Introducción: Material y métodos: Hipótesis y objetivos: Resultados

Javier González López
Universidad de Navarra
Introducción:
Los Quistes Sinoviales Yuxta-facetarios son una entidad poco frecuente de etiología desconocida. Entre las múltiples causas propuestas, la más aceptada
es la repetición continua de microtraumatismos, generalmente asociados a los procesos degenerativos columnares, por ello muy relacionados con la
presencia de artrosis o inestabilidad y concretamente a nivel lumbar. Suele presentar una clínica propia de un proceso expansivo, similar a una hernia
discal, esto es, dolor facetario o radicular y claudicación de extremidad afecta. Es bastante importante diferenciar el tipo de dolor presente: Artrósico o
radicular.
Existen dos grandes tipos de tratamiento:
-Conservador: Tratamientos que incluyen desde guardar reposo, analgésicos y antiinflamatorios, fisioterapia, estimulación eléctrica
transcutánea, instilaciones de corticoides intraquiste y aspiración del propio quiste mediante punción guiada
-Quirúrgico: Ya sea mediante cirugía simple, microcirugía, o una posterior fijación, e incluye técnicas quirúrgicas como la laminotomía,
hemilaminectomía, foraminotomía, facectomía, facectomía medial o la escisión del quiste y como complemento la fijación o artrodesis.
!
Material y métodos:
Hipótesis y objetivos:
Se han revisado quince artículos en los que se han evaluado el tipo de intervención
realizado y los resultados obtenidos, clasificados según las siguientes categorías:
Excelente, bueno y regular/pobre
Se han revisado también las menciones en los artículos con respecto a la artrosis y el
diagnóstico histológico del quiste.
A continuación se ha proseguido a realizar una revisión narrativa tradicional.
Los objetivos y la hipótesis principales son las siguientes
-Evaluar los distintos tratamientos existentes.
-Revisar cuales son las mejores indicaciones para cada tratamiento.
-Comprobar si es posible generalizar la fijación como tratamiento más efectivo de
primera línea quirúrgica.
Como un objetivo secundario a mayores se adoptó:
-Elaborar una sugerencia metodológica para la realización de un mejor estudio en
este campo.
Resultados:
Estudio Nº Tratamien
to Nº Consevad Cons. + or cir. tardia Cirugía Pacientes Cir. + fijación Cir + fij. tardía Resultado
s Excelente Bueno Regular/
malo Otros Estudio Asdrúbal Menciona a la artrosis como asociada a los quistes. No menciona explícitamente. Efstathios Relaciona la causísOca de los quistes con la artrosis. No menciona explícitamente. Asdrúbal 20 20 7 7 0 0 13 0 *7 _ Efstathios 7 0 0 7 0 0 7 0 0 El FaOh 21 3 0 17 0 0 11 5 1 Pak-­‐Hin 3 2 1 0 1 0 0 0 0 _ 1 perdido. Mejoría clínica en conservadores 1 conservador rechazó el tratamiento quirúrgico. ** Tohru 10 0 0 10 0 0 7 2 1 _ Castro 4 0 4 4 0 0 4 0 0 _ Ayman 13 0 0 13 0 0 6 6 1 Pindrik 3 0 0 3 0 1 _ _ _ Ganau Métellus 15 0 0 15 0 0 15 0 0 _ No mencionan grados de mejoría computables. Ningún paciente esta por encima del 2 en el VAS. 77 27 27 77 0 1 63 12 2 _ 13 Lyons 194 0 0 176 18 0 Lyons 39 0 0 13 26 0 Khan 46 0 0 47 23 0 0 0 Trummer 20 *En referencia al tratamiento conservador. ** Los tratados mejoran la sintomatología. Discusión:
134 0 excel + bueno 22 excel + bueno 41 20 0 0 18 VAS: Visual Analogic Scale 0 mínimo dolor, 10 máximo. Cons + Cir. tardía: Conservador más cirugía tardía Cir + fijación: Cirugía y fijación en 1 Oempo Cir + fij tardía: Cirugía más fijación tardía 2 2 47 Perdidos en el seguimiento Sólo contestaron el cuesOonario 24 5 0 1 paciente tuvo recurrencia del quiste El FaOh Pak-­‐Hin Artrosis No menciona explícitamente. Histología Sí diagnósOco histológico Tohru No menciona explícitamente. Evalúa nivel de artrosis en la faceta pero no disOngue Opos de dolor. Sólo da importancia al nivel eOológico y diagnósOco. No menciona explícitamente. Castro No menciona explícitamente. Ayman No menciona explícitamente. No menciona explícitamente. Sí menciona, sólo si el quiste presenta calcificaciones o hemorragia. Pindrik No menciona explícitamente. Sí diagnósOco histológico Ganau Lyons No menciona explícitamente. No menciona explícitamente. Khan No menciona explícitamente. Menciona sólo si el quiste presentaba hemorragia. Weiner No menciona explícitamente. No menciona explícitamente. Trummer No menciona explícitamente. No menciona explícitamente. No menciona explícitamente. No menciona explícitamente. Sí diagnósOco histológico Describe asociación junto con la espondilolistesis en la aparición de los quistes. Epstein No menciona más allá de la consistencia del quiste. Describe su asociación como patología concomitante. Métellus Sí diagnósOco histológico. Se mantiene actualmente cierta controversia en lo referente al tratamiento óptimo.
