una de las coberturas de tamizaje neonatal más altas del mundo (98,9%). En este país, el Programa Nacional de Tamizaje Neonatal y de Alto Riesgo (PNT) se inició en 1990, con la detección de tres enfermedades: hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria y la enfermedad de la orina del jarabe de arce; en 2002, se agregó el tamizaje para dos enfermedades más: la galactosemia y la hiperplasia suprarrenal congénita; posteriormente, en 2004, se logró incorporar trece enfermedades más, que incluyeron cinco defectos de β-oxidación y ocho acidemias orgánicas. En 2005 se incorpora el análisis de anemias hereditarias con la detección de seis defectos de hemoglobinopatías, siendo un total de 24 enfermedades detectadas con una inversión de 18 USD (dólares americanos) por recién Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud, Seguro Social de Salud (EsSalud). Lima, Perú. 2 Servicio de Genética, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú. 3 Programa Nacional de Tamizaje Neonatal. San José, Costa Rica. 4 Servicio de Genética y Metabolismo del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. San José, Costa Rica. a Médico cirujano; b médico genetista; c médico pediatra-genetista; d microbiólogo. Recibido: 06-08-2013 Aprobado: 04-09-13 1 Citar como: Galán-Rodas E, Dueñas M, Obando S, Saborio M. Tamizaje neonatal en el Perú: ¿hacia dónde vamos? [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):724-5. Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. COMENTARIOS AL ARTÍCULO: EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LOS MULTIMICRONUTRIENTES EN POLVO SOBRE LA ANEMIA INFANTIL EN TRES REGIONES ANDINAS DEL PERÚ nacido (2), esto demuestra que con esfuerzo, voluntad política y trabajo conjunto se puede lograr un programa de tamizaje exitoso. Por su parte, en el Perú, en 1997, el Ministerio de Salud (MINSA) emitió la resolución 494-97-SA/DM que declara necesario el uso del método de tamizaje para el diagnóstico del hipotiroidismo congénito, extendiendo su uso en todos los servicios de neonatología del país, y es el seguro social de salud (EsSalud) el primero en implementar un programa de tamizaje neonatal en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati (en 2002). En EsSalud, dicha estrategia se ha implementado a nivel nacional con cobertura del 100% de recién nacidos, para hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal congénita, fenilcetonuria y galactosemia, habiéndose tamizado 476 287 neonatos a junio 2012. Asimismo, en el 2003 el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, establecimiento perteneciente al MINSA, implementó su programa de tamizaje neonatal, alcanzando en el 2007 una cobertura del 96,3% (4), a la fecha, en este nosocomio se tamiza solo hipotiroidismo congénito y, dependiendo de la dotación de reactivos, se realiza el tamizaje para hiperplasia suprarrenal congénita y fenilcetonuria. Al existir normatividad desde hace 16 años y al haberse logrado avances institucionales, consideramos necesario que en el marco de este proceso de reforma de la salud, en el Perú se inicie un trabajo conjunto e interinstitucional que, aunado a la voluntad política, financiación del estado y de otras organizaciones, permitan establecer un Programa Nacional de Tamizaje Neonatal, que beneficie a todos los recién nacidos del país, cuyos componentes sean la detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y asesoría genética. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Barba EJR. Tamiz neonatal: una estrategia en la medicina preventiva. Rev Mex Patol Clin. 2004;51(3):130-44. 2. De Céspedes C, Saborío M, Trejos R, Casco T. Prevención de retardo mental y otras discapacidades por tamizaje neonatal masivo en Costa Rica. Costa Rica: Asociación Costarricense para el Tamizaje y la Prevención de Discapacidades en el Niño (ASTA); 2003. 3.Lu de Lama, R. Tamizaje (screening) neonatal del hipotiroidismo congénito y enfermedades metabólicas. Revista Peruana de Pediatría. 2002;55(1):72-3. 4. Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP). Programa de Tamizaje Neonatal [Internet]. Lima: INMP [cited 2013 Feb 22]. Disponible en: http://inmp.gob.pe/contenidoPagina.ph p?idSector=1idEstructura=180&idPagina=214 Correspondencia: Edén Galán Rodas Dirección: Av. Brasil 861, Dpto 906B, Lima 11, Perú. Teléfono: 953643805 Correo electrónico: [email protected] COMMENTS TO THE ARTICLE: EVALUATION OF THE IMPACT OF POWDER MULTIMICRONUTRIENTS ON CHILD ANEMIA IN THREE ANDEAN REGIONS OF PERU Juan Pablo Aparco1,a, Lucio Huamán-Espino1,b Sr. Editor. Hemos leído con mucho interés el artículo de Munayco et al. (1) que presenta los resultados del seguimiento de niños menores de 35 meses que recibieron suplementación con multimicronutrientes (MMN) en establecimientos centinelas de tres departamentos del Perú, el cual consideramos aporta más evidencia para fortalecer la toma de decisiones en la implementación de políticas públicas que aborden la deficiencia de micronutrientes en la población peruana; sin embargo, creemos necesario precisar algunos aspectos del estudio para valorar los resultados en el contexto de su implementación. El estudio describe como puntos de corte para clasificación de anemia leve en niños de 6 a 35 meses el intervalo de hemoglobina 10-11,9 g/dL, sin embargo, el valor establecido por la OMS y el Ministerio de Salud del Perú es de 10-10,9 g/dL (2,3); al respecto sugerimos a los autores revisar si en el análisis de los datos se han considerado los puntos de corte descritos en el articulo, de ser así, los niños que tenian el dosaje de hemoglobina entre 11-11,9 g/dL habrian sido clasificados erróneamente como anémicos, cuando su nivel de hemoglobina en sangre se encontraba dentro de los valores normales, esta clasificación errada habría ocasionado una subestimación del efecto de la suplementación. El articulo señala como objetivo determinar el impacto de la suplementación con multimicronutrientes y, con relación a ello, creemos conveniente mencionar que Centro Nacional de Alimentacion y Nutrición, Instituo Nacional de Salud. Lima, Perú. a Nutricionista; b sociólogo Recibido: 10-09-2013 Aprobado: 18-09-13 1 Citar como: Aparco JP, Huamán-Espino L. Comentarios al artículo: Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):725-6. 725 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. las evaluaciones de impacto son evaluaciones que permiten determinar la causalidad y atribuibilidad del cambio (efecto) a la intervención desarrollada, para ello debe generar un contrafactual (grupo de comparación) válido y que su utilidad principal consiste en hallar evidencias sobre la efectividad de una intervención (4). En el estudio se aprecia que no se realizó un “análisis por intención de tratar”, es decir, no se incluyó en la estimación de resultados a todos los niños que iniciaron la suplementación (N=1325), sino que se realizó un “análisis por protocolo” (efecto del tratamiento en tratados) considerando solo a los niños que culminaron el estudio (N=761). El “análisis por protocolo” es un análisis del subconjunto de participantes que siguieron suficientemente la suplementación como para asegurar que los datos muestren el efecto del tratamiento. Por el contrario, el “análisis por intención” refleja las condiciones reales de la intervención con sujetos que abandonan la suplementación, o no tienen buen cumplimiento del mismo, por lo que permite contar con información más próxima a la efectividad del tratamiento (5). En ese sentido, consideramos que el estudio no estima el impacto de la suplementación en la población, sino más bien el efecto de la suplementación en el grupo de niños que completaron el seguimiento, ya que refleja más las condiciones de un ensayo clínico (aunque sin grupo de comparación) que las condiciones reales de una intervención en población. Por otro lado, también es necesario comparar las características sociodemográficas relevantes en la muestra inicial y la final para verificar que la pérdida (attrition) no afectó las características iniciales y, de acuerdo con los resultados encontrados, realizar los ajustes a las estimaciones. Esta verificación es necesaria pues la exclusión de sujetos del análisis por diversas razones, podría introducir un sesgo de comparación (4),ya que los motivos del incumplimiento pueden estar relacionados con el tratamiento, de tal forma que en el grupo que finalizó la intervención (en el que se realizó la estimación del resultado final) podrían haberse “autoseleccionado” los niños de madres con mayor educación, mejor nivel socioeconómico, mayor asistencia a servicios de salud o niños con mayor edad, entre otros. Este procedimiento podría mejorar la estimación de la eficacia del suplemento en los niños tratados, pero de ninguna manera permitiría estimar el impacto de la intervención. En conclusión, recomendamos a los autores considerar las precisiones señaladas y valorar adecuadamente los alcances de losInvestigar resultados.para proteger la salud 726 Referencias Bibliográficas 1. Munayco CV, Ulloa-Rea ME, Medina-Osis J, LozanoRevollar CR, Tejada V, Castro-Salazar C, et al. Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):229-34. 2.World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers [Internet]. Geneva: World Health Organization, 2001 [citado el 4 de marzo del 2013]. WHO/NHD/01.3. Disponible en: http://www.who.int/nutrition/publications/ en/ida_assessment_prevention_control.pdf 3.Instituto Nacional de Salud. Procedimiento para la determinación de hemoglobina mediante hemoglobinómetro portátil. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2013. 4. Khandker S, Koolwal G, Samad H. Handbook on impact evaluation: quantitative methods and practices. Washington DC: The Wordl Bank; 2011. 5. Cochrane Collaboration. Glossary of terms in the cochrane collaboration [Internet]. Versión 4.2.5, Updated May 2005. Cochrane Collaboration; c2005 [citado el 4 de marzo del 2013]. Disponible en: http://www.cochrane.org/sites/ default/files/uploads/glossary.pdf Correspondencia: Juan Pablo Aparco Direccion: Jr. Enrique Tizon y Bueno 276, Lima 11. Teléfono: (511) 7480000 Correo electrónico: [email protected] REVISTA PE EXPERIMEN CUMPL PROYEC Visite los c Investigar para proteger la salud REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp www.in Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. COMENTARIOS AL ARTÍCULO: EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LOS MULTIMICRONUTRIENTES EN POLVO SOBRE LA ANEMIA INFANTIL EN TRES REGIONES ANDINAS DEL PERÚ – RÉPLICA DE LOS AUTORES COMMENTS TO ARTICLE: EVALUATION OF THE IMPACT OF POWDER MULTIMICRONUTRIENTS ON CHILD ANEMIA IN THREE ANDEAN REGIONS OF PERU – AUTHORS’ REPLY César V. Munayco1,a, Cecilia de Bustos2,b, Lena Arias3,c Sr. Editor. Agradecemos los comentarios a este artículo. Primero, permítanos corregir algunos errores de escritura en el manuscrito. Con respecto a los puntos de corte de la hemoglobina para clasificar a los niños con anemia, debe decir 10-10,9 g/dL pero dice 10-11,9 g/dL. Existe otro error de escritura en la Tabla 3, en el título de la columna que debe decir «porcentaje de adherencia”, pero dice “porcentaje de admisión”. Aprovechamos esta oportunidad para aclarar algunas dudas y dar información adicional para facilitar la revisión de este artículo. Es necesario indicar que este estudio no es un ensayo clínico (EC) y, por consiguiente, no existe grupo control, etc. Por tanto, no es posible utilizar conceptos que solo son inherentes a dicho tipo de diseño, como por ejemplo el “análisis por intencion de tratar” (1). A pesar de no ser un EC, el análisis permite identificar si la suplementación tiene un impacto en la reducción de la anemia como lo señalan otros estudios (2). Es importante aclarar que, según lo señalado por el CDC (3), el impacto de las intervenciones se mide en términos del efecto de la intervención sobre la carga de enfermedad, carga prevenible y/o valor económico. En Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú. Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas, Sede Perú. Lima, Perú. 3 Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Sede Perú. Lima, Perú. a Médico, magister en Epidemiología y Salud Pública; b PhD en Patología Experimental; c licenciada en Nutrición Recibido: 01-10-2013 Aprobado: 06-10-13 1 2 Citar como: Munayco CV, de Bustos C, Arias L. Comentarios al artículo Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú – Réplica de los autores [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):727-8. el caso de este estudio, el objetivo era medir el efecto de los multimicronutrientes sobre la prevalencia de anemia. Además, los estudios que demuestran su efecto en la práctica real y no en condiciones de laboratorio, proporcionan información importante (resultados en condiciones de programa, etc) para los decisores políticos encargados de mejorar los programas de salud y nutrición pública (4). No obstante, existen limitaciones del diseño que es necesario tomar en cuenta a la hora de analizar los resultados. Finalmente, la Tabla 1 muestra que la prevalencia de anemia antes de la suplementación en los niños considerados como pérdidas/abandonos, fue similar a la de los niños que completaron la suplementación. Sin embargo, en el grupo pérdidas/abandonos, hubo un 2,3 y 8,7% más de madres que hablaban quechua o quechua/español, en relación al otro grupo de madres que hablaba solo español. Asimismo, los hijos de las madres de dichos grupos (quechua o quechua/español) mostraron mayor riesgo de continuar con anemia después de la suplementación, en relación a las madres que hablaban español. A pesar de no tener resultados en tal sentido, es probable que el impacto de la suplementación hubiera sido menor en el grupo de madres que hablaban quechua o quechua/español, debido a esta diferencia idiomática y porque no, culturales y socioeconómicas. Sin embargo, no sucede lo mismo con la variable “educación materna”, la cual no estuvo asociada con anemia después de la suplementación. Por el contrario, el grupo pérdidas/abandonos estaba compuesto de un mayor número de madres que poseían mejor educación que las madres del otro grupo. Finalmente, la prevalencia de anemia y su severidad fueron similares en ambos grupos, lo que pone en igualdad de condiciones iniciales a ambos grupos. Es por todo ello que creemos que el impacto de los multimicronutrientes sobre la anemia, en el caso hipotético de haber incluido al grupo pérdidas/ abandonos, hubiera sido menor, sin dejar de mostrar, una reducción significativa de la prevalencia de anemia. Referencias Bibliográficas 1. Metzler CM. Statistical Issues in Drug Research and Development. Edited by Karl E. Peace. Marcel Dekker: New York. 1990. J Pharm Sci. 1991;80(11):1102. 2. De-Regil LM, Suchdev PS, Vist GE, Walleser S, Peña-Rosas JP. Home fortification of foods with multiple micronutrient powders for health and nutrition in children under two years 727 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):714-28. Tabla 1. Características de los niños que abandonaron y se perdieron, y de los que continuaron hasta el final de la suplementación con multimicronutrientes Abandonaron y se perdieron Continuaron hasta el final durante la suplementación de la suplementación Variables Prevalencia de anemia antes de la suplementación Niveles de anemia Moderada Leve Sin anemia Educación de la madre Sin educación/primaria Secundaria Universitaria/técnica Idioma de la madre Quechua Español y quechua Español of age (Review). Evid Based Child Health. 2013;8(1):112201. doi: 10.1002/ebch.1895. 3. Fielding JE, Teutsch SM. So What? A Framework for Assessing the Potential Impact of Intervention Research. Prev Chronic Dis [Internet]. 2013 Jan 17 [citado el 27 de setiembre de 2013];10. Disponible en: http://www.cdc.gov/ pcd/issues/2013/12_0160.htmhttp://www.cdc.gov/pcd/ issues/2013/12_0160.htm 4. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP, et al. The Strengthening the Reporting p n/N 379/564 (%) (67,2) n/N 523/750 (%) (69,7) 201/564 178/564 185/564 (35,6) (31,6) (32,8) 266/750 257/750 227/750 (35,5) (34,3) (30,3) 0,503 213/559 242/559 104/559 (38,1) (43,3) (18,6) 365/742 305/742 72/742 (49,2) (41,1) (9,7) <0,001 32/563 93/563 438/563 (8,0) (16,5) (77,8) 60/748 66/748 622/748 (5,7) (8,8) (83,2) <0,001 0,327 of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370(9596):1453-7. Correspondencia: César V. Munayco. Dirección: Urbanización el Olimpo II etapa, Mz P, Lt 1, Lima 03, Perú Teléfono: (511) 4350661 Correo electrónico: [email protected] Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.pubmed.gov 728 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):729-33. REVISORES RELACIÓN DE REVISORES DEL AÑO 2013 LIST OF REVIEWERS 2013 El Comité Editor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) agradece a cada uno de los destacados profesionales, expertos en sus respectivas áreas, quienes han colaborado de forma desinteresada y con celeridad en la revisión de los manuscritos que les fueron enviados para su evaluación. Cuando llega un artículo a la RPMESP, el Comité Editor, luego de revisar que cumpla con los requisitos estipulados en las normas para los autores, evalua la pertinencia de su publicación en la revista, que no tenga conflictos éticos en publicación y que su calidad sea adecuada para la revista, decide enviarlo a dos o más revisores en el caso de artículos originales (incluyendo breves) y uno o más en reportes de casos, revisiones, simposios, entre otros. La selección de revisores se realiza teniendo en cuenta la lista de revisores que cada año va en aumento; así mismo, se realiza una búsqueda de investigadores en Pubmed y el Google Académico, que hayan publicado artículos similares al que está en evaluación, esta búsqueda se inicia explorando artículos aparecidos en estas bases o a partir de las citas que tiene el estudio; posteriormente, se identifican a los investigadores y se evalúa si sus publicaciones son relacionadas con el tema de interés; si así lo es, y habla español (lo deducimos por su filiación o si ha publicado en español) se busca su correo electrónico y es contactado por esa vía. Este mecanismo de selección de revisores ha permitido que nuestro proceso de revisión sea más rápido, de mayor calidad, y con mayor participación de investigadores extranjeros que nacionales. Abizanda Soler, Pedro Agüero Palacios, Ysela Aguirre Gas, Héctor Gerardo Albert Marí, María Asunción Álvarez Lerma, Francisco Alonso Caballero, Jordi Ardito Vega, Rocío Arriagada Rivas, Leonardo Arones Guevara, Shermany Francisco Arroyo Laguna, Juan Aso Escario, José Ballona Chambergo, Rosalia Barría P., R. Mauricio Bazo Álvarez, Juan Carlos Bengochea, Laura Bernadá, Mercedes Bolaños Díaz, Rafael Bolaños, Ricardo Bravo Puccio, Francisco Brogna, Patricia Burdiat, Gerard Cabezas Sánchez, César Cabrera Rivero, José Luis Calvache Ceron, Jaime Bernardo Calvo Aguilar, Omar Carnero, Andrés M. Campos Navarro, Roberto Campos Sánchez, Miguel Canelo Aybar, Carlos Cano de La Cuerda, Roberto Cañas, Carlos Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Comisión Nacional de Arbitraje Médico, México DF, México. Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España. Hospital del Mar, Barcelona, España. CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Madrid, España. Clínica Ricardo Palma, Lima, Perú. Hospital Clínico Universidad de Chile, Independencia, Chile. Instituto de Medicina Legal, Ministerio Público, Lima, Perú. Pontificia Universidad Católica del Perú, Lima, Perú. Hospital MAZ, Zaragoza, España. Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú. Universidad Austral de Chile, Los Ríos, Chile. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Buenos Aires, Argentina. Universidad de la República, Montevideo, Uruguay Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Universidad Abierta Interamericana, Buenos Aires, Argentina. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Universidad Nacional Autónoma de México, México DF, México. Asociación Española, Uruguay. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Ministerio de Salud, Lima, Perú. Universidad de Antioquía, Medellín, Colombia. Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso, Oaxaca, México. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Universidad Nacional Autónoma de México, México DF, México. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España. Centro de la Fundación Valle del Lili, Valle Del Cauca, Colombia. 729 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):729-33. Caro Berta, Andrés Carrasco Portiño, Mercedes Carrión Chambilla, Jesús Mario Casas Becerra, Lidia Castillo de la Cadena, Luis Catacora V., Manuel Caviedes Codelia, Raúl Cazap, Eduardo Cebrià i Iranzo, Maria dels Àngels Centeno, Ángel M. Cervantes Arriaga, Amin Cirera Suárez, Lluís Chávez A., Susana Condori Condori, Rene Cornejo-Cruz, Marco Antonio Cruz Licea, Verónica Culebras Fernández, Jesús Cutipé Cárdenas, Yuri Da Costa da Silva, André de Kantor, Isabel N. de los Ríos Senmache, Jorge Díaz Casas, Sandra Díaz Vélez, Cristian Donoso Siña, Enrique Durá Travé, Teodoro Faccone, Diego Fiestas Saldarriaga, Fabián Flores Agreda, René Fresán Orellana, Ana Galán Rodas, Edén Gagetti, Paula García, Oscar García Apac, Coralith García Cañete, Patricia García-Hernández, Juan José García Peña, Carmen García Rodríguez, María del Carmen García Ruíz, Antonio J. Garcia Subirats, Irene García Trovato, Maíta Gatto, Emilia M. Gené Badia, Joan Girao Popolizio, Italo Gómez Barreto, Demóstenes Gómez Palacio, Andrés Gómez Pintado, Pilar González, Electra Gonzales Quispe, Isidro González Rodríguez, Concepción 730 Revisores Año 2013 Federación Uruguaya de Sexología, Montevideo, Uruguay. Universidad de Alicante, Alicante, España. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú. Universidad Diego Portales, Santiago, Chile. Clínica Santa Lucía, Lima, Perú. Hospital Hermilio Valdizán, Lima, Perú. Universidad de Chile, Santiago, Chile. Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Oncología Médica, Bueno Aires, Argentina Universidad de Valencia, Valencia, España. Universidad Austral, Santa Fe, Argentina. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México DF, México. Consejería de Sanidad y Política Social, Madrid, España. Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos, Lima, Perú. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EE UU. Hospital Belén, Trujillo, Perú. Universidad Nacional Autónoma de México, México DF, México. Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, Valladolid, España. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, Lima, Perú. Superintendência de Controle de Endemias, São Paulo, Brasil. Panel de Consultores en Tuberculosis, OMS, Buenos Aires, Argentina. Hospital Nacional María Auxiliadora, Lima, Perú. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, Chiclayo, Perú. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Hospital Pediátrico “Virgen del Camino”, Pamplona, España Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran”, Buenos Aires, Argentina Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Asociación Psiquiátrica Peruana, Lima, Perú. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México DF, México. Asociación Peruana de Informática Biomédica, Lima, Perú. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran”, Buenos Aires, Argentina. Instituto Nacional de Cancerología, Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Centro de Estudios sobre Deporte Inclusivo, Madrid, España. Instituto Mexicano del Seguro Social, México Df, México. Universidad Nacional Autónoma de México, México DF, México. Universidad de Málaga, Málaga, España. Consorci de Salut i Social de Catalunya, España. Asociación Psiquiátrica Peruana, Lima, Perú. Instituto Neurociencias de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. CAPSE Consorci d’Atención Primaria de Salut de l’Eixample, España Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España. Hospital Infantil de México Federico Gómez, México DF, México. Universidad de Antioquia, Antioquia, Colombia Subdirección General Coordinación de Sanidad Penitenciaria, Madrid, España. Universidad de Chile, Santiago, Chile. Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, Lima, Perú. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):729-33. Gorzalczany, Susana Grijalva, Carlos G. Guillén Oneeglio, Alfredo Guio Chunga, Heinner Gutiérrez Aguado, Alfonso Gutiérrez Fraile, Miguel Gutiérrez Hernández, Pedro R. Gutiérrez Ingunza, Ericson Gutiérrez Villafuerte, César Haro García, Luis Henales Almaraz, Consuelo Henostroza Haro, Gilberto Hernández Díaz, Adrian V. Herrán Falla, Oscar F. Huamaní Saldaña, Charles Jiménez Jiménez, Luis Jiménez Pavón, David Jurado Santo Cruz, Fermín Kaufman, Jay S. Krolewiecki, Alejandro Kwon, Mi Laberiano Fernández, Caddie Lanata de las Casas, Claudio Larco Sousa, José Ignacio Leal Leal, Carlos León, Segundo R. Leyva Flores, René Lila, Marisol Liria Domínguez, María Llanos-Zavalaga, Luis F. Llosa Isenrich, Lucía Lolas Stepke, Fernando López, Mariana López Corbeto, Evelin López Garrigos, Maite Málaga Rodríguez, Germán Mamani Zapana, Enrique Marco, Andrés Marcos, Luis A. Martín Láez, Rubén Martínez López, Elkin Mayta Tristán, Percy Mazón Ramos, Pilar Medeiros, Jansen Mezones Holguín, Edward Miní Díaz, Elsy Millán, Angel M. Miranda Montero, Jaime Montani, Juliana Montilva González, Rosario C. Montalvo Álvarez, Ana Margarita Moreno Ruiz, David Revisores Año 2013 Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, EE UU. Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Ministerio de Economía y Finanzas, Lima, Perú. Hospital Universitario de Araba, Álava, España. Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Universidad Nacional Autónoma de México, México DF, México. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinoza de los Reyes”, España. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Cleveland Clinic, Ohio, EE UU. Universidad Industrial de Santander, Santander, Colombia. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España. Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España. Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, México DF, México. McGill University, Canadá. Universidad Nacional de Salta, Salta, Argentina. Hospital General Universitario Gregorio Marañon, Madrid, España. Colegio Médico del Perú, Lima, Perú. Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú. Clínica San Felipe, Lima, Perú. Instituto Nacional de Pediatría, México DF, México. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud Pública, Morelos, México. Universidad de Valencia, Valencia, España Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Universidad de Chile, Santiago, Chile. Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Buenos Aires, Argentina. Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Catalunya (CEEISCAT), Barcelona, España Hospital de San Juan, Alicante, España. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Centro Penitenciario de Hombres, Barcelona, España. John Hopkins University, Baltimore, EE UU. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Cantabria, España. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Santiago de Compostela, Coruña, España. Instituto Nacional de Pesquisas da Amazônia, Manaus, Brasil. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. NRC Research Associate, EE UU Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Hospital de Especialidades Pediátricas, Maracaibo, Venezuela Instituto Pedro Kourí, La Habana, Cuba. Universidad Pablo de Olavide, Sevilla, España. 731 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):729-33. Moreno Pérez, David Moya Martínez, Pablo Muzzo Benavides, Santiago Náquira Velarde, César Nastro, Marcela Núñez Mejía, Constanza Oscanoa Espinoza, Teodoro Ospina Giraldo, Luis Fernando Ordoñez Iriarte, José M. Orellana, Juan José Olalla, Julián Pallàs Lliberia, Mercè Perales Cabrera, Alberto Pérez, José Fernando Pérez De Heredia, Javier Hueto Pérez Gómez, Jorge Pérez Segura, Pedro Pianciola, Luis A. Pilco, Paúl Pinto, Miguel Piscoya Rivera, José Alejandro Pita López, María José Potin S., Marcela Portilla de Buen, Eliseo Pretell-Zárate, Eduardo Puray Chavez, Maritza Quiñones Sepúlveda, Luis Ramírez, Augusto V. Ramírez, Guillermo Ramírez Villalobos, María Dolores Ramos Muñoz, Willy Ramos Peñafiel, Christian Reyes V., Mary Risco de Domínguez, Graciela Rivas, Nuria Rivas Franchini, Diana Roa Meggo, Ysis Rodríguez Capitán, Jorge Rodríguez De La Serna, Arturo Rodríguez Morales, Alfonso J. Rojas Armas, Juan Romaní Romaní, Franco Roque Henríquez, Joel Ruiz Contreras, Jesús Runzer Colmenares, Fernando Salaverry García, Oswaldo Sánchez Luna, Manuel Sánchez Román, Raúl Santini, Alejandro Saúl J. Santivañez Segura Paucar, Eddy R. Solari Zerpa, Lely 732 Revisores Año 2013 Asociación Española de Pediatría, Madrid, España. Universidad de Castilla - La Mancha, Ciudad Real, España. Editor Revista Chilena de Nutrición, Santiago de Chile, Chile. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Universidad del Valle, Valle Del Cauca, Colombia. Hospital Nacional Guillermo Almenara, Lima, Perú. Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Sociedad Española de Sanidad Ambiental, Madrid, España. Universidad de La Frontera, Araucanía, Chile. Hospital Costa del Sol, Marbella, España. Universidad de Barcelona, Barcelona, España. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Hospital General de México, México DF, México. Complejo de Hospitalario de Navarra, Navarra, España. Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España. Subsecretaría de Salud de Neuquén, Neuquén, Argentina Hospital Santa Rosa, Lima, Perú. Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Centro de Investigación Biomédica de Occidente, Guadalajara, México. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Universidad de Chile, Santiago, Chile. American College of Occupational and Environmental Medicine, Illinois, EE UU. Centro de Investigaciones Oncológicas, Bogotá, Colombia. Instituto Nacional de Salud Pública, México DF, México. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud, Lima, Perú. Hospital General de México, México DF, México. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú. Bio-inRen, Salamanca, España. Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, Lima, Perú. Universidad de San Martín de Porres, Lima, Perú. Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España. Hospital de la Santa Creu I Sant Pau, Barcelona, España. Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España. Centro Geriátrico Naval del Perú, Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Hospital Materno Infantil Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España. Instituto Mexicano del Seguro Social, México DF, México. Instituto Nacional del Tórax, Santiago, Chile. Instituto Peruano de Parasitología Clínica y Experimental, Lima, Perú. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):729-33. Somocurcio Vilchez, José Sommer Cervantes, Bettina Soriguer Escofet, Federico Casimiro Soto Cabezas, Gabriela Soto Tarazona, Alonso Sullcahuamán Allende, Yasser Tamara, Liliana Marcela Tay Chu Jon, Lidia Yileng Tipiani Rodríguez, Oswaldo Tortosa Henzi, Frederic Torres, Rosa Torres Cabala, Carlos Antonio Travi, Bruno Trullàs, Joan Carles Ugarte Ubilluz, Oscar Valdez Huarcaya, William Valenzuela Rodríguez, Germán Valencia Sierra, Marta L. Vallejos Vallejos, Carlos Alberto Vargas Herrera, Javier Vega Briceño, Luis Enrique Vega Dientsmeier, Johann Ventura Juárez, Javier Verdasquera Corcho, Denis Vila Córcoles, Ángel Villena Chávez, Jaime Vives Cases, Carmen Wegner A., Adriana Zapata Solari, Carlos Revisores Año 2013 Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, México DF, México Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España. Ministerio de Salud, Lima, Perú. Hospital Hipólito Unanue, Lima, Perú. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Bogotá, Colombia. Universidade Estadual de Ponta Grossa, Paraná, Brasil. Hospital Edgardo Rebagliati, Lima, Perú. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España. Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España. Dermatopathology Section, U. T. - M. D. Anderson Cancer Center, EE UU. University of Texas Medical Branch, Galveston, EE UU. Hospital Sant Jaume de Olot, Universitat de Girona, España. Sistema Metropolitano de La Solidaridad, Lima, Perú. Ministerio de Salud, Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Universidad de la Frontera, Araucanía, Chile. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Hospital Padre Hurtado, Santiago de Chile, Chile. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Universidad Autónoma de Aguascalientes, Aguascalientes, México. Instituto de Medicina Tropical: Pedro Kourí, La Habana, Cuba. Institut Català de la Salut, Tarragona, España Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Universidad de Alicante, Alicante, España. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile. Clínica Javier Prado, Lima, Perú. REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud www.ins.gob.pe/rpmesp 733 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. ÍNDICE DE TEMAS ÍNDICE DE TEMAS: VOLUMEN 30 (1, 2, 3 y 4) AÑO 2013 ISSUE INDEX: VOLUME 30 (1, 2, 3 and 4) YEAR 2013 ABORTO TERAPÉUTICO Aborto terapéutico, ausencia injustificada en la política sanitaria (2013;30(3):494-9). ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD Equidad en salud en la región más desigual del mundo: un reto de políticas públicas en América Latina (2013;30(4):665-70). ACCIDENTES DOMÉSTICOS Traumatismo encefalocraneano en niños atendidos en un hospital nacional de Lima, Perú 2004-2011 (2013;30(4):630-4). ACCIDENTES POR CAÍDAS Traumatismo encefalocraneano en niños atendidos en un hospital nacional de Lima, Perú 2004-2011 (2013;30(4):630-4). ACTOS INTERNACIONALES Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años de Alma-Ata (2013;30(2):283-7). ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD La atención primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva (2013;30(2):297-302). ADMINISTRACIÓN POR SISTEMAS Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificación de pacientes por ajuste de riesgos (2013;30(2):308-14). ADMINISTRACIÓN SANITARIA Aborto terapéutico, ausencia injustificada en la política sanitaria (2013;30(3):494-9). ADN MITOCONDRIAL Variabilidad genética del Aedes aegypti determinada mediante el análisis del gen mitocondrial ND4 en once áreas endémicas para dengue en el Perú (2013;30(2):246-50). ADOLESCENTE Características de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Perú (2013;30(3):379-85). Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional (2013;30(1):49-53). 734 Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la región central del Perú (2013;30(3):399-407). Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú (2013;30(2):275-82). La penalización de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos (2013;30(3):500-5). Aedes; Variabilidad genética del Aedes aegypti determinada mediante el análisis del gen mitocondrial ND4 en once áreas endémicas para dengue en el Perú (2013;30(2):246-50). AJUSTE DE RIESGO Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificación de pacientes por ajuste de riesgos (2013;30(2):308-14). ALBENDAZOL Eficacia del albendazol en dosis única sobre las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo en escolares de una comunidad de Iquitos, Perú (2013;30(4):601-7). ALENDRONATO Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia (2013;30(1):26-30). ALIMENTACIÓN SUPLEMENTARIA Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú (2013;30(2):229-34). AMBIENTE Plomo en sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima (2013;30(2):224-8). AMÉRICA Inequidades en enfermedades cardiovasculares en Latinoamérica (2013;30(4):641-8). AMÉRICA LATINA Equidad en salud en la región más desigual del mundo: un reto de políticas públicas en América Latina (2013;30(4):665-70). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos en epidemiología (2013;30(4):687-90). ANÁLISIS FACTORIAL Diseño y validación de una escala para medir la percepción sobre el trabajo en el primer nivel de atención en estudiantes de medicina de Latinoamérica (2013;30(2):190-6). ANCIANO Características clínicas y valoración geriátrica en adultos mayores con neumonía de un hospital de Buenos Aires, Argentina (2013;30(3):432-6). Rehospitalización en adultos mayores de un hospital de Lima (2013;30(4):635-40). ANCIANO FRÁGIL Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo (2013;30(2):320-5). ANEMIA Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú (2013;30(2):229-34). ANSIEDAD Evaluación psicométrica y desarrollo de una versión reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima, Perú (2013;30(2):212-9). ANTIBACTERIANOS Preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por médicos de centros de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Perú (2013;30(2):181-9). ANTICOAGULANTES Tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de Lima, Perú (2013;30(3):415-22). ANTICONCEPCIÓN Rol del varón en la anticoncepción, como usuario y como pareja (2013;30(3):480-6). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. ANTICONCEPTIVOS ORALES Política de anticoncepción oral de emergencia: la experiencia peruana (2013;30(3):487-93). ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Estudio farmacoepidemiológico de uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de alto riesgo cardiovascular (2013;30(4):626-9). ASESORAMIENTO GENÉTICO Asesoría genética sobre cáncer en el Perú (2013;30(1):118-23). ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú (2013;30(1):105-12). ATENCIÓN MÉDICA Los derechos humanos y el consentimiento informado en la práctica clínica: más allá del derecho a la salud (2013;30(2):315-9). ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Deficiente cobertura de aseguramiento en médicos durante el servicio rural y urbanomarginal en salud (2013;30(2):220-3). Desempeño laboratorial de la atención primaria en el diagnóstico de tuberculosis en Pelotas, Brasil (2013;30(4):621-5). Determinantes sociopolíticos de las políticas internacionales de salud (2013;30(2):288-96). Diseño y validación de una escala para medir la percepción sobre el trabajo en el primer nivel de atención en estudiantes de medicina de Latinoamérica (2013;30(2):190-6). La atención primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva (2013;30(2):297-302). La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú (2013;30(4):676-82). Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años de Alma-Ata (2013;30(2):283-7). Runa soncco: Manuel Núñez Butron y su proyecto de educación sanitaria (2013;30(2):336-9). Transformando el sistema de información de nacimientos en el Perú (2013;30(2):303-7). ATROFIA BULBOESPINAL LIGADA AL X Enfermedad de Kennedy en el Perú: primeros casos con diagnóstico molecular (2013;30(2):331-5). AUSENTISMO Obesidad abdominal y ausentismo por causa médica en una empresa de la in- dustria metalmecánica en Cali, Colombia (2013;30(2):251-5). AUTOINMUNIDAD Identificación in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano (2013;30(3):441-5). BACTEREMIA Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú (2013;30(1):18-25). Bartonella henselae Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de coherencia óptica (2013;30(1):133-6). betalactamas Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú (2013;30(1):18-25). BIBLIOMETRÍA Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation Index (2013;30(1):31-6). BIENESTAR SOCIAL La equidad y la salud en el trabajo: explorando un área emergente (2013;30(4):671-5). BIOINFORMÁTICA Identificación in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano (2013;30(3):441-5). BIOLOGÍA MOLECULAR Asesoría genética sobre cáncer en el Perú (2013;30(1):118-23). CALCITRIOL Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia (2013;30(1):26-30). CÁNCER Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública (2013;30(1):93-8). El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú (2013;30(1):105-12). La etimología del cáncer y su curioso curso histórico (2013;30(1):137-41). Índice de temas CÁNCER DE MAMA La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (2013;30(1):73-8). CÁNCER DE PRÓSTATA Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú (2013;30(1):124-8). CÁNCER GÁSTRICO Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú (2013;30(1):12-7). CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL Virus como inductores de neoplasias cutáneas (2013;30(1):79-84). CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Virus como inductores de neoplasias cutáneas (2013;30(1):79-84). CATEPSINA L Cisteínoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biológico en la infección y potencial uso para el inmunodiagnóstico de la neurocisticercosis (2013;30(3):446-54). CAUDAL DE AGUA DEL RÍO Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú (2013;30(1):58-63). CENTROS DE SALUD Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú, 2009-2011 (2013;30(2):175-80). Chlamydia trachomatis Infecciones de transmisión sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Perú (2013;30(3):423-7). CITOMETRÍA DE FLUJO Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periférica en adultos sanos de Lima, Perú (2013;30(2):235-40). CITOSTÁTICOS Evaluación de la exposición ocupacional a ciclofosfamida en nueve hospitales del Perú (2013;30(4):590-4). CLASIFICACIÓN DE PACIENTES Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificación de pacientes por ajuste de riesgos (2013;30(2):308-14). COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Uso de los establecimientos de salud del 735 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. Ministerio de Salud del Perú, 2009-2011 (2013;30(2):175-80). nica: más allá del derecho a la salud (2013;30(2):315-9). COBERTURA DEL SEGURO Brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia (2013;30(4):551-9). CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la forma­ción académica de estudiantes de medicina (2013;30(1):54-7). COBERTURA UNIVERSAL El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú (2013;30(1):105-12). COCCIDIOIDES Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infección por VIH en TARGA (2013;30(2):326-30). COLOMBIA Brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia (2013;30(4):551-9). Estudio farmacoepidemiológico de uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de alto riesgo cardiovascular (2013;30(4):626-9). COMORBILIDAD Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificación de pacientes por ajuste de riesgos (2013;30(2):308-14). COMUNICACIÓN EN SALUD En busca de una salud más participativa: compartiendo decisiones de salud (2013;30(4):691-7). CONDUCTA Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes (2013;30(3):386-92). CONDUCTA ANTICONCEPTIVA Rol del varón en la anticoncepción, como usuario y como pareja (2013;30(3):480-6). CONDUCTA SEXUAL Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes (2013;30(3):386-92). CONFERENCIAS DE SALUD La conferencia de El Cairo y la afirmación de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y reproductiva (2013;30(3):455-60). CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICA EN SALUD Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes (2013;30(3):386-92). CONSENTIMIENTO INFORMADO Los derechos humanos y el consentimiento informado en la práctica clí- 736 CONTAMINACIÓN DE RÍOS Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú (2013;30(1):58-63). CONTROL Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública (2013;30(1):93-8). CONVULSIONES Interleucina-1β, crisis convulsivas y muerte neuronal (2013;30(2):262-7). CORDÓN UMBILICAL Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Perú (2013;30(3):393-8). COREA Movimientos involuntarios; Corea y eritrocitosis de altura: reporte de caso (2013;30(4):705-8). COSTO DE ENFERMEDAD Impacto económico de la desnutrición crónica, aguda y global en el Perú (2013;30(4):569-74). Índice de temas DEPRESIÓN Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la forma­ción académica de estudiantes de medicina (2013;30(1):54-7). DERECHO A LA SALUD La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú (2013;30(4):676-82). Los derechos humanos y el consentimiento informado en la práctica clínica: más allá del derecho a la salud (2013;30(2):315-9). DERECHOS HUMANOS Aborto terapéutico, ausencia injustificada en la política sanitaria (2013;30(3):494-9). Diversidad sexual, salud y ciudadanía (2013;30(4):698-704). Los derechos humanos y el consentimiento informado en la práctica clínica: más allá del derecho a la salud (2013;30(2):315-9). DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS La conferencia de El Cairo y la afirmación de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y reproductiva (2013;30(3):455-60). La penalización de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos (2013;30(3):500-5). Situación de la mortalidad materna en el Perú, 2000-2012 (2013;30(3):461-4). DESARROLLO ECONÓMICO Crecimiento económico e inequidades en salud (2013;30(4):657-64). COSTOS DE LA ATENCIÓN EN SALUD Impacto económico de la desnutrición crónica, aguda y global en el Perú (2013;30(4):569-74). DESARROLLO SOCIAL Asociación entre incidencia de tuberculosis e índice de desarrollo humano en 165 países del mundo (2013;30(4):560-8). CRECIMIENTO Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú 2009-2010 (2013;30(4):583-9). DESCENTRALIZACIÓN El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú (2013;30(1):105-12). CUIDADOS INTENSIVOS Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en unidades de cuidados intensivos de un hospital nacional de Lima, Perú (2013;30(4):61620). DESIGUALDADES EN LA SALUD Brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia (2013;30(4):551-9). La inequidad en salud. Su desarrollo histórico (2013;30(4):709-13). Inequidades en enfermedades cardiovasculares en Latinoamérica (2013;30(4):641-8). La inequidad en salud: el caso del dengue (2013;30(4):683-6). Crecimiento económico e inequidades en salud (2013;30(4):657-64). DENGUE La inequidad en salud: el caso del dengue (2013;30(4):683-6). DEPORTES Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional (2013;30(1):49-53). DESNUTRICIÓN Impacto económico de la desnutrición crónica, aguda y global en el Perú (2013;30(4):569-74). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú 20092010 (2013;30(4):583-9). DETECCIÓN Asesoría genética sobre cáncer en el Perú (2013;30(1):118-23). Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública (2013;30(1):93-8). DIABETES MELLITUS Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos (2013;30(1):69-72). DIAGNÓSTICO Asesoría genética sobre cáncer en el Perú (2013;30(1):118-23). Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas (2013;30(1):85-92). Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública (2013;30(1):93-8). DIAGNÓSTICO PRECOZ Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma (2013;30(1):113-7). DIARREA Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infección por VIH en TARGA (2013;30(2):326-30). DIATOMEAS Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú (2013;30(1):58-63). DISLIPIDEMIAS Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de salud en Colombia (2013;30(2):205-11). DISPARIDADES EN ATENCIÓN DE SALUD Crecimiento económico e inequidades en salud (2013;30(4):657-64). DIVERSIDAD CULTURAL Diversidad sexual, salud y ciudadanía (2013;30(4):698-704). ECOCARDIOGRAFÍA Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos (2013;30(1):69-72). ECONOMÍA Asociación entre incidencia de tuberculo- Índice de temas sis e índice de desarrollo humano en 165 países del mundo (2013;30(4):560-8). diagnóstico de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, España (2013;30(3):428-31). ECONOMÍA DE LA SALUD Impacto económico de la desnutrición crónica, aguda y global en el Perú (2013;30(4):569-74). ENDOSCOPÍA Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú (2013;30(1):12-7). ECOSISTEMA Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú (2013;30(1):58-63). EDUCACIÓN Asociación entre incidencia de tuberculosis e índice de desarrollo humano en 165 países del mundo (2013;30(4):560-8). EDUCACIÓN DE PREGRADO DE MEDICINA Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la forma­ción académica de estudiantes de medicina (2013;30(1):54-7). EDUCACIÓN MÉDICA Diseño y validación de una escala para medir la percepción sobre el trabajo en el primer nivel de atención en estudiantes de medicina de Latinoamérica (2013;30(2):190-6). EDUCACIÓN SANITARIA Runa soncco: Manuel Núñez Butron y su proyecto de educación sanitaria (2013;30(2):336-9). EFICACIA Eficacia del albendazol en dosis única sobre las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo en escolares de una comunidad de Iquitos, Perú (2013;30(4):601-7). ELECTROCAUTERIO Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúr­gica de un hospital de México (2013;30(1):41-4). EMBARAZO EN ADOLESCENCIA El embarazo adolescente en el Perú: situación actual e implicancias para las políticas públicas (2013;30(3):471-9). La planificación familiar como herramienta básica para el desarrollo (2013;30(3):465-70). EMBARAZO Características de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Perú (2013;30(3):379-85). Impacto de la aplicación de los criterios de la Asociación Americana de Tiroides en el ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Estudio farmacoepidemiológico de uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de alto riesgo cardiovascular (2013;30(4):626-9). Inequidades en enfermedades cardiovasculares en Latinoamérica (2013;30(4):641-8). Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de salud en Colombia (2013;30(2):205-11). ENFERMEDADES DE LA TIROIDES Impacto de la aplicación de los criterios de la Asociación Americana de Tiroides en el diagnóstico de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, España (2013;30(3):428-31). ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS CARDÍACAS Tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de Lima, Perú (2013;30(3):415-22). ENFERMEDADES DESATENDIDAS La inequidad en salud: el caso del dengue (2013;30(4):683-6). Reporte de cuatro casos clínicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto (2013;30(3):506-11). ENFERMEDADES GENÉTICAS LIGADAS AL CROMOSOMA X Enfermedad de Kennedy en el Perú: primeros casos con diagnóstico molecular (2013;30(2):331-5). ENFERMEDADES MUSCULARES Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto (2013;30(1):129-32). ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto (2013;30(1):129-32). ENVENENAMIENTO Plomo en sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima (2013;30(2):224-8). 737 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. EPIDEMIOLOGÍA Cáncer de mama triple negativo: una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento (2013;30(4):649-56). Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas (2013;30(1):85-92). Interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos en epidemiología (2013;30(4):687-90). Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú, 2001-2011 (2013;30(1):45-8). EPILEPSIA Interleucina-1β, crisis convulsivas y muerte neuronal (2013;30(2):262-7). EQUIDAD La equidad y la salud en el trabajo: explorando un área emergente (2013;30(4):671-5). EQUIDAD EN SALUD Equidad en salud en la región más desigual del mundo: un reto de políticas públicas en América Latina (2013;30(4):665-70). La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú (2013;30(4):676-82). ESTUDIOS DE VALIDACIÓN Evaluación psicométrica y desarrollo de una versión reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima, Perú (2013;30(2):212-9). ESTUDIOS PROSPECTIVOS Interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos en epidemiología (2013;30(4):687-90). ÉTICA CLÍNICA Los derechos humanos y el consentimiento informado en la práctica clínica: más allá del derecho a la salud (2013;30(2):315-9). ETIMOLOGÍA La etimología del cáncer y su curioso curso histórico (2013;30(1):137-41). Características clínicas y valoración geriátrica en adultos mayores con neumonía de un hospital de Buenos Aires, Argentina (2013;30(3):432-6). ETIQUETADO DE ALIMENTOS Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú (2013;30(2):275-82). Escherichia coli Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú (2013;30(1):18-25). EVALUACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation Index (2013;30(1):31-6). ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúr­gica de un hospital de México (2013;30(1):41-4). EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS; Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo (2013;30(2):320-5). ESTADÍSTICAS Transformando el sistema de información de nacimientos en el Perú (2013;30(2):303-7). ESTADÍSTICAS DE SERVICIOS DE SALUD Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú, 2009-2011 (2013;30(2):175-80). ESTADO NUTRICIONAL Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional (2013;30(1):49-53). ESTUDIANTES DE MEDICINA Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la forma­ción académica de estudiantes de medicina (2013;30(1):54-7). 738 EVALUACIÓN DE PROCESO (ATENCIÓN DE SALUD) Desempeño laboratorial de la atención primaria en el diagnóstico de tuberculosis en Pelotas, Brasil (2013;30(4):621-5). EXPOSICIÓN OCUPACIONAL Daño genotóxico en trabajadores de minería artesanal expuestos al mercurio (2013;30(4):595-600). Evaluación de la exposición ocupacional a ciclofosfamida en nueve hospitales del Perú (2013;30(4):590-4). Índice de temas Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de salud en Colombia (2013;30(2):205-11). Rehospitalización en adultos mayores de un hospital de Lima (2013;30(4):635-40). FACTORES SOCIOECONÓMICOS Brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia (2013;30(4):551-9). FARMACOEPIDEMIOLOGÍA Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia (2013;30(1):26-30). Estudio farmacoepidemiológico de uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de alto riesgo cardiovascular (2013;30(4):626-9). FARMACORRESISTENCIA BACTERIANA Metalo-β-lactamasas en aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Perú (2013;30(2):241-5). Preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por médicos de centros de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Perú (2013;30(2):181-9). FARMACORRESISTENCIA MICROBIANA Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú (2013;30(4):575-82). FARMACOVIGILANCIA Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia (2013;30(1):26-30). Estudio farmacoepidemiológico de uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de alto riesgo cardiovascular (2013;30(4):626-9). FENÓMENOS FISIOLÓGICOS CIRCULATORIOS Y RESPIRATORIOS Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la región central del Perú (2013;30(3):399-407). EXTRACTOS VEGETALES Efecto gastroprotector y antisecretor de un fitofármaco de hojas de matico (Piper aduncum) (2013;30(4):608-15). FIBROSIS QUÍSTICA Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fibrosis quística: estudio en fisioterapeutas colombianos (2013;30(2):25661). FACTORES DE RIESGO Cáncer de mama triple negativo: una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento (2013;30(4):649-56). FILARIASIS Reporte de cuatro casos clínicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto (2013;30(3):506-11). