formulario de inscripción iii volta mitja illa 31 de gener de 2015
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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN III VOLTA MITJA ILLA 31 DE GENER DE 2015 Datos del equipo Nombre, club o asociación: __________________________________________ ¿Participa como equipo Amatuer? _______ Datos del vehículo Marca: ___________________ Modelo: ___________________ Año: ______ Matrícula: _________ Cía Seguro: _____________________________ Núm Póliza: __________________________________ Válida hasta: ______________ Datos Piloto Nombre: ______________ Apellidos: _________________________________ DNI: _______________ Tel. Móvil: ____________________ Tel. Fijo: ________________ E-mail: _________________________________________________ Datos Copiloto Nombre: ______________ Apellidos: _________________________________ DNI: _______________ Tel. Móvil: ____________________ Tel. Fijo: ________________ E-mail: _________________________________________________ Aceptación de condiciones: He leído y acepto todo lo expuesto en Reglamento de la Prueba y soy consciente de que quedo obligado a cumplirlo y respetarlo bajo pena de exclusión e incluso prohibición de participar en el resto de pruebas que organice esta entidad. Además aseguro bajo pena de exclusión que la información expuesta en este formulario es absolutamente cierta. El precio de la inscripción es de 90 euros. Incluye merienda y cena para 2 personas Ejemplar Organizador FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN III VOLTA MITJA ILLA 31 DE GENER DE 2015 Datos del equipo Nombre, club o asociación: __________________________________________ ¿Participa como equipo Amatuer? _______ Datos del vehículo Marca: ___________________ Modelo: ___________________ Año: ______ Matrícula: _________ Cía Seguro: _____________________________ Núm Póliza: __________________________________ Válida hasta: ______________ Datos Piloto Nombre: ______________ Apellidos: _________________________________ DNI: _______________ Tel. Móvil: ____________________ Tel. Fijo: ________________ E-mail: _________________________________________________ Datos Copiloto Nombre: ______________ Apellidos: _________________________________ DNI: _______________ Tel. Móvil: ____________________ Tel. Fijo: ________________ E-mail: _________________________________________________ Aceptación de condiciones: He leído y acepto todo lo expuesto en Reglamento de la Prueba y soy consciente de que quedo obligado a cumplirlo y respetarlo bajo pena de exclusión e incluso prohibición de participar en el resto de pruebas que organice esta entidad. Además aseguro bajo pena de exclusión que la información expuesta en este formulario es absolutamente cierta. El precio de la inscripción es de 90 euros. Incluye merienda y cena para 2 personas Ejemplar participante