En lo referente al tratamiento conservador es preferible que sea reservado para pacientes ancianos o de alto riesgo o casos de clínica muy leve. No suele ser una solución definitiva y en
general, presenta pobres resultados a largo plazo. Se aconseja que cuando se pueda predecir el fallo del tratamiento conservador se inicie un tratamiento quirúrgico con la mayor prontitud si es
posible. La aspiración del contenido del quiste sumado a la inyección de corticoides en su interior permite permanecer largos períodos de tiempo sin clínica.
En cuanto al tratamiento quirúrgico se debe considerar que es el tratamiento que da los mejores resultados (presenta altas tasas de buenos resultados) y debe ser utilizado en casos de dolor
moderado o intenso persistente sin mejoría con tratamiento conservador o presencia de claudicación.
El mayor debate se encuentra en la técnica a utilizar y depende de la comorbilidad del paciente así como del tamaño del quiste, la posible futura inestabilidad, la inestabilidad previa, la adherencia
a la duramadre y la presencia de patología concomitante articular. La técnica a utilizar debe supeditarse a la elección y el juicio del cirujano según prefiera y domine mientras que se cumplan los
siguientes preceptos: 1 Máxima resección del quiste, 2 máxima resolución de la clínica y 3 mínima probabilidad de complicaciones.
La técnica más habitual es la facectomía medial con hemilaminectomía y resección completa del quiste.
El uso de la microcirugía puede ser útil en la intervención de quistes pequeños y por ello es preferible cuando éstos estén presentes. Pese a que los estudios no muestran diferencias clínicas
significativas respecto a cirugía abierta a largo plazo, pueden ser de utilidad ya que producen mínimo trauma intraoperatorio, reducen el sangrado y permiten una movilización precoz.
Como apunte interesante se debe tener sumo cuidado al resecar quistes grandes que suelen presentarse adheridos a la duramadre por su mayor riesgo de complicaciones, como la aparición de
una fístula de líquido cefalorraquídeo.
Respecto a la fusión y su aplicación como técnica de primera línea hay que decir que existe controversia pues no hay diferencias clínicas significativas entre aquellos a los que se le ha practicado
como primera línea y los que solamente han sido tratados con cirugía simple. La única indicación clara es que evita la aparición de recurrencias, hecho raro de por sí, lo que implicaría ponderar el
coste beneficio de evitar una complicación sumamente rara. Por otra parte la presencia inestabilidad incluso preoperatoria por si sola no es indicación absoluta de fijación, aunque es aconsejable
si existe una inestabilidad muy marcada o un fuerte componente clínico derivado de una artrosis.
Como último punto a tratar sería interesante presentar una metodología más precisa a la hora de tratar un tema como el mostrado. En este caso se debería coordinar más las series de casos
entre centros para poder realizar un muestreo más abundante. A continuación se debería recoger de una forma más uniforme y estandarizada los datos de los pacientes, poniendo especial
atención a los factores que más influyen en la citada patología. En los artículos revisados apenas se presta atención a la importancia de la artrosis y el origen del dolor, tema importante pues la
clínica de la artrosis es solucionable mediante artrodesis. Ocurre algo similar en el caso del diagnóstico histológico, pues existen otros quistes similares a los sinoviales de etiologías distintas que
pueden tener tratamientos de elección distintos.
Conclusiones:
Las conclusiones obtenidas en relación con los tratamientos y sus
indicaciones se recogen en la tabla de la derecha.
En cuanto a los estudios, debería dudarse al menos ligeramente por las
razones mostradas anteriormente en el apartado de discusión.
Presentación clínica del paciente Sintomatología ligera, paciente anciano o de riesgo, alivio inicial significaOvo con tratamiento conservador o no candidato a cirugía Tratamiento más adecuado Tratamiento conservador Cirugía abierta/microcirugía a elección del cirujano cumpliéndose: 1 -­‐ máxima resección del quiste. 2 -­‐ máxima resolución de la clínica. 3 -­‐ mínima probabilidad de complicaciones. Quistes bilaterarales, sintomatología moderada o fuerte, presencia de una artrosis o inestabilidad muy clínicas, o predicción muy fiable de una inestabilidad muy marcada postoperatoria. Cirugía abierta a elección del cirujano cumpliéndose: 1 -­‐ máxima resección del quiste. 2 -­‐ máxima resolución de la clínica. 3-­‐ mínima probabilidad de complicaciones. + Artodesis Quiste unilateral, sintomatología moderada o fuerte, presencia de claudicación, estenosis de canal. * Siempre ha de individualizarse el tratamiento según el paciente a tratar