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. FISIOTERAPIA Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fibrosis quística: estudio en fisioterapeutas colombianos (2013;30(2):25661). Efecto gastroprotector y antisecretor de un fitofármaco de hojas de matico (Piper aduncum) (2013;30(4):608-15). FLEBOTOMÍA Corea y eritrocitosis de altura: reporte de caso (2013;30(4):705-8). FUSIÓN GÉNICA Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda (2013;30(1):37-40). FÚTBOL Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional (2013;30(1):49-53). GASTOS EN SALUD La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú (2013;30(4):676-82). GENES MDR Metalo-β-lactamasas en aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Perú (2013;30(2):241-5). GENOTOXICIDAD Daño genotóxico en trabajadores de minería artesanal expuestos al mercurio (2013;30(4):595-600). GERIATRÍA Características clínicas y valoración geriátrica en adultos mayores con neumonía de un hospital de Buenos Aires, Argentina (2013;30(3):432-6). GLUCOCORTICOIDES Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia (2013;30(1):26-30). HAPLOTIPOS Variabilidad genética del Aedes aegypti determinada mediante el análisis del gen mitocondrial ND4 en once áreas endémicas para dengue en el Perú (2013;30(2):246-50). HARINA DE PESCADO Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional (2013;30(1):49-53). HELMINTIASIS Eficacia del albendazol en dosis única sobre las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo en escolares de una comunidad de Iquitos, Perú (2013;30(4):601-7). HEMATOMA EPIDURAL CRANEAL Traumatismo encefalocraneano en niños atendidos en un hospital nacional de Lima, Perú 2004-2011 (2013;30(4):6304). HIPERCOLESTEROLEMIA Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de salud en Colombia (2013;30(2):205-11). HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos (2013;30(1):69-72). HIPOTIROIDISMO Impacto de la aplicación de los criterios de la Asociación Americana de Tiroides en el diagnóstico de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, España (2013;30(3):428-31). Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto (2013;30(1):129-32). HISTOLOGÍA Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú (2013;30(1):12-7). HISTOPATOLOGÍA Porocarcinoma ecrino: estudio clínicopatológico de 19 casos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima – Perú (2013;30(3):437-40). HISTORIA DE LA MEDICINA Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal (2013;30(3):512-7). La inequidad en salud. Su desarrollo histórico (2013;30(4):709-13). La etimología del cáncer y su curioso curso histórico (2013;30(1):137-41). Representaciones sexuales en ceramios precolombinos Moche, Perú (2013;30(3):518-20). HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES Cáncer de mama triple negativo: una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento (2013;30(4):649-56). Índice de temas HOMOSEXUALIDAD Diversidad sexual, salud y ciudadanía (2013;30(4):698-704). HOSPITALES Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú (2013;30(1):64-8). HOSPITALIZACIÓN Rehospitalización en adultos mayores de un hospital de Lima (2013;30(4):635-40). Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú, 2001-2011 (2013;30(1):45-8). INCIDENCIA Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en unidades de cuidados intensivos de un hospital nacional de Lima, Perú (2013;30(4):616-20). Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú (2013;30(1):124-8). INDICADORES SOCIALES Asociación entre incidencia de tuberculosis e índice de desarrollo humano en 165 países del mundo (2013;30(4):560-8). INEQUIDAD EN SALUD La equidad y la salud en el trabajo: explorando un área emergente (2013;30(4):671-5). INFECCIÓN HOSPITALARIA Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en unidades de cuidados intensivos de un hospital nacional de Lima, Perú (2013;30(4):616-20). INFECCIÓN PUERPERAL Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal (2013;30(3):512-7). Representaciones sexuales en ceramios precolombinos Moche, Perú (2013;30(3):518-20). INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Infecciones de transmisión sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Perú (2013;30(3):423-7). INFECCIONES POR VIH Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infección por VIH en TARGA (2013;30(2):326-30). Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes (2013;30(3):386-92). INFLAMACIÓN Interleucina-1β, crisis convulsivas y muerte neuronal (2013;30(2):262-7). 739 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. INTERACCIONES HUÉSPED-PARÁSITOS Cisteínoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biológico en la infección y potencial uso para el inmunodiagnóstico de la neurocisticercosis (2013;30(3):44654). INTERLEUCINA-1Β Interleucina-1β, crisis convulsivas y muerte neuronal (2013;30(2):262-7). INTERNET Transformando el sistema de información de nacimientos en el Perú (2013;30(2):303-7). INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation Index (2013;30(1):31-6). ISONIAZIDA Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina (2013;30(2):197-204). KLEBSIELLA Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú (2013;30(1):18-25). LABORATORIOS Desempeño laboratorial de la atención primaria en el diagnóstico de tuberculosis en Pelotas, Brasil (2013;30(4):621-5). LACTANTE Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú (2013;30(4):575-82). LATINOAMÉRICA Diseño y validación de una escala para medir la percepción sobre el trabajo en el primer nivel de atención en estudiantes de medicina de Latinoamérica (2013;30(2):190-6). LEGISLACIÓN SOBRE ALIMENTOS Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú (2013;30(2):275-82). LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda (2013;30(1):37-40). LIMNOLOGÍA Evaluación de la calidad del agua flu- 740 vial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú (2013;30(1):58-63). LINAJE Variabilidad genética del Aedes aegypti determinada mediante el análisis del gen mitocondrial ND4 en once áreas endémicas para dengue en el Perú (2013;30(2):246-50). LINFOMA EXTRANODAL DE CÉLULAS NK-T Virus como inductores de neoplasias cutáneas (2013;30(1):79-84). MALA PRAXIS Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional médica en el Instituto de Medicina Legal de Lima, Perú (2013;30(3):408-14). MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto (2013;30(1):129-32). MARCADORES BIOLÓGICOS DE TUMOR Cáncer de mama triple negativo: una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento (2013;30(4):649-56). MATICO Efecto gastroprotector y antisecretor de un fitofármaco de hojas de matico (Piper aduncum) (2013;30(4):608-15). MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA En busca de una salud más participativa: compartiendo decisiones de salud (2013;30(4):691-7). MEDICINA LEGAL Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional médica en el Instituto de Medicina Legal de Lima, Perú (2013;30(3):408-14). MEDICINA TRADICIONAL Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú (2013;30(1):64-8). MELANOMA Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma (2013;30(1):113-7). MERCURIO Daño genotóxico en trabajadores de minería artesanal expuestos al mercurio (2013;30(4):595-600). Índice de temas METALURGIA Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Perú (2013;30(3):393-8). METAPLASIA Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú (2013;30(1):12-7). METODOLOGÍA Interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos en epidemiología (2013;30(4):687-90). MICRONUTRIENTES Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú (2013;30(2):229-34). MIMETISMO MOLECULAR Identificación in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano (2013;30(3):441-5). MINERÍA Daño genotóxico en trabajadores de minería artesanal expuestos al mercurio (2013;30(4):595-600). MONITOREO DEL AMBIENTE Evaluación de la exposición ocupacional a ciclofosfamida en nueve hospitales del Perú (2013;30(4):590-4). MORTALIDAD Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú (2013;30(1):18-25). Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú (2013;30(1):124-8). MORTALIDAD HOSPITALARIA Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal (2013;30(3):512-7). Representaciones sexuales en ceramios precolombinos Moche, Perú (2013;30(3):518-20). MORTALIDAD MATERNA Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal (2013;30(3):512-7). Representaciones sexuales en ceramios precolombinos Moche, Perú (2013;30(3):518-20). Situación de la mortalidad materna en el Perú, 2000-2012 (2013;30(3):461-4). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. MUERTE NEURONAL Interleucina-1β, crisis convulsivas y muerte neuronal (2013;30(2):262-7). MUJERES EMBARAZADAS Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Perú (2013;30(3):393-8). NACIMIENTO VIVO Transformando el sistema de información de nacimientos en el Perú (2013;30(2):303-7). NEGLIGENCIA Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional médica en el Instituto de Medicina Legal de Lima, Perú (2013;30(3):408-14). Neisseria meningitidis SOROGRUPO B Identificación in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano (2013;30(3):441-5). NEOPLASIAS Asesoría genética sobre cáncer en el Perú (2013;30(1):118-23). Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer (2013;30(1):99-104). Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation Index (2013;30(1):31-6). NEOPLASIAS CUTÁNEAS Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma (2013;30(1):113-7). NEOPLASIAS DE LA MAMA Cáncer de mama triple negativo: una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento (2013;30(4):649-56). NEOPLASIAS DE LAS GLÁNDULAS SUDORÍPARAS Porocarcinoma ecrino: estudio clínicopatológico de 19 casos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima – Perú (2013;30(3):437-40). NEOPLASIAS PULMONARES Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas (2013;30(1):85-92). NERVIO ÓPTICO Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de coherencia óptica (2013;30(1):133-6). Índice de temas NEUMONÍA Características clínicas y valoración geriátrica en adultos mayores con neumonía de un hospital de Buenos Aires, Argentina (2013;30(3):432-6). OSTEOPOROSIS Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia (2013;30(1):26-30). NEUROCISTICERCOSIS Cisteínoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biológico en la infección y potencial uso para el inmunodiagnóstico de la neurocisticercosis (2013;30(3):446-54). Papillomaviridae Virus como inductores de neoplasias cutáneas (2013;30(1):79-84). NIÑO Eficacia del albendazol en dosis única sobre las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo en escolares de una comunidad de Iquitos, Perú (2013;30(4):601-7). Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú (2013;30(2):229-34). Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú (2013;30(2):275-82). Preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por médicos de centros de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Perú (2013;30(2):181-9). Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú 2009-2010 (2013;30(4):583-9). Traumatismo encefalocraneano en niños atendidos en un hospital nacional de Lima, Perú 2004-2011 (2013;30(4):630-4). NORMAS LEGALES La penalización de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos (2013;30(3):500-5). OBESIDAD Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la región central del Perú (2013;30(3):399-407). Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú (2013;30(2):275-82). Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú 2009-2010 (2013;30(4):583-9). OBESIDAD ABDOMINAL Obesidad abdominal y ausentismo por causa médica en una empresa de la industria metalmecánica en Cali, Colombia (2013;30(2):251-5). ONCOLOGÍA MÉDICA La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (2013;30(1):73-8). PATOLOGÍA Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú (2013;30(1):12-7). PATOLOGÍA CLÍNICA Reporte de cuatro casos clínicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto (2013;30(3):506-11). PEDIATRÍA Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú, 2001-2011 (2013;30(1):45-8). PENICILINASA Metalo-β-lactamasas en aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Perú (2013;30(2):241-5). PERSONAL MILITAR Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes (2013;30(3):38692). PERÚ El embarazo adolescente en el Perú: situación actual e implicancias para las políticas públicas (2013;30(3):471-9). Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú (2013;30(1):64-8). Evaluación psicométrica y desarrollo de una versión reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima, Perú (2013;30(2):212-9). Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periférica en adultos sanos de Lima, Perú (2013;30(2):235-40). La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú (2013;30(4):676-82). La penalización de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos (2013;30(3):500-5). Política de anticoncepción oral de emergencia: la experiencia peruana (2013;30(3):487-93). Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation Index (2013;30(1):31-6). 741 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina (2013;30(2):197-204). Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú (2013;30(1):124-8). Runa soncco: Manuel Núñez Butron y su proyecto de educación sanitaria (2013;30(2):336-9). Situación de la mortalidad materna en el Perú, 2000-2012 (2013;30(3):461-4). Variabilidad genética del Aedes aegypti determinada mediante el análisis del gen mitocondrial ND4 en once áreas endémicas para dengue en el Perú (2013;30(2):246-50). PLANIFICACIÓN FAMILIAR La planificación familiar como herramienta básica para el desarrollo (2013;30(3):465-70). PLANTAS MEDICINALES Efecto gastroprotector y antisecretor de un fitofármaco de hojas de matico (Piper aduncum) (2013;30(4):608-15). PLANTAS MEDICINALES Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú (2013;30(1):64-8). PLOMO Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Perú (2013;30(3):393-8). Plomo en sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima (2013;30(2):224-8). POBREZA El embarazo adolescente en el Perú: situación actual e implicancias para las políticas públicas (2013;30(3):471-9). POLICITEMIA Corea y eritrocitosis de altura: reporte de caso (2013;30(4):705-8). POLIOMAVIRUS Virus como inductores de neoplasias cutáneas (2013;30(1):79-84). POLÍTICAS PÚBLICAS DE SALUD Determinantes sociopolíticos de las políticas internacionales de salud (2013;30(2):288-96). Equidad en salud en la región más desigual del mundo: un reto de políticas públicas en América Latina (2013;30(4):665-70). Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años de Alma-Ata (2013;30(2):283-7). Política de anticoncepción oral de emergencia: la experiencia peruana (2013;30(3):487-93). POROCARCINOMA ECRINO Porocarcinoma ecrino: estudio clínicopatológico de 19 casos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima – Perú (2013;30(3):437-40). PORTADOR SANO Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú (2013;30(4):575-82). PRESCRIPCIONES DE MEDICAMENTOS Preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por médicos de centros de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Perú (2013;30(2):181-9). Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo (2013;30(2):320-5). PREVENCIÓN Asesoría genética sobre cáncer en el Perú (2013;30(1):118-23). Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma (2013;30(1):113-7). Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública (2013;30(1):93-8). El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú (2013;30(1):105-12). POLÍTICA NUTRICIONAL Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú (2013;30(2):275-82). PREVENCIÓN SECUNDARIA Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia (2013;30(1):26-30). POLÍTICAS PÚBLICAS Diversidad sexual, salud y ciudadanía (2013;30(4):698-704). El embarazo adolescente en el Perú: situación actual e implicancias para las políticas públicas (2013;30(3):471-9). PREVENCIÓN Y CONTROL Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer (2013;30(1):99104). La inequidad en salud: el caso del dengue (2013;30(4):683-6). 742 Índice de temas PRISIONES Infecciones de transmisión sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Perú (2013;30(3):423-7). PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúr­gica de un hospital de México (2013;30(1):41-4). PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú (2013;30(1):105-12). PROMOCIÓN DE LA SALUD Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer (2013;30(1):99104). El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú (2013;30(1):105-12). PROTEÍNAS ASOCIADAS A RESISTENCIA A MÚLTIPLES MEDICAMENTOS Metalo-β-lactamasas en aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Perú (2013;30(2):241-5). PRÓTESIS VALVULARES CARDÍACAS Tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de Lima, Perú (2013;30(3):415-22). PRUEBA DE PAPANICOLAOU Infecciones de transmisión sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Perú (2013;30(3):4237). PRUEBAS DE MICRONÚCLEOS Daño genotóxico en trabajadores de minería artesanal expuestos al mercurio (2013;30(4):595-600). PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE RUTINA Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina (2013;30(2):197-204). PRUEBAS INMUNOLÓGICAS Cisteínoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biológico en la infección y potencial uso para el inmunodiagnóstico de la neurocisticercosis (2013;30(3):446-54). Pseudomonas aeruginosa Metalo-β-lactamasas en aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Perú (2013;30(2):241-5). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. PSICOMETRÍA Evaluación psicométrica y desarrollo de una versión reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima, Perú (2013;30(2):212-9). Índice de temas tish Thoracic Society en pacientes con fibrosis quística: estudio en fisioterapeutas colombianos (2013;30(2):25661). reproductiva (2013;30(3):455-60). La planificación familiar como herramienta básica para el desarrollo (2013;30(3):465-70). QUIMIOTERAPIA La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (2013;30(1):73-8). RESISTENCIA FÍSICA Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional (2013;30(1):49-53). SANGRE FETAL Plomo en sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima (2013;30(2):224-8). RABDOMIÓLISIS Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto (2013;30(1):129-32). RESPONSABILIDAD CONTRACTUAL Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional médica en el Instituto de Medicina Legal de Lima, Perú (2013;30(3):408-14). RADIOTERAPIA La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (2013;30(1):73-8). RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional médica en el Instituto de Medicina Legal de Lima, Perú (2013;30(3):408-14). REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA DE TRANSCRIPTASA INVERSA Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda (2013;30(1):37-40). RECEPTORES ANDROGÉNICOS Enfermedad de Kennedy en el Perú: primeros casos con diagnóstico molecular (2013;30(2):331-5). RECIÉN NACIDO Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Perú (2013;30(3):393-8). Plomo en sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima (2013;30(2):224-8). RECURSOS HUMANOS Deficiente cobertura de aseguramiento en médicos durante el servicio rural y urbanomarginal en salud (2013;30(2):220-3). RECURSOS HUMANOS EN SALUD Diseño y validación de una escala para medir la percepción sobre el trabajo en el primer nivel de atención en estudiantes de medicina de Latinoamérica (2013;30(2):190-6). REFORMA DE LA ATENCIÓN DE SALUD Determinantes sociopolíticos de las políticas internacionales de salud (2013;30(2):288-96). Equidad en salud en la región más desigual del mundo: un reto de políticas públicas en América Latina (2013;30(4):665-70). REHABILITACIÓN Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria de la Bri- RIFAMPICINA Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina (2013;30(2):197-204). SALUD LABORAL Obesidad abdominal y ausentismo por causa médica en una empresa de la industria metalmecánica en Cali, Colombia (2013;30(2):251-5). SALUD OCUPACIONAL La equidad y la salud en el trabajo: explorando un área emergente (2013;30(4):671-5). Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúr­gica de un hospital de México (2013;30(1):41-4). SALUD PÚBLICA Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer (2013;30(1):99104). El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú (2013;30(1):105-12). La inequidad en salud. Su desarrollo histórico (2013;30(4):709-13). Runa soncco: Manuel Núñez Butron y su proyecto de educación sanitaria (2013;30(2):336-9). SALUD REPRODUCTIVA Rol del varón en la anticoncepción, como usuario y como pareja (2013;30(3):480-6). SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA La conferencia de El Cairo y la afirmación de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y SEGURIDAD SOCIAL Deficiente cobertura de aseguramiento en médicos durante el servicio rural y urbanomarginal en salud (2013;30(2):220-3). La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú (2013;30(4):676-82). SEGURO DE SALUD Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú, 2009-2011 (2013;30(2):175-80). Servicios preventivos de salud La atención primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva (2013;30(2):297-302). SEXUALIDAD Diversidad sexual, salud y ciudadanía (2013;30(4):698-704). SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúr­gica de un hospital de México (2013;30(1):41-4). SISTEMAS DE SALUD Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú, 2009-2011 (2013;30(2):175-80). SISTEMAS NACIONALES DE SALUD La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú (2013;30(4):676-82). SOBREPESO Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la región central del Perú (2013;30(3):399-407). Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú 2009-2010 (2013;30(4):583-9). Status epilepticus Interleucina-1β, crisis convulsivas y muerte neuronal (2013;30(2):262-7). Streptococcus pneumoniae Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú (2013;30(4):575-82). SUBGRUPOS LINFOCITARIOS Intervalos de referencia de subpobla- 743 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):734-44. ciones linfocitarias de sangre periférica en adultos sanos de Lima, Perú (2013;30(2):235-40). SUPERVIVENCIA Tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de Lima, Perú (2013;30(3):415-22). Taenia solium Cisteínoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biológico en la infección y potencial uso para el inmunodiagnóstico de la neurocisticercosis (2013;30(3):446-54). TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia (2013;30(4):551-9). TERAPIA Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas (2013;30(1):85-92). TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ALTAMENTE ACTIVA Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infección por VIH en TARGA (2013;30(2):326-30). TIMEROSAL La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociación con el autismo (2013;30(2):268-74). TIROIDITIS Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto (2013;30(1):129-32). TOMA DE DECISIONES En busca de una salud más participativa: compartiendo decisiones de salud (2013;30(4):691-7). 744 TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de coherencia óptica (2013;30(1):133-6). TRABAJADORES RURALES Deficiente cobertura de aseguramiento en médicos durante el servicio rural y urbanomarginal en salud (2013;30(2):220-3). TRASTORNO AUTÍSTICO La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociación con el autismo (2013;30(2):268-74). TRASTORNO DEPRESIVO Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la forma­ción académica de estudiantes de medicina (2013;30(1):54-7). TRASTORNOS RESPIRATORIOS Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fibrosis quística: estudio en fisioterapeutas colombianos (2013;30(2):256-61). TRATAMIENTO Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina (2013;30(2):197-204). TRAUMATISMOS ENCEFÁLICOS Traumatismo encefalocraneano en niños atendidos en un hospital nacional de Lima, Perú 2004-2011 (2013;30(4):630-4). TROMBOEMBOLIA Tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de Lima, Perú (2013;30(3):415-22). TUBERCULOSIS Asociación entre incidencia de tuberculo- Índice de temas sis e índice de desarrollo humano en 165 países del mundo (2013;30(4):560-8). Desempeño laboratorial de la atención primaria en el diagnóstico de tuberculosis en Pelotas, Brasil (2013;30(4):621-5). Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina (2013;30(2):197-204). ÚLCERA La etimología del cáncer y su curioso curso histórico (2013;30(1):137-41). VACUNAS Identificación in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano (2013;30(3):441-5). La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociación con el autismo (2013;30(2):268-74). VALORES DE REFERENCIA Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periférica en adultos sanos de Lima, Perú (2013;30(2):235-40). VARICELA Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú, 20012011 (2013;30(1):45-8). VIOLENCIA Características de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Perú (2013;30(3):379-85). VIRUS LINFOTRÓPICO DE CÉLULAS T HUMANAS TIPO 1 Virus como inductores de neoplasias cutáneas (2013;30(1):79-84). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):745-52. ÍNDICE DE AUTORES ÍNDICE DE AUTORES: VOLUMEN 30 (1, 2, 3 y 4) AÑO 2013 AUTHOR INDEX: VOLUME 30 (1, 2, 3 and 4) 2013 YEAR A Abugattas JE: ver Rosario Salazar M (2013;30(1):105-12). Accinelli-Tanaka R: Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional (2013;30(1):49-53). Acevedo M: ver Chincha O (2013;30(4):616-20). Adrianzén D: Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú (2013;30(1):1825). Agredo-Zúñiga RA: Obesidad abdominal y ausentismo por causa médica en una empresa de la industria metalmecánica en Cali, Colombia (2013;30(2):251-5). Agüero-Zamora R: ver Pajuelo-Ramírez J (2013;30(4):583-9). Aguilar-Madrid G: ver Haro-García L (2013;30(4):671-5). Aguilar-Rodríguez SD: ver Haro-García L (2013;30(4):671-5). Alarcón JJ: ver Rosales-Rimache JA (2013;30(4):595-600). Alarcón V: ver Mendoza-Ticona A (2013;30(2):197-204). Alberto-Pasco C: Asociación del ácido tranexámico a mortalidad y a transfusión sanguínea en pacientes con hemoptisis en el Hospital Hipólito Unanue de Lima, Perú (2013;30(2):357-8). Alcázar L: Impacto económico de la desnutrición crónica, aguda y global en el Perú (2013;30(4):569-74). Aldrete-Rodríguez MG: ver Navarro-Meza MC (2013;30(1):41-4). Álvarez M: ver Cóndor JM (2013;30(2):23540). Álvarez-Croda DM: ver Medel-Matus JS (2013;30(2):262-7). Alvarez-Dongo D: ver Pajuelo-Ramírez J (2013;30(4):583-9). Álvarez-García E: ver Pombar-Pérez M (2013;30(3):428-31). Alves Vieira Beduhn D: Desempeño laboratorial de la atención primaria en el diagnóstico de tuberculosis en Pelotas, Brasil (2013;30(4):621-5). Alzate-Carvajal V: ver Machado-Alba J (2013;30(1):26-30). Alzate-Carvajal V: ver Machado-Alba JE (2013;30(4):626-9). Amorín Kajatt E: Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas (2013;30(1):85-92). Ampuero JS: ver Sulca J (2013;30(2):3545). Antich-Barrientos M: ver Oblitas G (2013;30(1):64-8). Aparco JP: Comentarios al artículo: Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú (2013;30(4):725-6). Aparco JP: ver Alcázar L (2013;30(4):56974). Aparco JP: ver Huamán-Espino L (2013;30(1):150-1). Apolaya-Segura M: Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes (2013;30(3):386-92). Aquino-Vivanco O: Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú (2013;30(2):27582). Aramburu A: ver Aquino-Vivanco O (2013;30(2):275-82). Arbizu A: ver Adrianzén D (2013;30(1):1825). Arciniegas A: Funciones cognitivas de personas viviendo con VIH/SIDA asistentes a un programa de atención integral (2013;30(3):525-7). Arévalo J ver Montalvo R (2013;30(2):32630). Arévalo-Suarez F: ver Rodríguez-Vargas B (2013;30(1):12-7). Arguedas E: ver Garaycochea MC (2013;30(3):423-7). Arias A: ver Llimpe Y (2013;30(1):145-6). Arias L: ver Munayco CV (2013;30(2):22934). Arias L: ver Munayco CV (2013;30(4):7278). Armas-Montes J: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):506-11). Arones-Guevara S: ver Navarro-Sandoval C (2013;30(3):408-14). Arróspide-Velasco N: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):506-11). Arroyo J: Efecto gastroprotector y antisecretor de un fitofármaco de hojas de matico (Piper aduncum) (2013;30(4):608-15). Arroyo-Hernández CH: Representaciones sexuales en ceramios precolombinos Moche, Perú (2013;30(3):518-20). Arroyo-Hernández CH: Runa soncco: Manuel Núñez Butron y su proyecto de educación sanitaria (2013;30(2):336-9). Aspilcueta-Gho D: Rol del varón en la anticoncepción, como usuario y como pareja (2013;30(3):480-6) Avendaño-Cáceres M: ver Calizaya-Anco J (2013;30(1):58-63). Ayala-Mendívil R: ver Zafra-Tanaka J (2013;30(4):719-20). Ayala-Sulca E: ver Miranda-Ulloa E (2013;30(2):355-7). B Baca-Pérez J: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):506-11). Barbosa Antunes L: ver Alves Vieira Beduhn D (2013;30(4):621-5). Barboza-Del Carpio J: ver Munares-García O (2013;30(1):152-3). Barrantes CA: ver Vásquez JC (2013;30(3):415-22). Barrionuevo C: ver Casavilca S (2013;30(3):437-40). Barrionuevo C: ver Miraval M (2013;30(1):142-3). Basilico R: ver Regueiro M (2013;30(3):4326). Batista-Duharte A: Identificación in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano (2013;30(3):441-5). Bejarano Cristobal C: ver Gonzales Escalante E (2013;30(2):241-5). Bellido-Boza L: ver Izquierdo-Saona A (2013;30(4):714-5). Blouin B: ver Gyorkos TW (2013;30(4):601-7). Bonilla P: ver Arroyo J (2013;30(4):60815). Bravo P: En busca de una salud más participativa: compartiendo decisiones de salud (2013;30(4):691-7). Bravo-Padilla E: ver Guillén-Pinto D (2013;30(4):630-4). Bravo Puccio F: Virus como inductores de neoplasias cutáneas (2013;30(1):79-84). Brito JP: Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto (2013;30(1):129-32). 745 Índice de autores Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):745-52. Burstein Z: La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud: instituciones tutelares de la salud pública y de la investigación médico científica del Perú (2013;30(1):9-11). Burstein Z: La revista peruana de medicina experimental y salud pública al término del año 2013 y su proyección al futuro año (2013;30(4):547-50). Bustamante A: Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la región central del Perú (2013;30(3):399-407). C Cabezas C: ver Donaires F (2013;30(3):5289). Cabezas C: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):506-11). Cabezas C: ver Yáñez P (2013;30(2):24650). Cabezudo E: ver Garaycochea MC (2013;30(3):423-7). Cabrera O: ver Batista-Duharte A (2013;30(3):441-5). Cáceres CF: Diversidad sexual, salud y ciudadanía (2013;30(4):698-704). Calderón M: ver Muench J (2013;30(2):297302). Calizaya-Anco J: Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú (2013;30(1):58-63). Calle A: ver Torres N (2013;30(4):575-82). Campos FE: ver Torres N (2013;30(4):57582). Campos Rodríguez A: ver Duran-Palomino D (2013;30(2):256-61). Candela-Herrera J: ver Miranda-Choque E (2013;30(1):45-8). Cano L: ver Casavilca S (2013;30(3):43740). Cano L: ver Cóndor JM (2013;30(2):23540). Cárcamo-Cavagnaro C: Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes (2013;30(3):386-92). Cárdenas-Rojas D: ver Arroyo-Hernández CH (2013;30(3):518-20). Cardozo-Gonzales RI: ver Alves Vieira Beduhn D (2013;30(4):621-5). Carmona-Navarro DE: ver Navarro-Meza MC (2013;30(1):41-4). Carrera-Palao R: ver Navarro-Sandoval C (2013;30(3):408-14). Carrillo-Larco RM: Oportunidades del código QR para diseminar información en salud (2013;30(2):362-3). Casana-Jara K: ver Navarro-Sandoval C (2013;30(3):408-14). Casapía M: ver Gyorkos TW (2013;30(4):601-7). Casavilca S: Porocarcinoma ecrino: estudio 746 clínico-patológico de 19 casos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima – Perú (2013;30(3):437-40). Castañeda-Hernández DM: Asociación entre incidencia de tuberculosis e índice de desarrollo humano en 165 países del mundo (2013;30(4):560-8). Castillo F: ver Torres N (2013;30(4):57582). Castillo ME: ver Torres N (2013;30(4):57582). Castro-Bedriñana J: Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Perú (2013;30(3):393-8). Castro-Mujica MC: Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda (2013;30(1):37-40). Castro-Salazar C: ver Munayco CV (2013;30(2):229-34). Ccorihua­mán-Cusitito L: ver Oblitas G (2013;30(1):64-8). Celis-Salinas JC: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):506-11). Cerpa R: ver Torres N (2013;30(4):57582). Chacón-Torrico H: ver Contreras-Pulache H (2013;30(3):379-85). Champi Merino R: ver Gonzales Escalante E (2013;30(2):241-5). Champin D: Formación del estudiante de medicina en Salud Pública y atención primaria de la salud, una experiencia en el Perú (2013;30(2):347-9). Chaparro E: ver Torres N (2013;30(4):57582). Chapetón O: ver Duran-Palomino D (2013;30(2):256-61). Chávez G: ver Montalvo R (2013;30(2):32630). Chávez I: ver Garaycochea MC (2013;30(3):423-7). Chávez M: ver Rosales-Rimache JA (2013;30(4):595-600). Chávez V: ver Montalvo R (2013;30(2):32630). Chávez-Alvarado S: Aborto terapéutico, ausencia injustificada en la política sanitaria (2013;30(3):494-9). Chernichovsky D: ver Jaramillo-Mejía MC (2013;30(4):551-9). Chicllac A: ver Oblitas G (2013;30(1):64-8). Chincha O: Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en unidades de cuidados intensivos de un hospital nacional de Lima, Perú (2013;30(4):616-20). Chirinos-Peinado D: ver Castro-Bedriñana J (2013;30(3):393-8). Chuquiray Valverde N: ver Gonzales Escalante E (2013;30(2):241-5). Colque-Jaliri T: ver Navarro-Sandoval C (2013;30(3):408-14). Columbus-Morales M: ver Estela-Ayamamani D (2013;30(2):358-60). Cóndor JM: Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periférica en adultos sanos de Lima, Perú (2013;30(2):235-40). Contreras A: ver Bravo P (2013;30(4):6917). Contreras-Pulache H: Aproximación a los niveles de anemia en población pediátrica de una zona urbano-marginal del Callao, Perú (2013;30(2):350-2). Contreras-Pulache H: Características de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Perú (2013;30(3):379-85). Cornejo-Olivas M: ver Gómez-Calero V (2013;30(2):331-5). Cornelio E: ver Chincha O (2013;30(4):616-20). Cortijo-Palacios LX: ver Medel-Matus JS (2013;30(2):262-7). Cruzado-Sánchez D: Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de coherencia óptica (2013;30(1):133-6). Curioso WH: Transformando el sistema de información de nacimientos en el Perú (2013;30(2):303-7). Curioso WH: Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú, 2009-2011 (2013;30(2):175-80). Curioso WH: ver Carrillo-Larco RM (2013;30(2):362-3). D de Bustos C: ver Munayco CV (2013;30(2):229-34). de Bustos C: ver Munayco CV (2013;30(4):727-8). De Vos P: Determinantes sociopolíticos de las políticas internacionales de salud (2013;30(2):288-96). del Carpio Ancaya L: Situación de la mortalidad materna en el Perú, 2000-2012 (2013;30(3):461-4) Del Valle LJ: ver Ecker L (2013;30(2):1819). Delgado-Vargas I: ver Calizaya-Anco J (2013;30(1):58-63). Díaz- Pera J: ver Miranda-Choque E (2013;30(1):45-8). Diestra-Ponte J: ver Contreras-Pulache H (2013;30(2):350-2). Diez Roux AV: ver Fleischer NL (2013;30(4):641-8). Domecq JP: La implementación y el uso integral de la medicina basada en la evidencia: aún pendientes e indispen­ sables (2013;30(1):156-7). Domecq JP: ver Brito JP (2013;30(1):12932). Donaires F: Sistemas de información sobre dengue en el Perú: necesidad de monitoreo y análisis en tiempo real (2013;30(3):5289). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):745-52. Donaires-Toscano F: ver Aquino-Vivanco O (2013;30(2):275-82). Dueñas M: ver Galán-Rodas E (2013;30(4):724-5). Dulanto-Pizzorni A: ver Mayta-Tristán P (2013;30(2):190-6). Duran-Palomino D: Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fibrosis quística: estudio en fisioterapeutas colombianos (2013;30(2):256-61). E Echeverri-Cataño L: ver Machado-Alba JE (2013;30(4):626-9). Ecker L: Preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por médicos de centros de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Perú (2013;30(2):181-9). Egoavil M: ver Torres N (2013;30(4):57582). Elgegren-Lao J: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):506-11). Elizabeth Malca N: ver Rosales-Rimache JA (2013;30(4):595-600). Escalante-Santivañez IR: ver Miranda-Choque E (2013;30(1):45-8). Escate-Lazo F: ver Guillén-Mendoza D (2013;30(2):224-8). Escudero N: ver Agredo-Zúñiga RA (2013;30(2):251-5). Espinoza KG: ver Mejía CR (2013;30(2):220-3). Espinoza M: ver Garaycochea MC (2013;30(3):423-7). Espinoza-Figueroa J: ver Estela-Ayamamani D (2013;30(2):358-60). Espinoza IO: ver Guillén-Pinto D (2013;30(4):630-4). Essary LR: ver Casavilca S (2013;30(3):43740). Estefanero-Meza J: Escasas cirugías cardiovasculares en niños con cardiopatías congénitas en Arequipa, Perú (2013;30(4):716-7). Estela-Ayamamani D: Rendimiento físico en adultos mayores de una comunidad rural altoandina peruana (2013;30(2):35860). F Farfán-Ramos S: ver Miranda-Choque E (2013;30(1):45-8). Fernández-Prada M: Comentarios sobre riesgos psicosociales en el trabajo: una aproximación evaluativa (2013;30(1):14950). Fiestas F: ver Aquino-Vivanco O (2013;30(2):275-82). Fiestas F: ver García-Fernández L (2013;30(2):268-74). Fiestas F: ver Muench J (2013;30(2):297302). Fleischer NL: Inequidades en enfermedades cardiovasculares en Latinoamérica (2013;30(4):641-8). Flores M: ver Gómez-Calero V (2013;30(2):331-5). Flores-Carbajal G: ver Haro-García L (2013;30(4):671-5). Flores-Mendoza M: ver Torres-Ramírez L (2013;30(4):705-8). Flores-Paredes W: ver Gonzales Escalante E (2013;30(2):241-5). Flores-Reátegui H: ver Miranda-Ulloa E (2013;30(2):355-7). Frenz P: Equidad en salud en la región más desigual del mundo: un reto de políticas públicas en América Latina (2013;30(4):665-70). G Galán-Rodas E: Tamizaje neonatal en el Perú: ¿hacia dónde vamos? (2013;30(4):724-5). Galdos Silva S: La conferencia de El Cairo y la afirmación de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y reproductiva (2013;30(3):455-60). Gallo-Carrillo T: ver Izquierdo-Saona A (2013;30(4):714-5). Gálvez M: ver Quispe T (2013;30(4):63540). Garaycochea MC: Infecciones de transmisión sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Perú (2013;30(3):423-7). García J: Detección de una cepa de influenza A (H1N1) pdm09 resistente al Oseltamivir en Perú (2013;30(1):157-8). García MP: ver Yáñez P (2013;30(2):24650). García Y: ver Montalvo R (2013;30(2):32630). García-Falcón D: Uso inadecuado de la vía inhalatoria en pacientes asmáticos que utilizan salbutamol (2013;30(2):349-50). García-Fernández L: La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociación con el autismo (2013;30(2):268-74). García-Ordoñez ES: ver Agredo-Zúñiga RA (2013;30(2):251-5). García-Torres E: ver Aquino-Vivanco O (2013;30(2):275-82). Gea-Izquierdo E: ver Haro-García L (2013;30(4):671-5). Gianella G: Los derechos humanos y el consentimiento informado en la práctica clínica: más allá del derecho a la salud (2013;30(2):315-9). Gómez E: ver García J (2013;30(1):157-8). Gómez H: ver Zaharia M (2013;30(1):73-8). Gómez H: ver Zaharia M (2013;30(4):64956). Índice de autores Gómez J: ver García J (2013;30(1):157-8). Gómez-Calero V: Enfermedad de Kennedy en el Perú: primeros casos con diagnóstico molecular (2013;30(2):331-5). Gómez-Guizado G: ver Aquino-Vivanco O (2013;30(2):275-82). Gómez-Guizado G: ver Munares-García O (2013;30(1):152-3). Gonzales Escalante E: ver Gonzales Escalante E (2013;30(2):241-5). Gonzales GF: Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura – réplica (2013;30(1):1545) Gonzáles MA: ver Rosales-Rimache JA (2013;30(4):595-600). Gonzales-Escalante E: β-lactamasas de espectro extendido tipo CTX-M en aislamientos de Shigella flexneri de pacientes pediátricos con diarrea aguda (2013;30(3):527-8). González-Alcaide G: ver Mayta-Tristán P (2013;30(1):31-6). González-Baltazar R: ver Navarro-Meza MC (2013;30(1):41-4). González-Cabrera J: ver Fernández-Prada M (2013;30(1):149-50). Guerra H: ver Torres N (2013;30(4):57582). Guerrero M: ver Casavilca S (2013;30(3):437-40). Guerrero R: La penalización de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos (2013;30(3):5005). Guevara C: ver Sulca J (2013;30(2):354-5). Guillén-Mendoza D: Plomo en sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima (2013;30(2):2248). Guillén-Mendoza D: ver Guillén-Pinto D (2013;30(4):630-4). Guillén-Pinto D: Traumatismo encefalocraneano en niños atendidos en un hospital nacional de Lima, Perú 2004-2011 (2013;30(4):630-4). Guillén-Pinto D: ver Guillén-Mendoza D (2013;30(2):224-8). Gutiérrez C: ver Sordo C (2013;30(1):1137). Gutiérrez M: La planificación familiar como herramienta básica para el desarrollo (2013;30(3):465-70). Gutiérrez-Aguado A: Intervenciones del programa presupuestal por resultados en salud materno-neonatal (2013;30(3):5245). Gutierrez-González S: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):506-11). Gyorkos TW: Eficacia en dosis única de albendazol sobre las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo en escolares de una comunidad de Iquitos, Perú (2013;30(4):601-7). 747 Índice de autores Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):745-52. 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Huamán-Espino L: Limitaciones del análisis secundario de bases de datos (2013;30(1):150-1). Huamán-Espino L: ver Alcázar L (2013;30(4):569-74). Huamán-Espino L: ver Aparco JP (2013;30(4):725-6). Huamaní C: ver Mayta-Tristán P (2013;30(1):31-6). Huamaní-Solano D: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):506-11). Huapaya-Huertas O: ver Contreras-Pulache H (2013;30(2):350-2). Huiza J: ver Montalvo R (2013;30(2):32630). I Iribar-Ibabe J: ver Fernández-Prada M (2013;30(1):149-50). Izquierdo-Saona A: Deficiencias en la indicación y en el acceso a la terapia dietética en la enfermedad renal crónica en hemodiálisis: una mirada en el contexto de la inequidad (2013;30(4):714-5). J Jaramillo-Mejía MC: Brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia (2013;30(4):551-9). Jerí M: ver Villamontea W (2013;30(1):153-4). 748 Jiménez- Canizales CE: ver Machado-Alba J (2013;30(1):26-30). Jiménez-Moleón JJ: ver Jaramillo-Mejía MC (2013;30(4):551-9). Juárez-Pérez CA: ver Haro-García L (2013;30(4):671-5). K Kargi AY: ver Brito JP (2013;30(1):129-32). Kaufman JS: Una epidemiología social para América Latina: una necesidad más allá de la reflexión sobre la inequidad en salud (2013;30(4):543-6). Kaufman JS: ver Orellana JJ (2013;30(4):687-90). L Lacroix E: ver Torres N (2013;30(4):57582). Laguna-Torres VA: ver García J (2013;30(1):157-8). Lama A: ver Casavilca S (2013;30(3):43740). Lam-Figueroa N: ver Contreras-Pulache H (2013;30(3):379-85). Lawrence KK: ver García-Falcón D (2013;30(2):349-50). Leiva C: ver Cóndor JM (2013;30(2):23540). León N: Cisteínoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biológico en la infección y potencial uso para el inmunodiagnóstico de la neurocisticercosis (2013;30(3):446-54). León Sandoval S: ver Gonzales Escalante E (2013;30(2):241-5). León W: ver Yáñez P (2013;30(2):246-50). León-Sandoval S: ver Gonzales-Escalante E (2013;30(3):527-8). Letona C: ver Torres N (2013;30(4):57582). Limache-García A: ver Manrique JE (2013;30(1):118-23). Limache-García A: ver Pinillos-Ashton L (2013;30(1):99-104). Limache-García A: ver Sarria-Bardales G (2013;30(1):93-8). Linares P: ver Garaycochea MC (2013;30(3):423-7). Lindo-Samanamud S: ver Gómez-Calero V (2013;30(2):331-5). Liu A: ver Regueiro M (2013;30(3):432-6). Llimpe Y: Leucemia mieloide aguda subtipo M2 con variante de la translocación t(8;21) y expresión AML1/ETO (2013;30(1):145-6). Loayza M: ver Curioso WH (2013;30(2):303-7). López-Albán CA: ver Agredo-Zúñiga RA (2013;30(2):251-5). López-Cardona MG: ver Navarro-Meza MC (2013;30(1):41-4). López-de-Romaña B: ver Torres N (2013;30(4):575-82). López-Meraz ML: ver Medel-Matus JS (2013;30(2):262-7). López-Oropeza L: ver Accinelli-Tanaka R (2013;30(1):49-53). Lovera García M: ver Gonzales Escalante E (2013;30(2):241-5). Loza-Hermenegildo L: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):506-11). Lozano-Revollar CR: ver Munayco CV (2013;30(2):229-34). Lozano-Vargas A: Evaluación psicométrica y desarrollo de una versión reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima, Perú (2013;30(2):2129). Lujan S: ver Cruzado-Sánchez D (2013;30(1):133-6). Lujan V: ver Cruzado-Sánchez D (2013;30(1):133-6). M Machado-Alba J: Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia (2013;30(1):26-30). Machado-Alba JE: Estudio farmacoepidemiológico de uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de alto riesgo cardiovascular (2013;30(4):626-9). Machado-Alba JE: Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de salud en Colombia (2013;30(2):205-11). Machado-Duque ME: ver Machado-Alba JE (2013;30(2):205-11). Magalli Navarro J: ver Rosario Salazar M (2013;30(1):105-12). Maheu-Giroux M: ver Gyorkos TW (2013;30(4):601-7). Maia J: ver Bustamante A (2013;30(3):399407). 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Mercado EH: ver Torres N (2013;30(4):575-82). Merejildo M: ver Miraval M (2013;30(1):1423). Merejildo M: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):522-4). Mezones-Holguin E: ver Izquierdo-Saona A (2013;30(4):714-5). Mezones-Holguin E: ver Kaufman JS (2013;30(4):543-6). Mezones-Holguín E: ver Mayta-Tristán P (2013;30(2):190-6). Milla-Vera LM: ver Guillén-Pinto D (2013;30(4):630-4). Miranda-Choque E: Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú, 2001-2011 (2013;30(1):45-8). Miranda-Ulloa E: Evaluación del Western blot con cinco antígenos hidatídicos para el diagnóstico de equinococosis humana (2013;30(2):355-7). Miraval M: Importancia de la evaluación externa del desempeño en citología cervicouterina: programa piloto (2013;30(1):142-3). Miraval M: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):522-4). Miraval ML: ver Garaycochea MC (2013;30(3):423-7). Mondragón-Cardona A: ver Machado-Alba J (2013;30(1):26-30). Monge-Salgado E: ver Rodríguez-Vargas B (2013;30(1):12-7). Mongilardi N: ver Zevallos-Palacios C (2013;30(2):363-4). Montalvo R: Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infección por VIH en TARGA (2013;30(2):326-30). Montenegro-Idrogo JJ: Necesidad de fortalecer el sistema de salud antes de la implementación de la vacuna contra el virus del papiloma humano (2013;30(1):143-4). Montenegro-Idrogo JJ: ver Mayta-Tristán P (2013;30(1):31-6). Montenegro-Idrogo JJ: ver Mayta-Tristán P (2013;30(2):190-6). Montes-Teves P: ver Rodríguez-Vargas B (2013;30(1):12-7). Monteza R: ver Llimpe Y (2013;30(1):1456). Montori VM: ver Zevallos-Palacios C (2013;30(2):363-4). Moore DAJ: ver Mendoza-Ticona A (2013;30(2):197-204). Morales-Mora N: ver Valarezo-Sevilla D (2013;30(1):69-72). Moreno-Exebio L: ver Arroyo J (2013;30(4):608-15). Moreno-Loaiza M: Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota del examen nacional de medicina en el proceso de adjudicación de plazas para el servicio rural y urbano marginal de salud (2013;30(2):360-2). Moreno-Loaiza O: Compra y venta de tesis online: un problema ético por controlar (2013;30(2):352-4). Moreno-Loaiza O: ver Estefanero-Meza J (2013;30(4):716-7). Moreno-Loaiza O: ver Mamani-Choquepata R (2013;30(4):722-4). Moreno-Loaiza O: ver Moreno-Loaiza M (2013;30(2):360-2). Mori-Quispe E: ver Contreras-Pulache H (2013;30(2):350-2). Mori-Quispe E: ver Contreras-Pulache H (2013;30(3):379-85). Muench J: La atención primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva (2013;30(2):297-302). Munares-García O: Limitaciones del análisis secundario de bases de datos - réplica (2013;30(1):152-3). Munares-García O: ver Aquino-Vivanco O (2013;30(2):275-82). Munarriz-Villafuerte J: ver Munayco CV (2013;30(2):229-34). Munayco CV: Comentarios al artículo Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú – Réplica de los autores (2013;30(4):727-8). Munayco CV: Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú (2013;30(2):229-34). Muñoz SR: ver Mayta-Tristán P (2013;30(2):190-6). Muñoz-Junes EM: ver Miranda-Choque E (2013;30(1):45-8). N Navarro-Artieda R: ver Sicras-Mainar A (2013;30(2):308-14). Navarro-Artieda R: ver Sicras-Mainar A (2013;30(2):345-7). Navarro-Meza MC: Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúr­gica de un hospital de México (2013;30(1):41-4). Navarro-Sandoval C: Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional médica en el Instituto de Medicina Legal de Lima, Perú (2013;30(3):408-14). Nuñez C: ver Miraval M (2013;30(1):142-3). Núñez M: ver Miraval M (2013;30(1):142-3). Nuñez MC: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):522-4). Ñ Ñavincopa M: ver (2013;30(2):326-30). Montalvo R O Obando S: ver Galán-Rodas E (2013;30(4):724-5). 749 Índice de autores Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):745-52. Oblitas G: Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú (2013;30(1):64-8). Ocampo D: ver Alcázar L (2013;30(4):56974). Ochoa TJ: ver Torres N (2013;30(4):57582). Ochoa TJ: ver Ecker L (2013;30(2):181-9). Orellana JJ: Interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos en epidemiología (2013;30(4):687-90). Ortega O: ver Gómez-Calero V (2013;30(2):331-5). Ortíz C: ver Llimpe Y (2013;30(1):145-6). Ortiz J: ver Adrianzén D (2013;30(1):18-25). Oscanoa TJ: Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo (2013;30(2):320-5). Osorio C: ver Agredo-Zúñiga RA (2013;30(2):251-5). Ovejero R: ver Regueiro M (2013;30(3):4326). P Padilla C: ver León N (2013;30(3):446-54). Pajuelo M: ver León N (2013;30(3):446-54). Pajuelo-Ramírez J: Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú 2009-2010 (2013;30(4):5839). Palomino C: ver Vásquez H (2013;30(1):148-9). Pando J: ver Torres N (2013;30(4):575-82). Pardo K: ver Curioso WH (2013;30(2):17580). Pardo K: ver Curioso WH (2013;30(2):3037). Paredes JA: ver Cóndor JM (2013;30(2):235-40). Paz-Aliaga A: ver Mamani-Choquepata R (2013;30(4):722-4). Pazmiño-Martínez A: ver Valarezo-Sevilla D (2013;30(1):69-72). Peinado JM: ver Fernández-Prada M (2013;30(1):149-50). Penín-Álvarez M: ver Pombar-Pérez M (2013;30(3):428-31). Perales A: Acerca del estudio de la psicopatología general y transcultural (2013;30(1):155-6). Perales A: ver Valle R (2013;30(1):54-7). Peralta JE: ver Vásquez JC (2013;30(3):415-22). Pereira-Victorio CJ: ver Vásquez-Sullca RR (2013;30(2):344-5). Perestelo-Pérez L: ver Bravo P (2013;30(4):691-7). Pereyra-Elías R: ver Mayta-Tristán P (2013;30(2):190-6). Pereyra-Elías R: ver Mayta-Tristán P (2013;30(4):720-2). Pérez O: ver Batista-Duharte A (2013;30(3):441-5). Pérez-Ramos J: ver Bravo P 750 (2013;30(4):691-7). Pieren dos Reis S: ver Alves Vieira Beduhn D (2013;30(4):621-5). Pieroni T: ver Regueiro M (2013;30(3):4326). Pillaca J: ver Huamán-Espino L (2013;30(1):150-1). Pinillos-Ashton L: Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer (2013;30(1):99-104). Pino P: ver Orellana JJ (2013;30(4):68790). Pino R: ver Garaycochea MC (2013;30(3):423-7). Pinto ME: A propósito de casos de fraude en la industria farmacéutica (2013;30(1):1468) Pinto-Torres D: ver Estefanero-Meza J (2013;30(4):716-7). Pombar-Pérez M: Impacto de la aplicación de los criterios de la Asociación Americana de Tiroides en el diagnóstico de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, España (2013;30(3):428-31). Ponce J: ver Donaires F (2013;30(3):5289). Ponce J: ver Muench J (2013;30(2):297302). Portilla JL: ver Garaycochea MC (2013;30(3):423-7). Portuondo D: ver Batista-Duharte A (2013;30(3):441-5). Pow-Sang M: Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú (2013;30(1):124-8). Prados-Torres A: ver Sicras-Mainar A (2013;30(2):345-7). Prendes-Columbié MC: ver García-Falcón D (2013;30(2):349-50). Pretell-Zárate EA: Política de anticoncepción oral de emergencia: la experiencia peruana (2013;30(3):487-93). Prutsky G: ver Brito JP (2013;30(1):12932). Prutzky G: ver Domecq JP (2013;30(1):1567). Puntas V: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):522-4). Puray Chávez M: ver Gonzales Escalante E (2013;30(2):241-5). Q Quezada-Osoria C: ver Mejía CR (2013;30(2):220-3). Quino M: ver Arroyo J (2013;30(4):608-15). Quiñones-Laveriano DM: ver Mejía CR (2013;30(2):220-3). Quispe R: ver Zevallos-Palacios C (2013;30(2):363-4). Quispe T: Rehospitalización en adultos mayores de un hospital de Lima (2013;30(4):635-40). Quispe-Manco MC: Necesidad de detectar mecanismo de resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas en Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus en varicela complicada (2013;30(4):718-9). R Rabanal S: ver Torres N (2013;30(4):57582). Raez E: ver Arroyo J (2013;30(4):608-15). Ramírez-Quiñones J: ver Torres-Ramírez L (2013;30(4):705-8). Ramírez-Vélez R: ver Agredo-Zúñiga RA (2013;30(2):251-5). Ramírez-Vélez R: ver Duran-Palomino D (2013;30(2):256-61). Ramos M: ver Montenegro-Idrogo JJ (2013;30(1):143-4). Ramos-Ascona C: Landa-Romero M. Seguro complementario de trabajo de riesgo en personal de salud (2013;30(3):530). Red LIRHUS: ver Mayta-Tristán P (2013;30(2):190-6). Regalado-Rafael R: ver Rosario Salazar M (2013;30(1):105-12). Regueiro M: Características clínicas y valoración geriátrica en adultos mayores con neumonía de un hospital de Buenos Aires, Argentina (2013;30(3):432-6). Reyes I: ver Torres N (2013;30(4):575-82). Reynoso-Osnayo C: ver Guillén-Pinto D (2013;30(4):630-4). Ríos-Ríos E: ver Castro-Bedriñana J (2013;30(3):393-8). Risco De Domínguez G: ver Champin D (2013;30(2):347-9). Rivera-Abbiati F: ver Guillén-Mendoza D (2013;30(2):224-8). Rodriguez-Calzado J: ver Arroyo J (2013;30(4):608-15). Rodríguez-Ferro R: ver Pombar-Pérez M (2013;30(3):428-31). Rodríguez-Morales AJ: ver CastañedaHernández DM (2013;30(4):560-8). Rodríguez-Vargas B: Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú (2013;30(1):12-7). Rojas LE: ver Vásquez JC (2013;30(3):41522). Romaní F: ver Oblitas G (2013;30(1):64-8). Romero S: ver Garaycochea MC (2013;30(3):423-7). Ronceros G: ver Arroyo J (2013;30(4):60815). Rosales-Rimache JA: Daño genotóxico en trabajadores de minería artesanal expuestos al mercurio (2013;30(4):595-600). Rosales-Rimache JA: Evaluación de la exposición ocupacional a ciclofosfamida en nueve hospitales del Perú (2013;30(4):590-4). 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Samalvides F: ver Adrianzén D (2013;30(1):18-25). Samalvides F: ver Mendoza-Ticona A (2013;30(2):197-204). Samanez-Figari C: ver Mayta-Tristán P (2013;30(1):31-6). Sánchez E: ver Valle R (2013;30(1):54-7). Sánchez P: ver Vargas-Herrera J (2013;30(3):522-4). Sánchez-Abanto J: ver Munares-García O (2013;30(1):152-3). Sánchez-Abanto J: ver Pajuelo-Ramírez J (2013;30(4):583-9). Sánchez-Moreno F: La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú (2013;30(4):676-82). Sánchez-Román FR: ver Haro-García L (2013;30(4):671-5). Sarria G: ver Miraval M (2013;30(1):142-3). Sarria-Bardales G: Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública (2013;30(1):93-8). Seas C: ver Mendoza-Ticona A (2013;30(2):197-204). Sevilla-Andrade R: ver Gonzales-Escalante E (2013;30(3):527-8). Sheen P: ver León N (2013;30(3):446-54). Sicras-Mainar A: Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificación de pacientes por ajuste de riesgos (2013;30(2):308-14). Sicras-Mainar A: Opinión de los médicos de atención primaria sobre el uso de un sistema de ajuste de riesgos: los adjusted clinical groups (2013;30(2):345-7). Sierra G: ver Batista-Duharte A (2013;30(3):441-5). Silva W: ver Torres N (2013;30(4):575-82). Situ-Kcomt M: ver Guillén-Pinto D (2013;30(4):630-4). Solari L: Atención primaria de la salud: un compromiso pendiente (2013;30(2):173-4). Somocurcio Vílchez JG: La atención primaria de la salud (2013;30(2):171-2). Sordo C: Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma (2013;30(1):113-7). Soria J: ver Montalvo R (2013;30(2):32630). Soto A: ver Alberto-Pasco C (2013;30(2):357-8). Soto Pastrana J: ver Gonzales Escalante E (2013;30(2):241-5). Suárez Moreno V: ver García-Fernández L (2013;30(2):268-74). Subiría G: ver Mendoza W (2013;30(3):4719). Sulca J: Aislamiento de los serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modificado en un paciente coinfectado (2013;30(2):3545). Sullcahuamán-Allende Y: ver Castro-Mujica MC (2013;30(1):37-40). Sullcahuamán-Allende Y: ver Manrique JE (2013;30(1):118-23). T Talavera VA: ver Cáceres CF (2013;30(4):698-704). Tamayo M: ver Batista-Duharte A (2013;30(3):441-5). Tapia Granados JA: Crecimiento económico e inequidades en salud (2013;30(4):657-64). Tarqui-Mamani C: ver Pajuelo-Ramírez J (2013;30(4):583-9). Tejada de Rivero DA: Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años de Alma-Ata (2013;30(2):283-7). Tejada V: ver Munayco CV (2013;30(2):22934). Téllez B: Ticlahuanca J: ver Llimpe Y (2013;30(1):145-6). Ticona E: ver Montalvo R (2013;30(2):32630). Ticse R: ver Quispe T (2013;30(4):635-40). Titelman D: ver Frenz P (2013;30(4):66570). Tobón C: ver Cruzado-Sánchez D (2013;30(1):133-6). Tobón-García D: ver Castañeda-Hernández DM (2013;30(4):560-8). Tomás G: ver Arroyo J (2013;30(4):60815). Torres B: ver Torres N (2013;30(4):575-82). Torres D: ver Yáñez P (2013;30(2):246-50). Torres N: Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú (2013;30(4):575-82). Torres-Ramírez L: Corea y eritrocitosis de altura: reporte de caso (2013;30(4):705-8). Torres-Ramírez L: ver Gómez-Calero V (2013;30(2):331-5). Tovar-Cuevas JR: ver Arciniegas A (2013;30(3):525-7). Trigo-Barros C: ver Pombar-Pérez M (2013;30(3):428-31). U Ugarte-Ubilluz O: Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva (2013;30(3):376-8). Ulloa-Rea ME: ver Munayco CV (2013;30(2):229-34). Urbina-Yale G: ver Zafra-Tanaka J (2013;30(4):719-20). Urrutia-Aliano D: ver Contreras-Pulache H (2013;30(2):350-2). V Valarezo-Sevilla D: Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos (2013;30(1):69-72). Valderrama V: ver Cruzado-Sánchez D (2013;30(1):133-6). Valencia AG: ver Torres N (2013;30(4):57582). Valeriano L: ver Curioso WH (2013;30(2):175-80). Valle J: ver Yáñez P (2013;30(2):246-50). Valle R: Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la forma­ción académica de estudiantes de medicina (2013;30(1):54-7). Valverde V: ver Chincha O (2013;30(4):616-20). Van Der Stuyft P: ver De Vos P (2013;30(2):288-96). Vanlerberghe V: La inequidad en salud: el caso del dengue (2013;30(4):683-6). Varela L: ver Quispe T (2013;30(4):63540). Vargas J: ver Miraval M (2013;30(1):142-3). Vargas M: ver Ecker L (2013;30(2):181-9). Vargas M: ver Vásquez H (2013;30(1):1489). Vargas-Herrera J: Aplicación de un sistema de información electrónico al programa de tamizaje de cáncer de cuello uterino (2013;30(3):522-4). Vargas-Herrera J: Reporte de cuatro casos clínicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto (2013;30(3):506-11). Vargas-Herrera J: ver Donaires F (2013;30(3):528-9). Vásquez H: Regulación de ensayos clínicos y autorización de medicamentos para comercialización (2013;30(1):148-9). Vásquez JC: Tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predomi- 751 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(4):745-52. nio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de Lima, Perú (2013;30(3):41522). Vásquez-Sullca RR: El internado rural como acercamiento a la atención primaria en salud, la experiencia de una universidad de Cusco, Perú (2013;30(2):344-5). Vega-Dienstmaier J: ver Lozano-Vargas A (2013;30(2):212-9). Velásquez R: ver Torres N (2013;30(4):575-82). Vélez-Castillo M: ver Pombar-Pérez M (2013;30(3):428-31). Vélez-Rojas M: ver Torres-Ramírez L (2013;30(4):705-8). Veramendi-Espinoza L: ver Zafra-Tanaka J (2013;30(4):719-20). Verdonck K: ver Vanlerberghe V (2013;30(4):683-6). Vicente Taboada W: ver Gonzales Escalante E (2013;30(2):241-5). Vidal Felices: ver García J (2013;30(1):157-8). Vidaurre T: ver Rosario Salazar M (2013;30(1):105-12). Villamontea W: Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura (2013;30(1):153-4). Villa-Santiago N: ver Zafra-Tanaka J (2013;30(4):719-20). Villaseca P: ver Yáñez P (2013;30(2):246-50). Y Yancachajlla-Apaza M: ver Contreras-Pulache H (2013;30(3):379-85). Yáñez P: Variabilidad genética del Aedes aegypti determinada mediante el análisis del gen mitocondrial ND4 en once áreas endémicas para dengue en el Perú (2013;30(2):246-50). Young L: ver Brito JP (2013;30(1):129-32). Young-Candia C: ver Montenegro-Idrogo JJ (2013;30(1):143-4). Yovera-Leyva E: ver Zafra-Tanaka J (2013;30(4):719-20). Z Zafra-Tanaka J: Calidad de registro en historias clínicas en un centro de salud del Callao, Perú 2013 (2013;30(4):719-20). www.scielosp.org 752 Índice de autores Zaharia M: Cáncer de mama triple negativo: una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento (2013;30(4):649-56). Zaharia M: El cáncer como problema de salud pública en el Perú (2013;30(1):7-8). Zaharia M: La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (2013;30(1):73-8). Zapata-Sequeiros M: ver Zafra-Tanaka J (2013;30(4):719-20). Zea-Vera A: ver Guillén-Pinto D (2013;30(4):630-4). Zerpa-Larrauri R: ver Quispe-Manco MC (2013;30(4):718-9). Zevallos-Palacios C: La participación del paciente en la toma de decisiones clínicas como estrategia para salvaguardar sus derechos (2013;30(2):363-4). Zimic M: ver León N (2013;30(3):446-54). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 753-57. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú. Es una publicación arbitrada por pares, de periodicidad trimestral, de ámbito y difusión mundial, indizada en MEDLINE/Index Medicos, SCOPUS, EMBASE, SciELO Salud Pública y trece bases de datos más. La RPMESP es distribuida en su versión impresa y electrónica, con acceso gratuito a texto completo. La RPMESP publica artículos referidos al desarrollo del conocimiento y la tecnología en el contexto biomédico social, especialmente aportes prácticos, que contribuyan a mejorar la situación de salud del país y de la región; propicia el intercambio de la experiencia científica en salud con entidades similares en el Perú y en el extranjero a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación. Los artículos de la RPMESP se distribuyen en las siguientes secciones: Editorial; Artículos de Investigación (Originales y Originales Breves); Revisión; Sección Especial; Simposio; Historia de la Salud Pública; Reporte de Casos; Galería Fotográfica; y Cartas al Editor. I. PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS Todo artículo que se presente a la RPMESP debe estar escrito en idioma español, tratar temas de interés en medicina experimental o salud pública, y no haber sido publicado previamente de manera parcial o total, ni enviado simultáneamente a otras revistas científicas indizadas, en cualquier idioma. El envío de artículos se realizará por vía electrónica a los correos [email protected] o [email protected] Alternativamente se podrá enviar el artículo, luego de suscribirse como autor, ingresando al siguiente enlace www.ins.gob.pe/rpmesp DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA Es obligatorio que el autor corresponsal envíe: 1) Solicitud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo la aceptación de condiciones de publicación; con la firma del autor principal, en representación del equipo de investigación; 2) Directorio de autores, consignando sus correos electrónicos, teléfonos y contribuciones en la elaboración del artículo, según las indicaciones de la RPMESP; 3) Artículo redactado siguiendo las pautas indicadas en las presentes instrucciones. Los formatos electrónicos de los documentos obligatorios se encuentran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp El registro del artículo se realizará cuando se envíe correctamente la documentación obligatoria. Los artículos que no cumplan con los requisitos serán devueltos a sus autores sin ingresar al proceso de evaluación. Al registrar el artículo, la RPMESP le adjudicará un código de identificación único, que se usará en todo el proceso de evaluación, descrito en el punto IV referente al “Proceso editorial”. II. ESTRUCTURA DE LOS ARTÍCULOS Los autores deben leer estas instrucciones en su totalidad y revisar, al menos, un número de la RPMESP antes de presentar un artículo. Las instrucciones de la RPMESP se basan en los “Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se presentan a las revistas biomédicas” del “Comité Internacional de Editores de Publicaciones Médicas” (www.ICMJE.org). ASPECTOS GENERALES 1. PRIMERA PÁGINA Debe incluir: ● Título, en español e inglés (con una extensión máxima de 15 palabras) ● Identificación de los autores - Nombre y apellido de cada uno de los autores. Se mostrará solo un nombre y un apellido, o ambos apellidos unidos por un guión. En caso que los autores deseen incluir otras formas de presentación de sus nombres, deben justificarlas. - Filiación institucional, cada autor podrá incluir como máximo dos filiaciones relevantes al artículo propuesto. Se debe incluir la ciudad y el país. - Profesión y grado académico; cada autor debe señala su profesión y el mayor grado académico culminado. No se aceptan términos como “candidato a”, “consultor”, “docente” o “profesor”. ● Fuentes de financiamiento; indicando si fue autofinanciada o financia por alguna institución. ● Declaración de conflictos de interés; debe señalar cualquier relación, condición o circunstancia que pueda parcializar la interpretación del artículo; la cual puede ser económica o institucional (consultorías, becas, pagos por viajes, viáticos, etc.). Para mayor información puede revisar el formulario Updated ICMJE Conflict of Interest Reporting Form disponible en www.icmje.org ● Correspondencia; indicar el nombre y apellido, dirección, teléfono y correo electrónico del autor corresponsal. 753 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 753-57. Si la investigación ha sido presentada a un congreso o forma parte de una tesis, los autores deben colocar la cita correspondiente bajo el título. La RPMESP no acepta la duplicación de artículos. 2. CUERPO DEL ARTÍCULO El texto debe estar redactado en el programa Microsoft Word, en tamaño de página A4, con formato de letra arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La extensión máxima según tipo de artículo es la indicada en la Tabla 1. • Resumen. Deben tener la siguiente estructura: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Los originales breves deben presentar dicha información pero sin subtítulos. En las otras secciones el resumen no es estructurado. • Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mínimo de tres y un máximo de siete, en español e inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/). 3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Solo se incluirán las que se citan en el texto, ordenadas correlativamente según su orden de aparición. Se usará el formato Vancouver de acuerdo con las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/ bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir más de seis autores, se colocarán los seis primeros seguidos de et al. Asimismo, el título de la referencia deberá de consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versión electrónica correspondiente. Puede ver ejemplos de la presentación de referencias en la Tabla 2. Tabla 1. Extensión máxima de palabras, tablas, figuras y referencias según sección. Resumen Contenido Editorial* Artículos originales Original breves Reporte de casos Revisión Simposio* Especiales Historia de la Salud Pública* Galería fotográfica Cartas al editor Figuras y tablas Ref. Biblio. -- 1500 -- 5 250 3500 6 30 150 150 250 250 150 2000 1500 4000 4000 2500 4 5 5 4 3 20 15 70 30 30 100 2500 3 30 -- 800 12 10 -- 500/1000† 1 5 Ref. Biblio.: Referencias bibliográficas. * Sección solicitada por el Director de la RPMESP. † Se permitirá mil palabras en investigaciones preliminares. 754 Instrucciones para los autores 4. FIGURAS Y TABLAS Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artículo debe hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas. • Figuras: se consideran figuras a los diagramas, mapas, fotografías o gráficos, los cuales deben ser ordenados con números arábigos. Son aceptables los formatos TIFF o JPG a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles. Los gráficos deben presentarse en un formato editable. Las leyendas de las microfotografías deberán indicar el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. • Tablas: deben contener la información necesaria, tanto en el contenido como en el título para poder interpretarse sin necesidad de hacer referencia al texto. Solo se aceptará una línea horizontal, que se usará para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales. Las tablas deberán estar en Word o Excel. 5. CONSIDERACIONES DE ESTILO La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades. Los nombres científicos de las especies deben ser colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse abreviaturas, especialmente en el título del artículo, si se usa debe indicarse la abreviatura entre paréntesis al momento de la primera mención. Al referirse a varios autores en el cuerpo del artículo, señalar el apellido del primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.). Tabla 2. Ejemplos de presentación de referencias bibliográficas. Artículos de revistas Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23(1):5-11. Libro Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2003. Capítulo de libro Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58. Tesis Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961. Página web/documento electrónico Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Perú: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/ Instrucciones para los autores Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 753-57. INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS POR SECCIÓN 1. EDITORIAL Se presentan a solicitud del director de la RPMESP, su contenido se referirá a los artículos publicados en el mismo número de la revista, en particular a los del simposio, o tratarán de un tema de interés según la política editorial. 2. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 2.1. ARTÍCULO ORIGINAL Son resultados de investigación, que desarrollan un tema de interés para la revista, con solidez, originalidad, actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente estructura: resumen, palabras clave, introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, y referencias bibliográficas. La extensión máxima es de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de contenido, seis figuras o tablas, y treinta referencias. • Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos, Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. No debe exceder las 250 palabras, en español e inglés. • Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mínimo de tres y un máximo de siete, en español e inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/). • Introducción. Exposición breve del estado actual del problema, antecedentes, justificación y objetivos del estudio. • Materiales y métodos. Describe la metodología usada, de modo que permita la reproducción del estudio y la evaluación de la calidad de la información. Se describirá el tipo y diseño de la investigación y, cuando sea necesario, las características de la población y forma de selección de la muestra. En algunos casos, es conveniente describir el área de estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales, deberá describir los procedimientos de recolección e identificación de las plantas. Precisar la forma cómo se midieron o definieron las variables de interés. Detallar los procedimientos realizados, si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados en su realización, como la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el uso de consentimiento informado u otras que sean pertinentes. Puede tener subtítulos para facilitar su presentación. Se recomienda revisar los consensos internacionales para tipos específicos de artículo como las guías STROBE para estudios observacionales; CONSORT para ensayos clínicos; QUOROM para pruebas diagnósticas o PRISMA para revisiones sistemáticas. Puede encontrar estas guías e información útil para la presentación de sus artículos en el sitio web de EQUATOR (www.espanol.equator-network.org). • Resultados. Presenta los resultados de forma clara, sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de naturaleza estadística. Se pueden complementar con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la información presentada en el texto. Pueden incluir subtítulos para facilitar su presentación. • Discusión. Interpreta los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones y posibles sesgos del estudio; finalizar con las conclusiones y recomendaciones. • Agradecimientos. Cuando corresponda, debe mencionarse en forma específica a quién y por qué tipo de colaboración en la investigación se realiza el agradecimiento. Los colaboradores mencionados en esta sección deben consignar por escrito su autorización para la publicación de sus nombres. • Referencias bibliográficas. Deberá tener hasta 30 referencias bibliográficas, que fueron citados previamente en el cuerpo del artículo. 2.2. ORIGINAL BREVE Son productos preliminares de investigaciones en curso o informes de brotes que por su importancia merecen ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, el estudio (que incluye “hallazgos” para mostrar los resultados), discusión y referencias bibliográficas (Límite: 150 palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro figuras o tablas, y veinte referencias). 3. REVISIÓN Las REVISIONES serán realizadas por expertos en el área. El Comité Editor de la RPMESP puede realizar invitaciones para su redacción. Deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la información actual sobre un determinado tema de interés en medicina experimental o salud pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, cuerpo del artículo, conclusiones y referencias bibliográficas (Límite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias bibliográficas. 4. SIMPOSIO Los SIMPOSIOS son un conjunto de artículos estructurados sobre un tema aprobado por el Comité Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado, quien propone a los autores. El tema y orientación de los artículos se coordinará con el Editor invitado para el número. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo, y referencias bibliográficas (Límite: 4000 palabras, cuatro figuras o tablas, y treinta referencias). 755 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 753-57. Instrucciones para los autores 5. SECCIÓN ESPECIAL 9. CARTA AL EDITOR La SECCIÓN ESPECIAL incluirá artículos que se encuentren dentro de la política editorial de la Revista pero que no se ajustan a las características de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de interés para la salud pública. No se aceptarán artículos que promocionen instituciones, productos, personas o que tengan conflictos de interés para su publicación. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite: 150 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias). Sección abierta a todos los lectores de la RPMESP que envíen aportes que complementen o discutan artículos publicados en los dos últimos números de la RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud pública, ética o educación médica. La política editorial de la Revista permite que los autores aludidos puedan responder. En este caso se permite hasta tres autores y una carta de hasta 500 palabras. 6. REPORTE DE CASOS Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones, el planteamiento del problema, su discusión y la conclusión con su recomendación. Los casos presentados deben ser de enfermedades o condiciones de interés en salud pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, reporte de caso, discusión (donde se resalta el aporte o enseñanza del artículo) y referencias bibliográficas. No debe tratarse como una revisión del tema (Límite: 150 palabras en el resumen, 1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y quince referencias). 7. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA Incluye artículos referidos a la evolución de la salud pública en el Perú y Latinoamérica, incluyendo notas biográficas de personajes que por su contribución a la medicina experimental o a la salud pública deben ser resaltados. Los artículos son solicitados por invitación del director de la RPMESP. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite: 100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias. En el caso de notas biográficas se incluirá solo una fotografía). 8. GALERÍA FOTOGRÁFICA Contiene fotos de interés por su singularidad o novedad sobre un tema de salud, acompañado de un breve comentario del tema y una explicación del origen de las fotos presentadas. Las imágenes deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la RPMESP se reserva el derecho de limitar el número de fotos (Límite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y diez referencias). En las fotografías donde se muestren los rostros de los pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra los ojos para no permitir la identificación del paciente. Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado por el paciente, para la publicación de las fotos. 756 Cuando se presenten investigaciones preliminares o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista, en este caso se permitirá hasta 1000 palabras. III. ÉTICA EN PUBLICACIÓN La RPMESP se ajusta a estándares de ética en la publicación e investigación. En el caso que sea detectada alguna falta contra la ética en publicación durante el proceso de revisión o después de la publicación (si es que fuera el caso), la RPMESP tomará las medidas necesarias en base a las recomendaciones del Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el rechazo o retractación del artículo, la prohibición de publicación de próximos artículos a todos los autores en la RPMESP, la notificación a otras revistas, así como, la comunicación a las autoridades respectivas (institución de origen, institución que financió el estudio, colegios profesionales y comités de ética). Las formas más frecuentes de faltas éticas en la publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia, manipulación de datos e intento de publicación redundante. Se invita a los potenciales autores a establecer un proceso de diálogo y transparencia a través de comunicaciones fluidas, y solicitar información adicional ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando al equipo editorial de la RPMESP en los correos electrónicos indicados anteriormente. IV. PROCESO EDITORIAL EVALUACIÓN INICIAL DEL COMITÉ EDITOR DE LA RPMESP Los artículos registrados serán presentados y puestos a consideración del Comité Editor de la RPMESP, el cual está conformado por un equipo multidisciplinario de expertos miembros de instituciones destacadas en Instrucciones para los autores Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 753-57. investigación. El Comité Editor concluirá si el artículo corresponde a la línea editorial de la RPMESP y si requiere pasar a un proceso de revisión por pares, de lo contrario será devuelto al autor. REVISIÓN POR PARES La revisión por pares busca garantizar la calidad de los artículos que se publican. Los artículos de investigación son evaluados por dos o más revisores quienes son seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema, comprobada a través de sus publicaciones y grados académicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de revisores expertos en bioestadística y epidemiología que se centrarán en los aspectos metodológicos de los estudios. En todos los casos, la participación de los revisores es anónima y ad honorem. Los artículos de simposio, revisión, sección especial y reportes de casos son evaluados por uno o más revisores. Los editoriales, historia de la salud pública y cartas al editor, son evaluados solo por el Comité Editor de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se requiera la participación de un revisor externo. La calificación de los revisores puede ser: a) se recomienda la publicación sin modificaciones; b) publicable con observaciones menores, que son recomendaciones para la mejora del artículo; c) con observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental antes de aceptar la publicación del artículo; d) con observaciones invalidantes, recomendando no publicar el artículo. Para los artículos de investigación, los revisores pueden sugerir que el artículo sea publicado como original breve o carta al editor. En función de las observaciones de los revisores, el Comité Editor decidirá la publicación del artículo, su rechazo o el envío de observaciones al autor. RESPUESTA A OBSERVACIONES El autor debe enviar el artículo corregido y, en un documento aparte, la respuesta a cada una de las observaciones enviadas, teniendo un plazo máximo de treinta días para responder. Las observaciones por parte de los revisores y del Comité Editor de la RPMESP deberán ser resueltas satisfactoriamente a criterio del Comité Editor para que este decida la publicación del artículo. La RPMESP podrá volver a enviar el artículo corregido a un revisor antes de considerar su publicación. El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye desde la recepción del artículo hasta la decisión final del Comité Editor de la RPMESP, varía entre dos a cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los autores. PRUEBAS DE IMPRENTA Los artículos aprobados pasarán al proceso final de edición, donde se pueden realizar modificaciones que pueden resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones del texto o ediciones de las tablas o figuras, que serán presentadas a los autores para la aprobación final de la prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este nivel serán en aspectos formales y no de contenido. En caso los autores no realicen observaciones a la prueba de imprenta, la RPMESP dará por aceptada la versión final. Las pruebas de imprenta de los artículos serán publicados en su versión electrónica en www.ins.gob. pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edición y diagramación de cada artículo. La RPMESP solo publicará los artículos que hayan cumplido con todas las etapas del proceso y hayan recibido el visto favorable para su publicación por el Comité Editor. V. COMUNICACIÓN GENERAL Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos enviados a la RPMESP: - Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación. - Se enviará una copia de la carta de recepción y de la prueba de imprenta a cada uno de los autores de cada artículo. - El autor corresponsal del artículo puede consultar en cualquier momento sobre los avances de la revisión de su artículo, para ello debe considerar los tiempos de revisión señalados en el “Proceso editorial”, - En caso de que no se reciba una respuesta a las observaciones que se envíen en las siguientes ocho semanas de enviada la comunicación, el artículo será retirado del proceso editorial, - Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos electrónicos [email protected] o [email protected] o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122, - Para participar del proceso de envío de artículos y edición on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/ rpmesp 757 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud www.ins.gob.pe/rpmesp Este documento se terminó de imprimir en diciembre de 2013, en los talleres gráficos de PUNTO Y GRAFÍA S.A.C. Av. Del Río 113 Pueblo Libre / Telf.: 332-2328 Lima-Perú MINISTRA Midori Musme de Habich Rospigliosi José Carlos del Carmen Sara Jefe Institucional César Cabezas Sánchez Subjefe Institucional Marco Bartolo Marchena 748-1111 Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos 748-0000 Oscar Aquino Vivanco Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Estela Ospina Salinas Directora General Lely Solari Zerpa Director (e) General Pedro Valencia Vásquez Jr. Tizón y Bueno 276, Jesús María Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Marita Mercado Zavaleta Directora General Gabriela Minaya Martínez L’Égalité de Jean-Guillaume Moitte Director General Aquiles Enrique Muñante Manrique Imagen idealizada de la igualdad, l´égalité, uno de los tres principios de la revolución francesa. Nótese la declaración universal de los derechos del hombre y el cidudadano en la mano izquierda, y en la derecha los símbolos de la mensura o la técnica, no la balanza de la justicia Cápac Yupanqui 1400, Jesús María Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Javier Vargas Herrera "Investigar para proteger la salud" • Inequidad en salud: 551, 560, 569, 641, 657, • Resistencia antibiótica: 575 665, 671, 676, 683, 709 • Tuberculosis: 621 • Análisis en estudios prospectivos: 687 • Infecciones intrahospitalarias: 616 • Salud ocupacional: 590, 595 • Parasitosis: 601 • Uso racional de medicamentos: 626 ISSN 1726-4634 • Obesidad: 583 • Traumatismos encefálicos en niños: 630 • Cáncer de mama: 649 • Estudios experimentales: 608 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA VOLUMEN 30 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2013 Editorial • Una epidemiología social para América Latina: una necesidad más allá de la reflexión sobre la inequidad en salud............................................... 543 • La revista peruana de medicina experimental y salud pública al término del año 2013 y su proyección al futuro año............................................... 547 Artículos de investigación • Brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia............................................................................................................................................. 551 • Asociación entre incidencia de tuberculosis e índice de desarrollo humano en 165 países del mundo...................................................................... 560 • Impacto económico de la desnutrición crónica, aguda y global en el Perú................................................................................................................... 569 • Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú........................................... 575 • Sobrepeso, obesidad y desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años en Perú 2009-2010........................................................................................... 583 • Evaluación de la exposición ocupacional a ciclofosfamida en nueve hospitales del Perú........................................................................................... 590 • Daño genotóxico en trabajadores de minería artesanal expuestos al mercurio........................................................................................................... 595 • Eficacia del albendazol en dosis única sobre las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo en escolares de una comunidad de Iquitos, Perú..................................................................................................................................................................................................................... 601 • Efecto gastroprotector y antisecretor de un fitofármaco de hojas de matico (Piper aduncum).................................................................................... 608 • Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos invasivos en unidades de cuidados intensivos de un hospital nacional de Lima, Perú...... 616 • Desempeño laboratorial de las unidades de atención primaria en el diagnóstico de tuberculosis en Pelotas, Brasil................................................. 621 • Estudio farmacoepidemiológico acerca del uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de alto riesgo cardiovascular............................. 626 • Traumatismo encefalocraneano en niños atendidos en un hospital nacional de Lima, Perú 2004-2011.................................................................... 630 • Rehospitalización en adultos mayores de un hospital de Lima, Perú........................................................................................................................... 635 VOLUMEN 30 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2013 Contenido VOLUMEN 30 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2013 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Revisión • Inequidades en enfermedades cardiovasculares en Latinoamérica............................................................................................................................. 641 • Cáncer de mama triple negativo: una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento................................................................................................ 649 Sección especial • Interacción, sinergia y antagonismo en estudios prospectivos en epidemiología......................................................................................................... 687 • En busca de una salud más participativa: compartiendo decisiones de salud............................................................................................................. 691 • Diversidad sexual, salud y ciudadanía............................................................................................................................................................................ 698 Reporte de caso • Corea y eritrocitosis de altura: reporte de caso.............................................................................................................................................................. 705 Historia de la Salud Pública • La construcción histórica de la inequidad en salud........................................................................................................................................................ 709 Cartas al editor • Deficiencias en la indicación y en el acceso a la terapia dietética en la enfermedad renal crónica en hemodiálisis: una mirada en el contexto de la inequidad................................................................................................................................................................................................................. 714 • Escasas cirugías cardiovasculares en niños con cardiopatías congénitas en Arequipa, Perú.................................................................................... 716 • Necesidad de detectar mecanismo de resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas en Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus en varicela complicada............................................................................................................................................................. 718 • Calidad de registro en historias clínicas en un centro de salud del Callao, Perú 2013................................................................................................. 719 • Producción científica de los miembros vitalicios de la academia nacional de investigadores médicos....................................................................... 720 • Curva dosis-efecto de las antocianinas de tres extractos de Zea mays L. (maíz morado) en la vasodilatación de anillos aórticos de rata.............. 722 • Tamizaje neonatal en el Perú: ¿hacia dónde vamos?.................................................................................................................................................... 724 • Comentarios al artículo: evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú....725 • Comentarios al artículo: evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú - Réplica de los autores.......................................................................................................................................................................................... 727 Revisión por pares • Relación de revisores del año 2013................................................................................................................................................................................ 729 Índice de temas...................................................................................................................................................................................................................... 734 Índice de autores................................................................................................................................................................................................................... 745 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Simposio: Inequidad en salud • Crecimiento económico e inequidades en salud............................................................................................................................................................ 657 • Equidad en salud en la región más desigual del mundo: un reto de políticas públicas en América Latina................................................................. 665 • La equidad y la salud en el trabajo: explorando un área emergente............................................................................................................................. 671 • La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Perú.................................................................................................................................................... 676 • La inequidad en salud: el caso del dengue..................................................................................................................................................................... 683 Instrucciones para la presentación de artículos.............................................................................................................................................................. 753 Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122 Correo electrónico: [email protected] / [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp LIMA, PERÚ
